CANCERUL BRONHOPULNONAR CANCERUL BRONHOPULNONAR

DR. CR!ST!NA CR!CORESCU DR. CR!ST!NA CR!CORESCU

$EF LUCRR! $EF LUCRR!
CL!N!CA DE CH!RURC!E TORAC!C CL!N!CA DE CH!RURC!E TORAC!C
UNF CR.T.POPA !A$! UNF CR.T.POPA !A$!
CANCERUL BRONHOPULNONAR CANCERUL BRONHOPULNONAR
Cauza majora de deces in SUA. Cauza majora de deces in SUA.
171300 cazuri noi in 2003 in SUA 171300 cazuri noi in 2003 in SUA 12,8 din cazuri noi. 12,8 din cazuri noi.
Rata de supravie[uire la S ani 14 in SUA, 8 in Europa Rata de supravie[uire la S ani 14 in SUA, 8 in Europa
i China. i China.
Factori : Factori :
Fumatul,asbest,arsenic, beriliu, hidrocarburi aromate, Fumatul,asbest,arsenic, beriliu, hidrocarburi aromate,
nitrolacuri,nichel, crom, radon, siliciu,formaldehide,fibre nitrolacuri,nichel, crom, radon, siliciu,formaldehide,fibre
sintetice,infec[ii pulmonare cronice(tbc pulmonar, sintetice,infec[ii pulmonare cronice(tbc pulmonar,
abces),BPOC. abces),BPOC.
CANCERUL BRONHOPULNONAR CANCERUL BRONHOPULNONAR
!NvEST!CA]!! PARACL!N!CE !NvEST!CA]!! PARACL!N!CE
Radiografia toracica PA , profil, Radiografia toracica PA , profil,
Computer tomografia toracica cu substan[a de contrast, Computer tomografia toracica cu substan[a de contrast,
Fibrobronhoscopia cu periaj i biopsie seriata, Fibrobronhoscopia cu periaj i biopsie seriata,
Punc[ia biopsie transtoracica pentru noduli periferici, Punc[ia biopsie transtoracica pentru noduli periferici,
Ecografia toracica i abdominala, Ecografia toracica i abdominala,
PET scan, PET scan,
Nediastinoscopia(video), mediatinotomia anterioara, Nediastinoscopia(video), mediatinotomia anterioara,
vATS pentru evaluarea leziunilor pleurale in caz de pleurezie cu vATS pentru evaluarea leziunilor pleurale in caz de pleurezie cu
citologie negativa sau pentru biopsia nodulilor pulmonari periferici, citologie negativa sau pentru biopsia nodulilor pulmonari periferici,
Scintigrafia pulmonara de perfuzie/ventila[ie, Scintigrafia pulmonara de perfuzie/ventila[ie,
Spirometria, pletismografia cu masurare de TLCO, Spirometria, pletismografia cu masurare de TLCO,
Teste biologice de sange. Teste biologice de sange.
CANCERUL BRONHOPULNONAR CANCERUL BRONHOPULNONAR
SENNE CL!N!CE DE PREZENTARE LA NED!C SENNE CL!N!CE DE PREZENTARE LA NED!C
Tuse Tuse 23 23 87 87
Hemopt Hemoptizie izie 33 S7 S7
Durere toracica Durere toracica 66 60 60
dispnee dispnee 33 S8 S8
Wheezing Wheezing sau sau stridor 2 stridor 214 14
pleurezie pleurezie 7 7
D Di issffagia agia 2 2
Sindrom de vena cava superioara Sindrom de vena cava superioara 4411 11
Sindrom Sindrom Pancoast Pancoast 33S S
Paralizie de nerv frenic Paralizie de nerv frenic 1 1
Anorexie,scadere ponderala importanta. Anorexie,scadere ponderala importanta.
CANCERUL BRONHOPULNONAR CANCERUL BRONHOPULNONAR
semne generate de metastaze semne generate de metastaze
Netastaze osoase:dureri osoase, Netastaze osoase:dureri osoase,
Netastaze neurologice: de cuaza centrala sau Netastaze neurologice: de cuaza centrala sau
compresiune/invazie medulara periferica, compresiune/invazie medulara periferica,
Nts. in glande suprarenale, Nts. in glande suprarenale,
Nts. hepatice, Nts. hepatice,
n alte organe: plaman controlateral, [esuturi n alte organe: plaman controlateral, [esuturi
moi. moi.
