UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABETIMIOARA DISCIPLNA DE RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

CURS DE RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

Prof.. Dr. MAGDA PSCU

UMF TIMIOARA 2008

1

N COLABORARE CU: Prof. Dr. MARIA MOGOEANU Conf. Dr. FLORIN BRSTEANU Conf. Dr. ANA MARIA VESA As. Dr. CRISTIAN SOCOLIUC As. Dr. SORIN MOOI As. Dr. DAN MALIA Prep. Dr. ANA MARIA MAXIM Prep. Dr. Feiler Alina

INTRODUCERE Radiologia i imagistica medical este o ramur a medicinei care se ocup cu studiul teoretic i aplicaiile practice ale radiaiilor ionizante (radiaii X, gama, radiaii corpusculare, izotopi radioactivi), ultrasunetelor, fenomenelor de rezonan magnetic, etc. Pn acum 30 de ani radiologia se limita la utilizarea razelor X n scop diagnostic (radiodiagnostic), terapeutic (radioterapie) i la studiul interaciunii dintre radiaii i materie (radiobiologie). Era radiologic a nceput n 8 noiembrie 1895 cnd fizicianul Wilhelm Conrad Rntgen, fcnd studii ale tuburilor catodice, descoper faptul c acestea emit nite radiaii care au particularitatea de a lumina un ecran fluorescent i de a strbate corpuri astfel nct el reuete s realizeaze radiografia minii soiei sale - prima radiografie din lume. n ianuarie 1896 apar primele publicaii care informeaz lumea tiinific asupra acestui tip de radiaii necunoscute. La o lun dup aceast descoperire, Becquerel descrie fenomenul radioactivitii naturale. n 1896 fizicianul romn Dragomir Hurmuzescu i Benoit, la Paris, fac primele radiografii bolnavilor lui G. Marinescu internai n Spitalul Piti. n acelai an, Hurmuzescu se ntoarce n ar unde ine o serie de conferine i aplicaii practice ajutat de tehnicianul Eisenecker. Primele radiografii din ar au fost realizate la Spitalul Colea din Bucureti. n 1897 Spitalul Militar din Bucureti este dotat cu primul aparat Rntgen care devine funcional abia n 1899. Profesorul Gerota nfiineaz n 1906 un Laborator de Radiologie la Spitalul Colea i ine primul curs al celei mai noi discipline. Dup un nceput modest, aceast tnr tiin a continuat s se dezvolte, s progreseze, s in pas cu progresul tehnic mondial. Din primele zile ale existenei sale, metoda radiologic a devenit parte inseparabil a cunoaterii tiinifice aproape n toate domeniile. n ultimul timp asistm la o dezvolatare vertiginoas a aparaturii creatoare de imagini, o adevrat imago-tehnologie, ceea ce a permis lrgirea sferei radiologiei clasice, adugnd succesiv: ultrasonografia, metoda Doppler, CT, IRM, SPET, PET, radiografia digitalizat i radiologia intervenional. Radiologia i imagistica medical se implic astzi n aproape toate specialitile medicale. Trebuie menionat rolul imens pe care l are n progresul 3

tiinei medicale devenind parte inseparabil a cunoaterii tiinifice astfel nct cele mai mari succese din acest punct de vedere le-au obinut acele specialiti medicale care au folosit cel mai eficace radiologia i tehnica. Datorit radiologiei i imagisticii s-a realizat visul de veacuri al celor mai buni reprezentani ai tiinei - acela de a vedea organele interne i a urmri funciile lor tot aa cum vedem obiectele din jur. Astzi avem posibilitatea s vizualizm diferite organe i leziunile lor chiar de dimensiuni mici, s le reprezentm n spaiu - tridimensional - s studiem raporturile cu organele din jur, s le transmitem la distan n vederea unui consult multidisciplinar. Noiunile de radiologie i imagistic medical cuprinse n aceast carte se adreseaz nceptorului, studentului care trebuie s cunoasc indicaiile i contraindicaiile diferitelor metode imagistice, s cunoasc tehnicile de pregtire ale bolnavilor n vederea examinrilor solicitate, s tie s interpreteze clinico-radio-imagistic diferitele modificri evideniate pe o radiografie, s aib noiuni de radiobiologie, s cunoasc efectul razelor X asupra esuturilor normale i patologice. Pentru aceasta, studentul trebuie s cunoasc anatomia i fiziologia normal, s aib noiuni de fiziopatatologie, anatomie patologic, precum i date clinico-biologice pentru fiecare caz n parte. Studentul trebuie s tie nu numai s descrie o imagine patologic ci s o i integreze n contextul clinicoradiologic pentru c numai n acest fel va putea stabili un diagnostic corect.

CAPITOLUL 1 1.1 RAZELE ROENTGEN 1.1.1 RADIAIILE Reprezint un mod special de micare a materiei. n raport cu modul propagrii i cu propietiile lor, distingem; - radiaii ondulatorii sau electromagnetice - radiaii corpusculare Din grupa ondulaiilor electromagnetice, n afara razelor X i gamma, fac parte razele cosmice i radiaiile ultraviolete, radiatiile luminoase, radiaiile infraroii, microundele i undele hertziene folosite n telefonie, radar, televiziune i radiofonie. Aceste tipuri de ondulaii se deosebesc ntre ele prin lungimea lor de und i prin frecven. Cu ct lungimea lor de und este mai scurt, cu att energia radiaiilor (duritatea lor) este mai mare. Din grupul radiaiilor corpusculare fac parte particule (ncrcate electric) direct ionizante, ca razele alfa i beta ale radiului i corpilor radioactivi; electronii, mezonii, protonii, deutronii i alte particule. Razele X sunt ondulaii electromagnetice cu lungimi de und care se msoar n angstromi. Un angstrom este a 10000 parte dintr-un micron, deci este egal cu 1/10000000 dintr-un milimetru. Razele X utilizate n scopuri medicale au lungimea de und cuprins 0,06-8 angstromi ceea ce le confer o penetrabilitate mare, proprietatea cea mai important pe care se bazeaz utilizarea lor n medicin. 1.1.2 APARATUL ROENTGEN

Aparatul este compus din pri principale i secundare, respectiv; - prile principale sunt; tubul emitor de raze X, transformatoarele, kenotroanele, ecranul. - prile secundare; masa de comand, stativul, cablurile etc.

1.1.3

PRODUCEREA RAZELOR X

TUBUL EMITOR DE RAZE X Razele X iau natere ori de cte ori un fascicol de electroni n micare foarte rapid este frnat brusc, energia lor cinetic transformndu-se n energie radiant. Pentru producerea razelor X este nevoie de un tub de raze X care este alimentat de circuite electrice adecvate prin intermediul transformatorilor i n care se produc electronii, crora li se imprim energii foarte mari, apoi sunt frnai brusc. Tubul de raze X, care se ntrebuineaz n prezent, este tubul Coolidge cu vid, n care electronii se produc la catod prin nclzirea unui filament. Tubul de raze X (fig.1) are pereii constituii din sticl, de forma sferic elipsoidala sau cilindric. La extremitile sale se gsesc dou prelungiri tubulare n care sunt montai cei doi electrozi, care poart numele de catod, format dintr- un filament, i anod. Ei sunt reunii cu polii respectivi ai transformatorului de nalt tensiune. n tub exist un vid foarte accentuat. de proporia a miliona parte din 1 mm Hg. Sticla tubului i ceramica utilizat ca izolator, are particularitatea c rezist la presiunea atmosferic exterioar, care este foarte mare comparativ cu vidul din tub, ca i la ncrcari electrice mari i permite trecerea razelor X.

Fig.1 Tubul de raze X

CATODUL Catodul este constituit dintr-o spiral metalic de tungsten care este liniar sau sub form de arc, groas de 200- 220 microni, asemntoare ca form cu filamentul de la becurile electrice. Filamentul, liniar (unic sau filament dublu) sau circular, este nconjurat de o pies metalic cilindric n form de degetar, care este numit pies de concentraie i focalizare. Filamentul este nclzit pn la incandescena tungstenului (2500 grade CELSIUS) cu ajutorul unui curent de nclzire de 6- 12 voli, produs de transformatorul de joas tensiune, numit din acest motiv i trasformator de nclzire. Datorit efectului termoionic, electronii atomilor filamentului de tungsten de pe orbitele periferice se rotesc din ce n ce mai repede n jurul axului lor pn ce se desprind de pe aceste orbite. Numrul de electroni desprini este cu att mai mare cu ct filamentul este mai puternic nclzit. Electronii desprini, graviteaza n jurul filamentului. Piesa de concentrare, att prin forma i nclinarea pereilor si, ct i prin sarcina electric negativ cu care este ncrcat n circuitul de nalt tensiune, adun electronii ntr-un fascicol conic orientat cu vrful spre anod. n acest mod se produce focalizarea fascicului de electroni. Utiliznd transformatorul de nalt tensiune, electronii se vor deplasa cu vitez foarte mare spre anod. Anodul poart numele i de anticatod, avnd rol de frnare a electronilor catodici. ANODUL Anodul este constituit dintr-un bloc cilindric masiv de cupru n care este ncorporat o pastil de tungsten care are form ovoid sau dreptunghiular. Pastila, care se numete focus sau focarul tubului, trebuie s aib duritate mai mare, pentru a nu se pulveriza i crateriza sub efectul bombardrii cu electroni catodici i o temperatur de topire ridicat (peste 3500 grade C).

Fig.2 Schema electrica a aparatului de raze X

n momentul cnd se stabilete circuitul electric de nalt tensiune, polul pozitiv al transformatorului de nalt tensiune este reunit la anodul tubului iar polul negativ la catod. ntre aceste dou piese exist o diferena de potenial mare (ntre 10 kV i 400 kV, variabil dup tipul aparatului i necesitatea de moment) care face ca electronii catodici (al cror numr variaz n raport cu tensiunea de nclzire a filamentului) s fie atrai i s izbeasc cu putere anodul. Din frnarea brusc rezult un proces complex; 98% din energia cinetic sub 100 kV se transform n cldur, 1% n raze X, 1% se pierde. Pe lng rolul de focar termic, pastila anodului nmagazineaz cldura degajat n timpul funcionrii tubului. Pentru a realiza o imagine radiologic de calitate, focarul optic trebuie s fie foarte mic. Pentru aceasta, planul anodului trebuie s prezinte o nclinare de 45 grade pentru c n acest mod suprafaa lui de proiecie (focarul optic) este de 6 ori mai mic dect a focarului termic. n acest scop se pot utiliza 2 sau 3 filamente catodice (corespunznd focarului mare, mijlociu, mic). Tuburile moderne au discul anodic constituit dintr-un bloc de grafit (capabil s nmagazineze cantiti mari de cldur). Blocul de grafit este acoperit cu o plac de Molibden i cu un strat subire de 1- 2 mm de Wolfram i Rhenium, sau, alte tuburi conform dezideratului focar termic mare, focar optic mic, utilizeaz anode rotative (fig.3) care au forma unui disc nclinat, cuplat la rotorul unui motor al crui stator este situat n afara tubului; acesta rotete anodul cu viteze variabile (3000/ min 6000 / min).

Fig.3 Desen schematic-anoda rotativ

Rotaia talerului anodic permite o ncrcare a tubului de 6-10 mai mare dect la tubul echivalent cu anod fix, ceea ce are drept consecin, micorarea de tot attea ori a focarului tubului. Focarul optic al tubului, la instalaiile ce funcioneaz n serviciile de la noi sunt ntre 2 mm i 1,2 mm-focar mare, i 0,3 mm-focarul mic (ambele n acelai tub-cu filamente catodice aparte). De asemenea, tuburile cu izolator de ceramic i tuburile cu dispozitiv electronic de protecie permit examene laborioase, ca; angiocardiografia, cinefluorografia, mrirea imaginii, tomografiile. SISTEME DE RCIRE A ANODULUI Anodul se nclzete puternic i pentru a obine o funcionalitate ndelungat a tubului fr ca acesta s se deterioreze, trebuie luate msuri de rcire a acestuia. Rcirea anodului se poate face n mai multe moduri: fie cu lichide ( ap, ulei ), fie cu aer. La unele tuburi, anodul este prelungit pn la exteriorul tubului de raze X printr-o pies metalic care se continu cu un radiator cu aripioare ce ofer o suprafa mare de difuziune a cldurii (rcire prin convecie) n alte cazuri, anodul este gol i se prelungete n afar cu un tub care comunic cu un recipient cu ap. Apa din recipient ajut la difuziunea cldurii i rcirea tubului. La tuburile pentru radioterapie, care trebuie s funcioneze continuu, timp ndelung, prin anod, care este scobit, circul un curent de ulei sau ap care capteaz cldura care se produce la nivelul pastilei i anodului i o difuzeaz la distan. 9

ATOMUL I STRUCTURA MATERIEI Producerea i absorbia razelor X n materie sunt rezultatul unor fenomene atomice. Atomul este particula cea mai mic de materie, i determin particularitaile fizice i chimice specifice corpului respectiv. BOHR i RUTHERFORD au demonstrat c atomul este constituit dintrun nucleu central format din protoni i neutroni cu mas aproximativ egal n care se concentreaz aproape toat masa atomului constituind nucleul n jurul cruia graviteaz un numr variabil de electroni situai pe diferite orbite. La toate elementele chimice exist un raport de egalitate ntre numrul de electroni de pe orbitele atomului i sarcinele pozitive (protonii) din nucleul atomic. Numrul de ordine din tabelul periodic al elementelor, al lui MENDELEEV, notat cu litera Z, indic numrul de protoni (sarcini pozitive) din nucleu, care este egal cu numrul de electroni (sarcini negative) de pe orbitele din jurul nucleului, de care sunt legate propietuiile chimice ale elementului X. Numrul de neutroni din nucleu este notat cu n sau N i difer fa de numrul de protoni Z de la nucleul unui element chimic la alt element. Suma dintre Z i N reprezint numrul de mas A; fiecare fel de atom (notat cu X) este caracterizat prin aceste dou cifre: A i Z i simbolul chimic X. Atomii ce se deosebesc ntre ei numai prin numrul neutronilor din nucleu sunt numii izotopi. Multe elemente chimice au unul sau mai muli izotopi i dintre nuclidele cunoscute n prezent 275 sunt stabile iar 1 400 instabile. Electronii de pe orbitele periferice au o dubl micare: se nvrt n jurul propriului ax descriu o micare de rotaie n jurul nucleului atomic. Micarea de rotaie dezvolt o for centrifug care este necesar pentru ca electronii cu sarcin negativ s se opun ca s fie atrai de nucleul pozitiv al atomului. Fiecare orbit cu electroni este situat la o anumit distan de nucleu adic la un anumit nivel de atracie electrostatic; de unde rezult c pe fiecare orbit electronul are o vitez diferit i desfoar o energie anumit. Atomul, n mod obinuit, este neutru din punct de vedere electric i aciunea lui energetic asupra mediului nconjurtor este nul. 10

Sub influena diferitelor tipuri de energie care acioneaz din afara atomului, electronii i pot modifica viteza de rotaie pe orbita lor, pot s nving fora de atracie a nucleului atomic i s se desprind de pe atomul respectiv. Prin desprindere, ia natere un electron liber, iar atomul care a pierdut electronul devine un ion pozitiv. Electronul fugar poate s se fixeze pe una din orbitele unui alt atom, l ncarc pe acesta cu o sarcin negativ n plus, iar atomul respectiv devine un ion negativ. Acesta este fenomenul de ionizare pentru producerea cruia este nevoie ca asupra atomului s acioneze un anumit gen de energie; n corpul material n care s-a produs acest fenomen se gsesc atomi stabili, electroni, ioni pozitivi i ioni negativi. n mediul gazos, electroni sunt considerai ioni negativi. Fenomenele de mai sus sunt importante de cunoscut pentru c le ntlnim att n mecanismul de producere a razelor X ct i n absorbia lor MECANISMUL PRODUCERII RAZELOR X Razele X iau natere n tub prin frnarea brusc a electronilor catodici la nivelul anodului. Producerea razelor X se explic prin fenomene care au loc la nivelul atomului. Electronii catodici, cu energie corespunztoare curentului de nalt tensiune din tub, lovind pastila anodic produc n atomii metalici ai acesteia, fenomene de ionizare i deci punerea n libertate de electroni. Fiecare electron catodic se comport ca un proiectil n stare s smulg atomilor anodici electroni de pe o orbit mai periferic sau mai central a acestuia, cu preul cedrii energiei lui. Electronul smuls din anod poart numele de fotoelectron i se comport la rndul su fa de atomii anodici din jur ca un nou proiectil. Radiaiile X iau natere ca urmare a interaciunii dintre electronii animai de viteze mari, plecai de la nivelul catodului i atomii anodului. Aceste aciuni mbrac aspectul de coliziune i de frnare astfel nct fasciculul de raze X este format din radiaii caracteristice i radiaii de frnare. Radiaiile caracteristice se produc ca urmare a interaciunii colizionale dintre electroni. Astfel, electronii catodici avnd energii mari produc dislocri ale electronului de pe straturile centrale. Pentru refacerea echilibrului atomic, electronii periferici salt pe straturile centrale-n acest fel se elibereaz o 11

cantitate de energie egal cu diferena de nivel energetic. Valoarea acestei energii este proprie atomului ionizat i nveliului electronic n care a avut loc interaciunea colizional, fotonii de raze X fiind caracteristici acesteia. Radiaiile de frnare. Frnarea constituie o form de interaciune ntre electroni i particulele materialului anodului. Electronul care se deplaseaz n vecintatea unui nucleu atomic este influenat de sarcina pozitiv a acestuia fiind supus forei de atracie electrostatic care l frneaz i i schimb direcia. Astfel se produce o deviere a traiectoriei electronului i o reducere a energiei sale cinetice. Energia pe care o cedeaz electronul n cursul frnrii se manifest sub form de fotoni de raze X. Astfel, fascicolul de raze X este format din radiaii caracteristice i radiaii de frnare. TRANSFORMATORII Pentru nclzirea filamentului catodic (care produce electroni) i pentru antrenarea acestor electroni spre anod cu scopul de a produce raze X, este nevoie de curent electric de un anumit potenial, care se obine cu ajutorul transformatorilor. La aparatul de raze X este nevoie de transformatorul de nalt tensiune i de transformatorul de nclzire a filamentului. Transformatorii electrici se bazeaz pe principiul induciei electromagnetice i au drept scop transformarea curentului electric alternativ, cu o anumit diferen de potenial i intensitate (tensiune mic i intensitate mare), ntr-un curent electric cu diferen de potenial adecvat scopului nostru. Principiul de construcie al unui transformator este cunoscut de la fizic. Transformatoarele sunt situate ntr-o carcas metalic, bobinele necesitnd o izolare perfect, utilizndu-se n acest scop uleiul. Transformatorul de nalt tensiune are bobina primar constituit din circa 300 spire iar cea secundar din 90 000 - 300 000 spire, coeficientul de transformare K fiind de 300 -1000. Transformatorul de nclzire al filamentului catodic are bobina primar cu spire numeroase (300 spire) i este alimentat cu 220 sau 380 V, iar bobina secundar cu spire mai puine (10-20 spire) elibernd la bornele sale un curent cu o tensiune de 7-14 V i cu o intensitate de 3-5 A, pentru focarul de radioscopie, 5-9 A pentru focarul de radiografie. Autotransformatorul sau transformatorul cu trepte servete la reglarea duritii razelor X i este un transformator cu mai multe prize, conectat la 12

pupitrul de la care, printr-un comutator, se pot lua mai multe tensiuni diferite cu care se alimenteaz primarul transformatorului de nalt tensiune. Reglarea intensitii fasciculului de raze X (bogia lui n raze X), se face prin reglarea curentului de nclzire a filamentului prin intermediul unui reostat, care modific tensiunea din primarul transformatorului de nclzire. CHENOTROANELE (SUPAPE, VENTILE) Curentul electric din bobina secundar i transformatorul de nalt tensiune este un curent alternativ. Prin tubul de raze X, circuitul de nalt tensiune nu se stabilete dect dinspre catod-A spre anod +B, alternan n care se produc razele X. n alternana urmtoare, cnd sensul curentului de la reea se schimb, curentul electric de nalt tensiune ar trece dinspre borna B a transformatorului devenit pol negativ spre anodul tubului; aici din cauz c anodul este rece i n jurul lui nu se gsesc electroni, circuitul se ntrerupe i n tub nu se produc raze X. Dac anodul tubului a devenit incandescent i este nroit prin funcionare ndelungat, atunci alternana invers a curentului de nalt tensiune gsete n jurul anodului suficieni electroni cu ajutorul crora se stabilete circuitul de nalt tensiune n tub n sens invers; electronii anodului pot bombarda filamentul fragil al catodului (care se poate vaporiza) i scot tubul din uz. Pentru a preveni trecerea curentului electric n sens invers, deci arderea filamentului catodic, pentru a asigura permanent negativ la catod i pozitiv la anod deci pentru a se utiliza ntreaga valoare a curentului alternativ, se ntrebineaz chenotroane (supape sau ventile), iar n prezent dispozitive cu seleniu. CUPOLA TUBULUI DE RAZE X Tubul emitent de raze X este nvelit la exterior de o cupol metalic, de form cilindric, construit din oel sau alam i cptuit n interior cu un strat de plumb; spaiul dintre tub i pereii cupolei este umplut cu ulei, ce joac rol de izolator pentru nalta tensiune i contribuie la rcirea tubului prin difuziunea cldurii de la tub la cupol. Cupola permite trecerea ntr-o singur direcie a fasciculului util pentru examinare sau pentru tratament, loc unde se gsete o 13

fereastr prevzut cu un diafragm i un filtru din aluminiu precum i un vizor luminos necesar pentru delimitarea fasciculului. Diafragmul este format din 4 plci de plumb, 2 orizontale i 2 verticale care pot fi activate cu ajutorul unui buton sau manete de la nivelul ecranului. Rolul cupolei mai const n : protejarea personalului contra naltei tensiuni, - mpiedicarea difuziunii n camera de radiologie a radiaiilor extrafocale nocive i a luminii ce se produce n tub n timpul funcionrii, protejarea de lovituri a sticlei tubului CALITATEA I CANTITATEA RAZELOR X Fasciculul de raze produs n tubul de raze se caracterizeaz prin; - duritatea razelor, care reprezint calitatea razelor X de a ptunde prin diferite corpuri i - intensitatea razelor X care corespunde cantitii de raze X emis n unitatea de timp. Pentru ntrebuiarea razelor X n practic trebuie s existe posibilitatea de a varia duritatea lor (penetrabilitatea, calitatea) i intensitatea fasciculului (cantitatea lor). DURITATEA RAZELOR X depinde de diferena de potenial dintre catod i anod, dat de transformatorul de nalt tensiune, diferen de potenial care imprim fasciculului catodic de electroni o anumit vitez (energie cinetic). Cu ct energia electronilor ce se lovesc pe anod este mai mare, cu att razele X care iau natere au lungimi de und mai scurt i posibiliti de ptrundere mai mari; se spune c sunt RAZE MAI DURE. Cu ct viteza electronilor din fasciculul catodic este mai mic, razele X care iau natere pe anod au lungime de und mai mare, sunt mai puin penetrante i se spune c sunt RAZE MOI. ntre 45-60 kV, razele produse sunt raze moi ntrebuinate pentru diagnostic. ntre 60-70 kV razele X sunt de duritate mijlocie. ntre 75-135 kV sunt radiaii dure. 14

n fasciculul de raze X care pleac de la tub, radiaia nu este omogen (nu are aceeai lungime de und). Cu ajutorul filtrelor ce se pun n calea fasciculului de raze X la tub, radiaiile moi sunt oprite i absorbite, radiaiile care ajung la corpul omenesc sunt de lungime de und mai uniform i de penetrabilitate mai mare. INTENSITATEA FASCICOLULUI DE RAZE X este n funcie de numrul de electroni care se izbesc de anod, deci de gradul de nclzire a filamentului catodic, respectiv de intensitatea curentului de nclzire i de diferena de potenial dintre bornele bobinei secundare de la transformatorul de nclzire. Dac este nevoie de un fascicol mai bogat n raze se nclzete mai puternic spirala catodic i invers. ECRANUL APARATULUI RONTGEN Ecranul reprezint partea aparatului pe care se formeaz imaginea radiologic. El este prevzut cu o folie de 35/35cm impregnat cu sruri fluorescente (platinocianura de bariu, sulfur de zinc, tungstatul de calciu) care au proprietatea de a lumina atta timp ct asupra lor acioneaz razele X. Fascicolul heterogen rezultat din absorbia razelor X care strbat corpul, produc grade diferite de luminozitate a ecranului. n faa foliei se gsete un geam impregnat cu sruri de plumb, care au rol de protecie. Imaginile radiologice obinute pe ecran pot fi radiografiate pe film, ecranul fiind prevzut cu un sistem special de efectuare a unor radiografii de ansamblu sau seriate. Pentru eliminarea radiaiilor secundare atunci cnd examinm regiuni anatomice cu diametru antero-posterior mare, ntre bolnav i ecran se interpune diafragmul Potter- Bucky sau grila antidifuzoare. Compresiunea regiunilor anatomice moi se efectueaz cu ajutorul unui dispozitiv de compresie dreptunghiular sau rotund care permite disocierea elementelor anatomice suprapuse i fixarea leziunilor n vederea efecturii de radiografii. Ecranul este prevzut cu o serie de butoane cu roluri diferite; pun n funcie i ntrerup aparatul, mobilizeaz diafragmele, coboar i ridic stativul etc. 15

ACCESORIILE SECUNDARE )

APARATULUI

DE

RAZE

(PRILE

MASA DE COMAND. Servete la reglarea intensitii i duritii razelor X i la punerea n funcie a aparatului. Instrumentul de msur a tensiunii se numeste voltmetru, este intercalat pe circuitul primar al transformatorului de nalt tensiune i este ncorporat n masa de comand. El este gradat convenional i msoar n voli tensiunea din bobina primar i n kilovoli tensiunea din bobina secundar. n masa de comand se mai afl un ampermetru, necesar pentru msurarea intensitii curentului de joas tensiune i miliampermetru, necesar pentru msurarea intensitii curentului de nalt tensiune. Practic, este necesar ca kilovoltajul i miliamperajul s fie modulate la masa de comand n aa fel nct s corespund cerinelor noastre. De exemplu, pentru o radioscopie pulmonar este nevoie de 55kV i 3mA, pentru o radioscopie gastric sunt necesari 70kV i 4mA, pentru radiografii osoase este nevoie de 40-50mA, pentru radiografii pulmonare este nevoie 200-300mA. Aparatele moderne cu ecran ntritor de imagine pot funciona n regim de radioscopie numai cu 1,5mA. La aparatele moderne curentul de nclzire al filamentului, care este reglabil, este redat prin produsul cu timpul de expunere n valori miliamperi secunde [mA/s]. n masa de comand mai sunt ncorporate butoane i comutatoare care stabilesc circuitele electrice pentru punerea n funciune i oprirea motoarelor de la ventilator, de la masa basculant i diafragm, lumina alb i roie. STATIVUL este o mas vertical care poate fi nclinat pn la poziia Trendelenburg. La stativ sunt anexate ecranul radiologic, diferite piese ajuttoare ca mnerele pentru diafragm, grila pentru radioscopie, conul compresor pentru stomac, dispozitivul Albrecht pentru radiografii intite, rame pentru casete. n locul ecranului convenional, la aparatele moderne se poate adapta i scoate ecranul ntritor de imagine cu posibiliti multiple de transmitere i nregistrare, camera de luat vederi pentru transmiterea imaginii la monitorul de televiziune, aparat pentru executat fotografii de la ecran (amplifotografii). 16

CABLURILE DE NALT TENSIUNE unesc transformatorul cu tubul radiologic. 1.1.4 FUNCIONAREA APARATULUI DE ROENTGEN Se pune n funcie transformatorul de nclzire i se stabilete circuitul filamentului catodic ce devine incandescent i elibereaz electronii care constitue proiectile cu ajutorul crora se vor produce raze X la nivelul anodului, care i frneaz brusc. Dup aceea se stabilete circuitul de nalt tensiune sau circuitul anodic. n acest moment catodul tubului se ncarc cu electricitate negativ, iar anodul cu electricitate pozitiv; n acest mod se stabilete o diferen mare de potenial ntre cei doi poli ai tubului. Electronii care au i ei o sarcin negativ sunt respini de ctre piesa de concentraie legat de catod (avnd aceeai sarcin electric) i sunt atrai cu o vitez mare de ctre piesa anodic ncrcat cu electricitate pozitiv; prin intermediul fascicolului de electroni se nchide circuitul de nalt tensiune prin focalizarea fascicolului de electroni spre anodul tubului. n momentul cnd torentul de electroni catodici lovete cu putere piesa anodic, iau natere razele X, se produce cldur i lumin. 1.1.5 PROPIETILE FIZICE ALE RAZELOR X Am artat c razele X sunt radiaii electromagnetice asemntoare cu razele luminoase, iar propietile lor sunt aceleai ca i ale luminii, avnd n acelai timp caracterul propagrii ondulatorii i al celei corpusculare. Ele au propieti fizice, chimice i biologice. Pe propietile fizice se bazeaz utilizarea lor n medicin. Se consider c razele X se propag n vid cu o vitez de 300 000 Km pe secund. Razele X se produc la nivelul anodului i se propag n mod sferic i n linie dreapt n jurul lui. Parte din radiaii sunt oprite de metalul anodului nclinat fa de axul tubului i practic este utilizat un singur fascicol conic care trece prin deschiztura cupolei i care este fcut mai mic, sau mai mare, cu ajutorul diafragmelor. 17

n cazul examenului radiologic, baza conului este reprezentat de ecranul radiologic sau de clieul radiografic, iar vrful conului-punctiform-este reprezentat de focarul tubului. Razele X produc fenomene de luminescen atunci cnd ele cad i se absorb n anumite substane cristaline, semicristaline, sau fluide, de exemplu ecrane sau folii care conin anumite sruri ca tungstat de calciu, sulfur de zinc i cadmiu, platinocianur de bariu, de calciu, titan sau pmnturi raregodolinium-care emit n zonele albastru i verde ale spectrului. Absorbia razelor X care cad pe aceste substane schimb poziia electronilor pe orbite i fac ca atomul s treac n stare de excitaie. Revenirea lui la starea fundamental se face prin emisia energiei absorbite de la fotonii de raze X incideni, sub form de radiaii de luminescen (caracteristice srurilor respective). Fenomenele de luminescen pe care le produc se caracterizeaz n general prin ntrzierea emisiei luminoase fa de absorbia de raze X i sunt de dou feluri: de fluorescen i de fosforescen i ele stau la baza fabricaiei ecranului radioscopic i foliilor ntritoare din casetele pentru radiografii precum i a utilizrii cristalelor de scintilaie din detectoarele de izotopi. Fluorescena foliei ecranului radioscopic nu are remanen i dureaz numai att timp ct razele X cad pe ecranul sensibil n timp ce fosforescena foliilor ntritoare din caseta de radiografie, persist i dup ntreruperea fascicului de raze X; foliile ntritoare au remanen i impresioneaz filmul i dup expunerea la razele X. EFECTUL FOTOCHIMIC. Razele X pot produce anumite reacii chimice: impresioneaz emulsia fotografic ca i lumina solar acionnd asupra srurilor de argint i permit astfel obinerea de radiografii. n practic energia razelor X este utilizat pentru producerea luminescenei foliilor ntre care se gsesc filmele radiologice n timpul expunerii. LEGEA DIVERGENEI. Intensitatea fasciculului de raze X scade progresiv cu ct se deprteaz de focarul tubului, proporional cu ptratul distanei-legea lui LAMBERT-i acest fapt este important de tiut att pentru calcularea timpului de expunere la radiografii, dar mai ales n radioterapie, unde distana focus-piele joac un rol mare n stabilirea dozei. 18

PENETRABILITATEA (duritatea) RAZELOR X este propietatea fundamental pe care se bazeaz utilizarea lor n medicin i este o calitate definit prin lungimea de und determinat de diferena de potenial dintre anod i catod. Mrind diferena de potenial prin sporirea kilovoltajului la bornele transformatorului se obin raze X din ce n ce mai dure, cu lungime de und din ce n ce mai mic i cu putere de ptrundere din ce n ce mai mare. ABSORBIA RAZELOR X. Fasciculul de raze X ntlnind n calea sa corpul omenesc sau diferite alte obiecte este absorbit n parte, intensitatea lui scade, iar energia lui se transform n radiaii secundare, lumin, cldur i fenomene fotochimice, o parte din fascicol rmne neabsorbit i trece mai departe de corpul ntlnit sub forma unui fascicol atenuat. Absorbia razelor X comport 2 aspecte; aspectul calitativ i cantitativ 1 absorbia calitativ-const n formarea radiaiilor secundare care altereaz calitatea imaginii radiologice Razele secundare care rezult din efectul Compton, efectul Thomson, formarea de perechi de electroni i efectul fotoelectric, sunt nocive n diagnostic pentru c fac penumbr cu imagine imprecis, fluu, dar sunt utile n radioterapie pentru c mbogesc fasciculul principal i sporesc doza. n diagnostic, razele secundare se ndeprteaz cu grila antidifuzoare LYSHOLN n radioscopie sau grila POTTER-BUCKY n radiografie, cu ajutorul unui localizator cilindric sau tronconic adaptat la deschiderea cupolei i prin diafragmarea stns a fasciculului incident la plecarea lui din tub cu diafragmul cu 4 sau 8 volete; de asemenea prin compresiunea regiunii cu care se subiaz prile moi prin care trece fasciculul de raze X i se reduce n acest mod difuziunea secundar.

19

Fig.4 Grila Potter Bucky

GRILA de tip LYSHOLN sau POTTER-BUCKY este constituit din lamele de plumb paralele ntre ele i separate prin lamele de lemn sau de aluminiu. Lamelele de plumb sunt astfel orientate fa de focarul tubului nct permit trecerea numai pentru fotonii perpendiculari pe clieu (focalizarea grilei sau a potter- ului). Radiaiile secundare care sunt orientate n alte sensuri dect radiaiile primare directe sunt oprite de lamelele de plumb ale grilei. n timpul expunerii radiografiei, grila cu lamele de plumb se mic pentru a evita ca lamelele opace s se vad pe clieu. 2- absorbia cantitativ a razelor X n corpul omenesc depinde de numrul atomic al elementelor din tabloul lui MENDELEEV (notat cu Z), de lungimea de und, de densitatea esuturilor prin care trece fasciculul de raze X i de grosimea regiunii iradiate. Dup BRAGG i PIERCE, absorbia este proporional cu puterea a patra a numrului atomic. Iat de ce diferitele pri moi ale corpului omenesc compuse din carbon, hidrogen, oxigen, azot sunt mai transparente la raze X i absorb mai puine raze X dect oasele compuse din calciu i fosfor, elemente care au numr atomic mare A=40 pentru Ca i A =32 pentru fosfor i despre 20

care se spune c sunt opace la razele X. n acest mod se creeaz contraste ntre dou esuturi diferite, ntre dou medii cu structur diferit. Tot datorit acestei modaliti de absorbie, rezult c atomii de iod cu Z = 53 sau de bariu cu Z = 56 care se gsesc n compoziia chimic a substanelor de contrast ntrebuinate n radiologie absorb foarte multe raze X constituind un contrast pozitiv; oxigenul i aerul sunt ntrebuinate pentru contrast negativ. Plumbul cu Z =82 n foie de anumite grosimi oprete complet razele X, nct este ntrebuinat pentru confecionarea dispozitivelor, ecranelor, paravanelor, orurilor de protecie n radiologie. Absorbia este proporional cu puterea a 3-a a lungimii de und, cu ct se sporete kilovoltajul, razele X vor fi de lungime de und mai mic, deci i absorbia va fi mai mic; razele X, fiind dure, sunt mai penetrante nu se absorb i aproape tot fasciculul va strbate organismul ceea ce explic de ce nu vom avea contraste radiologice. Absorbia razelor X depinde de densitatea corpului strbtut (cu numrul de atomi dintr-un volum dat). Osul, masa hepatic, sunt mai dense i absorb mai multe raze X. Absorbia este direct proporional cu grosimea regiunii de examinat. Efectul de ionizare i efectul biologic vor fi studiate odat cu problemele de radiobiologie i cele de radioterapie. Cunoscnd propietile fizice ale razelor X, ne explicm mai uor fenomenele optice i biologice care se produc n diagnostic sau n radioterapie: formarea imaginii radiologice i diferitele ei particulariti, efectele terapeutice sau nocive ale razelor X. 1.1.6 PROPIETILE CHIMICE

Razele X modific culoarea platinicianurii de bariu, din verde n galben, apoi brun i aceast proprietate era folosit n trecut pentru dozarea razelor X. Razele X impresioneaz placa fotografic care conine n structura ei bromura de argint, transformnd-o ntr-o subhalogenur. Ele modific conductibilitatea unor metale cum ar fi seleniu-proprietate care este i ea folosit n dozimetrie.

21

1.1.7 PROPRIETILE BIOLOGICE Sub influena razelor X toate esuturile biologice sufer o serie de modificri n funcie de doza de radiaii absorbite care pot merge pn la moartea celulei. Efectele biologice au la baz proprietatea de ionizare a razelor X. n doze mici radiaiile au aciune de biostimulare. Primele modificri apar n nucleul celulelor care se fragmenteaz iar armtura nuclear se disperseaz n citoplasm i celula se distruge. Modificrile biologice sunt dependente i de tipul de celule care a fost iradiat. Din acest punct de vedere exist celule radiosensibile i celule radiorezistente. Sensibilitatea celulelor la radiaii este cu att mai mare cu ct: - activitatea reproductoare este mai mare, - perioada i evoluia cariochinetic este mai lung, - morfologia i funciile sunt mai puin fixate. Razele X, chiar dac sunt aplicate local, au i o aciune general asupra organismului. Diferitele cantiti de raze pe care le primete organismul, la diferite intervale de timp se sumeaz constituind aciunea cumulativ a radiaiei ionizante. n cazul iradierii multiple, ntre iradieri esuturile se refac parial i pentru a obine acelai efect biologic este necesar s aplicm o doz total mai mare, ca n cazul unei iradieri unice. esuturile cele mai radiosensibile sunt esuturile hematopoetice. esutul limfoid, splina, ganglionii limfatici, limfocitele sunt distruse repede de doze relativ mici. La fel n mduva osoas limfocitele sunt primele elemente care sunt distruse de razele ionizante. Dac doza nu a fost mare, ele ncep s se refac dup o sptmn. Radiosensibilitatea esutului mieloid este mai mic ca a esutului limfoid. Celulele eritrocitare sunt i mai puin radiosensibile. Cu ct celula este mai matur cu att este mai radiorezistent. Globulele roii sunt radiorezistente. Mduva osoas poate fi distrus de doze mari de radiaii. Dozele mai mici permit refacerea ei din celulele rmase. Aciunea radiaiilor asupra testicolului i ovarului este diferit cu faza n care se gsesc celulele germinative. Spermatogoniile i foliculii n cretere sunt foarte radiosensibili. 22

Cu ajutorul razelor X se poate obine castrarea. Radiaiile X produc mutaii att n celulele germinative ct i n celulele somatice. Dup iradierea ovarului i testicolului cu doze mici se produc modificri ale cromozomilor i genelor (mutaii). Astfel se obin anomalii de form ale cromozomilor, transpoziii (schimbri de fragmente ntre cromozomi), modificri ale mecanismului kariokinetic. Mutaiile legate de gene pot fi dominante care apar la prima generaie nscut dup iradierea glandelor sexuale i mutaii recesive care apar dup mai multe generaii. Consecinele mutaiilor sunt: sterilitatea la prima generaie, malformaii congenitale, moarte fetal intrauterin sau postpartum. Dozele de radiaii se sumeaz i se transmit generaiilor urmtoare, producnd nafara leziunilor genetice, leucoze. Necunoscndu-se precis doza de radiaii care poate induce aceste modificri, este de recomandat evitarea iradierii gonadelor la femeile tinere i a produsului de concepie n primele 3 luni. Radioterapia i efectuarea de numeroase radiografii ale aceleai regiuni sunt contraindicate la tinerii de ambele sexe pn la vrsta de 40 de ani. 1.2 IMAGINEA RADIOLOGIC I FORMAREA EI Imaginea radiologic se formeaz avnd la baz proprietile razelor X de a se propaga n linie dreapt, de a ptrunde i a fi absorbite de organe i esuturi, de a produce luminescena ecranului fluorscent sau fosforescent, de a impresiona filmul radiografic. Ea este un produs att al legilor de proiecie, ct i al proprietilor de ptrundere a razelor X care fac ca un obiect, tridimensional din spaiu s se proiecteze ntr-un singur plan n dou dimensiuni. Dac fascicolul de raze X strbate toracele, constituit din organe i esuturi cu compoziie chimic, densitate i grosimi variate, absorbia va fi inegal, iar imaginea rezultat pe ecranul fluoroscopic va consta din zone mai luminose sau mai ntunecate. Pe filmul radiografic reprezentarea este invers celei de pe ecranul fluorescent, zonele luminoase vor aprea negre (radiotransparente) iar zonele ntunecate albe (radioopace). 23

Coastele i claviculele au o structur dens i absorb o cantitate mai mare de raze X astfel gradul de luminozitate a ecranului va fi mai mic. Muchii toracici, tendoanele i aponevrozele absorb o cantitate mai mic de raze X dect oasele; organele parenchimatoase pline (cordul i vasele, ficatul, rinichii, splina) ori lichidele, las s treac prin ele o parte din fascicol i de aceea, n dreptul lor, ecranul se va lumina discret, iar filmul radiografic se va nnegri nuanat, n raport cu grosimea i densitatea lor. esutul adipos absoarbe de 10 ori mai puin razele X dect muchii i organele din jurul crora se gsete pe care le scoate n eviden. Aerul i gazele, care au densitate de 1000 ori mai mic dect a prilor moi, absorb o cantitate mai mic de raze X i contribuie la contrastarea organelor pe care le mrginesc. esutul pulmonar cu structur spongioas i coninut aeric ca i camera cu aer a stomacului, nu absorb aproape deloc razele X din fasciculul incident i, la ieirea din torace, ajung n cantitate mare i lumineaz ecranul sau nnegresc puternic filmul. Se spune c plmnul i camera cu aer a stomacului sunt transparente la razele X. n regiunea mediastinal radiaiile fiind absorbite aproape n ntregime, att de schelet, ct i de organele din mediastin, ecranul rmne complet ntunecat iar srurile de argint din filmul radiografic rmn nemodificate. Absorbia inegal determin relieful radiologic constituit din nuane de umbr i nuane de lumin (grade de opacitate i grade de transparen) care creeaz contrastul natural ntre diferite organe i esuturi avnd ca rezultat imaginea radiologic care red forma acestor organe i, de multe ori, structura esuturilor. 1.2.1 LEGILE OPTICII RADIOLOGICE

Particularitile imaginii radiologice care decurg din propietile fizice ale razelor X, menionate mai sus sunt generate de anumite legi ale opticii radiologice cum sunt; - legea proieciei conice, - legea tentelor, - legea sumaiei i substraciei planurilor, 24

- legea incidenelor tangeniale i a celor ortograde (apariia liniilor nete i a contururilor) 1.2.2 FENOMENUL PROIECIEI CONICE

Imaginea pe care o realizeaz un obiect interpus ntre sursa de raze i ecran sau film prezint caracteristicile proieciei unui corp tridimensional ntrun plan bidimensional, precum i defectele proieciei conice, adic ea apare mrit i deformat. 1.2.2.1 MRIREA IMAGINII RADIOLOGICE Imaginea rezultant a unui obiect pe ecran sau filmul radiografic este mai mare dect cea real, mrirea este dependent de situaia obiectului fa de sursa de raze X i fa de ecran.

