CURS 5

Aplicaţii computerizate în medicină

Sistematizarea aplicaţiilor computerizate în Informatică Medicală
Softurile cu specific medical pot fi clasificate pe 6 domenii de
aplicabilitate, care presupun la rândul lor nivele diferite de complexitate
şi de interacţiune între computer şi specialistul uman:
1. Comunicaţie şi telematică
2. Stocare şi căutare date
3. Procesare şi automatizare
4. Diagnostic şi stabilirea deciziei
5. Terapie şi control
6. Cercetare şi dezvoltare
CICLUL DIAGNOSTIC /
SPECIALISTUL UMAN TERAPIE

6 ETAPA III: Terapia

5
4 ETAPA II: Diagnosticul
3
2 ETAPA I: Observarea şi
achiziţionarea datelor
1
COMPUTER

Raportul implicării computer / cercetător uman pe cele 6 nivele

Nivelul 1: Comunicaţie şi telematică:

Cele mai performante şi mai bine-structurate aplicaţii
computerizate sunt cele destinate achiziţiei şi transmisiei datelor.
Aceasta presupune adesea codificarea / decodificarea datelor, pentru
transformarea lor într-o formă standardizată şi, uneori, într-o formă
încriptată. Computerele sunt de asemenea folosite din ce în ce mai mult
în telematică – respectiv transferul de date şi comunicaţia.
Exemple:
- vizualizarea semnalelor biologice (ECG, tensiune arterială) pe
monitorul computerului, în secţiile de terapie intensivă. Datele sunt

1
 preluate de la pacienţi cu ajutorul unor electrozi sau transductori,
sunt apoi amplificate, digitizate, introduse în computerul din secţia
de terapie intensivă şi sunt apoi afişate pe un monitor, plotter sau
listate la o imprimantă laser;
- transferul rezultatelor analizelor din laboratorul de biochimie al
spitalului către secţiile clinice care au comandat analizele
respective, sau transmiterea reţetelor scrise de către medicul
clinician la farmacia spitalului, prin intermediul unei reţele locale de
calculatoare;
- schimbul electronic de date ale pacienţilor între sistemele
computerizate de înregistrare a pacienţilor în zonele în care medicii
de asistenţă primară colaborează în cadrul unui sistem de asistenţă
medicală comună, sau transferul de scrisori şi rapoarte între medicii
generalişti şi spitalele către aceştia îi direcţionează pe pacienţii
aflaţi sub tratament;
- transmiterea de imagini radiologice de la spitalele locale către
spitalele universitare în vederea derulării unor programe de
teleconsultare;
- transmiterea înregistrărilor ECG din locul în care au fost preluate
către departamentul de cardiologie, unde se realizează
interpretarea computerizată;
- transmiterea datelor dintr-o locaţie medicală în alta folosind
serviciile Internet şi WWW.
Problemele uzuale specifice aplicaţiilor de acest tip sunt de obicei
de natură tehnică – fiind legate în special de standardizare, codificare şi
transfer al datelor. Aceste probleme sunt comune cu dificultăţile
specifice tuturor celorlalte aplicaţii de transfer de date folosite oriunde în
viaţa socială.

Nivelul 2: Stocare şi căutare date:

Aceste funcţii se realizează uşor şi ieftin folosind tehnologiile de
baze de date. Limitările de spaţiu de memorare a datelor actualmente au
dispărut, sistemele informatice de spital lucrând cu baze de date de
ordinul sutelor de GB sau chiar al TB, în special atunci când bazele de
date sunt actualizate în permanenţă şi conţin date de tip imagine.
Aplicaţiile existente sunt similare cu aplicaţiile de tip baze de date
din oricare alt domeniu al vieţii sociale, câteva elemente specifice
domeniului medical şi de ocrotire a sănătăţii fiind:
- marea varietate de date care sunt stocate – de la informaţii cu
caracter financiar la imagini radiologice;
- numărul ridicat de potenţiali utilizatori ai acestor date.
Exemple:
- baze de date cu datele pacienţilor din spitale, clinici sau cabinete
medicale: sunt folosite în primul rând în scopuri statistice, şi
eventual pentru a gestiona unităţile respective (din punct de
vedere material şi financiar);
- instituţii care pun la dispoziţia medicilor baze de date centrale şi
sisteme de stocare a cunoştinţelor:
2
 o MEDLINE în SUA, întreţinută de NLM (National Library of
Medicine);
o Baze de date naţionale de medicamente;
o Baze de date internaţionale pentru stocarea codurilor de
diagnostic: ICD (International Classification of Diseases),
SNOMED International (Systematized Nomenclature of Human
and Veterinary Medicine)
- sisteme de arhivare a imaginilor (PACS – Picture Archiving
Systems): actualmente au devenit din ce în ce mai ieftine şi cu
capacitate de stocare tot mai mare, şi sunt de obicei implementate
în serviciile de radiologie;
- baze de date naţionale pentru managementul, planificarea,
evaluarea calităţii actului medical sau monitorizarea
medicamentelor post-marketing.