CANCERUL BRONHOPULNONAR CANCERUL BRONHOPULNONAR
S!NDROANE PARANEOPLAZ!CE S!NDROANE PARANEOPLAZ!CE
Netabolic Netabolicee: :
h hi ipercalcemia percalcemia (secre[ie parathormon) (secre[ie parathormon), ,
ssi indrom ndrom Cushing Cushing (secre[ie ACTH) (secre[ie ACTH), ,
ssi indrom carcinoid ndrom carcinoid , ,
g gi inecomastia necomastia (secre[ie prolactina) (secre[ie prolactina), ,
h hi ipoglicemi poglicemie(secre[ie de insulina) e(secre[ie de insulina), ,
h hi ipertiroidism pertiroidism(secre[ie de TSH) (secre[ie de TSH)
CANCERUL BRONHOPULNONAR CANCERUL BRONHOPULNONAR
S!NDROANE PARANEOPLAZ!CE S!NDROANE PARANEOPLAZ!CE
!eurologic !eurologicee
ence enceffalopat alopatie ie, ,
degenera degenerare cerebrala subacuta, re cerebrala subacuta,
neuropatie periferica neuropatie periferica, ,
pol polimiozita imiozita, ,
neuropatie autonoma neuropatie autonoma, ,
mioclonie. mioclonie.
CANCERUL BRONHOPULNONAR CANCERUL BRONHOPULNONAR
S!NDROANE PARANEOPLAZ!CE S!NDROANE PARANEOPLAZ!CE
& &ch cheletal eletalee
degete hipocratice, degete hipocratice,
osteoartropatie hipertrofica pneumica osteoartropatie hipertrofica pneumica
ematologic ematologicee
anemia, anemia,
reac[ii leucemoide, reac[ii leucemoide,
trombocto tromboctoza za, ,
tromboc tromboci itopenia, topenia,
eosinophilia, eosinophilia,
aplazie de celule roii aplazie de celule roii, ,
coagulare intravasculara diseminata. coagulare intravasculara diseminata.
CANCERUL BRONHOPULNONAR CANCERUL BRONHOPULNONAR
S!NDROANE PARANEOPLAZ!CE S!NDROANE PARANEOPLAZ!CE
Cutan Cutanate i ate i muscular muscularee
hyperkeratosis, hyperkeratosis,
dermatomyositis, dermatomyositis,
acanthosis nigricans, acanthosis nigricans,
erytremi erytremiee, ,
hypertricosis lanuginosa acquisita hypertricosis lanuginosa acquisita
altele altele
sindrom nefrotic sindrom nefrotic, ,
h hiperuricemie iperuricemie, ,
h hiperamilayemie iperamilayemie, ,
anorexi anorexieeca caexia. exia.
CANCERUL BRONHOPULNONAR CANCERUL BRONHOPULNONAR
diagnostic i stadializare diagnostic i stadializare
Diagnos Diagnostic tic : : citologia sputei citologia sputei, , fibrobronhoscopie cu fibrobronhoscopie cu
aspirat, periaj i biopsie aspirat, periaj i biopsie,CT ,CT toracic toracic, ,radiografie radiografie
Biopsie transcutanata cu ac fin : Biopsie transcutanata cu ac fin : 51ica[ii 51ica[ii
1.Pa 1.Paccient ient cu risc operator crescut cu risc operator crescut, ,
2.P 2.Pac acient ient cu risc scazut de malignitate bazat pe semne cu risc scazut de malignitate bazat pe semne
clinice i radiologice clinice i radiologice. .
3. 3. Diagnosticul definitiv de benignitate este un noroc! Diagnosticul definitiv de benignitate este un noroc!, ,
4. 4. Pacientul prefera sa tie diagnosticul de cancer inainte Pacientul prefera sa tie diagnosticul de cancer inainte
de intrarea in sala de opera[ie de intrarea in sala de opera[ie. .