Fig. 5 Mrirea imaginii radiologice

Dac dorim ca imaginea obiectului s aib dimensiuni ct mai apropiate de cele reale, trebuie s apropiem obiectul ct mai aproape de ecran sau s ndeprtm tubul ct mai mult de obiect; aa, de exemplu, pentru a nu mri i deforma imaginea organelor toracice (cord, desen pulmonar) se utilizeaz proiecia paralel (ortodiagrama), care se obine la distan de 1,8 2 m (teleradiografia). Uneori n practica medical este nevoie s mrim imaginea pentru a obine mai multe detalii de structur. Pentru aceasta apropiem tubul de regiunea de examinat i ndeprtm filmul la distan de 40 cm (macroradiografia).

25

1.2.2.2 DEFORMAREA IMAGINII OBIECTELOR O sfer n calea fasciculului de raze X realizeaz o imagine mrit, dar cu aceeai form dac fasciculul conic este perpendicular pe obiect. Dac fascicolul este oblic, imaginea sferei apare ca un oval cu att mai alungit cu ct fasciculul conic de raze este mai departe de normala perpendicular pe film. De acest fapt trebuie s inem seama n practic. Pentru a evita deformrile obiectelor se cere ca raza central s cad perpendicular pe planul de proiecie. De exemplu, capul femural sau capul humeral care anatomic sunt rotunde, pe radiografia cu fascicol oblic de raze X pot fi deformate optic i apar ovale.

Fig.6 Deformarea imaginii radiologice

Un obiect metalic lung (glonte de arm, ac de cusut, sau un cui metalic) dac este orientat n sensul fasciculului de raze X se proiecteaz pe ecran ca un punct opac i este cel mai tipic exemplu de proiecie axial direct sau ortorontgenograd. Dac se schimb poziia obiectului sau dac se mobilizeaz focarul tubului, lsnd obiectul pe loc, acul de exemplu, va fi proiectat cu forma sa 26

imaginea fiind orientat diferit n raport cu locul unde se afl focarul emitor iar dimensiunile vor fi mai mici sau mai mari n raport cu deprtarea de ecran. De aici rezult c pentru a obine date ct mai apropiate de realitate, n ce privete forma i poziia unor constituente normale i patologice din organism este nevoie s se efectueze dou radiografii n incidene perpendiculare una pe alta (fa i profil). 1.2.3 FENOMENUL PLANURILOR SUMAIEI I SUBSTRACIEI

Imaginea radiologic a oricrui segment al corpului omenesc reprezint suma imaginilor diferitelor organe i esuturi care caracterizeaz din punct de vedere anatomic acel segment, care sunt strbtute de razele X, plan cu plan aa cum sunt ele aezate n spaiu i rein din fasciculul de raze X cantiti n raport cu densitatea i structura lor, conform legilor absorbiei ale lui Bragg i Pierce. Opacitatea mediastinului este o imagine complex care rezult din suma imaginilor tuturor organelor ce sunt surprinse n calea fasciculului de raze X pe linia mijlocie a toracelui n poziia P.A. n proiecie central direct. Din aceast cauz respectiv a sumaiei nu putem aprecia starea fiecrui organ din mediastin. n regiunea n care, n calea fasciculului de raze X, se afl organe opace i corpuri transparente, acestea din urm micoreaz intensitatea umbrei cauzate de primele prin efectul substraciei. Traheea se observ prin umbra coloanei vertebrale graie acestui fenomen. Substracia joac un rol important i la nivelul regiunilor i segmentelor cu structur anatomic mai simpl. Efectul sumaiei intervine n toate imaginile radiologice i din cauza ei, uneori, sunt mascate detalii, ceea ce constituie un dezavantaj. Aa se explic de ce leziuni de anumite dimensiuni nu se vd pe radiografie fiind mascate de imaginea esutului normal din jur. Un focar infiltrativ pulmonar sau o cavern trebuie s aib anumite dimensiuni ca s se poat vedea, ca s poat transpare prin esutul pulmonar sntos. O colecie de lichid pleural sau o ngroare a pleurei determin o opacitate care mascheaz procesele patologice din parenchimul subiacent. Tomografia i radiografia cu raze dure sunt metode care ajut n asemenea cazuri s se studieze regiunea n plan i s se pun n eviden toate focarele patologice situate n diferite planuri. 27

Fig.8 Sumaia

1.2.4 FENOMENUL DE PARALAX Paralaxa reprezint fenomenul de disociere a elementelor unei imagini sumate. Imaginea radiologic a mediastinului rezult din sumaia imaginilor tuturor organelor situate n calea fasciculului de raze X. Disocierea acestor organe, care anatomic se gsesc pe planuri diferite, se face pe baza proieciei oblice reuindu-se astfel s se obin imagini aproape pentru fiecare n parte.

Fig.7 Paralaxa

28

Dac se rotete bolnavul sau se deplaseaz tubul obiectele situate pe planuri diferite, deci la distane de ecran sau de focarul tubului, i schimb poziia ntre ele fenomenul denumit PARALAX. Obiectul care se deplaseaz cel mai puin, cnd ncercm disocierea planurilor, este cel situat mai aproape de ecran. ROLUL DIMENSIUNILOR FOCARULUI ANODIC Imaginea radiologic este cu att mai clar, conturul cu att mai net, detaliile desenului cu att mai precise, cu ct focarul tubului este mai fin. Pentru acelai obiect imaginea are caractere precise n cazul tubului cu focar fin punctiform i prezint fenomenul de penumbr n cazul tubului cu focarul mare. 1.2.5 LEGEA INCIDENELOR TANGENIALE POZIII I ASPECTE ORTOGRADE O lege optic particular imaginilor radiologice este legea incidenelor tangeniale care ne explic de ce pe imaginea radiografic pot apare linii opace nete-dungi sau contururi precise-n cazul cnd raza incident atinge tangenial suprafaa unui obiect opac la razele X, sau cnd fasciculul incident atinge suprafaa care separ obiecte de opacitate diferit. Astfel, scizura orizontal dreapt se vede pe radiografia din fa atunci cnd raza incident este tangent la planul scizural. Legea incidenei tangeniale aplicat la scizuri: cnd suprafaa scizurii devine plan, imaginea linear este net Unele creste osoase se vd net n cazul cnd au fost surprinse tangenial de raza incident i pot s nu se vad de loc dac se rotete osul respectiv sau se schimb direcia razei incidente. 1.3 PROTECIA N RADIODIAGNOSTIC I RADIOTERAPIE

1.3.1 DOZIMETRIE Dozimetria este un factor fundamental n studiul fenomenelor biologice produse de radiaii. Deoarece fotonii X produc n orice organism viu efecte biologice de diferite grade sau diferite tipuri n raport cu cantitatea energiei cedate, apare ca absolut necesar cunoaterea cu precizie a dozei absorbite de 29

indivizi sau de diferitele esuturi expuse radiaiilor. Acest lucru constituie o premiz indispensabil pentru orice problem de protecie, pentru a evita ca ntr-o populaie n general sau la indivizi expui profesional s se produc leziuni datorit unei utilizri necorespunztoare a unor surse radiante. n afara acestora, evalurile dozimetrice sunt necesare n radiodiagnostic pentru cunoaterea unui bilan ntre riscul pe care l poate produce bolnavului investigaiile radiologice i beneficiul obinut prin aceste investigaii. n sfrit, msurtorile dozimetrice permit concepia planurilor radioterapeutice cu care se vor iradia focarele patologice, de obicei de natur neoplazic, cu doze suficiente pentru a se obine scopul urmrit, crund n acelai timp pe ct este posibil toate esuturile sntoase din jur. Pentru scopuri medicale intereseaz deci n primul rnd cunoaterea dozelor n ce privete energia absorbit de esuturi: cantitatea energiei absorbite depinde de calitatea i cantitatea fotonilor X incideni. Exist metode i uniti de msur ale calitii i cantitii fotonilor X. 1 Calitatea fotonilor X este caracterizat de energia lor. Fasciculul de raze X emis de un punct este policromatic, pentru c el este constituit din fotoni de diverse energii. Avnd n vedere c fotonii de energie minor sunt oprii de sticla tubului sau de o filtrare suplimentar din aluminiu la tuburile utilizate n radiodiagnostic sau din cupru, zinc, la tuburile utilizate n radioterapie profund, calitatea unui fasciculul de fotoni X este definit de energia maxim a fotonilor exprimat n keV, coresponznd tensiunii aplicate la polii tubului care este exprimat n kVp adic tensiunea maxim sau tensiunea de vrf. Fotonii X de energie mai mare, mai penetrani, corespund razelor dure n timp ce razele moi sunt acelea dotate cu energie mai mic fiind mai puin penetrante. Aprecierea exact a calitii unui fascicol de fotoni X se poate face prin spectrometrie. n practic se utilizeaz aprecierea cu ajutorul aa zisului strat semivalent, adic grosimea exprimat n mm a unui anumit material care poate s njumteasc intensitatea unui fascicol de fotoni X, aceasta constituind o metod de evaluare a calitii fasciculului de radiaii mai precis dect simpla indicare a valorilor tensiunii maxime. n radiologia medical pentru calitatea unui fascicol se indic n mod curent energia maxim a fotonilor exprimat n keV sau n MeV. 30

2 Msurtorile cantitative ale radiaiilor ionizante. Dozimetria cantitativ are trei aspecte distincte: doza de iradiere, doza absorbit, doza echivalent. DOZA DE EMISIE este cantitatea de radiaii emise; ea este exprimat n R, unitate care n prezent tinde s fie schimbat prin utilizarea unei noi uniti de msur a sistemului internaional, SI, prin unitatea de Coulomb/kg (C/kg aer). Se preconizeaz ca noile uniti de msur ale SI s intre definitiv n utilizare. Aceast unitate de msur reprezint numrul de ionizri produse de fotonii X n aer. DOZA ABSORBIT corespunde cantitii de energie absorbit de un corp expus la radiaii i este exprimat n rad sau dup SI n Gy, gray,.Un Gy este egal cu 100 razi. DOZA ECHIVALENT este o unitate de msur care reprezint aprecierea efectelor biologice secundare unor iradieri n raport cu energia fotonilor incideni i mai ales cu tipul de iradiere (fotonii X i gama, particule elementare). De exemplu, la aceeai cantiti de energii absorbite efectele biologice produse de fotonii X de 1MeV sunt mai mici dect cele produse de particulele grele de aceeai energie. nmulind doza absorbit cu un factor de calitate care ine cont de acest fenomen se obine doza echivalent care este exprimat n rem sau dup SI n Sv [sievert]. Un Sv este egal cu 100 rem Metodele de msurtori cantitative ale radiaiilor ionizante se bazeaz pe diferite fenomene fizice sau chimice cum ar fi: ionizarea gazelor (contoare Geiger-Muller), ionizarea i excitarea unor corpuri solide (contoare cu scintilaii), modificarea conductibilitii electrice a unor substane (dozimetria cu semiconductori), nnegrirea peliculelor fotografice (dozimetre fotografice). 1.3.2 PROTECIA N RADIOLOGIE

Au fost fixate doze limit ce pot fi suportate de organism fr pericol, nivelul lor pentru ntreg corpul fiind de maximum: - 100 mR pe sptmm - 5 rem pe an 31

- 50 rem pn la vrsta de 30 ani - 200 rem pentru viaa ntreag. Aceste valori au fost stabilite de Comisia Internaional de protecie n radiologie care le recomand ca doze de toleran pentru cei care muncesc n mediu cu radiaii. Pentru populaia expus nu se va depi doza de 150 mrem pe an. Efectele radiaiilor sunt considerate somatice i genetice. Efectele somatice pot fi locale sau generale. Leziunile locale pot fi evitate prin efectuarea corect a radiografiilor i radioscopiilor. n practica radiologic sunt puine cazuri de modificri generale ale organismului uman rezultate n urma expunerii pentru radiodiagnostic, totui unii autori menioneaz un numr mai mare de cazuri de leucemie la copii a cror mame au fost supuse n timpul sarcinii la examene radiologice cum ar fi pelvimetria radiografic i care astfel au primit doze mari de radiaii a ntregului corp al ftului. Totodat este evident faptul c incidena leucemiei este mai mare la radiologi dect la ali medici care nu au fost expui la doze importante de radiaii. La fel, se noteaz o cretere a frecvenei cancerului tiroidian la bolnavii care au fost iradiai pentru timus n copilrie. Experienele pe animale au artat c iradierea ntregului corp poate scurta mult viaa acestora, dar dozele aplicate n acest caz trebuie s fie destul de mari. Riscurile genetice trebuie considerate mai mult prin evaluarea ntregii populaii dect pe baza unor cazuri individuale. Efectul genetic se bazeaz pe producerea de mutaii al cror numr este direct proporional cu doza gonadal, indiferent de intensitatea sau de intervalul de timp dintre expuneri. Astfel, o medie de 100 de R aplicat dintr-o dat are acelai efect genetic cu aceeai doz aplicat la diferite intervale de timp. S-a constatat c doza primit de ovare cu ocazia unei pelvimetrii radiografice, variaz ntre 150 i 7500 mR, doza primit de ft n cursul aceluiai examen fiind cuprins ntre 2000-6000 mR. n schimb, doza gonad n timpul unei radiografii a toracelui este cuprins intre o cantitate nedetectabil pn la 0,36 m R, n timp ce doza piele oscileaz ntre 8-190 m R. n cazul utilizrii tehnicii radiografice cu voltaj nalt, media dozei piele este de 27 mR. n radioscopie dozele sunt mult mai mari, fiind cuprinse ntre 5-10 r sau chiar mai mult pentru fiecare minut de examinare.

32

n indicarea examenelor radiologice, trebuie avute n vedere avantajele acestora, cu evitarea unor expuneri inutule. De asemenea, ele nu trebuie repetate la intervale scurte de timp. De aceea, orice medic care utilizeaz o aparatur radiologic sau apeleaz la serviciile ei, trebuie s cunoasc riscurile, avantajele i limitele examenului radiologic pe care l efectueaz sau l solicit pentru evaluarea corect a procentajului risc, beneficiu. Pentru scderea iradierii i a efectelor ei exist o serie de msuri ce trebuie riguros respectate, cum ar fi: - filtrarea. Orice tub de raze trebuie s fie prevzut cu un filtru de 2 mm Al att n radioscopie ct i n radiografie. Aceast msur duce la o scdere apreciabil a procentajului de raze de lungime mai mare cu protejarea pielii, - localizatoarele, sub form de conuri sau diafragme au rolul de a delimita suprafaa i deci volumul corpului supus iradierii - tehnica voltajelor nalte reduce considerabil doza total de iradiere, - distana. Doza de iradiere este invers proporional cu ptratul distanei de la surs, de aceea este foarte important pstrarea unei distane maxime n radiografie iar n radioscopie tubul trebuie s aib o distan minim pn la bolnav de 60-70 cm -dispozitive de protecie. Exist diferite dispozitive pentru acoperirea acelor pri din corp care nu intereseaz examenul, ca orul de cauciuc plumbat, benzi speciale care acoper pelvisul i gonadele. - filmele i ecranele, de maxim sensibilitate sunt elemente importante care contribuie la reducerea dozei de iradiere, - ntritoarele de imagine, contribuie n mod semnificativ att la reducerea iradierii bolnavului ct i a personalului medical, - radioscopia, Din cauza dozelor mari primite de bolnavi n timpul radioscopiilor, acestea trebuie reduse la minim i nlociute pe ct posibil cu radiografia. Ele trebuie fcute cu o cantitate redus de radiaii, prin scderea miliamperajului i cu un cmp mic de iradiere prin diafragmarea maxim a fasciculului de raze. De asemenea, este indicat ca aparatul de raze s fie dotat cu un ceas de cronometrare a duratei radioscopiei pentru deconectarea automat n cazul depirii unei anumite durate. Orice examen radiologic trebuie fcut cu o protecie adecvat a bolnavilor, posibil cnd se iau precauiile indicate. Aceast protecie este mai important la persoanele tinere sub 30 de ani. Femeile gravide trebuie protejate 33

n mod deosebit cu evitarea complet sau reducerea la minimum a iradierii ftului n uter.

34

CAPITOLUL 2 2.1 METODE DE EXPLORARE RADIOIMAGISTIC

Dispunem astzi de o mare varietate de metode de explorare radioimagistice pe care este necesar s le selectm i s le ierarhizm dup anumite criterii. Orice examinare radiologic trebuie precedat de un examen clinic competent care s stabileasc diagnosticul prezumtiv. n funcie de boal i de bolnav, radiologul alege metoda de explorare radiologic cea mai potrivit. Metodele de explorare radiologic sunt curente i speciale, metode simple i metode cu substan de contrast. 2.1.1 METODE DE EXPLORARE RADIOLOGIC FR SUBSTAN DE CONTRAST RADIOSCOPIA Radioscopia este metoda radiologic cea mai simpl, rapid i ieftin. Ea const n examinarea la ecranul aparatului Roentgen a imaginilor pe care le formeaz fascicolul de raze X dup ce a traversat o anumit regiune anatomic i se bazeaz pe urmtoarele proprieti ale razelor X: propagare n linie dreapt, penetrabilitate, absorbie inegal i fluorescen. Radioscopia ne furnizeaz date importante asupra aspectului morfologic (de ansamblu, raporturile, mobilitatea, punctele dureroase ale organelor) i funcional; disociaz imaginile. Radioscopia trebuie efectuat sistematic dup un anumit plan ncepnd cu examenul de ansamblu, continund cu examenul pe regiuni, succesiv i simetric n diferite incidene. Ea trebuie s aib o durat scurt pentru a iradia ct mai puin bolnavul i examinatorul. AVANTAJELE RADIOSCOPIEI - Este o metod ieftin; - Permite examinarea aspectului morfologic i funcional al organelor; - Permite disocierea imaginilor prin posibilitatea examinrii bolnavului n mai multe incidene. 35

DEZAVANTAJELE RADIOSCOPIEI - Nu identific leziunile mici (sub 5-6 mm); - Este o metod subiectiv; - Nu se obine un document pentru controlul ulterior; - Iradiaz mult bolnavul i examinatorul. RADIOSCOPIA CU AMPLIFICATOR DE IMAGINE I TELEVIZIUNE Progresele realizate n domeniul electronicii au dus la creterea calitii acestei metode de examinare att prin aportul informaional ct i printr-o serie de alte avantaje: - reduce doza de radiaii cu aproape 50%, asigurnd protecia ideal a bolnavului i medicului - mrete gradul de luminozitate a ecranului de 3.000 pn la 6.000 ori fa de radioscopia obinuit - realizeaz imagini care pot fi analizate i interpretate la lumina zilei - evideniaz leziuni mici - imaginea poate fi transmis la distan de ecran pe aparate de televiziune aflate n alte ncperi - imaginea poate fi nregistrat pe film radiografic sau band magnetic cu posibilitatea redrii ei ulterioare Amplificatorul de imagine este format dintr-un tub electronic care prezint vid n interior i este dotat cu dou ecrane: ecranul primar situat la intrarea n tub - este format dintr-un ecran fluorescent care transform fotonii X n fotoni luminoi i un strat fotoelectric care transform fotonii luminoi n electroni.

Fig. 9 Amplificatorul de imagine

36

Acetia sunt accelerai ntr-un cmp electric de 15-25 KV i focalizai spre ecranul secundar care are dimensiuni mai mici, dar un efect luminos cu mult mai mare. Ecranul anodic fosforescent formeaz o imagine mai mic dect seciunea regiunii examinate, care apoi este reflectat pe o oglind de unde va fi transmis pe ecranul de televiziune, la o camer fotografic (ampliofotografie) sau nregistrat pe film. Dezvoltarea electronicii a dus la electromecanizarea manoperelor de examinare cu telecomand, care permite o examinare la distan, n afara ncperii n care se afl bolnavul. RADIOGRAFIA Radiografia este metoda de explorare radiologic care se bazeaz pe proprietatea razelor X de a impresiona emulsia filmelor radiografice pe care le face capabile dup developare s redea imaginea obiectului strbtut de fascicolul de raze X. IMAGINEA RADIOGRAFIC Emulsia fotografic expus la fotoni X este impresionat i, prin developare, se negrete. n acest fel filmul radiografic poate evidenia imaginea latent coninut de fasicolul de electroni emergent din corpul traversat, negrindu-se n zonele n care radiaiile ajung fr s fie absorbite i rmnnd mai transparent n acele pri n care se proiecteaz formaii care au absorbit n ntregime sau n msur mai mare fotonii incideni. Deci emulsia fotografic se impresioneaz i prin developare devine cu att mai ntunecat cu ct sunt mai radiotransparente formaiile materiale traversate de fascicolul de radiaii. Imaginea radiografic este negativul imaginii radioscopice deoarece elementele opace pentru razele X apar luminoase (albe) pe radiografii n timp ce elementele transparente dau o imagine ntunecat. Astfel, la nivelul toracelui, plmnii, datorit coninutului lor aeric, rein ntr-o msur mic radiaiile deoarece aerul i gazele au un coeficient de atenuare redus datorit densitii lor mici, vor aprea pe radiografie ca imagini mai ntunecate separate ntre ele de imaginea alb, radioopac, a opacitii mediastinale. Pentru organele abdominale, contrastul este mai puin evident: sunt vizibile imaginile ficatului, a rinichilor i a splinei, datorit n special relativei 37

radiotransparene a unui strat subire adipos care nconjoar aceste viscere (esutul adipos prezint un coeficient de atenuare inferior altor pri moi). Ansele intestinale i stomacul nu sunt vizibile dac sunt goale; dac ele conin o cantitate oarecare de gaz capt o radiotransparen relativ, absorbind ntr-o msur mai mic fotonii X i devenind vizibile segmente mai mult sau mai puin ntinse ale mulajului cavitilor lor. Pentru a face vizibile radiologic, indirect, cavitile naturale ale organismului se poate recurge la umplerea acestora cu substane cu un numr atomic mai mare care astfel sunt radioopace, acestea constituind aa-zisele substane de contrast artificiale radioopace. De asemenea, se pot utiliza i substane de contrast radiotransparente, umplnd aceleai caviti reale sau virtuale cu aer sau cu alte gaze. Avantajele radiografiei: este o metod obiectiv, reprezint un document care s se poat compara cu alte imagini, poate pune n eviden leziunile mici chiar de civa milimetri, iradierea bolnavului este mai mic. Dezavantaje: este mai costisitoare dect radioscopia, necesit numeroase filme pentru a putea urmri funcia unor organe. FILMUL RADIOGRAFIC Filmul radiografic este alctuit dintr-un suport central de celuloz acetil acetat, de 0,15-0,25 mm sau dintr-un poliester. De o parte i de alta a acestui strat urmez: un strat adeziv, emulsie fotosensibil (format din bromur de argint nglobat n gelatin), un strat protector. Filmele radiografice au diferite dimensiuni: 13/18, 18/24, 24/30, 30/40, 35/35 i 15/40 cm, iar pentru radiografiile dentare 3/4 cm. Ele sunt pstrate n cutii bine nchise, ferite de aciunea luminii. CASETELE Pentru efectuarea radiografiilor se utilizeaz casetele metalice care confer filmului protecia mpotriva luminii i l menine ntr-un singur plan. Caseta conine dou folii sau ecrane ntritoare impregnate cu sruri fosforescente (Wolframat de Calciu, Sulfur de Yitrium sau Titan) cu pmnturi rare (Gadolinium) care au proprietatea de a emite lumin i dup ce aciunea razelor X a ncetat impresionnd filmul radiografic pe faa corespunztoare. 38

CAMERA OBSCUR Dup expunerea la raze X a filmului radiografic, acesta este prelucrat la lumina roie sau verde filtrat. Se scoate din caset, se fixeaz pe o ram, apoi se introduce succesiv n tancurile de developare. Revelatorul conine substane reductoare metol i hidrochinon care descompun srurile de argint impresionate de razele X n granule de argint metalic, negre. Srurile de argint nereduse sunt ndeprtate de hiposulfitul de sodiu coninut n fixator. n final filmul este bine splat ntr-un bazin cu ap curent i se usuc natural sau n dulapuri speciale. Developarea filmului poate fi fcut i cu ajutorul aparatelor automate ntr-un timp foarte scurt (1-3 minute) la lumina zilei. Astzi exist aparate cu magazii de cliee, transport mecanic, expunere automat, developare automat, cu laser, etc. n continuare filmul este introdus n camer pentru transformarea i ameliorarea imaginilor: - copii de pe radiografii cu corectarea contrastului - transformarea (substracia) electronic sau fotografic cu imagini alb-negru sau color - nregistrare pe CD, band optic, etc Ameliorarea calitii imaginii se poate efectua prin radiografia mrit direct sau prin procedee fotografice sau citirea cu lup sau la video-viewer. Dispozitivele electronice sau optice care amelioreaz calitatea imaginii (Logetron) efectueaz sustracia structurii de cercetat, armonizeaz i permit densimetria diferitelor elemente de pe film. Substracia - operaia prin care se ntresc structurile de cercetat. Substracia digital din memoria electronic a computerului reprezint tratarea imaginii prin substracie punct cu punct a diferitelor elemente ale imaginii. Armonizarea - accentueaz detaliile i scade contrastul de fond prin atenuarea structurilor grosolane. Densimetria - efectuat cu celule fotoelectrice d relaii asupra gradului de mineralizare a osului, raportul snge/aer n esutul pulmonar. Radiografia n culori - are ca scop obinerea de imagini mai frumoase i mai bogate n detalii de structur. TELERADIOGRAFIA 39

O radiografie obinuit se face de la distana de 80 cm - 1 m. Distana focar - film de 2 m este considerat distana la care razele X sunt paralele, obinndu-se o imagine aproape real ca form, dimensiuni i detalii structurale. RADIOGRAFIA CU RAZE DURE SAU CU SUPRAVOLTAJ Acest tip de radiografie se efectueaz cu 110 -150 KV i este utilizat pentru studiul structurii unor imagini complexe. Astfel putem identifica printr-o opacitate lichidian un proces patologic al parenchimului pulmonar (de exemplu: putem identifica o tumor de parenchim mascat pe radiografia standard de o pleurezie), putem identifica cu uurin vasele pulmonare, broiile, ganglionii. RADIOGRAFIA CU DUBL EXPUNERE Const n efectuarea a dou expuneri succesive pe acelai film. Este utilizat pentru studiul mobilitii coastelor i diafragmului prin aprecierea gradului lor de deplasare n inspir i expir. DIGRAFIA Este o variant a radiografiei cu dubl expunere. Digrafia necesit utilizarea unei grile de plumb aezat longitudinal care se interpune ntre bolnav i film. Se efectueaz o prim expunere n inspir, apoi se deplaseaz grila lateral, acoperindu-se fiile expuse i apoi se efectueaz o a doua expunere n expir profund. POLIRADIOGRAFIA Poliradiografia este utilizat pentru aprecierea micrilor unui organ (de exemplu: a peristaltismului gastric) i const n efectuarea mai multor expuneri pe acelai film. SERIOGRAFIA n situaia n care trebuie s se studieze diversele aspecte ale unui organ n micare sau diferitele faze ale aceluiai fenomen care se succed n mod rapid, exist dispozitive speciale numite seriografe care permit s se efectueze pe aceeai pelicul dou sau mai multe radiografii la intervale de timp mai mult sau mai puin scurte. 40

Seriografia este utilizat n mod curent n examenul tractului gastrointestinal i efectuarea acestor seriografii este de regul nsoit de observarea radioscopic care alege momentul cel mai potrivit pentru expunerea radiografic, realiznd aa-zisele radiografii intite. Pentru alte examinri care privesc studiul unor fenomene care se produc n intervale de timp foarte scurte, cum ar fi de exemplu opacifierea unui teritoriu arterial sau a cavitilor cardiace prin injectarea unei substane de contrast opac n fluxul sanguin circulant, se utilizeaz seriografe automate care permit obinerea de multiple radiografii n serie cu intervale scurte de timp ce pot ajunge pn la 6 imagini/secund. RADIOFOTOGRAFIA MEDICAL Radiofotografia medical este o metod de investigaie radiologic care const n fotografierea imaginii obinut la ecranul de radioscopie, pe filme de 7/7 cm sau 10/10 cm. Aparatul pentru radiofotografie prezint montat n faa ecranului o piramid n vrful creia se adapteaz un aparat fotografic (camer Odelka bazat pe principiul oglinzilor concave). Filmele obinute sunt examinate cu lupa sau la un aparat de proiecie. Metoda este foarte util pentru depistarea afeciunilor toracice i cardiace cu extensie n mas: tbc, silicoz, cancer bronhopulmonar, malformaii cardiace, valvulopatii, etc. AMPLIFOTOGRAFIA Const n efectuarea de fotografii a imaginii radiologice la amplificatorul de imagine. STEREORADIOGRAFIA Stereoradiografia este o metod radiologic care permite obinerea de imagini n relief. Tehnica const n efectuarea a dou radiografii succesive n aceeai inciden deplasnd tubul transversal 65 mm (distan interpupilar). Radiografiile sunt examinate simultan cu un aparat optic special. TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA LINIAR 41

Tomografia, stratigrafia sau planigrafia este o metod prin care se realizeaz reprezentarea radiografic a unui singur strat din grosimea corpului examinat, pe ct posibil degajat de suprapunerea imaginilor straturilor suprapuse din alte planuri. Metoda se bazeaz pe utilizarea unui dispozitiv care permite inprimarea unei micri a tubului radiogen i a filmului radiografic n timpul expunerii, corpul de radiografiat rmnnd nemicat. Micarea tubului se efectueaz pe un arc de cerc ( baleaj de 20, 40, 60 grade) al crui centru de rotaie este situat la nivelul stratului care urmeaz s fie tomografiat. Prin aceast metod, straturile care sunt situate n planul axei de micare se proiecteaz n timpul expunerii n acelai punct de pelicula radiografic, pe cnd imaginile straturilor situate deasupra i dedesubtul planului interesat se proiecteaz n permanen n puncte diferite, ceea ce face ca imaginile lor s se tearg producnd o voalare difuz mai mult sau mai puin estompat. Aplicaiile practice ale tomografiei sunt numeroase. Astfel, la torace, eventualele caviti parenchimatoase din masa unei condensri care nu sunt vizibile deoarece sunt acoperite de opacitatea situat anterior i posterior constituie cea mai larg utilizare. Alte utilizri ale tomografiei privesc studiul regiunii petromastoidiene pentru urechea mijlocie i intern, a laringelui, unele examinri ale aparatului urinar precum i n alte cazuri de patologie osoas. Tomografia poate fi efectuat cu film unic n caset simpl sau poate fi simultan cu mai multe filme situate paralel la anumite distane de 0,5 -1 cm, corespunztoare straturilor de esuturi care sunt radiografiate cu o singur expunere. Tomografia poate fi efectuat n plan frontal, sagital. Cu toate c tomografia convenional constituie nc un examen complementar valoros al investigaiei radiologice n diferite condiii patologice, ea este n prezent depit de tomografia axial computerizat care va fi discutat n continuare. ZONOGRAFIA Este o tomografie efectuat cu un unghi de baleaj mic 3-6 grade obinndu-se n acest fel imaginea unui strat de civa cm grosime.

42

 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZAT ( T.A.C.) Tomografia axial computerizat ( T.A.C.) denumit n terminologia anglo-saxon Computed Tomography (C.T. scan) i n literatura francez Tomodensitometrie, este o metod de investigaie care dei se bazeaz pe utilizarea razelor X nu produce o imagine direct prin fascicolul emergent ci prin intermediul unor foarte numeroase msurtori dozimetrice cu prelucrarea matematic a datelor culese. Ea construiete prin calcul imaginea radiologic a unui strat traversal al corpului examinat. Metoda a fost realizat n anul 1973 de inginerul englez Gotfray Hounsfield care a prezentat primele sale rezultate obinute prin aceast metod a examenului craniului i a creierului. Ulterior, tehnologia aparaturii a progresat n mod rapid i a permis explorarea ntregului corp fiind prezentat ntr-o continu evoluie. Grosimea unui strat examinat prin aceast metod poate varia ntre 1-10 mm n raport cu aparatura utilizat i cu tehnica aleas. Principiul acestei metode este urmtorul:

Fig 10 Principiul tomografiei computerizate

Din fascicolul de fotoni X emis de un tub radiogen este utilizat numai un mic mnunchi de radiaii centrale care, traversnd perpendicular axa longitudinal a corpului examinat, ajunge la un detector adic un dozimetru 43

care msoar doza emergent i o transform ntr-o valoare numeric proporional cu coeficientul de atenuare medie a esuturilor explorate. Astfel computerul memoreaz un numr mare de valori, divizeaz stratul explorat n numeroase suprafee cu seciune ptrat. Pentru fiecare din microvolumele realizate de aceste msurtori computerul este capabil s aprecieze coeficientul de atenuare i s determine o valoare numeric de radioopacitate sau radiotransparen. Imaginea, reconstruit geometric de calculator, este transmis pe un monitor i pe o memorie cu disc dau band magnetic. Astfel examinatorul are posibilitatea s studieze pe un monitor de televiziune imaginea construit de calculator care este constituit din puncte mai ntunecate la nivelul structurilor mai radiotransparente i din puncte mai luminoase la nivelul structurilor mai radioopace. T.A.C.-ul, n comparaie cu radiografia tradiional, permite evidenierea unor structuri a cror diferen de radioopacitate fa de esuturile nnvecinate este att de redus nct ea nu poate s fie evideniat prin examene radiologice tradiionale. De fapt, acesta este avantajul care a revoluionat n ultimii ani multe capitole ale radiodiagnosticului convenional fcnd n o serie de cazuri inutil utilizarea substanelor de contrast artificiale. PANTOMOGRAFIA Pantomografia este o metod de explorare radiologic prin care se obine o imagine panoramic a ntregii danturi. Fascicolul de raze X este selectat printr-o fant i orientat spre arcadele dentare strbtnd o alt fant i impresionnd filmul radiografic. Bolnavul i filmul se rotesc n sens invers. Iradierea este minim numai la nivelul arcadelor dentare. ROENTGENCINEMATOGRAFIA Roentgencinematografia se realizeaz filmnd ecranul ntritorului de imagine. Aceast metod permite obinerea de secvene cinematografice cu o frecven pn la 100 fotograme/secund care este utilizat de obicei n radiologia cardiologic mai ales pentru studiul arterelor coronare sau ale cavitilor cardiace. nregistrarea pe band magnetic a imaginilor radioscopice transmise n circuitul de televiziune nchis simplific procedeul, deoarece exclude 44

developarea filmului fcnd deci posibil reproducerea imediat a nregistrrii; totui imaginile nregistrate prin aceast metod sunt de o calitate inferioar celor obinute prin roentgencinematografie, ele fiind mai mult n examenul radiologic al tractului gastro-intestinal. XERORADIOGRAFIA Xeroradiografia este o metod de investigaie care se bazeaz pe proprietatea razelor X de a produce variaii de rezisten electric a unor cristale semiconductoare. Imaginea ei nu necesit reproducerea fotografic, ea se obine prin prelucrare xerox. Se utilizeaz o plac de aluminiu acoperit de un strat de seleniu (reprezint suportul i rezervorul de ncrcare electric pozitiv). Regiunea de studiat, strbatut de fascicolul de raze X, realizeaz pe placa de seleniu o imagine latent care devine evident dup aplicarea unei pudre de transfer format din particule ncrcate electronegativ care se depun n funcie de sarcina electric a plcii. Aceast imagine este apoi transferat pe o foaie de hrtie. TERMOGRAFIA MEDICAL La nivelul pielii se proiecteaz radiaiile termice infraroii emise de esuturi i organe. Ele pot fi captate printr-un sistem optic, transformate n semnale elecrice i amplificate electronic. n continuare se realizeaz transferul semnalului electric n lumin care se nregistreaz pe ecranul fluoroscopic sau pe un film polaroid. Poriunile calde produc imagini albe iar cele reci, negre. Termografia este foarte util n dermatologie, vasculopatii, exploararea tumorilor maligne, procese reumatismale. ULTRASONOGRAFIA Ultrasonografia este o metod important de investigaie introdus relativ recent n practica medical. Se bazeaz pe utilizarea ultrasunetelor care sunt reflectate sub form de ecouri n funcie de proprietile mecanice ale esuturilor solide i lichide, proporional cu rezintena la ptrundere (impedan a fiecrui organ). Ultrasunetele sunt folosite n dou scopuri importante: pentru realizarea de imagini secionale i pentru msurarea vitezelor de curgere a sngelui. 45

Tehnica imagistic ultrasonografic este numit ultrasonografie. Cel mai uzual tip de tehnic de msurare a vitezei de curgere este numit Doppler ultrasonic, iar metoda sonografie Doppler. Ultrasunetele sunt unde mecanice, care au la baz oscilaiile particulelor materiei. De aceea ele nu exist n vid i au o lungime de und peste 18000 Hz. Cele mai utilizate game de frecvene se situeaz ntre 2-10MHz (1MHz = 1milion Hz). Formarea ultrasunetelor - se bazeaz pe efectul piezoelectric: dac la extremitile unui cristal de cuar se aplic o diferen de potenial electric acesta se deformeaz. Vibraiile mecanice ale cristalului de cuar, la rndul lor produc diferene de potenial. Ultrasunetele se formeaz i sunt recepionate la nivelul transducerului. Iniial se utiliza cristalul de cuar. Astzi n locul cristalului de cuar sunt utlizate ceramici sintetice (zirconat de Pb, titanat de Ba) sau mase plastice (florura de poliviniliden) care produc la o singur stimulare numai 2-3 oscilaii, ceea ce permite o rezoluie mai bun a imaginii. Transducerul are dou funcii: de emitor de ultrasunete care sunt pulsatorii. Un puls are durata de o /s i este transmis de 1000ori/s. n tipul rmas 999/1000 transducerul acioneaz ca receptor. Transducerul poate fi: liniar sau sectorial (mecanic, convex). n funcie de frecven distingem transducer de 2, 3, 5, 6, 7, 10, 30MHz. Uurina cu care se propag ultrasunetele printr-un esut depinde de masa particulei (care determin densitatea esutului) i de forele elastice care leag particulele ntre ele. Viteza de propagare a ultrasunetelor prin esuturi este determinat de elasticitatea esutului. Densitatea i elasticitatea unui esut determin independena acustic (rezistena) Z=pxc, p=densitate, c=viteza de propagare a sunetului prin esut. Cu ct diferena de impedan acustic este mai mare, cu att mai puternic va fi reflectarea. ntre gaz i un esut moale exist o diferen de impedan acustic foarte mare. De aceea la aplicarea transducerului pe piele este necesar utilizarea unui gel pentru a elimina aerul care ar fi oprit propagarea ultrasunetlor. La fel ntre os i esuturi moi impedana acustic este mare, oasele restricionnd utilizarea ultrasunetelor. Ultrasunetele emise se propag n mediul biologic. n corpul uman propagarea ultrasunetelor se face liniar i sufer fenomene de reflexie, refracie, dispersie i difracie. 46