Nivelul 3: Procesare şi automatizare:

Aplicaţiile din acest domeniu sunt mai complexe, având drept
posibile obiective automatizarea parţială a procedurilor de laborator sau
procesarea semnalelor biologice. La acest nivel este necesară o cantitate
mult mai mare de cunoştinţe strict de specialitate, iar aplicaţiile se
adresează doar problemelor care pot fi standardizate, având o natură
repetitivă. În acest proces sunt necesare cunoştinţe mult mai avansate
de programare, precum şi cunoştinţe de matematică, fizică, biochimie şi
înţelegerea aprofundată a unor fenomene medicale: procese fiziologice şi
fiziopatologice la nivelul organelor şi al sistemelor.
De asemenea, aplicaţiile din această categorie sunt dezvoltate în
exclusivitate pentru domeniul medical, având un grad ridicat de
specificitate.
Exemple:
- analiza automată a eşantioanelor de sânge şi urină din
laboratoarele de specialitate şi transferul imediat al datelor în
vederea procesării ulterioare – pentru controlul calităţii sau
generarea de rapoarte de analiză;
- procesarea semnalelor biologice achiziţionate în timpul procedurilor
chirurgicale, în secţiile de terapie intensivă sau pe parcursul
procesului de stabilire a diagnosticului; în majoritatea situaţiilor
rezultatele sunt trimise imediat la un alt computer conectat în
sistem, la nivelul căruia se realizează de obicei procesarea datelor;
- calculul computerizat al dozelor de radiaţie şi al planurilor posibile
de radioterapie – în final medicul realizând alegerea planului care
va fi aplicat şi păstrându-şi responsabilitatea deplină asupra alegerii
efectuate;
- imagistica medicală: aplicaţii de captură a imaginilor radiologice:
radiografii, imagini de tomografie computerizată, RMN, tomografie
prin emisie pozitronică, medicină nucleară, ultrasunete.

Nivelul 4: Diagnostic şi decizie:

3
 În această categorie se încadrează aplicaţiile de recunoaştere a
imaginilor sau a situaţiilor specifice, care eventual să îl poată ajuta pe
specialistul uman în stabilirea unei decizii şi în planificarea
corespunzătoare a acţiunilor sale ulterioare. Sistemele de recunoaştere
automată sunt suficient de performante numai dacă sunt îndeplinite
următoarele condiţii:
- au implementate suficiente cunoştinţe pe baza cărora să se facă
recunoaşterea;
- datele de analizat sunt precise şi complete.
Principala dificultate care apare o constituie realizarea unui
sistem de formalizare a cunoştinţelor medicale, astfel încât acesta să
poată fi folosit ca bază pentru decizii automate. În medicină este însă
aproape imposibil să creăm un astfel de sistem complet automat,
deoarece nu poate fi exclus gradul de particularitate specific fiecărui
pacient care este tratat. Prin urmare, unica soluţie viabilă o constituie
sistemele de diagnostic asistat de calculator, şi nu sistemele de
diagnostic automat.
Între tehnologiile specifice acestui domeniu se pot enumera
pattern recognition, sau raţionamentul euristic.
Exemple:
- interpretarea diagnostică a ECG: este una dintre cele mai
performante aplicaţii computerizate de asistare a deciziei medicale,
putând fi folosită aproape independent de intervenţia umană.
Oricum, clasificarea finală a ECG este însă tot responsabilitatea
medicului curant, care prin semnătura sa avizează clasificarea
computerizată;
- au fost de asemenea dezvoltate sisteme de decizie asistată de
calculator pentru diferite tipuri de diagnostic. Unul dintre exemplele
clasice îl constituie sistemul de diagnostic diferenţiat pentru dureri
abdominale (De Dombay): pe baza semnelor şi simptomelor
introduse de clinician, computerul listează bolile posibile şi
probabilităţile de apariţie a fiecăreia dintre ele, astfel încât medicul
să poată discerne în final diagnosticul real.

