Tulburarile Anxioase

Tulburrile Anxioase
In aceast seciune sunt coninute urmtoarele tulburri: panica fr agorafobie, panica cu agorafobie, agorafobia fr istoric de panic, fobia specific, fobia social, tulburarea obsesivo-compulsiv, stresul posttraumatic, stresul acut, anxietatea generalizat,' tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale, tulburarea anxioas indus de o substan i tulburarea anxioas fr alt specificaie. Deoarece atacurile de panic i agorafobia survin n contextul multora dintre aceste tulburri, seturile de criterii pentru atacul de panic i pentru agorafobie sunt menionate separat, la nceputul acestei, seciuni. Un atac de panic este o perioad discret n care exist debutul brusc al unei aprehensiuni, frici sau terori intense, asociate adesea cu senzaia de moarte iminent. n cursul acestor atacuri sunt prezente simptome, cum ar fi scurtarea respiraiei, palpitaiile, durerea sau disconfortul precordial, senzaiile de sufocare sau de strangulare i frica de a nu nebuni" sau de a nu pierde controlul. Agorafobia este anxietatea referitoare la, sau evitarea de locuri sau situaii din care scparea poate fi dificil (sau jenant) sau n care ajutorul poate s nu fie accesibil, n eventualitatea unui atac de panic sau de simptome similare panicii. Panica fr agorafobie se caracterizeaz prin atacuri de panic recurente, inopinate, n legtur cu care exist o preocupare persistent. Panica cu agorafobie se caracterizeaz att prin atacuri de panic recurente inopinate, ct i prin agorafobie. Agorafobia fr istoric de panic se caracterizeaz prin prezena agorafobiei i a simptomelor similare panicii, fr un istoric de atacuri de panic inopinate. Fobia specific se caracterizeaz printr-o anxietate semnificativ clinic provocat de expunerea la un anumit obiect sau situaie temut, ducnd adesea la un comportament de evitare. Fobia social se caracterizeaz printr-o anxietate semnificativ clinic provocat de expunerea la anumite tipuri de situaii sociale sau de performan, ducnd adesea la un comportament de evitare. Tulburarea obsesivo-compulsiv se caracterizeaz prin obsesii (care cauzeaz o anxietate sau detres marcat) i/sau prin compulsii (care servesc la neutralizarea anxietii). Stresul posttraumatic se caracterizeaz prin reexperientarea unui eveniment traumatic extrem, acompaniat de simptome de excitaie crescut i de evitare a stimulilor asociai cu trauma. Stresul acut se caracterizeaz prin simptome similare celor ale stresului posttraumatic care apar imediat, ca urmare a unui eveniment traumatic extrem. Anxietatea generalizat se caracterizeaz prin cei puin 6 luni de anxietate i preocupare excesiv i persistent. Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale se caracterizeaz prin simptome proeminente de anxietate, considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. P.429 Tulburarea anxioas indus de o substan se caracterizeaz prin simptome proeminente de anxi-etate/ considerate a fi consecina fiziologic direct a unui drog de abuz, a unui medicament sau expunerii la un toxic. Tulburarea anxioas, fr alt specificaie este inclus pentru codificarea tulburrilor cu anxietate sau evitare fobic marcat care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburrile anxioase specifice definite n aceast seciune (sau simptomele anxioase n legtur cu care exist informaii inadecvate sau contradictorii). Deoarece anxietatea de separare (caracterizat prin anxietate n legtur cu separarea de figurile parentale) apare de regul n copilrie, aceasta este inclus n seciunea Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen" (vezi pag. 121). Evitarea fobic limitat la contactul sexual genital cu un partener sexual este clasificat ca aversiune sexual i este inclus n seciunea Tulburrile sexuale i de identitate sexual" (vezi pag. 541).
Atacul de panica
Elemente de diagnostic
Deoarece atacurile de panic survin n contextul oricrei tulburri anxioase ca i al altor tulburri mentale (de ex., tulburrile afective, tulburrile n legtur cu o substan ) i al unor condiii medicale generale (de ex., cardiace, respiratorii, vestibuiare, gastrointestinale), textul i setul de criterii pentru atacul de panic sunt prezentate separat n aceast seciune. Caracteristica esenial a unui atac de panic o constituie o perioad distinct de fric sau de disconfort intens, acompaniat de cel puin 4 dintre 13 simptome somatice sau cognitive. Simptomele pot fi somatice sau de natur cognitiv i includ palpitaiile, transpiraia, tremorul sau trepidaia,
senzaia de scurtare a respiraiei sau de strangulare, senzaia de sufocare, durere sau disconfort precordial, grea sau detres abdominal, ameeal sau vertij, derealizare sau depersonalizare, frica de a nu-i pierde controlul sau de a nu nebuni", frica de moarte, parestezii, frisoane sau valuri de cldur. Atacul debuteaz brusc i escaladeaz rapid pn la intensitatea sa maxim (de regul n 10 minute sau mai puin) i este adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de moarte iminent i de dorina de a scpa. Anxietatea caracteristic atacului de panic poate fi difereniat de anxietatea generalizat prin natura sa aproape paroxistic, distinct i severitatea sa de regul mai mare. Atacurile care satisfac toate celelalte criterii, dar care au mai puin de 4 simptome somatice sau cognitive sunt denumite atacuri cu simptome limitate. Exist trei tipuri caracteristice de atacuri de panic: inopinate (nesemnalizate), circumscrise situaional (semnalizate) i predispuse situaional. Fiecare tip de atac de panic este definit printr-un set diferit de relaii ntre debutul atacului i prezena sau absena declanatorilor situaionali care pot include semnale fie externe (de ex., un individ cu claustrofobie are un atac n timp ce se afl ntr-un ascensor oprit ntre etaje) sau interni (de ex., cogniii catastrofice referitoare la consecinele palpitaiilor cardiace). Atacurile inopinate (nesemnaizate) de panic sunt definite ca fiind acelea pentru care individul nu asociaz debutul cu un declanator situaional intern sau extern (adic, atacul este perceput ca survenind ( p430)spontan, din senin". Atacurile de panic circumscrise (semnalizate) situaional sunt definite ca fiind acelea n care survin aproape invariabil la expunerea, sau la anticiparea expunerii la un semnal sau declanator situaional (de ex., o persoan cu fobie social are un atac de panic la participarea sau ia ideea c va trebui s vorbeasc la o ntrunire public ). Atacurile de panic predispuse situaional sunt similare cu atacurile de panic circumscrise situaional, dar nu sunt associate invariabil cu semnale i nu survin necesarmente imediat dup expunere (de ex., atacurile este foarte posibil s apar n timp ce conduce, dar exist dai cnd individul conduce i nu are atac de panic sau dai cnd atacul de panic survine dup ce a condus o jumtate de or . Indivizii care solicit asisten medical pentru atacurile de panic vor descrie de regul frica drept intens i relateaz c ei se gndesc c sunt pe punctul de a muri, de a-i pierde controlul, de a avea un atac de cord sau un ictus, ori de a nnebuni". De regul, ei relateaz, de asemenea, dorina imperioas de a fugi oriunde din locul n care a survenit atacul. Atacurile recurente de panic inopinate devin cu timpul circumscrise sau predispuse situaional, dei atacuri inopinate pot persista. Apariia de atacuri de panic inopinate este cerut pentru diagnosticul de panica (cu sau fr agorafobie). Atacurile circumscrise i atacurile predispuse situaional sunt frecvente n panic, dar pot surveni i n contextul altor tulburri anxioase i n cel al altor tulburri mentale. De exemplu, atacurile de panic circumscrise situaional sunt experientate de majoritatea indivizilor cu fobie social (de ex., persoana experienteaz un atac de panic de fiecare dat cnd trebuie s vorbeasc n public) i cu fobii specifice (de ex,, o persoan cu fobie de cini, experienteaz un atac de panic ori de cte ori ntlnete un cine care latr ) pe cnd atacurile de panic predispuse situaional survin de regul n anxietatea generalizat (de ex., dup ce a vzut la televizor programe noi care anun un declin economic, persoana devine extrem de preocupat de finanele sale i intr ntr-un atac de panic)" i stresul post traumatic (de ex., victima unui viol experienteaz uneori atacuri de panic atunci cnd este confruntat cu amintirile evenimentului traumatic, cum ar fi vederea unui brbat care-i amintete de atacatorul su). In precizarea semnificaiei diagnostice difereniale a unui atac de panic, este important s se ia n consideraie contextul n care apar atacurile de panic. Distincia intre atacurile inopinate i atacurile de panic circumscrise situaional i predispuse situaional este esenial, deoarece atacurile de panic inopinate recurente sunt cerute pentru diagnosticul de panic (vezi pag. 433). A stabili dac un istoric de atacuri de panic justific diagnosticul de panic este ns complicat de faptul c nu totdeauna exist o relaie exclusiv ntre tipul de atac de panic i diagnostic. De exemplu, dei diagnosticul de panic necesit, prin definiie, ca cel puin unele dintre atacurile de panic s fie inopinate, indivizii cu panic relateaz frecvent c au atacuri circumscrise situaional sau predispuse situaional. Ca atare, considerarea atent a focarului anxietii asociate cu atacurile de panic, este, de asemenea, important n efectuarea diagnosticului diferenial. Spre ilustrare, s consider m cazul unei femei care un atac de panic nainte de a vorbi la o ntrunire public. Dac aceast femeie afirm c focarul anxietii sale este faptul c ea poate muri printr-un atac iminent de cord, i dac sunt satisfcute i alte criterii de diagnostic, ea poate avea panic. Dac, pe de alt parte, aceast femeie afirm c focarul anxietii sale nu este atacul de panic n sine, ci teama de a nu fi pus in (p.431)dificultate sau umilit, atunci este posibil ca aceast femeie s aib fobie social. Problemele de diagnostic .icontroversate, referitoare la cazurile de limit, sunt discutate n seciunile de Diagnostic diferenial" ale textelor pentru tulburrile n care pot apare atacuri de panic.
Criteriile de diagnostic pentru Atacul de Panic
Not: Un atac de panic nu este o tulburare codificabil. Se codific specific n care survin atacurile de panic (de ex., 300.21 Panic cu agorafobie [pag. 441]. O perioad distinct de fric intens sau de disconfort n care patru (sau mai urmtoare-le simptome apar brusc i ating culmea n decurs de 10 minute: (1) palpitaii, bti puternice ale inimii sau accelerarea ritmului cardiac; (2) transpiraii; (3) tremor sau trepidaie; (4) senzaii de scurtare a respiraiei sau de strangulare; (5) senzaie de sufocare; (6) durere sau disconfort precordial; (7) grea sau detres abdominal; (8) senzaie de ameeal, dezechilibru, vertij sau lein; (9)derealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare (detaare de sine nsui); (10).frica de pierdere a controlului sau de a nu nnebuni; (11) frica de moarte; (12) parestezii {senzaii de amoreal sau de furnicturi); (13) frisoane sau valuri de cldur
diagnosticul multe) dintre
AGORAFOBIA
Pentru c agorafobia survine n contextul panicii cu agorafobie i al agorafobiei fr istoric de panic, textul i setul de criterii pentru agorafobie sunt prezentate separat n aceast seciune. Elementul esenial al agorafobiei l constituie anxietatea n legtur cu faptul de a se afla n locuri sau n situaii din care scparea poate fi dificil (sau jenant), sau n care nu este accesibil ajutorul n eventualitatea unui atac de panic (vezi pag. 430) ori a unor simptome similare panicii (de ex., frica de a nu avea un atac subit de ame-eal ori un atac de diaree) (criteriul A). Anxietatea duce de regul la o evitare pervasiv a unei diversiti de situaii care pot include a fi singur n afara casei, sau a fi singur acas , a te afla ntr-o mulime, a cltori cu automobilul, autobuzul sau avionul ori a te afla pe un pod sau ntr-un ascensor. Unii indivizi sunt capabili s se expun ei nii situaiilor temute, dar ndur aceste experiene cu o team considerabil. Adesea individul este mai capabil s se confrunte cu situaia temut cnd este nsoit de un companion (criteriul B). Evitarea de ctre indivizi a situaiilor le poate deteriora acestora capacitatea de a se deplasa la serviciu ori de a-i ndeplini responsabilitile domestice (de ex., mersul (P.432) la cumprturi, ducerea copiilor la medic). Anxietatea sau evitarea fobic nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (criteriul C).
Diagnosticul diferenial,
Pentru a distinge agorafobia de fobia social i de fobia specific, precum i de a nxietatea de separare sever poate fi dificil, deoarece toate aceste condiii se caracterizeaz prin evitarea anumitor situa-ii. Problemele de diagnostic controversate pentru cazurile de limit sunt discutate n seciunile de Diagnostic diferenial" ale textelor pentru tulburrile n care comportamentul evitant este un element esenial sau asociat.
Criteriile de diagnostic pentru Agorafobie

