FIZIOLOGIA

NOCICEPTIEI
ELENA COPACIU
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
ASOCIATIA ROMANA PENTRU STUDIUL DURERII
 DUREREA
DEFINIŢIA IASP
“ experienţă senzorială şi emoţională
neplăcută asociată cu leziune tisulară
actuală sau potenţială sau descrisă în
termeni echivalenţi unor asemenea stări”
 NOCICEPŢIA ESTE
ESENŢIALĂ PENTRU
SUPRAVIEŢUIRE!
 DUREREA ACUTĂ
• PROTEJEAZĂ ORG. DE UN MEDIU
EXTERN POTENŢIAL OSTIL
• DURERE TRANZITORIE/
INCIDENTALĂ/ PROCEDURALĂ
• DUREREA ACUTĂ- NOCICEPTIVĂ=
ROL BIOLOGIC UTIL
• EVOLUTIE= REMISIE SPONTANĂ
PARALEL CU PROCESUL DE
CICATRIZARE
 DUREREA CRONICĂ
• SD. DUREROS CU DURATA> 1- 6 LUNI
• !! NU DURATA SD. DUREROS DEFINEŞTE
D.CRONICĂ, CI INCAPACITATEA
ORGANISMULUI DE A RESTABILI
HOMEOSTAZIA!
• MALADAPTIVĂ- NU CONFERĂ NICI
UN AVANTAJ BIOLOGIC!
• ANOMALIE SENZORIALĂ PERSISTENTĂ
 Durerea acută vs. Durere
cronică
• Semnal biologic preţios
• Fen. inflamatorii locale
• Restitutio ad integrum
• Sistem nociceptiv intact,
funcţional
• Răspuns bun la terapii
farmacologice, analgetice
clasice( minore/majore)
• Maladaptivă-
incapacitatea
organismului de a restabili
homeostazia în sistemul
nervos al nocicepţiei
• Procesare anormală a
informaţiei în SN central
sau periferic
• Răspuns inconstant la
analgetice clasice, inclusiv
opiacee!!
 DUREREA INFLAMATORIE
• REACŢIA INFLAMATORIE=complex de
evenimente biochimice şi celulare activate ca
răspuns la lezarea tisulară/îndepărtează ţesutul
lezat/favorizează procesul de cicatrizare
• activează nociceptori “ silenţioşi”
• implică alterări în neuroni structural intacţi, cu
modificarea fc. aferente şi eferente a terminalului
periferic
• neuronul aferent primar contribuie la r.
inflamatorie
 NOCICEPTORI
 Corpii celulari ai  Corpii celulari ai
fibrelor subţiri, fibrelor slab
nemielinizate C mielinizate, de
 Populaţie neomogenă diametru mediu, cu
dpv anatomic şi condudere ceva mai
funcţional rapidă- Aδ
Generarea de stimuli nociceptivi
• Transducţie (1) la nivel de nociceptori
periferici(transformarea stimulului periferic în
impuls electric)
• Transmisie (2) via:
– Fibre
• A beta
• A delta
• C
Către măduva spinării, unde informaţia este Modulată
(3) şi trimisă către creier pentru Percepţie (4).
– Nociceptori cutanaţi- 200/mmp
 Neuronii senzoriali
• Fibre A beta (Aß) – groase, mielinizate, responsabile de
vibraţii şi poziţie. Se termină la nivelul laminelor III, IV şi
V.
• Fibre A Delta (Aδ) – mici , mielinizate, responsabile de
durerea ascuţită, localiazată.fac sinapsă în laminele I,
V, X.
• fibrele C– nemielinizate,responsabile de durerea
persistentă. Fac sinapsă în lamina II. 80% din fibrele
aferente cutanate şi majoritatea aferenţelor viscerale
• La nivel muscular, articular şi visceral există receptori
polimodali Aδ şi c, ce răspund la stimulare termică şi
mecanică, dar caracterul lor nociceptiv nu a fost demonstrat.
Terminaţiile nervoase viscerale sunt sensibile la alt tip de
stimulare( mecanică- prin distensie, spasm ,etc.)

