TERAPII SUBSTITUTIVE

RENALE CONTINUE
CRRT
CONTINUOUS
RENAL
REPLACEMENT
THERAPIES

DR. IOANA GHIŢESCU

IOANA GHIŢESCU 1
 CRRT- SCURT ISTORIC

“În 1940, în Olanda aflată sub ocupaţie germană în timpul celui

de-al doilea război mondial, în Kampen, am cumpărat cât celofan
am putut (membrană artificială pentru cârnaţi), care este o
membrană excelentă pentru dializă, şi mi-am propus să fac
dializă”.- W.J. KOLFF
-1943 - primul pacient tratat
-1955 - primul rinichi artificial dispozabil răspândit pe cale largă
de BAXTER

IOANA GHIŢESCU 2
 Anatomy of a Hemofilter
blood in
Cross Section
dialysate hollow fiber mem
out

dialysate Outside the Fiber

in (effluent)
Inside the Fiber
blood out (blood)
IOANA GHIŢESCU 3
IOANA GHIŢESCU 4
CRRT- SCURT ISTORIC

-1960 dr. Belding Scribner- canule pentru shunt arterio-

venos
-1974 - Silverstein- prima menţionare a unui transport
transmembranar ce foloseşte ca forţă motrice gradientul
arterio-venos pentru eliminarea excesului de apă într-un caz
de insuficienţă cardiacă refractară, folosind membrană
capilară de polisulfonă.
-1977 - Kramer descrie prima tehnică de epurare extrarenală
continuă sub forma hemofiltrării continue arterio-venoase
-1984 - Geronemus şi Schneider- hemodializa continuă
arterio-venoasă IOANA GHIŢESCU 5
 CRRT- SCURT ISTORIC

-1980 - Paganini descrie ultrafiltrarea lentă continuă

-1981 -Bambauer şi Bishoff descriu hemofiltrarea continuă veno-
venoasă
-1987 -Uldall- hemodializa continuă veno-venoasă
-1985 -Ronco- hemodiafiltrarea continuă arterio-venoasă

IOANA GHIŢESCU 6
ISTORIA PREZENTĂ
“HEMOFILTRATION FOR SIRS: BLOODLETTING,
TWENTIETH CENTURY STYLE ?”
(Rodby, A.R., CCM, 26; 12, dec. 1998)
“PEAK CONCENTRATION HYPOTHESIS THEORY”
“MAGIC SHIELD”( Ronco, Bellomo, Tetta)
Momentul iniţierii
www.crrtonline.com
www.ADQI.net
www.vicenzanephrocourses.com

IOANA GHIŢESCU 7
Ronco- 2005
-rolul apoptozei în cadrul injuriei de organ în sepsis şi SIRS
-APC- are puternice proprietăţi anti-apoptoză
-Dezechilibrul SIRS- CARS în sepsis-
-HIPOREACŢIA MONOCITARĂ accelerează apoptoza
-Plasma din sepsis- proprietăţi intens pro-apoptoză pe monocite umane
-Spre deosebire de plasma post PULSE- HVHF

IOANA GHIŢESCU 8
 ISTORIA PREZENTĂ

•IRA nu mai reprezintă singura afecţiune provocatoare pentru

CRRT
•CRRT în SIRS şi sepsis este un subiect controversat şi totuşi
neabandonat, ci din contră, în continuă expansiune
•Studii ample pornite
- de la modele animale (Grootendorst, Gomez, Lee, Mink,
Freeman, Rogiers),
- cu confirmări căutate pe modele umane (Coraim,
Garzia, Cosentino, Davenport, Hoffman, Honore, Cole, Ronco,
Bellomo) IOANA GHIŢESCU 9
 ISTORIA
PREZENTĂ
- se scrie la VICENZA
SAN DIEGO
AUSTRALIA
- de către C.Ronco, R.L. Mehta, R.Bellomo, J.A.Kellum,
H.Kierdorrf, A. Davenport, D.Journois, K. Reinhardt, P.Palevsky
-sub patronajul tehnic şi de cercetare al firmelor implicate în
CRRT: Baxter, Bellco, B.Braun, Edwards, Fresenius, Gambro,
Kimal, Medica, Nextrom Med Tech.

IOANA GHIŢESCU 10
 ISTORIA PREZENTĂ- ADQI: aug. 2000, NY

“Când IRA survine fără altă afecţiune coexistentă, pacientul este

tratat în clinici de nefrologie, cu tehnici convenţionale. Când IRA
survine la pacientul critic, cu afecţiuni severe cardio-vasculare,
respiratorii, metabolice, tehnicile convenţionale pot fi
contraindicate, pacientul fiind tratat cu CRRT, în ICU”- C.Ronco.