Not: Agorafobia nu este o tulburare codificabil. Se codific tulburarea spe cific n care apare agorafobia [de ex., 300.21 Panic cu agorafobie (pag. 441) sau 300.22 Agorafobie fr istoric de panic (pag. 441)]. A. Anxietate n legtur cu a te afla n locuri sau situaii din care scparea este dificil (sau jenant) ori n care nu poate fi accesibil ajutorul n eventua litatea unui atac de panica inopinat sau predispus situaional, ori a unor simptome similare panicii. Fricile agorafobice implic de regul grupe de situaii care includ faptul de a te afla singur n afara casei, a te afla n mulime sau a sta la rnd, a te afla pe un pod i a cltori cu autobuzul, trenul sau automobilul. Not: Se ia n consideraie diagnosticul de fobie specific, dac evitarea este limitat la una sau numai la cteva situaii specifice, ori cel de fobie social, dac evitarea este limitat la situaii sociale. B. Situaiile sunt evitate (de ex., cltoriile sunt restrnse) sau chiar sunt ndurate cu o detres marcat ori cu anxietatea de a nu avea un atac de panic sau simptome similare panicii, ori necesit prezena unui companion.
C. Anxietatea sau evitarea fobic nu este explicat mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi fobia social (de ex., evitarea limitat la situaiile sociale din cauza fricii de punere n dificultate), fobia specific (de ex., evitarea limitat ia o singur, situaie, cum ar fi ascensoarele), tulburarea obsesivocompulsiv (de ex., evitarea murdriei, ia cineva cu obsesia contaminrii), stresul posttraumatic (de ex., evitarea stimuiilor asociai cu un stresor sever), sau anxietatea de seaparare (de ex., evitarea abandonrii casei sau a rudelor).
PANICA
Elementul esenial al panicii l constituie prezena de atacuri de panic inopinate, recurente (vezi pag. 430), urmate de cel puin o lun de preocupare persistent n legtur cu faptul de a nu avea un alt atac de panic, team n legtur cu posibilele implicaii sau consecine ale atacurilor de panic ori o modificare semnificativ de comportament n raport cu atacurile (criteriul A). Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., intoxicaiei cu cafeina) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., (P.433) hipertiroidismul) (criteriul C). n fine, atacurile de panic nu sunt explicate mai bine'de alt tulburare mental (de ex,., de fobia specific sau social, tulburarea obsesivo-compulsiv, stresul posttraumatic sau anxietatea de separare) (criteriul D). n funcie de faptul dac sunt satisfcute sau nu criteriile pentru agorafobie (vezi pag. 433), este diagnosticat , fie 300.21 Panic cu agorafobie, fie 300.01 Panic fr agorafobie (criteriul B). Un atac de panic inopinat (spontan, nesemnalizat) este definit ca unul care nu este asociat imediat cu un declanator situaional (adic, survine din senin"). Declanatorii situaionali pot include stimuli care sunt fie externi (de ex., un obiect sau situaie fobic) sau interni (de ex., excitaia fiziologic) pentru individ. n unele cazuri, dei un declanator situaional este evident pentru clinician, acesta poate s nu fie uor de identificat de ctre individul care experienteaz atacul de panic. De exemplu, un individ poate s nu identifice imediat excitaia fiziologic crescut indus de de o camer cald, neaerisit, sau senzaia de lein produs de statul ghemuit ca declanatori pentru un atac de panic i ca atare astfel de atacuri sunt considerate pe moment ca fiind inopinate. Sunt cerute cel puin dou atacuri de panic inopinate pentru a pune diagnosticul, dar cei mai muli indivizi au de regul mai multe. Indivizii cu panic au, de asemenea, i atacuri de panic predispuse situaional (adic, atacuri care survin foarte probabil la expunerea la un declanator situaional, dar nu sunt asociate n mod constant cu acesta). Atacurile circumscrise situaional (adic, atacurile care survin aproape constant i imediat la expune-rea la un declanator situaional) pot apare, de asemenea, dar sunt rnai puin frecvente. Frecvena i severitatea atacurilor de panic variaz foarte mult. De exemplu, unii indivizi au frecvent atacuri moderate (de ex., unul pe sptmn) care survin regulat timp de luni de zile, odat. Alii relateaz c au scurte accese de atacuri mai frecvente (de ex., zilnic, timp de o sptmn), separate prin spt-mni sau luni fr nici un fel de atacuri sau cu atacuri mai puin frecvente (de ex., dou atacuri n fiecare lun), timp de muli ani. Atacurile limitate ca simptome (adic, atacurile care sunt identice cu atacurile de panic complete", cu excepia faptului c anxietatea sau frica subit este acompaniat de mai puin de 4 dintre cele 13 simptome adiionale) sunt foarte frecvente la indivizii cu panic. Dei distincia dintre atacurile de panic i atacurile limitate ca simptome este oarecum arbitrar, atacurile de panic complete sunt asociate cu o morbiditate mai mare (de ex., o utilizare mai mare a serviciilor de asisten medical, o deteriorare funcional mai mare, o calitate a vieii mai rea. Cei mai muli indivizi care au atacuri limitate ca simptome au avui: atacuri de panic complete la un moment dat n cursul tulburrii. Indivizii cu panic manifest preocupri sau interpret ri n legtur cu implicaiile sau consecinele atacurilor de panic. Unii se tem de faptul c atacurile indic prezena unei maladii nediagnosticate care le pericliteaz viaa (de ex., o maladie cardiac, o criz epileptic). n dispreul testrilor medicale repetate i al reasigurrilor, ei rmn temtori i sceptici n legtur cu faptul c nu au o maladie care s le pun viaa n pericol. Alii se tem c atacurile de panic sunt un indiciu al faptului c ei vor nnebuni", i vor pierde controlul sau c sunt vulnerabili emoional. Unii indivizi cu atacuri de panic recurente i modific n mod semnificativ comportamentul (de ex., i abandoneaz serviciul) ca rspuns la ata-curi, dar neag teama de a nu avea un alt atac sau preocuprile referitoare la consecinele atacurilor lor de panic. Preocuprile referitoare la atacul urmtor ori la implicaiile sale sunt asociate adesea cu apariia unui comportament de evitare care poate satisface criteriile pentru agorafobie (vezi pag. 433), n care caz este diagnosticat panica cu agorafobie. (P.434)
Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Pe lng preocuparea n legtur cu atacurile de panic i implicaiile lor, muli indivizi cu panic relateaz, de asemenea, o anxietate
con-stant sau intermitent care nu este centrat pe o anumit situaie sau eveniment. Alii devin excesiv de temtori n legtur cu consecinele activitilor sau experienelor rutiniere, n special ale celor referitoare la sntate sau la separarea de fiina iubit. De exemplu, indivizii cu panic anticipeaz adesea un deznodmnt catastrofic dintr-un simptom somatic uor sau dintr-un efect secundar al unui medicament (de ex., ideea c o cefalee indic o tumor cerebral sau o criz hipertensiv). Astfel de indivizi sunt adesea mult mai puin tolerani la efectele secundare ale medicamentelor i necesit n general o reasigurare continu n scopul lurii medicamentelor. La indivizii al cror atac de panic nu a fost tratat sau a fost diagnosticat eronat, convingerea c ei au o maladie nedetectat care le pune n pericol viaa poate duce, att la o anxietate cronic debilitant, ct i la la consultaii excesive n unitile de asisten medical. Acest pattern poate fi perturbant, att emoional, ct i financiar. n unele cazuri, pierderea sau ruperea relaiilor interpersonale importante (de ex., plecarea de acas sau viaa pe propriile speze, divorul) este asociat cu debutul sau exacerbarea panicii. Demoralizarea este o consecin comun, cu muli indivizi devenind descurajai, jenai i nefericii n legtur cu ndeplinirea rutinelor lor normale. Ei atribuie adesea aceast problem unei lipse de for" sau de caracter". Aceast demoralizare se poate generaliza la domenii dincolo de problemele specifice n raport cu panica. Aceti indivizi pot absenta frecvent de la serviciu sau de la coal pentru vizite ia doctor sau la camerele de gard, care pot duce la omaj sau la abandonarea colii. Procentele de tulburarea depresiv majora comorbid variaz foarte mult, mergnd de la 10% la 65% indivizii cu panic. La aproximativ o treime dintre indivizii cu ambele tulburri, depresia precede debutul panicii. n restul de dou treimi, depresia survine concomitent cu, sau dup debutul panicii. Un subset de indivizi i trateaz anxietatea cu alcool sau cu medicamente, iar unii dintre ei pot dezvolta o tulburare n legtur cu o substan, drept consecin. Comorbiditatea cu alte tulburri anxioase este, de asemenea, frecvent, n special n mediile clinice i la indivizii cu agorafobie mai sever. Fobia social i anxietatea generalizat au fost raportate la 15%-30% dintre indivizii cu panic, fobia specific la 2%~-20%, iar tulburarea obsesivo-compuisiv n pn la 10%. Dei literatura sugereaz c stresul posttraumatic a fost constatat la 2%-10% dintre indivizii cu panic, unele date sugereaz c procentele pot fi mai mari cnd simptornele posttraumatice sunt cercetate sistematic. Anxietatea de separare n copilrie a fost asociat cu aceast tulburare. Comorbiditatea i suprapunerea simptomelor cu hipocondna sunt frecvente. Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de laborator care s aib valoare diagnostic pentru panic. S-a observat ns, c o serie de date de laborator sunt anormale Ia grupele de indivizi cu ata-curi de panic n raport cu subiecii de control. Unii indivizi cu panic prezint semne de alcaloz respiratorie compensat (adic, scderea concentraiei bioxidului de carbon i bicarbonatului, cu un pH aproape normal). Atacurile de panic, (P.435) drept rspuns la infuzia de lactat de,sodiu sau la inhalarea de bioxid de carbon, sunt mai frecvente n panic dect la subiecii de control sau la indivizii cu anxietate generalizat . Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. O tahicardie tranzitorie i o cretere moderat a presiunii sanguine sistolice pot surveni n cursul unor atacuri de panic. O serie de studii au identificat o comorbiditate semnificativ ntre panic i numeroase condiii i simptorne medicale generale incluznd, dar nu limitate la acestea, aritrniile cardiace, hipertiroidismul, maladia pulmonar obstructiv cronica i sindromul colonului iritabil. Natura asocierii (adic, relaia cauz-efect) dintre panic i aceste condiii rmne ns neclar. Dei o serie de studii au sugerat c att prolapsul valvei mitrale, ct i maladia tiroidian sunt mai frecvente printre indivizii cu panic dect n populaia general, alte studii nu au constatat nici o diferen n prevalent.
Elemente specifice culturii i sexului