Mechanisms of Pain and their

therapeutic implication. Muir, W.M.
Laminele măduvei spinării

Tracte
spinotalamice

lateral

anterior

www.westmeadanesthesia.org
 Laminele măduvei spinării
• substanţa cenuşie este împărţită 10
laminae.
• multe din fibrele implicate în nocicepţie
fac sinapsă la nivelul cornului posterior al
măduvei spinării în aceste lamine.
• I-V: primesc majoritatea acestor fibre
• Cornul anterior: primeşte 40% din fibre
• Impulsurile senzoriale ajung la nivel de
SNC prin tractele spinotalamice.
http://www.anaesthetist.com
 Organizarea laminară a măduvei
spinării
1954- Rexed – subst. cenuşie a măduvei spinării este divizată în
lamine distincte dpv citoarhitectonic/ funcţional
 Lamina I- celulele răspund primar ( şi uneori exclusiv la stimuli
nociceptivi); mulţia axoni contribuie la tractul spinotalamic
 Lamina II- substantia gelatinosa- interneuroni mici; mulţi răspund la
input nociceptiv. Modulează celulele laminae I şi V. Lamina I şi II
primesc aferenţe exclusiv de la fb. subţiri
 Laminae III şi IV răspuns la stimuli diverşi( periatul părului, tactili,
etc.
 Lamina V- răspund la stim. nociceptivi şi nenociceptivi sunt celule
” wide dynamic range”. Răspund şi la stimuli viscerali. Primesc
aferenţe de la fb. subţiri şi cele groase mielinizate.
 Lamina VI- răspund la mişcările din articulaţii, stimulare cutanată
 Fiziologia celulelor Wide
Dynamic Range ( WDR)
 Convergenţa div. modalităţi de input-
inclusiv convergenţă spaţială
 Câmp receptor complex- două regiuni
distincte:
În centrul ariei receptoare, atât stimulii
nociceptivi, cât şi cei nenociceptivi sunt
excitatori
La periferia acestei zone, stimulii
nenociceptivi sunt inhibitori
 Sensibilizare periferică
• Senzaţia dureroasă este iniţiată de
activarea neuronilor aferenţi primari,
nemielinizaţi C şi slab mielinizaţi Aδ
• În condiţii de leziune de nerv periferic
există o sensibilizarea anormală a
nociceptorului C( înreg. electrofiziologice
anii “70); în fibrele nervoase intacte din
jurul celor lezate- modificări plastice
intense, inclusiv activitate spontană
anormală!
 SUBSTANŢA P
 Polipeptid, neurotransmiţător sintetizat de
nociceptorul aferent primar
 Eliberat la nivel de terminaţii senzitive fibre C
contribuie le mecanismele locale de
inflamaţie neurogenă: vasodilatatţie, calor,
rubor, tumor.
 Eliberat şi în CP al măduvei spinării:
activează transmisia la nivel de neuron de
ordinul II
NEUROCHIMIE LA NIVELUL
MĂDUVEI SPINĂRII

www.westmeadanesthesia.org
 Neurotransmiţători asociaţi
durerii
• Excitatori:
Glutamat, substanţa P, neurokinina A,
neurokinina B, calcitonin gene-related
peptide ( CGRP), vasoactive intestinal
polypeptide- VIP, somatostatina,
bombesina
• Inhibitori:
– Acidul gamma amino butiric acid (GABA)
 Neurotransmiţători asociaţi
durerii
• Reglarea releelor descendente ale durerii:
– Noradrenalină, serotonină, opiacee
 Percepţia stimulilor dureroşi
• unele impulsuri ajung către coarnele
anterioare şi anterolaterale- provoacă
reflexe segmentale.
• Alte impulsuri ajung către centrii superiori
prin tractele spinotalamic, spinoreticular,
etc.
– Rezultă răspunsuri suprasegmentale şi
corticale.

Miller, R. Anesthesia (fourth edition)

 Stimularea neuronilor simpatici
• Lezarea tisulară/ stress-ul pot induce
stimulare simpatică.
• Răspunsul fiziologic presupune:
– Tahicardie
– Creşte volumul bătaie cardiac
– Creşte travaliul cardiac
– Creşte consumul miocardic de oxigen
– Scade tonusul musculaturii gastrointestinale şi
urinare
 Răspunsuri reflexe
suprasegmentale
• Creşterea în continuare a tonusului
simpatic şi stimulare hipotalamică.
– Creşte consumul de oxigen şi rata metabolică
– Aprehensiunea şi anxietatea care însoţesc
durerea pot accentua stimularea
hipotalamică.
CĂI ASCENDENTE- TRACTUL
SPINOTALAMIC
 Celule de origine în laminele I şi V Rexed
 Fac sinapsă somatotopic la nivel talamic
( nucleul ventroposterior)
proiecţii către cortexul somatosenzorial(
girus postcentral)
 Unii axoni- sinapsă în talamus medial
( nuclei intralaminari)- câmp receptor
larg cu organizare topografică redusă
 Activitatea acestor neuroni- în legătură
cu afectul/ modulează pragul la durere
 Talamus medial- proiecţii către regiuni
corticale/ subcorticale: sistem limbic,
regiuni motorii
 Axonii TST- sinapsă în talamus posterior
( primeşte informaţii specifice nociceptive şi de
temperatură din lamina I); proiecţii către cortex
insular
 2) TRACT
SPINORETICULAR
- PROIECŢII CĂTRE
SISTEMUL LIMBIC ŞI
HIPOTALAMUS