S. S. Pa Paccient ientul ul nu este operabil nu este operabil, , dar diagnosticul dar diagnosticul
histopatologic este necesar pentru terapie adjuvanta histopatologic este necesar pentru terapie adjuvanta
chimio i radioterapica chimio i radioterapica
CANCERUL BRONHOPULNONAR CANCERUL BRONHOPULNONAR
nodulul solitar pulmonar nodulul solitar pulmonar
Caracteristici radiologice Caracteristici radiologice
diamet diametru ru>2cm, >2cm,
prezen[a de prelungiri spiculiforme prezen[a de prelungiri spiculiforme, ,
localizare in lobii superiori localizare in lobii superiori
Caracteristici clinice Caracteristici clinice
varsta varsta>40 >40 ani ani
istoric de fumator activ istoric de fumator activ
!storic de alt cancer, antec. heredocolaterale de !storic de alt cancer, antec. heredocolaterale de
cancer bronhopulmonar. cancer bronhopulmonar.
CANCERUL BRONHOPULNONAR CANCERUL BRONHOPULNONAR
NoduIuI soIItar puImonar NoduIuI soIItar puImonar
-- Diagnosiic difcrcn{ial CDP cu TDC Diagnosiic difcrcn{ial CDP cu TDC
ulmonar, ulmonar,
-- niarzicrc in sialilirca diagnosiicului rin niarzicrc in sialilirca diagnosiicului rin
iraiamcni iulcrculosiaiic, cIiar in alscn{a iraiamcni iulcrculosiaiic, cIiar in alscn{a
DK! DK!
-- Evaluarca radiologic sc facc la T2, Evaluarca radiologic sc facc la T2,
-- Ulicrior coniinuarc invcsiiga{ii Ulicrior coniinuarc invcsiiga{ii-- comlian{ comlian{
sczui a acicniului si siadiu avansai. sczui a acicniului si siadiu avansai.
CANCERUL BRONHOPULNONAR CANCERUL BRONHOPULNONAR
Nodul solitar pulmonar : diagnostic diferen[ial Nodul solitar pulmonar : diagnostic diferen[ial
Tumori benigne:hamartom, chist bronhogenetic, lipom. Tumori benigne:hamartom, chist bronhogenetic, lipom.
Tumori maligne:metastaze, Tumori maligne:metastaze,
Altele: chist hidatic, abces pulmonar, infarct pulmonar, Altele: chist hidatic, abces pulmonar, infarct pulmonar,
sarcoidoza ,nodulul luetic, micoze, tbc pulmonar sarcoidoza ,nodulul luetic, micoze, tbc pulmonar
(tuberculom, caverna plina), broniectazii, hernie (tuberculom, caverna plina), broniectazii, hernie
diafragmatica, tumori mediatinale,tumori neurogene diafragmatica, tumori mediatinale,tumori neurogene
(neurinom). (neurinom).
CANCERUL BRONHOPULNONAR CANCERUL BRONHOPULNONAR
Semne precoce Semne precoce ale unei tumori pulmonare ale unei tumori pulmonare: :
1. O densitate in parenchimul pulmonar 1. O densitate in parenchimul pulmonar, ,
2. masa cavitara 2. masa cavitara, ,
3. arie cu densitate slab definita segmentara 3. arie cu densitate slab definita segmentara, ,
4. leziune nodulara, infiltrare locala de 4. leziune nodulara, infiltrare locala dealungul vaselor alungul vaselor
pulmonare, pulmonare,
S. consolidare a unui segment, S. consolidare a unui segment,
6. zona triunughiulara ce merge de la aprex i se 6. zona triunughiulara ce merge de la aprex i se
extinde spre hil, extinde spre hil,
7. 7. o masa medastinala o masa medastinala, ,
8. 8.o largire a hilului pulmonar o largire a hilului pulmonar, ,
3. 3. emfizem obstructiv segmentar sau lobar emfizem obstructiv segmentar sau lobar, ,
10. 10. atelectazie segmentara atelectazie segmentara. .