In unele culturi, atacurile de panic pot comporta o fric intens de farmece sau de magie. Panica, aa cum este descris aici, a fost reperat n studiile epidemiologice din ntreaga lume. n afar de aceasta, un numr de condiii incluse n Glosarul sindromelor circumscrise cultural" (vezi anexa I) pot fi n legtur cu panica. Unele grupuri etnice sau culturale restrng participarea femeilor la viaa public, i acest fapt trebuie distins de agorafobie. Panica fr agorafobie este diagnosticat de dou ori, iar panica cu agorafobie de trei ori mai des la femei dect la brbai. Prevalent Dei ratele prevalenta pe via ale panicii (cu sau fr agorafobie) pe eantioane comunitare au fost raportate a fi de peste 3,5%, cele mai multe studii au raportat rate de prevalent de l%-2%. Ratele de prevalent pe un an variaz ntre 0 75 % i 1,5%. Ratele de prevalent ale panicii n eantioanele clinice sunt
considerabil mai mari. De exemplu, panica este diagnosticat la 10% dintre indivizii trimii pentru evaluarea strii de sntate mental. n unitile medicale generale, ratele de prevalent variaz ntre 10% i 30% n clinicile de ORL (tulburri vestibulare), pneumologie i neurologie, i cresc pn Ia 60% n clinicile de cardiologie. Aproximativ o treime pan la jumtate dintre indivizii diagnosticai cu panic n e antioane-le comunitare au, de asemenea, agorafobie, cu toate c un procent mult mai mare de agorafobie este ntlnit n eantioanele clinice.
Evoluie
Etatea ia debut a panicii variaz considerabil, dar cel mai frecvent se situeaz ntre ultima parte a adolescenei i mijlocul anilor 30. Poate exista o distribuie bimodal cu un pic n ultima parte a adolescentei i cu un al doilea pic, mai mic, la mijlocul anilor 30. Un mic numr de cazuri ncep n copilrie, iar debutul dup etatea^de 45 de ani este inuzual, dar poate surveni. Descrierile retrospective ale indivizilor vzui n condiii clinice sugereaz c evoluia uzual este cronic, dar cu ameliorri i agravri. Unii indivizi pot avea accese episodice, cu ani de (P.436) remisiune ntre ele, iar alii pot avea o simptomatologie sever continu. Atacurile cu simptome limitate sunt mai frecvente, dac evoluia panicii este cronic . Dei agorafobia poate surveni oricnd, debutul su are loc de regul n primul an de la apariia atacurilor de panic recurente. Evoluia agorafobiei i relaia sa cu evoluia atacurilor de panic sunt variabile. n unele cazuri, o reducere sau remisiune a atacurilor de panic poate fi urmat strns de o reducere corespunztoare a evitrii agorafobice i a anxietii. n altele, agorafobia poate deveni cronic, indiferent de prezena sau absena atacurilor de panic. Unii indivizi relateaz c ei pot reduce frecvena atacurilor de panic prin evitarea anumitor situaii. Studiile de urmrire natural a indivizilor tratai n uniti de cur teriar (care pot selecta pentru un grup de prognostic sever) sugereaz c la 6-10 ani dup tratament, aproximativ 30% dintre indivizi sunt bine, 40%-50% sunt ameliorai, dar simptomatici, iar restul de 20%-30% au simptome care sunt aceleai sau chiar mai severe.
Pattern familial
Este posibil ca rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu panic s prezinte panic de 8 ori mai mult (dect populaia general ). S-a constatat c dac panica debuteaz nainte de etatea de 20 ani, este posibil ca rudele de gradul I s aib panic de 20 de ori mai mult (dect populaia general). n condiii clinice ns, jumtate pn la trei sferturi dintre indivizii cu panic nu au nici o rud biologic de gradul I afectat. Studiile pe gemeni indic o contribuie genetic la dezvoltarea panicii.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul de panic nu se pune dac atacurile de panic sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, caz n care este diagnosticat o tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale (vezi pag. 476). Exemplele de condiii medicale generale care pot cauza atacuri de panic includ hipertiroidismul, hiperparatiroidismul, feocromo citomul, disfunciile vestibulare, crizele epileptice i condiiile cardiace (de ex., aritmiile, tahicardia supraventricular). Testele de laborator adecvate (de ex., concentraiile calciului seric pentru hiperpatiroidism) sau examinrile somatice (de ex., pentru condiiile cardiace) pot fi utile n precizarea rolului etiologic al unei condiii medicale generale. De asemenea, panica nu este diagnosticat, dac atacurile de panic sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei substane (adic, a unui drog de abuz, a unui medicament), n care caz este diagnosticat o tulburare anxioas indus de o substan (vezi pag. 479). Intoxicaia cu stimulante ale sistemului nervos central (de ex., cu cocain, amfetamine, cafeina) sau cu cannabis si abstinena de deprimante ale sistemului nervos central (de ex., alcoolul, harbituricele) pot precipita un atac de panic. Dac ns, atacurile de panic continu sa survin i nafara contextului de uz de o substan (de ex., mult timp dup ce efectele intoxicaiei sau abstinenei au ncetat), trebuie s fie luat n consideraie diagnosticul de panic. n plus, deoarece panica precede uzul de o substan la unii indivizi i poate fi asociat cu un uz crescut de o substan n scop de automedicaie, trebuie luat un istoric detaliat pentru a stabili dac individul a avut un atac de panic anterior uzului excesiv de substan. Dac acesta este cazul, trebuie luat n consideraie un (P.437) diagnostic de dependen sau abuz de o substan. Elemente, cum ar fi debutul dup etatea de 45 de ani sau prezena de simptome atipice n cursul unui atac de panic (de ex., vertij, pierderea cunotinei, pierderea controlului vezicii urinare sau intestinului gros, cefalei, dizartrie sau amnezie) sugereaz posibilitatea ca o condiie medical general sau o substan s fie cauza simptomelor atacului de panic. Panica trebuie s fie distins de alte tulburri mentale (de ex., de alte tulburri anxioase i de tulburrile psihotice) care au ca element asociat atacuri de panic. Prin definiie, panica este caracterizat prin atacuri de panic inopinate (spontane, nesemnalizate, din senin"). Aa cum s-a discutat anterior (vezi pag. 430), exist trei tipuri de atacuri de panic inopinate, circumscrise situaional i
predispuse situaional. Prezena de atacuri de panic inopinate recurente, fie iniial, fie mai trziu n cursul evoluiei, este necesar pentru diagnosticul de panic. Din contra, atacurile de panic survenind n contextul altor tulburri anxioase sunt circumscrise situaional sau predispuse situaional [de ex., n fobia social sunt declanate de situaii sociale; n fobia specific sunt declanate de un obiect sau de o situaie; n anxietatea generalizat sunt declanate de preocupare; n tulburarea obsesivocompulsiv sunt declanate de expunerea la un obiect sau situaie n legtur cu o obsesie (de ex., expunerea la murdrie a cuiva cu obsesia contaminrii); n stresul posttraumatic sunt declanate de stimuli care amintesc stresorul], n unele cazuri, individul poate avea dificulti n identificarea semnalelor declanatoare ale atacului de panic . De exemplu, un individ cu stres posttraumatic poate avea un atac de panic declanat de cogniii sau simptome fiziologice similare cu acelea care survin n cursul evenimentului traumatic (de exemplu, aritmii cardiace, sentiment de detaare). Aceste simptome pot s nu fie asociate uor de ctre individ cu evenimentul declanant. Dac atacurile de panic survin numai n situaii care pot fi asociate cu evenimentul traumatic, atunci atacurile de panic trebuie s fie atribuite stresului posttraumatic. De exemplu, Ia o persoan care a fost violat n timp ce se afla singur acas i care experimenteaz atacuri de panic numai cnd nu se afl nimeni n jur, trebuie luat n considerare diagnosticul de stres posttrau matic n locul diagnosticului de panic. Dac ns persoana experimenteaz atacuri de panic inopinate i n alte situaii, atunci trebuie luat n considerare diagnosticul adiional de panic. Focalizarea anxietii ajut, de asemenea, la diferenierea panicii cu agorafobie de alte tulburri caracterizate prin comportamente de evitare. Evitarea agorafobic este asociat cu anxietatea referitoare la posibilitatea de a nu avea un atac de panic sau senzaii similare panicii, pe cnd evitarea n alte tulburri este asociat cu o preocupare referitoare la consecinele negative sau duntoare datorate obiectului sau situaiei temute (de ex., frica de scrutare, de umilire i de punere n dificultate, n fobia sociala; cderea dintr-un loc nalt n fobia specific de nlimi; separarea de prini n anxietatea de separare; persecuia n tulburarea delirant). Diferenierea fobiei specifice de tip situaional, de panica cu agorafobie poate fi extrem de dificil, deoarece ambele tulburri pot include atacuri de panic si de evitafe la aceleai tipuri de situaii (de ex., la condus, zbor, transport public, spaii nchise).Tipic, panica cu agorafobie este caracterizat prin debutul iniial al unor atacuri de panic inopinate i evitarea ulterioar a numeroase situaii considerate a (P.438)fi posibili declanatori ai atacurilor de panic. Tipic, fobia specific de tip situaio nal, este caracterizat prin evitare situaional, n-absena unor atacuri de panic inopinate recurente. Unele tablouri clinice cad ntre aceste patternuri i necesit judecata clinic n alegerea celui mai adecvat diagnostic. Patru factori pot fi utili n efectuarea acestei judeci: focarul anxietii, tipul i numrul atacurilor de panic, numrul situaiilor evitate i nivelul anxietii intercurente. De exemplu, un individ, cruia mai nainte nu-i era fric de ascensoare sau nu le evita, are un atac de panic ntr-un ascensor i ncepe s se team s mai mearg la serviciu, pentru c este obligat s ia ascensorul pn la biroul su de la etajul 24. Dac acest ins are n conti-nuare atacuri de panic numai n ascensoare (chiar dac focarul anxietii este atacul de panic), atunci un diagnostic de fobie specific poate fi mai adecvat. Dac, ns, individul experienteaz atacuri de panic inopinate n alte situaii, i ncepe s evite sau s ndure cu team alte situaii din cauza anticiprii anxioase a unui atac de panic, atunci poate fi justificat un diagnostic de panic cu agorafobie. n afar de aceasta, prezena unei aprehensiuni pervasive n legtur cu faptul de a avea un atac de panic, chiar cnd nu anticipeaz expunerea la o situaie fobic, justific, de asemenea, diagnosticul de panic cu agorafobie. Dac individul are atacuri de panic inopinate ulterioare n alte situaii, dar nu dezvolt n plus nici evitare sau ndurarea cu team, atunci diagnosticul adecvat ar putea fi panica fr agorafobie. Dac focarul evitrii nu este n legtur cu faptul de a avea un atac de panic, ci intereseaz alte catastrofe (de ex., un trauma-tism datorat ruperii cablului unui ascensor), atunci poate fi luat n consideraie diagnosticul adiional de fobie specific. In mod similar, distincia dintre fobia social i panica cu agorafobie poate fi dificila, n special cnd exist numai evitarea situaiilor sociale. De exemplu, indivizii cu panica cu agorafobie i cei cu fobie social pot evita ambii situaiile de mbulzeal (de ex., centrele comerciale mari, reuniunile de societate). Focarul anxietii i tipul de atacuri de panic pot fi utile n efectuarea acestei distincii. De exemplu, un individ care nu a avut anterior frica de a vorbi n public, are un atac de panic n timp ce ine 6 conferin, i ncepe s se team s nu se dea n spectacol. Dac ulterior, acest individ are atacuri de panic numai la situaii de funcionare social i dac aceste atacuri sunt nsoite de frica de a nu fi pus n dificultate i umilit, atunci poate fi oportun diagnosticul de fobie social. Dac ns, individul continu sa experienteze atacuri de panic inopinate i n alte situaii, atunci ar putea fi justificat diagnosticul de panic cu agorafobie. Indivizii cu fobie social se tem de scrutare, i au rar un atac de panic cnd sunt singuri, pe cnd indivizii cu panic cu. agorafobie pot fi mai anxioi n situaiile n care trebuie s se afle fr un companion de ncredere. n afar de aceasta, atacurile de panic nocturne care deteapt un individ din somn sunt caracteristice panicii.
Cnd sunt satisfcute criteriile, att pentru panica, ct i pentru alt tulburare anxioas sau afectiv, trebuie s fie diagnosticate ambele tulburri. Dac ns, apar atacuri inopinate de panic n contextul altei tulburri (de ex., tulburarea depresiv major sau anxietatea generalizat), dar nu sunt acompaniate timp de o lun sau mai mult de teama de a nu avea atacuri ulterioare, de preocupri asociate sau de o modificare de comportament, diagnosticul adiional de panic nu este pus. Pentru c indivizii cu panic i pot auto-trata simptomele, tulburrile comorbide n legtur cu o substan, (cel mai adesea n legtur cu cannabisul, alcoolul i cocaina) nu sunt rare. (P.439)
Criteriile de diagnostic pentru 300.01 Panica fr Agorafobie

A. Att (1), ct i (2): (1) atacuri de panic inopinate recurente (vezi pag. 432); (2) cel puin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lun (sau mai mult) de unul (sau mai multe) dintre urmtoarele: (a) preocupare persistent n legtur cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare; (b)team n legtur cu implicaiile atacului sau cu consecinele sale (de ex., teama de a nu-i pierde controlul, de a nu avea un atac de cord sau de a nu nnebuni"); (c) o modificare semnificativ de comportament n legtur cu atacurile. B. Absena agorafobiei (vezi pag. 433). C. Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismui). D. Atacurile de panic nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi fobia social (de ex., apariie la situaii sociale temute), fobia specific (de ex., la.expunerea la o situaie fobic specific), tulburarea obsesivo-compulsiv (de ex., la expunerea la murdrie a cuiva cu obsesia contaminrii), stresul posttraumatic (de ex., ca rspuns la stimulii asociai cu un stresor sever), sau anxietatea de separare (de ex., ca rspuns la a fi departe de cas sau de rudele apropiate). (P.440)
Criteriile de diagnostic pentru
300.01 Panic cu Agorafobie
A. Att (1), ct i (2): (1) atacuri de panic inopinate recurente (vezi pag. 432); (2) cel puin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lun (sau mai mult) de unul (sau rnai multe) dintre urmtoarele: (a) preocupare persistent n legtur cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare; (b)team n legtur cu implicaiile atacului sau cu consecinele sale (de ex., teama de a nu-i pierde controlul, de a nu avea un atac de cord, de a nu nnebuni"); (c) o modificare semnificativ de comportament n legtur cu atacurile, B. Prezena agorafobiei (vezi pag. 433). C. Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). D. Atacurile de panic nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi fobia social (de ex., apariia la expunerea la situaii sociale temute), fobia specific (de ex., la expunerea la o situaie fobic specific), tulburarea obsesivo-cornpulsiv (de ex., expunerea la murdrie a cuiva cu obsesia contaminrii), stresul posttraumatic (de ex., ca rspuns la stimuli asociai cu un stresor sever) sau anxietatea de separare (de ex., ca rspuns la a fi departe de cas sau de rudele apropiate).
300.22 Agorafobia fr istoric de Panic

Elementele eseniale ale agorafobiei fr istoric de panic sunt similare cu cele ale panicii cu agorafobie/cu excepia faptului c frica este centrat pe apariia unor sirnptome similare panicii extrem de incomodante sau incapacitante ori a unor atacuri cu simptome limitate dect pe atacuri de panic complete. Indivizii cu aceast tulburare au agorafobie (vezi pag. 433) (criteriul A). Simptomele similare panicii" includ pe oricare dintre cele 13 simptome menionate la atacul de panic (vezi pag. 432) sau alte simptome care pot fi incapacitante sau incomodante (de ex.,. pierderea controlului vezicii urinare, vomatul n public). De exemplu, un individ se poate teme s nu aib o cefaiee sau simptome cardiace severe i s nu existe posibilitatea s i se acorde ajutor. Pentru a fi desemnat pentru acest diagnostic, criteriile complete pentru panic nu trebuie s fi fost satifcute niciodat (criteriul B), iar simptomele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (criteriul C). Dac este (P.441)prezent o condiie medical-general asociat (de ex., o condiie cardiac), frica de a fi ncapacitat
sau pus n dificultate de apariia simptomelor (de ex., de lein) este clar n exces fa de cea care este asociat de regul cu condiia (criteriul D). Cnd este pus un diagnostic de agorafobie fr. istoric de panic, trebuie s ne asigurm c evitarea este caracteristic agorafobiei i nu poate fi explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., fobia specific sau fobia social) sau de pe axa II (de ex., tulburarea de personalitate evitant ).
Elemente specifice culturii i sexului

Unele grupuri culturale sau etnice restrng participarea femeilor la viaa public, i acest fapt trebuie s fie distins de agorafobie. Aceast tulburare este diagnosticat, de departe, mult mai frecvent la femei dect la brbai.
Prevalent
In condiii clinice, aproape toi indivizii (peste 95%) care prezint agorafobie au, de asemenea, un diagnostic curent (sau istoric) de panic. Din contra, prevalenta agorafobiei fr istoric de panic pe eantioanele epidemiologice a fost raportat ca fiind mai mare dect cea pentru panica cu agorafobie. Problemele referitoare la evaluare par a fi exagerat ns procentele raportate n studiile epidemioologice. Mai recent, indivizii dintr-un studiu epidemiologie crora le-a fost pus diagnosticul de agorafobie fr istoric de panic, au fost reevaluai de cliniciem utiliznd scheme de interviuri standardizate. S-a constatat ca majoritatea prezentau fobii specifice i nu agorafobie.
Evoluie :Se tie relativ puin despre evoluia agorafobiei fr istoric de panic. Date de
reaz c unele cazuri pot persista timp de ani i pot fi asociate cu o
istoric sugedeteriorare considerabil.
Agorafobia fr istoric de panic se distinge de panica cu agorafobie prin absena unui istoric de atacuri de panic inopinate i recurente. Evitarea n agorafobia fr istoric de panic rezult din frica de incapacitate sau umilire datorat simptomelor similare panicii, subite, imprevizibile, mai curnd dect din frica de un atac complet de panic, aa cum este cazul n panica cu agorafobie. Diagnosticul de panic cu agorafobie rmne adecvat n cazurile n care atacurile de panic se remit, dar agorafobia continu s fie experientat. Alte motive de evitare trebuie, de asemenea, s fie distinse de agorafobia fr istoric de panic. n fobia social, indivizii evit situaiile sociale sau de funcionare n care ei se tem c pot aciona ntr-un mod umilitor sau jenant. n fobia specific, indivizii evit obiectul sau situaia specific temut. In tulburarea depresiv major, indivizii pot evita s plece de acas din cauza apatiei, pierderii energiei i anhedoniei. Fricile de persecuie (ca n tulburarea delirant) i fricile de contaminare (ca n tulburarea obsesiv-compulsiv) pot duce, de asemenea, frecvent la evitare. n anxietatea de separare, copiii evit situaiile care-i duc departe de cas sau de rudele apropiate. (P.442) Indivizii cu anumite condiii medicale generale pot evita unele situaii din cauza preocuprilor reale n legtur cu faptul de a nu fi incapaciti (de ex., leinul- la un individ cu atacuri ischemice tranzitorii) sau de a fi pui n dificultate (de ex., diareea la un individ cu maladie Chron). Diagnosticul de agorafobie fr istoric de panic trebuie s fie pus, numai dac frica sau evitarea este clar n exces fa de cea asociat de regul cu condiia medical general.
Criteriile de diagnostic pentru 300.22 Agorafobia fr istoric de Panic

A. Prezena agorafobiei (vezi pag. 433) n legtur cu frica de apariie a unor nicii (de ex., ameeal sau diaree). B. Nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru panic (vezi pag. 440). C. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane abuz, un medicament) ori unei condiii medicale generale. D. Dac este prezent o condiie medical general asociat, frica descris la exces fa de cea asociat de regul cu condiia. simptome similare pa(de ex., un drog de criteriul A este clar n
300.29 Fobia Specific ( anterior , Fobia Simpl)