IOANA GHIŢESCU 11
GRUPUL FONDATOR ADQI

IOANA GHIŢESCU 12
 CRRT – PRINCIPII FIZICO - CHIMICE

DIFUZIUNEA- reprezintă un termen ce descrie o modalitate de

transport a solviţilor prin membrana semipermeabilă datorită unui
gradient de concentraţie.
-moleculele vor migra din compartimentul cu concentraţie mai mare
către compartimentul cu concentraţie mai mică (din sânge în sol. de
dial.- uree, K; din dial. în sânge - bicarbonat).
-este direct proporţională cu gradientul de concentraţie, temperatură,
suprafaţa ariei de schimb şi difuzibilitatea solvitului prin membrană
(Ko- coeficient de transfer de masă).
-este invers proporţională cu grosimea membranei.
IOANA GHIŢESCU 13
CRRT - PRINCIPII FIZICO- CHIMICE
DIFUZIUNEA

IOANA GHIŢESCU 14
 CRRT - PRINCIPII FIZICO- CHIMICE

CONVECŢIA-
CONVECŢIA descrie procesul prin care solviţii sunt transportaţi
prin membrana semipermeabilă împreună cu solventul prin
mecanism de filtrare (“solvent drag”), ce apare ca şi consecinţă a
unui gradient presional.
-transportul prin convecţie este dependent de rata filtrării şi de
permeabilitatea membranei.

IOANA GHIŢESCU 15
CRRT - PRINCIPII FIZICO - CHIMICE
CONVECŢIA

IOANA GHIŢESCU 16
 CRRT- PRINCIPII FIZICO- CHIMICE

ULTRAFILTRAREA- descrie procesul prin care apa plasmatică şi

solviţii ultrafiltrabili trec din sânge prin membrana semipermeabilă ca
urmare a unui gradient presional (sau osmotic).
ULTRAFILTRATUL- reprezintă apa din plasmă împreună cu solviţii
filtraţi în cadrul ultrafiltrării sau hemofiltrării.
DIALIZATUL- este soluţia sintetică, lipsită de uree, administrată în
compartimentul ultrafiltrat/dializat al hemofiltrului sau al
hemodializorului, pentru a se obţine clearance difuziv.
DIAFILTRAT- reprezintă apa plasmatică şi solviţii ultrafiltraţi plus
dializatul efluent, în cursul hemodiafiltrării.
IOANA GHIŢESCU 17
CRRT - PRINCIPII FIZICO - CHIMICE
ULTRAFILTRAREA

PH

IOANA GHIŢESCU 18
 CRRT - ALTE NOŢIUNI

Circuit arterio-venos- descrie accesul vascular arterial şi venos,

precum şi tubulatura necesară pentru a transporta sângele spre şi de
la filtru, înapoi în circulaţie.
Circuit veno-venos- descrie accesul vascular venos şi tubulatura
asociată ce transportă sângele spre şi de la filtru, înapoi în circulaţie.
Prediluţie- administrarea soluţiei de substituţie în sângele
pacientului înaintea intrării în filtru.
Postdiluţie- administrarea soluţiei de substituţie în sângele
pacientului la ieşirea din filtru.

IOANA GHIŢESCU 19
 CRRT - ALTE NOŢIUNI

Aspiraţia- este tehnica prin care producerea de ultrafiltrat este

amplificată prin aplicarea de presiune negativă la capătul de
ultrafiltrare al hemofiltrului.
Ultrafiltration Control System-UFC- este tehnica prin care
producţia de ultrafiltrat este controlată de pompe volumetrice
aplicate la capătul de ultrafiltrare al tubulaturii.
“Backfiltrarea”- sau reversfiltrarea este un flux de apă din
dializat spre sânge, cauzat de o presiune locală transmembranară
negativă. Apare în prezenţa UFC, la dializele conduse cu
membrane high-flux.
IOANA GHIŢESCU 20
 CRRT - PRINCIPII FIZICO - CHIMICE

Epurarea toxinelor se face prin

1. difuziune
2. convecţie (transportul solviţilor ce acompaniază procesul de
ultrafiltrare)
Echilibrarea volemică se face prin ultrafiltrare sau osmoză
Restabilirea echilibrului acido-bazic prin sistemele tampon.