Nivelul 5: Tratament şi control:

La acest nivel există o gamă restrânsă de aplicaţii computerizate
care să influenţeze direct tratamentul pacientului – deoarece aceasta
este o zonă cu precădere a acţiunilor concrete, care trebuie să rămână
de competenţă umană. Aplicaţiile computerizate care iniţiază ca rezultat
diverse acţiuni sunt specifice cu precădere proceselor industriale şi
controlului tehnologic.
Exemple:
- monitorizarea echilibrului de fluide în secţiile de terapie intensivă şi
reglarea acestuia – există algoritmi de control al perfuziei, a căror
corectitudine este dată de faptul că se bazează pe un model
farmacocinetic; algoritmi de administrare automată a insulinei, de
control şi reglare pe parcursul terapiilor de anti-coagulare;

4
 - ajustarea şi calibrarea automată a echipamentului radiologic pe
baza modelelor şi a stabilirii planurilor de radiaţie, specifice
nivelului 3;
- controlul prescripţiei de medicamente pe baza sistemelor de
înregistrare electronică a pacienţilor şi a modelelor de decizie care
analizează interacţiunile între medicamente şi eventualele
contraindicaţii. Astfel de aplicaţii au fost implementate cu succes în
special în tratamentul bolilor cronice: diabet, HTA, etc.
- sistemele de decizie asistată auxiliare sistemelor de înregistrare
electronică a pacienţilor care generează comentarii asupra opţiunii
pe care a făcut-o medicul pentru o anumită terapie, pe baza datelor
înregistrate despre pacient – „sisteme de critică”;
- sistemele de tip „pacemaker trigger” – care se activează atunci
când este detectat un voltaj prea scăzut, sau tulburări de ritm
cardiac.

Nivelul 6: Cercetare şi dezvoltare:

Acesta este nivelul cel mai performant atât în medicină, cât şi în
informatica medicală, obiectivul principal fiind acela de a studia diferite
procese, pentru a le putea formaliza şi apoi pentru a dezvolta modele şi
algoritmi corespunzători, care să le simuleze sau să le interpreteze.
Exemple:
- dezvoltarea şi validarea diferitor modele care să permită
înregistrarea computerizată a pacienţilor şi transferul de date;
- analiza datelor achiziţionate prin studii epidemiologice folosind, de
exemplu: sisteme de gestiune a bazelor de date; metode statistice;
foi de calcul; software de generare de reprezentări grafie;
- modele computerizate pentru depolarizarea electrică a muşchiului
cardiac – care furnizează informaţii despre funcţionarea internă a
inimii şi permit interpretarea mai fidelă a ECG-urilor;
- modele de investigare a sistemelor de control nervos sau hormonal
– permit studiul interacţiunilor între sisteme pentru o mai bună
înţelegere a lor;
- modele computerizate pentru stabilirea protocoalelor şi verificarea
ipotezelor pentru experimente in vivo;
- modele pentru recunoaşterea imaginilor, semnalelor şi pattern
recognition folosind baze de date bine documentate cu date de
referinţă de la pacienţi;
- folosirea modelelor de realitate virtuală în chirurgie, pentru învăţare
(similar cu simulatoarele de zbor), sau pentru asistenţa chirurgului
în cadrul chirurgiei minim-invazive (laparoscopie).