Elementul esenial al fobiei specifice l constituie frica marcat i persistent de obiecte sau situaii circumscrise, care pot fi recunoscute clar (criteriul A). Expunerea la stimulul fobie provoac invariabil un rspuns anxios imediat (criteriul B). Acest rspuns poate lua forma unui atac de panic circumscris situaional sau predispus situaional (vezi pag. 430). Cu toate c adolescenii i adulii cu aceast tulburare recunosc c frica lor este excesiv i nejustificat (criteriul C), acesta poate s nu fie cazul cu copiii. Cel mai adesea, stimulul fobie este evitat, dei uneori este ndurat cu team (criteriul D). Diagnosticul este adecvat, numai dac evitarea, frica sau anticiparea anxioas a ntlnirii stimulului fobie interfereaz semnificativ cu rutina cotidian a persoanei, cu funcionarea profesional sau viaa social, ori dac persoana este detresat considerabil de faptul de a avea o fobie (criteriul E). La indivizii sub etatea de 18 ani, simptomele trebuie s fi persistat cei puin 6 luni naintea diagnosticrii fobiei specifice (criteriul F). Anxietatea, atacurile de panic sau evitarea fobic nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., de tulburarea obsesivo-compulsiv, stresul posttraumatic, anxietatea de separare, fobia social, panica cu agorafobie sau agorafobia fr istoric de panic) (criteriul G).Individul experienteaz o fric marcat , persistent i excesiv sau nejustificat cnd se afl n prezena, ori cnd anticipeaz o ntlnire cu un obiect sau situaie specific. Frica poate fi centrat pe prejudiciul anticipat produs de un aspect al (P.443) obiectului sau situaiei (de ex., un individ se poate teme de o cltorie cu avionul din cauza faptului c este preocupat de cderea avionului, se poate teme ele cini, din cauza preocuprilor n legtur cu faptul de a fi mucat ori se teme s conduc din cauza preocuprilor n legtur cu faptul c ar putea fi lovit de alte vehicule pe strad). Fobiile specifice pot implica, de asemenea, preocupri n legtur cu pierderea controlului, panicarea, manifest rile somatice ale anxiet ii i fricii (cum ar fi creterea ritmului cardiac sau scurtarea respiraiei) i leinul, care pot surveni la expunerea la obiectul temut. De exemplu, indivizii care se tem de snge i de plgi pot fi, de asemenea, preocupai i de posibilitatea apariiei unui lein; indivizii crora le este fric de nlimi pot fi, de asemenea, preocupai de ameeal, iar cei care se tem de situaii de spaii nchise pot fi, de asemenea, preocupai de faptul de a nu-i pierde controlul i de a nu vocifera. Aceste preocupri pot fi extrem de puternice n tipul situaional de fobie specific . Anxietatea este aproape constant simit imediat la confruntarea cu stimulul fobie (de ex., o persoan cu o fobie specific de pisici va avea aproape constant un rspuns anxios imediat cnd este forat s se confrunte cu o pisic). Nivelul anxietii sau fricii variaz de regul n funcie, att de gradul de apropiere de stimulul fobie (de ex., frica se intensific pe msur ce pisica se apropie i diminua pe msur ce pisica se deprteaz), ct i de gradul n care este limitat scparea de stimulul fobie (de ex., frica se intensific pe msur ce ascensorul se apropie de jumtatea drumului dintre etaje i diminua cnd se deschide ua la etajul urmtor), Intensitatea fricii poate s nu fie ns totdeauna n raport predictibil cu stimulul fobie (de ex., o persoan care se teme de nlimi poate experiena grade diferite de fric, atunci cnd traverseaz acelai pod n ocazii diferite). Uneori, atacuri de panic autentice sunt experientate ca rspuns la stimuli fobiei, n special cnd persoana trebuie s rmn n situaie sau crede c scparea este imposibil. Ocazional, atacurille de panic sunt ntrziate i nu apar imediat: la confruntarea cu stimulul fobie. Aceast ntrziere este mai probabil n tipul situaional. Deoarece o anxietate anticipatorie intens survine cnd persoana este confruntat cu necesitatea de a intra ntr-o situaie fobic, astfel de situaii sunt de regul evitate. Mai rar, persoana se foreaz s ndure situaia fobic, dar aceasta este experiena ta cu o anxietate intens. Adulii cu aceast tulburare recunosc c fobia este excesiv sau nejustificat Diagnosticul va fi cel de tulburare delirant n loc de fobie specific la un individ care evit un ascensor din cauza convingerii ca acesta a fost sabotat i care nu recunoate c frica sa este excesiv i nejustificat. n afar de aceasta, diagnosticul nu va fi pus dac frica este motivat, dat fiind contextul de stimuli (de ex., frica de a nu fi mpucat ntr-un perimetru de vntoare sau ntr-un cartier periculos). Contientizarea naturii excesive sau nejustificate a fricii tinde s creasc cu etatea inu este necesar pentru a pune diagnosticul la copii. Fricile de obiecte sau de situaii circumscrise sunt foarte frecvente, n special n copil ne, dar n multe cazuri gradul de deteriorare este insuficient pentru a justifica un diagnostic. Dac fobia nu interfereaz semnificativ cu funcionarea individului sau nu cauzeaz o detres marcat, diagnosticul nu este pus. De exemplu, o persoan creia i este fric de erpi pn la punctul de a manifesta o fri intens n prezena erpilor, nu va primi diagnosticul de fobie specific dac triete ntr-o zon lipsit de erpi, nu-i restrnge activitatea de frica erpilor i nu este detresat de faptul c-i este fric de erpi. (P.444)
Subtipuri
Urmtoarele subtipuri pot fi specificate pentru a indica centrarea fricii sau evitrii n fobia specific (de ex., fobie specific de tip de animale): De animale. Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de animale sau insecte. Acest subtip are n general debutul n copilrie. De mediu natural Acest subtip trebuie s fie specificat daca frica este provocat de obiecte din mediul natural, cum ar fi furtunile, nlimile sau apa. Acest subtip are n general debutul n copilrie. De snge-injecii-plgi . Acest subtip trebuie specificat dac frica este provocat de vederea sngelui sau a unei plgi, ori de administrarea unei injecii sau a altor proceduri medicale invasive. Acest subtip este extrem de frecvent i se caracterizeaz adesea printr-un rspuns vasovagal puternic. De situaii. Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de o anumit situaie, cum ar fi transportul public, tunelele, podurile, ascensoarele, zborul, condusul sau spaiile nchise. Acest subtip are o distribuie bimoda a etii la debut, cu un pic n copilrie i cu un altul la jumatatea anilor 20. Acest subtip pare a fi similar cu panica cu agorafobie sub raportul caracteristicilor sale n legtur cu ratele sexului, patternul de agregare familial i etatea la debut. De alt tip . Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de ali stimuli. Aceti stimuli pot include frica ori evitarea situaiilor care pot duce la sufocare, vom sau contractarea unei maladii;fobia de spaiu" (adic, individul se teme s nu cad jos, dac se afl departe de un perete sau de alte mijloace de suport fizic) i fricile copiilor de sunete puternice sau de persoane n uniform. Frecvena subtipurilor n serviciile clinice pentru aduli, de la cel mai frecvent pn la cel mai rar, este urmtoarea: situaional, de mediu natural, de snge-injecii-plgi i de animale. Studiile pe eantioane comunitare prezint un pattern uor diferit, cu fobia de nlimi, de pianjeni, oareci i insecte mai frecvente i cu fobiile de alte animale sau de alte elemente ale mediului natural, cum ar fi furtunile, tunetele i fulgerele mai puin frecvente. Fobia de situaii de spaii nchise (un tip situaional de fobie) poate fi mai frecvent la btrni. n multe cazuri, este prezent mai mult dect un singur subtip de fobie specific. Faptul de a avea o fobie de un subtip specific tinde s creasc probabilitatea de a avea o alt fobie din cadrul aceluiai subtip (de ex., frica de pisici i de erpi). Cnd exist mai mult dect un singur subtip de fobie, trebuie s fie menionate toate (de ex., fobie specific, de animale i de mediu natural).

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Fobia specific poate duce la un stil de via restrns ori interfereaz cu anumite ocupaii, n funce de tipul de fobie. De exemplu, promovarea n funcie la serviciu poate fi ameninat de evitarea cltoriilor cu avionul, iar activitile sociale pot fi restrnse de frica de locuri aglomerate sau de spaii nchise. Fobiile specifice apar concomitent cu alte tulburri anxioase, tulburri afective sau tulburri n legtur cu o substan. De exemplu, n eantioanele comunitare, procentul coapariiei cu alte tulburri (P.445) merge de la 50% la 80%, aceste procente putnd fi mai mari printre indivizii cu fobii specifice cu debut precoce. n condiii clinice, fobiile specifice sunt foarte frecvent diagnostice comorbide cu alte tulburri. n aceste situaii ns, fobiile specifice sunt rar centrul ateniei. Fobia specific este asociat de regul cu mai puin detres sau interfereaz mai puin cu funcionarea dect principalele diagnostice comorbide. n general, se estimeaz c numai 12%30% dintre indivizi solicit asisten medical pentru fobiile or specifice. n absena altor diag-nos tice, solicitarea asistenei medicale pentru fobiile specifice este foarte posibil n fobiile cu dete-riorare funcional mai mare (de ex., fobiile de obiecte sau de situaii care sunt ntlnite frecvent). Din contra, indivizii cu frici absurde de plgi sngernde, de proceduri medicale i condiii medicale este posibil s solicite mai puin ajutor pentru fobii. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Un rspuns vasovagal con-stnd din lein este caracteristic fobiei specifice de tip snge-injecii-plgi; aproximativ 75% dintre astfel de indivizi relateaz un istoric de lein n aceste situaii. Rspunsul fiziologic este caracterizat printr-o scurt accelerare iniial a ritmului cardiac i cretere a presiunii sanguine, urmat de o decelerare a ritmului cardiac i de o scdere a presiunii sanguine care contrasteaz cu accelerarea uzual a ritmului cardiac i creterea presiunii sanguine din alte fobii specifice. Anumite condiii medicale generale pot fi exacerbate ca urmare a evitrii fobice. De exemplu, fobiile specifice de tipul snge-injecii-plgi pot avea efecte duntoare asupra sntii dentare sau somatice, deoarece individul poate evita obinerea asistenei medicale necesare. In mod similar, frica de sufocare poate avea efecte duntoare asupra sntii, cnd alimentaia este redus la substane uor de nghiit ori cnd medicaia oral este evitat.
Elemente specifice culturii, etii i sexului