De aemenea, energia sonor este preluat de particulele din mediul de propagere i reflecie-difuzie, astfel energia fascicolului incident se pierde treptat prin absorbie. Suma pierderilor de energie prin absorbie i difuziune determin atenuarea. ntlnind n calea lor diferite interfee, ultrasunetele se reflect sub form de ecouri. Acestea sunt recepionate de cristale, determin vibraii ale acestuia i produc diferene de potenial electric. Informaia ecografic poate fi reprezentat n mai multe moduri: Fiecare ecou care se ntoarce la transductor genereaz un semnal electric a criu putere (amplitudine) este determinat de puterea ecoului. Transformarea semnalului electric ntr-o imagine ce apare pe un monitor se bazeaz pe viteza relativ constant de propagare a ultrasunetelor prin esuturi. Prin msurarea timpului de la transmisia ultrasonic i pn la recepia ecoului poate fi estimat adncimea pn la care au ptruns ultrasunetele. Pe parcursul perioadei de ascultare care urmez emisiei fiecrui puls ultrasonic, se nregistreaz ecouri provenite de la adncimi diferite. Datorit atenurii ultrasunetelor n esuturi, ecourile provenite de la structurile cele mai ndeprtate vor fi cele mai slabe. Acest lucru este compensat prin amplificarea semnalelor electrice generate de ecourile ntrziate. Cu ct ecoul ajunge mai trziu cu att este mai mare amplificarea aplicat cu ajutorul aa numitor gainere, compensarea ctigului de timp sau controlul ctigului de timp (TGC - time gain control). Cea mai simpl afiare a ecourilor nregistrate este aa numita afiare n mod A (modul amplitudine). n acest mod, ecourile provenite de la diferite adncimi sunt prezentate ca vrfuri pe o linie orizontal care indic adncimea (sau timpul). Primul ecou nregistrat dup transmiterea pulsului ultrasonic este cel din stnga iar ecourile nregistrate mai trziu se gsesc n partea dreapt a liniei. Puterea ecoului determin amplitudinea sau nlimea fiecrui vrf i de aici modul A. Modul A permite doar afiarea unidimensional a modificrilor de impedan acustic dealungul fascicolului de ultrasunete i este foarte puin utilizat. Modului A i se pot ataa i o component dinamic utiliznd un mod alternativ, modul M (M - micare) sau modul TM (micare n timp). n cazul acesta, axa adncimii este orientat vertical pe monitor. Diversele ecouri nu sunt prezentate ca variaii de-a lungul liniei ci mai repede ca puncte care au strlucire (luminozitate) n funcie de puterea ecoului. Aceste puncte strlucitoare se deplaseaz pe ecran producnd curbe luminoase care indic 47

schimbarea n timp a poziiei structurilor reflectate. Curbele de pe monitor sunt actualizate de fiecare dat cnd punctele ating extremitatea din dreapta ale acestuia. Curbele din modul M ofer informaii foarte detaliate despre comportamentul n micare a structurilor reflectante de-a lungul facicolului de ultrasunete, iar metoda a fost n mod deosebit folosit n cardiologie pentru a arta modul de micare ale valvelor cardiace. n modul B (strlucire), ecourile sunt prezentate pe un ecran ca puncte luminoase, strlucirea fiecriu punct fiind determinat de puterea ecoului. Modul B ofer imagini bidimensionale n seciune, ale anatomiei omului. n zilele de nceput ale ultrasonografiei piaa era dominat de scannere care produceau imagini statice. Astzi, acstea au fost nlociute cu sannere n timp real. Traductorii utilizai pentru aceasta din urm au n component elementele formate din cristale de dimensiuni mici, aranjate fa n fa. Folosind diverse tehnici, un fascicol ngust de ultrasunete liniar sau sectorial, scaneaz sau baleaz corpul pacientului, iar pentru fiecare poziie (linie de scanare) sunt nregistrate ecourile produse de fascicol. O poziie a liniei de scanare poate corespunde poziiei unui singur element format din cristale. Ecourile provenite de la toate liniile de scanare creaz o imagine de form dreptunghiular sau sub form de sector. Imaginea este dinamic i poate arta fenomene cum sunt micrile respiratorii, pulsaiile vaselor, contraciile cardiace i micrile fetale. Transductorul este conectat la aparatul de ultrasunete printr-un cablu flexibil care permite poziionarea lui n orice poziie. Scannerele moderne utilizeaz tehnici digitale. Semnalele electrice analogice care sunt generate n cristalul transductorului de ctre ecouri sunt digitalizate, fiind creat o matrice digital a imaginii pe baza puterii semnalului. La imaginea final prezentat pe monitor, pixelii primesc tonuri de gri n funcie de numrul corespunztor n matricea digital. Sistemul Doppler Msurarea vitezei de curgere a sngelui folosind ultrasunetele se bazeaz pe fenomenul general prin care frecvena unei unde este dependent de viteza relativ dintre emitorul i receptorul acesteia. Acesta este efectul Doppler care este aplicabil la orice fel de und, att electromagnetic (lumina) ct i mecanic (ultrasunete). La sonografia Doppler a vaselor sangvine, n corp este transmis un fascicol ngust de ultrasunete ce provine dintr-un traductor Doppler. Dac fascicolul de ultrasunete intersecteaz un vas de snge sau cordul, hematiile 48

vor reflecta o mic parte din ultrasunete. Dac hematiile se deplaseaz spre traductorul Doppler, ecourile reflectate vor avea o frcven mai nalt dect cele emise de traductor, iar atunci cnd se deplaseaz n sens contrar, frecvena va fi mai mic dect cea a ultrasunetelor emise. n principiu, exist dou modaliti de transmitere i recepie a ultrasunetelor n aplicaiile Doppler: modul und continu (CW) i modul Doppler pulsator (PD). n cazul modului und continu, traductorul Doppler are duo cristale separate, un cristal transmite continuu iar cellalt recepioneaz continuu ecourile. Acest concept permite msurarea vitezelor foarte mari. Vitezele sunt msurate simultan pentru o gam larg de adncimi i nu este posibil msurarea selectiv a vitezelor de la o anumit adncime prestabilit. n cazul modului Doppler pulsator unul i acelai cristal realizeaz att transmisia ct i recepia ultrasunetelor. Ultrasunetele sunt transmise sub form de pulsuri, ecourile fiind nregistrate n timpul de ateptare dintre dou pulsuri succesive. Intervalul de timp dintre transmisia i recepia ecoului determin adncimea la care sunt msurate vitezele de curgere ale unor volume foarte mici (volum eantion) de-a lungul fascicolului de ultrasunete dat. Vitezele maxime ce pot fi msurate sunt considerabil mai mici dect cele ce pot fi msurate n modul und continu. Cele mai uzuale aparate Doppler utilizate sunt aa numitele scannere duplex care combin ultrasonografia n timp real i sonografia Doppler pulsatoare. La scanarea duplex direcia fascicolului Doppler este suprapus pe imaginea n mod B iar dimensiunea i poziia volumului eantion de-a lungul fascicolului poate fi selectat cu ajutorul unor markeri electronici. Atunci cnd un cursor electronic este poziionat manual, paralel cu direcia de curgere a sngelui, se realizeaz msurarea automat a unghiului Doppler i se afieaz viteza real de curgere. Dac se msoar aria seciunii poate fi calculat i debitul sngelui. O dezvoltare ulterioar a scanrii duplex este Doppler-ul color. Pe o imagine n timp real, n mod B, se suprapun culori pentru a indica prezena unui curent sangvin. esuturile staionare sunt afiate n tonuri de gri iar vasele n culori (tonuri de albastru, rou, galben, verde) n funcie de viteza medie relativ i direcia de curgere. Imaginile codificate color ofer o imagine de ansamblu foarte bun asupra diferitelor vase i direcii de curgere existente dar informaiile cantitative oferite cu ajutorul acestei metode sunt mai puin precise dect din cele dou metode prezentate anterior. Astfel Dopplerul color este 49

ntotdeauna combinat cu ecografia Doppler pulsatoare iar imaginile color servesc ca un foarte bun ghid pentru plasarea eantionului de volum pentru metoda Doppler pulsatoare. IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC NUCLEAR IRM constituie o metod de investigaie care se bazeaz pe fenomenul fizic al rotaiei protonilor de hidrogen n jurul axului propriu care se numete spin. n stare de repaus, protonii de H din corpul omenesc sunt orientai anarhic. Dac i supunem unui cmp magnetic static intens care acioneaz din afara corpului la o temperatur joas, ei se aliniaz cu axul lor paralel sau antiparalel cu direcia cmpului magnetic. Sub aciunea unui alt cmp exterior, protonii i pierd orientarea i alinierea revenind la poziia lor iniial de echilibru, trec printr-o faz de tangaj care const ntr-o micare de rotaie analog micrii unui titirez n timpul creia emit un semnal de rezonan recepionat de bobinele detectoare. Amplitudinea semnalului recepionat este proporional cu numrul de nuclei din prob. Protonii de H care se vd mai bine sunt cei legai de ap i grsimi. Aceste dou medii dense n protoni apar albe, osul (15 % ap) apare negru ca i plmnul. Fluidele n micare avnd protonii n micare au semnale foarte slabe.(jos-imagini rezonan magneticabdomen, respectiv coloana cervical)

50

Semnalele i imaginea sunt recepionate de un oscilograf catodic. Programarea datelor de tratament al informaiilor n computer se face ca i la CT. Alte informaii sunt obinute prin determinarea timpului de relaxare care caracterizeaz transferul de energie ntre nuclei i mediul nconjurtor i timpul de relaxare spin-spin care caracterizeaz schimbul de energie ntre nuclei. TOMOGRAFIA PRIN EMISIE DE POZITRONI Unele componente ale materiei vii O, C, N, prin bombardarea cu particole accelerate de ciclotron pot fi aduse n starea de izotopi radioactivi. Iau natere astfel izotopi radioactivi artificiali care au proprietatea de a emite pozitroni o perioad foarte scurt de timp. ntlnind electroni, ei produc 2 radiaii electromagnetice ( 2 fotoni ) care se propag liniar n direcii opuse. Un sistem de detectori, cte doi la fiecare capt de ax, se activeaz cnd sunt lovii simultan de fotoni i nregistrez radiaii. Un ordinator nregistreaz numrul de atomi emitori, densitatea lor, situaia i durata emisiei. Datele obinute apar pe un ecran i sunt nregistrate pe computer. EXPLORRILE DIGITALE Achiziionarea imaginilor digitale const n convertirea imaginii n date numerice, numit sistem analog digital, i readucerea pe ecran printr-un convertitor digital analog a imaginii digitale memorate pe calculator. Rezoluia imaginii este limitat la un numr de puncte, date orizontale i verticale. Cu ct sunt mai multe puncte, imaginea este mai clar. Imaginea este definit printr-un numr de nuane de gri. Angiografia digital se bazeaz pe fenomenul de substracie numeric. Ea permite injectarea unei cantiti mici de substan de contrast n ven, fr a fi necesare injectrile prin sonde intraabdominale. n ultimul timp asistm la o dezvoltare vertiginoas a aparaturii medicale creatoare de imagini, o adevrat imagotehnologie pentru care termenul cel mai potrivit pare a fi acela de imagistic medical. Imagistica medical cuprinde: a) imagistica radiologic care utilizeaz raze X, Gama, tomografia computerizat, tomografia cu emisie de pozitroni, medicina nuclear, radioscopia televizat, radiografia digital, angiografia cu substracia digital, IRM. 51

b) imagistica fr radiaii ionizante, endoscopia, camerele video ataate la microscopie, termografie, etc. ncepnd din 1976 a fost introdus o subspecialitate a radiologiei radiologia intervenional care utilizeaz i perfecioneaz diferite tehnici de diagnostic i terapie: colangiografia transparieto-hepatic, ERCP - dilatrile arteriale transluminale, extracii de calculi, introducere de stenturi, etc. Apariia unor asmenea tehnici n imagistica medical pune problema stabilirii unui algoritm n utilizarea lor, pe care l face radiologul n funcie de boal i bolnav. 2.1.2 METODE DE SUBSTANE DE CONTRAST EXPLORARE RADIOLOGIC CU

Radioscopia, radiografia i tomografia axial computerizat permit evidenierea unor organe i formaii patologice a cror grosime i coeficient de atenuare realizeaz un contrast natural cu esuturile din jur. Acest contrast poate fi mrit sau chiar creat cnd el nu exist prin intermediul aa-ziselor substane de contrast artificiale. Acestea sunt constituite din elemente sau compui cu o greutate specific diferit a esuturilor examinate i care intrnd n spaii virtuale sau n caviti naturale realizeaz un mulaj i produc imagini de o opacitate corespunztoare n cazul substanelor de contrast radioopace sau de o transparen major n cazul substanelor de contrast radiotransparente sau gazoase. Contrastul prin opacitate poate fi mrit chiar i n unele organe sau esuturi prin injectarea substanei de contrast n circulaie. Prin aceast metod se pot evidenia n primul rnd ramificaiile vasculare opacifiate i apoi organele sau esuturile prin distribuia sngelui opacifiat n teritoriul arteriolocapilar al acestor structuri. Substanele de contrast, dei nu sunt produse medicamentoase n sensul strict al cuvntului deoarece nu produc nici un efect terapeutic, trebuie s fie cunoascute de toi medicii practicieni pentru ca n recomandarea utilizrii lor n vederea efecturii unor examene radiologice cu substan de contrast s fie cunoscute riscurile la care poate fi expus bolnavul i s fie apreciat beneficiul ce poate fi obinut n urma acestor examinri proporional cu riscul care-l comport. 52

ISTORIC Primele ncercri de utilizare a unor substane de contrast artificiale au nceput nc din secolul trecut dar numai n 1910 a fost propus utilizarea sulfatului de bariu pentru examenul radiologic al aparatului digestiv. n 1912 Sicard i Forestier introduc utilizarea uleiului iodat pentru explorarea canalului rahidian. Aceast substan a fost utilizat apoi n opacifierea arborelui bronic (bronhografia), a traiectelor fistuloase (fistulografia), a cavitii uterine (histerosalpingografia) i n alte scopuri. n prezent, substanele de contrast iodate liposolubile sunt utilizate n special pentru realizarea limfografiilor i a sialografiilor. n ce privete vizualizarea cilor excretorii urinare, ea ncepe din 1906 cnd Voelber i Von Lichtenberg au obinut opacifierea retrograd a ureterului i cavitilor pieloureterale cu suspensii coloidale de metale grele; urografia obinut prin injectarea intravenoas a unor substane care sunt eliminate prin rinichi i care opacifiaz n acest fel urina, vizualiznd cile excretorii, a fost introdus n practic n 1928 de Binz i Rath. Un proces remarcabil n aceast metod a fost obinut n 1953-1954 prin realizarea unor substane de contrast hidrosolubile tri-iodate care prezint un contrast superior i o toleran mai bun. Aceste substane servesc i la opacifierea cavitilor cardiace i a sistemului vascular periferic. Opacifierea cilor biliare se obine prin utilizarea unor compui care sunt eliminai de ctre celula hepatic odat cu bila produs de aceasta. Dup utilizarea unei serii de asemenea substane a cror eficien era moderat s-a obinut un progres decisiv n acest domeniu abia n anul 1952 odat cu preparatele unor substane de contrast tri-iodate, administrabile pe cale oral fr toxicitate, n dozele necesare i cu un contrast ridicat. Un an mai trziu, a fost realizat i o substan de contrast injectabil care, secretat odat cu bila, dup 15-30 minute de la injectare opacifiaz suficient, pentru a fi evideniate canalele biliare i coledocul, pentru ca dup o or s fie evideniat i vezicula biliar. Recent au fost introduse substane de contrast nonionice care sunt mai bine tolerate de organism, avnd o osmolaritate mai redus (Ultravist, Iopamiro, Omnipaq, etc.) Din punct de vedere al comportamentului, distingem substane de contrast pozitive i substane de contrast negative. 53

Substanele de contrast radiotransparente sunt constituite din gaze (aer, oxigen, bioxid de carbon, protoxid de azot) i ele sunt utilizate pentru realizarea unui contrast negativ artificial n organele cavitare (stomac, colon, ci excretorii urinare) sau n cavitile naturale reale sau virtuale (ventricoli cerebrali, caviti articulare, cavitatea peritoneal, mediastin sau spaiu retroperitoneal). Substana de contrast cea mai frecvent utilizat este aerul atmosferic, n locul cruia muli practicieni prefer oxigenul pentru o presupus solubilitate mai bun n snge i o absorbie mai rapid. n realitate, i cu acest gaz se pot produce embolii cnd el este injectat din greeal direct ntr-un vas. Din aceste motive este preferabil utilizarea protoxidului de carbon care au o solubilitate de aproximativ 20 de ori mai mare dect oxigenul n snge. Investigaiile cele mai frecvente efectuate cu substane de contrast radiotransparente sunt: pneumoencefalografia, pneumoperitoneul, retropneumoperitoneul i pneumomediastinul. Uneori pot fi asociate ambele tipuri de substane de contrast realizndu-se examinri complexe cum ar fi pneumoginecografia asociat cu histerosalpingografia, examenul radiologic n dublu contrast al stomacului, colonului, vezicii urinare sau al cavitilor articulare. FENOMENELE DE INTOLERAN, REACII ADVERSE I INCIDENTELE PRODUSE DE SUBSTANELE DE CONTRAST IODATE Fenomenele de intoleran care pot apare n urma utilizrii substanelor de contrast iodate sunt de regul uoare i dispar spontan. Aceste fenomene pot fi digestive (cldur abdominal, grea, vrsturi), respiratorii (prurit nazal, strnut, tuse, senzaie de constricie laringian), nervoase (senzaie de nelinite, cefalee, tulburri vizuale). Aceste manifestri nu necesit, n general, nici o terapie special i dispar chiar n timpul injectrii substanei de contrast; unele manifestri cutanate (urticaria localizat) dispar 5-10 minute mai trziu. Mai rare, manifestrile de intoleran grave, pot fi i mortale. Ele sunt cutanate (urticarie gigantiform, eritrodermie generalizat, crize astmatice, edem pulmonar acut, edem al glotei), nervoase (convulsii, com), digestive (dureri abdominale acute, vrsturi incoercibile), cardiovasculare (colaps, stop cardiac). Manifestrile de intoleran respiratorii i cardiovasculare grave apar de regul chiar n cursul injectrii, uneori dup introducerea unor cantiti minime de substan de contrast la nceputul injectrii. Este stabilit faptul c 54

fenonemele de intoleran, n special cele mai grave nu sunt legate de cantitatea de substan de contrast injectat sau de viteza de injectare. Metodele de testare preventiv a sensibilitii la substanele de contrast (conjunctivale, intradermice, etc.) s-au dovedit a fi inutile i ele au fost definitiv abandonate. n ce privete testul intravenos el poate constitui uneori n sine cauza unui fenomen de intoleran chiar grav. n consecin, se poate afirma c fenomenele de intoleran a substanei de contrast, inclusiv cele mai grave, sunt absolut imprevizibile. Avnd n vedere faptul c utilizarea substanei de contrast poate expune ntotdeauna bolnavul la un anume risc, trebuie ca examinrile radiologice care se bazeaz pe utilizarea unor asemenea substane s fie indicate numai atunci cnd ele sunt absolut indispensabile i nu pot fi nlocuite cu alte metode. Se pare c singura contraindicaie a utilizrii substanelor de contrast este lipsa unor indicaii corecte la investigaia respectiv. n cazurile n care este absolut necesar efectuarea unor asmenea investigaii la persoanele care au antecedente de manifestri alergice, de insuficien hepato-renal sau cardiac sau cnd examinrile au un risc ridicat ca n coronarografie, angiocardiopneumografie, etc., este recomandabil colaborarea cu un medic reanimator iar examinarea s fie efectuata numai n laboratoare dotate corespunztor cu mijloace de rezolvare a respectivelor complicaii. n cazul n care reacia advers se produce, este necesar: - ntreruperea administrrii de substan de contrast - puncionarea, cateterizarea unei vene cu ajutorul unei flexule i instalarea perfuziei - administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon n doze variabile ntre 100 - 1000 mg - administarea de antihistaminice - tratament simptomatic (noradrenalin, diazepam, calciu) - solicitarea serviciului de ATI, n cazul n care, cu mijloacele mai sus menionate, nu se obin rezultate.

55

CAPITOLUL 3
DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR 3.1 METODE DE INVESTIGAIE ALE APARATULUI RESPIRATOR RADIOSCOPIA TORACIC

3.1.1

nainte de a ncepe examinarea radiologic medicul trebuie s cunoasc anamneza, datele clinice i de laborator ale bolnavului. Radioscopia toracelui ne ajut la examinarea funciei i modificrilor morfologice ale aparatului respirator. Ea ne d imaginea de ansamblu a aparatului respirator, fr ns s ne poat pune n eviden detaliile fine ale unor leziuni. n radioscopie se folosesc raze de duritate mijlocie, 50-60 KV la copii i 70-90 KV la aduli, cu intensitate de 3-4 mA. La distan focus-ecran n medie de 50 cm. Bolnavul se examineaz n poziie vertical i n poziie orizontal, prin culcarea stativului i n poziie Trendelenburg. Mai nti se examineaz toracele n totalitate cu diafragmul deschis ct este ecranul. Dup examinarea n ansamblu a cutiei toracice, se micoreaz diafragmul i se examineaz diferitele regiuni pulmonare: vrfurile, cmpurile pulmonare mijlocii drept i stng, bazele pulmonare, sinusurile costo-diafragmatice, mediastinul, cordul, micrile diafragmului, etc. n tot timpul radioscopiei bolnavul trebuie continuu micat n jurul axului lui longitudinal, indicnd bolnavului s se roteasc ncet n diferite direcii. Examenul radioscopic se face n incidenele de fa, oblice i profil.

56

Fig.11 Incidenele de examinare radioscopica

n incidena de fa, postero-anterioar, se examineaz mai nti bolnavul aezat cu faa la ecran, apoi bolnavul se ntoarce i se examineaz cu spatele la ecran. n poziia cu faa la ecran, pentru a putea examina mai bine scizurile se ntrebuineaz poziia numit de lordoz (Fleischner). n poziia de lordoz, bolnavul face un pas nainte de la stativ, i nclin coloana dorsal napoi, apoi innd capul flectat pe piept, pn ce atinge stativul cu umerii, abdomenul fiind nainte n contact cu ecranul. n aceast poziie, planul scizurii orizontale este strbtut anterior fcnd-o vizibil ca o opacitate fin liniar.

Fig.12 Poziiile de examinare pentru scizuri respectiv vrfuri

n poziia numit tot de fa ns cu spatele la ecran, se examineaz vrfurile pulmonare. Punnd bolnavul s fac un pas napoi, apoi s i flecteze 57

coloana dorsal care se sprijin de ecran i capul s-l duc n extensie, apexul pulmonar este bine evideniat. n incidenele oblice, bolnavul este rsucit cu umrul drept la ecran, poziia oblic anterioar dreapt (OAD) sau este rotat cu umrul stng la ecran, poziia numit oblic anterioar stng (OAS). n incidenele din profil drept i stng, numite i laterale, bolnavul este aezat napoia ecranului, cu minile ridicate pe cap n profil perfect. Radioscopia cu raze dure Este o metod radiologic care const n examinarea cu tensiunea de 120-150 KV. Aceste examinri cu raze dure i miliamperaj mic (1 mA) iradiaz mai puin bolnavul dect radioscopiile obinuite, de aceea aceste examinri ncep s se foloseasc din ce n ce mai mult, ntruct ele pot pune n eviden unele leziuni care nu se vd n radioscopia obinuit. 3.1.2 RADIOGRAFIA TORACIC Reprezint transpunerea pe film radiografic a imaginii radioscopice. Se poate efectua fr substan de contrast sau se poate asocia i substan de contrast efectundu-se radiografii n diferite incidene (AP, PA, profil, oblice, etc). Se fac radiografii toracice pentru a distinge leziunile mici i pentru a avea documente comparative ale evoluiei leziunilor ce dorim s le urmrim. Ca tehnic, aceste radiografii trebuiesc fcute la distan de 2 m, pentru a nu apare leziuni mrite i deformate (teleradiografii). Pe filmul radiografic trebuie s se vad desenul pulmonar dat de ramificaia vaselor pulmonare, de la hil pn aproape de periferia cmpurilor pulmonare. 3.1.3 ANGIOGRAFIA Const n injectarea substanei de contrast n arborele vascular realizndu-se astfel angio-pneumografia (prin opacefierea arterelor pulmonare), flebografia (prin opacefierea venelor) i limfografia (prin opacefierea vaselor limfatice). 58

3.1.4 RADIOFOTOGRAFIA MEDICAL este utilizat n rile n care exist o frecven crescut a tuberculozei. Ea permite explorarea unui numr mare de bolanvi astfel nct servete la depistarea n mas a unor boli pulmonare i cardiace.

Fig.13 Instalaia de radiofotografie medical

Radiofotografia medical const n radiografierea pe filme de 7/7 sau 10/10 cm a imaginii toracice obinute pe un ecran fluorescent. 3.1.5 BRONHOGRAFIA Metod care permite vizualizarea lumenului endobronic cu substan de contrast (SDC). De obicei se utilizeaz Lipiodol ultrafluid n asociaie cu sulfamide. Acesta se introduce fie cu sonda Metras n teritoriul bronic pe care dorim s-l explorm (bronhografie dirijat) sau n poriunea iniial a traheei (bronhografie nedirijat) de unde, prin gravitaie, se repartizeaz n ramificaiile broniilor.

Fig. 14 Bronhografie normal

59

3.1.6. DIGRAFIA Const n efectuarea a dou expuneri pe acelai film una n inspiraie i una n expiraie pentru aprecierea mobilitii diafragmelor i a cutiei toracice. 3.1.7 TOMOGRAFIA LINIAR are avantajul c vizualizeaz mult mai bine structurile anatomice i patologice ale unor seciuni n plan coronar.

Fig. 15 Principiul tomografiei liniare

3.1.8 COMPUTER TOMOGRAFIA ne d relaii asupra peretelui toracic, parenchimului pulmonar i a organelor mediastinale putnd sesiza diferene mici de densitate. Dup examenul de ansamblu al toracelui, se fac scanuri centrate pe leziune utiliznd seciuni subiri de 1 mm i cu nalt rezoluie.

Fig. 16 Imagine toracic computer tomografic

60

CT permite studierea leziunilor endobronice utiliznd metoda bronhografiei virtuale. Angio-CT diagnosticheaz neinvaziv vascularizaia pulmonar fiind deosebit de util n aprecierea emboliilor pulmonare i a malformaiilor vasculare. 3.1.9. IRM Rezonana magnetic este cel mai modern mijloc de investigaie imagistic i permite obinerea unor imagini din organismul uman fr utilizarea razelor X ci doar prin magnetismul propriu pe care l au protonii de H din apa distribuit n ntreg organismul. 3.1.10. SCINTIGRAFIA Const n injectarea i.v. a unor particule marcate radioactiv i detectarea extern a radiaiei gama emis de acestea n urma distribuiei i localizrii la nivelul sistemului arterio-capilar pulmonar. 3.1.11. BIOPSIA BRONIC PRIN PERIAJ SAU ASPIRAIE 3.1.12. BIOPSIA CU AC FIN 3.1.13. AZIGOGRAFIA SI CAVOGRAFIA SUPERIOAR 3.2 PRIN

IMAGINEA RADIOLOGIC A TORACELUI I PLMNULUI NORMAL

Punerea n poziie a radiografiei pulmonare. n incidena postero-anterioar, partea dreapt a filmului trebuie aezat la stnga examinatorului. Pentru aceasta, arcul aortei este poziionat spre partea dreapt a examinatorului, la fel bula de gaz a stomacului de pe film tot spre partea dreapt a examinatorului. n incidena OAD coloana vertebral de pe film trebuie s fie aezat spre stnga examinatorului, iar cordul i sternul spre dreapta. n OAS coloana vertebral se aeaz spre dreapta examinatorului.

61

Examinarea radiografiilor pulmonare se face n felul urmtor: Iniial este necesar o privire general a cutiei toracice, timp n care se examineaz: forma, dimensiunea, simetria i scheletul cutiei toracice. Examinarea n detaliu a radiografiei const n: examenul prii osoase a toracelui: coloan, coaste, clavicule, omoplai, etc.; examenul opacitii mediastinale examenul desenului cmpurilor pulmonare i a altor modificri situate n plmn examenul hemidiafragmelor i al sinusurilor costo- i cardiodiafragmatice. Radiografia cu raze dure ne poate pune n eviden detalii invizibile pe radiografiile obinuite. Astfel pe aceste radiografii se pun n eviden traheea i bronhiile primitive, uneori chiar i bronhiile de gradul I i II. n special n diagnosticul cancerului pulmonar i n opacitile duble, care apar pe radiografia simpl ca o opacitate unic din cauza sumaiei, prin metoda radiografiei cu raze dure, cele dou opaciti apar ca umbre diferite i pot fi astfel difereniate. Tomografia descoper leziunile situate central care nu se vd pe grafiile obinuite. Se execut mai multe tomografii la acelai bolnav la diferite profunzimi n cutia toracic evideniind leziuni care pe radiografiile obinuite sunt sumate.

Fig.17 Imagine toracica normala-fa si profil drept

62

Prile moi toracice i ale gtului La nivelul vrfurilor pulmonare, cnd poziionarea n-a fost corect (bolnavul a ntors capul oblic ntr-o parte) un vrf pulmonar este acoperit de umbra sternocleidomastoidianului respectiv. Tot aici se observ o opacitate paralel cu marginea superioar a claviculei, care reprezint pielea, ce se rsfrnge de pe clavicul spre fosa supraclavicular. La indivizii muchiuloi n mijlocul cmpurilor pulmonare, poate apare uneori un voal uniform, dat de muchii pectorali. La femei, umbra snilor apare ca un voal uniform, simetric situat la bazele cmpurilor pulmonare. Uneori, se mai poate observa o opacitate nodular uni- sau bilateral, care reprezint proiecia ortograd a mamelonului.

Fig. 18 Prile moi ale toracelui

Scheletul cutiei toracice Arcurile costale posterioare sunt foarte bine vizibile, avnd convexitatea superioar. Arcurile costale anterioare, mult mai scurte, se proiecteaz mai jos dect cele posterioare, au concavitatea n sus, iar extremitatea lor anterioar, reprezentnd partea condral, nu ajunge pn la stern. La persoanele n vrst aceasta se calcific putnd s apar sub forma unor opaciti polimorfe uor de interpretat pentru radiologul cu experien. Sternul nu poate fi distins, la examenul de fa din opacitatea mediastinului. Omoplaii, pe un film corect executat, trebuie s nu se proiecteze pe imaginea cmpurilor pulmonare, ci lng peretele lateral toracic.

63

Din coloana vertebral toracic nu trebuie s se vad dect primele 45 vertebre, care apar prin transparena dat de trahee, restul coloanei fiind acoperit de umbra mediastinal. Diafragmul apare ca un arc convex n dreapta i stnga aa cum vom vedea la capitolul respectiv. Imaginea pulmonar Imaginea radiologic a plmnilor cuprinde urmtoarele elemente: traheea, hilurile i cmpurile pulmonare. Traheea apare ca o imagine transparent, proiectat pe opacitatea primelor 4-5 vertebre dorsale. Rar se vd i bronhiile principale. Hilurile apar ca dou opaciti n form de arip de pasre. Opacitatea hilar stng este situat ceva mai sus dect cea dreapt. Opacitile hilare sunt date de artera pulmonar ce se bifurc, dnd cte o ramur pentru fiecare plmn. Opacitile hilare sunt produse de artera pulmonar i ramificaiile ei i nu de bronhii cum s-a crezut mai de mult. n afar de opacitile longitudinale hilare, n hiluri se vd opaciti, unele rotunde, altele ovalare, imagini ce sunt datorate tot ramurilor arterei pulmonare proiectate orto-roentgenograd. Opacitile hilare longitudinale i circulare sunt imagini normale, ce se gsesc la toi oamenii sntoi. Dac la unele persoane aceste opaciti sunt mai mari, ns cu contur net, nu trebuie s le socotim ca patologice, ntruct opacitile hilare pot varia ca mrime de la un individ la altul. Bronhiile proiectate ortoroentgenograd pot fi vizualizate ca imagini opace inelare localizate hilar, nsoite deobicei de opacitatea arterei realiznd imaginea de ochelar spart. Cmpurile pulmonare. La dreapta i la stnga opacitii mediastinale cmpurile pulmonare se ntind pn la peretele costal. Ceea ce caracterizeaz cmpurile pulmonare este desenul pulmonar specific, care este dat de ramificaia arterelor. Vasele pulmonare se bifurc dicotomic (fig.18), caracter important dup care se pot diferenia de alte opaciti patologice. Diferiii lobi pulmonari, n mod normal nu se pot individualiza pe imaginile radiologice.

64

Fig. 19. Circulaia pulmonar a-distribuia vaselor n regiunile pulmonare, b-dispoziia arterelor i venelor pulmonare.

Din punct de vedere topografic cmpurile pulmonare se mpart n 4 regiuni: vrful, regiunea subclavicular, regiunea medie pulmonar i bazele. (fig.19a).

Fig.19a Regiunile topografice pulmonare

Vrful cuprinde poriunea supraclavicular a plmnului. El are transparen mai redus la indivizi muchiuloi datorit suprapunerii muchilor sternocleidomastoidieni, care voaleaz prile lor interne. n tuse, vrfurile se lumineaz la radioscopie, deoarece crete cantitatea de aer alveolar. Ganglionii cervicali calcificai i coastele cervicale, cnd exist, apar la mijlocul vrfurilor 65

pulmonare, ca opaciti supraadugate, destul de uor de difereniat de leziunile vrfului pulmonar, prin aspectul lor caracteristic. Regiunea subclavicular este cuprins ntre un plan superior care trece prin clavicula i un plan inferior care trece prin partea superioar a hilului. Aceast regiune este mprit ntr-o zon intern numit i inter-cleido-hilar i alta extern. Regiunea medie pulmonar este delimitat superior de o linie orizontal care trece prin partea superioar a hilului i inferior tot de o linie orizontal, care trece prin partea inferioar a hilului. La fel i aceast regiune este mprit n dou zone, una intern sau parahilar i alta extern. n aceast regiune se gsesc hilurile deja descrise. Regiunea bazal este delimitat superior de o linie orizontal ce trece prin partea inferioar a hilului, iar inferior de diafragm. Se mparte ntr-o regiune intern, infrahilar sau paracardiac i o regiune extern. La nivelul bazelor, desenul pulmonar este accentuat datorit vaselor mari ce se gsesc la baza plmnului. Unghiurile pe care le face diafragmul cu coastele reprezint sinusurile costo-diafragmatice, iar cele pe care le face cu inima reprezint sinusurile cardio-diafragmatice. Dup cum vom vedea, aceste sinusuri dispar n pleurezii i pericardite exudative. La examenul de profil, se vede coloana vertebral, mediastinul posterior, inima, vasele mari, spaiul retrosternal i sternul. Mediastinul posterior este reprezentat de spaiul limitat nainte de cord i vasele mari iar napoi de coloana vertebral toracal (spaiul retrocardiac Holzckneckt). Segmentele de ventilaie i circulaie pulmonar Prin segmente de ventilaie i circulaie pulmonar se neleg poriuni din lobii pulmonari care au o unitate anatomic, fiziologic i patologic. Unitatea anatomic const din poriuni din lobii pulmonari, izolate ntre ele prin septuri conjuctive sau pleurale, cu bronhii i vase proprii. Unitatea fiziologic const din aceea c fiecare segment avnd o bronhie i vase sanguine proprii, are i o funcionalitate proprie. Unitatea patologic const din aceea c numeroase afeciuni se localizeaz cu predilecie la una sau mai multe segmente pulmonare, realiznd anumite aspecte clinico-radiologice.

66

n mod clasic, se descriu 3 lobi n plmnul drept i 2 n cel stng, ns n aproximativ 15% din cazuri se gsesc 2 lobi la dreapta i n 9% din cazuri exist i n plmnul stng un lob mjlociu (fig.20).

Fig. 20 Lobii pulmonari

Nomeclatura internaional a segmentelor este aceiai ca i a bronhiilor segmentare. La nivelul vertebrei T 4-5, traheea se mparte n dou bronhii principale, dreapt i stng. Din bronhia principal dreapt se desprinde trunchiul lobar superior, trunchiul lobar mijlociu i trunchiul lobar inferior. Din trunchiul lobar superior drept iau natere 3 bronhii segmentare, care dau natere la segmentele de ventilaie 1 apical, 2 posterior sau dorsal, 3 anterior sau ventral. nconstant exist i un segment axilar. Din trunchiul lobar mijlociu iau natere 2 ramuri: 4 un ram posteroextern care d natere segmentului de ventilaie cu acelai nume i 5 un ram antero-intern, care d natere la segmentul de ventilaie antero-intern. Trunchiul lobar inferior continu bronhia principal i se mparte n 5 ramuri: 6 un ram mare numit bronhia lui Nelson, se dirijeaz posterior la segmentul apical al lobului inferior, cunoscut sub numele de segmentul lui Fowler. Ramura 67

infracardiac d segmentul paracardiac (7), ramura anterior d segmentul bazal anterior (8), ramura lateral d segmentul bazal extern (9) i ramura posterioar d segmentul bazal posterior (10). Arborele bronic stng. Din bronhia principal stng iau natere dou trunchiuri lobare: superior i inferior. Din trunchiul lobar superior iau natere un trunchi superior similar cu cel din partea dreapt i altul inferior al lingulei, care corespunde trunchiului lobar mijlociu drept. Din trunchiul lobar superior stng iau natere 3 ramuri: apical, anterior i posterioar. Din trunchiul inferior al lingulei iau natere 2 ramuri la fel ca la dreapta. Din trunchiul lobar inferior stng, iau natere 4 ramuri: apical, anterioar, posterioar i terminal. n lobul superior stng avem aceleai segmente ca n dreapta. Lingula corespunde lobului mijlociu drept. n lobul inferior stng sunt numai 4 segmente, lipsind segmentul paracardiac. Anatomic, fiecare segment de ventilaie pulmonar are forma de piramid cu vrful orientat spre hil i baza spre cutia toracic sau diafragm. Radiologic, aspectul fiecrui segment va apare n raport cu poziia lui fa de fascicolul de raze. Cnd segmentul este vzut n lungul axului (ortograd) apare ca o umbr patrulater care reprezint baza lui iar cnd este vzut din profil are o form triunghiular. 3.3 SEMIOLOGIA RADIOLOGIC A BOLILOR TORACELUI I PLMNULUI

Cutia toracic poate prezenta modificri de form, de dimensiune sau modificri mixte de form i dimensiuni. Modificrile formei cutiei toracice ne pot da aspecte variate: torace cifotic, torace paralitic (fig. 21), emfizematos, astenic, asimetric, etc.

68

Fig.21. Hemitorace stng paralitic.

Modificrile de dimensiuni pot fi simetrice i asimetrice. Mrirea cutiei toracice se caracterizeaz prin: coaste orizontale i mai distanate hemidiafragmele mai coborte Micorarea cutiei toracice se caracterizeaz prin: coaste oblice sau apropiate hemidiafragmele ridicate Mrirea sau micorarea cutiei toracice poate fi localizat la un singur hemitorace i are caracterele descrise mai sus. Coastele pot prezenta diferite variante anatomice: mai multe la numr, lipsa unei coaste, variate ca form, etc, pot prezenta diferite modificri patologice sau pot fi rezecate chirurgical, modificri care se observ foarte uor pe radiografii. Plmnul. n funcie de substratul anatomo-patologic, diferitele afeciuni pulmonare pot produce absorbia unei cantiti mai mari de raze X, sau invers, absorbia unei cantiti mai mici dect la plmnul normal. n primul caz apare voalul i opacitile, iar n al doilea caz hipertransparena care poate fi 69

ntins sau circumscris, cnd apare sub forma de imagini transparente, rotunde, ovalare, liniare sau neregulate. Voalul. Este o opacitate fin care se vede ca o discret umbrire uniform a transparenei pulmonare pe o zon mai extins, de diferite mrimi. Substratul voalului poate fi dat de: afeciuni ale plmnului, ale pleurei, sau falsul voal dat de prile moi toracice. Voalul real se observ n acele afeciuni n care un numr redus de alveole sunt invadate de o serozitate, sau n cazul cnd pleura i modific aspectul normal. Afeciunile care pot produce voal sunt: atelectazia pulmonr n stadiul incipient, congestia pulmonar, congestia pleurei la nceputul unei pleurezii, ngroarea pleurei dup o pleurezie, etc. Voalul extrapulmonar poate fi dat de: muchii pectorali, opacitile snilor, tumori mari ale peretelui toracic (lipoame, sarcoame) sau poziionarea defect a bolnavului. Opacitile pulmonare sunt date de afeciuni pulmonare, pleurale sau toracice n care substratul anatomo-patologic produce o absorbie important de raze , comparativ cu plmnul normal. n plmnul normal alveolele i vasele pulmonare nu absorb dect o cantitate foarte mic de raze, de aceea imaginea radiologic ne apare ca o transparen uniform. n cazul cnd aerul din alveole este nlocuit prin secreii sau procese neoformative, acestea absorb o mare cantitate de raze n funcie de: grosimea procesului patologic, densitatea lui, ntinderea, etc, i iau natere una sau mai multe opaciti. Opacitilor li se descriu urmtoarele caractere: numar, localizare, form, mrimea, delimitarea, structura, intensitatea, raportul cu organele vecine. Localizarea poate fi: segmentar, lobar, s cuprind un plmn, unilateral sau bilateral. n cazul n care bolnavul are efectuat o radiografie toracic numai n inciden de fa, localizarea imaginii patologice trebuie fcut corespunztor regiunilor i zonelor pulmonare. Forma opacitii poate fi: rotund, ovalar, triunghiular, liniar, ntins fr o form geometric precis, etc.

