Tratamentul psihoterapeutic pentru Sugari i copii mici Traumatizati: Un studiu de caz

THEODORE JOHN GAENSBAUER Private Practitioner, Denver, SUA ABSTRACT Tratamentul copiilor traumatizai sub vrsta de 3 ani a prezentat provocri particulare. Imaturitatea cognitiv, lipsa de fluen verbal i capacitile de memorare neclare a copiilor foarte mici au fcut dificil de tiut cum evenimentele traumatice sunt reprezentate la nivel intern i modul n care efectele lor pot fi atenuate. La adresa acestor dificulti, acest articol descrie tratamentul psihoterapeutic si tratamentele asociate a unui biat de 3 ani traumatizat la 22 de luni de o boal medicala. Obiectivele tratamentului au fost ameliorarea simptomelor i ajutarea copilul sa integreze experiena traumatic, promovnd n acelai timp rolul crucial al prinilor in recuperarea copilului. Materialul de caz ilustreaz utilitatea structurarii activa a jocului copilului intr-un mod de a nelege experiena traumatica a acestuia. De asemenea, documenteaza memoria impresiva a copilului in urma evenimentelor medicale si nelegerea lui cu privire la implicaiile acestora, precum i influena modificrilor rapide de dezvoltare care apar din copilaria timpurie in timpul producerii traumei. n sfrit, cazul subliniaz impactul perturbator al furiei indusa traumatic asupra dezvoltrii copiilor i importana facilitarii expresie adecvate a acesteia, astfel nct o experien traumatizant sa poata fi rezolvata pe deplin. CUVINTE CHEIE dezvoltarea efectelor unei traume; memorie timpurie; sugari i copii mici; psihoterapie; traumatism Tratamentul copiilor traumatizai n perioada preverbala, prezinta provocri speciale. Pe langa incapacitatea de a-i exprima reacii n cuvinte, dificultile semnificative prezentate de ctre victimele foarte tinere ale traumei includ absena unor metode fiabile pentru accesarea lumii lor interioare, imaturitatea cognitiva generala a lor i incapacitatea de a participa n mod intenionat ntr-un proces terapeutic. Alte probleme care complica, sunt schimbrile rapide de dezvoltare survenite n timpul primilor ani de via. Aceste schimbri nu numai ca modifica reprezentrile interioare ale traumei copilului de-a lungul timpului, dar, de asemenea, determin tipurile de intervenii terapeutice care ar putea fi de ajutor n orice perioad de vrst. n pofida acestor provocri, exist un motiv de optimism n ceea ce privete capacitatea noastr de a oferi ajutor efectiv. O literatur clinica n cretere (Scheeringa & Gaensbauer, 2000), studii sistematice recente cu privire la reaciile post-traumatice la sugari i copii mici (Scheeringa, Zeanah, Drell, & Larrieu, 1995), precum i nelegerea in curs de dezvoltare a memorie timpurii i a capacitii de procesare cognitiva (Bauer, Hertsgaard, & Dow, 1994; McDonough & Mandler, 1994; Meltzoff, 1995) ofera o baz pentru avansarea cunoaterii n acest domeniu. Bazndu-se pe aceste evoluii recente, acest articol descrie lucrul terapeutic cu un baiat care a fost traumatizat de o boal medicala i tratamentele asociate, nainte de debutul fluenei verbale. Din punctul de vedere al tehnicii terapeutice, cazul ilustreaz utilitatea de structurare activa a jocului copilului ca o cale pentru nelegerea experienei traumatizante a acestuia. n conformitate cu tratamentele postraumatice tradiionale, obiectivul terapiei a fost de a facilita restaurarea interna a experienei traumatizante a copilului, n timp ce introducerea prinilor n procesul terapeutic sa se faca in moduri care promoveaza rolul lor esenial n

recuperarea copilului. Materialul clinic documentaza abilitatile copilasului de a-i aminti evenimentele traumatice si neleagerea implicaiilor acestora. De asemenea, ilustreaz influena pe care o au modificrile de dezvoltare asupra procesului terapeutic a unei traume precoce i de apariia unor noi intelesuri si conflicte, trauma fiind reinterpretat n lumina ulterioarelor stadii de dezvoltare. n sfrit, cazul subliniaz impactul perturbator al furiei induse traumatic in timpul dezvoltarii copiilor i importana de a facilita exprimarea corespunztoare a acestei furii pentru ca, o experien traumatizant poate fi soluionat pe deplin. Studiu de caz Fond Prinii lui Mark s-au consultat cu mine cnd acesta a fost de 35 de luni din cauza unor dificulti legate de o serie de tratamente medicale care a avut loc cu 13 luni mai devreme. La 22 luni el a fost internat n spital pentru o celulit sub ochi care a avut nevoie de medicaie intravenoas. Din cauza bandajului greu, o infiltratie sever pe partea intravenoasa din dosul mainii drepte a mers nedetectata n ciuda fialii sale prelungite. Pn n momentul n care a fost descoperita, braul lui s-a umflat ca un balon pn la umr i clavicula. Spaiile dintre degete au fost distruse i n multe zone pielea s-a despictat complet. O serie de proceduri de urgen au urmat. S-au fcut punctii multiple ale pielii ca s se msoare presiunea lichidului, urmate de intervenii chirurgicale sub anestezie generala. Au fost efectuate doua incizii adanci de 3 inci n compartimentele musculare pe de fiecare parte a antebratului, extinse pe dosul mainii si pe palma si lsate deschise pentru drenaj. Dou zile mai trziu, inciziile au fost nchise chirurgical. Mama sa si-a amintit faptul c atunci cnd s-a ntors n camera lui dup a doua intervenie chirurgical Mark s-a ntors cu spatele la ea. Dup iesirea din spital Mark a urmat o serie de vizite zilnice n ambulatoriu, pentru curarea zonelor inflamate si ameliorarea schimbrilor. Datorita daunelor pe termen scurt ale nervului sensorial de la umflturi, a simtit puina durere i a participat fericit la activitile de imbaiere. O sptmn mai trziu, au urmat doua intervenii chirurgicale n ambulatoriu care s-au efectuat sub anestezie general: indepartarea chirurgicala a esutului distrus de pe partea dorsala a mainii i o grefa de piele. Mark a devenit defensiv cu privire la orice manipulare a braului, destul de retras n urma interventiei, fiind foarte nelinistit, atunci cnd a fost luat