MEDICAMENTE UTILIZATE IN

TRATAMENTUL BOLILOR
REUMATISMALE
 CLASIFICARE

• ANTIALGICE
• ANTIINFLAMATORII :
– AINS
– GLUCOCORTICOIZI
• MEDICAMENTE MODIFICATOARE
DE BOALA CONVENTIONALA
• TERAPIE BIOLOGICA
 MEDICATIA ANTIALGICA
• ANALGEZICE NON-OPIOIDE :
PARACETAMOL, TRAMADOL
• AINS
• OPIOIDE
• ANTIDEPRESIVE TRICICLICE
• ANTICONVULSIVANTE
• MEDICATIE ADJUVANTA
(BENZODIAZEPINE, RELAXANTE
MUSCULARE)
ANALGEZICE NON-OPIOIDE :
PARACETAMOLUL
• ACETAMINOFENUL :
• ACTIUNE : ANTIALGICA, ANTIPIRETICA
• MOD DE ADMINISTRARE :
– ORALA : 500MG/Tb
– INTRAVENOASA (PERFALGAN):1GR/FLACON
• DOZE ZILNICE : 4-6 GR/ZI (1GR LA 6h)
• ADMINISTRAREA IN TIMPUL MESELOR
SCADE RATA DE ABSORBTIE
 PARACETAMOLUL
• Studii insuficiente
– Paracetamol 4g/zi versus ibuprofen 2,4g/zi
– Paracetamol 2,6g/zi versus naproxen 750mg/zi
• Poate induce simptomatologie gastro-intestinala
si toxicitate hepatica dependent de doza
• Riscul relativ de ulcer ± complicatii este
nemodificat sau doar usor crescut (co-
medicatie?)
• Fără efect degradativ pe cartilajul articular
• Preferinţă scăzută (14%)
 PARACETAMOLUL
• Reactii adverse semnificative
• Frecventa nedefinita :
– Dermatologice : rash
– Endocrine & metabolice : creste acidul uric, glucoza;
poate scade sodiul, bicarbonatul, calciul
– Hematologice : anemia, discrazii sanguine
(neutropenia, pancitopenia, leucopenia)
– Hepatice : cresterea bilirubinei, a fosfatazei alcaline,
insuficienta acuta in caz de supradoza
– Renale: nephrotoxicitate (supradoza), nefropatie
analgesic
– Miscellaneous: Hypersensitivity reactions (rare)
 PARACETAMOLUL
• Etanolul : consumul excesiv de etanol
creste riscul hepatotoxicitatii

• Sarcina : acetaminofenul traverseaza

placenta, dar este considerat sigur cand
este utilizat la doze terapeutice pe
perioade scurte de timp.

• Lactatie : trece in laptele matern dar

este compatibil cu alaptarea.
 AINS VS PARACETAMOL
• Reactii adverse digestive comparabile
cu AINS la doze > 2500 mg /zi. Abramson
SB, Arthritis & Rheumatism 2002.

• Coxibi + aspirina risc GI > paracetamol

+ aspirina. Rahme E, ACR Meeting 2003.

• Riscuri cardiovasculare la doze mari.

Chan A, Circulation 2006
ANALGEZICE NON-OPIOIDE :
TRAMADOLUL
• ACTIUNE : ANTIALGICA
• MOD DE ADMINISTRARE : ORALA,
PARENTERALA
• DOZE : <300MG/ZI
– 50MG LA 6h (ELIBERARE IMEDIATA)
• 50-100MG LA 12h
 ???
• ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANT
>10%:
  Cardiovascular: Flushing (8% to 16%)
  Central nervous system: Dizziness (16% to 33%),
headache (12% to 32%), insomnia (7% to 11%),
somnolence (7% to 25%)
  Dermatologic: Pruritus (6% to 12%)
  Gastrointestinal: Constipation (10% to 46%), nausea
(15% to 40%), vomiting (5% to 17%), dyspepsia (1% to
13%)
  Neuromuscular & skeletal: Weakness (4% to 12%)
 OPIOIDELE
• CLASIFICARE :
– Opioide puternice : oxycodone and
morphine
– Opioide slabe : propoxyphene, codeine
– Opioid “like” : ?
• RECOMANDARI :
• DUREREA ACUTA
• DUREREA CRONICA (??)
 ANTICONVULSIVANTELE
• Folosite in tratamentul durerii cronice de peste 50ani

• Medicamente anticonvulsivante cu efect analgezic

neuropatic testate in studii clinice:
– Carbamazepina : structura asemanatoare
antidepresivelor triciclicice
– Clonazepam: benzodiazepina
– Analogi structurali de GABA din a 2-a generatie de
medicamente antiepileptice
• Gabapentin
• Pregabalin
 ANTICONVULSIVANTELE

CARBAMAZEPIN :
– Structura asemanatoare antidepresivelor triciclice

– Este considerat cel mai bun analgetic neuropatic prntru

durerea lancinanta sau “ electric-like pain “

– Doze : 100-200mg/zi initial cu crestere lenta pana la

1200mg/zi

– Monitorizare : HL, PFH in primele 6luni de tratament; risc

crescut de sindrom Steven_Johnson la pacientii cu ascendenta
asiatica , purtatori ai alelei HLA-B1502 (The US Food and
Drug administration recommends screening for this allele in
South Asian Indians groups prior to starting carbamazepine )
 ANTICONVULSIVANTELE

• GABAPENTIN :

– A doua generatie de anticonvulsivante

– Doze : 900 - 2400 mg/day; doze pana la 3600 mg/zi

pot fi utilizate si sunt bine tolerate

– Cele mai frecvente reactii adverse : somnolenta,

diarea, mood swings, ataxia, fatigabilitate, greata,
ameteli
 ANTICONVULSIVANTELE
• PREGABALIN :

– Analog structural al GABA , similar gabapentinului

– Doze : 150 mg/zi cu crestere lenta (o saptamana sau

mai mult) pana la 300 mg/zi. Intreruperea terapiei se
va face treptat ( o saptamana) , withdrawal
symptoms may occur.