70

Fig. 22 Tipuri de opaciti pulmonare

Mrimea poate varia: -Opacitile punctiforme au diametru de 1-1,5mm. -Opacitile micronodulare au diametrul de1,5-3 mm i din aceast cauz nu se pot observa la examenul radioscopic ci numai pe radiografii bine executate. Aceste opaciti sunt localizate n cmpurile pulmonare medii, parahilar i ctre baze, mai rar la vrfuri. Ele se ntlnesc mai frecvent n: TBC miliar, pneumoconioze, hemosideroz, etc. - Opacitile nodulare mici (nodulii de gradul II) au dimensiunea de 310 mm i pot apare n: bronhopneumonia banal, bronhopneumonia TBC, metastazele canceroase, pneumoconioze, etc. - Opacitile nodulare mari pot avea dimensiuni de la 1 cm, cnd se mai numesc i noduli de gradul III, sau dimensiuni de 3-5 cm sau mai mult cnd se numesc noduli de gradul IV. De obicei, aceste opaciti au form rotund sau ovalar, sunt omogene i net conturate. Ele pot fi unice sau multiple i se pot gsi n evoluia a numeroase boli pulmonare: TBC pulmonar, metastaze, tumori benigne, cancer pulmonare periferic, etc. - Opacitile ntinse pot fi date de afeciuni pulmonare sau pleurale. Ele intereseaz un segment, lob sau chiar un plmn ntreg. Cel mai frecvent se ntlnesc n pneumonia segmentar sau lobar, cancerul pulmonar forma lobar, TBC pulmonar lobar i segmentar, atelectazia pulmonar, pleurezia exudativ, etc. Delimitarea (conturul) poste fi net, difuz sau infiltrativ (invadant). Structura unei opaciti poate fi omogen sau neomogen. Intensitatea unei opaciti depinde de grosimea ei, densitatea i numrul atomic al elementelor chimice din care este format. Se descriu 3 71

categorii de intensiti ale opacitilor i se compara cu o coast neprins n leziune: intensitate subcostal , este intensitatea acelei opaciti care apare ca un voal fin, prin care nc se mai vede desenul pulmonar al regiunii respective intensitatea costal este aceea prin care se mai pot vedea coastele i vasele mari din hilul pulmonar. intensitatea supracostal este intensitatea acelei opaciti care se aseamn cu opacitatea cordului i a mediastinului. Raportul cu organele vecine: esutul pulmonar vecin, mediastinul, coastele, diafragmul, etc., poate fi modificat sau nemodificat de opacitile respective. Procesele patologice care radiologic apar ca opaciti pot produce aspiraia organelor vecine, ceea ce arat c procesul patologic a produs o micorare a teritoriului pulmonar invadat, sau invers pot mpinge organele din jur, ceea ce arat c procesul patologic produce mrirea teritoriului pulmonar afectat. Opacitile liniare i trabeculare apar sub forma unor benzi opace, unele cu aspect liniar, iar altele mai groase cu aspect de trabecule. Ele pot fi produse de afeciuni pulmonare i pleurale. Opacitile liniare apar n afeciunile pulmonare care intereseaz n special interstiiul pulmonar ca: pneumopatiile virotice, unele afeciuni cardiace, unele forme de TBC pulmonar, etc. ngrorile pleurale pot apare pe filmul radiografic ca opaciti liniare sau trabeculare, dac bolnavul este examinat n poziia n care ngrorile pleurale sau scizura este ortograd fa de fascicolul de raze, de aceea ele apar numai ntr-o anumit poziie a bolnavului i nu se vd n alte poziii. Imagini radiologice prin exces de transparen (hipertransparene pulmonare i imagini cavitare). Aceste imagini apar atunci cnd fascicolul de raze ntlnete regiuni n care absorbia este mai mic dect n esutul pulmonar normal (mai mult aer i mai puine esuturi). Excesul de transparen poate fi: generalizat ca n emfizemul pulmonar localizat sub form de hipertransparene rotunde, ovalare sau tubulare. 72

Hipertransparenele retunde pot fi unice sau multiple. Cele mai frecvente se ntlnesc n TBC pulmonar, chisturile aerice, broniectazii, etc. Hipertransparene rotunde i tubulare pot fi observate i la normal, n cazul cnd o bronhie este ortograd fa de fascicolul de raze. Acestea din urm sunt situate n regiunea hilar.

Fig. 23 Imagini hipertransparente i mixte.

Imaginile mixte rezult din asocierea opacitilor cu transparenele. Ele mai sunt cunoscute i sub denumirea de imagini hidro-aerice. Apar sub forma unei opaciti cu limita superioar orizontal, avnd deasupra o transparen. Aceste imagini se observ n numeroase boli ca: abcesul pulmonar parial golit, chistul hidatic parial golit, cancerul pulmonar excavat, caverna TBC parial umplut, hidropneumotoraxul, etc. 3.4 MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N AFECIUNILE TORACO-PULMONARE 3.4.1 MALFORMAII TORACO-PULMONARE

MALFORMAII ALE CUTIEI TORACICE 1. malformaii costale malformaiile de numr: coaste cervicale, aplazie total sau parial a unei coaste, coaste rudimentare sinechii costale dedublare total sau parial a arcurilor costale 2. malformaii ale sternului stern protruziv anterior (torace de porumbel) 73

stern nfundat (torace de pantofar) 3. malformaii ale coloanei toracale: cifoze, scolioze congenitale

Fig.24 Malformaii costale:1-coast cervical, 2 coast bifid, 3 sinechii costale.

MALFORMAII ALE PARENCHIMULUI PULMONAR Aplazia pulmonar, este o anomalie rar ntlnit, afecteaz mai frecvent plmnul stng. Radiologic, se constat absena plmnului, o deplasare a mediastinului spre partea afectat, ascensionarea diafragmului, hernia plmnului opus. Hipoplazia reprezint o dezvoltare incomplet a unui plmn sau a unui lob pulmonar Scizuri i lobi accesorii Lobul venei azigos este un lob accesoriu care se formeaz atunci cnd arcul venei azigos este localizat deasupra broniei principale drepte, astfel se formeaz o scizur care are form de virgul i un lob accesoriu. Lobul inferior accesoriu este determinat de o scizur accesorie localizat inferior care pornete de la diafragm i se direcioneaz spre hil Sechestraia bronho-pulmonar - reprezint o anomalie congenital n care un segment pulmonar este lipsit de vascularizaie funcional i ventilaie bronic, circulaia fiind asigurat de artere emergente din aorta toracic.

74

Radiologic, apare ca o opacitate rotund sau ovalar, localizat bazal posterior sau mediastinal avnd uneori n interior formaiuni chistice uni sau multiloculare. Diagnosticul de certitudine l pune aortografia. Chistele pulmonare Chistele congenitale pot fi lichidiene i aerice. Chistele lichidiene sunt vizualizate sub forma unei sau mai multor opaciti rotunde, bine delimitate, omogene, elastice. Chistele aerice (fig.25) apar sub forma unor zone hipertransparente cu perei subiri, dimensiuni variabile, bine delimitate. Ele pot fi solitare sau multiple.

Fig. 25 Chiste aerice

Boala polichistic este caracterizat prin existena unor formaiuni chistice aerice, multiple de dimensiuni variabile, localizate la nivelul unui sau ambelor cmpuri pulmonare. Atunci cnd ele se infecteaz, conturul chistului devine imprecis delimitat iar n interiorul lor poate aprea un nivel lichidian.

75

Fig. 26 Chist aeric gigant, dreapta tomografie liniar

Pneumatocelele sunt imagini hipertransparente produse printr-un proces de hiperinflaie n teritoriul pulmonar al unei broniole cu calibru mic avnd ca mecanism de producere supapa cu ventil expirator.

Fig. 27 Chist aeric gigant-reprezentare schematic

Ele au un perete subire. Cnd sunt localizate subpleural se numesc blebsuri. MALFORMAIILE VASCULARE Agenezie AP Hipogenezia AP - sindromul McLeod; este caracterizat prin hipertransparen pulmonar determinat de un desen vascular srac Anevrismul AP - reprezint o dilatare localizat a arterei pulmonare; diagnosticul se confirm prin grafie pulmonar digital, angio CT, angio IRM Angioamele - sunt malformaii vasculare care realizeaz pe radiografia toracic o opacitate de dimensiuni medii cu contur neregulat, avnd n interior calcificri. 76

EMFIZEMUL PULMONAR Este o stare de distensie alveolar (emfizem vezicular) sau ptrunderea accidental a aerului n spaiile interstiiale (emfizem interstiial). Dup ntinderea procesului patologic se ntlnesc dou forme: Emfizemul pulmonar difuz, care poate fi, dup mecanismul de producere: - emfizem obstructiv hipertrofic - emfizem restrictiv atrofic, senil Emfizemul localizat, care poate fi: - emfizem bulos - emfizem compensator, perilezional, care poate apare n jurul unor leziuni tbc. Emfizemul pulmonar cronic este forma cea mai frecvent ntlnit i este consecina obstruciei bronhiilor mici, cu distensia i atrofia pereilor bronhiolari, care are ca urmare destinderea alveolelor i creterea volumului de aer alveolar. Aspectul radiologic este tipic. Cutia toracic are diametre mrite, costele orizontalizate, spaiile intercostale lrgite, hemidiafragmele coborte i aplatizate, transparena pulmonar este mrit, spaiile retrosternal i retrocardiac mrite, desenul pulmonar este mai accenuat, iar diafragmele cu micarea inspiratorie mult redus.

Fig. 28 Emfizemul pulmonar

77

Emfizemul bulos (fig.29) care este n numeroase cazuri cauza pneumotoraxului spontan, const n obstruarea unor bronhii mici cu ventil expirator. Ca urmare apar bulele de enfizem, care radiologic se observ sub form de transparene rotunde, net delimitate, cu dimensiuni variabile de la civa milimetrii pn la mai muli centimetrii, situate n orice parte a plmnului, ns mai frecvent la vrf i baze. Diagnosticul diferenial al bulelor de enfizem trebuie fcut cu: caverna tbc, chistul hidatic complet evacuat, abcesul pulmonar evacuat, etc.

Fig. 29 Emfizemul bulos, dreapta bul de emfizem evideniat CT

BOALA ASTMATIC Este un sindrom cu etiologie i patogenie variat, caracterizat prin accese paroxistice de dispnee predominant expiratorie. Accesele sunt datorate bronhostenozei care rezult din bronhospsam, tumefierea mucoasei i hipresecreie. Aspectul radiologic, n timpul crizei, arat un torace globulos, diafragme imobile, transparen pulmonar mrit, cu acelai aspect n inspiraie i expiraie, umbrele hilare accentuate. ntre crize, aspectul radiologic revine la normal. Bronhografia n timpul crizei arat c substana opac se oprete n bronhiile mari i mijlocii. n astmul bronic la copil, uneori, se pot observa opaciti de form triunghiular situate mai frecvent n lobul mediu sau opaciti rotunde situate n 78

lobii superiori, asemntoare cu infiltratele fugace Loffler i accentuarea umbrelor hilare. ATELECTAZIA PULMONAR Atelectazia pulmonar este un sindrom care const n dispariia aerului din alveole, colabarea lor, micorarea segmentului pulmonar interesat, cu pstrarea circulaiei sanguine n teritoriul atelectatic. Atelectazia pulmonar poate s apar imediat dup natere, cnd este produs de absena expansiunii parenchimului pulmonar i constituie atelectazia pulmonar congenital sau n cursul numeroaselor afeciuni ale aparatului respirator, atelectazia pulmonar dobndit. Anatomo-patologic, n atelectazia pulmonar zona respectiv este de culoare roie, comparat cu consistena muchilor, alveolele lipsite de aer, cu pereii ngroai. Atelectazia pulmonar poate aprea prin dou mecanisme patogenice mai importante: atelectazie prin obstrucia bronic i atelectazie prin spasm al parenchimului pulmonar. Atelectazia prin obstrucia bronic poate fi produs de factori intrabronici ca: dopuri de mucus, corpi strini, procese inflamatorii, cel mai frecvent tbc, tumori benigne i maligne, etc. sau de factori extrabronici: adenomegalii, tumori pulmonare, mediastinale, esofagiene, anevrisme de aort, etc, care comprim unele bronhii i realizeaz stenoza bronic extrinsec. Dup ntinderea procesului patologic se pot ntlni: atelectazia unui plmn ntreg, atelectazia unui lob pulmonar i atelectazia segmentar, lobular.

Fig. 30 Atelectzia pulmonar, atracia mediastinului

79

Aspectul radiologic const dintr-o opaciatate omogen (fig.31) nsoit de micorarea volumului pulmonar i toracic. Opacitatea are caractere retractile. Este atras trahea, mediastinul, cupola diafragmatic, peretele toracic, iar regiunea pulmonar respectiv este mai mic. La radioscopie, se observ n timpul inspiraiei, pendularea medistinului ctre atelectazie (semnul lui Holzknecht Iakobson)

Fig. 31 Atelectazia pulmonar

Atelectazia prin spasm al parenchimului pulmonar apare n urma contraciei spastice a parenchimului pulmonar, la care se asociaz i o mic obstrucie a bronhiilor terminale. Aceste atelectazii ocup teritorii mici, lobuli sau acini i apar postoperator sau n timpul unor boli infecioase. Ele apar radiologic ca opaciti nodulare asemntoare cu cele din bronhopneumonie. n stadiul iniial, atelectazia este reversibil, mai trziu se transform ntr-o zon fibroas, care nu se mai extinde. COLAPSUL PULMONAR Prin colaps pulmonar se nelege turtirea i compresiunea parenchimului pulmonar printr-o cauz extern, fr ca s se produc obstrucia bronhiei repective. El poate fi produs de: lichid pleural n cantitate mare, tumori costale, sau ale parenchimului pulmonar, chiste hidatice, pneumotorax etc. n colapsul 80

pulmonar bronhiile sunt permeabile, iar teritoriul colabat nu este total exclus funciei respiratorii. Compresia intereseaz toate elementele anatomice pulmonare deci i vasele sanguine, lipsind circulaia sanguin nu se produce transudat n alveole i nici fibrozarea parenchimului pulmonar. Chiar dup un colaps de lung durat, luni sau ani de zile, o dat cu nlturarea compresiunii mecanice, se produce reexpansionarea parenchimului pulmonar. Plmnul colabat nu produce opacitate retractil, ci datorit presiunii atmosferice existente, opacitatea are tendina de a se expanda. 3.4.2 MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N AFECIUNILE TRAHEEI I BRONHIILOR Modificri de form i de sediu Direcia i forma traheei sufer modificri n cazul existenei unor procese patologice n regiunea cervical sau n torace i mediastin. Anevrismele de aort, hipertrofia ganglionilor mediastinali, teratoamele i gua tiroidian mping traheea spre partea opus. Procesele cicatriciale pleuropulmonare i atelectaziile trag mediastinul i traheea de partea bolnav. Corpii strini traheo-bronici. Copiii sunt cel mai frecvent implicaii n acest gen de patologie. Corpii strini pot fi radioopaci sau radiotranspareni. n funcie de dimensiunile lor se opresc la nivelul laringelui, traheei sau broniilor. Corpii strini de la nivelul traheei se vd cel mai adesea prin tranparena coloanei de aer care le ofer un contrast natural. n inspir, aerul trece cu greutate pe lng obstacol, ceea ce face ca poriunea de deasupra obstacolului s se dilate iar cea de sub nivelul obstacolului s se ngusteze. n expir, lumenul traheei redevine normal dar, n plus, se constat o accentuare a transpareei cmpurilor pulmonare datorit dificultii n evacuare a aerului (mecanism de ventil expirator). Corpii strini de la nivelul broniilor determin diferite grade de obstrucie. Obstrucia partial se manifest ca un mecanism de ventil expirator determinnd hiperinflaia segmentului pulmonar deservit de bronia parial obstruat. Obstrucia total determin atelectazia segmentar corespunztoare. Bronitele 81

Sunt procese inflamatorii ce afecteaz difuz mucoasa broniilor. Broniolele intralobulare i alveolele sunt indemne. Etiologie: boli infecioase, procese alergice, inhalare de pulberi sau substane chimice iritante, tulburri circulatorii sau nervoase. Bronita acut. Apare dup afeciuni ale cilor aeriene superioare (rinofaringite, vegetaii adenoide) sau concomitent cu infeciile gripale, rujeol, tuse convulsiv, varicel, etc. Din punct de vedere radiologic nu se constat modificri, procesul fiind limitat la nivelul mucoasei i corionului submucos. Dac apar complicaii pulmonare, se constat zone de atelectazie sau focare pneumonice. Broniolita sau bronita capilar. Apare n rujeol i grip, la copiii mici la care procesul inflamator cuprinde i cele mai mici ramificaii bronice ct i alveolele din jur. Radiologic, se constat emfizem datorit ngustrii lumenului broniolelor sau imagini de bronhopneumonie miliar (datorit focarelor mici de atelectazie). Vindecarea se face uneori cu cicatrici fibroase. Bronita cronic. Procesul inflamator cronic determin leziuni ireversibile ale mucoasei i glandelor submucoase, precum i ale aparatului mioelastic.

Fig. 33 Modificri de bronit cronic

La nivel alveolar se produc rupturi interstiiale i cicatrici parenchimatoase ce determin n fazele avansate tulburri de hematoz. n stadiile avansate de bronit cronic, care provoac emfizem, se realizeaz bronhopneumopatia cronic obstructiv. Bronhografia evideniaz zone de 82

bronhospasm, ngustarea lumenului broniilor iar n fazele avansate spasmul e nlocuit de dilataii bronice cilindrice. Broniectaziile Broniectaziile pot fi congenitale sau dobndite ca urmare a unor procese inflamatorii bronho-pulmonare sau pleurale. Dilataiile bronice favorizeaz procesele inflamatorii i fibroza consecutiv. Mucoviscidoza este considerat factorul etiologic cel mai frecvent al dilataiilor bronice. Dup forma lor, dilataiile bronice se clasific n: cilindrice, ampulare, moniliforme, sacciforme.

Fig.33 Tipuri de broniectazii-cilindrice, sacciforme, varicoase,chistice

Radiologic: uneori nu se constat modificri, alteori se observ doar modificri datorate proceselor inflamatorii intreinute de broniectazii. Aceste aspecte mbrac forma unor cordoane opace divergente de la hil spre bazele pulmonare (bronii pline cu secreii), imagini de caviti chistice multiple sau cu nivel hidroaeric, mici zone de transparen avnd forma cifrei 8 sau n rozet. Uneori se constat o opacitate triunghiular ca urmare a dilataiilor bronice, modificrilor retractile ale parenchimului i pleurei ngroate (triunghiul lui Rist i Besancon). Examenul bronhografic evideniaz tipul dilataiilor bronice i ntinderea afeciunii (fig.34).

83

Fig. 34 Bronhografie cu modificri de broniectazii ampulare i sacciforme

Broniectaziile cilindrice i cele moniliforme apar ca benzi opace liniare sau sinuoase, uneori nensoite de frunziul alveolar deoarece bronhografinul nu opacifiaz bronhiolele i acinii datorit sclerozei retractile. Broniectaziile ampulare i cele sacciforme apar ca nite caviti pline, multiple, grupate n ciorchine. Diagnosticul diferenial se face cu: abcesul pulmonar, caverna broniectatic, chistul hidatic supurat, pleurezia i pahipleurita mediastinal, alte stri patologice ce se nsoesc de caviti multiple. Stenozele bronice Stenozele bronice pot fi produse de: - procese endobronice: corpi strini, dopuri de mucus i fibrin - procese parietale: inflamaii localizate, tumori benigne, tumori maligne - procese de vecintate - amprentri ale broniilor produse de procese patologice ale organelor din jur: adenopatii, tumori, fibroze, etc. Diagnosticul de certitudine se pune bronhoscopic i bronhografic (bronhografie clasic sau virtual). Orice formaiune endobronic se comport ca o supap cu ventil expirator sau inspirator.

84

Fig.35 Diferite tipuri de stenoze bronice , dreapta pendularea mediastinului

n cazul supapei cu ventil expirator, aerul intr n terioriul pulmonar tributar broniei dar nu poate s ias, astfel se realizeaz o hiperinflaie pulmonar (emfizem localizat). Cnd se instaleaz mecanismul cu supap inspiratorie aerul ptrunde cu dificultate n teritoriul pulmonar, expirul fiind normal. n acest caz scade cantitatea de aer alveolar - ceea ce corespunde imaginii de voal. Cnd obstrucia bronic este complet se instaleaz atelectazia pulmonar. 3.4.3 MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N PNEUMOPATIILE ACUTE 3.4.3.1 PNEUMONIA ACUT TIPIC Definiie: reprezint o inflamaie a alveolelor pulmonare (alveolita). Denumirea de pneumonie franc lobar este improprie deoarece este afectat mai rar un lob pulmonar ntreg, cel mai adesea fiind interesat o zona mai limitat, un segment sau mai multe. Etiologie: pneumococul (tip 1,2,3) determin n 90% din cazuri aceast afeciune dar nu se exclud i ali ageni etiologici. MODIFICRI RADIOLOGICE Localizarea de elecie o constituie lobii inferiori. Opacitatea este omogen, de obicei unic, graniele lobare sau segmentare sunt respectate, delimitarea poate fi net, liniar (cnd s-a ajuns la scizur) sau difuz (cnd nu sa extins nc la ntregul segment sau lob), intensitatea este subcostal, esuturile din jur rmn nemodificate iar volumul pulmonar i toracic nu se modific. 85

Modificrile radiologice apar precoce (n primele 6-12 ore de la debut), se propag centripet, rapid de la o alveol la alta, fapt care explic omogenitatea opacitii pneumonice. n perioada de incubaie (dureaz de la cteva ore la cteva zile) nu se constat modificri radiologice. Debutul clinic poate coincide cu debutul radiologic sau poate precede imaginea radiologic (n cazurile cu reactivitate sczut a organismului, imaginea radiologic apare naintea manifestrilor clinice). Acest moment corespunde fazei de congestie alveolar i exudaie (dureaz 1-3 zile, n alveole este prezent exudatul sero-albuminos, hematii, leucocite, celule descuamate i germeni cauzali) iar radiologic, de obicei, se constat o opacitate care nu ajunge pn la scizura segmentului de ventilaie afectat.

Fig. 36 Stadii de evoluie n pneumonia pneumococic

Dup cteva ore sau n urmatoarele 3-4 zile, pneumonia trece n faza de hepatizaie roie (exudat sero-fibrinos, fibrina coagulat), n care procesul patologic intereseaz complet segmentul de ventilaie iar limita procesului spre scizur este net.

86

Fig 37 Pneumonie lobara medie dreapt

Fig.38 Pneumonie lobar medie dreapta-fa i profil

n stadiul de hepatizaie cenuie (are loc migrarea intraalveolar a leucocitelor i umplerea alveolelor cu o mare cantitate de fibrin), care dureaz 2-6 zile, opacitatea devine neomogen producndu-se criza i nceputul fazei de rezorbie (ncepe la 5-7-9 zile dup debut sau dup 12-36 ore de la nceputul tratamentului), cnd are loc o atenuare a intensitii opacitii precum i o micorare a ntinderii ei. Alteori resorbia este central cu extensie periferic 87

sau multifocal cnd apar n blocul pneumonic multiple zone radiotransparente (imagine n tabl de ah). Dispariia infiltratului pneumonic se constat n sptmna a 3-a sau mai trziu (la btrni). Dup rezorbie, desenul pulmonar rmne accentuat cteva sptmni sub forma de desen n fagure. Sechelele postpneumonice traduse de accentuarea desenului pulmonar vascular, afectarea pleurelor, a scizurilor, simfize i altele, se constat cu att mai rar cu ct se instituie un tratament mai precoce. Complicaii: ntrzierea rezorbiei sau lipsa acesteia, abcedarea focarului ce corespunde stadiului de hepatizaie galben cnd apare abcesul sau gangrena (cu anaerobi). Pleureziile para (n cursul bolii) sau meta (dup vindecare) pneumonice alturi de cronicizarea procesului i altele (meningit, endocardit, pericardit) constituie i ele complicaii ale bolii. n stabilirea diagnosticului radiologic de pneumonie franc lobar, trebuie s inem cont i de alte procese care provoac condensarea parenchimului pulmonar. Ea trebuie difereniat de: Pneumonia stafilococic, care radiologic se prezint sub form de opaciti micro i macronodulare, al cror numr i forme sunt variabile (triunghiulare, rotunde, ovalare); se modific n cursul evoluiei, sunt diseminate bilateral, au un contur bine delimitat sau ters i care devin neomogene prin apariia unor hipertransparene centrale, delimitate de un inel opac (balonizare). Aceste din urm imagini (fig.39) sunt produse prin hiperinflaie alveolar determinat de existena dopurilor mucofibrinoase n teritoriul broniilor mici care se comport ca o supap cu ventil expirator. Ele pot ajunge la dimensiuni foarte mari.

88

Fig.39 Pneumonia stafilococic

Prezena bulelor de emfizem justific denumirea de pneumonie buloas. Concomitent apar i modificri pleurale mai frecvent ntlnit fiind empiemul. Pneumonia cu bacili Friedlander opaciti lobare, intense, omogene, dar care n cursul evoluiei au tendin mare la exulcerare i apariia de imagini hidroaerice. Pneumonia cazeoas (tuberculoas) - aspect neomogen prin prezena multiplelor zone de ramolisment n interiorul opacitii pneumonice (aspect de miez de pine) iar n jur, se gsesc, de obicei, i alte focare bacilare nodulare. Evoluia este mai ndelungat, nefavorabil de obicei, spre excavare. Atelectazia - opacitate omogen nsoit de micorarea volumului pulmonar (n pneumonie acesta este nemodificat), de deplasarea persistent a mediastinului i diafragmului (pendularea acestora), reducerea amplitudinii micrilor diafragmatice i devierea traheei spre plmnul atelectatic. Pleurezia - atunci cnd lichidul este n cantitate destul de mare, realizeaz modificri ale volumului pulmonar n sensul micorrii acestuia (colabare) prin deplasarea mediastinului spre partea opus, lrgirea spaiilor intercostale precum i o reducere a mobilitii diafragmului. Examinarea n Trendelenburg difereniaz pleurezia de pneumonie prin migrarea lichidului. Faza iniial a abcesului pulmonar. 89

Infarctul pulmonar - de cele mai multe ori imposibil de realizat, se bazeaz pe datele clinice i antecedentele bolnavului. Cancerul bronho-pulmonar se prezint sub forma unei opaciti care determin o mrire de volum pulmonar i eventual toracic i care, de obicei, nu respect delimitrile scizurale. 3.4.3.2 BRONHOPNEUMONIA SAU PNEUMONIA N FOCARE Reprezint o inflamaie a alveolelor i a bronhiilor corespunztoare, care cuprinde poriuni limitate dar diseminate din parenchimul pulmonar i interesnd, de obicei, ambii plmni. Este mai frecvent la copii i la btrni, fiind provocat de diveri ageni patogeni dintre care stafilococul reprezint cauza cea mai frecvent. Pot fi incriminai i ali ageni patogeni: streptococul, bacilul Friedlander, piocianicul, bacili Proteus, Escherichia coli, etc. Poate s apar n cadrul unor boli infecioase generale (rujeol, tuse convulsiv, grip) sau poate fi doar o complicaie a altor afeciuni (dilataii bronice, chisturi congenitale). Dac n pneumonie modificrile sunt toate de acelai tip, caracteristice stadiului anatomo-patologic respectiv, focarul bronhopneumonic reprezint toate fazele procesului pneumonic, condensate ntr-o singur opacitate, la care, n centru, se gsesc fenomene de hepatizaie, iar la periferie modificri de congestie, de atelectazie i de emfizem. S-a constatat c leziunile pot fi i pur alveolare fr a fi centrate n mod obligatoriu de leziunea bronhic, de unde i denumirea de pneumonie n focare. MODIFICRI RADIOLOGICE Se manifest de obicei ca opaciti de dimensiuni variate, mai frecvent macronodulare multiple, localizate bilateral, asimetric, interesnd mai ales regiunile perihilare i bazale. Tendina opacitilor este spre confluare mai ales la aduli i btrni, realiznd aspecte foarte variate. Intensitatea opacitilor este subcostal cu centrul mai opac i diminund spre periferie, structura este omogen iar conturul, de obicei ters (leziuni exudative). Determin modificri de vecintate: reacii pleurale (scizurite, pleurezii), mrirea hilurilor (prin adenopatie), aderene pleuro-diafragmatice e.t.c. Acest tablou are o mare variabilitate de la o examinare la alta, ntr-un timp relativ scurt i reprezint o caracteristic a bolii. 90

n raport cu dimensiunile nodulilor, se pot descrie urmtoarele forme de bronhopneumonie: 1. cu opaciti miliare, unde radiologic se constat prezena a numeroase opaciti mici, cu dimensiuni de 1,5-3 mm, diseminai n jurul hilurilor congestive i nspre baze (fig.40).

Fig. 40 Bronhopneumonia miliar i micronodular

2. cu opaciti medii i mari cnd dimensiunea este mai mare, ntre 3-10 mm,
cu localizare hilar sau perihilar (fig.41).

Fig. 41 Bronhopneumonia nodular

3. forma pseudolobar prin confluarea opacitilor n focare segmentare.

91

Fig.42 Bronhopneumonia pseudolobar

n cursul evoluiei, n bronhopneumonii dispar nti opacitile i n cele din urm se atenueaz accentuarea desenului pulmonar. Hipertrofia ganglionilor limfatici din hiluri poate dura mai mult timp. La copii, n timpul rezorbiei pot s apar bule de emfizem. Dac rezorbia este ntrziat iar tabloul persist mai mult timp poate fi confundat cu tuberculoza. Complicaiile sunt aceleai ca n pneumonia tipic, mai importante fiind reaciile pleurale, cele supurative i erupiile buloase pulmonare. Rar mai pot s apar edemul, emfizemul, pneumotoraxul spontan, dilataiile bronice i bronita cronic. n funcie de etiologie, bronhopneumonia poate fi: nespecific (bronhopneumonie hipostatic, de aspiraie, cu germeni banali). specific (cu stafilococ, febra Q, virusul gripal, rujeol, tuse convulsiv). Diagnosticul diferenial se face cu afeciuni ce dau determinri pulmonare nodulare: 1. TBC leziunile se localizeaz cu predilecie n regiunile pulmonare superioare i medii, evoluia este lent, opacitile au tendin la confluare i escavare. Diferenierea este dificil, avnd n vedere c la copil, 92

bronhopneumonia poate s reprezinte una din posibilitile de debut al procesului tuberculos. 2. Infiltratele fugace pulmonare descoperite ntmpltor radiologic, se difereniaz prin lipsa simpomatologiei clinice, caracter fugace al aspectului radiologic i prin testele de laborator (eozinofilie, reacia BordetWassermann pozitiv) 3. Edemul pulmonar d aspecte similare, localizrile leziunilor sunt tipice n regiunile medii i bazale, conturul opacitilor este difuz, intensitatea este redus, ele dispar rapid dup tratament. 4. Alte afeciuni specifice sau nespecifice metastazele pulmonare, limfogranulomatoza (boala Hodgkin), echinococoza pulmonar, toxoplasmoza, cisticercoza, pneumoconioze, micoze pulmonare, etc. 3.4.3.3 PNEUMONIA INTERSTIIAL (pneumonie atipic) Pneumopatiile interstiiale reprezint procese inflamatorii acute ale interstiiului pulmonar, uneori putnd fi asociate cu leziuni alveolare. Ele pot fi primare sau secundare. Etiologie: virusul gripal, virusul ornitozei, psitacozei, mononucleozei infecioase, herpes zoster, parotidita epidemic, hepatita epidemic, rujeola, varicela, tuse convulsiv, febra Q, adenovirusuri. Anatomopatologic: Infiltraie limfo-monocitar interstiial n esutul peribronho-vascular sau perilobular; leziuni alveolare: grupe alveolare invadate de exudat i de lichid edematos alterneaz cu grupe alveolare bine aerate; atelectazii lobulare uneori chiar segmentare produse prin obstrucia bronhiolelor sau a bronhiilor mari prin dopuri de produse patologice; MODIFICRI RADIOLOGICE localizarea mai frecvent a infiltratelor spre baz i segmentele posterioare; accentuarea uni-/ bilateral a desenului hilar (hiluri n aripi de fluture) cu prelungiri sub form de cordoane opace care diverg de la hil spre baze (imagine n evantai) i traduc infiltraia peribronho-vascular; desen pulmonar mai accentuat (n reea), att n vecintatea hilului ct i la distan; 93

FORME RADIOLOGICE : (a) Forma hilar accentuarea desenului hilar i infrahilar, realiznd aspectul n evantai, n reea, n mciuc opaciti nodularemici de-a lungul traveelor bronho-vasculare aspect reticulonodular

Fig. 43 Pneumonie interstiial de tip hilar

(b) Forma macronodular cu focare puine opaciti (2 sau 3), omogene, de dimensiuni variate (510 cm diametru), de intensitate mic, difuz conturate, cu sediu bazal i n strns legtur cu hilul; aceste opaciti nu au tendin la confluare;

94

Fig. 44 Pneumonie interstiial de tip macronodular

(c) Forma micronodular diseminat apare la copii i btrni; aspectul radiologic este de sticl de geam mat, imagine de miliar adevrat, bronhopneumonie cu opaciti mici Complicaii : - infecii bacteriene supraadugate - supuraii pulmonare - scleroz peribronho-vascular cu sau fr broniectazii Diagnostic diferenial radiologic se face cu: pneumoniile tipice, bronite cronice, fibrozele pulmonare, tbc pulmonar cronic, cancerul pulmonar forma infiltrativ, limfangita carcinomatoas, afeciuni imunoalergice, colagenoze, pneumoconioze, pneumonii prin inhalarea de substane toxice. 3.4.3.4 SUPURAIILE BRONHO PULMONARE Supuraiile bronho-pulmonare sunt afeciuni inflamatorii acute, subacute sau cronice, care au n comun caracterul supurativ al procesului inflamator bronho-pulmonar, n cursul cruia se produce necroza esutului pulmonar infectat. 95

Supuraiile pulmonare pot fi localizate sau difuze. Supuraiile pulmonare localizate cuprind att abcesul pulmonar ct i toate supuraiile secundare unei leziuni parenchimatoase preexistente cum ar fi bula sau chistul aerian, necroza tumoral sau necroza postembolic infectat. Cauza determinant a supuraiilor bronho-pulmonare o constituie infectarea parenchimului pulmonar, determinat n primul rnd de bacterii i n special de germenii Gram negativi. Germenii aerobi cei mai frecvent ntlnii n supuraiile sunt: Stafilococul, Pneumococul, K. pneumoniae, Streptococul, .a.. Germenii anaerobi mai des ntlnii sunt: diferite varieti de Streptococ (foetidus, anaerobius, palidus, parvulus), Bacilul funduliformis, Ramibacterium ramoozus, B. perfringens, B. coli, Virionul holeric. Ca factori predispozani trebuie menionat vrsta, n special ntre 30 i 45 de ani, deoarece n aceast perioad oamenii sunt mai frecvent expui agresiunii mediului. Sexul masculin este mai des afectat pentru c profesiunile l expun la schimbri brute de temperatur sau la intemperii. Bolile generale sau cele locale pulmonare constituie, de asemenea, factori favorizani ai bolii, astfel, diabetul, guta, saturnismul, alcoolismul, denutriia i luesul (ca facori generali) sau bolile premergtoare pulmonare (pneumonie, bronho-pneumonie, infarctul pulmonar, bronitele cronice, neoplasmul pulmonar, etc.), precum i iritaia pulmonar prin praf, fum sau alte impuriti (ca factori locali) creeaz condiii pentru instalarea bronhopneumoniei. Un factor predispozant important este frigul (n special trecerea brusc de la temperatur cald la alta rece), deoarece prin scderea rezistenei generale a organismului sau prin vasoconstricia local creeaz condiii favorabile agresiunii florei microbiene. Condiii propice dezvoltrii supuraiilor sunt i interveniile chirurgicale pe abdomen, torace sau rinofaringe, cnd procesul ia natere prin aspirarea materiilor infectante. Mai pot fi menionate ca factori favorizani : agresiunile pulmonare locale prin corpi strini sau traumatisme. 3.4.3.4.1 ABCESUL PULMONAR Definiie: este o infecie supurativ a plmnului cu necroz asociat. Etiopatogenie: abcesele pulmonare pot fi primitive i secundare. 96

n abcesele pulmonare primitive, numite i pneumonii necrotice specifice, calea de infecie este de obicei aerian, iar supuraia se produce ntr-un parenchim aparent sntos anterior i se datoreaz florei microbiene care se gsete n stare saprofit n cile respiratorii, dar care datorit unor factori favorizani sau predispozani (frig, boli intercurente, diabet, deficit imunitar) devine patogen; abcesele pulmonare secundare, ce reprezint 50% din cazuri, se mpart n abcese pulmonare secundare de cauze pulmonare i extrapulmonare: - supuraiile de origine pulmonar apar ca o afeciune secundar unei pneumopatii, pe fondul creia se grefeaz factorul supurativ (pneumonie, bronho-pneumonie, silicoz, obstrucie bronic cu atelectazie secundar, neoplasm pulmonar, infarct pulmonar) sau se dezvolt ntr-o cavitate preexistent ce se infecteaz (chist hidatic, bul de emfizem, chist aerian, sechestru pulmonar, broniectazie); - supuraiile de origine extrapulmonar pot fi determinate de : - aspiraia materialului septic i invadare pulmonar dup amigdalectomii, operaii pe abdomen sau ficat, sub anestezie general. Aspiraia septic se produce n special cnd este abolit reflexul de tuse: alcoolism acut, narcoz, stri comatoase, boli neurologice, miopatie primitiv, etc.). Aspiratul de coninut alimentar gastric sau esofagian adaug la obstrucie i infecie i iritaia chimic; - propagarea de la o boal de vecintate (focare supurative subdiafragmatice, esofagiene, mediastinale); - diseminare pe cale sanguin (metastaze septice), n cursul diferitelor boli septice (osteomielit, apendicit, colecistit, infecii puerperale, endocardite) sau n cursul unei septicopioemii; - efracie, ca urmare a unui traumatism sau a unor plgi prin arm de foc (abcesele pulmonare prin penetraie transparietal). n evoluia abcesului pulmonar se descriu 3 faze : 1. faza de constituire sau faza pneumonic, 2. faza de supuraie cu vomic, 97

3. faza de abces constituit cu evacuare bronic. Anatomo patologic se succed urmtoarele procese generale: inflamaie, supuraie, necroz, scleroz. Clinic : - debutul este acut, de pneumopatie bacterian, cu febr, tuse, junghi toracic, sau - debutul poate fi insidios, cu tuse, expectoraie, febr moderat, fr semne care s evoce posibilitatea evoluiei spre abcedare; - dup cteva zile, cantitatea de sput crete, devine purulent i tristratificat (fetid, n cazul infeciei cu anaerobi), apar eventuale hemoptizii i durere toracic. MODIFICRI RADIOLOGICE n perioada de constituire a pneumoniei supurative : - opacitate rotunjit, cu contur n general imprecis, fr adenopatie satelit, omogen, cu mici opaciti nodulare n jur. - opacitate sistematizat cu topografie segmentar, de form triunghiular; de intensitate costal; - pe CT se va urmri apariia unei imagini hipertransparente n blocul opac, care nu trebuie confundat cu o bul de emfizem; n stadiul de supuraie colectat, dup comunicarea cu arborele bronic i dup vomic, apare o imagine hidroaeric situat oriunde la nivelul cmpurilor pulmonare.

Fig.45 Fazele de evoluie ale abcesului pulmonar

98

Fig.46 Abces pulmonar drept constituit

n evoluie, prin rezorbia procesului inflamator din jur, imaginea devine oval cu axul mare vertical constituit dintr-o zon transparent situat deasupra unei zone opace, ele fiind separate printr-un nivel orizontal, care rmne orizontal oricum am nclina bolnavul. Complicaii: pneumonii de vecintate, pneumatocele compresive i dispneizante (la copil), abcese bilaterale n cadrul pioemiei stafilococice, broniectazii, infectarea pleurei (empiem) i fistule bronho-pleurale, abcese cerebrale, renale, pericardite, endocardite acute i meningite, amiloidoz, anemie, malnutriie, caexie n supuraiile cronice. Diagnosticul diferenial al abcesului pulmonar depinde de perioada n care exminm bonavul. n prima faz el trebuie deosebit de toate afeciunile care determin opaciti de tip pneumonic. Apariia vomicii i a imaginii hidroaerice confirm diagnosticul de abces pulmonar. n aceast etap trebuie fcut difereierea abcesului pulmonar de alte afeciuni care determin imagini hidroaerice: caverna TBC cu lichid, chisturi hidatice parial excavate, broniectazii, hidropneumotorax, pleurezii interlobare puncionate, hidropericard puncionat, hernii diafragmatice, megaesofagul, 99

stafilococia pulmonar, caverne micotice suprainfectate, gome luetice escavate, chiste congenitale inflamate, cancer pulmonar primar escavat, metastaze pulmonare escavate, pleurezii interlobare puncionate, silicom excavat, sarcoidoz pulmonar excavat, sechestraia pulmonar chistic, bule de emfizem, etc. 3.4.3.4.2 GANGRENA PULMONAR

Se datoreaz florei anaerobe cu fuzospirili asociat celei banale i apare pe un fond de reactivitate local foarte sczut. Leziunile n plmni sunt difuze, cu focare de necroz septic, sfacele i caviti multiple n care supuraia se adaug procesului dominant de putrefacie. ASPECTUL RADIOLOGIC: se constat un focar pneumonic ntins, ocupnd lobul mediu i lobul inferior, n interiorul acestuia aprnd, dup vomic, una sau mai multe caviti anfractuoase cu nivel hidroaeric, cavitile multiple se pot contopi. Evoluia este de obicei rapid i grav, desfurndu-se continuu, progresiv, fr remisiuni sau cu remisiuni mici, fr importan. Dup vindecarea clinic imaginea RX este n puine cazuri normal; foarte frecvent rmn sechele scleroase sau sclero-purulente (broniectazii, focare supurative). Cronicizarea gangrenei pulmonare este rar, dar posibil, procesul fiind n bun parte nbuit de esutul de scleroz; oricnd pot surveni recrudescene evolutive. Diferenierea gangrenei pulmonare fa de abcesul pulmonar i supuraiile pulmonare difuze se poate face numai pe baza examenului complex clinic i de laborator. 3.4.3.4.3 SUPURAIILE PULMONARE DIFUZE n etiologia suuraiilor pulmonare difuze se incrimineaz aceeai flor piogen i anaerob care, n alte condiii individuale, determin abcesul i gangrena pulmonar. n supuraiile difuze lipsete reacia tisular limitativ.