de la prinii si si dus in sala de operatie pentru grefa de piele i atunci cnd i-a fost scos bandajul care acoperea grefa de piele de pe coapsa lui o sptmn mai trziu. n urma acestor proceduri a purtat ghips pentru o lun i bandaje pentru urmtoarele cteva luni. Pe parcursul perioadei de recuperare el a ncercat n mod repetat sa-si scoata bandajele, cerand prinilor s puna o soseta pe mna lui. Braul n cele din urm s-a vindecat cu un control bun asupra muchilor i nici o pierdere senzoriala pe termen lung, dar cu o cicatrice de 11 / 2 inch2 grosime care acoperea partea din spate a mainii si inca doua foarte vizibile pe antebrat. Simptomatologie Cnd sa ntors acas, starea global de spirit a lui Mark a fost n mod semnificativ schimbata iar el arta semne evidente de anxietate i regresie in dezvoltare. Era agitat, vroia s fie tinut in brate, iar folosirea suzetei a crescut. Activitatea sa general a sczut i mersul pe jos a devenit oarecum instabil. In momentul interventiilor chirurgicale limbajul sau consta in cuvinte individuale, dar nu si in propoziii. Pentru mai multe luni nu a existat o dezvoltare n utilizarea limbajului. Pn cnd l-am cunoscut, totui, limbajul lui a progresat exponential, astfel nct utilizarea propozitiilor era mai avansata decat a celorlalti copiilor de aceeasi varsta, cu toate c erau nsoite de ctre o blbiala intermitenta, care era evidenta mai ales in stare de stres. Partea pozitiv era ca procedurile chirurgicale au fost oprite in jurul srbtorilor de Crciun i el a putut s se bucure de festiviti i de a-si vizita rudele, care atest dezvoltarea sa emotionala solida si fundamentala. De asemenea, a dormit bine,

fr treziri suparatoare. ncepand cu o lun de la operatiile chirurgicale i continund intermitent pn n momentul primei noastre intalniri, a inceput o joaca post-traumatica. Cele mai izbitoare momente pentru prinii si au fost de dou ori, cnd a cojit pielea de pe un hot dog i a pus-o peste locul unde era grefa de piele. Si-a pus servetele n jurul capului i perne pe fa sau pe fea mamei sale, prefacandu-se a fi medic, sau a frecat braul mamei sale, spunand "Eu repar". Animalele lui de plus au fost supuse la o serie de proceduri medicale. De-a lungul recuperarii, Mark a ramas preocupat de braul su, acordnd o atenie sporita rnilor i deodata artndu-le altor persoane. Chiar si dupa ce s-a vindecat, el a ezitat s-si foloseasca mana. ntruct anterior era dreptaci, in momentul ntlnirilor noastre isi folosia mna stng n principal iar mna dreapt numai pentru sprijin. Poate c cel mai important efect al experienei traumatice a fost o vulnerabilitatea crescut la stres i dificultate n modularea emoiile sale, n special n anxietate i agresiune. naintea interveniei chirurgicale era relativ ascultator, cu rare i slabe momente de suparare. Ulterior, a artat o nevoie puternic de a-si controla mediul. A devenit autoritar i exigent, predispus la istericale care includeau lovituri spre mama si sora sa mai mare atunci cnd nu obtinea ceea ce vroia. Dupa ce-si pierdea cumptul, devenea foarte anxios i avea nevoie de reasigurare, n ciuda manipularii calme a izbucnirii sale de furie de catre prinii si. Experiena traumatizant sa mpletit cu problemele de dezvoltare a controlului furiei, cu disciplina impusa de parinti i teama de razbunare, contribuind la confuzia subiectiva cu privire la modul n care au avut loc ranile lui. Cu o luna naintea primei noastre ntlniri, n urma vizitei unui doctor, Mark a devenit foarte sfidtor, pn la punctul de a-si lovi mama n timpul schimbarii scutecului. n urma acestei izbucniri de furie, in timp ce mama sa il culca pentru un pui de somn, el a aratat spre zgrieturi i a spus:" Tu mi-ai facut asta". Datorita lipsei sale de limbaj in momentul traumei i confuziei subiective a acestuia cu privire la originea leziunilor, Mark a evideniat o memorie impresiva pentru evenimente specifice. De exemplu, la un an dup spitalizarea sa, a dat peste o jucrie pe care o asistent medical i-a dat-o ca s-i distrag atenia in timpul spalarii minii n ambulatoriu. Imediat el a cerut numele "femeii care mi-a splat mna" i si-a amintit faptul c jucria era "jucria ei". Apoi a ntrebat: "Ce era chestia galbena?" Mama lui si-a dat seama c s-a referit la un tifon galben care a fost folosit pentru bandajul sau. Din cate stiau prinilor lui, nimic din acestea nu fusesera discutate cu el anterioar efectivei experiene. Istoria dezvoltrii Mark a fost al doilea copil ntr-o familie apropiata i cald, cu o sora cu 12 ani mai n vrst. El a avut o dezvoltare normala de comportament, sociala i c ognitiva, naintea problemelor medicale de la 22 de luni, i nu a avut nici un stres neobinuit. A fost produsul unei sarcini normale i a fost nascut fr complicaii printr-o cezariana. Prinii lui l descriau ca un copil fericit si sociabil, bland si calm. Mama sa a rmas acas cu el n timpul primilor trei ani, mergand ocazional la gradinita. La gradinita, ii placea sa se joace cu ceilali copii i nu a artat nici o reacie notabila de separare. Etapele de dezvoltare au fost n cadrul limitei normale, desi la sfritul lent al scalei; a mers la 18 luni. Nu a fost instruit la toalet n momentul operatiilor chirurgicale i nu a fcut nici un progres ulterior. Tratamentul Sedintele terapeutice cu Mark implic dou cursuri separate de tratament. Tratamentul iniial a implicat 12 sedinte care se ntindeau pe trei luni. A urmat o alta perioada de tratament care a nceput cu cinci luni dupa ncetarea primei, i a constat in nou sesiuni suplimentare care se ntindeu pe o perioad de peste apte luni. Obiectivele initiale constau in evaluarea afectiunilor asociate cu diversele proceduri medicale, identificarea zonele de conflict emoional, i ajutorarea lui in a dezvolta o nelegere mai clar a circumstanelor in care s-au produs leziunile. O sarcin imediat a fost de a facilita recunoaterea faptului c locul de joac ar putea oferi o oportunitate unde sa-si comunice sentimentele despre tratamente sale.