Coninutul fobiilor variaz n funcie de cultura i de etnie. De exemplu, fricile de magie sau de spirite sunt prezente n multe culturi i trebuie s fie considerate fobie specific, numai dac frica este excesiv n contextul culturii respective i cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ. Fobiile
specifice pot fi mai frecvente ia straturile socioeconomice inferioare, dei datele sunt mixte. La copii, anxietatea poate fi exprimat prin exclamaii, accese coleroase, stupefacie sau agare de ceva. Adesea, copiii nu recunosc c fricile lor sunt excesive sau nejustificate i relateaz rar detres n legtur cu faptul c au fobii. Fricile de animale i de alte obiecte din mediul natural sunt extrem de frecvente si de regul sunt tranzitorii n copilrie. Un diagnostic de fobie specific nu este justificat dect dac fricile duc la o deteriorare semnificativ clinic (de ex., refuzul de a merge la coal din cauza fricii de a nu ntlni un cine pe strad). In general, rata femei/brbai cu fobii specifice este de aproximativ 2:1, chiar la cei mai n etate. Rata sexului variaz a transverso prin diferitele tipuri de fobii specifice. Aproximativ 75%-90% dintre indivizii cu tipul de animale i de mediu natural sunt femei (cu excepia fricii de nimi, n care procentajul de femei este de 55%-70%). La fel, aproximativ 75%-90% dintre indivizii cu tipul situaional sunt femei. Aproximativ 55%-70% dintre indivizii cu tipul snge-injecii-plgi sunt femei. (P.446)
Prevalent
Dei fobiile sunt frecvente n populaia general, ele duc rar la o deteriorare sau detres suficient care s justifice un diagnostic de fobie specific. Prevalenta raportat poate varia n funcie de pragul utilizat pentru determinarea deteriorrii sau detresei i numrul de tipuri de fobie examinate. Pe eantioanele comunitare, ratele de prevalent curent merg de la 4% la 8,8%, iar ratele de prevalent pe via merg de la 7,2% la 11,3%. Ratele de prevalent scad la cei mai n etate. De asemenea, estimrile prevalentei variaz pentru diferite tipuri de fobii specifice.
Evoluie
Primele simptome ale fobiei specifice apar n copil rie sau la nceputul adolescenei i survin la o etate mai mic la femei dect la brbai. De asemenea, etatea medie la debut variaz n funcie de tipul de fobie specific. Etatea la debut pentru fobia specific de tip situaional tinde a fi distribuit bimodal, cu un pic n copilrie i cu un al doilea pic la mijlocul anilor 20. Fobiile specifice de mediu natural (de ex., fobia de nlimi) tind a ncepe n special n copilrie, dei multe cazuri noi de fobie de nlime a;par precoce n viaa adult. Etatea la debut pentru fobiile specifice de animale i pentru fobiile specifice de sngeinjeciiplagi se situeaz, de asemenea, n copilrie. Frica de un stimul este prezent de regul cu ctva timp nainte de a deveni suficient de detresant i deteriorant spre a fi considerat fobie specific. Factorii predispozani Ia debutul fobiilor specifice includ evenimente traumatice (ca de ex., a fi atacat de un animal sau nchis ntr-un dulap), atacurile de panic inopinate n situaii de temut, observarea unora care sufer un traumatism sau care arat c le este fric (cum ar fi vederea unora care cad de la nlime sau crora le este fric n prezena unor animale) i informaiile transmise (de ex., avertismentele printeti repetate n legtur cu periculozitatea anumitor animale sau relatrile din mass media despre cderile de avioane). Obiectele sau situaiile temute tind a implica lucruri care realmente pot reprezenta o ameninare sau au reprezentat o ameninare la un moment dat n cursul evoluiei umane. Fobiile care rezult din evenimente traumatice sau atacuri de panic inopinate tind a fi extrem de acute n dezvoltarea lor. Fobiile de origine traumatic nu au o etate caracteristic de debut (de ex., teama de sufocare care urmeaz de regul unui incident de sufocare sau aproape de sufocare, poate apare aproape la orice etate). Fobiile specifice din adolescen cresc ansele, fie de persisten a fobiei specifice, fie de apariie a unor fobii suplimentare n viaa adult, dar nu predicteaz apariia altor tulburri. Fobiile care persist n viaa adult se remit numai rar (n aproximativ 20% din cazuri).
Pattern familial
Exist un risc crescut pentru fobiile specifice la membrii de familie ai celor cu fobii specifice. De asemenea, exist unele date care sugereaz c poate exista o agregare n familii dup tipul de fobie (de exemplu, rudele biologice de gradul I ale persoanelor cu fobii specifice de animale este posibil s aib fobii de animale, dei nu n mod necesar de acelai animai, iar rudele biologice de gradul I ale persoanelor cu fobii specifice de tip situaional este posibil s aib fobii de situaii). Fricile de snge i de plgi au patternuri familiale extrem de puternice. (P.447)
Fobiile specifice difer de celelalte tulburri anxioase prin nivelele de anxietate intercurent. De regul,, indivizii cu fobie specific, contrar celor cu panic cu agorafobie, nu se prezint cu anxietate pervasiv, deoarece frica lor este limitat la obiecte sau situaii specifice, circumscrise. Poate apare ns o anticipare anxioas generalizat n condiiile n care ntlnirile cu stimulul fobie devin foarte probabile (de ex., cnd o persoan care se teme de erpi, se deplaseaz printr-o zon de deert) sau cnd evenimente de via foreaz la o confruntare imediat cu stimulul fobie (de ex., cnd o persoan care se teme s cltoreasc cu avionul este forat de circumstane s o fac).
Diferenierea fobiei specifice de tip situaional de panica cu agorafobie poate fi extrem de dificil, deoarece ambele tulburri pot include atacuri de panic i evitarea tipurilor de situaii similare (de ex., condusul, zborul, transportul public i locurile nchise). De regul, panica cu agorafobie se caracterizeaz iniial prin debutul atacurilor de panic inopinate i ulterior prin evitarea a numeroase situaii considerate a fi declanatori posibili ai atacurilor de panic. Tipic, fobia specific de tip situaional se caracterizeaz prin evitare situaional, n absena atacurilor de panic inopinate recurente. Unele tablouri clinice cad ntre aceste tipuri i este necesar judecata clinic pentru a selecta diagnosticul cel mai adecvat. Patru factori pot fi utili n efectuarea acestei judeci, i anume: focarul fricii, tipul i numrul atacurilor de panic, numrul situaiilor evitate i nivelul de anxietate intercurent. De exemplu, un individ, cruia mai nainte nu i-a fost fric sau nu a evitat ascensoarele, are un atac de panic ntr-un ascensor i ncepe s se team s mai mearg la serviciu din cauza necesitii de a lua ascensorul pn la biroul su de la etajul 24. Dac acest individ are n continuare atacuri de panic numai n ascensoare (chiar dac frica este centrat pe atacul de panic), atunci poate fi adecvat un diagnostic de fobie specific. Dac ns, individul experieneaz atacuri de panic inopinate n alte situaii i ncepe s evite sau s ndure cu team alte situaii din cauza fricii de un atac de-panic, atunci este justificat diagnosticul de panic cu agorafobie. n afar de aceasta, prezena unei aprehensiuni pervasive n legtur cu faptul de a avea un atac de panic, chiar cnd nu anticipea-z expunerea la o situaie fobic, susine, de asemenea, un diagnostic de panic cu agorafobie. Dac individul are atacuri de panic inopinate ulterioare n alte situaii, dar nu dezvolt n plus evitare sau ndurare cu team, atunci diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de panic fr agorafobie. Uneori sunt justificate diagnostice concomitente de fobie specific i de panic cu agorafobie. In aceste cazuri, luarea n consideraie a focarului preocuprii individului n legtur cu situaia fobic poate fi util. De exemplu, evitarea faptului de a rmne singur din cauza temerii de a nu avea atacuri de panic inopinate justific diagnosticul de panic cu agorafobie (dac i alte criterii sunt satisfcute), pe cnd evitarea fobic ulterioar a unei cltorii cu avionul, dac este datorat temerilor n legtur cu condiiile atmosferice rele i cderea avionului, poate justifica un diagnostic adiional de fobie specific. Fobia specific i fobia social pot fi difereniate pe baza focalizrii fricilor. De exemplu, evitarea faptului de a mnca ntr-un restaurant poate avea la baz temerile n legtur cu aprecierile negative din partea altora (adic, fobie social), sau temerile n legtur cu sufocarea (adic, fobie specific). Contrar evitrii din fobia specific, evitarea din stresul posttraumatic urmeaz unui stresor care amenin viaa i este acompaniat de elemente n plus (de ex., reexperientarea (P.448) traumei i afectul coarctat). n tulburarea obsesivo-compulsiv, evitarea este asociat cu coninutul obsesiei (de ex v murdrie, contaminare). La indivizii cu anxietate de separare, nu se pune diagnosticul de fobie specific, dac comportamentul de evitare se limiteaz exclusiv la fricile de separarea de persoanele de care este ataat individul. n afar de aceasta, copiii cu anxietate de separare au adesea asociate frici exagera-te de oameni sau de evenimente (de ex., de hoi, de sprgtori, de rpitorii de copii, de accidente de automo-bil, de cltorie cu avionul) care pot amenina integritatea familiei. Un diagnostic separat de fobie speci-fic este rar justificat. Diferenierea dintre hipocondrie i o fobie specific de alt tip (adic, evitarea situaiilor care pot duce la contractarea unei maladii), depinde de prezena sau absena convingerii n existena maladiei. Indivizii cu hipocondrie sunt preocupai de frica de a avea o maladie, pe cnd indivizii cu fobie specifi-c se tem s nu contracteze o maladie (dar nu cred c aceasta este deja prezent). La indivizii cu anorexie nervoas i bulimie nervoas, diagnosticul de fobie specific nu este pus, dac comportamentul de evitare este limitat exclusiv la evitarea alimentelor i a semnalelor n legtur cu alimentele. Un individ cu schizofrenie ori cu alt tulburare psihotic poate evita anumite activiti ca rspuns la idei delirante, dar nu recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat. Fricile sunt foarte frecvente, n special n copilrie, dar ele nu justific diagnosticul de fobie specific dect dac exist o interferen semnificativ cu funcionarea social, educaional sau profesional ori o detres marcat n legtur cu faptul de a avea fobie.
Criteriile ele diagnostic pentru
300.29 Fobia Specific
A. Fric marcat i persistent, excesiv sau nejustificat, provocat de prezena sau anticiparea unui obiect sau situaii specifice (de ex., zbor, nlimi, animale, administrarea unei injecii, vederea sngelui). B. Expunerea la stimulul fobie provoac aproape n mod constant un rspuns anxios imediat care poate lua forma unui -atac de panic circumscris situaional sau predispus situaional. Not: La copii, anxietatea poate fi exprimat prin exclamaii, accese coleroase, stupefacie sau agare de ceva. C. Persoana recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat. Not: La copii acest element poate fi absent. D. Situaia (situaiile) fobic este evitat sau ndurat cu anxietate sau detres intens.
E. Evitarea, anticiparea anxioas ori detres n situaia (situaiile) temut(e) interfereaz semnifi-cativ cu rutina normai a persoanei, cu activitatea profesional (sau colar) ori cu activitile sau relaiile sociale, ori exist o detres marcat n legtur cu faptul de a avea fobia. F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puin 6 luni. (P.449) G. Anxietatea, atacurile de panic sau evitarea fobic asociat cu obiectul sau situaia specific nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi tulburarea obsesivo-compulsiv (de ex., frica de murdrie, la cineva cu obsesie referitoare ia contaminare), stresul posttraumatic (de ex., evitarea stimulilor asociai cu un stresor sever), anxietatea de separare (de ex., evitarea colii), fobia social (de ex., evitarea situaiilor sociale din cauza fricii de a nu fi pus n dificultate), panica cu agorafobie sau agorafobia fr istoric de panic. De specificat tipul: de animale, de mediu natural (de ex., nlimi, furtuni, ap), de sngeinjeciiplgi, de tip situalonal (de ex., de avioane, ascensoare, spaii nchise), de alt tip (de ex., evitarea fobic a situaiilor care pot duce la sufocare, vom sau contractarea unei maladii; la copii, evitarea sunetelor puternice sau a persoanelor n uniform .
300.23 Fobia Social (Anxietatea Social)

Elementul esenial al fobiei sociale l constituie frica persistent i marcat de situaiile sociale sau de performan n care poate surveni o punere n dificultate (criteriul A), Expunerea la situaia social sau de performan provoac aproape n mod constant un rspuns anxios imediat: (criteriul B). Acest rspuns poate lua forma unui atac de panic circumscris situaional sau predispus situaional (vezi pag. 430). Dac adolescenii i adulii cu aceast tulburare recunosc c frica lor este excesiv sau nejustificat (criteriul C), acesta poate s nu fie cazul la copii. Cel mai adesea, situaia social sau de performan este evitat,, dar uneori este ndurat cu team (criteriul D). Diagnosticul este adecvat, numai dac evitarea, frica ori anticiparea anxioas a ntlnirii situaiei sociale sau de performan interfereaz semnificativ cu rutina cotidian a persoanei, cu funcionarea profesional sau viaa social, ori dac persoana este marcat detresat de faptul c are fobia (criteriul E). La indivizii sub 18 ani, simptom ele trebuie s fi persistat timp de cel puin 6 luni nainte ca fobia social s fie diagnosticat (criteriul F). Frica sau evitarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau unei condiii medicale generale i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., panic, anxietate de separare, tulburarea dismorfic corporal, o tulburare de dezvoltare pervasiv sau tulburarea de personalitate schizoid) (criteriul G). Dac este prezent alt tulburare mental sau condiie medical general (de ex., balbismul, maladia Parkinson, anorexia nervoas), frica sau evitarea nu este limitat la preocuparea referitoare la impactul su social (criteriul H). In situaiile sociale sau de performan temute, indivizii cu fobie social experienteaz preocupri referitoare la incomodare i se tem c alii i vor (P.450) considera anxioi, debili, ne-buni" sau stupizi. Ei se tem s vorbeasc n public din cauza preocuprii c alii vor remarca tremorul vocii sau minilor lor ori pot experiena o anxietate extrem cnd converseaz cu alii, din cauza fricii c vor prea incoereni. De asemenea, ei pot evita s mnnce, s bea ori s scrie n public din cauza fricii de a nu fi pui n dificultate de faptul c alii vd c lor le tremur minile. Indivizii cu fobie social experien-teaz aproape totdeauna simptome de anxietate (de ex., palpitaii, tremurturi, transpiraie, disconfort gastrointestinal, diaree, tensiune muscular, congestie facial, confuzie) n situaiile sociale temute, iar n cazurile severe aceste simptome pot satisface criteriile pentru un atac de panic (vezi pag. 432). Congestia feii poate fi mai tipic pentru fobia social. Adulii cu fobie social recunosc c frica este excesiv sau nejustificat, ns nu totdeauna acesta este cazul la copii. De exemplu, diagnosticul va fi cel de tulburare delirant n loc de fobie social, la un individ care evit s mnnce n public din cauza convingerii c va fi vzut de poliie, i care nu recunoate ca aceast fric este excesiv i nejustificat. De asemenea, diagnosticul nu va fi pus dac frica este justificat, dat fiind contextul de stimuli (de ex., frica de a nu fi strigat la lecie cnd nu este pregtit). Persoana cu fobie social va evita, de regul, situaiile temute. Mai rar, persoana respectiv se va fora s ndure situaia 'social sau de performan i o va experiena cu o anxietate intens. De asemenea, o anxietate anticipatorie marcat poate surveni cu mult nainte de apariia situaiilor sociale sau publice (de ex., team n fiecare zi, timp de cteva sptmni, nainte de a urma un eveniment social). Poate exista un cerc vicios de anxietate anticipatarie care duce la o cogniie aprehensiv i la simptome anxioase n situaiile temute care la rndul lor duc la o funcionare realmente redus sau perceput ca redus n situaiile temute, ceea ce duce la incomodare i la creterea anxietii anticipatorii referitoare la situaiile temute, i aa mai departe. Frica sau evitarea trebuie s interfereze semnificativ cu rutina normal a persoanei, cu funcionarea profesional sau colar, sau cu activitile ori relaiile sociale, sau persoana trebuie s experi-
menteze o detres marcat n legtur cu a avea fobia. De exemplu, unei persoane care se teme s vorbeasc n public, nu i se va pune diagnosticul de fobie social dac aceast activitate nu este ntlnit n mod ru-tinier la serviciu sau n clas, iar persoana nu este incomodat n mod special de aceasta. Fricile de a nu fi pus n dificultate n situaii sociale sunt frecvente, dar de regul gradul de detres sau de deteriorare este insuficient pentru a justifica un diagnostic de fobie social. Anxietatea sau evitarea social tranzitorie este extrem de frecvent n copilrie i adolescen (de ex., o adolescent poate evita s mnnce de fa cu bieii o scurt perioad de timp, apoi i reia comportamentul uzual). La cei sub 18 ani, numai simptomele care persist timp de cel puin 6 luni calific pentru diagnosticul de fobie social.
Specificant
Generalizat. Acest specificant poate fi utilizat cnd fricile sunt n legtur cu cele mai multe situaii (de ex.,, iniierea sau ntreinerea conversaiilor, participarea la mici grupuri, ntlniri, a vorbi reprezentanilor autoritii, a se ntreine la petreceri). Indivizii cu fobie social, generalizat se tem, att de situaiile publice de performan , ct i de situaiile sociale interacionale. Deoarece indivizii cu fobie social nu relateaz spontan ntreaga lor gam de frici sociale, este util pentru clinician sa treac n revist cu individul o list (p.451) a situaiilor sociale i de performan . Indivizii ale cror manifestri clinice nu satisfac definiia de generalizat" compun un grup care include persoanele care se tem de o singur situaie e performan , ca i pe cei care se tem de mai multe, dar nu de majoritatea situaiilor sociale. Indivizii cu fobie social generalizat este foarte posibil s prezinte deficite n aptitudinile sociale i s aib o deteriorare social i profesional sever.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate, Elementele asociate comune ale fobiei sociale includ hipersensibilitatea la critic, evaluarea negativ sau rejecia, dificultatea n a se afirma, stim de sine sczut sau sentimente de inferioritate. Indivizii cu fobie social se tem adesea de evaluarea indirect de ctre alii, cum ar fi luarea unui test. Ei pot manifesta aptitudini sociale reduse (de ex., contact vizual redus) sau semne observabile de anxietate (de ex., mini reci i umede, tremurturi, voce tremurat). Indivizii cu fobie social obin rezultate colare sub posibilitile lor, din cauza anxietii sau evitrii participrii n clas. De asemenea, ei obin rezultate sub posibilitile lor la serviciu, din cauza anxietii n timp ce vorbesc n grup, n public ori reprezentanilor autoritii sau colegilor, ori din cauza evitrii acestor situaii. Persoanele cu fobie social au adesea reele de suport social reduse, i este puin probabil c se vor cstori. n cazurile mai severe, indivizii pot abandona coala, pot fi omeri i nu caut de lucru din cauza dificultii de a da un interviu pentru serviciu, nu au amici sau in de relaii nsatisfctoare, se abin complet de la ntlniri sau rmn cu familia lor de origine. In plus, fobia social poate fi asociat cu ideaie suicidar , n special cnd sunt prezente tulburri comorbide. Fobia social poate fi asociat cu tulburri anxioase, tulburri afective, tulburri n legtur cu o substan i bulimia nervoas i pe care de regul le precede. n eantioanele clinice, tulburarea de personalitate evitant este prezent frecvent la indivizii cu fobie social generalizat. Date de laborator asociate . Nu a fost reperat nici un test de laborator care s fie diagnostic pentru fobia social, i nu exist nici suficiente probe care s susin uzul vreunui test de laborator (de ex., infuzia de lactat, inhalarea de CO2) spre a distinge fobia social de alte tulburri anxioase (de ex., panica).