5
SISTEMUL DE PROCESARE A INFORMAŢIILOR

Sistemele de calcul descrise mai sus pot fi folosite în scopuri

multiple:
- Sisteme de procesare a informaţiilor: sistemul de calcul este folosit
pentru a furniza utilizatorului datele necesare pentru a lua decizii
sau pentru a realiza diferite acţiuni (exemplu: asistenţa
computerizată în ciclul diagnosticare – terapie, în special în etapa
de observaţie);
- Sisteme de control al proceselor: sistemul de calcul detectează
variabilele procesului şi ajustează parametrii procesului, pentru a
putea permite acestuia să se desfăşoare în siguranţă (exemplu:
monitorizarea semnelor vitale ale pacientului şi controlul terapiei în
secţiile de terapie intensivă).
Diferenţa dintre sistemele 1) şi 2) este următoarea:
În cazul sistemelor de control al proceselor, procesul de decizie
este parte a sistemului de calcul; utilizatorul sistemului nu este parte a
ciclului observaţie – decizie – acţiune.
În cazul sistemelor de procesare a informaţiilor, utilizatorul este
cel care ia deciziile şi foloseşte calculatorul pentru a obţine informaţiile
adecvate în acest sens. În cazul unui astfel de sistem, distingem
următoarele elemente şi activităţi componente:
1) utilizatorul;
2) introducerea datelor;
3) software-ul de procesare a datelor;
4) prezentarea datelor.
Fiecare dintre aceste elemente necesită resurse de hardware şi software
specifice.

1) Utilizatorul:
Utilizatorii sunt esenţiali în orice sistem de procesare a
informaţiilor; ei sunt responsabili cu introducerea datelor în sistem şi
controlul proceselor de calcul. Utilizatorii se grupează în mai multe
categorii, fiecare având un comportament specific şi necesitând nivele
de acces particulare în sistem:
- Utilizatorii ocazionali: sunt familiarizaţi cu funcţiile pe care le are
implementate sistemul, dar nu au nevoie să cunoască toate
posibilităţile sistemului, cu toate detaliile specifice. Sunt interesaţi
în următoarele aspecte:
o asistenţa furnizată de computer în navigarea prin sistem;
o protecţia împotriva evenimentelor nedorite – de ex. pierderea
datelor;
o sistemul de help (asistenţă on-line) – care trebuie să poată fi
activat în orice moment, să furnizeze explicaţii atât globale,
cât şi detaliate, precum şi indicaţii relativ la acţiunile
6
 recomandate utilizatorului, şi să fie sensibil la context –
activarea sa să depindă de momentul în care a fost solicitată.
- Utilizatorii regulaţi: au cunoştinţe detaliate despre toate funcţiile
aplicaţiilor pe care le folosesc, şi cunosc cu precizie
comportamentul sistemului – ceea ce înseamnă că, pentru aceştia,
asistenţa oferită de mesajele de help este adesea inutilă şi chiar
derutantă, ocupând un spaţiu care altfel ar putea fi folosit pentru
datele semnificative. Sunt interesaţi în următoarele aspecte:
o lucrul să se deruleze cât mai comod, din punct de vedere al
vitezei de exploatare a aplicaţiei şi al uşurinţei în introducerea
datelor;
o sistemul trebuie să facă un compromis între viteza de operare
şi interfaţa prietenoasă – având în vedere că utilizatorii
regulaţi au o mare dexteritate în folosirea sistemului, astfel
încât adesea vor introduce date, de exemplu, fără a mai
aştepta mesajele de confirmare specifice; astfel sistemul nu
va putea ţine pasul cu viteza de lucru a utilizatorului
întotdeauna şi va genera unele răspunsuri cu întârziere.
- Experţii: experţii dintr-un domeniu sunt adesea interesaţi în
rezolvarea unor sarcini specifice şi, adesea, înalt specializate. Prin
urmare un cercetător va fi interesat în următoarele aspecte:
o să îşi poată modifica în mod constant cerinţele, şi eventual să
îşi poată scrie şi modifica propriile programe;
o funcţionalitatea programului şi rezultatele pe care le
generează, şi mai puţin în eficacitatea şi în interfaţa
prietenoasă;
o sistemul de help este rareori solicitat, cu excepţia cazului în
care se doreşte familiarizarea cu programe noi.