100

Datele clinice i de laborator sunt similare n faza de debut cu cele ale pneumopatiilor inflamatorii acute, la care, n faza de supuraie, se adaug expectoraia abundent sau vomica. Evoluia i complicaiile sunt aceleai ca i n cazul abcesului pulmonar. MODIFICRI RADIOLOGICE: - procesul supurativ evolueaz treptat, cuprinznd zone din ce n ce mai mari; - opacitatea omogen (pneumonic) se ntinde repede, neregulat n cmpul pulmonar, poate s prezinte imagini hidroaerice i mici zone transparente; - dup apariia zonelor de distrucie, aspectul RX poate fi comparat cu acel de miez de pine; - schimbarea apreciabil a aspectului de la o examinare la alta (ntinderea treptat i erpuitoare a imaginii) este important pentru diagnostic. Diagnosticul diferenial al supuraiilor pulmonare difuze. Supuraiile pulmoanre difuze trebuie difereniate de: tbc, chisturile aeriene mici suprainfectate, broniectazia intricat, stafilococia pulmonar, abcesul, procesele diverse de alveolit acut, pneumonia cronic, micozele pulmonare 3.4.4 TUBERCULOZA PULMONAR Examenul radiologic are limite care l fac s reprezinte doar un element n cadrul bateriei semnelor clinice i de laborator necesare diagnosticului de certitudine al tuberculozei pulmonare. Clasificare: Evoluia tuberculozei se face n mai multe stadii. - dup Ranke: I TBC primar II TBC de diseminare III TBC secundar - dup Ivanova: I TBC primar + TBC de diseminare II TBC secundar III reinfecia tuberculos 3.4.4.1 TUBERCULOZA PULMONAR PRIMAR COMPLEXUL PRIMAR

101

focarul pulmonar constituit dup ptrunderea bacilului KOCH pe cale aerian ntr-un organism indemn de infecie tuberculoas reprezint ancrul de inoculare sau afectul primar tuberculos; el este un focar pneumonic limitat, situat mai ales la bazele lobilor, unde ventilaia este mai vie, iar perfuzia mai abundent; n rile cu endemie TBC ridicat sau medie, afectul primar TBC apare n special n prima copilrie, atunci cnd copilul nu a fost vaccinat sau cnd vaccinul nu a fost de bun calitate i deci nu a oferit protecie; afectul primar TBC poate apare i la o vrst mai avansat, n special la tinerii de vrsta armatei, care nu au fost infectai anterior i cnd acetia vin n contact cu surse virulente de infecie; imediat dup apariia afectului primar se constituie i leziunile satelite ale acestuia limfangita i adenopatia TBC elemente ce relizeaz n ansamblul lor complexul primar complex lezional specific primoinfeciei TBC, la un individ lipsit de reacie specific la bacil i mai ales la toxina tuberculoas (alergie);

Examenul radiologic nu poate prevedea de la nceput modul de evoluie a complexului, el putnd fi de la nceput foarte zgomotos clinic i dup scurt timp s se rezoarb complet, fr a lsa vreo urm, dup cum poate lua o alur grav de la nceput pn la sfrit sau s prezinte un aspect clinico-radiologic benign pn ntr-un moment cnd, datorit unei cauze oarecare, aspectul i evoluia s devin dramatic. I. Afectul primar Focarul de alveolit exudativ este situat n special la baza lobilor inferiori, de dimensiuni extrem de variate, de la 1cm sau chiar mai puin, pn la dimensiunile unui segment sau chiar peste.

102

Fig.47 Complexul primar , dreapta afect primar calcificat

Afectul devine bine vizibil ns, dac nu s-a resorbit sau a rmas foarte mic, dup ce s-a fibrozat, sau mai bine, dup ce s-a calcificat, persistnd ca atare de multe ori toat viaa. n marea majoritate a cazurilor afectul primar este unic, de form rotund sau neregulat poligonal. Ca orice leziune exudativ, afectul are intensitate mic, subcostal. Intesitatea opacitii crete ns odat cu transformarea lui fibroas. Conturul afectului este ters, aa cum apare la majoritatea focarelor exudative, structura este omogen, cu excepia descreterii intensitii spre periferie; ea ncepe s devin neomogen i cnd focarul se fibrozeaz i mai ales se calcific. Evoluia n timp a afectului primar TBC este aceea a oricrei leziuni exudative: poate s se resoarb cu restitutio ad integrum, deci fr urme radiologice; se poate cazeifica i s se fibrozeze, lsnd un cmp de induraie fibroas pe locul afectului sau, cnd devine foarte mic, s dispar printre formaiunile anatomice nvecinate; uneori, n jurul procesului specific se produce un proces inflamator nespecific (epituberculoz) care mrete dimensiunile afectului primar;

103

Fig.48 Evoluia complexului primar-cavern primar, lobit TBC, epituberculoz

se poate ncapsula dup cazeificare, transformndu-se ntr-un tuberculom; se poate ulcera, transformndu-se ntr-o cavern primar;

II. Limfangita TBC Al doilea element al complexului primar este reprezentat de un proces de angeit i periangeit specific, vasele limfatice reprezint vectorul procesului infecios de la afect la ganglionii satelii; Radiologic : se prezint sub form de benzi opace cu contur la nceput ters, cu direcie hilipet, de intensitate mic, cu noduli miliari n irag de perle nirai dea lungul lor; dup un oarecare timp, procesul se resoarbe sau se fibrozeaz, intensitatea benzilor crete, iar conturul devine net; Imaginea radiologic a limfangitei poate persista timp ndelungat, de cele mai multe ori ns benzile se pierd ntre imaginile vaselor pulmonare din regiune. III. Adenopatia satelit Este al treilea element al comlexului primar i elementul precumpnitor n evoluia ulterioar a infeciei TBC datorit evoluiei ei lente. Ea este elementul responsabil al majoritii complicaiilor complexului primar malign. 104

Morfologic : adenopatia TBC este rezultatul unei hipertrofii ganglionare cu modificare extensiv a esutului limfatic ce evolueaz spre cazeificare i un proces proliferativ granulomatos specific cu tendin mai mic la cazeificare. Ganglionul sau grupul ganglionar afectat cuprinde teritoriile de drenaj limfatic. Radiologic : Adenopatie realizeaz o opacitate rotund sau ovalar, de dimensiuni variate de la civa mm la civa cm, uni- sau bilateral, de intensitatea opacitii mediastinale i contur net, policiclic n cazul interesrii mai multor grupe ganglionare; n cazul unei evoluii benigne, imaginea radiologic a adenopatiei descrete ncet, pn la dispariie sau pstreaz imagini remanente fibroase sau calcare (uniforme), care se pot confunda cu imaginea vaselor din regiunea hilar prinse axial n conul de raze. Radiologic, ganglionii apar ca opaciti neomogene, muriforme, de intensitate supracostal, bine conturate.

Fig.49 Calcificri ganglionare hilare

Cnd cele trei elemente ale complexului primar sunt vizibile pe imaginea radiologic, iau aspectul caracteristic bipolar n halter. Uneori ns situaia elementelor n conul de raze sau nglobarea lor ntr-o mas de congestie 105

perifocal integreaz elementele ntr-o singur opacitate realiznd un aspect unipolar. COMPLEXUL PRIMAR PROGRESIV Denumit i complex primar complicat, malign, se instaleaz ca i cel simplu, dar evoluia sa nu este spre vindecare ci genereaz complicaii care pot fi foarte grave sau pot lsa sechele morfologice sau amputaii funcionale importante. Complicaiile complexului primar progresiv pot fi : localizate i diseminate. Complicaiile localizate: pot interesa bronhia, pleura sau parenchimul pulmonar a) complicaii bronice Fistula adenobronic reprezint o complicaie pornit de la ganglionul cazeificat i fistulizat, dar manifestrile majore sunt la nivelul bronhiei. n evoluia adenopatiei se produce destul de frecvent un proces de cazeificare, care, ca orice proces necrotic, poate s se fibrozeze, s se ncapsuleze sau s se lichefieze i s evacueze. Evacuarea cazeumului lichefiat se produce pe o fistul a unei bronhii din vecintate; Radiologic: n momentul constituirii fistulei, imaginea adenopatiei se modific, conturul masei ganglionare se terge, devine difuz, iar dimensiunile scad ntr-un ritm destul de accelerat (proporional cu cantitatea de cazeum ce se evacueaz din ganglion), avnd n centru o imagine hipertransparent nconjurat de un inel radioopac gros n jur. b) complicaii pleurale Manifestate, n special, prin revrsate lichidiene n marea cavitate sau interlobar, de data aceasta purulente, cu bacil KOCH+ i evoluie foarte nceat i capricioas. Radiologic imaginea nu are nimic specific, n afara dinamicii n timp. c) complicaii pulmonare: condensrile pulmonare pot fi mecanice reflexe sau inflamatorii. 106

Condensrile mecanice reflexe sunt reprezentate de atelectazii despre care s-a vorbit anterior. Condensrile inflamatorii pot fi cazeificante i necazeificante : condensrile inflamatorii necazeificante (benigne) sunt reprezentate de: lobite, segmentite, congestii perifocale, corticopleurite, perisczurite.Toate aceste forme recunosc un substrat exudativ de cauz alergic, apar rapid, evolueaz fr un tablou clinic evident sau frust i necaracteristic; condensrile inflamatorii cazeificante (maligne) sunt reprezentate n special prin pneumonia cazeoas, complicaie a complexului primar la orice vrst, dar mai ales n prima copilrie; Caverna primar se poate localiza la nivelul afectului primar sau a adenopatiei 3.4.4.2 TUBERCULOZA DE DISEMINARE Reprezint modul cel mai adesea ntlnit n procesul de progresiune al TBC, important att pentru evoluia ulterioar a bolii, ct i pentru gravitatea sechelelor morfologice sau funcionale; Cile de diseminare sunt : bronhice, limfatice i hematogene; a). Diseminrile bronhogene : reprezint una din formele cele mai obinuite de diseminare a TBC, att n stadiul primar, ct i n cel secundar, atunci cnd un focar cazeos lichefiat a fost vehiculat pe o bronhie; la copil, aceast diseminare se produce n special dup instalarea fistulei adenobronhice, materialul infectat fiind vehiculat prin tuse spre bronhiile distale; dup importana masei vehiculate pot s se produc focare de diseminare puin importante ca numr i volum (noduli Simon Abricosov)-fig.50, dup cum pot apare focare multiple care s intereseze ambele cmpuri pulmonare (bronhopneumonie);

107

Fig.50 Nodulii Simon Abricosov

Fig.51 Bronhopneumonie miliar TBC

Bronhopneumonia TBC Este cea mai grav form de diseminare bronhogen, dar i cea mai rar ntlnit, mai ales dup apariia tuberculostaticelor; Aceast form, ca i pneumonia cazeoas, i datorete gravitatea scderii posibiliti de aprare a organismului, fiind ntlnit mai ales la copilul mic. Aspect radioimagistic: opaciti nodulare mici i mijlocii difuz conturate, localizate de obicei n ambele cmpuri pulmonare, mai frecvent n 108

cele dou treimi superioare (fig.51). Uneori, ele pot fi localizate ntr-un lob sau segment pulmonar (bronhopneumonie pseudolobar)-fig.52.

Fig.52 Bronhopneumonie pseudolobar

Opacitile au tendina la confluare i la escavare. Evoluia leziunilor este mai lent dec n bronhopneumoniile nespecifice. b) Diseminrile hematogene sunt caracterizate prin apariia unor opaciti, de obicei, micronodulare diseminate uniform n ambele cmpuri pulmonare. 3.4.4.3 TUBERCULOZA SECUNDAR (FTIZIA) Reprezint forma caracteristic vrstei adultului, nregistrnd frecvena maxim la tineri i maturi n teritoriile cu inciden maxim i afecteaz preponderent populaia vrstnic n rile cu risc foarte mic de infecie. n TBC secundar se ncadreaz toate formele de tuberculoz care survin, de obicei, tardiv (uneori i n continuitate), dup vindecarea complexului primar, prin reactivarea pe loc sau la distan, prin mecanisme variate, a unuia sau mai multor focare latente postprimare. Aceste forme de tuberculoz au o evoluie cronic, n pusee, cu extindere bronhogen, cu formare de leziuni cazeos-cavitare, cu eliminare de BK, cu tendin de vindecare prin fibrozare (nu prin calcifiere ca n tuberculoza primar). Examenul radiologic pune n eviden etapele de debut care pot elucida modul de instalare a tuberculozei secundare. Ftizia se produce prin urmtoarele mecanisme, care n ordinea importanei i frecvenei sunt:

109

1. Ftiziogeneza apical. Ftizia ncepe sub forma reactivrii leziunilor nodulare apicale (noduli Simon), consecina la rndul lor a unor diseminri discrete, hematogene postprimare (pornite de la elementele complexului primar). 2. Mecanismul ganglio-bronhogen, n care consecutiv perforaiei se produce aspirarea coninutului cazeos n segmentul pulmonar respectiv. 3. n situaii foarte rare, ftizia poate avea originea dintr-o tuberculoz bronic primitiv, din nodulii miliari ai unei granulii vindecate. Formele clinice de ftizie corespund, de fapt, etapelor succesive prin care trec leziunile tuberculoase: A. Tuberculoza n focare nodulare apicale Radiologic, se observ opaciti nodulare mici, de intensitate costalsubcostal, cu contur fluu, cu zone de confluare, uneori, chiar cu discrete zone transparente n interior, (corespunztoare unor microulceraii), situate apical, leziuni cu dinamic radiologic, fie n sensul unei extinderi, fie al diminurii lor (n special sub tratament). Adesea, investigaia radiologic necesit efectuarea de tomografii ale vrfurilor n poziii multiple. Clinic, aceast form este aproape complet asimptomatic, sau cu semne discrete de activitate. Baciloscopia este pozitiv numai la culturi repetate. B. Tuberculoza infiltrativ Cuprinde diversele tipuri de infiltrate precoce inclusiv infiltratele formate in situ, pe fondul leziunilor nodulare apicale deja amintite. Infiltratul rotund subclavicular Assman poate constitui, n unele cazuri, leziunea de debut a TBC secundare, reprezentat de un focar exudativ, situat de preferin n segmentul dorsal, retro- sau subclavicular (fig.53). Radiologic, se manifest sub form de opacitate rotund, de 1-3 cm diametru (uneori se gsesc 2 sau 3 infiltrate simultan, a cror dinamic poate diferi total una de alta), cu caracterele leziunilor exudative- intensitate subcostal, contur ters, omogen. Dinamica radiologic a acestei formaiuni este foarte vie, putndu-se resorbi sau excava n 2-3 sptmni astfel c urmrirea radiologic trebuie s se fac n etape scurte.

110

Fig.53 Tipuri de infiltrate tuberculoase secundare.

Resorbia se produce n majoritatea cazurilor de la periferie spre centru, cu reducerea diametrului. Cnd evoluia este favorabil, resorbia realizeaz un discret cmp de induraie fibroas care se poate confunda cu desenul pulmonar din regiune sau merge pn la restitution ad integrum. Sunt cazuri cnd focarul exudativ se cazeific, se ncapsuleaz i se transform n tuberculom; n multe cazuri se lichefiaz realiznd o cavern.

Fig.54 Infiltrat tuberculos subclavicular dreapta

111

Diagnostic diferenial radiologic este foarte dificil, putnd fi elucidat doar prin dinamica n timp a imaginii sub tuberculostatice, sau prin examenul histologic dup toracotomie exploratorie. Trebuie luate n considerare: carcinomul primitiv nodular rotund periferic, metastazele hematogene unice se manifest tot ca opaciti rotunde solitare, tot n grupa neoplasmelor care dau opaciti rotunde solitare se include i sarcomul primitiv, asemntor ca aspect radiologic cu carcinomul periferic, dar cu o dinamic mai vie, i localizarea pulmonar a mielomului multiplu (plasmocitomul), tuberculomul, considerat de muli autori ca imaginea tipic pentru opacitate rotund solitar, infiltratul (rotund) fugace Lffler, granulomul de corp strin inhalat, chistul hidatic, etc. Infiltratul nebulos periferic Raedeker apare mai frecvent dect forma precedent. Este reprezentat de un proces ntins de alveolit exudativ intricat cu leziuni de proliferare, mase de colagen i fibroz, fapt ce d procesului un aspect neomogen proteiform. Radiologic, imaginea corespunde substratului morfologic descris, n sensul c opacitatea este ntins, poate interesa o mare parte dintr-un segment, de regul segmentul dorsal sau apical inferior, uneori afecteaz parial ambele segmente, localizat predominant n manta, intensitatea opacitii este predominant subcostal, uneori greu de sesizat, iar structura neomogen prin prezena de opaciti mai intense corespunztoare focarelor proliferative i fibroase ( aspect nebulos). De multe ori, apar n masa opacitii imagini de hipertransparen, corespondent al ulceraiilor i al bulelor rezultate prin procese de ventil expirator. Diagnostic diferenial : pneumoniile acute, pneumonia Friendlnder, congestia perifocal tuberculoas (epituberculoza), chistul hidatic, neoplasmul pulmonar, limfogranulomatoza malign Hodgkin, tumorile benigne, infarctul pulmonar, pneumonia franc lobar. Infiltratul pneumonic segmentar Se prezint ca o opacifitate omogen cu localizare strict segmentar, cu delimitare net pe scizur i structur neomogen.

112

Fig. 55 Infiltrat TBC de tip pneumonic

Evoluia. Infiltratul precoce, dei nu reprezint chiar prima manifestare anatomo-radiologic a ftiziei, trebuie considerat ca o faz critic, deoarece evoluia se poate face n sensuri diferite n funcie de reactivitatea organismului i de tratamentul aplicat. n cazul unui tratament precoce, eficace, leziunile infiltrative se resorb n ntregime, cu restitutio ad integrum. n majoritatea cazurilor se resorb numai parial, transformndu-se n leziuni fibro-nodulare mai discrete sau mai evidente, sau ntr-o zon de induraie fibroas cu caracter sechelar. n alte cazuri, infiltratele de orice tip, mai ales n situaia unor tratamente ineficiente, pot duce la formarea unor zone de cazeum care se ncapsuleaz, dau natere la tuberculoame sau cazeoame. n situaia unei evoluii nefavorabile, infiltratele vor progresa spre cavernizare; concomitent cu excavarea se produce i nsmnarea bronic la distan homolateral, sau, foarte frecvent, controlateral, cu formarea de noi focare infiltrative. C. Tuberculoza fibro-cazeoas cavitar Reprezint o etap mai avansat, cnd TBC infiltrativ a ajuns n faza de cazeificare i lichefiere devenind forma obinuit (comun) a tuberculozei adultului. 113

Elementul cardinal al acestei forme este caverna, care este asociat cu alte tipuri de leziuni: infiltrate, stenoze bronice, zone de atelectazie, emfizem, broniectazii, modificri pleurale etc.

Fig. 56 Diferite aspecte ale cavernelor TBC

Expresia radiologic a diverselor stadii evolutive ale unei caverne cuprinde: - Caverne recente (gradul I) caracterizate prin zone transparente neregulate, n cuprinsul unor opaciti ru delimitate;

Fig. 57 Cavern TBC subclavicular stng

Caverne elastice (gradul II) cu aspect de inel opac cu grosime egal (1-2 mm) cu contur regulat, ce delimiteaz o arie transparent n interior; ele 114

corespund stadiului de eliminare qvasicomplet a substanei cazeoase i de configurare a unui perete conjunctiv delimitat de lumenul cavitar care a luat natere n acest fel; prezint frecvent i bronhie de drenaj; - Caverne fibroase (gradul III) al cror inel opac apare mai gros (3-4 mm), mai dens, cu o arie transparent mai voluminoas n interior, uneori cu nivel orizontal. Dispoziia cavernelor tuberculoase este preferenial n lobii superiori, dar se pot dezvolta i vrful lobilor inferiori, lobul mediu sau chiar n piramidele bazale. Dimensiunea este variat, de la 1 cm pn la caverne gigante, care ocup un ntreg lob (evidri lobare).

Fig. 58 Aspecte diferite-caverne TBC

Diagnostic diferenial: abcesul pulmonar, neoplasmul pulmonar excavat, tumorile pulmonare benigne, chistele aeriene,n special cele solitare, dilataiile bronice, n special forma pseudo-chistic sau chistele bronice, chistul hidatic evacuat, micozele pulmonare cavitare, infiltratele fugace ulcerate, silicoza pseudotumoral cavitar, emfizemul bulos. D. Tuberculozele fibroase Sunt forme caracterizate prin predominana elementelor fibroase, ireversibile, printr-o evoluie lent i relativ benign, dezvoltate n absena manifestrilor hiperergice. Se descriu mai multe forme ale fibrozei pleuro-pulmonare postuberculoase: o scleroza nodular apical aprut prin transformarea fibroconjunctiv a leziunilor ftizice nodulare, infiltrative sau chiar cavitare; 115

Fig.59 Tuberculoz fibroas apical dreapta

o sclerozele difuze, sistematizate, manifestate printr-o fibroz perivascular i perilobular limitate la un teritoriu lobar sau extinse la unul sau ambii plmni. o fibrozele dense mutilante se produc prin transformarea fibroas secundar a unor leziuni fibrocazeoase localizate ntr-un segment, un lob sau chiar un ntreg plmn. Procesul expansiv fibros altereaz arhitectura parenchimatoas, vasele, motiv pentru care acestor fibroze li s-a conferit denumirea de fibrotorax.

Fig.60 Leziuni fibrocavitare diseminate bilateral

116

Fig.61 Fibrotorax posttuberculos cu pneumotorax nchistat bazal dreapta

o fibrozele pleurale constituie consecinele progresiunii unui proces de organizare conjunctiv pleural nspre parenchimul pulmonar. Diagnosticul diferenial al TBC de tip fibros difuz sau dens. Sclerozele tuberculoase difuze trebuie difereniate de pneumopatiile interstiiale difuze nespecifice: sarcoidoza pulmonar, mucoviscidoza, fibroza interstiial difuz, alveolitele alergice, silicoza i celelalte pneumoconioze, colagenozele. Fibrotoraxul trebuie difereniat de afeciunile care pot realiza sindromul hemitoracelui opac cum sunt: atelectazia pulmonar, pleureziile masive, pahipleuritele masive, plmnul distrus TUBERCULOMUL Punctul de formare poate s fie orice focar cazeos activ sau regresiv (indiferent de mecanismul de apariie, limfohematogen sau bronhogen). Radiologic (fig.62): opacitate rotund - oval, relativ omogen, de intensitate costal/supracostal, cu contur net, regulat, cu diametrul de 2-4 cm, localizat n lobul superior apico-dorsal, coninnd calcificri n interior. Cnd devine activ, conturul se estompeaz i apar zone de transparen n interior. 117

Fig.62 Tuberculom subclavicular dreapta

Evoluia lor este spre vindecare: 50% rmn staionare, 25% sunt regresive dar fr resorbie complet i 25% mai ales cele cu diametrul > 5 cm se vor reactiva. 3.4.4.4 PLAMNUL OPERAT POST TBC naintea erei tuberculostaticelor, una dintre metodele de tratament era colapsoterapia care asigura vindecarea procesului inflamator parenchimatos specific prin asigurarea unui repaus funcional. Acesta se putea realiza prin: Pneumotorax terapeutic. Acesta fiind realizabil n condiiile n care nu exist simfize pleurale. Operaia Iacobeus permitea instituirea acestuia n cazul unor simfize pleurale puin extinse. Extrapleural cu bile de celuloid sau ulei steril (oleotorax). n situaia existenei unor aderene pleurale extinse, frecvente n tbc, pneumotoraxul nu mai este posibil astfel se poate aborda spaiul extrapleural intoducndu-se diferite elemente ca bile de celuloid, ulei steril. Toracoplastia const n rezecia primelor coaste cu introducerea prilor moi n torace, realiznd n acest fel compresia parenchimului adiacent.

118

3.4.5

MICOZELE PULMONARE

Micozele pulmonare sunt inflamaii cronice, rar acute, determinate de flora fungic endogen sau exogen. n ultimii ani se observ creterea frecvenei afeciunilor micotice. Creterea pare a fi datorat tratamentului de lung durat cu antibiotice i corticosteroizi. Agenii cauzali sunt nite ciuperci ce se gsesc sub forma de micelii i spori. Foarte multe ciuperci triesc ca saprofite n cile respiratorii superioare i, n anumite condiii, devin patogene. n general produc afeciuni uoare, nefiind totui rare cazurile cnd pot da afeciuni cu evoluie grav. Poarta de intrare cea mai comun este pielea, plmnul ocupnd locul al doilea. Majoritatea afeciunilor fungice rmn cantonate la poarta de intrare. n puine cazuri se poate produce o generalizare hematogen, localizrile de elecie fiind plmnul i sistemul nervos central. Odat ciuperca ptruns ntr-un esut, se produce o reacie tisular secundar care const n necroza purulent n jurul ciupercii, cu formarea unui esut de granulaie histiocitar i incapsularea focarului patologic. Procesul micotic se poate localiza la nivelul cilor aeriene superioare (orofaringe, laringe, trahee, bronhii mari) sau profunde (sistemul bronhoalveolar). Clinic, micozele pulmonare evolueaz att sub forma de pneumopatii i bronhopneumopatii acute sau subacute cu posibilitatea de a se transforma n supuraii, ct i sub forma de pneumopatii cronice localizate sau difuze. n afara de imaginile tipice care caracterizeaz aspergilomul, aspectele radiologice sunt destul de polimorfe. Se pot observa imagini cavitare i adenopatii. Diagnosticul se pune pe datele de laborator, prin examenul microscopic al sputei, uneori fiind necesare efectuarea de culturi. ASPERGILOZA PULMONAR Este produs de Aspergillus (este un saprofit obinuit al cilor respiratorii superioare dar care, n anumite condiii, devine patogen). Ciuperca prolifereaz n anumite condiii biologice: depresie imunitar dup tratamente prelungite cu corticosteroizi, antibiotice, antimitotice, dup radioterapie cu doze mari, dup boli de sistem i cancere i ntr-o serie de boli generale de lung durat i anergizante. Este mai frecvent la brbai dect la femei (3:1). 119

Forme radioclinice: 1. Bronita aspergilar 2. Pneumopatia aspergilar se traduce prin prezena unor focare de tip pneumonic sau bronhopneumonic bacteriene. 3. Aspergiloza diseminat, invadant are o evoluie rapid extensiv, cu focare bronho-pneumonice cu tendina la necroz. Prezint frecvent diseminri de tip septicemic cu localizri viscerale. 4. Aspergilomul (micetomul) reprezint cea mai frecvent form. Se grefeaz pe orice cavitate pulmonar preexistent: cavitai tuberculoase, cavitai reziduale dup abces pulmonar, cancer pulmonar excavat, broniectazii, distrofii polichistice, chiste aeriece, bule de emfizem, caviti restante dup chist hidatic, etc. n majoritatea cazurilor se grefeaz pe caverne tuberculoase ce au devenit abacilare, mai ales pe caverne vechi fibroase sau deterjate. Aspect radiologic. Aparitia maselor miceliene n interiorul cavitii reprezentate radiologic ca o opacitate rotund - ovalar sau reniform, cu un diametru de 3-5 cm, de intensitate costal, omogen, cu contururi nete sau mamelonate n interiorul cavernei.

Fig.63 Micetomul

Caracteristica principal a acestei mase opace este mobilitatea ei n caviti, imaginile radiografice efectuate n decubit dorsal sau lateral confirm aceast mobilitate. n timp, masa micelian creat devine neomogen, umplnd parial cavitatea i menajnd o zon aeric semilunar la polul superior al 120

cavitii. Semiluna aeric este de dimensiuni variate, dup marimea cavitii i a masei miceliene. Uneori este foarte subire i are forma unui disc sau o form liniar. n decubit dorsal, spaiul radiotransparent nconjur ca un halou masa micelian. Evoluia aspergilomului pare s depind mai mult de caracteristicile cavitii i de calitatea esuturilor dect de virulena ciupercii. Foarte rar este posibil moartea ciupercii (cel mai adesea dup o suprainfecie) cu reducerea masei aspergilare i calcificarea ulterioar, n cavitate aparnd cavernolii. Mai rar este regresiunea spontan a aspergilomului. Uneori este posibil suprainfectarea. Cel mai adesea bacteriile invadeaz cavitatea dup moartea ciupercii, ducnd la abcedare. O alt modalitate evolutiv, foarte rar, este aceea a plmnului mucegit ce se caracterizeaz printr-o colonizare fungic masiv i difuz a tuturor spaiilor aerice pulmonare. Aceast evoluie deosebit de malign se ntlnete la bolnavii debilitai i tarai n urma unor boli de sistem, neoplasme i boli cronice. HISTOPLASMOZA Este o micoz al crei agent patogen este o ciuperca denumit Histoplasma. Histoplasma produce leziuni pulmonare necaracteristice care constau n calcificri nodulare multiple localizate predominant n cmpurile pulmonare superioare i n regiunile hilare nsoite de adenopatii asemntoare cu cele din tuberculoz. Diagnosticul se poate determina numai prin explorri alergo-imunologice precum i prin evidenierea parazitului n sngele periferic, n esuturi i n sput. ACTINOMICOZA PULMONAR Este produs de ciuperca Actynomices israelii. Ciuperca triete ca saprofit la nivelul cavitii bucale. nainte de descoperirea antibioticelor era infecia fungic cea mai frecvent. Afeciunea are maximum de inciden ntre 20 i 40 de ani i este mai frecvent la brbai dect la femei. CANDIDOZA PULMONAR Este o micoza produs de diferite specii de Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. parakrusei, etc.). C. albicans poate tri ca saprofit la nivelul orofaringelui, vaginului i pielii. Exist dou forme de candidoz: 121

candidoza bronhopulmonar; se traduce radiologic prin opaciti de tip pneumonic - forma diseminat de tip miliar. Foarte frecvent se observ o hipertrofie a ganglionilor hilari. Diagnosticul se bazeaz pe punerea n eviden a ciupercii n aspiratul bronic, intradermoreacia la Candida i testele imunologice. 3.4.6 PARAZITOZELE PULMONARE ECHINOCOCOZA PULMONAR Este cea mai frecvent form de parazitoz pulmonar al carei agent patogen este taenia echinococcus. n organismul uman locurile de predilecie ale parazitului sunt ficatul i plmnii. Localizrile la nivelul creierului, splinei, cordului, rinichilor i pancreasului sunt rare. La nivelul toracelui, chistul hidatic este repartizat astfel: 95% la nivelul plmnilor, 5% la nivelul mediastinului, pleurei i diafragmului. Chistul conine un lichid clar, ca apa de stnc, i nisip reprezentat de scolecsi, iar n ficat poate conine numeroase vezicule fiice n suspensie. La plmn, chistul hidatic poate avea sediul periferic, n centrul unui lob sau n aproprierea hilului. Parenchimul pulmonar din jurul adventicei chistului hidatic poate fi perfect sntos, contur net, alteori este sediul unor procese congestive i atelectatice care explic hemoptizia i conturul care este pierdut, ters. n chistul hidatic se disting mai multe perioade evolutive: - de constituire sau de chist nchis - de vomic - de evacuare i supuraie. Semne radiologice: Semnele radiologice variaz n raport cu faza clinic n care se face examenul. Chistul hidatic necomplicat (nchis) se prezint sub forma unei opaciti cu urmtoarele caractere: a) forma rotund sau ovalar, uneori aplatizat cnd vine n contact cu peretele toracic, mediastin, diafragm, scizuri. Alteori poate prezenta o anco sau un 122

aspect polilobat, cnd se gsete n apropierea unor structuri bronhovasculare rigide. b) structura: omogen. c) intensitatea: n general subcostal, prin ea observndu-se coastele i desenul pulmonar al parenchimului suprapus la acelai nivel. d) contur: net, dar care poate deveni ters cnd chistul crete i se produc reacii inflamatorii n jur. e) dimensiuni: variate, de la 1 la 20 cm, uneori mai mult. f) localizarea: pare mai frecvent n dreapta, cu predilecie pentru lobii inferiori. g) numr: de obicei unic; n 16% din cazuri se constat localizari multiple. h) plasticitatea: chistului hidatic se pune n eviden prin micri respiratorii forate i schimbri de poziie, n care dimensiunile i forma chistului hidatic se modific discret i realizeaz semnul ESCUDERO-NEMENOV (respiraia chistului): - n inspir forat, chistul hidatic se alungete cranio-caudal - n expir, chistul se turtete transversal.

Fig.64 Echinococoz pulmonar- stnga multipl, dreapta unic

Chistul hidatic complicat: se prezint sub urmtoarele forme: - cnd se produce o fisurare a adventicei sau a unei bronhii invecinate, aerul ptrunde printr-un sistem de supap cu ventil expirator n spaiul dintre adventice i exochist unde este reinut. Radiologic, se observa o transparen la 123

polul superior al opacitii chistului sub form de semilun (semnul MORQUIO). - cnd se produce o ruptur a chistului cu realizarea unei fistule mari i apariia unei vomici cu lichid clar i srat, chistul prezint aspecte radiologice variate: semnul dublului arc, imagine hidroaeric tipic, membrana aflndu-se sub nivelul lichidului, semnul membranei plutitoare etc. Uneori chisturile corticale se rup n cavitatea pleural ducnd la apariia unei pneurezii. Ruptura unui chist n pericard este excepional. Diagnosticul diferenial: - chistul hidatic plin trebuie difereniat de toate opacitile rotunde sau ovalare: infiltratul rotund tuberculos, tuberculomul, cancerul pulmonar periferic, metastaza solitar, sarcomul, tumorile benigne, etc. - chistele hidatice multiple trebuie difereniate de toate opacitile rotunde multiple : TBC pulmonar, bronhopneumonia nespecific, abcesele multiple, silicoza, neoplasmul pulmonar multicentric, metastazele pulmonare, etc. - chistul hidatic supurat trebuie difereniat n primul rnd de abcesul pulmonar. - chistului hidatic evacuat n totalitate prin vomic - diagnosticul diferenial se face cu imaginile radiotransparente: caverna tuberculoas, chistul aeric, bula de emfizem, abcesul pulmonar evacuat n totalitate. Evoluie: Chistul hidatic se poate vindeca fr s produc vomic. Este o modalitate de evoluie rar ntlnit. Alteori vindecarea se produce dup vomic cu eliminarea lichidului n totalitate i a membranei proligere. O asemenea vindecare este destul de rar. O alta modalitate de evoluie este infectarea chistului i transformarea lui ntr-o supuraie cu o evoluie foarte lung. Calcificarea chistului hidatic se produce la cele care au sediu hepatic, dar nu se ntlnete la cele pulmonare. n cursul calcificrii, chistul hidatic se poate micora, iar n cele din urm rmne o cicatrice fibrocalcar. Tratamentul de elecie al chistului hidatic este cel chirurgical i const fie n enuclearea chistului, fie n exereza segmentului sau lobului n care este situat chistul. Tratamentul medical cu clorochin urmrete omorrea larvelor i a dat unele rezultate. 124

CISTICERCOZA PULMONAR Este foarte rar i este determinat de embrionul hexacant al taeniei solium. Gazda definitiv a parazitului este omul, iar cea intermediar este, de obicei, porcul. esuturile mai des afectate sunt pielea i esutul subcutanat, creierul i meningele, muchii, globul ocular, inima, ficatul. Dup o evoluie de civa ani, parazitul moare i se impregneaz cu sruri calcare. Localizarea pulmonar este rar. Radiologic, la nceput se observ opaciti nodulare multiple, rotunde sau ovalare, net delimitate, rspndite n ambele arii pulmonare, de intensitate subcostal, care seamn cu metastazele. Diagnosticul radiologic este dificil n forma evolutiv.

Fig. 63 Cisticercoza pulmonar

Dup moartea parazitului, opacitile se calcific central, periferic sau n totalitate, devin mai mici i neomogeni. Imaginea radiologic este, de cele mai multe ori, cu aspect de mici chiste lichidiene n interiorul crora se evideniaz 125

parazitul mort, calcificat, n form de virgul sau arc. Opacitile rotunde sau ovalare calcificate pot fi vizibile i n afara plmnilor n masele musculare ale membrelor unde sunt uor de evideniat. ASCARIDIOZA Agentul patogen este Ascaris lumbricoides. Este o afeciune de larg rspndire pe toate continentele. Larvele traverseaz peretele intestinului subire i ajung n limfaticele intestinale sau n circulaia port. Prin limfatice, larvele sunt duse spre ganglionii mezenterici de unde pot trece n cavitatea peritoneal sau ajung n cordul drept. Prin vena port, larvele trec prin ficat i, de aici, sunt transportate de curentul sanguin prin inim n mica circulaie. De aici, ele pot urma dou ci: unele rup capilarele pulmonare i ptrund n esutul pulmonar, putnd ajunge n alveole i n bronhiole, de unde sunt eliminate n trahee, laringe i faringe, de unde pot fi expectorate; altele trec prin capilarele pulmonare, ajung n marea circulaie i sunt duse, sub form de emboli, n diverse organe. Radiologic: Larvele trecnd prin plmn declaneaz reacii alergice de tipul infiltratelor Loffler. Diagnosticul se bazeaz pe prezena oulor de ascarizi sau viermi aduli n scaun i punerea n eviden a larvelor n produsele de expectoraie. Ele se prezint sub forma unei sau mai multor opaciti de form rotund sau ovalar, uneori bine delimitate alteori cu contururi difuze, diametre ntre 1-8cm care pot fi localizate oriunde la nivelul cmpurilor pulmonare. Imaginile sunt pasagere, ele dispar n cteva zile i pot reapare ntro alt regiune pulmonar. Datorit acestei caracteristici ele se mai numesc i infiltrate fugace. n tabloul biologic se constat o eozinofilie marcat. INFESTRILE CU PROTOZOARE TOXOPLASMOZA este o parazitoz dat de Toxoplasma gondii. Aceasta se gsete la aproape toate animalele domestice: iepuri de cas, gini, porumbei, cini, oareci. Boala poate fi congenital sau dobndit. Toxoplasmoza congenital apare n cursul vieii intrauterine i se manifest la copil imediat dup natere sau dup cteva luni. Ea atac sistemul nervos central i produce hidrocefalie i microcefalie. Modificrile pulmonare n aceast form sunt foarte rare. 126

Toxoplasmoza dobndit este produs prin contaminarea cu carnea animalelor bolnave, insuficient preparat. Radiologic, aspectul este necaracteristic i const n focare de tip pneumonic (cel mai adesea de tip virotic) sau de tip bronhopneumonic. Foarte rar, se observ diseminri de tip miliar. Modificrile pulmonare pot fi asociate cu leziuni cerebromeningee, cutanate, ganglionare, hepatosplenice, miocardice. Dup vindecare, se observ zone de fibroz i numeroase focare de calcificare. Diagnosticul se pune numai pe examene de laborator. Prognosticul este destul de grav. PNEUMOPATIA CU PNEUMOCYSTIS CARINII. Aceasta parazitoz afecteaz prematurii, adulii debili i tarai de boli cronice i care au efectuat tratamente cu imunosupresoare. Anatomopatologic: leziunile constau n infiltrate cu limfocite i mai rar cu celule plasmocitare. Cazurile severe constau ntr-un edem mare interstiial i alveolar. Radiologic, se observ infiltrate pneumonice, cel mai frecvent de tip interstiial. Prognosticul este sever, adesea fatal. 3.4.7 PNEUMOCONIOZELE Sunt boli profesionale datorate inhalrii cronice a unor pulberi fin dispersate n aer. n funie de tipul de pulbere inhalat, pneumoconiozele se clasific n: silicoz (bioxid de siliciu), antracoz (pulberea de crbune), azbestoz (azbest), talcoz (silicat de aluminiu hidratat = pulbere de talc), sideroz (oxid de fier), berilioz (pulberi sau aerosoli insolubili ai beriliului), bauxitoz (aerosoli de aluminiu), bisinoz (pulberi vegetale de bumbac), bagasoz (muncitorii din industria trestiei de zahr). n general, majoritatea autorilor mpart pneumoconiozele n 2 mari categorii: cu forme sclerogene i nesclerogene. Cele sclerogene pot fi maligne (pulberi de cuar, azbest, etc.) sau benigne (oxid de fier, crbune, etc.). Dintre toate pneumoconiozele, silicoza este cea mai cunoscut i cea mai frecvent ntlnit. 127

3.7.1 SILICOZA Praful nociv inhalat strbate pereii alveolelor i este fagocitat. Limfocitele impregnate cu particulele de bioxid de siliciu ptrund n tesutul celular interstiial din manoanele peribronho-vasculare, ganglionii hilului i ai mediastinului care se vor tumefia. Din punct de vedere radiologic se disting mai multe stadii: 1. stadiul presilicotic: const n accentuarea opacitilor hilare, de la care pleac trabecule fibroase groase, plmnul avnd aspect de arbore de iarn. 2. stadiul I: fibroza interstiial progreseaz, umbra hilurilor se extinde, exist prelungiri pn la periferia plmnului. Apar nodulii silicotici tipici (1 mm diametru), diseminai n jurul hilurilor. Ulterior aceti noduli cresc pn la 1,5-3 mm. Aspectul este de arbore de primvar 3. stadiul II: se caracterizeaz prin diseminri nodulare pe ambele arii pulmonare. Nodulii au dimensiuni de la 2 3 mm pn 1cm, asemntoare fulgilor de zpad n furtun. 4. stadiul III: prin confluena nodulilor apar opaciti nodulare rotunde, ovoidale sau neregulate, bilaterale, cu aspect pseudotumoral. Apar ngrori pleurale, broniectazii. Uneori masele silicotice pseudotumorale se pot necroza prin ischemie rezultnd caverna pneumoconiotic. Ganglionii limfatici sunt hipertrofiai, mai trziu putnd prezenta calcificri periferice n coaj de ou.

128

Fig.64 Modificrile din silicoz-schematic, dreapta calcificri ganglionare

Complicaiile decelabile radiologic ale silicozei sunt: pneumonia, bronhopneumonia, abcesul pulmonar, emfizemul, pneumotoraxul spontan, silicotuberculoza.