La prima noastra intalnire, Mark a fost linitit, dar foarte blnd, cu un zmbet dragut i un stil increzator. Interaciunea cu mama sa a fost de afeciune i receptiva reciproc. In timp ce el a nceput s exploreze locul de joac, mama sa a descris o vizita recenta la chirurg. Cnd l-am ntrebat pe Mark de ce a fost la medic, a artat imediat spre mna lui i, murmurand, a spus c medicul "a fcut o taietura rea pe mana mea." El ingaduitor; mi-a artat mna, artnd n mod special zona dintre degetul mare i cel aratator, i a spus c "a fost stricata". Mama sa a menionat faptul c aceasta a fost una dintre zonele cel mai grav inflamate. Cnd l-am ntrebat dac l-a durut, Mark a spus "Da". ntrebat dac se simea suprat, el a rspuns "Nu". A dat din cap afirmativ cnd l-am ntrebat dac s-a simit trist. Tinand o ppu Barbie, a spus "Aceasta mamica a fost suprata". Comentariul a fost o observaie exact. Mama lui a fost ntr-adevr suparata la spital din cauza celor ntmplate. n plus, totusi, mi sa prut o proiecie a propriei furii i o reflectie a unei anxietati ascunse despre mama lui care ar fi fost suparata pe el. Pentru a face discuia noastr despre leziuni mai vie, am desenat o imagine a unui biat ntr-un pat de spital cu o tubulatur intravenoas n braul lui, desenand, asa cum a descris el situaia, un biat cu o fa trist i mama sa, cu o fa suprata. Apoi am schitat o silueta cu un bra umflat i i-am cerut s-mi arate unde au fost "taieturile" lui. Cu markerul a artat spre zonele din desen cu precizie centrand in zona leziunilor de pe braul i mana lui, ncepand s mazgaleasca peste tot braul. Apoi a vrut s intoarca pagina pentru a desena si taieturile de pe partea cealalt a mainii. Dup ce am desenat o noua silueta, a fcut din nou semne specifice pe antebra i n zonele dintre degete. De asemenea, a mazgalit peste picioare, lucru care i-a amintit mamei lui c a avut patru taieturi pe picioare de asemenea. n scopul de a completa scena, i-am sugerat sa desenam o imagine a medicului. Mark a dorit s deseneze medicul el nsui. n loc de o silueta a trasat dou linii lungi roii. Liniile lungi au fost o tem recurent de desen pe parcursul tratamentului, n mod clar cu trimitere la inciziile lui chirurgicale. Spre sfritul sedintei, a gsit un leu de jucrie i l-a folosit pentru a o ataca pe mama sa ntr-un mod jucaus, dar agresiv. La sfritul acestei prime sedinte, dat fiind faptul c Mark si-a amintit un numr de detalii specifice dar era confuz cu privire la cum exact i de ce au aparut leziunile lui, i-am sugerat mamei sale sa-i spuna o poveste despre ce i sa ntmplat. Am sperat c acest lucru il va ajuta sa dezvolte o naraiune coerent i precisa i s permit prinilor si sa empatizeze cu experiena lui emotionala. Le-as oferi, de asemenea, posibilitatea de a descrie reaciile lor i s-i permit lui Mark sa aprecieze c ei nu au fost suprati pe el, dar similar, tristi i n dificultate. La culcare, mama lui i-a spus despre "un bieel care a mers la spital". Mark a fost imediat i intens interesat. In urmtoarele trei sptmni el a rugat-o s-i spun povestea de fiecare data nainte de culcare. n a doua sesiune a noastra, in timp ce mama sa descria spusul povestii am adus o cutie cu jucrii ce reprezentau ustensile de spital. Foarte curios cu privire la jucrii, Mark a scos o ppu biat. Am fcut o referinta cu privire la papusa biat ca fiind ca Mark i am spus ca biatul trebuie s mearg la spital. Luand un marker rou, l-am ntrebat pe Mark unde ar trebui s trasam liniile ca sa fie ca ale lui. El imediat a aratat spre braul ppuii, dar interesant, de asemenea, a aratat spre zona din jurul ochiului papusii. Mama sa a spus c ochiul era violet i umflat atunci cnd a intrat n spital. In timp ce Mark se juca cu mobilierul spitalului, am rugat-o pe mama lui sa spuna povestea. In timp ce ea spunea, l-am angajat pe Mark sa o joace cu ppuile i echipamentul spitalului. Iniial intrigat, a ezitant, recunoscand c joaca l-a facut sa se gndeasc la braul lui i l-a speriat. De-a lungul urmtoarelor sesiuni, utilizand materiale de desen i jucriile spitalului, Mark sa axat pe mai multe aspecte dificile ale experienei sale medicale. De exemplu, n urmtorea sesiune a desenat mai multe linii dintr-o parte in cealalta a paginii pe care le-a indicat ca fiind "zgrieturi". El apoi a desenat o serie de puncte pe pagin, pe care le-a descris ca fiind "intepaturi". Imediat a rugat-o pe mama sa, sa spuna povestea", i mai ales sa "spuna despre ace!". n timp ce ea povestea, el a albit complet corpul unui biat pe care l-am desenat anterior cu multe "intepaturi". Cnd am desenat o imagine a unui medic intepand un bieel cu un ac, n scopul de a evidenia realul eveniment, el practic a bombardat pagina cu markerul. Pentru a ma adresa neputinei sale i a

promova un sentiment de control, precum i pentru a valida mnia si dorinta lui de rezistenta, am ncurajat imaginea biatului sa spuna "Nu!" intepaturii. Mark imediat a strigat puternic "Nu!" evidentiind sentimentele sale contradictorii cu privire la furie i identificarea puternic cu adulii care ajuta, el a oferit o explicatie raionala pentru intepatura, spunnd c medicii i-au dat biatului medicamentul. O experien deosebit de dificil a fost identificat cand ne-am jucat despre seriile de interventii chirurgicale folosind echipamentului de jucrie al salii de operatie. In timp ce mama sa descria momentul cand Mark a fost luat din braele prinilor si la operatie de ctre asistenta medical, jocul lui a devenit dezorganizat, reflectand sentimente de confuzie i de abandon. In mod repetat a indepartat ppuile parinti apoi le-a adus napoi, zicnd "pleaca" ceea ce prea sa fie o adoptare a asistentei care ii trimitea pe prinii lui departe, dar, de asemenea, si o expresie a propriei sale furii. Un alt aspect al jocului de-a spitalul a fost faptul ca lui Mark nu-i place bandajul, n concordan cu comportamentul su din timpul cand a fost operat. Prima dat cnd am ncercat s-l implic n bandajarea braului papusii biat cu esuturi i band, el empatic a spus "Nu", s-a intins si a dat jos bandajul. Aceast rezisten cu privire la bandajare a fost