2) Introducerea datelor:
Informaţia este provenită din date. Computerul poate procesa
date şi poate ajuta la extragerea informaţiei din acestea, dar în nici un
caz nu poate genera informaţii care nu sunt conţinute în datele
introduse; prin urmare calitatea datelor este esenţială pentru nivelul de
performanţă a sistemului. Datele pot fi introduse în mai multe modalităţi:
- manual;
- prin dispozitive de măsurare automată: autoanalizatori în
laboratoarele clinice, echipamente de înregistrare ECG,
echipamente de monitorizare a pacienţilor – care operează fără
intervenţie umană;
- prin dispozitive cititoare de coduri-bară;
- prin dispozitive de recunoaştere automată a caracterelor;
- sisteme care permit introducerea datelor prin recunoaştere vocală;
- sisteme care recunosc scrisul de mână – în general sunt
inadecvate, deoarece necesită o antrenare serioasă a utilizatorului
în prealabil, iar rata de eroare este totuşi prea ridicată pentru a
putea fi folosite în regim de lucru normal.

7
 Principala problemă la acest nivel o constituie detectarea şi
controlul erorilor. O condiţie esenţială în acest scop o constituie
menţinerea unei distanţe cât mai mici – în timp şi spaţiu – între sursa
informaţiei şi locul de introducere a datelor în computer, deoarece în
acest mod erorile pot fi corectate mai uşor (ex.: atunci când datele de
înregistrare ale pacientului sunt introduse iar pacientul este încă prezent
în cabinetul medicului, orice dată eronată, absentă sau ambiguă poate fi
corectată imediat, prin simpla chestionare a pacientului; în comparaţie,
atunci când datele au fost mai întâi scrise pe hârtie şi după aceea au fost
introduse în calculator, eventual de către o altă persoană, erorile apărute
vor fi corectate mai greu – deoarece trebuie să se facă referire la sursa
informaţiei de bază, adică la pacient, care eventual va trebui rechemat la
medic. De asemenea, în această situaţie apar două surse de erori
posibile: la trecerea datelor pe hârtie, şi apoi la introducerea lor în
computer).
Trebuie de asemenea evitate situaţiile în care există / sunt
permise mai multe etape / puncte independente de introducere în sistem
a unor date neverificate.

3) Software-ul de procesare a datelor:

Interfaţa cu utilizatorul:
Interfaţa cu utilizatorul este acea parte a sistemului de calcul care
comunică cu utilizatorul, fiind utilă în controlul execuţiei şi al fluxului
programului, şi pentru introducerea de date în mod interactiv. Cerinţele
pentru interfaţa cu utilizatorul depind de tipul de utilizator, aşa cum s-a
precizat anterior.
În principal există două tipuri de bază de interfeţe cu utilizatorul:
- interfeţe în mod text;
- interfeţe grafice.

Interfaţa în mod text: Foloseşte numai tastatura în procesul de

comunicare. Astfel de interfeţe se folosesc de obicei în programarea
tradiţională, în care programul determină următoarea acţiune care va
avea loc. Utilizatorul trebuie să răspundă întrebărilor pe care le pune
programul, şi care fie că reprezintă cereri pentru introducerea de date,
fie pentru alegerea unei opţiuni dintr-o listă predefinită, relativ la
controlul derulării ulterioare a programului. Interfeţele text necesită rate
joase de transmisie între computer şi diversele dispozitive periferice,
deoarece este necesar numai transferul informaţiilor referitoare la codul
caracterului şi poziţia sa în şir. Prin urmare aceste sisteme sunt necesare
în special atunci când utilizatorul este conectat la sistem de la distanţă,
printr-un canal de transmisie de capacitate scăzută – de ex. o linie
telefonică obişnuită. Un avantaj al sistemelor de acest tip îl constituie
însă preţul scăzut al dispozitivului care permite interacţiunea. În general,
interfeţele text sunt eficiente, dar nu sunt user-friendly.

Interfeţele grafice (Windows-based): Înlocuiesc interfeţele de tip

text într-o măsură din ce în ce mai mare, unul dintre motive principale
8
pentru acest proces fiind acela că actualmente, datorită preţului în
continuă scădere al tehnicii de calcul, reţelele de calculatoare folosesc
staţii de lucru / terminale din ce în ce mai performante (în general PC-uri
pe care poate fi instalat sistemul de operare Windows 95).
Câteva dintre avantajele acestor interfeţe sunt:
- introducerea datelor şi controlul fluxului programului se realizează
prin obiecte Windows (butoane, meniuri derulante, etc.), iar
programarea respectă principiile programării orientate-obiect;
- toate softurile vor arăta similar, şi pentru construirea unei interfeţe
complexe este suficientă folosirea numai a unui set limitat de
controale. Aplicaţiile impun aşadar un comportament standard
pentru interfaţa cu utilizatorul, astfel încât acesta va învăţa uşor să
folosească sistemele noi, odată ce cunosc principiile de bază de
funcţionare. Pentru sistemele informatice medicale, mai mult decât
în alte domenii, este chiar necesar ca, indiferent de complexitatea
lor, toate aplicaţiile să folosească acelaşi tip de interfaţă.