Fig.65 Silicoza stadiul III

129

Diagnosticul diferenial al silicozei se face cu: plmnul de staz n stadiile I i II, bronsitele cronice i broniectaziile (pot s fie i complicaii ale silicozei), limfangita carcinomatoas, sifilis miliar, carcinomatoza miliar, histoplasmoza, tuberculoza pulmonar, sarcoidoza sau boala Besnier-BoeckSchaumann, unele colagenoze. STADIALIZAREA SILICOZEI Absena pneumoconiozei: 0 Pneumoconioz Opaciti mici Opaciti rotunde Opaciti neregulate TIP p q n s t U NTINDERE 1 2 3 1 2 3 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Opaciti mari A B C Pleura Calcificri pleurale Leziuni pleurale Simboluri adiionale a b c c c c c d e e e h h k o p p r tb tb x u a n o p v i f m s i o d q x l a u CARACTERISTICI ALE OPACITILOR MICI OPACITI ROTUNDE OPACITI NEREGULATE SIMBOLURI p = < 1,5mm s = opacit. nereg. sau liniar (dimensiunea q = = 1,5-3mm fin nodulilor) n = =3-10mm t = opacit. neregulat medie u = opacit. neregulat mare CATEGORIA 1 = civa noduli 1 = civa noduli (extindrerea 2 = noduli numeroi 2 = noduli numeroi nodulilor) 3 = noduli foarte 3 = noduli foarte numeroi numeroi CARACTERISTICI ALE OPACITILOR MARI CATEGORIA A = opacitate cu mare, ntre 1-5cm sau multe opaciti cu suma diametrelor < 5cm CATEGORIA B = una sau mai multe opaciti mai mari sau mai numeroase dect cele din categoria A, a cror arie nu este egal cu lobul drept superior pulmonar CATEGORIA C = una sau mai multe opaciti a cror suprafa este mai mare dect cea a lobului pulmonar superior drept 130

SEMNIFICAIA SIMBOLURILOR ADIIONALE ax = confluena nodulilor es = noduli calcificai (n coaj de pneumoconiotici ou) bu = bule hi = limfadenopatia hilar sau ca = cancer pulmonar sau pleural mediastinal cn = calcificri ale opacitilor ho = magine n fagure de miere pneumoconiotice mici k = leziuni Kerley co = anomalii ale volumului cardiac od = leziuni nonpneumoconiotice cp = cord pulmonar pq = ngrori pleurale (necalcificate) cv = cavitate px = pneumotorax di = deformri ale org. intratoracice rl = pneumoconioz reumatiod ef = leziuni pleurale tba = tuberculoz probabil activ em = emfizem tbv = tuberculoz cu activitate incert

3.4.8 TUMORILE BRONHO-PULMONARE Clasificarea tumorilor bronho-pulmonare intratotacice este dificil din cauza multitudinii tesuturilor i organelor de la care pot s plece, a straturilor histologice complexe i a sediului anatomic variabil (tumori bronho-pulmonare, pleurale, mediastinale). Tumorile bronhopulmonare pot fi benigne, semimaligne sau maligne i pot lua natere din tesutul epitelial (adenocarcinoame, carcinoame) sau din cel conjunctiv (sarcoame). Tumorile bronice iau natere din esutul epitelial. 3.4.8.1 TUMORILE BENIGNE BRONHO-PULMONARE Sunt reprezentate de papilomul bronic, polipul bronic, hamartomul, lipomul, fibromul, leiomiomul. Se ntlnesc rar, reprezint mai puin de 5% din totalul tumorilor bronho-pulmonare. n cele mai multe cazuri diagnosticul nu este posibil dect histologic, dup intervenia chirurgical. Imaginea radiologic este de opacitate rotund - ovalar, cu contur net, de cele mai multe ori omogen 131

i cu dinamic foarte lent (cresc n diametru cu 2-3 mm pe an), nu sunt nsoite de adenopatii. Cnd se dezvolt n lumenul bronic, se traduc indirect prin tulburri de ventilaie (emfizem, atelectazie). Hamartomul Constituie tumora benign care determin o opacitate rotund solitar, este ntlnit mai frecvent ntre de 45-60 de ani, este de 2 ori mai frecvent la brbai Anatomopatologic conine: cartilaj costal, muchi, esut conjunctiv fibros, grsimi, elemente epiteliale. Rar prezint travee osoase i calcificri. Localizare: tumora periferic, se dezvolt n plin parenchim pulmonar. 10% este endobronic. Radiologic, apare ca o opacitate rotund, unic, circumscris, 3-4 cm, uneori pn la 10 cm, intensitate costal, omogen, contururi i limite nete i regulate, uneori polilobate. Calcificrile sunt rar prezente, osificrile excepionale.

Fig. 66 Tumor benign pulmonar-hamartom

Lipomul. Este cel mai frecvent endobronic, poate obstrua bronhia ducnd la atelectazie i infecie. Fibromul. Cel mai frecvent este endobronic. Leiomiomul. Este localizat, de obicei, periferic i este asimptomatic. Alte tumori benigne bronho-pulmonare (rare) sunt: condromul, hemangiomul, hemangiopericitomul, endometrioza, mioblastomul. 132

Diagnosticul diferenial al tumorilor bronice benigne se face cu: 1. Neoplasmul carcinomul primitiv pulmonar periferic bronhoalveolar. Caracteristic este dinamica radiologic foarte vie, diametrul opacitaii crescnd cu 2-3 cm pe luna. 2. Metastazele hematogene unice diagnosticul lor este uurat da faptul c apar la bolnavii cu tumora primitiv, de obicei cunoscut. 3. Tuberculoza pulmonar: - infiltratul rotund Assman se nsoete de tuse cu sau fr expectoraie i sub tratament tuberculostatic imaginea regreseaz foarte repede tuberculomul pneumonia cronic tuberculoas. 4. Infiltratul Loffler rotund caracteristic este dinamica vie, n maximum 2 sptmni dispare, cu restitutio ad integrum (semn patognomonic). 5. Aspergilomul imaginea este neomogen cu zone de hipertransparen la polul superior. 6. Granulomul de corp strin. 7. Chistul hidatic. Adenomul bronic (Jackson) i adenomatoza alveolar sunt considerate, de unii autori, tumori semimaligne. Adenomul bronic, din punct de vedere histologic, pare a fi o tumora carcinoid, cilindrom sau tumor unic epidermoid care metastazeaz uneori i secret 5-hidrozitriptamina, producnd sindromul carcinoid. Radiologic, apare ca o opacitate rotund sau ovalar, cu contur net, omogen, cu dinamica foarte lent. Adenomatoza pulmonar, dup unii autori, are punct de plecare alveolar, dup alii, din epiteliul bronhiolelor terminale, de unde i denumirea de carcinom alveolar, carcinom al bronhiolelor terminale, etc. Este tot att de frecvent la ambele sexe. Radiologic, n adenomatoz, se pot constata leziuni parenchimatoase diseminate de tip micronodular, asemntoare cu cele din granulia canceroas sau leziuni de tip infiltrativ difuz, asemntoare cu focarele bronhopneumonice sau inflamaiile lobare. 133

n 26% din cazuri se pot traduce printr-o opacitate unic, rotund ca i cancerul bronic solitar, periferic, care pleac din mucoasa bronhiilor mici. Leziunile se pot nsoi de exudat pleural masiv. 3.4.8.2 TUMORI MALIGNE BRONHO-PULMONARE TUMORI MALIGNE PRIMARE BRONHO-PULMONARE CANCERUL BRONHO-PULMONAR Este o tumora malign primitiv cu punct de plecare de la nivelul epiteliului bronhiilor mari (i intermediare) sau de la bronhiile perifericecancerul solitar. Cancerul bronic este cea mai frecvent tumor intratoracic, reprezentnd peste 90% din totalul tumorilor maligne cu aceast localizare. Cnd pleac din mucoasa bronhiilor mici, de gradul 5, i mai mici (n 25% din cazuri) se dezvolt periferic, ca un nodul solitar, fiind din punct de vedere histologic, adenocarcinom. 1. CANCERUL BRONHIILOR MARI (CENTRAL) Poate avea evoluie endo sau exobronic, ceea ce este hotrtor pentru imaginea radiologic. A. Cancerul endobronic sau obliterant, n cazurile n care este diagnosticat precoce i are sediul la distan suficient de bifurcaie, este operabil. n aceasta etap, el realizeaz mai multe forme clinico-radiologice care sunt, n acelai timp, i etape evolutive: 1. Cancerul bronic varietate bronhoscopic. Clinic bolnavul acuz tuse iritativ i, uneori, elimin sputa hemoptoic. La examenul radiologic nu se constat nici o modificare. Confirmarea diagnosticului se face prin bronhoscopie, bronhografie. 2. Cancerul endobronic varietate destructiv. Dac tumora nu este diagnosticat n faza bronhoscopic, leziunea crete n dimensiuni i ngusteaz lumenul bronic, fapt care poate avea consecine mecanice cum sunt bronhostenoza cu hipoventilaie, emfizeul de obstrucie distal carcimomului (fig.68) i atelectazia (fig.67) cu modificri de transparen.

134

Fig. 67 Modificri atelectatice n cancerul endobronic

Fig.68 Emfizemul de obstrucie distal

3. Cancerul bronic forma supurativ. Apare n cancerele incipiente n teritoriul atelectatic prin fenomene inflamatorii i supurative. Evoluia cancerului bronic este progresiv; el infiltreaz i se extinde la structurile anatomice din jur, produce adenopatii satelite i n mediastin, metastaze n creier i schelet. n cancerul central, adenopatiile se produc masiv (80% din cazuri) i precoce. Cancerul periferic afecteaz ganglionii mai trziu i prima staie este constituit din ganglionii lobari (interbronici). B. Cancerul central cu evolutie exobronic poate realiza mai multe forme anatomopatologice: 1. Cancerul bronhogen ramificat tumora are originea n mucoasa bronhic, infiltreaz de la nceput toate tunicile peretelui bronhic i se dezvolt n afara lumenului bronhic, n esutul interstiial peribronfovascular din hil i se extinde retrograd pe cile limfatice (blocate prin adenopatii). 135

Fig. 69 Cancer exobronic hilar stnga

Radiologic se constat c opacitatea hilului este mai mare i din ea se desprind opacitai liniare orientate n sensul desenului vascular care radiaz divergent spre periferia hemitoracelului i se resfir ca armtura unui evantai. 2. Cancerul masiv al hilului const ntr-o opacitate nodular, de dimensiuni variabile care se localizeaz n hil i este intim unit cu umbra mediastinului. Conturul medial este pierdut n mediastin, dar conturul lateral poate fi net i arciform.

Fig.70 Cancer nodular central

136

Fig.70a Tomografie computerizat cancer central

3. Cancerul lobar i pneumonia canceroas procesul tumoral care pleac de la nivelul mucoasei unei bronhii mari din hil sau de la mucoasa unei bronhiole periferice, invadeaz parenhimul vecin i poate cuprinde tot teritoriul unui lob pulmonar. Dac extinderea se face pe cale aerian i alveolele sunt invadate prin mugurii ce progreseaz i se ntind de-a lungul lumenelor bronhice, apare pneumonia canceroas. Dac procesul patologic se extinde de la mucoas, pe cale interstiial i, n cele din urm, sunt prinse i alveolele se realizeaz cancerul lobar. Radiologic, se constat o opacitate ntins, net conturat, expansiv, care bombeaz scizura, peretele toracic, se nsoete de adenopatii i mpinge mediastinul. 4. Cancerul bronic, varietate mediastinal - Leziunea iniial se dezvolt pe o bronhie mare n hil i cancerul rmne minimal, inaparent att clinic ct i radiologic. 5. Limfangita carcinomatoas - Poate fi primar sau secundar (metastatic)fig.71. Se ntlnete n cursul cancerului bronhic minimal sau inaparent i se explic prin blocarea ganglionilor limfatici, fenomen care produce staz pe teritoriul limfatic i nsmnare retrograd.

137

Fig. 71 Limfangita carcinomatoas

Radiologic, se constat opaciti liniare, orientate n sensul desenului vascular, trabecule care pleac de la hil i radiaz spre periferia toracelui unde se epuizeaz ntr-o reea evident. n lungul opacitilor liniare se pot vedea, pe alocuri, noduli canceroi. 2. CANCERUL BRONHIC PERIFERIC SAU CANCERUL BRONHIILOR MICI Nu prezint simptomatologie clinic la nceputul evoluiei i este descoperit ntmpltor cu ocazia unui examen de rutin. Radiologic, apare ca o 138

opacitate de form rotund, mrime variabil cu diametrul ntre 2-6 cm situat n plin parenchim pulmonar, la distan de hil. Imaginea radiologic seamn cu un chist hidatic de care se deosebete prin aceea c intensitatea este mai mare i conturul mai net. n hil i mediastin ganglionii sunt mrii (realizeaz imagine de complex bipolar). n cursul dezvoltrii, tumora poate avea aspect uor polilobat sau ombilicat.

Fig. 72 Cancer pulmonar periferic

139

Ombilicarea tumorii constituie semnul lui RIGLER care reprezint un focar de necroz sau de scleroz la periferia tumorii. De asemenea, din periferia tumorii apar n evoluie mici prelungiri (spiculi) spre parenchim. Cancerul solitar se escaveaz frecvent. O varietate a cancerului periferic este cancerul vrfului pulmonar descris de PANCOAST i TOBIAS n care tumora are tendina la dezvoltare pleuro-parietal n zona sulcusului, cu invazia i distrugerea arcului posterior al coastei 1 i 2 sau apofizelor transverse ale vertebrelor T1-T2; se nsoete de simptome neurologice caracteristice (din partea plexului brahial, dureri i paralizie a membrului supertior) i tulburri ale simpaticului cervical (sindromul Claude Bernard-Horner).

Fig. 73 Tumora Pancoast-Tobias

Caverna canceroas - n masa tumoral se produc tulburri ischemice care au ca urmare necroza unei poriuni din tumor. Poriunea sfacelat se fluidific i se elimin pe cale bronic; n locul produsului eliminat apare caverna prin intrarea aerului. Caverna canceroas se caracterizeaz prin aceea c are conturul interior anfractuos datorit mugurilor care tind s o umple i peretele gros, contur extern infiltrativ.

140

Fig.74 Caverna canceroas

Transparena ei este neomogen datorit mugurilor tumorali care se proiecteaz ortograd. Pereii cavernei pot fi constituii dintr-un strat gros de esut tumoral, care determin un cadru opac n jurul transparenei cavitare realiznd caverna cu chenar. Metastazele cancerului bronic se produc pe cale limfatic sau hematogen n creier, n oasele plate i coloan, ficat i glandele suprarenale precum i la plmnul contralateral. Diagnosticul diferenial al cancerului bronic: Limfangita carcinomatoas: staza pulmonar, EPA, insuficiena inimii stngi, hiperemia pulmonar, diseminarea hematogen tuberculoas, virozele cu determinri pulmonare, histoplasmoza, leucemia, pneumoconioze, fibroza pulmonar sistematizat, sarcoidoza, atelectazia discoidal Fleschner. Cancerul bronic periferic: tumori pulmonare benigne, toate procesele care dau opacitate rotund unic.

141

Lobita canceroas: pneumonia franca lobar, atelectazia pulmonar, lobita fibroas retractil, fibrotoraxul, sindromul de lob mediu, aplazia pulmonar, sechestraia pulmonar, tuberculoza pulmonar, pneumonii nespecifice, infarctul pulmonar, infecia cu fungi, sifilisul, procese inhalatorii, obstrucia bronic prin dop de mucus, pneumonia lipidic. Cancerul bronic periferic escavat cu perete gros (caverna n chenar): tumori pulmonare benigne escavate, metastaze pulmonare hematogene escavate, silicom escavat, angeita necrozant WEGENER escavat, sarcoidoza pulmonar escavat, abcesul golit, caverna TB parial umplut Cancerul bronic central cu/sau fr adenopatie hilar: adenopatia TBC, adenopatiile din pneumonia franc lobar, bronhopneumonia nespecific, stafilococie, etc., adenoviroze, histoplasmoza, linfosarcomul, sarcomatoza generalizat Kundrat, boala Hodgkin, leucemia, procese inhalatorii, silicoza, alveolita alergic, sarcoidoza, limfomul giganto-folicular Brill-Symmens, boala Hamman-Rich, histiocitoza X, hemosideroza idiopatica, mucoviscodoza. SARCOMUL PULMONAR PRIMITIV Are originea n esutul conjunctiv, este o form rar reprezantnd n majoritatea cazurilor extensia n plmn a sarcoamelor mediastinale. Primitiv pulmonar poate fi, din punct de vedere histologic: limfosarcom, reticulosarcom, fibrosarcom, mixisarcom. Radiologic, apare ca o opacitate omogen, rotund-ovalar, intensitate costal, contur net, fr semne de obstrucie bronic sau vascular (pe care le mpinge). Limfosarcomul este foarte radiosensibil (3000-5000R) dar recidiveaz precoce (fa de reticulosarcom sau fibrosarcom). Diagnosticul diferenial se face cu toate opacitile rotunde, unice. TUMORILE PULMONARE SECUNDARE (METASTAZE) Pe cale sanguin sau limfatic pot metastaza n plmn apoape toate tumorile primitive din alte organe: osteosarcomul, cancerul de sn, de tiroid, de prostat, seminomul, melanomul, i altele. Dup modul cum se mprtie matastazele n organism, se descriu trei tipuri de metastaze: tipul cav; tipul port; tipul pulmonar. 142

n tipul cav, celulele tumorale, ajung prin venele cave, n inima dreapt iar plmnul este primul filtru unde se pot opri aceste celule. n tipul port, care este propriu organelor tubului digestiv, celulele tumorale, prin vena port, ajung la ficat, care este primul filtru, apoi trec prin inima dreapt n plmn, al doilea filtru, i numai dup ce au trecut prin inima stng, sunt rspndite n restul organismului care formeaz al treilea filtru. n tipul pulmonar, metastazele pleac de la un cancer bronic i se dezvolt tot n plmn. n raport cu forma metastazelor, n plmn pot aprea urmtoarele forme de metastaze: forma nodular, forma miliar, forma mediastinal, forma de limfangit carcinomatoas, forma mixt Forma nodular este caracterizat prin existena unor opaciti multiple (5-30 i mai multe) de form rotund, cu mrimea variabil de la civa milimetri la civa centimetri, la nceput izolate apoi conflueaz.

Fig.75 Metastaze pulmonare-forma nodular

Forma miliar const n existena a numeroase opaciti micronodulare, diseminate pe ambele cmpuri pulmonare, asemntoare cu granulia tbc. Forma mediastinal apare cnd sunt invadai ganglionii hilari, iar radiologic, opacitatea mediastinal este mrit, deseori cu contur policiclic.

143

Forma de limfangit carcinomatoas apare radiologic ca opaciti liniare care radiaz divergent de la hil spre cmpurile pulmonare. Ea se ntlnete mai frecvent n cancerul mamar, cancerul gastric, etc.

Fig.76 Limfangita carcinomatoas

Forma mixt const n asocierea diferitelor forme amintite. Aspectul radiologic este format de diferite opaciti, variabile ca form i mrime, unele rotunde, mici i mari, altele liniare. 3.4.9 BOLILE PLEUREI Seroasa pleural reacioneaz la agresiunea diverilor ageni patologici determinnd mai multe tipuri de modificri: MODIFICARI EXUDATIVE reprezentate de revrsatele pleurale MODIFICARI PROLIFERATIVE ca pleuritele i tumorile pleurale. HIPERTRANSPARENTE i IMAGINI HIDROAERICE reprezentate de pneumotorax i hidropneumotorax. MODIFICARI FIBRINOASE i CALCIFICARI reprezentnd, n general, faza de cicatrizare a formelor anterioare.

144

REVRSATELE PLEURALE Dup natura lichidului, revrsatul pleural poate fi seros, transudat sau exudat n hidrotorax; purulent n piotorax; hemoragic n hemotorax i chilos sau chiliform n chilotorax. Pot exista i aspecte mixte de lichid serosangvinolent, seropurulent sau piohemoragic. Radiologic, natura lichidului nu poate fi decelat, toate revarsatele fiind considerate lichid pleurale. Lichidul pleural poate fi liber n marea cavitate pleural, sau poate fi nchistat . n pleurezia cu lichid liber n cavitatea pleural, indiferent de poriunea de pleur interesat, dac cavitatea pleural este liber (fr aderene) lichidul se scurge n poriunea cea mai decliv, ntre faa inferioar a plamnului i hemidiafragm, mai nti posterior, n sinusul costodiafragmatic, apoi lateral i eventual anterior iar, pe masur ce se acumuleaz, lichidul mbrac convexitatea pulmonar. n funcie de timpul care a trecut de la debut i de cantitatea de lichid din cavitatea pleural, se descriu trei forme clinice i radiologice: pleurezia incipient, pleurezia cu lichid n cantitate medie i pleurezia masiv. n pleurezia incipient cnd cantitatea de lichid nu este nc suficient ca s se traduc prin opacitate la baza hemitoracelui respectiv, se poate observa doar o poziie mai nalt i o mobilitate mai redus a diafragmului ce contrasteaz cu diafragmul de partea sntoas care are poziie i mobilitate normal sau chiar exagerat complementar.

Fig.77 Pleurezia incipient

Uneori unicul semn al pleureziei este ngroarea scizurilor interlobare. 145

O cantitate minim de lichid n sinusul costodiafragmatic posterior poate trece neobservat pe radiografia de fa, lichidul fiind mascat de diafragm. Acesta poate fi pus n eviden pe o radiografie de profil cu tubul lateral, inciden n care sinusul posterior nu mai este mascat de umbra hepatic ca pe imaginea de fa. Lichidul devine vizibil pe o radiografie de fa, n ortostatism la cantiti de 250-600 ml. Radiologic: opacitate omogen, de intensitate cu att mai mare cu ct cantitatea de lichid este mai mare; delimitat net i care ocup sinusul costo diafragmatic. n Trendelenburg, cantitatea mic de lichid de la baz migreaz ntre foiele pleurale i opacifiaz vrful pulmonului respectiv, aceast manevr putnd s fac diagnosticul diferenial ntre o pleurezie minim i o ngroare pleural sechelar. Pleurezia cu cantitate medie de lichid apare la o cantitate de lichid de 1000-1500ml care va opacifia complet baza hemitoracelui, cu tendina de a urca anterior, lateral i posterior spre jumatatea acestuia; acumularea pe faa mediastinal este mai redus dect la nivelul convexitii pentru c i reculul elastic este mai redus ca urmare a fixrii plmnului la hil i la ligamentul triunghiular. n incidena posteroanterioar, avem opacitate triunghiular (triunghiul lui Leobardi) cu o latura pe diafragm, una la peretele axilar al toracelui i a treia spre transparena pulmonar. Aceasta latur are aspect curb, cu concavitatea n sus i nauntru curba Damoiseau-Ellis Kimbock (fig.78).

Fig. 78 Pleurezia n cantitate medie

146

n multe cazuri, curba lui Damoiseau se prelungete de-a lungul peretelui lateral al toracelui cu o opacitate de lichid lamelar care urc pn la clavicula (linia Tournant) i care poate s nconjoare vrful (curba vrfului Chaumet). Opacitatea dat de pleurezie este omogen, de intensitate costal ce nu permite vizualizarea desenului pulmonar fie din cauza c plmnul este mpins de lichid, fie pentru c lichidul este n strat gros i nu permite vizualizarea desenului pulmonar. n pleurezia masiv, lichidul opacifiaz omogen toat cavitatea pleural dar descrete n intensitate spre vrf. Hemitoracele este crescut n dimensiuni: peretele toracic este bombat, spaiile intercostale lrgite, mediastinul mpins spre partea sntoas.

Fig.79 Pleurezia masiv, dreapta pleurezia n casc

147

Fig.80 Pleurezia n casc

Exist forme atipice de pleurezie ce apar n caz de leziuni asociate parenchimatoase ntr-o anumit poriune a plmnului, care modific retractilitatea pulmonar n regiunea lezat. n pleurezia n manta Fleischner, lichidul poate fi repartizat ntr-o lam mai mult sau mai puin uniform de jur mprejurul plmnului sau numai pe faa lui costal i diafragmatic. Atunci, aspectul radiologic este de opacitate n manta , de jur mprejurul plmnului. Din fa, avem opacitate difuz de intensitate subcostal iar din profil opacitate n lam net conturat spre transparena pulmonar. Acest tip de pleurezie apare mai ales n caz de plmn cu fibroz. Diagnosticul diferenial al pleureziei libere n marea cavitate se face cu: pneumonia, pleurezii parapneumonice, atelectazia pulmonar, pahipleurita ntins. Pleureziile nchistate sunt frecvente i prezint aspecte polimorfe n funcie de sediul lor: parietal, diafragmatic, mediastinal, apical, axilar, interlobar. Apar datorit formrii de aderene ntre foiele pleurale i pot fi aparent primitive sau reprezint nchistri secundare n cursul evoluiei unei pleurezii a marii caviti. Pleureziile nchistate sunt de cele mai multe ori purulente. Pleurezia nchistat parietal (costal,) cnd este privit tangenial, d opacitate pleuretic net i liniar delimitat spre cmpul pulmonar, de obicei fuziform, emisferic, cu baza la peretele costal. 148

Fig. 81 Pleurezii nchistate

Pleurezia nchistat diafragmatic: n dreapta conturul diafragmului drept este mult ridicat iar micrile reduse sau absente dar niciodat paradoxale. Se poate confunda cu procesele subdiafragmatice (abces subfrenic, tumori hepatice, ficat mrit) sau cu relaxarea diafragmatic, paralizia frenicului. Diagnosticul se precizeaz ultrasonografic. n stnga pleurezia diafragmatic nchistat comport mai puine dificulti datorit prezenei bulei de gaz a stomacului.

Fig.82 Pleurezii nchistate diafragmatic

149

Fig. 83 Pleurezie nchistat diafragmatic

Pleurezia nchistat mediastinal poate fi: total (cnd lichidul ocup etajul superior al spaiului pleural mediastinal ct i cele dou camere ale etajului inferior-anterioar i posterioar), sau parial. Pleurezia total realizeaz o opacitate n band care transpare prin opacitatea mediastinal (cord,vase) sau care o depete lateral fiind net i liniar conturat spre plmn. Conturul poate fi convex sau concav. Uneori, n dreptul hilului, colecia n band poate fi ngustat de prezena pedicolului vascular i opacitatea ia aspect n ceas de nisip. Pleureziile nchistate parial pot fi: pleureziile mediastinale inferioare - dau opacitate triunghiular cu vrful la hil-triunghiul Chauffard-Rist care are o latur spre coloana vertebral, alta spre diafragm i ipotenuza spre transparena pulmonar. Radiografia de profil face diferenierea ntre localizarea anterioar i cea posterioar. pleureziile mediastinale superioare sunt ntlnite mai rar n practic i foarte rar izolate. Se traduc printr-o umbr juxtamediastinal care largete pediculul vascular, are form vag triunghiular i coboar de la vrful plmnului pn la hil. Diagnosticul diferenial al pleureziilor mediastinale trebuie fcut cu alte afeciuni mediastinale: mediastinite, abcese, tumori, anevrisme, ectazii vasculare, deplasri de organe mediastinale, dilataii cardiace pariale. 150

Pleurezia nchistat la nivelul vrfului este de obicei purulent i d opacitatea <n casc>. Diagnosticul diferenial se face cu cancerul apical. Pleurezia nchistat axilar - lichidul se nchisteaz spre peretele axilar al toracelui. Radiologic, avem opacitate fusiform lipit de peretele toracic, cu contur net i bombat spre aria pulmonar. Diagnosticul diferenial se face cu pahipleurita axilar n care opacitatea are acelai sediu i form dar are structur neomogen, contur dinat nspre plmn i determin retracia coastelor i a hemitoracelui. Pleurezia nchistat interlobar are aspecte radiologice foarte variate dup cum lichidul ocup tot sau numai parial spaiul interlobar, dup sediul coleciei n acel spaiu, dup cantitatea de lichid.

Fig. 84 Pleurezia nchistat n scizura orizontal dreapt

Fig. 85 Pleurezie nchistat

151

Pleurezia nchistat de tip mixt, lichidul putnd ocupa spaii pleurale diverse: pleurezia mediastino-diafragmatic, mediastino-interlobodiafragmatic, parieto-diafragmatic. PLEUREZIILE USCATE SAU PLEURITELE Sunt inflamaii ale pleurei care nu sunt nsoite de exsudaie lichidian. Se produc depozite de fibrin mai ales pe pleura parietal, ulterior i pe cea visceral i rezult o ngroare a foielor cu simfiz ntre ele. Pleurita uscat nsoete orice boal a plmnului care se propag pn spre suprafaa lobului. Ca boal independent poate fi o manifestare a infeciei tuberculoase. Pleurita este srac n semne radiologice, putndu-se evidenia un voal discret pe radiografia de fa, voal care se transform n linie sau band opac n poziiile oblic sau profil, cnd pleura ngroat este tangent la razele X. Pleurita are predilecie pentru vrful plmnului, realiznd pleurita descris de Sergent i care radiologic prezint voalare a vrfului pulmonar care nu dispare la tuse - semnul Rist-Kreutzfuchs. Pleurita bazal descris de Kraus i Eppinger se traduce prin: diminuarea excursiilor hemidiafragmului respectiv, mai la examinarea scopic ascensionarea diafragmului ngroarea liniei diafragmatice cu estomparea n dreptul placardului de pleurit rezultnd un contur diafragmatic discontinuu tergerea contururilor sinusului costodiafragmatic. Dup rezorbia procesului inflamator, n cteva zile, pleurita poate dispare complet sau las dup ea simfize, aderene i placarde de pahipleurit. Corticopleurita asociaz, pe lng opacitatea cu caractere pleurale, i leziuni nodulare sau trabeculare n parenchimul pulmonar. Se ntlnete cel mai frecvent la vrful plmnului dnd corticopleurita Chaumet cu opacitate proiectat la nivelul coastei a 2-a care poate lsa cicatrici nodulare sclero calcare. ngrorile pleurale scizurale sunt expresia unor procese inflamatorii n activitate sau a unor sechele pahipleurale i se traduc radiologic prin opacifieri liniare cnd bolnavul este rotat pentru ca scizura s devin ortograd. La incidena de fa, se poate vedea doar ngroarea scizurii orizontale drepte, scizurile oblice fiind situate aproape n plan frontal, ngroarea scizural nu se vede deloc sau d doar un voal neexpresiv. 152

TUMORILE PLEURALE pot fi : benigne (foarte rare i se prezint ca o opacitate circumscris, rotund sau uor lobulat, net delimitat, de intensitate costal i omogen, uneori voluminoas, cu baza pe peretele costal. La examenul radioscopic, se mic cu coastele n inspir, expir i tuse. Pot fi: fibrom, angiom, condrom, tumor amiloid pleural, lipom. Radiologic, nu pot fi difereniate neavnd nimic caracteristic. Hiperplaziile lipomatoase subpleurale sunt foarte rare, adesea bilaterale. Apar ca opaciti rotunde, de intensitate subcostal, ealonate de-a lungul peretelui toracic. maligne (sarcoame i carcinoame primare i secundare ce dau aspecte de multe ori identice din punct de vedere radiologic): opacitate rotund sau ovalar, bine conturat. Uneori sunt nsoite de osteolize costale sau condensare parenchimatoas prin invazia plmnului. Mai frecvent este endoteliomul pleural sau mezoteliomul care este de 2 tipuri: Mezoteliomul local situat pe pleura visceral sau parietal, este benign, apare dup 40 ani, att la femei ct i la brbai. Radiologic: opacitate larg, omogen, circumscris, cu diametrul de 2-15 cm, mobil cu respiraia. Cnd este localizat n scizuri, simuleaz un nodul solitar intrapulmonar sau un nchistat interlobar. Pe convexitate, apare ca o tumor solitar, sesil sau pediculat racordat n unghi obtuz la perete. Mezotelioamele difuze sunt ntotdeauna foarte maligne, apar ca ngrori mari i multiple ale pleurei, cu baza larg de inplantare, care n inciden tangenial, realizeaz o band opac mamelonat, ce poate fi confundat cu o pahipleurita difuz. Iniial sunt localizate pe convexitate, mai ales n dreapta, dup care se extind repede pe toata suprafaa pleural, ca o carapace. Mai mult sau mai puin precoce, apare un revrsat pleural masiv hemoragic care poate deplasa cordul i mediastinul. Dup evacuarea lichidului se pot evidenia mai bine opacitile rotunjite sau ovoide ca nite formaiuni lichidiene, implantate pe pleur. Mezotelioamele dau rar leziuni costale sau metastaze. Mezoteliomul localizat mediastinal produce compresii i atelectazie.

153

Fig.86 Mezoteliomul pleural

Metastazele pleurale au aspect asemntor mezoteliomului, examenul histopatologic preciznd diagnosticul. PNEUMOTORAXUL Pneumotoraxul se formeaz cnd n cavitatea pleural ptrunde aer, foiele pleurale sunt ndeprtate ntre ele, cavitatea pleural se destinde i din virtual devine real. Dup modul de ptrundere a aerului n cavitatea pleural, pneumotoraxul poate fi: traumatic, spontan sau artificial (terapeutic sau iatrogen, n scop diagnostic). Pneumotoraxul traumatic se produce n caz de fracturi costale sau plgi penetrante ale peretelui toracic sau dup manevre terapeutice ca: respiraie artificial, intubaie traheal, bronhoscopie, esofagoscopie. Dup ptrunderea aerului coeziunea foielor pleurale cedeaz iar plmnul este colabat la hil.

154

Fig. 87 Pneumotorax stng, respectiv drept cu plamn colabat n hil

Pneumotoraxul spontan apare frecvent la brbai de 30-40 ani. Este mai frecvent de partea dreapt, rar bilateral; n 30% din cazuri este recurent pe aceeai parte, n 10% pe partea opus. Se produce prin ruperea n cavitatea pleural a unei bule de aer subpleurale. Se produce dup un efort, dup scderea presiunii atmosferice, sau se asociaz cu diferite boli: TBC, pneumopatii acute, emfizem difuz, obstrucii bronice. n unele cazuri se produce aparent fr nici o cauz. Radiologic, n pneumotorax avem: Zon de transparen crescut cu sediul parietal Lipsa desenului pulmonar la acest nivel Plmnul colabat la hil are transparena sczut i desenul pulmonar mai srac Delimitarea ntre plmnul colabat i colecia aeric pleural se face de ctre pleura visceral care apare ca o dung fin continu. Dup gradul de extensie pneumotoraxul poate fi: Total - cu aspectul descris anterior. Parial - mai greu de diagnosticat, uneori trecnd neobservat. Se produce cnd cavitatea pleural prezint bride sau aderene i aspectul pneumotoraxului este de pung transparent variat ca topografie i dimensiuni. n unele cazuri simuleaz o bul de emfizem care, de altfel, poate coexista. 155

Exist o form aparte: pneumotoraxul n manta n care aerul se aeaz ca o lam transparent n jurul plmnului. Pneumotoraxul poate produce dislocarea lobilor sau/i a mediastinului, aerul se insinueaz ntre lobi sau ntre mediastin i plmn pe care l mpinge spre convexitatea hemitoracelui unde este fixat de aderene. Pneumotoraxul poate fi nchis, deschis sau cu supap (n care aerul ptrunde intermitent n cavitatea pleural n inspir ceea ce determin o cretere treptat a presiunii intracavitare cu deplasarea mediastinului, deprimarea hemicupolei diafragmatice i cu tulburri respiratorii sau cardiovasculare. n mod normal, pneumotoraxul se resoarbe spontan dup 2luni. n caz de fenomene inflamatorii supraadugate sau cnd foiele pleurale sunt ngroate, cu calcificri, pneumotoraxul poate deveni cronic. Cnd pneumotoraxul se asociaz cu lichid pleural se produc imagini mixte pleurale- hidroaerice. Hidropneumotoraxul poate fi seros, hemoragic sau purulent, radiologic nu se poate stabili natura lichidului. Aspectul radiologic este de nivel orizontal ntre transparena aeric superioar i opacitatea intens inferioar. Nivelul de lichid oscileaz dac nclinm sau micm bolnavul; de asemenea oscileaz cu pulsaiile cordului i cu micrile respiratorii. Uneori diafragmul poate avea micri paradoxale: urc n inspir i coboar n expir-fenomenul Kiembock. Lichidul din hidropneumotorax se poate ncapsula mono sau multilocular, unele pungi prezentnd nivel de lichid, altele nu. Pungile pot comunica ntre ele, examinarea n diverse poziii demonstreaz trecerea lichidului dintr-o pung n alta. Diagnosticul n cel multilocular este mai dificil putnd fi confundat cu abcese pulmonare corticale. SECHELELE PLEURALE dup diferite afeciuni pleurale sunt de asemenea importante. Simfizele pleurale se formeaz prin ngroarea i lipirea foielor pleurale. La nivelul sinusului costodiafragmatic simfiza foielor pleurale provoac nchiderea i dispariia sinusului, iar n timpul respiraiei micarea n balama. La nivelul diafragmului se produc dinturi n vrf de cort , de la fiecare dintur plecnd un trabecul opac spre hil. 156

Pahipleurita reprezint faza final, de vindecare, prin rezorbie i cicatrizare, a modificrilor exudative i proliferative. Pentru a da imagine radiologic de fa, ngroarea pleural trebuie s aib o grosime de 1,5cm pe linia axilar sau de 3mm n lungul scizurilor.Este mai frecvent localizarea bazal i se traduce printr-o opacitate triunghiular ce seamn cu pleurezia dar se deosebete prin faptul c poate fi neomogen, de intensitate mai crescut ca n pleurezie, retract peretele toracic, micoreaz spaiile intercostale, atrage diafragmul care devine orizontal, uneori concav i deviaz mediastinul spre focarul de ngroare pleural. Localizrile apicale, axilare, mediastinale, scizurale sunt mai rar ntlnite Calcificrile pleurale apar dup revarsate pleurale, cel mai frecvent dup hemotorax, dar apar i n azbestoz, silicoz i fibrotorax.