repetat ori de cte ori am ajuns la acest punct, n restituirea tratamentului. Mark nu a putut explica de ce ii displac bandajele, i nu a mai fost mult pn cand sensul acestui comportament a devenit clar. Pe parcursul sesiunilor iniiale, angajamentul lui Mark in jocul reconstituirii si al spunerii de poveti a nceput s mobilizeze sentimentele lui interiorizate. Dup a doua sesiune, prinii lui au vazut o cretere semnificativ n framantari i simptome. Imediat dup sesiune, el s-a trezit din somn suprat, dei nu a putut s spuna de ce. A nceput s arate simptome care au fost vzute n perioada imediat post-tratament, inclusiv un atasament exagerat, fragilitatea starii de spirit i nervozitate crescuta cnd nu obtinea ceea ce vroia. Dupa a treia sesiune, si-a lovit agresiv sora i a devenit foarte nelinitit atunci cnd a fost pedepsit. n aceeai zi n timpul povestii si-a lovit mama, si energic cltinand din cap spunea "Nu! Nu! Nu! ", asa cum descria mama sa de modul in care a primit loviturile i zgrieturile. In timp ce sedintele terapeutice au continuat, un mod similar de retrire a diferitelor aspecte ale evenimentelor din spital a fost observat, att acas, ct i n sesiuni. Mama lui i cu mine am completat din ce n ce mai mult in detalii, introducand ceea ce consideram a fi elemente importante de abordat in timp ce furnizam decoruri de joaca care sa dramatizeze evenimentele discutate i identificarea diferitelor afectiuni pe care ne-am gandit ca le-a experimentat. I-am oferit oportuniti sa joace fiecare aspect al experienei sale, inclusiv spalarea minii i dureroasa ndeprtare a bandajului din locul grefei. Aceste situaii din urm nu au reusit sa obtina o mare cantitate de afect, i nu a devenit o parte semnificativ a lucrului prin joc. O atenie particulara a fost acordat sentimentului de furie. Cu ncurajarea mamei lui i a mea, Mark a recunoscut verbal i n jocul su c a fost suparat pe medici i pe prinii lui cu privire la felul cum s-au comportat. Dar de asemenea a exprimat o identificare pozitiv cu ei, descriind ca au facut aceste lucruri ca s-l ajute. Expresiile de furie au fost deseori urmate de acte de retrocedare, cum ar fi lovirea papusii medic sau ppuilor care reprezint prinii si i apoi dndu-le un sarut. n cursul acestor reconstituiri, Mark, de asemenea, a demonstrat memorarea unei serii de detalii. A pus papusa biat in pat, dup o "operatie", de exemplu, i-a ridicat braul n aer, dupa care a luat un bat de plastic i a ncercat s-l ataeze ntre bra i polul IV. Acest lucru a reprodus amplasarea braul sau n spital. De asemenea, a pus scaunul mamei la picioarele patului, unde ntr-adevr a stat. n timp, posibilitatea de a identifica diferite emoii i dezvoltarea unui cadru narativ coerent n contextul jocului reconstituirii i a povestilor preau destul de utile pentru Mark. Parintii lui il descriau ca fiind mai fericit i mult mai mult "ca inainte". Simptome de anxietate nu au mai fost observate i balbaitul a sczut considerabil. A nceput s fie mai puin interesat de poveste acasa. n birou, nu mai era complet implicat n jocul de-a spitalul, urmrind si alte activiti cum ar fi puzzle-uri i materiale de construcii. Cu aceast mbuntire semnificativ, faza iniial a tratamentului a fost terminata. Am revizuit elementele importante din experiena lui Mark, i prinii lui au inteles nevoile sale. Singurele simptome care inca persistau, necesitatea de a controla situaiile precum i o tendin de a deveni nervos atunci

cand nu obtinea ceea ce vroia, au fost mult mbuntite i prinii si au spus ca pot fi controlate. Cu toate c mama lui i si cu mine am crezut c aceste simptome persistente erau ramasite ale sentimentelor de furie i de neputin legate de spitalizare, nu am fost n msur s-l ajutam s fac legatura. n acest moment, el nu era suficient de dezvoltat cognitiv pentru a putea face o legtur ntre sentimentele de neputin curente i cele din trecut. Am sperat c dialogul care au fost stabilit ntre Mark i prinii lui ar facilita o nelegere crescuta a aceastei varste de legatura de-a lungul timpului. Tratamentul urmator Pentru urmtoarele patru luni Mark a fost bine, pn la un nou eveniment medical care a tulburat echilibrul. n timp ce era la domiciliu cu o bona, a avut un atac de apoplexie febril i a fost luat de urgenta in camera unei ambulante. O cercetare neurologica completa a fost negativa. Ca urmare a acestui episod a existat o renatere a simptomelor sale anterioare, pn la punctul in care interaciunile cu familia sa au fost perturbate n mod semnificativ. O luna mai tarziu, am organizat o noua sesiune, cu sperana c o revizuire a evenimentelor recente, ar fi utila. Competenele verbale ale lui Mark s-au mbuntit n mod semnificativ de la ultima noastr ntlnire. n plus fa de joaca cu aparatura spitaliceasca de jucrie, si-a descris sentimentele in mod articulat: temerile sale n timpul drumului cu ambulana i diferitele examinri, frica c mama sa nu a fost acolo atunci cnd a avut loc interventia, i mnia lui, "am ipat la spital, pentru c nu am vrut s fiu acolo". Din pcate, aceast sesiune nu a adus o diminuare a simptomelor. Mersul la toalet i renunarea la suzeta au stagnat de asemenea. Pentru o varietate de motive, am crezut c vizita in camera de urgenta a provocat sentimente neclarificate legate de tratamentul medical anterioar i c, conflictele nerezolvate cu privire la mnia lui erau esentiale. Aa cum sa artat, n lucrul anterioar, Mark a fost n imposibilitatea de a conecta sentimentele de furie i de neputin din timpul spitalizarii de nevoia actuala de a face cum vrea el. Am crezut n continuare c lucrrile anterioare au accesat insuficient de adnc furia i dezorganizarea pe care Mark o experimenta. Avnd n vedere afeciunea lui puternica fata de prini, Mark a exprimat inconfortabil furia, tinzand s o atenueze cu rationamentul ca intentiile parintilor si medicilor sunt bune sau sa o potoleasca cu o anumit form de restituire. De asemenea, am simit c sensibilitatea si tactul prinilor interferau inadecvat cu exprimarea deplin a furiei sale. La sfritul de sesiunilor, de exemplu, cnd incepea sa se enerveze, am