Procesarea datelor:
Pe parcursul acestui proces datele sunt analizate şi transformate
aşa încât informaţiile cerute să poată fi furnizate utilizatorului.
Exemple:
- Sortarea datelor: după diferite criterii, în diferite ordini, eventual şi
grupându-le pe baza unor criterii adiţionale (ex.: gruparea
pacienţilor după boală – sex – vârstă într-un registru special);
- Memorarea şi regăsirea datelor: ex.: sisteme de baze de date
relaţionale;
- Calculul: operaţiile matematice (algebrice, logice, statistice) şi orice
alte operaţii care necesită valori numerice pot fi relativ uşor
descrise cu ajutorul unor algoritmi, care apoi pot fi transformaţi în
programe. Computerele realizează de asemenea calcule numerice
foarte complexe (folosite în procesarea imaginilor, analiza
biosemnalelor sau rezolvarea ecuaţiilor diferenţiale necesare în
modelarea biofizică).

Transformarea datelor:
Fiinţa umană are în general o capacitate limitată de recunoaştere
a şabloanelor.
De exemplu, într-o imagine radiologică noi vedem doar umbra
bidimensională a unui obiect; prin urmare, două obiecte care sunt
aşezate unul în spatele celuilalt vor fi greu de distins pe o radiografie –
deoarece umbrele lor se vor suprapune parţial sau total. În plus, este
imposibil de spus care dintre obiecte este localizat mai aproape de sursa
de radiaţie X. Numai un specialist cu experienţă este capabil să îşi
construiască un model mintal pe baza căruia să interpreteze o imagine
bi-dimensională în 3 dimensiuni. De aceea este mai utilă folosirea de
imagini 3-dimensionale. Astfel de imagini pot fi obţinute înregistrând o
serie de imagini bi-dimensionale prin Rx în jurul obiectului, sub diferite
unghiuri (ex. tomografia computerizată) după care computerul poate
9
calcula imaginea 3-dimensională pe baza imaginilor bi-dimensionale
înregistrate.

Exemplu de flux de procesare a datelor:

INPUT PROCESARE OUTPUT

Introducere Sortare Afişare
date Memorare
Măsurători Regăsire Listare

Calcule
Transformări

4) Prezentarea datelor:
Prezentarea informaţiei către utilizator într-o modalitate corectă
este esenţială pentru înţelegerea adecvată a acestora. Procesarea
informaţiei trebuie să aibă scopul de a-i permite utilizatorului să extragă
informaţia relevantă în modalitatea cea mai clară şi mai convenabilă. În
plus, utilizatorul trebuie să primească numai informaţiile pe care le-a
solicitat şi care îi sunt necesare în a lua anumite decizii.
Este important ca utilizatorul să fie capabil să specifice modul în
care doreşte să primească informaţia, astfel încât computerul să poată fi
folosit ca un instrument în acest scop. Vor fi precizate următoarele
elemente:
- ce date se doresc;
- în ce mod să fie acestea prezentate (listă de valori sau grafic);
- pentru datele prezentate sub formă de grafic se pot indica
parametri suplimentari: perioada de timp vizată, unităţile de
măsură pe axa orizontală şi pe axa verticală;
- ordinea în care să fie prezentate datele.
Tehnologiile moderne permit de asemenea afişarea datelor şi în
alte formate, multimedia: secvenţe audio sau video.
Problemele care pot apare sunt date de rezoluţia monitorului
computerului – care poate fi insuficientă pentru a vizualiza, de exemplu,
o radiografie în cele mai mici detalii).
Avantaje:
- imaginea poate fi mărită şi vizualizată pe secţiuni;
- imaginile pot fi văzute simultan din locaţii diferite şi pot fi procesate
pentru îmbunătăţirea calităţii lor (contrast, luminozitate).

10