ANEXA 3

SC TERMCONCEPT srl RAPORT DE VERIFICARI, "Inregistrat la.....................................................

Autorizatie ISCIR iNCERCARI SI PROBE
PL/CR4/A,F,D,/1,2/0126/0/06.08.2010 Nr. inregistrare
Nr - Data: ... ..........
Aparat nou
Admiterea Repunere in functiune
Verificare tehnica periodica
fu nclio nArii Aparat vechi dupa reparare

1. IDENTIFICARE UTILIZATOR 11. DATE PRIVIND INSTALATIA DE ARDERE

Denumire/Numele si prenumele Producator,.........................................................................................

Tip: .
Adresa ................................................................................................ Model: ................................................................................................
Str. ...................................................................................................... Serie/an fabricatie: ..........................................................................
Putere maxima/Putere minima (kW),...........................................
Tel ....................................................................................................... Cu aer aspirat/insuflat-
Loc de amplasare aparat ................................................................ Tip combustibil-.................................................................................
Cu alimentare *)(manuala/automata)...........................................
Detinator.............................................................................................. *) la cazane cu combustibil solid
III. VERIFICAREA DOCUMENTELOR
Documente DA NU N/A
Instructiuni de instalare, montare, reglare, utilizare si intretinere furnizate de produc6tor
Declaratie de conformitate pentru instalare/montare/reparare aparat
EXISTA Schema termomecanica
Documentatie de reparare
Aviz de combustibil
IV. VERIFICAREA LUCRARILOR EFECTUATE DA NU N/A
Aparatul este instalat/montat conform instructiunilor de instalare/montare
Aparatul este reparat conform documentatiei de reparare
Racord5ri corecte gaze
electricitate
apa
cos de fum evacuare gaze
arse
Tipul de combustibil disponibil este corespunzator categoriei aparatului
Asigurarea aerului de ardere prin priza de aer / tubulatura aer
 ANEXA 3

V. VERIFICARI FUNCTIONALE:
V. 1 VERIFICARI LA RECE DA NU N/A
Verificare etanseitate
circuit combustibil (presiune statica .............. mbar)
circuit apa (presiunea de incercare.........bar/time incercare........minute) (unde este cazul)
Verificare instalatie electrica – tensiune...................V
Verificarea le girii la pamant
V. 2 REGLAT SARCINA APARAT ...................................
V. 3 VERIFICARI L A CALD Valori masurate DA NU NIA
Tiraj..............natural/fortat............(mbar).........................................................................................
Presiunea gazului la intrare pe rampa de gaz (mbar) ................................................................
Presiunea gazului la intrare in arzator (mbar)..............................................................................
Presiunea gazului la intrare in focar (mbar)................................................................................
Temperatura gazelor arse (C)..........................................................................................................
Verificarea etanseitltii circuitului de gaze arse...........................................................................
Alts masuratori....................................................................................................................................
Verificarea functiilor de protectie aparat si instalatii anexe
Verificarea Presiunea Temperatura agentului Valori limita Valori rntisurate DA NU N/A
parametrilor agentului termic (°C) conform.................
realizati termic (bar)
Apa Abur Ape Aer cald
tur/retur ........
Analiza gazelor arse CO masurat (ppm)
Analiza s-a realizat cu analizor 02 masurat %
tip....................................................... NO2(x) masurat (ppm)
seria..................................................
S02(,) masurat (ppm)
verificarea metrologicl expir y la
data de............................................ CO2.......................%
Exces de aer........................
Eficienta ardere................
*) Se precizeaza norma aplicata
**) Se anexeaza buletinul de analizcl a gazelor arse
VI. CONCLUZIIAparatul indeplineste/nu indeplineste conditiile de functionare, conform prevederilor prescriptiei tehnice A 1:
“ADMIS” – aparatul poste functions pans la scadenta urmatoarei verificari, cu obligatia respectarii instructiunilor de instalare,reglare
utilizare si intretinere date de producator si a prevederilor prescriptiei tehnice A 1 l " ;
„RESPINS” – aparatul nu indeplineste conditiile de punere in functiune si se interzice functionarea acestuia”.
SCADENTA urmatoarei verificari este la 2 ani de la prezenta verificare, la data de ..........................................................................................
Numele si prenumele RSL................................................................................................................................................................................................
Numele si prenumele utilizatorului: ...............................................................................................................................................................................
Numele i prenumele personalului instruit......................................................................................................................................................................
Am fost instruit (semnatura): .................................. ..............................................................................................................................................
SEMNATURI:

Persoana juridica autorizata RVT Detin5tor/Utilizator RSVTI*)

(numele ~i prenumele (numele si prenumele, (numele ~i prenumele, (numele ~i prenumele,
semnatura ~i ~tampila) semnatura si §tampila) semnatura §i §tampila (dupe caz) semnatura ~i §tampila)

. ) in cazul institutiilor de interes public

Nota:
1) Orice inregistrare negativA duce la sistarea procedurii de punere in functiune a aparatului pans la remedierea
neconformit6tii.
2) Once schimbare a amplasamentului aparatului necesiti o noun verificare.
3) Prezentul formular se smite in 2 (dour) exemplars/aparat; un exemplar pentru detinitorul/utilizatorul aparatului ~i un
exemplar pentru persoana juridic5 autorizata.