Fig. 88 Schematizarea calcificrilor pleurale

157

Fig. 89 Calcificri pleurale bazale dreapta

Pot aprea sub form de opaciti multiple cu contur dinat, diseminai pe zona de elecie, la baz, n anul costo-vertebral i pe linia axilar posterioar; sau pot conflua n placarde ce dau opaciti intense sub form de scut, plato sau n <fier de lance>. CAPITOLUL 4 DIAGNOSTICUL MEDIASTINALE RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR

4.1 ANATOMIA RADIOLOGIC A MEDIASTINULUI Mediastinul este spaiul anatomic situat n regiunea median a toracelui, limitat lateral de cele dou regiuni pleuropulmonare, anterior de stern, posterior de coloana vertebral i anurile costovertbrale, diafragmul inferior, proximal continundu-se, prin deschiderea superioar a toracelui, cu spaiile celulare ale gtului. 158

Pentru a localiza mai precis elementele anatomice i patologice, mediastinul a fost mprit n etaje i compartimente. Pe imaginea radiologic de fa, se delimiteaz trei etaje: superior, mijlociu i inferior prin dou linii imaginare care trec orizontal prin limita superioar respectiv cea inferioar a hilurilor pulmonare. De profil regiunea se mparte n trei compartimente: anterior, mijlociu i posterior delimitate de dou planuri convenionale care trec pe faa anterioar respectiv posterioar a traheei. 1. Compartimentul anterior conine timusul i ganglionii limfatici anteriori, 2. Compartimentul mijlociu conine traheea i bronhiile primitive, cordul cu pericardul, vasele mari de la baza cordului, grupele ganglionare limfatice paratraheale i traheobronice, nervii frenici i poriunea superioar a nervilor vagi, iar 3. Compartimentul posterior conine aorta toracal descendent, esofagul, ducul toracic, poriunea inferioar a nervilor vagi, grupul posterior al ganglionilor mediastinali, iar n anurile costovertebrale se gsesc venele azygos i hemiazygos, lanul ganglionilor simpatici, nervii periferici i rdcinile nervilor intercostali. Toate aceste organe sunt incluse ntr-o mas de esut conjunctiv care se continu cu esutul conjunctiv al organelor i regiunilor nvecinate. 4.2 MODIFICARI MEDIASTINULUI RADIOIMAGISTICE IN AFECTIUNILE

1. Hernia pulmonar mediastinal Definiie. Reprezint protruzia prin septul mediastinal a unei mase pulmonare dintr-un hemitorace n cel contralateral. Ea poate fi: congenital i dobndit (posttraumatic, postoperatorie, spontan) Hernia se produce n zonele cu rezisten anatomic sczut ; anterior, prin spaiul retrosternal, i posterior, ntre cord i aorta descendent mult mai rar. Radiologic Imaginea radiologic de fa evideniaz o hipertransparen, ovalar sau rotund care depete umbra mediastinului, 159

convex lateral, bine delimitat de linia opac realizat de cele patru foie pleurale i esutul celular mediastinal care le reunete. CT are un rol important pentru diagnostic. 2. Inflamaiile mediastinului sau mediastinitele Definiie Mediastinitele sunt modificri inflamatorii ale esutului celulogrsos mediastinal. Acest esut, care comunic strns cu esutul conjunctiv interstiial al plmnului i bazei gtului, face din mediastin o gazd perfect pentru procesele inflamatorii venite din vecintate dar i de la distan, pe cale limfatic sau sangvin. Clasificare: - pot fi - acute sau cronice - difuze sau localizate Mediastinitele acute Sunt consecutive unor afeciuni de vecintate sau unor procese iatrogene. Apare dup: a. Perforaii esofagiene; se pot produce la nivelul unor tumori, prin nghiirea unor corpi strini, perforaii ale unor diverticuli esofagieni, a unor ulcere esofagiene sau esofagite cronice post caustice, prin manevre greite n timpul esofagoscopiilor. b. Soluii de continuitate traheobronice: prin manevre greite din timpul bronhoscopiilor sau prin ulcerarea unor tumori. c. Infeciile i supuraiile acute ale spaiilor perifaringiene sau periesofagiene, prin contiguitate. d. Deschiderea unei colecii purulente din plmn, pleur sau pericard (pneumonia necrozant fiind cauza major a mediastinitelor la copii) e. n mod excepional, mediastinite acute primitive din cadrul septicemiilor. Clinic, mediastinitele acute prezint o simptomatologie polimorf, dominat de durere toracic profund, febr i semne specifice organelor afectate, putnd realiza i sindroame tipice. Acestea sunt: a. sindromul de compresiune mediastinal superioar sau sindromul de compresiune a venei cave superioare b. sindromul mediastinal mijlociu sau bronho-recurenial c. sindromul mediastinal inferior sau sindromul de compresiune a venei cave inferioare 160

Aspectul radiologic se traduce prin: - lrgirea opacitii mediastinale cantonat mai ales n etajul superior, putnd ns interesa ntreg mediastinul, cu contur difuz, omogen sau neomogen prin ptrunderea aerului n caz de ruptur a esofagului sau a traheei. - n caz de mediastinit acut grav sau dup plgi nepate cu fistul bronhomediastinopleural, imaginea radiologic se complic, conturul opacitii mediastinale tergndu-se i apare un nivel lichidian unic sau multiplu. - investigarea cu substan de contrast n caz de fistul esofagian evideniaz multiple traiecte fistuloase iar cnd procesul este extins i conine lichid substana uleioas realizeaz bule rotunde, opace. Examinarea se face cu lipiodol sau alte substane iodate, care se resorb i nu cu bariu, care genereaz granuloame care rmn cantonate n mediastin. Forme clinice: a. mediastinita acut nesupurat determin lrgirea discret a opacitii mediastinale i lipsa de precizie a conturului. b. Flegmonul mediastinal modificrile radiologice apar tardiv n cteva zile, opacitatea fiind difuz ocupnd pe radiografia de profil spaiul retrosternal sau cel retrocardiac c. Abcesul mediastinal posterior - anterior. Cele posterioare sunt cele mai frecvente, fiind consecutive perforaiei esofagiene. Imaginea radiologic debuteaz cu un manon de emfizem care nglobeaz esofagul i opacifierea difuz a esutului celular periesofagian. - Pe imaginea de fa, opacitatea mediastinului i a hilului vascular se lrgete mai mult sau mai puin simetric, realiznd o imagine ovalar de o parte i de alta a coloanei. - De profil, se constat bombarea i ngroarea prilor moi prevertebrale. - n colecie se poate injecta substan de contrast printr-o sond subire faringian. Abcesele mediastinale anterioare dau o opacitate rotund sau fusiform pe flancul traheei sau opacitate paracardiac bilateral bine delimitat. Diagnosticul diferenial se face cu hematomul mediastinal, care survine dup traumatisme toracice, sau ruptura unui anevrism aortic i cu abcesele paramediastinale ale plmnului care pot imita imagini hidro-aerice 161

mediastinale, contextul clinic elucidnd diagnosticul, i cu formaiuni tumorale vertebrale, pentru cele posterioare. Tumorile mediastinale Definiie. Sunt considerate tumori mediastinale toate formaiunile mediastinale care realizeaz opaciti radiologice rotunjite, ovalare sau policiclice independente sau fcnd parte integrant dintr-un element mediastinal. Ele pot fi tumori adevrate benigne sau maligne dilataii anevrismale, adenopatii, hernii, chisturi hidatice i altele. Clasificarea acestor tumori se poate face n funcie de localizarea lor n - tumori ganglionare i adenopatii i - tumori propriu-zise, neganglionare sau mai complet, mixt morfologic i topografic dup Fraser clasificare pe care o voi prezenta n continuare. Clasificarea american (Fraser): a. Compartimentul anterior: - tumori timice-fig.90A - tumori ale celulelor germinale: - chisturi drmoide-fig.90B - teratoame - seminoame - carcinoame primare - tumori tiroidine - tumori paratiroidiene - tumori ale esutului mezenchimal: - lipoame-fig.90C - fibroame - limfangioame higroame

162

Fig. 90 Compartimentele mediastinului

b. Compartimentul mijlociu: - tumori ganglionare: - limfoame - adenopatia leucemic - adenopatia metastatic fig.90E -adenopatia din mediastinita granulomatoas - adenopatia hiperplazic Castelman - adenopatia infecioas monocitar - tumori ale traheei - chistul bronhogenetic-fig.90 D - tumori n unghiul cardiofrenic: - chistul pleuropericardicfig.90G - hernia Larrey - necroza es. grsos pericardic - dilataii ale arterelor pulmonare - dilataii ale venelor mari: - vena cav superioar - venele azygos i hemiazygos - dilataii ale aortei 163

c. Compartimentul posterior: - tumori nervoase-fig.90H - meningocelul - chistul neurenteric i gastroenteric - tumori esofagiene, diverticuli, megaesofag - hernii hiatale i prin foramenul Bochdalek Clinic, simptomatologia este de cele mai multe ori necaracteristic reflectnd complicaii de vecintate. 4.2.1 TIMUSUL normal i patologic Timusul este un organ situat n partea superioar a mediastinului anterior. La natere, timusul este mare, cu greutatea de 30 gr. Apoi, cu vrsta, involuaz i n locul lui, la adult, rmne un pachet celulo-grsos. n majoritatea cazurilor (70%) timusul are doi lobi, rar un lob (20%) i mult mai rar (10%) trei lobi. Timusul se suprapune peste pediculul vascular pe care-l lrgete uor bilateral la sugar, sau numai deoparte. Examenul radiologic trebuie fcut din fa i profil, n inspir i expir. Hipertrofia de timus a sugarului Mrimea timusului se poate observa mai bine prin examen radiologic n inspir, expir sau n timpul plnsului. Aceast afeciune se ntlnete la unii sugari, la care d tulburri respiratorii. Radiologic, se observ o opacitate la nivelul mediastinului superior, care depete pediculul vascular de form variat: n butoi, trapezoidal, dreptunghiular, etc, situat de profil n mediastinul anterior; la sugar diagnosticul diferenial al hipertrofiei de timus trebuie fcut cu: pleurezia mediastinal nchistat, adenopatia mediastinal, atelectazia segmentar, pneumonia, malformaiile i hipertrofiile cardiace, modificri de volum ale vaselor mari din mediastin, tiroide plonjate, sau cu lrgirea umbrei mediastinale: n tuse, dup supt, etc, care duc la dilatarea pediculului vascular. Hipertofia de timus este foarte radiosensibil.

164

Fig.91 Hipertrofia de timus

Tumorile maligne ale timusului Se dezvolt foarte rar la copil sau la adult i apar, radiologic, ca o opacitate, cel mai frecvent simetric, situat n mediastinul anterior, ocupnd spaiul retrosternal. Opacitatea are conturul net i deplaseaz traheea napoi sau lateral. Aceste tumor sunt foarte puin radiosensibile, spre deosebire de tumorile ganglionare care, uneori, se pot dezvolta la acest nivel i care, de cele mai multe ori, sunt radiosensibile. 4.2.2 HIPERTROFIA GLANDEI TIROIDE Poate fi benign (gu) sau malign (cancerul glandei tiroide). Gua poate fi cervical sau intratoacic. n gua cervical, radiologic, se observ opacifiere omogen net conturat, care ocup partea intern a vrfurilor pulmonare, se continu, n sus, cu opacifiere caracteristic de la nivel cervical. Gua intratoracic poate fi situat median, naintea traheei, sau lateral, mai frecvent n partea dreapt a traheei, foarte rar napoia traheei. n acest ultim caz, gua mpinge trahea i esofagul nainte. Gua intratoracic apare radiologic ca o opacitate de obicei de form ovalar sau de trapez, cu baza mare superioar, cu marginile net conturate. Opacitatea se mic n timpul micrilor de deglutiie i n tuse, mpinge traheea napoi, la dreapta sau la stnga. Uneori tiroida intratoracic se poate calcifica la exterior, cnd se vede ca o opacitate intens, calcar, de form ovalar. 165

Fig.92 Hipertrofia tiroidian

Stroma malign apare tot ca o opacitate cu contur difuz, situat n regiunea toracic superioar, cu o dezvoltare rapid. i n acest caz, traheea i esofagul sunt deplasate. Creterea rapid a tumorii este un semn important de malignitate. Examenul cu bariu al esofagului este necesar n toate tumorile situate n mediastin. CT este util pentru precizarea raportului tumorii cu elementele anatomice din jur, pentru decelarea adenopatiilor i a metastazelor. 4.2.3 CHISTELE MEDIASTINALE La nivelul mediastinului se poate dezvolta: chistul dermoid, chistele hidatice, chistul bronhogen, chistele pericardice , etc. Radiologic, ele apar ca opaciti omogene, de diferite mrimi, cu situaii speciale. Astfel chistul dermoid, numit i teratomul mediastinal, se dezvolt n mediastinul anterior, n faa pedidiculului vascular, n etajul superior i mijlociu.Chistele hidatice ale cordului se localizeaz mai frecvent pe venticolul stng.

166

Fig. 93 Chist dermoid

Chistul bronhogen (fig.94) se dezvolt n hil i se mai numete tumora fantom, pentru c se poate evacua prin bronhii i dispare, ns poate reapare. Toate aceste afeciuni apar ca opaciti de form rotund sau ovalar, uneori cu evoluie lent, iar n alte cazuri au o evoluie rapid.

Fig.94 Chistul bronhogen

Chistul pleuro-pericardic (fig.95) are o topografie caracteristic n sinusul costo-diafragmatic anterior.

167

Fig. 95 Chistul pleuro-pericardic

4.2.4 AFECIUNI ALE GANGLIONILOR MEDIASTINALI Ganglionii mediastinali reprezint unul dintre unul dintre cele mai importante filtre limfatice drennd limfa unui mare teritoriu al organismului. TUMORILE GANGLIONILOR LIMFATICI Limfogranulomatoza malign sau boala Hodgkin Este o boal a sistemului limfatic, destul de frecvent, de cauz neelucidat, care intereseaz, n special, tinerii. Clinic, realizeaz un sindrom frust cu subfebriliti, prurit generalizat, astenie, transpiraii nocturne i adenopatii periferice subclaviculare, axilare sau inghinale, unilaterale sau simetrice iar hematologic hiperleucocitoz moderat cu eozinofilie. Radiologic, se constat hipertrofia maselor ganglionare mediastinale i abdominale.

Fig.96 Lrgirea mediastinului n afeciunile mediatinale ganglionare

168

n mediastin, se constat o adenopatie de obicei bilateral, care lrgete opacitatea mediastinului printr-o opacitate care variaz de la 3-4 cm (eventualitate rar prin interesarea unui singur ganglion), pn la dimensiuni gigante avnd un contur net sau mai ters, policiclic. n caz de adenopatie bilateral mediastinul este total deformat.

Fig. 97 Limfogranulomatoz malign

Cnd sunt interesai ganglionii bifurcaiei, acetia sunt decelai prin radiografie cu raze dure i tomografie liniar n plan bronic. Prin ruperea capsulei ganglionare, se produc infiltraii ale esuturilor moi din jur. Astfel imaginea hilar i opacitatea ganglionar capt un contur ters. Parenchimul pulmonar poate fi infiltrat mbrcnd diferite aspecte: opaciti micronodulare cu aspect de carcinomatoz miliar; nodulare cu contur difuz, cu aspect de bronhopneumonie tuberculoas i opaciti rotunde macronodulare sau ntinse, neregulate i nesistematizate ntr-un singur plmn. Infiltrarea unei bronhii mari poate realiza obstrucii totale cu atelectazie. Infiltrarea pleurei i a pericardului produce un revrsat localizat sau difuz. Boala poate produce osteoliz costal i sternal, uneori i a oaselor la distan procese care trdeaz malignitatea bolii. Masele ganglionare abdominale se evideniaz cu ajutorul CT i IRM. Adenopatia este frecvent radiosensibil. Diagnosticul diferenial se face cu adenite cronice, adenopatia tuberculoas, adenopatia metastatic, boala Besnier-Boeck-Schaumann, 169

hemopatii grave, n formele cu adenopatii mai mici i cu sarcoamele mediastinale n formele gigante. Dac sunt interesai ganglionii retrosternali i ai mediastinului anterior se va face diagnostic diferenial cu: tumori timice, tiroidiene i teratoame, localizate de elecie n acest compartiment. Adenopatia mediastinal n leucoze Modificrile mediastinale n leucoze se ntlnesc rar. Cnd apar, se constat lrgirea mediastinului i prezena de ganglioni hipertrofiai n hiluri. Frecvent se observ o singur opacitate mare, rotund sau ovalar. Sarcoame mediastinale Definiie. Sunt formele corespunztoare transformrii maligne a esutului limfoid sau a esutului de susinere ganglionar. Pe imaginea radiologic de fa, mediastinul apare deformat, lrgit, cu contur policiclic, de obicei n jumtatea superioar. De profil, se evideniaz interesarea anterioar i mijlocie iar dup un timp i cea posterioar. Organele nvecinate sunt infiltrate, cu stenoze traheobronice (decelabile n regim dur i pe tomografii n plan bronic), infiltrarea esofagului i a oaselor cu osteoliz, n special a sternului. Masele ganglionare cresc ntr-un ritm foarte alert. Caracteristice limfosarcomului sunt opacitatea n coloan a mediastinului, opacitate larg, pe toat ntinderea lui, cu conturul n linie dreapt. Limfosarcomul este radiosensibil dar recidivele sunt precoce. Diagnosticul diferenial se face, n primul rnd, cu Maladia Hodgkin, limfomul gigantofolicular i cu adenopatia tuberculoas (dar i cu celelalte afeciuni medistinale care dau lrgirea bilateral a acestuia). Limfomul gigantofolicular Brill-Symmers Este o afeciune rar caracterizat prin hipertrofia i hiperplazia ganglionilor mediastinali precum i a celor abdominali i periferici. Iniial, are aspect benign ca dup 3-4 ani s sufere o transformare sarcomatoas prognosticul devenind infaust. 170

Aspectul radiologic este necaracteristic: adenopatie uni sau bilateral, asimetric, predominent hilar, uneori i paratraheal, rotund ovalar sau policiclic bine conturat, omogen, rar prezentnd calcificri n coaj de ou sau n pete. Pot aprea modificri infiltrative pulmonare i revrsate pleurale. Forma benign este radiosensibil, iar diagnosticul este anatomopatologic. Metastazele ganglionare Ganglionii mediastinali, mpreun cu ficatul, sunt filtrele cele mai importante din organism pentru celulele canceroase. Metastazele pot s provin de la un cancer bronic, esofagian sau de la distan, cancer de sn, tiroid, prostat, testicul i tub digestiv. Corioepiteliomul i seminomul prind un singur ganglion sau numai un grup restrns. Radiologic adenopatia hilar apare ca o opacitate rotund, ovalar sau policiclic de obicei unilateral (dac este bilateral este asimetric) omogen, cu contur net sau dimpotriv ters. Tumorile pulmonare periferice realizeaz mpreun cu adenopatia imaginea de halter, semn radiologic preios dar tardiv. Coexistena adenopatiei cu metastaze n cmpul pulmonar uureaz diagnosticul. Extensia rapid, neregularitatea contururilor i apariia de noi adenopatii vecine, pledeaz pentru malignitate. Inflamaii ale ganglionilor limfatici (adenite) Ele pot fi primitive i secundare (reacionale), regreseaz la tratamentul antiinflamator. Sarcoidoza Besnier-Boeck-Schauman Este un proces patologic care intereseaz orice esut din organism motiv pentru care muli autori o consider o colagenoz, ns lipsa aspectului autoagresiv o delimiteaz de acest grup de afeciuni. Localizarea toracic a sarcoidozei recunoate trei forme: mediastinal pur, mediastinopulmonar i pulmonar pur, forme care sunt determinate de stadiul bolii. Forma mediastinal pur reprezint stadiul I al bolii i este reprezentat de o hipertrofie ganglionar hilar cu corpusculi sarcoidotici. Radiologic la nceput se evideniaz o opacitate hilar unilateral, de dimensiuni modeste, ovalar sau policiclic net conturat, care crete n dimensiuni i n intensitate devenind bilateral n maximum trei luni. 171

Opacitatea crete continuu pn ajunge la forme tumorale dup care urmeaz o perioad de stagnare. Pot aprea calcificri care realizeaz opaciti de intensitate supracostal uneori calcificri n coaj de ou.

Fig. 98 Modificri n sarcoidoz

Evoluia este lent adesea spontan regresiv (ceea ce-i demonstreaz caracterul benign) sau boala trece n stadiul al II-lea n care apar modificrile pulmonare constnd n apariia de opaciti trabeculare sau reticulare, masele ganglionare scznd n dimensiuni. Diagnosticul diferenial este dificil i se face cu: limfosarcomul, boala Hodgkin, limfomul gigantofolicular i adenopatia tuberculoas. 4.2.5 AFECIUNILE MEDIASTINULUI POSTERIOR Neurinomul i Schwanomul Sunt situate intratoracic avnd ca punct de plecare nervii intercostali (fig.99) i rdcinile nervoase emergente din gurile de conjugare. Radiologic, aceste tumori produc o opacitate de obicei unic, rotund, omogen, cu contururi bine delimitate localizat n anul costovertebral. Poate avea i o poriunea intrarahidian lund n acest caz forma de clepsidr. Tumora osteolizeaz i lrgete gaura de conjugare i coastele. 172

Fig.99 Neurinom-proiecia fa i profil

Fig.100 Schematizarea neurinomului

Meningocelul reprezint o hernie a meningelor rahidiene. Imaginea radiologic este asemntoare neurinomului. Diagnosticul de certitudine se pune mielografic: SDC, introdus prin puncie rahidian, ptrunde n sacul herniar. Abcesul rece Poate realiza o opacitate localizat n mediastinul posterior, paravertebral, asociat cu modificri de spondilodiscit specifice tuberculozei. Afeciunile esofagului Diverticolul Zenker, megaesofagul, tumorile pot lrgi mediastinul simetric sau asimetric. Dianosticul se precizeaz prin bariu pasaj. 173

Anevrismele de aort Anevrismul apare ca o opacitate care poate depi marginile mediastinale (marginea dreapt - anevrism de aort ascendent, stng anevrism de aort descendent), i are caracter pulsatil. Se diagnosticheaz prin CT, angio CT, angio IRM i angiografie digitalizat. Un rol important n diagnosticul afeciunilor mediastinale are CT: precizeaz localizarea i apartenena formaiunii la unul din organele mediastinale, raportul cu celelalte organe mediastinale, stadializeaz tumorile mediastino-pulmonare. CAPITOLUL 5 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR DIAFRAGMULUI Diafragmul este un organ musculotendinos care separ cele dou caviti: toracic i abdominal lsnd, prin orificiile pe care le are, s treac esofagul, vasele i nervii. Ca muchi respirator, diafragmul are un rol asupra formei i funciei organelor toracice i abdominale, ca i asupra circulaiei. Se nelege astfel c, diafragmul este afectat att n afeciunile organelor toracice, ct i cele ale cavitii abdominale cu care vine n contact. Diafragmul este constituit dintr-un centru frenic (n form de trefl), legat spre periferie de perete printr-o serie de fascicule musculare: anterioare sternale, laterale costale, i posterioare lombare, purtnd denumirea de stlpii (pilierii) diafragmului. Diafragmul prezint o serie de orificii pentru organele care trec din abdomen n torace i invers: vena cav inferioar, aorta, esofagul i nervi splanhnici. n afara orificiilor descrise, diafragmul mai prezint anterior i postero lateral, dou regiuni slabe i simetrice cunoscute sub numele de fanta LARREY (foramen MORGAGNI), i orificiul BOCKDALEK. La marea majoritate a indivizilor normali, hemidiafragmul drept este situat mai sus dect cel stng, cu 1 3 cm. Discrepana poziiei celor dou hemidiafragme este datorat poziiei cordului i nu cum se credea, a ficatului. 174

Amplitudinea micrilor diafragmatice n poziie vertical este n medie de 2 3 cm n timpul unei respiraii obinuite. 5.1 MALFORMAIILE CONGENITALE ALE DIAFRAGMULUI Reprezint aspecte complexe, cele mai multe fiind legate de tulburri de dezvoltare embrionar; Dac oprirea n dezvoltare se produce nainte de luna a II-a, cnd peritoneul nu este nc difereniat, hernia nu va avea sac, organul herniat abdominal se va gsi n torace, n contact intim cu viscerele toracice (hernia embrionar); Dac tulburrile de dezvoltare apar dup luna a II-a, hernia este prevzut cu un sac peritoneal (hernia fetal). Diafragmul accesoriu este o anomalie foarte rar, hemitoracele drept este mprit n dou compartimente printr-o membran musculotendinoas care seamn cu un diafragm. 5.2 MODIFICARI ALE POZITIEI DIAFRAGMULUI Poziia joas a diafragmului - se observ la cei ce prezint o hiperinflaie pulmonar; - diafragmul apare aplatizat, cu sinusul costodiafragmatic n unghi aproximativ drept; - cordul la aceti bolnavi este n pictur; - poziia joas a diafragmului se acompaniaz totdeauna de tulburri funcionale a cror natur i gravitate depind de cauza anomaliei; - amplitudinea micrilor diafragmatice este redus, sau chiar absent; - n stadiul precoce al bolii, astmaticul prezint o respiraie normal n intervalul dintre crize; - n emfizemul esenial, cauza principal este pierderea puterii retractile a parenchimului pulmonar, se obeserv o diminuare a amplitudinilor micrilor pe seama expirului, care este foarte mult redus sau chiar absent; - coborrea unilateral a diafragmului este foarte rar i puin marcat; o stenoz cu supap poate s provoace o astfel de coborre unilateral. 175

Poziia nalt a diafragmului

Este mult mai frecvent. O mare diversitate de afeciuni ale plmnilor, pleurei i organelor intraabdominale pot duce la o poziie nalt a diafragmului i la reducerea micrilor diafragmatice. Printre aceste afeciuni citm : pneumonia lobului inferior, atelectazia bazal, infarctul pulmonar bazal, pleuritele, fractura coastelor i procesele intraabdominale acute (abcesele subfrenice, colecistitele, peritonitele). Trebuie menionat ns c aceste afeciuni duc la ridicarea puin marcat a diafragmului. Poziia cea mai nalt a diafragmului se poate observa n eventraie i n paralizie.

Fig.101 Paralizia diafragmatic

Paralizia diafragmatic-fig.101
- aceasta rezult din ntreruperea impulsurilor nervoase prin nervul frenic, datorat, de cele mai multe ori, invaziei unui neoplasm bronhopulmonar; - mai sunt foarte multe cauze care produc aceast paralizie; - foarte multe paralizii, n lipsa unei etiologii bine stabilite, sunt considerate ca idiopatice; 176

- aceste cazuri survin de obicei la brbai i aproape numai pe partea dreapt; - ntr-un studiu asupra modificrilor radiologice ale paraliziei diafragmatice, ALEXANDER a descris patru simptome cardinale : - ridicarea hemidiafragmului deasupra nivelului normal; - micri diminuate, absente sau paradoxale n timpul respiraiei; - micri paradoxale n condiii de sarcin mrit (strnutul); - deplasarea mediastinului n cursul respiraiei.

Eventraia diafragmatic
n unele cazuri este destul de greu de fcut diferenierea ntre o eventraie i o paralizie diafragmatic. Cnd o ridicare a hemidiafragmului poate fi atribuit unor cauze specifice (ntreruperea nervului frenic de ctre un neoplasm invadant, sau din cauza unei secionri chirurgicale), se ntrebuineaz denumirea de paralizie diafragmatic; Dup gradul ntinderii sale, se disting trei forme: total, parial i localizat; 1. Eventraia total - cupola sau cel puin centrul frenic i poriunea muscular particip la proces, forma cupolei relaxate urmnd o curb neregulat; Examenul radiologic pulmonar: cupola relaxat urc pn la coasta a IV-a sau a III-a, atingnd uneori clavicula, pe cnd congenera sa este normal situat; - n formele uoare, se constat o reducere a amplitudinii excursiilor diafragmului; - n cazurile avansate, se relizeaz o respiaie paradoxal cu ridicarea anormal a hemidiafragmului bolnav n inspir; Examenul radiologic al tubului digestiv evideniaz ascensionarea i modificarea formei stomacului care ia aspectul de U inversat, i a colonului. 177

Fig.102 Eventraia diafragmatic

2. Eventraia parial - eventraia parial este localizat mai frecvent n jumtatea intern a cupolei diafragmatice drepte realiznd imaginea n brio Diagnosticul diferenial al eventraiilor diafragmatice: eventraia diafragmatic pune cel mai frecvent probleme de dgn. dif. cu hernia diafragmatic. Diagnosticul nu este uor deoarece nu poate fi urmrit ntotdeauna conturul cupolei diafragmatice. Cnd examenul radiologic al toracelui nu pune diagosticul, se recurge la examenul radiologic gastro-intestinal. Pentru eventraie pledeaz: ascensiunea egal a stomacului i colonului i prezena triunghiului QUENN i DUVAL; 5.3 HERNIILE DIAFRAGMATICE Herniile diafragmatice pot fi congenitale sau dobndite (traumatice, netraumatice). Leziunile traumatice ale diafragmului pot fi: nchise (rupturi) i deschise (plgi); Rupturile diafragmulu : - sunt caracterizate prin existena unei soluii de continuitate a diafragmului, survenit n urma unui traumatism toraco-abdominal (mecanism indirect); Plgile diafragmului : 178

sunt leziuni produse n urma unui traumatism deschis (prin mecanism direct); Rupturile diafragmatice sunt foarte frecvente n stnga 90%, foarte rare n dreapta 9%, excepional bilaterale 1%; -poate fi interesat i nervul frenic, ce antreneaz tulburri ale motilitii diafragmului; -organele care herniaz cel mai frecvent sunt: colonul, stomacul, intestinul subire, splina, epiploonul, ficatul i rinichii;

Fig.103 Hernia diafragmatic

Herniile prin hiatusul esofagian : Sunt cele mai frecvente hernii diafragmatice. Dei o slbire congenital a hiatusului esofagian poate fi n parte responsabi pentru dezvoltarea herniei la aduli, este nendoielnic c factorii dobndii joac un rol semnificativ. Dup AKERLUND se descriu trei tipuri de hernie : a) herniile hiatale cu esofag scurt : -brahiesofagul poate fi congenital sau secundar unei esofagite peptice; -n cazul brahiesofagului congenital, nu este vorba de o hernie hiatal, ci de o ectopie intratoracic a stomacului; 179

-cu ct esofagul este mai scurt, cu att o poriune mai mare din stomac se afl n torace; -uneori stomacul atinge nivelul hilului; -cardia apare situat intratoracic, pe peretele superior al fornixului; -refluxul gastro-esofagian este foarte frecvent; b) herniile hiatale paraesofagiene : -n aceste cazuri fornixul gastric herniaz transhiatal, de-a lungul marginii stngi a esofagului distal; -sacul herniar se gsete ntre marginea dreapt a fornixului i marginea stng a esofagului; -esofagul are o lungime normal, iar cardia este situat n abdomen; -refluxul gastro-esofagian este inconstant; c) herniile hiatale prin alunecare : n aceste cazuri, n torace se gsete fornixul, esofagul abdominal i cardia; esofagul apare cudat; refluxul gastro-esofagian este frecvent;

Fig.104 Hernia diafragmatic cu esofag scurt(A), paraesofagian(B), prin alunecare(C)

O mare parte a bolnavilor cu hernii de hiatus esofagian sunt asimptomatici anomalia fiind descoperit cu ocazia unui examen radiologic gastro-intestinal;

180

Cnd herniile ating dimensiuni mari i se nsoesc de reflux gastroesofagian, se traduc printr-o serie de simptome ca: arsuri retrosternale, dureri epigastrice, plenitudine, palpitaii, dureri precordiale; Simptomele apar tipic dup mese i se accentueaz cnd bolnavul st culcat (poziia de decubit favoriznd apariia herniei); Modificri radioimagistice: Un examen RX simplu al toracelui pune n eviden, n marile hernii hiatale, lrgirea opacitii mediastinale, mai marcat de partea dreapt. Un examen mai amnunit, n diverse incidene oblice i de profil, indic o imagine hidroaeric n mediastin. n cazul n care cea mai mare parte a herniat, stomacul poate s sufere un volvulus i s se prezinte RX sub forma unei imagini hidroaerice; - examenul RX trebuie s se fac obligatoriu n poziia Trendelenburg i s se efectueze toate manevrele pentru a pune n eviden hernia, (poziia iretului) Herniile prin fanta LARREY : Aceste hernii mai sunt cunoscute i sub denumirea de hernii MORGAGNI, parasternale, retrosternale

Fig. 105 Hernia prin fanta Larey

Herniile prin orficiul BOCHDALEK _ - sunt cunoscute i sub numele de hernii prin hiatusul pleuro-peritoneal; 181

Tumorile diafragmului
- tumorile diafragmatice primitive sunt afeciuni rare; - ele sunt n numr egal: benigne i maligne; - de cele mai multe ori se dezvolt fie din poriunea tendinoas a diafragmului, fie din partea sa anterioar, muscular; Tumorile benigne diafragmatice sunt: lipomul (cel mai frecvent), fibromiomul, leiomiomul, leiomiofibromul, angiofibromul, neurofibromul, limfangiomul, teratomul. Radiologic: se prezint sub forma unor opaciti rotunde sau ovalare, cu sediul pe diafragm, bine conturate, de intensiti variate i cu o structur omogen. O parte din aceste tumori se pot calcifica. Tumorile maligne diafragmatice sunt : - sarcoame mezenchimale derivate din muchi sau esuturi fibroase, neurale, mixomatoase sau din vase de snge (fibrosarcoame, neurosarcoame, mixosarcoame, angiosarcoame); - n evoluia lor, tumorile maligne invadeaz diafragmul disociind fibrele musculare diafragmatice i i continu evoluia fie n abdomen, fie mai ales n torace; - ele se complic frecvent cu epanamente pleurale; - prezena tumorilor diafragmatice poate fi stabilit prin pneumotorax i pneumoperitoneu; - n cazul n care aceste tumori creeaz aderene, nici examenele menionate nu aduc lmuriri;

182

CAPITOLUL 6 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR CORDULUI I VASELOR Progresele realizate n ultimul timp n domeniul informaticii i a tehnicii medicale radiologice, precum i mbuntirea calitii substanelor de contrast, au ridicat cu mult valoarea explorrii radioimagistice a cordului i vaselor, aceasta devenind o metod de nenlocuit n serialul de investigaii cardiovasculare. Angiografia, cu variantele ei: angiografia digitalizat, angiografia CT i IRM, metod larg utilizat astzi, a adus o contribuie important la studiul nu numai a bolilor vaselor ci i a structurilor anatomice cu implicaii vasculare, permind punerea unor diagnostice precise, aprecierea evoluiei i prognosticului bolii indicnd, uneori, soluiile terapeutice adecvate. Examenul radiologic al cordului i vaselor trebuie precedat de examenul clinic complet al bolnavului. 6.1 METODELE DE EXAMINARE RADIOIMAGISTIC A CORDULUI I VASELOR Dispunem astzi de numeroase metode de explorare radiologic i imagistic a cordului i vaselor a cror valoare practic este inegal; alegerea uneia sau alteia se face dup un riguros examen clinic cu individualizare strict la caz. Datele obinute trebuie interpretate n colaborare cu datele clinice i de laborator. Radioscopia, cea mai simpl metod radiologic de explorare a aparatului cardiovascular, la ndemna oricrui serviciu medical care dispune de un aparat Roentgen, rmne metoda radiologic fundamental. Ea ne furnizeaz date att asupra aspectului morfologic (form, volum, situaia n torace, mobilitate n diferite poziii sau cu micrile respiratorii), ct i asupra aspectelor funcionale (btile cordului i vaselor mari, viteza de circulaie). Radioscopia permite efectuarea examinrii n diferite poziii, de preferin n poziie vertical, care confer cele mai bune condiii optice i permite rotirea bolnavului n jurul axului longitudinal. Examinarea n decubit dorsal se face pentru studiul dimensiunilor cordului i vaselor mari n condiii de umplere. 183

Decubitul lateral este utilizat pentru studiul mobilitii acestor organe. Datorit distanei mici focus-ecran, imaginea radioscopic apare mrit i deformat. Teleradioscopia-Teleradiografia este o metod de examinare a cordului n care distana focus-ecran, film radiologic este de 1,8-2 m, cu fascicolul centrat n mijlocul masei cardiace. La aceast distan, razele X sunt considerate aproape paralele, astfel nct se obine imaginea cordului n mrime aproape real. Este recomandabil ca radiografia s se execute n apnee, care urmeaz unei respiraii obinuite (nu unui inspir profund care modific forma i dimensiunile inimii). Ultrasonografia - metod neinvaziv, ieftin, la ndemna specialistului cardioechografist, a mbuntit substanial diagnosticul afeciunilor cardiovasculare prin posibilitatea evalurii unor serii de elemente ca: grosimea pereilor cavitilor cardiace i a mrimii lor, a septului ventricular, suprafaa orificiilor atrio-ventriculare, aortic, pulmonar, prezena lichidului n sacul pericardic i evaluarea lui cantitativ.

Fig.106 Ultrasonografia cardiac i vascular

184

Metoda Doppler - avnd la baz msurarea vitezei de circulaia a sngelui, utiliznd ultrasunetele, permite precizarea existenei i evaluarea magnitudinii refluxurilor ventriculo-atriale, atrio-atriale, ventriculoventriculare, etc. De asemenea, aceast metod diagnosticheaz neinvaziv obstruciile arteriale, venoase, pune n eviden i localizeaz venele perforate. Radiofotografia medical const n fotografierea imaginii radioscopice i cu posibilitatea depistrii n mas a bolilor cardiace. Roentgencinematografia permite explorarea cordului i vaselor n activitate - conferindu-se o reprezentare dinamic i continu. Angiocardiografia este o metod de vizualizare a cavitilor cardiace (drepte - dextrograma, stngi - levograma) prin injectarea substanelor de contrast iodate 70% pe calea unei vene periferice sau prin cateterism i efectuarea de radiografii la intervale scurte de timp. Pentru aceasta este necesar existena unei seringi automate, care s permit injectarea sub presiune i rapid a substanei de contrast, precum i un seriograf care efectueaz radiografii rapide, la intervale foarte scurte de timp (6 pe secund). Indicaiile angiografiei cuprind un numr mare de cardiopatii congenitale i ctigate: cardiopatii cianogene, anomalii tricuspidiene, ale aparatului valvular, aortic i mitral, ale venelor pulmonare. O alt indicaie important este studiul circulaiei funcionale pulmonare (angiopneumografia) pentru diagnosticul trombozelor i emboliilor pulmonare, a malformaiilor arterio-venoase pulmonare.

Fig. 117 Angiocardiografia

185

n cardiopatiile cu unt stnga-dreapta, angiocardiografia evideniaz ptrunderea colateral prin defectul septal sau fereastra aorto-pulmonar ajungnd n cavitatea stng, fcnd vizibil refluxul sngelui din cordul stng n cordul drept. Ventriculografia stng este indicat n defectul septal interventricular precum i pentru evaluarea refluxului ventriculo-atrial din insuficiena mitral. Aortografia const n vizualizarea aortei i a ramurilor sale prin injectarea unei substane de contrast. Tehnica aortografiei difer cu poriunea pe care dorim s o explorm. Astfel, distingem: aortografia toracic i aortografia abdominal. Aortografia toracic const n injectarea substanei de contrast n aorta toracic. Ea se face prin cateterism pe calea humeral, axilar, subclavicular sau pe cale femural dup tehnica Seldinger. Cea mai folosit este tehnica Seldinger (fig.118). Ea se efectueaz astfel: - se puncioneaz artera femural n triunghiul Scarpa - pe acul de puncie se introduce un ghid spiral metalic i se ndeprteaz acul - prin micri de nurubare se introduce cateterul pn n poriunea iniial a aortei - injectarea substanelor de contrast nonionice (Iopamiro 370, Ultravist, Omnipaque) 60-70 ml cu un debit de 30 ml/secund - efectuarea de radiografii seriate la nivelul aortei toracice, abdominale i a arterelor periferice ale membrelor inferioare i superioare. Tot prin cateterism putem efectua explorri ale ramurilor aortei (a. carotide, a. subclaviculare, a. vertebrale, a. coronare, tr. celiac, a. mezenteric, a. renale, etc.) realiznd arteriografiile selective. Aortografia abdominal Abordarea aortei abdominale se realizeaz prin puncie translombar (metoda direct) sau pe cale femural prin cateterism retrograd dup metoda Seldinger sau Hettler (mai sus descris).

186

Aortografia translombar: bolnavul aezat n procubit este puncionat cu ajutorul unui ac lung, cu bizou scurt, la 8-10 cm n afara liniei mediane, sub marginea inferioara a coastei a 12-a din stnga. Direcia acului este oblic n sus i spre linia median ctre vertebra a 12-a toracal. Momentul puncionrii vasului este marcat de senzaia ptrunderii n gol i de evidenierea unui jet sanguin rou-deschis abundent i pulsatil. Prin intermediul unui tub intermediar de polyetilen se adapteaz la ac seringa cu substana de contrast nonionic 4060 ml (nclzit la temperatura corpului) i se njecteaz manual cu maxim de for, efectundu-se radiografii nnainte de ultimii 3-4 ml de substan de contrast. Aortografia femural: bolnavul aezat n decubit dorsal este puncionat la nivelul arterei femurale n triunghiul lui Scarpa cu acul Seldinger n sens retrograd curentului sanguin. Dup reuita punciei se introduce mandrenul ghid i se scoate acul din arter. Pe mandren, prin micri de rsucire, se introduce n lumenul arterial cateterul, care este condus pn la nivelul lui T12-L1. Se scoate mandrenul i se adapteaz cateterul la seringa de injectare sub presiune. Cu ajutorul seriografului se efectueaz radiografii, permindu-se n felul acesta vizualizarea nu numai a aortei ci i a femuralelor, arterelor gambei, pn la arterele digitale. Prin folosirea cateterului cu vrful curbat se pot vizualiza ramurile viscerale ale aortei abdominale, constituind arteriografia selectiv.

Fig.118 Tehnica punciei Seldinger

187

Arteriografia vaselor periferice este o metod de explorare radiologic a arterelor periferice prin injectarea substanelor de contrast nonionice. Ea se poate efectua n continuarea aortografiei, pe cale anterograd, retrograd, cu sau fr cateter. Cea mai frecvent utilizat este arteriografia femural. Se puncioneaz retrograd artera femural n triunghiul lui Scarpa cu ajutorul unui ac cu bizou scurt sau se momnteaz o flexul i se injecteaz manual 20-40 ml substan de contrast nonionic. Se efectueaz radiografii seriate nainte de administrarea ntregii cantiti de substan de contrast.

Fig.119 Arteriografie periferic-anevrism aort sub emergena arterelor renale

Pentru prevenirea fenomenelor dureroase ce se produc prin aciunea iritant a substanei de contrast i pentru a produce vasodilataie se administreaz iniial Xilin, iar la sfritul injectrii ser fiziologic. Angiografia digitalizat este o metod modern de investigaie care evideniaz i leziunile arterelor mici. Ea constituie un progres important prin caracterul ei neinvaziv. Se injecteaz substan de contrast ntr-un vas periferic de unde este antrenat n teritoriul de explorat. Prin prelucrare electronic dup sistemul digital al imaginilor se obin informaii asupra morfologiei vasculare, estompndu-se cellalte structuri anatomice.

188

Angiografia CT (fig.120) se realizeaz cu ajutorul aparatelor spirale. Este o metod neinvaziv care permite reprezentarea tridimensional a sistemului arterial.

Fig.120 Angicardiografia CT

Fig. 121 Tehnici de reconstrucie angiografic CT-volume rendering, MIP

Angiografia prin IRM, recent introdus n practic medical, contituie a remarcabil achiziie. Costul ridicat al metodei este nesemnificativ fa de avantajele ei: performant, neinvaziv, permite un inventar lezional complet, neiradiant. 189

Fig. 122 Examinare cardiac prin IRM

Tomografia PET, SPET, metode noi pe plan mondial, la nceputuri la noi. Flebografia este o metod de vizualizare a venelor prin administrarea intravenoas a substanei de contrast. Spre deosebire de aorto-arteriografie, n flebografie concentraia substanei de contrast trebuie s fie mai sczut 30%, aceasta pentru prevenirea aciunii iritante, ntruct viteza de circulaie este mai mic, n special n condiii patologice, i contactul cu endovena este mai lung. Dintre metodele utilizate amintim: flebografia anterograd, flebografia retrograd, flebografia intraosoas, fleboscopia i flebografia dinamic. Ele se execut n poziie orizontal, oblic 65% (avnd ca obiectiv vizualizarea i studierea nu numai a permeabilitii i strii colectorilor venoi profunzi, dar i funcia valvular a venelor perforate) sau vertical (pentru studiul funciei valvulare a venelor profunde i superficiale). Ritmul de injectare al substanei de contrast este mai lent dect la arteriografie, iar efectuarea clieelor radiografice se face la intervale mai mari de timp.

190

Fig. 123 Flebografii periferice

Flebografia anterograd const n injectarea de substan de contrast ntr-o ven de pe faa dorsal a labei piciorului dup aplicarea unui garou submaleolar, urmat de efectuarea unor radiografii succesive la gamb i coaps. Flebografia retrograd evideniaz insuficiena valvular, prezena refluxului venos. Poziia de examinare este vertical. Se puncioneaz vena femural superficial la nivelul triunghiul Scarpa. Se injecteaz 60 ml substan de contrast. n mod normal fluxul bolului de substan de contrast se face spre artera femural comun, venele iliace. Refluxul este considerat normal pn la prima pereche de valvule. n insuficiena valvular refluxul poate fi masiv, pn la nivelul venelor gambei. Flebografia transosoas este indicat atunci cnd abordul venos este dificil. Cu ajutorul unui trocar se ptrunde n spongioasa calcaneean n care se injecteaz substan de contrast. Examenul radiologic al vaselor i ganglionilor limfatici Explorarea radiologic a vaselor i ganglionilor limfatici se poate face prin radiografii simple i prin radiografii cu substan de contrast. Radiografia simpl - poate evidenia calcificri ale ganglionilor limfatici. Limfografia reprezint o metod de vizualizare a vaselor limfatice i ganglionilor cu ajutorul unei substane de contrast. 191

Tehnica 1. Colorarea vaselor limfatice prin injectarea unei substane colorate (patent bleu-violet sau albastru de metilen) pe faa dorsal a labei piciorului sau minii, interdigital. 2. Descoperirea chirurgical a vasului limfatic prin incizie cutanat deasupra locului de injectare a colorantului. 3. Puncionarea vasului limfatic cu un ac de calibru mic. 4. Injectarea substanei de contrast (lipiodol ultrafluid sau substan de contrast hidrosolubil) n vasul limfatic, cu presiune constant ntr-un interval de timp lung. Injectarea se poate face cu seringa automat. 5. Efectuarea de radiografii la diferite intervale de timp n funcie de teritoriul limfatic pe care dorim s-l explorm. Pentru evidenierea vaselor limfatice facem radiografii ale membrului inferior sau superior imediat dup terminarea injectrii. Ganglionii inghinali se opacifiaz la 5-10 minute dup injectare, ganglionii pelvini la 10-15 minute, ganglionii lomboaortici la 20-25 minute, iar canalul toracic dup 1 or. Persistena substanei de contrast la nivelul ganglionilor limfatici este de 5-6 luni pn la 1 an.