Tabloul clinic i deteriorarea rezultant difer de la o cultur la alta, n funcie de exigenele sociale. n anumite culturi (de ex., n Japonia i Coreea), indivizii cu fobie social pot dezvolta frici persistente i excesive de a nu ofensa pe alii n situaii sociale, n loc s fie incomodai. Aceste frici pot lua forma anxietii extreme, cum c congestia feei, contactul fa n fa ori mirosul propriului corp ar fi repugnante pentru ceilali (taijin kiofusho n Japonia). La copii, pot fi prezente vociferri, accese coleroase, stupefacie, statul lipit sau strns de o persoan familiar i inhibarea interaciunilor pn la mutism. Copiii mai mici pot fi excesiv de timizi n situaii sociale nefamiliare, se rein s intre n contact cu alii, refuz s participe ia jocul n grup, stau de regul la periferia activitilor sociale i ncearc s rmn n apropierea adulilor familiari. Contrar adulilor, copiii cu fobie social nu au de regul opiunea evitrii totale a situaiilor(p.452) temute i pot fi incapabili s identifice natura anxietii lor. Poate exista un declin n activitatea n clas, refuzul de a mai merge la coal ori evitarea activitilor sociale i a ntlnirilor corespunztoare etii. Pentru a pune diagnosticul la copii, trebuie s existe proba capacitii de relaii sociale cu persoane familiare, iar anxietatea social trebuie s survin n situaiile cu egalii, nu doar n interaciunile cu adulii: Din cauza debutului precoce i a evoluiei cronice a tulburrii, la copii, deteriorarea tinde s ia mai curnd forma incapacitii de a atinge nivelul de funcionare ateptat, dect pe cea a declinului de la un nivel optim de
funcionare. Din contra, cnd debutul are loc n adolescen, tulburarea poate duce la scdere n funcionarea social sau colar. Studiile epidemiologi.ee i pe baza comunitar sugereaz c fobia social este rnai frecvent la femei dect la brbai. n cele mai multe eantioane clinice, sexele sunt fie egal reprezentate, fie majoritatea sunt brbai.
Prevalent
Studiile epidemiologice i pe baz comunitar au raportat o prevalent pe via a fobiei sociale mergnd de la 3% la 13%. Prevalenta raportat poate varia n funcie de pragul utilizat pentru a determina detresa sau deteriorarea i numrul de tipuri de situaii sociale trecute n mod specific n revist. ntr-un studiu, 20% au relatat o fric excesiv de vorbitul sau funcionarea n public, dar numai aproximativ 2% par a experiena o deteriorare sau detres suficient pentru a justifica un diagnostic de fobie social. n populaia general, cei mai muli indivizi cu fobie social se tem s vorbeasc n public, n timp ce mai puin de jumtate se tem s vorbeasc cu strinii sau s ntlneasc lume nou. Alte frici de performan (de ex., mncatul, butul sau scrisul n public ori utilizarea unei toalete publice) par a fi mai puin frecvente, n condiii clinice, marea majoritate a persoanelor cu fobie social se tem de mai mult dect de un singur tip de situaie social. Fobia social este rar un motiv de internare n spital. n clinicile cu pacieni ambulatori, procentele de fobie social s- au situat ntre 10% i 20% dintre indivizii cu tulburri anxioase, dar procentele variaz larg n funcie de loc.
Evoluie
Fobia social debuteaz de regul n adolescen, aprnd uneori fr un istoric de inhibiie social sau timiditate n copilrie. Unii indivizi relateaz un debut precoce n copilrie. Debutul poate surveni brusc, dup o experien stresant sau umilitoare, ori poate fi insidios. Evoluia fobiei sociale este adesea continu. Tulburarea dureaz frecvent toat viaa, dei se poate atenua ca intensitate sau remite n perioada adult. Severitatea deteriorrii poate fluctua cu stresorii i exigenele vieii. De exemplu, fobia social poate diminua dup ce o persoan cu frica de ntlniri se cstorete, i reapare dup moartea soului (soiei). O avansare proiesional la o poziie care necesit vorbitul n public poate duce la apariia unei fobii sociale la cineva care anterior nu a trebuit s vorbeasc niciodat n public. Pattern familial Fobia social pare a surveni mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea, n comparaie cu populaia general. Datele pentru acesta sunt mai puternice pentru subtipul generalizat. (p.453)
Indivizii, att cu atacuri de panic, ct i cu evitare sociala, reprezint uneori o posibil problem dificil de diagnostic. De regul, panica cu agorafobie este caracterizat iniial prin debutul unor atacuri de panic i ulterior prin evitarea a o mulime de situaii considerate a fi posibili declanatori ai atacurilor de panic. Dei situaiile sociale pot fi evitate n panica datorat fricii de a nu fi vzut avnd un atac de panic, panica este caracterizat prin atacuri de panic inopinate recurente care nu sunt limitate la situaii sociale, iar diagnosticul de fobie social nu este pus cnd singura fric social este aceea de a nu fi vzut avnd un atac de panic. Fobia social este caracterizat de regul prin evitarea situaiilor sociale n absena atacurilor de panic inopinate recurente. Cnd survin atacuri de panic, acestea iau forma unor atacuri de panic circumscrise situaional (de ex., o persoan, cu frica de a nu fi pus n dificultate cnd vorbete n public, experienteaza atacuri de panic provocate numai de vorbitul n public sau de alte situaii sociale). Unele tablouri clinice cad ntre aceste exemple i necesit judecata clinic pentru alegerea celui mai adecvat diagnostic. De exemplu, un individ, care nu a avut anterior frica de a vorbi n public, are un atac de panic n timp ce ine o conferin i ncepe s se team s nu se dea n spectacol. Dac acest individ are ulterior un atac de panic numai n situaii de performan social (chiar dac frica este centrat pe panic), atunci poate fi justificat un diagnostic de fobie social. Dac ns, individul continu s experienteze atacuri de panic inexpectate, atunci ar putea fi justificat un diagnostic de panic cu agorafobie. Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru fobia social, ct i pentru panic, ambele diagnostice pot fi puse. De exemplu, un individ, cu frica de, i evitarea celor mai multe situaii sociale durnd din totdeauna (fobie social) dezvolt mai trziu atacuri de panic n situaii nonsociale i o varietate de comportamente de evitare suplimentare (panic cu agorafobie). Evitarea situaiilor din cauza fricii de o posibil umilire este extrem de evident n fobia social, dar poate surveni, de asemenea, n panica cu agorafobie i n agorafobia fr istoric de panic. Situaiile evitate n fobia social sunt limitate la cele care implic o posibil scrutare de ctre ali oameni. Fricile din agorafobia fr istoric de panic implic de regul o mulime de situaii caracteristice care pot sau nu implica scrutarea de ctre alii (de ex., a fi singur n afara casei sau a fi singur acas; a te afla pe un pod sau ntrun scensor; a cltori cu autobuzul, trenul, automobilul sau avionul). Rolul unui companion, de
asemenea, poate fi util n distingerea fobiei sociale de agorafobie (cu sau fr panic).Tipic, indivizii cu evitare agorafobic prefer s fie cu un companion de ncredere cnd se afl n situaia temut, pe cnd indivizii cu fobie social pot avea o anxietate anticipatorie intens, dar de regul nu au atacuri de panic atunci cnd rmn singuri. O persoan cu fobie social care se teme de magazinele aglomerate .se va simi scrutat cu sau fr un companion i poate fi mai puin anxioas fr povara adugat a scrutrii de ctre acesta. Copiii cu anxietate de separare pot evita situaiile sociale din cauza temerilor n legtur cu faptul de a nu fi separai de curatorul lor, a temerilor n legtur cu faptul de a nu fi pui n dificultate de necesitatea de a renuna prea din timp la ntoarcerea acas ori a temerilor n legtur cu necesitatea prezenei unui printe cnd aceasta nu este corespunztoare evolutiv. Un diagnostic separat de fobie social nu este n general justificat. Copiii cu anxietate de separare de regul se simt (p.454)bine n situaiile sociale din propria cas, pe cnd cei cu fobie social prezint semne de disconfort, chiar.cnd situaiile temute survin acas. Dei frica de incomodare sau de umilire poate fi prezent n anxietatea generalizat sau n fobia specific (de ex., jena n legtur cu faptul de a leina cnd i se ia snge), acesta nu este principalul focar al fricii sau anxietii individului. Copiii cu anxietate generalizat au preocupri exagerate referitoare la calitatea funcionrii lor, dar acestea survin chiar cnd nu sunt evaluai de alii, pe cnd n fobia social, eventuala evaluare de ctre alii este cheia anxietii. Intr-o tulburare de dezvoltare pervasiv i n tulburarea de personalitate schizoid, situaiile sociale sunt evitate din cauza lipsei de interes n relaionarea cu ali indivizi. Din contra, indivizii cu fobie social au capacitatea i interesul de a stabili relaii cu persoane familiare. n special la copii, pentru a se putea pune diagnosticul de fobie social, ei trebuie s aib cel puin o relaie social corespunztoare etii cu. cineva din afara familiei imediate (de ex., un copil care se simte incomodat n adunrile sociale cu egalii i evit astfel de situaii, dar care are un interes activ pentru acestea i o relaie cu un amic familiar de aceeai etate). Tulburarea de personalitate evitant are un numr de elemente comune cu fobia social i pare a se suprapune n mare msur peste fobia social generalizat. Tulburarea de personalitate evitant poate fi o variant mai sever de fobie social generalizat, adic nu este caliti distinct. La indivizii cu fobie social generalizat, diagnosticul adiional de tulburare de personalitate evitant trebuie s fie luat n consideraie. Anxietatea social i evitarea situaiilor sociale sunt elemente asociate ale multor alte tulburri mentale (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea dstimic, schizofrenia, tulburarea dismorfic corporal). Dac simptomele de anxietate sau de evitare social survin numai n cursul altei tulburri mentale i sunt considerate a fi explicate mai bine de tulburarea respectiv, diagnosticul adiional de fobie social nu se pune. Unii indivizi pot experiena o anxietate social i evitare semnificative clinic n leg tur cu o condiie medical general sau cu o tulburare mental cu simptome potenial jenante (de ex., tremorul n maladia Parkinson, balbismul, obezitatea, strabismul, cicatricile faciale sau comportamentul alimentar anormal n anorexia nervoas) .Dac ns, anxietatea i evitarea social sunt limitate la preocupri referitoare la condiia medical general sau la tulburarea mental, prin convenie, diagnosticul de fobie social nu este pus. Dac evitarea social este semnificativ clinic, poate fi pus diagnosticul separat de tulburare anxioas fr nici o alt specificaie. Anxietatea de funcionare, frica de scen (tracul) i timiditatea n situaiile sociale care im-plic persoane nonfamiliare sunt frecvente i nu trebuie s fie diagnosticate ca fobie social, dect dac anxietatea sau evitarea duc la o deteriorare semnificativ clinic sau la o detres marcat. Copiii prezint frecvent anxietate social, n special cnd interacioneaz cu aduli nonfamiliari. Diagnosticul de fobie social nu trebuie pus ia copii dect dac anxietatea social este, de asemenea, evident n situaiile cu egalii i persist cel puin 6 luni.(p.455)
Criteriile de diagnostic pentru 300.23 Fobia Social

A. 0 fric marcat i persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de performan, n care persoana este expus unor oameni nonfamiliari sau unei posibile scrutri de ctre alii. Individul se teme c va aciona ntr-un mod (sau va prezenta simptome anxioase) care vor fi umilitoare sau jenante. Not: La copii, trebuie s existe proba capacitii de relaii sociale cores punztoare etii cu persoane familiare, iar anxietatea trebuie s survin n situaiile cu egalii, nu doar n interaciunile cu adulii. B. Expunerea la situaia social temut provoac aproape constant anxietate, care ia forma unui atac de panic limitat situaiona! sau predispus situaionai. Not: La copii, anxietatea se poate exprima prin exclamaii, accese coleroase, stupefacie sau retragere din situaiile sociale cu persoane nefamiliare. C. Persoana recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat. Not: La copii, acest element poate fi absent. D. Situaiile sociale sau de performan temute sunt evitate sau chiar ndurate cu o anxietate sau detres intens. E. Evitarea, anticiparea anxioas sau detres n situaia (situaiile) social sau de performan temut interfereaz semnificativ cu rutina normal, cu funcionarea profesional (colar) sau activitile ori relaiile sociale sau exist o detres marcat n legtur cu faptul de a avea fobia. F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puin 6 luni.
G. Frica sau evitarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori aie unei condiii medicale generaie i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., panica cu sau fr-agorafobie, anxietatea de separare, tulburarea dismorfic corporal, o tulburare de dezvoltare pervasiv sau tulburarea de personalitate schizoid). H. Dac este prezent o condiie medical general ori alt tulburare mental, frica de ia criteriul A este fr legtur cu aceasta, de ex., frica nu este de balbism, de trernor n maladia Parkinson ort de manifestarea unui compor tament alimentar anormal n anorexia nervoas sau n bulimia nervoas). De specificat dac : Generalizat: dac frica include cele mai multe situaii sociale (a se lua n consideraie, de asemenea, diagnosticul adiional de tulburare de personalitate evitant). (p.456)
300.3 Tulburarea Obsesivo-Compulsiv