IOANA GHIŢESCU 21
 CRRT- PRINCIPII FIZICO- CHIMICE
DIFUZIUNEA- cantitatea de solvit care trece prin membrană este
direct proporţională cu :
•Gradientul de concentraţie la nivelul membranei
•Suprafaţa membranei
•Coeficientul de transfer de masă Ko-
Ko- depinde de – porozitatea şi grosimea membranei
- greutatea moleculară a toxinei
- fluxurile soluţiilor din cele două compartimente
Ko creşte cu cât membrana este mai subţire şi poroasă,
cu cât GM a solvitului este mai mică
cu cât cele 2 fluxuri sunt mai mari
IOANA GHIŢESCU 22
 CRRT- PRINCIPII FIZICO- CHIMICE

-cantitatea de solviţi epurată = clearance (K)

PENTRU SOLVIŢI CU GM MICĂ (UREE) K CREŞTE DIRECT
PROPORŢIONAL CU FLUXUL SANGUIN ŞI CEL DE
DIALIZAT, PÂNĂ ATINGE UN PLATOU, DINCOLO DE CARE
CREŞTEREA FLUXURILOR NU SE MAI ÎNSOŢEŞTE DE
CREŞTERA CLEARANCE-ULUI SOLVIŢILOR

IOANA GHIŢESCU 23
CRRT - PRINCIPII FIZICO - CHIMICE

CLEARANCE-UL MOLECULELOR MICI

ESTE FLUX DEPENDENT,
CLEARANCE-UL MOLECULELOR MARI
ESTE MEMBRANĂ DEPENDENT (depinde de
Ko şi suprafaţa membranei)

IOANA GHIŢESCU 24
CRRT- PRINCIPII FIZICO- CHIMICE

IOANA GHIŢESCU 25
CRRT - RINICHIUL ARTIFICIAL

IOANA GHIŢESCU 26
 CRRT - DEFINIŢII, NOMENCLATURĂ
SAN DIEGO 1995
CRRT-
CRRT continuous renal replacement therapies- reprezintă orice
terapie de purificare sanguină extracorporeală menită să suplinească
funcţia renală alterată pe o perioadă lungă de timp, şi condusă sau cu
intenţia de a fi condusă peste 24 ore.
CAVH-
CAVH continuous arterio-venous hemofiltration- este o tehnică de
CRRT în care sângele este condus de presiunea sanguină a
pacientului într-un filtru cu membrană cu permeabilitate crescută, via
un circuit extracorpotral ce porneşte dintr-o arteră şi se termină într-o
venă. Ultrafiltratul produs este înlocuit parţial sau total cu soluţie
adecvată, pentru a produce epurare corespunzătoare şi controlul
volemiei
CVVH-
CVVH continuous veno-venous hemofiltration- idem, circuit veno-
venos, flux sanguin asiguratIOANA
de oGHIŢESCU
pompă. 27
 CRRT - DEFINIŢII, NOMENCLATURĂ
SAN DIEGO 1995
CAVH- CVVH

S S
A V
P
V V
Qb- 50-100 ml/min Qb- 50-200 ml/min
Uf Qf- 10-20 ml/min Uf
Qf- 8-12 ml/min

TRATAMENT PROFIL PRESIONAL MEMBRANĂ REINFUZIE DIFUZIUNE CONVECŢIE

TMP-50 mmHg High- flux Da Redusă Mare

In out

IOANA GHIŢESCU 28
 CRRT - DEFINIŢII, NOMENCLATURĂ
SAN DIEGO 1995

SCUF-
SCUF slow continuous ultrafiltration- este o formă de CVVH sau
CAVH neînsoţită de substituţie volemică, utilizată în tratarea
edemelor refractare cu sau fără IRA asociată.

IOANA GHIŢESCU 29
 CRRT - DEFINIŢII, NOMENCLATURĂ
SAN DIEGO 1995
A-V SCUF V-V SCUF

A V
P
V V
Qb- 50-100 ml/min Qb- 50-200 ml/min
Uf Qf- 2-8 ml/min Uf
Qf- 2-6 ml/min

TRATAMENT PROFIL PRESIONAL MEMBRANĂ REINFUZIE DIFUZIUNE CONVECŢIE

TMP-30 mmHg
High- flux NU Redusă Redusă

In out

IOANA GHIŢESCU 30
 CRRT - DEFINIŢII, NOMENCLATURĂ
SAN DIEGO 1995
CAVHD- continuous arterio-venous hemodialysis - este o tehnică
de CRRT în care circuitul extracorporeal se caracterizează printr-
un flux lent de dializat în compartimentul ultrafiltrat-dializat în
contracurent cu sîngele. Fluxul de sânge din compartimentul
sanguin este generat de tensiunea arterială a pacientului, printr-un
circuit ce începe într-o arteră şi se termină într-o venă.
CVVHD-
CVVHD continuous veno-venous hemodialysis - este o tehnică de
CRRT în care circuitul extracorporeal se caracterizează printr-un
flux lent de dializat în compartimentul ultrafiltrat-dializat în
contracurent cu sîngele. Fluxul de sânge din compartimentul
sanguin este generat de o pompă, printr-un circuit ce începe şi se
termină într-o venă.
IOANA GHIŢESCU 31
 CRRT - DEFINIŢII, NOMENCLATURĂ
SAN DIEGO 1995
CAVHD CVVHD