CANCERUL BRONHOPULNONAR CANCERUL BRONHOPULNONAR
semne radiologice semne radiologice
nodul pulmonar nodul pulmonar <3 cm <3 cm in dimensiuni in dimensiuni, ,
Nasa pulmonara sau hilara Nasa pulmonara sau hilara, ,
Opacitate pulmonara (segmentara, lobara) Opacitate pulmonara (segmentara, lobara)
Opacitate intratraheala sau intrabronica Opacitate intratraheala sau intrabronica, ,
Atelecta Atelectazie zie ((pulmonara pulmonara, lobar , lobaraa, segmenta , segmentara ra, ,
subsegmenta subsegmentara ra))
Leziune pulmonara cavitara Leziune pulmonara cavitara, ,
Air trapping Air trapping (h (hi iperinfla perinfla[ie [ie))
Nasa mediastinala Nasa mediastinala, ,
Leziune pleurala Leziune pleurala, , pleurezie pleurezie
pericardita pericardita ((largirea siluetei cardiace largirea siluetei cardiace), ),
Hemidiafragm ascensinat Hemidiafragm ascensinat ((pareza sau paralizie de nerv pareza sau paralizie de nerv
frenic frenic), ),
Nasa la nivelul peretelui toracic (cu fara eroziune de Nasa la nivelul peretelui toracic (cu fara eroziune de
coaste) sau metastaze osoase. coaste) sau metastaze osoase.
CANCERUL BRONHOPULNONAR CANCERUL BRONHOPULNONAR
clasificare anatomopatologica clasificare anatomopatologica
Squamous cell carcinoma, Squamous cell carcinoma,
Small cell carcinoma Small cell carcinoma
pure small cell carcinoma, pure small cell carcinoma,
small small large cell carcinoma, large cell carcinoma,
combined small cell carcinoma (with areas of combined small cell carcinoma (with areas of
squamous or glandular differentiation), squamous or glandular differentiation),
Adenocarcinoma Adenocarcinoma
variant: bronchioloalveolar carcinoma, variant: bronchioloalveolar carcinoma,
Large cell carcinoma, Large cell carcinoma,
Adenosquamous carcinoma Adenosquamous carcinoma, ,
Sarcoame. Sarcoame.
CANCERUL BRONHOPULNONAR CANCERUL BRONHOPULNONAR
clasificare TNN clasificare TNN
Tumora primara Tumora primara (T) (T) Tx Tx citologie pozitiva fara eviden[a citologie pozitiva fara eviden[a
de leziune neoplazica bronhoscopic sau radiologic de leziune neoplazica bronhoscopic sau radiologic
' ' fara eviden[a a unei tumori. fara eviden[a a unei tumori.
'is 'is Carcinom in situ Carcinom in situ
' ' Tumo Tumora ra <3 cm <3 cm inconjurata de plaman sau pleura inconjurata de plaman sau pleura
viscerala viscerala , , leziune in bronhie lobara leziune in bronhie lobara
' ' Tumo Tumora ra cu oricare din caracteristicile: cu oricare din caracteristicile:
>3cm >3cm, , prinde bronhia primitiva prinde bronhia primitiva >2 cm distal >2 cm distal de de carin carinaa , ,
invade invadeaza aza pleura viscerala, pleura viscerala, asociata cu atelectazie asociata cu atelectazie sau sau
penumonita obstructiva penumonita obstructiva ce se extinde spre regiunea ce se extinde spre regiunea
hilara farar a prinde intregul plaman. hilara farar a prinde intregul plaman.