– Efecte secundare : ameteli, somnolenta, gura uscata,

edeme periferice, crestere in greutate. Pregabalin
poate cauza sedare si confusie.
ANTIDEPRESIVE TRICICLICE
• Efectul analgezic este independent de
efectul antidepresiv

– Tratamentul este initiat cu doze mici (10 to 25 mg la

culcare )

– Se poate creste doza la fiecare 3- 7 zile cu 10 - 25

mg

– Se poate ajunge la doze de 75 to 150 mg/zi daca

sunt tolerate.
AINS : tipuri de actiune

• Antiinflamatorie
• Analgetica
• Antipiretica
 AINS : istoric
• 1889 : aspirina

• 1949 : fenilbutazona (primul AINS non salicilat)

• 1949 : denumirea de AINS ( descoperirea glucosteroizilor )

• 1963 : indometacinul

• 1971 : mecanismul de actiune prin inhibitia COX

• 1992 : izoenzimele COX1 si COX2

• 1999 : coxibii
 AINS : clasificare
ACIZI CARBOXILICI
ACIZI ENOLICI

Oxicami Salicilaţi Acid propionic Acid acetic

Ibuprofen (1970)
Piroxicam ASA
Naproxen
(1980) Ketoprofen
Meloxicam
(1997)
Tenoxicam
Lornoxicam
Ac. Indolacetic Ac. Pirolacetic Ac. Fenilacetic
Indometacin Diclofenac (1973)
COXIBII (1960)
Ketorolac Aceclofenac
(1999)
 AINS
Indometaci
n

Diclofenac
Meloxicam Piroxicam
Anti-inflamator

Tenoxica
m

ASA Ketoprofen

Ibuprofe
n
Naproxen

Ketorolac

Analgezic
 AINS : mod de actiune

Reduce sinteza de prostaglandine

prin inhibarea ciclooxigenazei

Efecte terapeutice Efecte adverse

 Rolul prostaglandinelor in
inflamatie si durere

• Prostaglandinele = cei mai importanti

mediatori comuni ai inflamatiei si durerii
– Efecte vasculare : vasodilatatie si cresterea
permeabilitatii vasculare
– Efect de hiperalgezie (raspunsul exagerat al
nocireceptorilor la stimulii durerosi) :
• periferica prin sensibilizarea nocireceptorilor si potentarea
efectului altor mediatori algogeni (bradikinina, serotonina)
• centrala prin sensibilizarea neuronilor spinali/supraspinali
 Rolul fiziologic al
prostaglandinelor

Gastroprotectie (COX1) PGI2, PGE2

(scade productia de
acid, creste productia
de mucus) PGI2, PGE2
Homeostazie renala
(COX1, COX2)
(vasodilatatie) PGI2, TxA2
Homeostazia vasculara
(vas/COX1,COX2,
trombocit/COX1)
AINS: REACTII ADVERSE
GASTROINTESTINALE

Ulceratii bucale
Reactii GI--
Esofagita de reflux
49%
Reactii G I + Stricturi esofagiene
51%
Dispepsie nonulceroasa

Ulcer
(stomac,duoden,
jejun, ileon, colon).

Administrarea în capsule
enterosolubile, parenteral sau sub
formă de supozitoare nu reduce rata
complicaţiilor digestive
 FACTORI DE RISC PENTRU
ULCER GD COMPLICAT
1. APP de ulcer complicat (HDS, perforaţii...)
2. Utilizare concomitentă a mai multor AINS,
inclusiv ASA
3. Utilizarea unor doze mari de AINS
4. Utilizare concomitentă a anticoagulantelor
5. APP de ulcer necomplicat
6. Vârsta peste 70 ani
7. Utilizare concomitentă a glucocorticoizilor
 GASTROPATIA INDUSA DE
AINS

• Reducerea riscului GI la utilizatorii

de AINS (strategii competitive):
– Inhibitorii specifici de COX2
– Asocierea AINS neselective cu
misoprostol, IPP
– Inhibitorii specifici de COX2 + IPP ?
 Efectul AINS COX-2 selective asupra
agregării plachetare
TROMBOCIT CELULA ENDOTELIALĂ

COX-1 AINS neselective COX-1

COXIBI COX-2

TROMBOXAN PROSTACICLINA
Agregare plachetară Antiagregant
Vasoconstricţie Vasodilataţie
Sept. 30, 2004:
“Merck pulls popular pain drug
due to risks of heart attacks”
 Care este locul coxibilor in prezent,
raportat la riscul lor cardiovascular ?

• Coxibii sunt contraindicaţi la pacienţii cu boală

coronariană ischemică, AVC sau ischemie cronică
periferică (1)
• Coxibii trebuie prescrişi cu precauţie pacienţilor cu
factori de risc pentru boală coronariană (HTA,
dislipidemie, diabet, fumat) (1)
• Se vor utiliza dozele minime eficiente, pe o
perioadă cât mai scurtă de timp (1)

• Coxibii sunt contraindicaţi la pacienţi cu by-pass coronarian

recent (2)

(1) European Medicines Agency, 27 iunie 2005

(2) Joint meeting of FDA’s Arthritis and Drug Safety and Risk Management Advisory Committees,
16-18 feb 2005