observat-o n mod repetat pe mama sa, cum eficient ii calma mania i redireciona atenia lui, astfel nct niciodata nu a izbucnit. Disconfortul ei de a fi inta lui de mnie i arta cu care o recanalizar s-a exemplificat printr-un rspuns al ei, cnd Mark agresiv a muscat-o cu o ppu balena. Ea uor a redirecionat atacul lui, spunnd c balenele mncat plante mai degrab dect de oameni. Cu acest fundal, am propus un curs de continuare a tratamentului cu obiectivul principal de a-l ajuta pe Mark sa-si exprime furia. Din cauza ca afiarea puternica a furie nu vine in mod natural pentru nimeni din familie, cu avizul parintilor lui, am fost pregtit s-mi asum un rol activ n aducerea aceastui set de sentimente la suprafata. Ipoteza n ceea ce privete furia nerezolvata a fost confirmata n prima nostra sesiune follow-up, care a manifestat att interesele bieesti tipice ale vrstei cat i preocuparea continu de sentimentele de furie. Mark imediat a ales un set de jucrii GI Joe" i a inceput o lupta intre bieii buni i bieii ri. La un moment adecvat, folosind tema de tranziie din lupt i de faptul c bieii buni i cei ri erau suprati unii pe altii, i-am ndreptat atenia spre mobilierul de spital i papusa biat cu care s-a jucat n trecut. Am remarcat c am crezut c biatul a fost suparat pe medici, i folosind papusa baiat, am rsturnat doua papusi medici. Confirmand c am fost pe calea cea bun, reacia iniial a lui Mark a fost un zmbet mare. A apucat papusa i a folosit-o pentru a da peste celelalte ppui i piese de echipament ale spitalului intr-un mod agresiv. Apoi, reflectnd la conflictul su, a luat o papusa robot si a impuscat papusa biat care se razbuna. Am persistat cu tema furiei, comentnd intr-un mod dramatic si emotional ca baiatul era furios pentru ca spitalul a facut ca sa-l doara si sa i se umfle mana. Am folosit din nou, papusa biat s rastorn patul de spital i al IV lea echipament. Apoi am introdus papusa mama i am zis c am crezut c biatul era suparat pe mama, deoarece nu l-a luat

acas. Participand activ, mama sa i-a amintit lui Mark c el i-a ntors spatele dup cea de-a doua intervenie chirurgical. Jucand aceasta scena, Mark intr-un mod creativ a impartasit ideea de furie prin acoperirea papusii biat cu o ptur in asa fel incat papusa mama sa n-o poata vedea cand se ntoarce. El a luat papusa robot si a impuscat si a rasturnat papusa mama, spunnd c mama era morta. Imediat dup aceea, a refacut acest act. Ridicand papusa mama, a ntrebat, "De ce ar fi biatul suprat pe mama? Ea l iubete."Acest joc ne-a permis s discutam sentimentele sale n conflict furie pe prinii lui pentru c nu au prevenit leziunile sale, temeri de razbunare, i cunotinele lui interioare de faptul c prinii lui l iubeau i nu doreau ca el sa fie bolnav. Dup un alt atac agresiv cu papusa, Mark a devenit din ce n ce mai inconfortabil. Punand jucriile spital departe, a declarat "Am terminat sa ma joc cu acestea." Se blbi in timp ce vorbi, ceva ce mama lui nu a mai observat de multe luni. Mark a recunoscut c el nu a vrut ca biatul s fie suprat. Cnd ne-am ntrebat dac a fost speriat de faptul ca mama lui ar putea fi suparata sau c nu-l iubeste dac e rau, el a spus "nu". La scurt timp dup aceea, totusi, a intrebat-o pe mama sa "Ma vei iubi chiar daca sunt rau?" permitandu-i din nou mamei sale s exprime nelegerea i acceptarea furie sale. Acest model de furie, urmat de anxietate a fost observat n mod repetat, n urmtoarele cteva sesiuni, dei cu sprijin i cu munc interpretativa a devenit mult mai confortabil cu sentimentele sale. ntr-o sesiune, atunci cnd mama sa l-a rugat s-mi spun despre sentimentele de furie despre care au vorbit acasa, el a putut doar sa confirme faptul ca era suparat pe medici i pe ace. Observaia noastr, c i-a fost greu s fie suparat pe mama sa, s-a ntlnit cu o negare a furiei, cu toate c a cutat jucaria balena i un pistol pe care le-a folosit ntr-un joc agresiv fa de mama sa in sesiunile anterioare. Inca o dat m-am hotrt s iau iniiativa. Am pus papusile mama, tat i doctor n gura balenei; am observat c balena era "cu adevarat suparata!" Mark cu promptitudine s-a intins dupa balena, intreband "Pot s fac asta?" El a apucat foarte agresiv i a strans papusile mama si tat in gura balenei. Apoi, lund un pistol de jucrie, l-a indreptat direct spre mine si mama lui. Pe parcursul acestei secvente se balbaia. In timp ce continuam sa vorbim despre modul n care a fost suprat pentru c prinii nu i-au oprit pe medici ca sa-l raneasca, Mark spontan a inceput sa caute papusa biat i a repetat aciunea de a ascunde papusa biat de mama sub ptur, care a simbolizat mnia lui n sesiunea anterioar. Apoi a pus ghips pe braul papusii biat. Aceast secventa a actului agresiv, urmat de o referire la o rana a fost vzuta de mai multe ori, fcnd clara apropiata asociere ntre sentimentele de furie i viziunea pe care o avea asupra tratamentelor sale medicale. De fiecare dat am interpretat convingerea sa c tratamentele dureroase din trecut au avut loc pentru c el ar fi fost ru i temerea c furia n prezent ar produce o pedeaps similar. In sesiunile ulterioare a vzut expresii ce n ce mai fara inhibitii de agresiune, ca atunci cand n mod repetat si agresiv, a folosit o papusa dinozaur pentru a tranti ppu mama la podea i a inpuns-o cu un marker att de puternic incat vrful s-a rupt pentru a demonstra cum animalul sau de plus preferat nu a vrut ca medicii s-l trateze "asa!" Un moment notabil a avut loc atunci cnd mama sa a luat papusa balena i a rsturnat echipamentul de spital i ppuile-parinti ca o modalitate de a exprima nelegerea sentimentelor lui. Aceast necaracteristica agresivitate din partea mamei sale iniial l-a lsat in incurcatura, dar apoi a prut s-i faca placere, dandu-i i un sentiment de incurajare. Dei nu am stiut daca el a inteles in totalitate ceea ce mama sa si cu mine ncercam s facem, Mark cu entuziasm a profitat de oportunitile oferite pentru a-i exprima agresiunea, dei au adus n mod inevitabil sentimente de anxietate. n aciunile noastre am incercat sa captam, nu doar un sentiment de furie, ci un ntreg set de sentimente confuze i haotice care implic furie, fric, trdare i neputin care au rezultat in urma tratamentelor dureroase din spital. Am putut sa captez calitatea acestui sentiment n joaca pe care am organizat-o, trantirea exagerat de agresiva i haotica a jucriilor spitalului i a ppuilor. Prin facilitarea unei comportari mai puin inhibate din aceast furie haotic i disperare, am atras mult mai aproape sentimentele reale dect ar fi fost cazul n cursul anterior la tratamentului. Maturitatea cognitiva crescuta a lui Mark, ne-a permis, de asemenea, s etichetam aceste sentimente pentru prima dat ca sentimente de spital", ntr-un mod in care Mark nsui ar putea recunoaste. Aceasta a furnizat prinilor si un instrument

