Denumire angajator Sediu angajator Nr. O.R.C.

Cod fiscal Telefon/ fax

ADEVERIN
pentru dl/d-na ___________________________________, C.N.P. _______________________________ cu veniturile profesionale obinute dup aplicarea cotei de impozitare asupra venitului impozabil conform Legii nr. 571/ 2003 privind Codul fiscal pe cele 12 luni din ultimul an anterior lunii de natere a copilului

Nr. Crt. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Luna Luna Luna Luna Luna Luna Luna Luna Luna Luna Luna

Luna anul anul anul anul anul anul anul anul anul anul anul

Nr. zile lucrate

Venitul net realizat

Luna anul Total venituri nete realizate Media venitului net realizat pe 12 luni

Cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau instituii de stat se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend, declar pe propria rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii. Not: Pentru luna n care s-a nscut copilul se ia n calcul venitul realizat n luna anterioar celei n care s-a nscut copilul. REPREZENTANTUL LEGAL ( funcia, numele i prenumele) ( semntura i tampila) NTOCMIT, ( numele i prenumele, semntura)