Elementele eseniale ale tulburrii obsesivo-compulsive sunt obsesiile sau compulsiile recuren-te (criteriul A) care sunt suficient de severe pentru a fi consumatoare de timp (adic, ele iau mai mult dect o or pe zi) sau cauzeaz o detresa marcat sau o deteriorare semnificativ (criteriul C). ntr-un anumit moment n cursul tulburrii, persoana a recunoscut c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau nejustificate (criteriul B). Dac pe axa I este prezent o alt tulburare, coninutul obsesiilor sau compulsiilor nu este limitat la aceasta (criteriul D). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., unui drog de abuz, unui medicament) sau ale unei condiii medicale generale (criteriul E). Obsesiile sunt idei, gnduri, impulsuri sau imagini persistente care sunt experientate ca intrusive i inadecvate, i care cauzeaz o anxietate sau detresa marcat. Calitatea intrusiv i inadecva-t a obsesiilor a fost definit ca egodistonic". Aceasta se refer la convingerea individului c coninutul obsesiilor i este strin, nu se afl sub controlul propriu i nu este tipul de gnduri pe care ar fi dorit s-l aib. Individul este capabil ns s recunoasc faptul c obsesiile sunt produsul propriei sale mini i nu i sunt im-puse din afar (ca n inseria de gnduri). Cele mai frecvente obsesii sunt gndurile repetate n legtur cu contaminarea, (de ex v a se contamina prin strngerea minilor altor persoane), dubitaiile repetate (de ex., a se ntreba dac a: efectuat un act oarecare, cum ar fi acela dac a vtmat pe cineva ntr-un accident de circu-laie ori dac a lsat ua deschis), necesitatea de a pune lucrurile ntr-o anumit ordine(de ex.,detresa intens cnd obiectele sunt puse n dezordine sau asimetric), impulsuri agresive sau oribile (de ex., acela de a- i vtma propriul copil sau a striga o obscenitate n biseric) i imagerie sexual (de ex., o imagine pornografic recurent). Gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt simple temeri excesive n legtur cu probleme reale de via (de ex., preocupri referitoare la dificultile curente ale vieii, cum ar fi problemele financiare, de serviciu sau colare) i este puin probabil c se refer la o problem real de viat. Individul cu obsesii ncearc de regul s ignore sau s suprime astfel de gnduri sau de impulsuri, ori s le neutralizeze cu un alt gnd sau aciune (adic cu o -compulsie). De exemplu, un individ torturat de dubii n legtur cu a fi lsat aragazul deschis ncearc s le neutralizeze prin verificri repetate spre a se asigura c acesta este nchis. Compulsiile sunt comportamente repetitive (de ex.., splatul minilor, ordonatul, verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul, numratul, repetarea de cuvinte n gnd) al cror scop este acela de a preveni sau reduce anxietatea sau detresa si nu cel de a obine plcere sau gratificare. n cele mai multe cazuri, persoana se simte obligat s efectueze compulsia pentru a reduce detresa care acompaniaz o obsesie ori pentru a preveni un eveniment sau o situaie temut oarecare. De exemplu, indivizii cu obsesii n legtur cu faptul de a fi contaminai i pot reduce detresa mental splndu-se pe mini pn ce pielea lor devine carne vie; indivizii detresai de obsesiile referitoare la faptul de a fi lsat ua deschis pot fi determinai s verifice ncuietoarea la fiecare cteva minute; indivizii detresai de gnduri blasfemiante nedorite pot afla uurare numrnd pn la zece nainte i napoi de (p.457)o sut de ori pentru fiecare gnd. n unele cazuri, individul efectueaz acte rigide sau stereotipe, conform unor reguli elaborate idiosincratic, fr a fi capabili s spun de ce fac aceasta. Prin definiie, compulsiile sunt, fie clar excesive, fie nu sunt conectate n mod realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn. Cele mai frecvente compulsii implic splatul i curatul, numratul, verificatul, cererea sau solicitarea de asigurri, aciunile repetate i ordonarea. Prin definiie, adulii cu tulburare obsesivo-compulsiv recunosc la un moment dat c obsesiile sau compulsiile lor sunt excesive sau nejustificate. Aceast cerin nu se aplic la copii pentru c ei pot fi lipsii de suficient calificare cognitiv pentru a face o astfel de judcat. Chiar la aduli exist ns o gam larg de intuire a raionalitii obsesiilor sau compulsiilor. Unii indivizi au incertitudine n legtur cu raionali-tatea obsesiilor sau compulsiilor lor i orice intuiie dat a individului poate varia de-a lungul timpului i n funcie de situaii. De exemplu, persoana poate recunoate o compulsie de contaminare ca nejustificat, cnd
discut aceasta ntr-o situaie de siguran" (de ex., n cabinetul terapeutului), dar nu i cnd este forat s mnuie bani. n aceste dai, cnd individul recunoate c obsesiile i compulsiile sunt nejustificate, el poate dori sau chiar ncerca s le reziste. Cnd ncearc s reziste unei compulsii, individul poate avea sentimentul de amplificare a anxietii sau tensiunii care este adesea uurat prin cedarea la compulsie. In cursul tulburrii, dup eecuri repetate de a rezista obsesiilor sau compulsiilor, individul se poate supune lor, nu mai experienteaz dorina de a le rezista i poate ncorpora compulsiile n rutinele sale cotidiene. Obsesiile sau compulsiile trebuie s cauzeze o defens considerabil, s fie consumatoare de timp (s ia mai mult de o or pe zi) ori sa interfereze semnificativ cu rutina normal a individului, cu funcionarea profesional ori cu activitile sociale uzuale sau cu relaiile cu alii. Obsesiile sau compulsiile pot nlocui comportamentul util i satisfctor, i pot fi foarte perturbante pentru funcionarea general. Deoarece intruziunile obsesive pot distrage foarte mult, ele pot duce la o funcionare ineficient n sarcinile cognitive care cer concentrare, cum ar fi cititul sau calculatul. n afar de aceasta, muli indivizi evit obiectele sau situaiile care provoac obsesii sau compulsii. O astfel de evitare poate deveni extins i poate restrnge sever funcionarea general.
Specificant
Cu contiina maladiei redus. Acest specificant poate fi aplicat cnd, pentru cea mai mare parte a timpului n cursul episodului curent, individul nu recunoate c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau nejustificate.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Frecvent, exist evitarea situaiilor care implica coninutul obsesiilor, cum ar fi murdria sau contaminarea. De exemplu^ o persoan cu obsesii referitoare la murdrie va evita toaletele publice sau s dea mna cu strinii. Preocuprile hipocondriace sunt frecvente, cu vizite repetate la diveri medici n cutarea reasigurrii. Culpa, un sentiment patologic de responsabilitate i perturbri de somn pot fi prezente. Poate exista un uz excesiv de alcool sau de medicamente sedative, hipnotice sau anxiolitice. Efectuarea compulsiiior poate deveni activitatea major a vieii, ducnd la o incapacitate marital, profesional sau social serioas. Evitarea pervasiv poate lega pe individ de cas. (p.458) La aduli, tulburarea obsesivo-compulsiv poate fi asociat cu tulburarea depresiv major, cu alte tulburri anxioase (adic , cu fobia specific, fobia social, panica, anxietatea generalizat ), cu tulburrile de comportament alimentar i cu unele tulburri de personalitate (de ex., tulburarea de personalitate obsesivo- compulsiv, tulburarea de personalitate evitant, tulburarea de personalitate dependent). La copii, aceasta poate fi asociat cu tulburri de nvare i cu tulburri de comportament disruptive. Exist o inciden crescut a tulburrii obsesivo- compulsive la copiii i adulii cu tulburarea Tourette, cu estimri mergnd de la aproximativ 35% la 50%. Incidena tulburrii Tourette n tulburarea obsesivocompulsiv este mai redus, cu estimri cuprinse ntre 5% i 7%. ntre 20% i 30% dintre indivizii cu tulbu-rare obsesivo-compulsiv au relatat ticuri curente sau trecute. Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de laborator care s fie diagnostice pentru tulburarea obsesivo-compulsiv. S-a constatat ns c, o varietate de date de laborator sunt anormale la indivizii cu tulburare obsesivo-compulsiv comparativ cu subiecii de control. Exist unele date, cum c unii agoniti ai serotoninei, administrai acut, cauzeaz o intensificare a simptornelor la unii indivizi cu tulburarea. Indivizii cu tulburarea pot prezenta o cretere a acti vitii vegetative cnd sunt confruntai n laborator cu circumstane care declaneaz o obsesie. Reactivitatea fiziologic diminua dup efectuarea compulsiilor. Datele examinrii somatice i condiiiie medicale asociate. Pot fi observate probleme dermatologice cauzate de splatul excesiv cu ap sau cu detergeni caustici.