necesar pentru a face legtura dintre experienele de spital i sentimentele de suprare de acasa. Eficacitatea acestei lucrri terapeutice a fost evideniat de o mbuntire a simptomelor lui. n termen de mai multe sptmni de la prima sesiune follow-up descrisa mai devreme, Mark a devenit instruit complet la toalet. Abil de a separa mnia de tratamentele medicale, se opunea mai puin cererilor sau restriciilor impuse de parinti. Din a patra sesiune, izbucnirile temperamentale au disprut, chiar i la culcare, n general momentul cel mai dificil. A fost, de asemenea, n msur s renune la suzeta lui. A nceput s se opuna eforturilor surorii lui mai mari de a-l proteja i de a-l controla, si a fost mult mai n msur s-i exprime mnia verbal. Cnd nu putea sa poarte un tricou pe care il vroia, ii spunea mamei lui, "nu-mi place de tine". Cnd mama sa a povestit aceasta n sesiune, s-a intors spre ea drgstos spunand: "Dar imi place". n timp ce conflictul sau se aplana, dei nc influenat de trauma anterioara, agresiunea lui Mark din cadrul sesiunilor de fost ncorporat n jocul tipic varstei, cu jucarii de armat sau sbii. n timpul unei lupte in sabii cu mama sa, sa ndreptat special spre mna ei, atingnd-o cu grij i apoi, spunndu-i ca e moarta. Surs de inspiraie imediat pentru acest joc cu sabiile, a devenit clara cand mama lui a explicat c viziona n mod repetat filmele StarWars, spnandu-i c i-a plcut mai ales filmul care avea "partea in care i-a fost taiata mna lui Luke". (n al doilea film din serie mna eroului este taiata ntr-o lupt in sabie de ticlosul ef, care,necunoscut eroului, era de fapt tatl su. Mn este, ulterior, complet refacuta.) Pe parcursul perioadei in care urmarea Star Wars, Mark a devenit defensiv cu braului su n timp ce i se facea baie. Cnd am ntrebat dac in timp ce se uita la film avea "sentimente de spital", el a rspuns "da", de fapt, ca i cum nu ar fi fost de la sine neles. Avnd n vedere scenariul filmului, urmtoarea ntrebare prea una evidenta, dar una pe care nu am luat-o in considerare anterior pentru c nu m-am gndit c ar fi avut o astfel de conceptualizare de la o vrst att de frageda. Am ntrebat dac, nu cumva, cu toate taieturile i zgrieturile, era ingrijorat ca sa nu i se taie mana n spital. El a dat din cap ca da. Mama lui si-a amintit imediat, c dup fiecare intervenie chirurgical vroia sa-si scoata bandajele, i c, odat ce acestea erau luate, prea uurat. La intrebarea dac isi scotea bandajele pentru a vedea dac mna lui mai era nc acolo, a rspuns din nou"Da". La o vrst (de aproape patru), atunci cnd temerile de mutilare sunt n mod normal mai proeminente, preocuprile sporite ale lui Mark legate de integritatea corporal au fost uor de neles, avnd n vedere traumele sale anterioare. Mai surprinztor, totusi, a fost sugestia c aceste temeri de mutilare nu s-au cristalizat pur i simplu n aceast perioad mai trzie de dezvoltare, dar c un concept corporal integrat si teama corespunztoare de a pierde o parte a corpului au fost prezente si la momentul tratamentelor sale. Prin nlturarea bandajelor, Mark vroia sa se reasigure de integritatea minii sale. Validand temerile sale, mama lui si-a amintit de cel puin dou ocazii, cand chirurgul a explicat n prezena lui Mark c nu era sigur c braul ar putea fi salvat. Mark nsui a spus c nu-si amintea aceste discuii. O persoana poate doar sa speculeze n ce msur temerile au fost induse de cuvintele doctorului sau in ce msura s-au bazat pe sinteza proprie a lui Mark cu privire la ceea ce se ntmpla cu el. n timpul urmtoarelor cteva luni, Mark a continuat s se ocupe cu problemele de mutilare. Ingrijorarea lui s-a extins ntr-o ingrijorare tipica vrstei cu privire la integritatea altor pri ale corpului, inclusiv organele genitale. Odata, a pus-o pe bona sa taie paiele de baut in bucati crestate, pe care le-a asezat pe braele figurinelor Star Wars. Se vorbea mult in cas despre a fi tiat si deschis, cum ar fi intrebarea ce s-ar ntmpla daca capul lui s-ar deschide i "s-ar vedea creierul", i despre pierderea unor parti ca nasul sau urechile. Erau, de asemenea, discuii, mai ales n baie, despre modul n care totul este "ataat". Odata, a ntrebat ce s-ar ntmpla daca penisul lui "ar disparea, adugnd "S-ar putea ntmpla cu un cuit". (Este posibil ca sa fi observat umflarea penisului n timpul unei erectii, si facand legtura cu umflarea braul a creat o frica sporita de castrare.) Dei iniial destul de serioas n ton, n timp, aceste discuii au devenit ce n ce mai senine, aproape tachinand, ca si cum anxietatea lui prea s scad. n acest punct al terapiei, Mark prea s se descurce foarte bine. Desi, mult mai preocupat de integritatea sa corporal decat majoritatea bieilor ar fi, temerile lui Mark incepeau sa fie integrate n contextul dezvoltrii