Fig. 124 Limfografie

192

Vasele limfatice apar ca nite opaciti liniare cu calibrul de 1 mm, care prezint din loc n loc nite dilatri reprezentnd locul de inserie a valvulelor limfatice. Ganglionii limfatici apar pe radiografie sub forma unor opaciti ovalare de aproxmativ 1 cm, omogene cu conturul net. La ganglion vin vase limfatice aferente i pleac vasele limfatice eferente. n procesele patologice ale sistemului limfatic se observ diverse modificri radiologice: - scderea numrului de vase limfatice - dilatarea vaselor limfatice - mrirea ganglionilor limfatici - structura neomogen a opacitii ganglionilor limfatici prin existena de lacune, dispunerea punctiform a substanei de contrast, opacifierea periferic ganglionar - lipsa de opacifiere ganglionar. n tumorile maligne ganglionare, limfografia ne ajut la precizarea diagnosticului, a stadiului de evoluie, a tratamentului aplicat i a prognosticului bolnavilor tratai. Evaluarea ganglionilor abdominali, retroperitoneali, mediastinali se face prin CT. 6.2 POZIIILE DE EXAMINARE ALE CORDULUI I VASELOR DE LA BAZ Imaginea radiologic a cordului i vaselor mari este o imagine sumat i pentru a-i putea studia elementele componente este necesar examinarea n mai multe incidene. Examenul radiologic trebuie efectuat n plan frontal, sagital i planuri oblice. Poziiile de examinare n planul frontal sunt: - poziii posteroanterioare - poziii anteroposterioare Poziiile oblice sunt: - oblic anterioar dreapt (OAD), bolnavul este cu faa anterioar a umrului drept la ecran - oblic anterioar stng (OAS), bolnavul este cu faa anterioar a umrului stng la ecran 193

- oblic posterioar dreapt (OPD), bolnavul st cu faa posterioar a umrului drept la ecran - oblic posterioar stng (OPS), bolnavul st cu faa posterioar a umrului stng la ecran. Poziiile laterale - n aceste poziii bolnavul e aezat cu planul frontal n lungul fascicolului de raze X i, dup cum st, cu umrul drept sau cu umrul stng la ecran, poziia lateral poart denumirea de poziie lateral dreapt sau stng. 6.3 ANATOMIA RADIOLOGIC A INIMII I VASELOR MARI Cordul i vasele mari sunt situate n regiunea mediastinal, avnd o poziie oblic de sus n jos, de la dreapta la stnga i dinnainte nnapoi. Se sprijin pe diafragm prin ventricolul drept, care constituie partea anterioar a cordului; ventricolul stng are o situaie posterioar i delimiteaz marginea stng a cordului. Atriul stng este situat posterior i nu ajunge la contururile laterale ale cordului. Atriul drept constituie marginea dreapt inferioar a lui. Pedicolul vascular este constituit de vena cav superioar, aorta ascendent i crosa i artera pulmonar.

Fig. 125 Arcurile inimii

194

Imaginea radiologic a cordului i vaselor mari n poziia posteroanterioar este aceea a unei opaciti de form triunghiular cu baza pe diafragm i vrful n sus. Marginile opacitii cardiovasculare sunt reprezentate de trei arcuri n partea stng, dou arcuri n partea dreapt, delimitate ntre ele prin depresiuni care sunt nsemnate cu litere: D - pentru marginea dreapt, S pentru imaginea stng. Marginea dreapt a cordului este constituit din dou arcuri: - arcul inferior drept format de atriul drept, este convex i situat la o distan dubl de linia median fa de cel superior - arcul superior drept, format de vena cav superior. La persoanele n vrst, acest arc este format de aorta ascendent. El are o form rectilinie. Depresiunea ntre arcul superior i inferior drept e notat cu litera D, iar ntretierea arcului inferior drept cu diafragmul cu litera D'. Marginea stng a cordului este reprezentat de trei arcuri: - arcul superior, convex - format de butonul aortic - arcul mijlociu, concav - format n cele 2/3 superioare de artera pulmonar, iar n 1/3 inferioar de urechiua stng - arcul inferior, convex - format de ventricolul stng. Limita dintre arcul mijlociu i inferior e marcat de punctul S (G), iar vrful cordului prin punctul S' (G'). Diametrele i dimensiunile cordului n medicina uman se utilizeaz msurtorile introduse de coala francez Vaquez Bordet. Diametrele cordului se pot grupa n: diametre globale i diametre pariale. Diametre globale: - diametrul longitudinal DSi - reprezint axul cordului i msoar aproximativ 13 cm - diametrul transversal - este suma a dou linii orizontale h, h1 care unesc punctul cel mai proeminent al arcurilor inferioare cu verticala median - msoar 12 cm - diametrul bazal - corespunde anului atrio-ventricular Di-S - msoar 10 cm. Diametre pariale: - coarda ventricolului drept DD' 195

coarda ventricolului stng SS' sgeata ventricolului stng coarda ventricolului drept DS'

Fig. 126 Diametrele cordului

n afara acestor diametre pentru msurarea diametrului cordului se mai utilizeaz: - unghiul de dispariie a vrfului, adic unghiul de rotaie a pacientului n OPD la care opacitatea coloanei acoper vrful cordului. n mod normal el msoar 20-30o - raportul cardio-pulmonar - reprezint raportul ntre lrgimea opacitii cordului i lrgimea bazei toracelui, acest raport este normal 1/3. Msurarea diametrelor aortei Exist mai multe metode de determinare a diametrului aortei. Metoda Kreuzfuchs: se bazeaz pe raporturile esofagului cu regiunea istmic a aortei. Dup opacifierea cu bariu a esofagului se msoar distana ntre marginea lui stng i punctul cel mai lateral al butonului aortic. Diametrul aortic e variabil cu vrsta. Imaginea cordului n poziia oblic anterioar dreapt Prin rotirea cu 60o a bolnavului spre stnga obinem poziia OAD (fig.127). Opacitatea cardiac prezint n acest caz dou imagini: - marginea dreapt rspunde aproape n ntregime atriului stng, formnd un arc convex, n sus acesta se continu cu vena cav superioar 196

marginea stng e format de ventricolul drept, iar superior de trunchiul aortei pulmonare; coloana vertebral mpreun cu marginea dreapt a opacitii cardiovasculare formeaz spaiul retrocardiac al lui Holzknecht, care msoar 2-3 cm.

Fig.127 Imaginea cordului n OAD

Imaginea cordului n poziia oblic anterioar stng Prin rotirea cu 45o a bolnavului spre dreapta, septul interventricular devine perpendicular pe planul de proiecie, astfel nct, n aceast inciden, se proiecteaz toate cavitile cardiace, aceast poziie constituind "poziia celor patru caviti". Marginea dreapt corespunde superior atriului drept, inferior ventricolului drept, iar marginea stng - superior atriului stng, inferior ventricolului stng. n aceast poziie aorta toracic se evideniaz n toat ntinderea ei. Aorta ascendent se proiecteaz n poriunea superioar a marginii drepte. Crosa separ spaiul retrocardiac ntr-o poriune superioar - "triunghiul aortei" i o poriune inferioar - "triunghiul pulmonarei" n care se proiecteaz artera pulmonar stng. Poziia i forma cordului variaz cu tipul constituional, cu vrsta i cu poziia diafragmului.

197

Fig.128 Imaginea cordului n OAS

Cordul verticalizat - se ntlnete la astenici, are axul longitudinal aproape vertical, vrful cordului apropiat de liania median, arcul inferior stng i drept simetrice, limita ntre arcurile marginii stngi tears.

Fig. 129 Cordul verticalizat

O variant a cordului verticalizat este cordul n pictur - n acest caz, conturul inferior al cordului este separat, n inspir, de diafragm printr-o zon clar. 198

Cordul orizontalizat - se ntlnete la obezi. Axul longiudinal al cordului este orizontalizat, cordul este culcat pe diafragm i se desfoar n sens transversal spre stnga. Cordul senil - se aseamn cu cordul orizontalizat. Cordul copilului mic - se caracterizeaz prin: buton aortic ters, pedicol vascular lrgit, golful cardiac aplatizat; comparativ cu cordul adultului i volumul toracelui, cordul copilului este mai mare i cu diviziunea n arcuri mai puin net.

Fig. 130 Cordul la copil

Are configuraie mitral datorit faptului c cordul drept i conul pulmonarei sunt mai mari n primii ani ai copilriei. Uneori, aceast configuraie se menine la femeile adulte. 6.4 SEMIOLOGIA RADIOIMGISTIC A BOLILOR CARDIOVASCULARE Afeciunile cordului i vaselor produc diferite modificri ale aspectului normal, care nsumate, realizeaz tablouri radiologice specifice ce permit punerea diagnosticului. Modificrile radiologice elementare constau n: - modificri de sediu i poziie - modificri de dimensiuni i form - modificri ale pulsaiilor - calcificri Modificrile de sediu i poziie: sunt produse de afeciuni intratoracice (cardiace, extracardiace) i extratoracice. 199

Modificrile de volum Repercursiunile diferitelor boli ale inimii i vaselor asupra fibrei musculare miocardiace se traduc prin dou tipuri de leziuni - atrofia i hipertrofia: - atrofia se produce atunci cnd activitatea unei caviti scade i este caracterizat radiologic prin micorarea ei de volum - hipertrofia i dilataia se produc atunci cnd activitatea cordului crete peste normal, fie printr-o umplere cu cantitate mai mare de snge, fie prin necesitatea nvingerii unui obstacol. Ele se caracterizeaz radiologic printr-o mrire a volumului cardiac. Dilatarea de rezisten Existena unui obstacol care jeneaz scurgerea normal a sngelui produce iniial un proces de hipertrofie (dilataie tonogen) a fibrei musculare care are drept consecin o mrire a cavitii n sens longitudinal. Cu timpul, fibra muscular devine insuficient, nu mai poate nvinge rezistena i se produce o cretere a diametrului transversal al cavitii (dilataie miogen). Dilatarea de umplere La fel ca i dilatarea de rezisten, evolueaz n doua faze: de hipertrofie (dilataie tonogen) i de dilataie proriu zis (dilataie miogen), datorit efortului musculaturii de a expulza o cantitate sporit de snge n timpul sistolei ventriculare. Radiologic dilataia de rezisten a ventricolului stng este caracterizat prin: hipertrofia: rotunjirea arcului inferior stng cu pulsaii ample la acest nivel accentuarea butonului aortic datorit aportului sanguin crescut - dilataia: alungirea arcului inferior stng cu mrirea diametrului transversal scderea pulsaiilor la acest nivel accentuarea butonului aortic configaraie aortic tipic Dilataia atrial dreapt - apare ca o mrire a arcului inferior drept, care proemin n cmpul pulmonar. 200

Modificri de form Afeciunile diferitelor caviti cardiace duc la modificarea formei cordului cu realizarea unor configuraii patologice cardiovasculare specifice: configuraie mitral, configuraie aortic, configuraie miocarditic, configuraie pericardic. Configuraia mitral este caracterizat printr-o form triunghiular a cordului cu baza pe diafragm, vrful n sus i este realizat prin aspectul rectiliniu al marginii stngi. Configuraia aortic este configuraia n care exist o accentuare a butonului aortic, a arcului inferior stng i o adncire a concavitii golfului cardiac. Configuraia miocarditic este caracterizat printr-o mrire global a opacitii cardiace, care are forma de triunghi isoscel, arcurile cordului sunt puin exprimate, iar pulsaiile cardiace slabe. Configuraia pericardic apare atunci cnd cantitatea de lichid din sacul pericardic este mare. Opacitatea cardiac este mrit, triunghiular, lipsit de pulsaii, arcuri cardiace terse fr modificri ale volumului n inspiraie i expiraie forat. Pedicul vascular ngust. Unghiul cardiofrenic ascuit. Modificrile pulsaiilor cardiace constau n: modificri ale frecvenei, ritmului (tahicardie, bradicardie, aritmie), amplitudinii, absena pulsaiilor n anumite poriuni (zone mute). Calcificrile apar n stenoza mitral, ateroscleroza coronar, pericardite, etc.

6.5 VALVULOPATII Valvulopatiile mitrale Stenoza mitral Este o valvulopatie de cauz reumatismal care apare mai frecvent la femei, la pubertate, avnd drept consecin o micorare a orificiului mitral. Aceasta duce la o cretere a cantitii de snge n atriul stng, la dilatarea lui, la 201

creterea presiunii n venele pulmonare i ulterior creterea rezistenei arborelui arterial pulmonar. Radiologic, n stenoza mitral, se produc modificri ale siluetei cardiace i modificri pulmonare. Modificrile siluetei cordului sunt aproape patognomonice, realiznd configuraia mitral stenotic caracterizat prin: a) micorarea butonului aortic - datorit reducerii debitului sanguin n aort, a rotaiei cordului spre stnga i dilatrii arterei pulmonare b) rectitudinea sau bombarea arcului mijlociu este produs prin: - dilatarea arterei pulmonare - dilatarea cii de ieire a ventricolului drept, care ridic emergena pulmonarei i produce o rotaie a cordului spre stnga - n mai mic msur prin dilatarea atriului stng c) micorarea arcului inferior stng - punctul S apropiat de Si, coarda ventricolului stng micorat d) dilatarea atriului stng - se evideniaz prin examinarea n poziie OAD, mrimea spaiului retrocardiac Holtzknecht (normal 2-3 cm), dndu-ne relaii importante n acest sens. Prin examinarea esofagului cu past baritat se poate aprecia mai bine aceast micorare n grade variabile a spaiului retrocardiac (gradul I - amprent a atriului pe conturul anterior al esofagului; gradul II - mpingerea esofagului pn la coloana vertebral; gradul III - esofagul este mpins posterior, dincolo de faa anterioar a corpilor vertebrali. n poziie posteroanterioar se evideniaz dilatrile cele mai importante ale atriului stng. Astfel, uneori atriul stng apare n interiorul siluetei cardiace constituind conturul dublu concentric. Atunci cnd depete conturul drept al cordului, poate forma un al 3-lea arc (mijlociu), contituind conturul dublu festonat sau poate nlocui arcul inferior drept - contur dublu inversat. De asemenea, prin dilatarea atriului stng se mrete unghiul de bifurcare al traheei (70-80o). Dilatarea atriului stng nu e proporional cu gradul stenozei. Calcificrile valvulelor mitrale apar ca nite concreiuni radioopace animate de micri pulsatile. Ele devin evidente pe radiografiile cu raze dure. 202

Fig.131 Modificrile cordului n configuraia mitral

Fig.132 Modificrile atriului stng

Fig.133 Configuraii mitrale

Modificrile pulmonare 203

Constau n: a) modificri ale hilurilor - aa numitele hiluri de staz, care pot mbrca dou aspecte: - hiluri de tip venos - sunt hilurile mari, de tip stufos cu prelungiri spre parenchim, mai bogate intercleidohilar (liniile Syle) - hiluri de tip arterial - sunt hilurile cu un desen ceva mai srac dect precedentele, n care se evideniaz imaginea arterelor pulmonare separate printr-o zon transparent de opacitatea cardiac, lund aspectul "n toart de amfor" b) modificri n parenchim: transudatele alveolare determin apariia de opacitti cu localizare mediopulmonar i bazal de intensitate slab, de aspect floconos, care dispar la tratamentul cu diuretice i tonicardiace.

Fig. 134 Modificrile n circulaia pulmonar (configuraia mitral)

Staza pulmonar de durat poate duce la impregnarea cu pigment hematic al celulelor alveolare, cu apariia unei fibroze reactive n focare miliare aa numita hemosideroz. Staza limfatic perilobular duce la apariia, n regiunile bazale laterale ale plmnilor, a unor opaciti liniare mici - liniile Kerley B, n regiunile subclaviculare - Kerley A, n regiunile mediopulmonare - Kerley C. c) modificri pleurale - transudat n pleur realiznd imagine de revrsat lichidian liber n marea cavitate sau nchistat n scizuri. 204

d) Mrirea unghiului de bifurcaie al traheii Caracteristic modificrilor pulmonare este marea lor variabilitate, dinamica, evoluia lor rapid de la o zi la alta sub influena tratamentului. Diagnosticul diferenial al stenozei mitrale se face cu cordul pulmonar cronic, n care atriul stng este de dimensiuni normale i cu afeciunile cardiace congenitale, n care pe lng dimensiunile normale ale atriului stng exist i alte semne nsoitoare.

Fig.135 Amprentarea esofagului n stenoza mitral

Examenul radiologic permite aprecierea stadiului de evoluie al stenozei mitrale, a strii de adaptare prin aprecierea strii funcionale a miocardului ventricolului drept. Lipsa de interesare a diametrului transversal este semnul celei mai bune adaptri funcionale. Interesarea cordului drept duce la mrirea diametrului transversal cu ridicarea vrfului cardiac i a arcului inferior drept, transformnd unghiul cardio-frenic drept ntr-un unghi obtuz. De asemenea, se produce o ameliorare a aspectului pulmonar, n schimb apare staza n venele cave. Insuficiena mitral 205

Este o valvulopatie de natur endocarditic reumatismal, de cele mai multe ori asociat cu stenoza caracterizat printr-o nchidere incomplet a orificiului mitral. Datorit acestui fapt, n timpul sistolei ventriculare se produce o regurgitare a sngelui din ventricolul stng n atriul stng cu dilatare de umplere a acestuia i hipertrofie de umplere a ventricolului stng prin sngele pendular. Radiologic este caracterizat prin: - mrirea ventricolului stng - se realizeaz la nceput n sens anteroposterior, fiind evideniat prin aprecierea unghiului de dispariia a vrfului; n stadiile avansate ea este vizibil prin mrirea arcului inferior stng - SS' mare, coardei ventricolului stng i sgeata mrit - atriul stng dilatat, precum i dilatarea moderat a arterei pulmonare, duce la aplatizarea golfului cardiac. La fiecare sistol ventricular, atriul stng sufer o expansiune i comprim esofagul aflat n vecintate, astfel nct la o examinare cu past baritat aceasta regurgiteaz - constituind "semnul regurgitaiei sistolice".

Fig.136 Modificrile n insuficiena mitral

206

Decompensarea prin insuficiena cordului drept este evideniat prin mrirea i deplasarea spre dreapta a inimii nsoit de ameliorarea stazei pulmonare. Trebuie amintit aici i noiunea de insuficien mitral funcional - aceasta reprezint o dilatare a inelului valvular produs de diferite afeciuni de obicei aortice - n care apare aspectul de mitralizare al afeciunii de baz. Boala mitral Reprezint o asociere a stenozei i insuficienei mitrale cu predominana uneia dintre ele. Este cel mai frecvent ntlnit n practica medical. Radiologic se caracterizeaz prin asocierea semnelor celor dou afeciuni. Valvulopatiile aortice Insuficiena aortic Este o valvulopatie caracterizat printr-o nchidere incomplet a valvulelor aortice. Poate fi produs de cauze diferite: endocardit valvular reumatic (Corigan), aortit luetic (Hodgson), ateromatoz, traumatisme i funcional. Datorit nchiderii incomplete a valvulelor aortice se produce un reflux diastolic ventricular, ceea ce duce la hipertrofia, apoi la dilatarea de umplere a ventricolului stng, precum i la apariia unor pulsaii ample la nivelul aortei. Modificrile radiologice n insuficiena aortic constituit sunt patognomonice, realiznd configuraia aortic caracterizat prin: - lrgirea pedicolului vascular prin dilatarea aortei ascendente i accentuarea important a butonului aortic - mrirea arcului inferior stng prin hipertrofia i dilatarea ventricolului stng - adncirea arcului mijlociu.

207

ig.137 Reprezentarea schematic a configuraiei aortice F

La examenul radioscopic, se evideniaz pulsaii ample la nivelul arcului inferior stng, a aortei ascendente i butonului aortic. Dilatarea pronunat ventricular stng duce la lrgirea orificiului mitral cu apariia insuficienei mitrale funcionale - vorbim n acest caz de "mitralizarea" inimii. Radiologic, asistm la o modificare a configuraiei de baz prin aplatizarea golfului cardiac. Se produce, cu timpul, staz pulmonar i apoi o dilatare a cordului drept. Atunci cnd hipertrofia i dilatarea ventricular stng este foarte important, el proemin n ventricolul drept cruia i va reduce volumul i debitul, astfel nct pot apare semne de staz n marea circulaie. Acesta constituie sindromul Bernheim. Stenoza aortic Este o valvulopatie caracterizat printr-o stenozare a orificiului circumscris de valvulele aortice. Ea poate avea origine endocarditic (infecioas, reumatismal) sau arterial (luetic). Datorit micorrii orificiului aortic se produce o hipertrofie i dilatare de rezisten a ventricolului stng i o dilatare a aortei ascendente prin izbirea puternic a jetului de snge pe peretele aortic.

208

Fig.138 Tipuri de configuraie aortic

Fig. 139 Cord configurat aortic

209

Fig. 140 Cord aortico-hipertensiv

Apectul radiologic este caracterizat printr-o lrgire a pedicolului vascular, prin dilatarea aortei ascendente, micorarea butonului aortic, care prezint pulsaii mici i hipertrofia i dilatarea ventricolului stng. Valvulopatii tricuspidiene Leziunile valvulelor tricuspide sunt rar ntlnite n practica medical. Sunt de obicei congenitale i nsoesc alte valvulopatii. Stenoza tricuspidian este de obicei congenital. Se caracterizeaz prin mrirea diametrului transversal i deplasarea spre dreapta i n sus a arcului inferior drept. Cmpurile pulmonare sunt foarte transparente, debitul sanguin n artera pulmonar fiind mic. Insuficiena tricuspidian este cel mai frecvent funcional, foarte rar de natur endocarditic. E caracterizat prin configuraia tipic tricuspidian de "cord n sabot" cu mrirea pronunat a diametrului transversal, ridicarea vrfului cordului i deplasarea spre dreapta i n sus a arcului inferior drept cu pulsabilitate ampl sistolic la acest nivel. Cmpurile pulmonare sunt hipertransparente. Valvulopatiile pulmonarei Stenoza areterei pulmonare 210

Stenoza arterei pulmonare poate fi congenital sau dobndit (endocarditic). Este caracterizat prin configuraia mitral a cordului cu aspectul normal al atriului stng.

Fig. 140 Elementele modificate n valvulopatiile pulmonare

Insuficiena valvulelor arterei pulmonare Este de cele mai multe ori funcional, foarte rar dobndit (endocarditic). In nchiderea incomplet a orificiului pulmonar se produce regurgitaia sngelui n ventricolul drept, care se hipertrofiaz i apoi se dilat. Se realizeaz configuraia mitral (dar cu atriul stng normal) cu pulsaii ample la nivelul vaselor pulmonare. Leziuni valvulare combinate Stenoza mitral i insuficiena aortic realizeaz cordul mitroaortic caracterizat prin configuraia mitral-stenotic la care se adaug mrirea moderat a ventricolului stng. Aorta este de calibru normal, excepional cu pulsaii ample, deoarece umplerea deficitar cu snge a ventricolului stng mpiedic creearea condiiilor necesare dilatrii dinamice a aortei. Viciul triorificial (mitral, aortic, tricuspidian) realizeaz aspectul de cord global mrit predominant drept. Leziuni mitrale i tricuspidiene - duc la apariia unor inimi foarte mari, sferice, cu pedicol vascular ngust.

211

6.6 AFECIUNILE MIOCARDULUI Majoritatea afeciunilor cardiace se nsoesc de leziuni ale miocardului care, cu timpul, duc la mrirea de volum a inimii. Cauzele miocarditelor sunt multiple: reumatism, boli infectocontagioase, stri alergice, boli metabolice, endocrine, etc. Ele evolueaz sub form supraacut, acut, subacut i un stadiu final cicatricial.

Fig.142 Configuraia miocarditic

Semnele radiologice ale miocarditelor sunt: mrirea diametrelor cardiace cu realizarea unui cord de form triunghiular ce se modific cu inspiraia, culcat pe diafragm, cu arcurile foarte puin evidente. Hilurile sunt mari datorit stazei. n scleroza coronar nu sunt evidente ntotdeauna modificri ale imaginii cardiace; atunci cnd apare pe fondul unei hipertensiuni se produce dilatare ventricular stng care realizeaz configuraia aortic. Decompensarea stng se evideniaz prin apariia mitralizrii sau edemului pulmonar perihilar. Evidenierea direct a sclerozei coronarelor este posibil numai n cazul unor calcificri incluse. n unele miocardite, n urma alterrii miocardului, apar anevrisme ale cordului care se prezint ca opaciti intim legate de cord, de form ovalar. La acest nivel pulsaiile sunt mici, lipsesc sau sunt de sens invers (pulsaii paradoxale). Investigaiile imagistice (echografia, angiocardiografia prin IRM, tomografia SPECT sau PECT) au o mare valoare prognostic a acestor tipuri de leziuni. 212

Tumorile cardiace - au o frecven redus. Mixomul atrial se localizeaz la nivelul atriului stng. Se diagnosticheaz echografic i angiocardiografic. Radiografia cordului poate evidenia o configuraie mitral-stenotic. 6.7 AFECIUNILE PERICARDULUI Revrsatul pericardic Existena n sacul pericardic a unei cantiti de lichid ce depete 300500 ml este evideniat radiologic. Natura lichidului poate fi variat: exudativ, transudativ, hemoragic. Repartiia lichidului n sacul pericardic nu este uniform, el este mai abundent n jumtatea stng, mai ales la vrful inimii i supradiafragmatic i n cantitate mai mic n jumtatea dreapt i spre peretele anterior. Aspectul opacitii cardiace este variabil cu cantitatea de lichid. Umbra cardiac este mrit bilateral, mai ales spre stnga, avnd un aspect triunghiular. Pedicolul vascular este ngust, avnd form de trapez. Cele dou margini ale opacitii cardiace se indeprteaz, descriind arcuri mari convexe spre diafragm. Limitele dintre arcurile marginilor cordului sunt terse. Raportul cardio-toracic e inversat. Uneori, n interiorul acestei mase opace se distinge o opacitate mai intens, care reprezint opacitatea cordului, realizndu-se n felul acesta un contur dublu. n poziia oblic, spaiile retrocardiac i presternal sunt pensate. n poziia orizontal imaginea cordului se modific. Acesta tinde s devin sferic prin deplasarea proximal a lichidului.

Fig. 143 Configuraia pericarditic

213

Fig. 144 Cord n caraf-pericardit

La examenul radioscopic, n cazul revrsatelor lichidiene mari, pulsaiile sunt absente. Diagnosticul diferenial se face cu cordul bovin, leziunile mitrale, tricuspidiene i unele afeciuni congenitale. Revrsatele lichidiene se pot resorbi complet cu restitutio ad integrum, se pot nchista parial sau se pot instala simfizele pericardice. Revrsatele pericardice nchistate apar ca opaciti de intensitate costal, ovalare fcnd corp comun cu opacitatea cardiac, situate de obicei pe conturul drept al cordului. Ele se alungesc n inspiraie profund. Trebuie difereniate de anevrismele vaselor mari, de pleurezie nchistat, chistele pleuropericardice, diverticol pericardic. Simfiza pericardic se poate prezenta sub dou aspecte: - concretio cordis - acretio cordis. Concretio cordis - reprezint simfiza foielor pericardice ntre ele cu ngroarea lor. Acretio cordis - reprezint simfiza foielor pericardice parietale cu pleura mediastinal i fascia endotoracic. n concretio cordis este mpiedicat destinderea diastolic a inimii cu insuficien circulatorie. n acretio cordis sufer contracia, producndu-se o dilatare a cordului. 214

Fig. 145 Calcificri pericarditice

Examenul radiologic evideniaz un cord de mrime normal sau discret mrit cu contururile neregulate n acretio cordis i cu imobilitatea inimii la modificrile de poziie, traciunea sternului i ridicarea hemidiafragmului stng n sistola ventricular. n concretio cordis se observ absena pulsaiilor cardiace, avnd ns mobilitatea pstrat dar forma invariabil cu poziia. Se pot produce depozite calcare care nconjoar complet inima realiznd aspectul de cord n cuiras (panzerherz)-fig. 145 sau sub form de opaciti liniare localizate n zonele mai puin mobile ale cordului. Pneumopericardul fig.146- reprezint prezena de aer n cavitatea pericardic. Atunci cnd este asociat cu lichid, realizeaz hidro -pneumopericardul. El poate s apar n urmtoarele mprejurri: dup puncii pericardice, traumatisme, intervenii chirurgicale pe torace, fistule sau n pericardita cu germeni gazogeni.

215

Fig.146 Hidropneumopericard

Radiologic, n ortostatism, apare aspectul unui triunghi transparent de ambele pri ale opacitii cardiace, delimitat lateral de foiele pericardului ngroate, iar inferior de lichid. Chistele pericardice Sunt ntlnite rar n practica medical i sunt, de obicei, congenitale. Apar ca nite opaciti pe conturul drept al inimii. Tumorile pericardului se ntlnesc foarte rar. Ele pot fi benigne sau maligne. Cele maligne se nsoesc frecvent de revrsate pericardice sanguine. Plgile inimii Se descoper radiologic prin apariia unei hemopericardite cu aspectul de tamponad cardiac (inim ngheat). Corpii strini intracardiaci pot fi localizai: - intramural - intracavitar 6.8 AFECIUNI CARDIACE CONGENITALE Malformaiile cardiace congenitale, capitol predominant al patologiei cardiace infantile (de prim copilrie), constituie, la adult, 5% din tabloul afeciunilor cardiace. 216

Clasificare: 1) Malformaii cardiace fr unt: a) poziii anormale ale inimii i vaselor mari (ectopii, dextrocardii, anomalii de arc aortic) b) malformaii orificiale (stenoze, insuficiene, boala Ebstein) c) malformaii ale vaselor mari (stenoze, anomalii de implantare a venelor) 2) Malformaii cardiace cu unt: a) unt stnga-dreapta (necianogene) - comunicaie interatrial, comunicare interventricular, persistena canalului arterial b) unt dreapta-stnga (cianogene) - tetralogia Fallot, complexul Eisenmenger, dextropoziia extrem a aortei cu transpoziia arterei pulmonare, transpoziia aortei cu pulmonara cu emergen normal, sindromul Taussig-Bing, trilogia Fallot, stenoza sau atrezia tricuspidian, trunchiul arterial comun. CIANOGENE Transpoziia vaselor mari Complexul Eisenmenger Tetralogia Fallot Trunchi arterial comun Atrezie tricupsidian Trilogia fallot NENCIANOGENE Persistena de canal arterial Defect septal interventricular Defect septal interatrial Sindromul Lutenbacher Stenoz pulmonar izolat Anomalia Ebstein Coarctaia de aort Stenoz pulmonar - ocazional

Progresele realizate n ultimul timp n domeniul chirurgiei cardiace ramur tnr a chirurgiei, precum i apariia i dezvoltarea specialitii de anestezie-reanimare, permit astzi, n malformaiile cardiace congenitale, soluii terapeutice cu rezultate uneori spectaculoase. Se desprinde de aici necesitatea unui diagnostic de precizie. Din serialul de investigaii cardiovasculare, echocardiografia, angiocardiografia i cateterismul dein rolul suveran; celelalte metode de explorare avnd o valoare orientativ. Din multitudinea tipurilor de malformaii cu asociaiile lor posibile menionm pe cele mai frecvent ntlnite n practica medical. 217

Stenoza istmului aortic - reprezint o ngustare n grade variabile a istmului aortic. Este nsoit de multe ori i de alte malformaii (emergena ramurilor crosei). Ea poate fi localizat deasupra emergenei subclavicularei stngi (form nnalt) sau sub emergena ei (form joas). Exist dou tipuri de stenoz a istmului aortic: 1) tipul infantil: caracaterizat printr-o stenoz foarte strns i ntins asociat cu persistena canalului arterial, astfel nct 1/2 inferioar a corpului primete snge venos, ceea ce duce la apariia cianozei. Prognosticul acestei forme este grav. 2) tipul adult: caracterizat printr-o stenoz incomplet pe o poriune redus a istmului. Circulaia segmentelor substenotice se realizeaz prin anastomozele vaselor brahiocefalice cu ramurile aortei descendente (mamare - intercostale). Aspectul radiologic este caracterizat prin modificri ale cordului i existena circulaiei colaterale.

Fig.147 Coarctaia de aort

218

Fig. 148 Semnul Rossler

Modificrile cardiace apar cu att mai repede cu ct stenoza este mai strns. n formele largi de stenoz, aspectul cordului poate rmne nemodificat. n stenozele moderate, se realizeaz configuraia aortic a cordului: cu pedicol vascular lrgit mai ales spre dreapta, cu marginea convex, butonul aortic - mic de obicei, datorit stenozei, uneori apare un fals buton aortic, situat mai sus, realizat prin dilatarea arterei subclaviculare, hipertrofia i dilatarea ventricolului stng. Dezvoltarea circulaiei colaterale intercostale duce la apariia de eroziuni pe marginea inferioar a coastelor (semnul lui Rossler). Diagnosticul de certitudine al stenozei istmului aortic se face prin aortografia toracic. Defectul septal atrial: malformaie constnd n persistena unui ostium primum sau secundum cu reflux stnga-dreapta, produncndu-se o ncrcare de umplere a cordului drept.

Fig.149 Defectul septal atrial

219

Radiologic: inima apare mrit transversal prin dilatarea cavitilor drepte i a conului i trunchiului arterei pulmonare, ceea ce onfer cordului aspectul mitral. Hilurile i desenul pulmonar sunt accentuate. Angiocardiografia evideniaz dextrogram complet concomitent cu levograma. Asocierea defectului septal atrial cu stenoza mitral constituie sindromul Lutembacher. Defectul septal ventricular - malformaie contnd ntr-o nchidere incomplet a septului interventricular n poriunea membranoas sau n poriunea muscular, producndu-se reflux stnga-dreapta cu ncrcare de umplere a ventricolului drept. Radiologic: inima poate fi normal, cu discret proeminen a arterei pulmonare sau dilatat global, de aspect globulos, sferic.

Fig. 150 Defectul septal ventricular

Angiocardiografia evieniaz dextrogram incomplet (ventricular) concomitent cu levogram. Lipsa de dezvoltare a septului interventricular realizeaz un ventricol cardiac unic aa numita inim trilocular, asocierea unui defect septal interatrial realizeaz inima bilocular. Persistena canalului arterial - malformaie mai frecvent la femei, cu unt din aort n pulmonar, ncrcare ventricular dreapt i a circulaiei pulmonare. Radiologic - inima este normal sau mrit global. Artera pulmonar este dilatat, hilurile i desenul pulmonar accentuat. Cnd implantarea se face pe una din ramurile pulmonarei, aspectul se realizeaz unilateral. 220

Diagnosticul se pune prin aortografie. Tetralogia Fallot - este caracterizat prin defect septal interventricular, dextropoziia aortei, stenoz subvalvular sau infundibular a arterei pulmonare, dilatare i hipertrofia ventricolului drept.

Fig. 151 Tetralogia Fallot

Radiologic: hipertrofia i dilatarea cordului drept cu realizarea aspectului de "cord n sabot", adndirea golfului pulmonarei, pedicol vascular lrgit, hilurile i desenul pulmonar slab reprezentate. Diagnosticul se pune prin cateterism cardiac i angiocardiografie.

Fig.152 Tetralogia Fallot-angiocardiografie

Complexul Eisenmenger: este caracterizat prin defect septal interventricular, dextropoziia aortei, dilatarea cordului drept. Radiologic: inima este mrit transversal cu pulmonara pronunat. Hilurile i desenul pulmonar este accentuat. Cateterismul i angiografia - precizeaz diagnosticul. Trilogia Fallot este caracterizat prin stenoza arterei pulmonare, defect septal atrial, dilatare i hipertrofie ventricular dreapt. 221

Radiologic: aspectul cordului seamn cu cel din stenoza pulmonar pur, la care se adaug o mrire a atriului drept.

Fig. 153 Trilogia Fallot-angiocardiografie

6.9 AFECIUNILE VASELOR Afeciunile aortei Aortitele sunt procese inflamatorii de etiologie polimorf. Radiologic se observ o mrire a diametrului aortic, alungirea i ncurbarea ei (derulare aortic), creterea opacitii, scderea amplitudinii pulsaiilor. De obicei, ele se nsoesc de leziuni ale ventricolului stng, care apare mrit. Anevrismele reprezint dilataii localizate ale aortei. Ele pot avea diferite forme: sacciforme, fusiforme, etc. Cel mai frecvent, sunt situate pe aorta ascendent. Radiologic, apar ca o opacitate de form oval, de mrime variabil, care face corp comun cu aorta, fiind situat n partea dreapt a opacitii mediastinale n cazul situaiei pe aorta ascendent i n partea stng i posterior, atunci cnd sunt situate pe aorta descendent. Conturul opacitii este, n mod obinuit, net, uneori este ters, neregulat n cazul unor reacii inflamatorii de vecintate; opacitatea este omogenn, pulsatil; mai trziu din cauza organizrii fibroase a cheagurilor i depunerii de sruri minerale, opacitatea devine neomogen i nepulsatil. Atunci cnd anevrismele se dezvolt n apropierea unor formaiuni osoase, ele produc eroziuni (coloan vertebral, stern, etc.). 222

Fig. 154 Diferite localizri ale anevrismelor aortice

Fig. 155 Anevrisme aort toracic

Fig. 156 Anevrism aort abdominal-stnga CT, dreapta angiografie

223

Anevrismele disecante se formeaz prin decolarea intimei, atunci cnd exist o soluie de continuitate la nivelul endarterei. Echografic i computertomografic se observ lrgirea calibrului aortic, existena a dou lumene (adevrat i fals) separate de intim (flapp intimal).

Fig. 157 Anevrism disecant

Diagnosticul de certitudine se pune prin aortografia clasic, computertomografia spiral, IRM. Tromboza aortic se localizeaz, de obicei, la nivelul aortei abdominale, la bifurcaie. Cuprinde o poriune variabil a vasului, uneori ajungnd sub emergena arterelor renale (sindromul Lerriche).

Fig. 158 Sindrom Lerriche-angiografie

224

Se precizeaz diagnosticul prin aortografie, care evideniaz un stop al substanei opace cu limita de obicei convex, neregulat. Circulaia colateral abundent revascularizeaz segmentul substenotic. Afeciunile arterelor periferice Malformaii: agenezii, hipoplazii, ramuri supranumerare, fistule arteriovenoase. Traumatisme: seciuni pariale sau totale, avulsii, tromboz traumatic. Anevrisme deobicei posttraumatice, mai rar de alt etiologie. Arterite: - tromboangeita obliterant sau boala Burger - afeciune inflamatorie care apare la tineri, afecteaz arterele mici i medii. Arteriografic artere subiri hipoplazice, ocluzii multiple la nivelul arterelor medii i mici. - arteriopatia aterosclerotic. Semne radiologice: ateroame calcificate pe traiectul areterelor, calcificri ale tunicii medii de aspect tubular (mediocalcificri Moenckeberg). Arteriografic - artere cu contur neregulat, stenoze pariale i obliterri ale arterelor, prezena unei circulaii colaterale care reuete s revascularizeze ineficient sau eficient segmentul substenotic.

Fig. 159 Stenoze la nivelul a. femurale-angiografie

225

Afeciunile venelor Flebografia este utilizat n primul rnd pentru diagnosticul trombozelor acute i cronice, apoi a malformaiilor venoase congenitale, iar n boala varicoas, pentru aprecierea strii sistemului venos profund, a localizrii perforatelor, pentru punerea n eviden a refluxului superficial sau profund, localizrii atipice a unor pachete varicoase, pentru precizarea cauzelor de recidiv, n traumatisme (mai ales ale membrului superior), n edeme pentru precizarea naturii lor. Trombozele acute sunt caracterizate prin obstrucia parial sau total a lumenului vasului. Uneori SDC se insinueaz ntre tromb i peretele venos realiznd un lizereu marginal (imagine n vitraliu). Trombozele cronice (sindromul posttrombotic) apar radiologic ca zone de ntrerupere a opacifierii sistemului venos profund cu circulaie colateral. Datorit repermeabilizrii cheagului, se produc, cu timpul, canale care confer aspectul de treneuri multiple n zona obstruat. Valvulele venoase sunt distruse la acest nivel, perforantele se dilat permind trecerea sngelui din sistemul profund n cel superficial. Staza venoas produce creterea n volum a prilor moi, apariia de calcificri i modificri osoase (periostit tibioperonier). Suprasolicitarea sistemului superficial duce la apariia varicelor. Malformaiile venoase sunt reprezentate de: angioame - sunt dilataii venoase multiple localizate la nivelul sistemului venos superficial, care dau aspectul de burete sau ciochine de strugure. Pot aprea ca manifestare unic sau nsoesc alte malformaii. Sindromul Klippel-Trenaunnay este caracterizat prin existena angioamelor, varice pe sistemul superficial, agenezii, hipoplazii, compresiuni prin bride sau fascicole supranumerare a sistemului venos profund. Prile moi ale membrului afectat sunt crescute n volum, iar oasele sunt mai lungi cu modificri de structur. Sindromul Parkes-Weber este o malformaie arterio-venoas produs de existena unor fistule. Manifestrile clinice sunt identice cu cele ale sindromului Klippel-Trenannay, la care se adaug hipertricoz i creterea temperaturii cutanate. Arteriografia evideniaz o dilatare a arterelor incriminate - prezena de fistule arterio-venoase care permit 226

opacifierea concomitent a arterelor i a venelor. Aceastea din urm sunt dilatate de tip varicos.

227