-ACTIVEAZĂ GIRUSUL
CINGULAT
RESPONSABIL DE
COMPONENTA
EMOŢIONALĂ A
DURERII GIRUS CINGULAT
 CĂI ASCENDENTE- TRACT
SPINORETICULAR
 Localizat în cadranul anterolateral
 Axoni care fac sinapsă la nivelul celulelor
implicate în căile descendente de
modulare a nocicepţiei
 Axoni care formează tractul
spinoreticulotalamic / sinapsă în
talamusul medial, cu TST
CĂI ASCEDENTE- TRACTUL
SPINOMEZENCEFALIC
 Sinapsă în coliculul superior şi
substanţa periapeductală
 Activitatea nociceptivă a
coliculului superior- implicată în
integrarea multisenzorială,
reacţiile comportamentale şi
orientarea faţă de stimulii
nociceptivi
 Proiecţiile către PAG- activează
reţelele descendente de
modulare a input-ului nociceptiv
 Stimulii dureroşi activează neuroni
implicaţi în aspectele vegetative şi
somatomotorii ale reacţiilor de apărare
CĂI ASCENDENTE- SISTEM
SPINOPONTOAMIGDALIAN
 Origine în laminele I şi V din CP al
măduvei spinării
 Ascensionează în funiculul
dorsolateral
 Proiecţii în nucleul parabrahial
pontin
 Sinapsă către complexul
amigdaloid
 Sistem implicat în reacţia de
teamă la durere şi memoria
durerii
 În reacţii comportamentale şi
vegetative la fenomene
nociceptive: vocalizare, fugă,
frison, midriază, răspuns
cardiovascular, etc.
PROCESAREA CORTICALĂ A
DURERII
o Arii activate la stimulare nociceptivă
simplă: cortex somatosenzorial( S1,
S2), cortex anterior cingulat, cortex
insular
o Componentă discriminativă, afectivă,
vegetativă, motorie
a durerii
 Control inhibitor descendent
• Din relee supraspinale
• Prin intermediul substantei cenusii
periapeductale- concentratie maxima de
receptorii opioizi- analgezie endogena
• La nivelul neuronilor WDR din lamina V a
cornului posterior al maduvei
spinarii( neuronii on/off)
 Sindroame dureroase acute
mecanism predom nociceptiv

• Durerea postoperatorie
• De cauza traumatica
• De cauze medicale
– Infarct, angina
– Durere viscerala- colica renala, biliara,
dispepsia, colon iritabil
– De cauza hematologica- siclemie, hemofilie, etc
– Nevralgia dentara
 Sindroame dureroase cronice
• Osteoartrita
• Durere neuropata
– Durere lombara
– Polineuropatia diabetica dureroasa
– Nevralgia postherpetica/ nevralgia de trigemen
– Durerea neuropata posttraumatica
– Durerea centrala/ sd talamic/ siringomielie/
scleroza multipla
– Metastaze neoplazice in struct nervoase
centrale sau periferice
 Durerea neoplazica
• Durere acuta- postoperatorei, procedurala,
etc
• Durere cronica
• Componenta neuropata
• Sd dureroase induse de chimio-
radioterapie
Mecanism mixt- nociceptiv si neuropat
 Din punct de vedere terapeutic
• Durere nociceptiva- AINS/ opioide
• Durere neuropata- anticonvulsivante/
antidepresive
– www.arsd.ro- recomandari de buna practica
medicala in domeniul analgeziei
postoperatorii/analgeziei la nastere/ updates
durere acuta
– Societatea Nationala de Neurologie- ghid EFNS
2010 terapie farmacologica a durerii acute