sale oedipiene de ansamblu. Mai presus de asocierea cu mana, identificarea lui cu Luke Skywalker a avut o calitate tipic oedipiena. El a descris c motivul pentru care filmele Star Wars l-au facut fericit a fost ca Printesa Leia l-a (Luca) facut un erou". Nu prea preocupat de mna lui, n activitile de zi-cu-zi. Suprarea cu privire la problemele de control era minimala i accepta corespunzator orientarea i stabilirea limitelor de catre parinti. Se juca bucuros si coopera cu ali copii la gradinita, cu nici un fel de comportament neobinuit constatat de profesorii si. Mna lui dreapt si-a recptat poziia dominant prezenta naintea rnilor i a fost inclus intr-un numr de activiti care implicau un nivel ridicat de coordonare a minilor, inclusiv lectii de pian. Parintii lui au simit c el a "scos-o la capat" i a stapanit experiena dificil. Dei o serie de aspecte erau nc n proces, am crezut c ne-am adresat efectiv problemei furiei, c dezvoltarea anxietatilor se afla pe drumul corect al rezolvarii lor, si ca Mark si parintii lui vor fi capabili sa faca fata problemelor cu succes. Noi, prin urmare am convenit asupra incheierii terapiei. Dei trist, Mark s-a descurcat cu incheierea destul de corespunztor cat am revizuit experienta sa terapeutica. Rugamintea sa jucua, cnd ne-am despartit, pentru un bandaj pentru o taietura mic de pe picior, a reluat multe teme ale muncii noastre mpreun. O referinta la o interactiune care includea oferirea de catre mine a unui bandaj, care a avut loc de mai multe ori n cursul terapie, a capturat esena relaiei noastre, c am fost un medic care l-a ajutat cu ranile lui. n acelai timp, a semnalat simul contunuu al vulnerabilitatii sale, pentru care un apel pentru ajutor era un element continuu n procesul desavarsirii. Experiena cu braul su, inclusiv memento-uri permanente sub forma cicatriciilor, rmn, fr ndoial, cu el, influenand simul su de sine i punctul su de vedere asupra lumii. n acelai timp, am crezut ca trauma a fost integrata semnificativ i eram destul de optimist c nu va produce distorsiuni semnificative pe termen lung de dezvoltare. Un telefon dupa 16 luni de la ncheiere a indicat faptul c Mark era bine. Nu erau semne de dificultate emotionala sau comportamentala acasa iar adaptarea colar era excelenta. n special, mama sa a constatat c nu avea nici un fel de constienta sau atitudine defensiva cu privire la utilizarea minii lui. Discutii Lucrul terapeutic cu Mark ilustreaz mai multe probleme importante, relevante in lucrul cu copiii foarte mici care au experinentat o trauma. Acesta este n concordan cu ipoteza c reaciile traumatice la sugari i copii mici impart caracteristicile eseniale observate la copii mai mari i aduli, din ambele puncte de vedere fenomenologic si terapeutic. n special, elementele eseniale de tratament care se aplic copiilor mai mari (Pynoos, 1990) i adulilor (van der Kolk, McFarlane, & van der Hart, 1996) par a fi aplicabile n cazul copiilor sub patru ani. Acestea includ: stabilirea unui sentiment de siguran, att n viaa real i n timpul terapiei; reducere intensitii trezirii si a efectelor copleitoare generate de trauma; dezvoltarea unei naratiuni coerente din fragmentele de amintiri traumatice; integrarea psihologica a evenimentului traumatic i realizarea unui sentiment de stpnire peste el; asisten cu diferitele efecte secundare, inclusiv a distorsiunilor de dezvoltare i tulburrilor de comportament, care au emanat din trauma iniiala; sprijin i ndrumare pentru familia pacientului, pentru ca aceasta sa-l ajute pe pacient i s se ocupe si de reaciile lor (Scheeringa & Gaensbauer, 2000). Toate aceste elemente au fost prezente n terapia lui Mark. Din punctul de vedere al tehnicii terapeutice, lucrul subliniaz rolul crucial al terapeutilor i al ngrijitorilor n mod activ facilitand prelucrarea interna a experienei traumatizante a copilului mic. Acasa, acest lucru poate lua forma "spusului povestilor", discuiile printe-copil despre trauma, i participarea parentala la jocul terapeutic al reconstituirii. n terapie, furnizarea de situaii in jocul structurat ca un vehicul pentru dezvoltarea narativa coerent i lucrul prin diferitele sentimente traumatice ale copilului este extrem de utila. Terapeutul poate utiliza materiale de joaca pentru a recrea contextul traumatic, suficient de detaliat pentru ca copilul s recunoasc referina, i apoi s ncurajeze copilului sa joace "ce s-a ntmplat n continuare?" n timp ce copiii se joaca

despre amintirile lor, reaciile emoionale i nelegerea psihologic, terapeutul poate sa foloseasca o varietate de tehnici terapeutice traditionale prin joc pentru a facilita procesul terapeutic (Gaensbauer & Siegel, 1995). Structura este fluida de regula, lund forma unui vehicul pentru dialog, mai degrab decat o formul rigid, i care s permit explorarea fiecarui aspect al experienei traumatice astfel nct nici o parte importanta a unui sentiment nerezolvat sa nu fie omisa. O observatie importanta n ceea ce privete aceast abordare este c presupune c terapeutul are cunoatinte exacte despre trauma. Atunci cnd aceste cunotine specifice nu sunt disponibile, terapeutul trebuie s procedeze mult mai precaut. Aceast activitate de structurare a terapeuilor i prinilor, n timp ce e asociata cu riscul de a conduce necorespunztor copilul, consta n acelai timp in dezvoltarea nelegerii nevoilor copilului mic. Cercettorii care au ca obiect de activitate memoria, au demonstrat c copiii mici sunt mai n msur s impartaseasca amintiri daca sunt furnizate indicatii (Fivush, 1993). Mai mult dect att, copii mici, in timp ce trec de la nivelul pre-verbal la cel verbal de dezvoltare, depind n mare msur de persoanele care i ngrijesc pentru a le furniza explicaii psihologice i emotionale pentru experienele lor (Nelson, 1990). Pentru a fi mai eficienti, terapeuii i prinii trebuie nu numai s dea oportuniti copiilor mici s-i exprime nelegerea lor, ci si s traga concluzii din comportamentul non-verbal i sa le traduca n termini verbali."Spusul povestilor acasa, care a fost un element important n recuperarea lui Mark i care a implicat o multime de explicaii i elaborarea experienelor i sentimentelor lui, rezum riscurile i beneficiile acestei structurari active. Exist posibilitatea contopirii sau denaturararii sentimentelor copilului atunci cand nu se empatizeaza. Cnd se stabileste o legatura sensibila acesta creeaz o "naratiuna co-constructiva" (Fivush & Fromhoff, 1988), o experien mprtit care poate ajuta la restabilirea ncrederii i poate deveni baza pentru o comunicare continua cu privire la evenimentele petrecute. Situaii structurate care faciliteaza jocul reconstituirii au si alte beneficii de asemenea. Pentru