CANCERUL BRONHOPULNONAR CANCERUL BRONHOPULNONAR
clasificare TNN clasificare TNN
' ' tumora de orice marime dar care invadeaza tumora de orice marime dar care invadeaza: : perete perete
toracic( inclusiv apertura superioara) toracic( inclusiv apertura superioara) ,diafragm ,diafragm, , pleura pleura
mediastinala mediastinala, , pericard pericard, , sau orice tumora sau orice tumora ce se dezvolta ce se dezvolta
<2 cm distal <2 cm distal de de carin carinaa dar fara invayia carinei dar fara invayia carinei, ,
atelectazie sau pneumonita obstructiva a intregului atelectazie sau pneumonita obstructiva a intregului
plaman plaman
' ' Tum Tumora ora de orice dimensiuni care prinde de orice dimensiuni care prinde : :
mediastinu mediastinul l, , cordul cordul, , vasele mari, vasele mari, trahea, eso trahea, esoffagu agul l, , corpii corpii
vertebrali vertebrali, carina, , carina, sau sau tumo tumora ra cu cu pleurezie sau pleurezie sau
pericardita maligna sau cu tumora satelita in acela[i lob pericardita maligna sau cu tumora satelita in acela[i lob
ipsilateral ipsilateral
CANCERUL BRONHOPULNONAR CANCERUL BRONHOPULNONAR
clasificare TNN clasificare TNN
%egio5al lymph 5o1es %egio5al lymph 5o1es (N) (N)
! ! Regional lymph nodes cannot be assessed Regional lymph nodes cannot be assessed
! !No regional lymph node metastases No regional lymph node metastases
! ! Netastases to ipsilateral Netastases to ipsilateral
peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes
and intrapulmonary nodes involved by direct and intrapulmonary nodes involved by direct
extension of primary tumour extension of primary tumour
! ! Netastases to ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph Netastases to ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph
nodes nodes
! ! Netastases to contralateral mediastinal, Netastases to contralateral mediastinal,
contralateral hilar, ipsilateral or contralateral contralateral hilar, ipsilateral or contralateral
saclene or supraclavicular lymph nodes saclene or supraclavicular lymph nodes
CANCERUL BRONHOPULNONAR CANCERUL BRONHOPULNONAR
clasificare TNN clasificare TNN
Distant metastases (N) Distant metastases (N)
Nx Presence of distant metastases cannot be assessed Nx Presence of distant metastases cannot be assessed
N0 No distant metastases N0 No distant metastases
N1Distant metastases present N1Distant metastases present
Stage grouping TNN subsets Stage grouping TNN subsets
0Carcinoma in situ 0Carcinoma in situ
!A T1N0N0 !B T2N0N0 !A T1N0N0 !B T2N0N0
!!A T1N1N0 !!B T2N1N0 T3N0N0 !!A T1N1N0 !!B T2N1N0 T3N0N0
!!!A T3N1N0 T1N2N0 T2N2N0 T3N2N0 !!!A T3N1N0 T1N2N0 T2N2N0 T3N2N0
!!!B T4N0N0 T4N1N0 T4N2N0 T1N3N0 T2N3N0 !!!B T4N0N0 T4N1N0 T4N2N0 T1N3N0 T2N3N0
T3N3N0 T4N3N0 T3N3N0 T4N3N0
!v Any T Any N N1 !v Any T Any N N1
Algoritm Algoritm terapeutic terapeutic in cancerul bronhopulmonar in cancerul bronhopulmonar
NSCLC NSCLC
Comprehensive clinical evaluation Comprehensive clinical evaluation
Clinical examination negative Clinical examination negative
Chest CT Chest CT
*T4 = 1. defined *T4 = 1. defined
2. indeterminate : vATS surgery. 2. indeterminate : vATS surgery.
** LN Positive = sample LN= a)N2 Positive ** LN Positive = sample LN= a)N2 Positive unresectable unresectable
and induction protocol b)N3 Positive and induction protocol b)N3 Positive unresectable unresectable
*** LN Negative = Surgery *** LN Negative = Surgery
CANCERUL CANCERUL
BRONHOPULNONAR BRONHOPULNONAR
CANCERUL BRONHOPULNONAR CANCERUL BRONHOPULNONAR
Algoritm Algoritm terapeutic terapeutic in cancerul bronhopulmonar in cancerul bronhopulmonar
Examen clinic suspeceaza Examen clinic suspeceaza N1. N1.
*Organ specific= specific scan=a) negative *Organ specific= specific scan=a) negative
scan =follow chest CT sequence, scan =follow chest CT sequence,
b) positive scan= treat N1. b) positive scan= treat N1.
**Organ nonspecific findings= scan **Organ nonspecific findings= scan
succesive organs= a)negative scan= succesive organs= a)negative scan=
follow chest CT sequence, follow chest CT sequence,
b) positive scan= treat N1. b) positive scan= treat N1.