A V
P
V Qb- 50-200 ml/min V
Qb- 50-100 ml/min
Qf- 1-5 ml/min
Qf- 1-3 ml/min Dial. out Dial. in
Dial. out Dial. in Qd- 10- 30 ml/min
Qd- 10-20 ml/min

TRATAMENT PROFIL PRESIONAL MEMBRANĂ REINFUZIE DIFUZIUNE CONVECŢIE

TMP-50 mmHg
Low- flux NU Mare Redusă

In out

IOANA GHIŢESCU 32
 CRRT- DEFINIŢII, NOMENCLATURĂ
SAN DIEGO 1995

CAVHDF-continuous
CAVHDF arterio-venous hemodiafiltration - este o
tehnică de CRRT în care circuitul CAVH este modificat prin
adăugarea unui flux lent de dializat în contracurent cu sângele în
compartimentul dializat-ultrafiltrat al hemofiltrului.
CVVHDF-
CVVHDF continuous veno-venous hemodiafiltration - este o tehnică
de CRRT în care circuitul CVVH este modificat prin adăugarea unui
flux lent de dializat în contracurent cu sângele în compartimentul
dializat-ultrafiltrat al hemofiltrului.

IOANA GHIŢESCU 33
 CRRT - DEFINIŢII, NOMENCLATURĂ
SAN DIEGO 1995
CAVHDF CVVHDF
S
A S V
P
V Qb- 100-200 ml/min V
Qb- 50-100 ml/min
Qf- 8-15 ml/min
Qf- 8-12 ml/min Dial. out Dial. in
Dial. out Dial. in Qd- 20- 40 ml/min
Qd- 10-20ml/min

TRATAMENT PROFIL PRESIONAL MEMBRANĂ REINFUZIE DIFUZIUNE CONVECŢIE

TMP-50 mmHg High- flux Da Mare Mare

In out

IOANA GHIŢESCU 34
 ALTE NOŢIUNI

-High-flux- o membrană destinată să asigure permeabilitate

crescută pentru apă, crescând astfel clearance-ul moleculelor
mari, cum ar fi beta2- microglobulina (ADQI, wg 1)
-terapii intermitente- sunt cele prescrise pentru o durată de 12
ore sau mai puţin
Continuous High-Volume Hemofiltration-
Hemofiltration variantă a CVVH,
pentru care sunt necesare hemofiltre cu suprafaţă mare,
folosindu-se volume de ultrafiltrare de peste 35 ml/ kg/h.
Continuous high-flux dialysis-
dialysis balanţă între filtrare şi
retrofiltrare care nu impune adăugare de substituţie.
IOANA GHIŢESCU 35
HEMODIALIZA
V

A P

Uf DIALIZAT

IOANA GHIŢESCU 36
HEMOFILTRAREA
S

1.
V

2.
A
P

1.CVVH POSTDILUŢIE
Uf 2.CVVH PREDILUŢIE

IOANA GHIŢESCU 37
 S
HEMODIAFILTRAREA
1.
V

2.
A
P

Uf
DIALIZAT 1.CVVHDF POSTDILUŢIE
2.CVVHDF PREDILUŢIE

IOANA GHIŢESCU 38
 PLASMAFILTRAREA
S

A
P

Uf

IOANA GHIŢESCU 39
SCUF
V

A P

Uf

IOANA GHIŢESCU 40
HEMADSORBŢIA (HEMOPERFUZIA)

A
P

IOANA GHIŢESCU 41
Probleme de discutat:

•CRRT în IRA
•Accesul vascular- V.V.
•Prediluţie vs. Postdiluţie
•Kt/v în CRRT
•Avantaje ale CRRT- (lipsa fluctuaţiilor în echilibrul hidro-electrolitic,
eliminare gradată a ureei, stabilitate hemodinamică, bilanţ hidric şi nutriţie,
eliminarea mediatorilor septici, PIC, SHR, mortalitate)
•ICC, intoxicaţii, hipo/ hipertermie, pancreatită, ARDS, rabdomioliză, SIRS
etc.

IOANA GHIŢESCU 42