copiii mici jocul reconstituirii poate capta mai in de aproape afectul traumatic original n moduri in care etichetarea verbala i interpretarea nu pot. Acest lucru a fost valabil n cazul lui Mark, unde sprijinul nostru verbal iniial al mniei lui a fost insuficient pentru a-l convinge de acceptabilitatea sa i nu a fost inteles n intensitatea sa deplina. Furnizarea de indicii n jocul structurat, ofer de asemenea, o oportunitate pentru copil s demonstreze gradul de memorie pentru diverse evenimente ntr-un mod care nu este dependent de rechemare verbala. Ca i n cazul lui Mark, a fost experiena mea consistenta, ca copilul aflat in perioada pre-verbala, dandu-i-se posibilitatea, poate arta un grad remarcabil de memorie pentru aspectele tacute ale unei experiene traumatice (Gaensbauer, 1995). Mark nu numai ca reinuse amintiri specifice numeroase, dar, de asemenea, prea s fi avut o nelegere semnificativ a conceptului psihologic a integritatii corporale naintea varstei de 2 ani. Schimbrile rapide de dezvoltare din primii ani complica lucrul therapeutic atat n mod pozitiv ct i negativ. Pe parcursul a celei de a doua etap a tratamentului, atunci cnd Mark avea aproape 4 ani, temerile normale de dezvoltare, asociate cu problemele oedipiene tipice vrstei, identitatea de gen i a integritii corporale au fost intensificate de experienta traumatica. Cu toate acestea, din cauza ca temerile lui ar putea fi ncadrate n forme mai comprehensibile, cum ar fi scenariul de la Star Wars, a fost capabil s le comunice mai mult clar, inclusiv frica de a-si pierde mna care a fost prezenta mult mai devreme, dar nu a fost recunoscuta. A fost, de asemenea, mult mai n msur s fac intuiii interpretative, cum ar fi legtura dintre furia sa actuala i "sentimentele de spital" de mai devreme. Tratamentul lui Mark aduce n relief necesitatea de a face fata sentimentelor intense de furie care sunt rezultatul inevitabil al unei traume. Acesta nu a facut ntotdeauna posibila diferenierea componentelor furiei lui - furia de a fi rnit, atacuri defensive conduse de frica, modelare bazata pe identificarea cu agresorul, auto-afirmare n serviciul miestrie, descrcare exploziva a excitatiei copleitoare, pentru a numi doar cteva. Cu toate acestea, sprijinul global pe care prinii si i cu mine l-am furnizat pentru exprimarea furiei a fost n mod clar esenial pentru recuperarea lui, o constatare n conformitate cu rapoartele anterioare referitoare la copii mici traumatizati, descriind apariia capacitatii de a-i exprima furia ca un punct critic de cotitur n decoperirea

multor simptome ale copilului (Drell, Gaensbauer, Siegel, i zahr, 1995; Gaensbauer, 1994). Exprimarea furiei corespunztoare fa de un autor este un element de lung durat al lucrului terapeutic cu victimele traumei, si poate avea o importan deosebit pentru copii mici pentru care istericalele i strduintele s nvee auto-controlul sunt norma. Mania intensa asociata cu o traum va complica n mod semnificativ eforturile normative ale copilului s reglementeze aceste afectiuni importante. n acelai timp, o traum va fi vizibil experimentata ca o pedeaps pentru ca a fost ru. Astfel, expresia maniei copilului de multe ori poate deveni asociata cu fragmentele de imagini nfricotoare inspirate de trauma originala. Aceast asociere nu va crea doar un conflict intern intens cu privire la mnie, dar poate afecta profund interaciunile disciplinare printe-copil. Copilul poate reaciona la disciplina printeasc i pedepse, n funcie de experiena traumatic, cu sentimentul de a fi atacat, reacii de suprare defensive i teama de represalii complicand capacitatea copilului de a experimenta autoritatea parental ca fiind susinatoare. Presupunnd motive adecvate pentru a-si implica prezena, dac ncurajarea furie, n contextul jocului specific al reconstituirii unei traume are un efect terapeutic sau dac aceasta crete conflictele interne i / sau de agresiune, este o ntrebare empirica important. Din experiena mea, sprijinul traumei - exprimare specifica a furiei care are loc n contextul unor episoade circumscrise unui traumatism (opuse abuzurilor repetate), dei deseori asociat cu anxietate iniial, are ca efect pe termen lung validarea sentimentelor copilului precum i reducerea cantitii de mnie comportata acasa. n cele din urm, lucrul cu Mark i prinii si evideniaz cat de mult conteaza ca parintii s participe la edinele de terapie. Implicarea parintilor, poate fi deosebit de importante n restabilirea ncrederii reciproce, care este deseori pierduta ca urmare a traumei. n sesiuni, mama lui a fost n msur s observe cum Mark continua s fie afectat de trauma, comunicand informaiile cu privire la comportamentul lui de acasa, ajutanduma s neleg semnificaia jocului sau, in lumina evenimentelor propriu-zise. Ea a fost, de asemenea, n msur s vorbeasca de impactul traumei lui Mark asupra altor membri ai familiei, mai ales asupra surorii lui, care a experimentat, de asemenea, probleme medicale i a fost profund afectata de situaia precar a lui Mark. Din cauza acestei comunicari n curs de desfurare, prinii lui i si cu mine am fost capabili s lucram foarte ndeaproape i prin cooperare sa-l ajutam pe Mark cu sentimentele lui. Prinii lui Mark erau deosebit de sensibili i capabili, n msur s efectueze o mare parte din munca terapeutica acasa. Ca rezultat, Mark nu a necesitat terapie individual intensiv sau de lunga durata.Cu copii mici efectele unui traumatism, nu sunt susceptibile de a fi rezolvate definitiv in nici o anumita perioada de timp, ci vor fi continuu reinterpretate de copil, n lumina experienei ulterioare de dezvoltare. Stabilirea unui dialog ntre prini i copil despre trauma creeaz o baz de rezolvare a complicaiilor viitoare, pe msur ce acestea apar i este, astfel, o realizare terapeutica eseniala. n rezumat, n ciuda provocrilor, suntem la un punct foarte promitor n tratamentul reaciilor post-traumatice la copiii mici. Eu cred c munca terapeutica cu Mark exemplific modul n care aceste cunotine n cretere pot fi folosite pentru a atenua efectele patogene ale traumei timpurii.