Comportamentul ritual prescris cultural nu este prin sine indicator de tulburare obsesivo-compulsiv, dac nu excede normele culturale, nu survine Ia date i n locuri considerate inadecvate de ctre alii aparinnd aceleiai culturi, i nu interfereaz cu funcionarea rolului social. Dei factorii culturali, per se, nu pot duce la tulburarea obsesivo-compulsiv, convingerile religioase i culturale pot influena temele obsesiilor i compulsiilor) (de ex., evreii ortodoci cu compulsiuni religioase pot avea simptome centrate pe practicile alimentare). Schimbrile de via importante i doliul pot duce la o intensificare a comportamentului ritual, care poate pare a fi o obsesie pentru un clinician nefamiliarizat cu contextul cultural. Tablourile clinice de tulburare"obsesivo-compulsiv la copii sunt n general similare cu cele din perioada adult. Splatul, verificatul i ritualurile de ordine sunt extrem de frecvente la copii. Copiii n general nu solicit ajutor, iar simptomele pot s nu fie egodistonice. Cel mai adesea, problema este sesizat de prini, care aduc copilul la tratament. A fost descris un declin progresiv n activitatea colar,
secundar deteriorrii capacitii de concentrare. Ca i adulii, copiii sunt mai nclinai s se angajeze n ritualuri, acas, dect n faa egalilor, a profesorilor sau a strinilor. Pentru un mic subset de copii, tulbu-rarea obsesivo-compulsiv poate fi asociat cu o infecie cu streptococ betahemolitic grup A (de ex. Scarla-tina i gtul streptococic"). Aceast form de tulburare obsesivo-compulsiv se caracterizeaz prin debut prepuberal, asociat cu anomalii neurologice (de ex., mic ri coreiforme i hiperactivitate motorie) i un debut brusc al simptomelor sau cu o evoluie episodic n care exacerba ri temporare sunt legate de infecii streptococice. Adulii mai n etate tind a prezenta mai mult obsesii referitoare la moralitate i ritualuri de splare n comparaie cu alte tipuri de simptome. (p.459) La aduli, aceast tulburare este la fel de frecvent la, brbai i la femei. Tulburarea obsesiv -compulsiv cu debut n copilrie este ns mai frecvent la biei dect la fete. Prevalent Studiile comunitare au estimat o prevalent pe via de 2,5% i o prevalent pe 1 an de 0,5%-2,l% ia aduli. Problemele metodologice cu instrumentele de evaluare utilizate au sugerat ns probabilitatea c ratele de prevalent reale sunt mult mai mici. Studiile comunitare pe copii i pe adolesceni au estimat o prevalent pe via de l%-2,3% i o prevalent pe 1 an de 0,7%. Cercetrile indic faptul c ratele de prevalent ale tulburrii obsesivo-compulsive sunt similare n multe dintre diferitele culturi ale lumii.
Evoluie
Cu toate c tulburarea obsesivo-compulsiv ncepe de regul n adolescent sau precoce n viaa adult, ea poate ncepe i n copilrie. Etatea formal la debut este mai precoce la brbai dect la femei: ntre etatea de 6 i 15 ani pentru brbai i ntre etatea de 20 i 29 ani pentru femei. Pentru cea mai mare parte, debutul este gradual, dar n unele cazuri a fost remarcat i un debut acut. Majoritatea indivizilor au o evoluie cronic, cu ameliorri i agravri, i cu exacerbarea simptomelor n relaie cu stresul. Aproximativ 15% prezint o deteriorare progresiv n funcio narea profesional i social. Aproximativ 5% au o evoluie episodic, cu simptome minime sau fr nici un fel de siiMptome ntre episoade.
Pattern familial
Rata de concordan pentru tulburarea obsesivo-compulsiv este mai mare pentru gemenii monozigoi dect pentru gemenii dizigoi. Rata tulburrii obsesivo compulsive la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare obsesivo compulsiv i la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburarea Tourette este mai mare dect cea din populaia general.
Tulburarea obsesivo-compulsiv trebuie s fie distins de tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale atunci cnd se consider c obsesiile sau compulsiile sunt consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (vezi pag. 476). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de tulburarea obsesivo-compulsiv prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu obsesiile sau compulsiile (vezi pag. 479). Gnduri, impulsuri, imagini sau comportamente intrusive sau recurente pot surveni n contextul multor alte tulburri mentale. Tulburarea obsesivo-compulsiv nu este diagnosticat dac coninutul gndu-rilor sau activitilor este legat exclusiv de alt tulburare mental (de ex., preocuparea n legtur cu aspectul n tulburarea dismorfic corporal, preocuparea referitoare la un obiect sau situate temut n fobia specific sau social, smulgerea prului n tricotilomanie). Un diagnostic(p.460) adional de tulburare obsesivocompulsiv poate fi ns justificat dac exist obsesii sau compulsii al cror coninut nu are nici o legtur cu alt tulburare mental. ntr-un episod depresiv major, ruminaia persistent referitoare la circumstane eventual neplcute sau referitoare la aciuni alternative posibile este frecvent i este considerat mai curnd un aspect congruent cu dispoziia al depresiei dect o obsesie. De exemplu, un individ care rumineaz c el este lipsit de valoare nu va fi considerat ca avnd obsesii, pentru c o astfel de ruminaie nu este egodistonic. Anxietatea generalizat se caracterizeaz printr-o preocupare exagerat, dar astfel de preocupri se disting de obsesii prin faptul c persoana le experienteaz ca preocupri excesive n legtur cu circumstane de via reale. De exemplu, o preocupare excesiv pentru faptul c individul respectiv i poate pierde serviciul constituie o team, nu o obsesie. Din contra, coninutul obsesiilor nu implic n mod caracteristic probleme de via reale, iar obsesiile sunt experientate ca inadecvate de ctre individ (de ex., ideea detresant intrusiv c Dumnezeu /God/" este cine /dog/", spus peste umr). Dac gndurile detresante recurente se refera exclusiv la frica persoanei de a nu avea sau c deja are o maladie sever, pe baza interpretrilor eronate a simptomelor somatice,atunci trebuie s fie diagnosticat hipocondria n loc de tulburarea obsesivo-compulsiv. Ins, dac teama de a nu avea o maladie este
acompaniat de ritualuri, cum ar fi splatul excesiv sau comportamentul de verificare referitor la preocu-pri n legtur cu maladia sau cu rspndirea ei la ali oameni, atunci poate fi indicat un diagnostic adiional de tulburare obsesivo-compulsiv. Dac preocuparea major se refer la contractarea unei maladii (mai curnd dect la raptul c are o maladie) i nu sunt implicate nici un fel de ritualuri, atunci o fobie specific de maladie poate fi cel mai corespunztor diagnostic. Capacitatea individului de a recunoate c obsesiile sau compulsiile sunt excesive i nejustificate survine pe un coninuturi. La unii indivizi cu tulburare obsesivo-compulsiv, testarea realitii poate fi pierdut iar obsesia poate atinge proporii delirante (de ex., convingerea cuiva c a cauzat moartea unei persoane prin faptul c i-a dorit-o). n astfel de cazuri, prezena elementelor psihotice poate fi indicat printr-un diagnostic adiional de tulburare delirant sau de tulburare pihotic fr alt specificaie. Specificantul cu contiina maladiei redus poate fi util n acele situaii care sunt la limita dintre obsesie i ideea delirant (de ex., un individ a crui preocupare extrem de contaminare, dei exagerat, este mai puin intens dect ntr-o tulburare delirant i este justificat de faptul c germenii sunt ntr-adevr ubicuitari). Ideile delirante ruminative i comportamentele stereotipe bizare care survin n schizofrenie se disting de obsesii i de compulsii prin faptul c ele nu sunt egodistonice i nu sunt subiect de testare a realitii. Unii indivizi prezint ns simptome, att de tulburare obsesivo-compulsiv, ct i de schizo-frenie i justific ambele diagnostice. Ticurile (in tulburarea ticurilor) si micrile stereotipe (n tulburarea de micarea stereotip) trebuie s fie distinse de compulsii. Un tic este o micare motorie sau o vocalizare stereotip nonritmi-ca, recurent, rapid, brusc (de ex., clipitul /nictaia/, protruzia limbii, curirea fundului gtului). O micare stereotip este un comportament motor nonfuncional, aparent presant, repetitiv (de ex., lovitul cu capul, legnatul corpului, autovtmarea prin mucare). Contrar unei compulsii, ticurile i micrile stereotipe sunt de regul mai puin complexe i nu sunt destinate s neutralizeze o obsesie. Unii indivizi prezint simptome, att de (p.461) tulburare obsesivo-compulsiv, ct i de tic (n special de tulburare Tourette), i ambele diagnostice pot fi justificate. Unele activiti, cum ar fi mncatul (de ex., tulburrile de comportament alimentar), comportamentul sexual (de ex., parafiliile), jocul de ans (de ex., jocul de ans patologic) sau uzul de o substan (de ex., dependena sau abuzul de alcool) cnd sunt ntreprinse n mod excesiv, sunt denumite compulsive". Aceste activiti nu sunt ns considerate a fi compulsii, aa cum sunt acestea definite n acest manual, pentru c de regul persoana i procur plcere din activitate i poate dori s-i reziste numai din cauza consecinelor sale deletere. Dei tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv i tulburarea obsesivocompulsiv au nume similare, manifestrile clinice ale acestor tulburri sunt foarte diferite.TuIburarea de personalitate obsesivo-compulsiv nu se caracterizeaz prin prezena obsesiilor sau a compuJsiiior, ci implic, n schimb, un pattern pervasiv de preocupare pentru ordine, perfecionism i control i trebuie s nceap precoce n viaa adult. Dac un individ prezint simptome, att de tulburare obsesivocompulsiv, ct i de tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv, pot fi puse ambele diagnostice. Superstiiile i comportamentele de verificare repetitive sunt ntlnite frecvent n viaa de fiecare zi. Un diagnostic de tulburare obsesivo-compulsiv trebuie luat n consideraie, numai dac este extrem de consumator de timp sau duce la o deteriorare sau detresa semnificativ clinic.
Criteriile de diagnostic pentru
300.3 Tulburarea Obsesiv~Compulsiv
A. Fie obsesii sau compulsii: Obsesii, aa cum sunt definite de (1), (2), (3) i (4): (1) gnduri, impulsuri sau imagini persistente i recurente care sunt expe rientate, la un moment dat n cursul tulburrii, ca intrusive i inadecvate, i care cauzeaz o anxietate sau detres considerabil; (2) gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur i simplu preocupri excesive n legtur cu probleme reale de via; (3) persoana ncearc s ignore sau s suprime astfel de gnduri, impulsuri sau imagini, ori s le neutralizeze cu alte gnduri sau aciuni; (4) persoana recunoate c gndurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un produs al propriei sale mini (nu impuse din afar, ca n inseria de gnduri). Compulsii, aa cum sunt definite de (1) i (2): (1) comportamente repetitive (de ex., splatul minilor, ordonatul, verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul, calculatul, repetarea de cuvinte n gnd) pe care persoana se simte constrns sa le efectueze ca rspuns la o obsesie, ori conform unor reguli care trebuie s fie aplicate n mod rigid; (2) comportamentele sau actele mentale sunt destinate s previn sau sa reduc detresa, ori sa previn un eveniment sau o situaie temut oarecare; ns, aceste comportamente sau acte mentale, sau nu sunt conectate n mod reaiist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn, ori sunt clar excesive. (p.462)
B. La un moment dat n cursul tulburrii, persoana a recunoscut c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau iraionale. Not: Aceasta nu se aplic la copii. C. Obsesiile sau compulsiile cauzeaz o detres marcat , sunt consumatoare de timp (iau mai mult de o or pe zi) sau interfereaz semnifi-cativ cu rutina normal a persoanei, cu funcionarea profesional (sau colar) ori cu activitile sau relaiile sociale uzuale. D. Dac este prezent o alt tulburare pe axa I, coninutul obsesiilor sau compulsiilor nu este restrns ia aceasta (de ex., preocuparea pentru mncare, n prezena unei tulburri de comportament alimentar; smulgerea prului, n prezena tricotilomaniei; preocupare referitoare la aspect, n prezena tulburrii dismorfice corporale; preocupare referitoare la a avea o maladie sever, n prezena hipocondriei; preocupare pentru necesitile sau fanteziile sexuale, n prezena unei parafilii, ori ruminaii referitoare la culp, n prezena tulburrii depresive majore). E. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. De specificat dac: Cu contiina maladiei redus: dac cea mai mare parte a timpului n cursul episodului curent, persoana nu recunoate c obsesiile i compulsiile sunt excesive sau nejustificate.
309.81 Stresul Posttraumatic

Elementul esenial al stresului posttraumatic l constituie apariia de simptome caracteristice urmnd expunerii la un stresor traumatic extrem, care implic experientarea personal direct a unui eveniment comportnd moartea efectiv sau ameninarea cu moartea, ori o vtmare serioas sau o ameninare a integritii corporale proprii; faptul de a fi martor la un eveniment care implic moartea, vtmarea sau ameninarea integritii corporale a altei persoane; a afla despre moartea violent sau inopinat, despre vtmarea serioas, ori despre ameninarea cu moartea ori vtmarea suferit de un membru al familiei sau de un alt asociat apropiat (criteriul Al). Rspunsul persoanei la eveniment trebuie s comporte frica intens, neputina sau oroarea (sau, la copii, rspunsul trebuie s implice comporta-mentul agitat sau dezorganizat) (criteriul A2). Simptomele caracteristice rezultnd din expunerea la o traum extrem includ reexperientarea persistent a evenimentului traumatic (criteriul B), evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma i paralizia reactivitii generale (criteriul C) i simptome persistente de excitaie crescut (criteriul D). Tabloul simptomatologie complet trebuie s fie prezent timp de cel puin o lun (criteriul E), iar perturbarea trebuie s cauzeze o (p.463)detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul F). Evenimentele traumatice care sunt experientate direct includ, dar nu sunt limitate doar la acestea, lupta armat, atacul personal violent (atac sexual, atac corporal, prdare, atac banditesc), faptul de a fi rpit, de a fi luat ostatec, atacul terorist, tortura, ncarcerarea ca prizonier de rzboi sau ntr-un lagr de concentrare, dezastrele naturale sau provocate de om, accidentele de automobil severe ori a fi diagnosticat cu o maladie care amenin viaa. La copii, evenimentele traumatice sexuale pot include experienele sexuale inadecvate din punctul de vedere al dezvoltrii, fr violen ori vtmare. A fi martor la evenimente include, dar nu se limiteaz la acestea, asistarea la vtmarea grav ori moartea nenatural a unei alte persoane datorat unui atac violent, unui accident, rzboi sau dezastru, ori vederea inopinat a unui cadavru sau a unei pri de cadavru. Evenimentele experientate de alii i despre care a aflat includ, dar nu se limiteaz la acestea, atacul violent la persoan, un accident ori o vtmare grav suferit de un membru al familiei sau de un amic apropiat; aflarea tirii morii inopinate, subite, a unui membru al familiei ori a unui amic apropiat, ori aflarea faptului c propriul su copil are o maladie care-i amenin viaa. Tulburarea poate fi extrem de sever sau de lung durat, cnd stresorul este de premeditare uman (de ex., tortura, violul). Probabilitatea apariiei acestei tulburri poate crete pe msur ce intensitatea i apropierea fizic de stresor cresc. Evenimentul traumatic poate fi reexperientat n diverse moduri. Frecvent, persoana are amintiri intrusive i recurente ale evenimentului (criteriul Bl) ori vise detresante recurente n cursul crora evenimentul este rejucat sau sau altfel reprezentat (criteriul B2). n cazuri rare, persoana experienteaz stri disociative care dureaz de la cteva secunde pn la cteva ore sau chiar zile n timpul crora componentele evenimentului sunt retrite, iar persoana se comport ca i cum ar experiena evenimentul n acel moment (criteriul B3). Aceste episoade, denumite adesea flash-back-uri"sunt de regul scurte, dar pot fi asociate cu detres prelungit i excitaie crescut. O detres psihologic intens (criteriul B4) sau o reactivitate fiziologic intens (criteriul B5) survin adesea, cnd persoana este expus la evenimente declansante care seamn cu, sau simbolizeaz un aspect al evenimentului traumatic (de ex., aniversrile evenimentului traumatic; frigul, iarna sau grzile n uniform, pentru supravieuitorii lagrelor morii din
climatele reci; cldura, umezeala, pentru veteranii luptelor din Pacificul de Sud; intrarea n orice ascensor a unei femei care-a fost violat. n ascensor). Stimulii asociai cu trauma sunt evitai n mod persistent. Persoana face de regul eforturi delibe-rate pentru a evita gndurile, sentimentele sau conversaiile despre evenimentul traumatic (criteriul CI) i pentru a evita activitile, situaiile sau persoanele care deteapt amintiri despre acesta (criteriul C2). Evitarea amintirilor poate include amnezia pentru un aspect important al evenimentului traumatic (criteriul C3). Diminuarea reactivitii la lumea extern, denumit paralizie psihic" sau anestezie emoional" ncepe de regul curnd dup evenimentul traumatic. Individul se poate plnge de scderea considerabil a interesului sau participrii la activiti plcute anterior (criteriul C4), de faptul c se simte detaat sau nstrinat de ali oameni (criteriul C5) ori c are o capacitate considerabil redus de a simi emoiile (n special pe cele asociate cu intimitatea, tandreea i sexualitatea) (criteriul C6). De asemenea, individul poate avea sentimentul de viitor ngustat (nu se ateapt s-i fac o carier, s se cstoreasc, s aib copii ori o durat normal de via) (criteriul C7). (p.464) Individul are simptome persistente de anxietate sau de excitaie crescut care nu erau prezente nainte de traum. Aceste simptome pot include dificulti de adormire sau de a rmne adormit, care se pot datora comarurilor recurente i n cursul crora este retrit evenimentul traumatic (criteriul Dl), hipervigilitate (criteriul D4), un rspuns de tresrire exagerat (criteriul D5). Unii indivizi relateaz iritabilitate sau accese coleroase (criteriul D2) ori dificultate n concentrare sau n efectuarea sarcinilor (criteriul D3).
Specificani
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a specifica debutul i durata simptomelor stresului posttraumatic: Acut. Acest specificant trebuie sa fie utilizat cnd durata simptomelor este de mai puin de 3 luni. Cronic. Acest specificant trebuie utilizat cnd simptomele dureaz timp de 3 luni sau mai mult. Cu debut tardiv. Acest specificant indic faptul c au trecut cel puin 6 luni ntre evenimentul traumatic i debutul simptomelor.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu stres posttrau matic pot descrie sentimente de culp penibile referitoare la faptul c ei au supravieuit n timp ce alii nu, ori referitoare la lucrurile pe care le-au fcut pentru a supravieui. Patternurile de eviare pot interfera interfera cu relaiile interpersonale i duce la conflict marital, divor sau pierderea serviciului. In unele cazuri cronice i severe pot fi prezente halucinaii auditive i ideaia paranoid. Urmtoarele constelaii de simptome asociate pot surveni i sunt mai frecvent observate n asociere cu un stresor interpersonal (de ex., maltra-tarea corporal sau abuzul sexual n copilrie, btile de acas): deteriorarea modulrii afective, comportament impulsiv .i autodistructiv, simptome disociative, acuze somatice, sentimente de ineficient, ruine, disperare sau lipsa de speran, sentimentul de prejudiciere permanent, pierderea convingerilor susinute anterior, ostilitate, retragere social, sentimentul de ameninare permanent, deteriorarea relaiilor cu ceilali ori o modificare a caracteristicilor personalitii anterioare a individului. Stresul post traumatic este asociat cu un risc crescut de tulburare depresiv major, tulburri n legtur cu o substan, panic, agorafobie, tulburare obsesivo compulsiv, anxietate generalizat, fobie social, fobie specific i tulburare bipolar II. Aceste tulburri pot precede, succede sau apare concomitent cu debutul stresului posttraumatic. Date de laborator asociate . Excitaia crescut poate fi msurat prin studii referitoare Ia funcionarea vegetativ (de ex., ritm cardiac, electromiografie, activitatea glandelor sudoripare). Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Drept consecin direct a traumei pot surveni leziuni somatice. n plus, stresul posttraumatic cronic poate fi asociat cu un procent crescut de acuze somaticce i, posibil, de condiii medicale generale. (p.465)
Elemente specifice culturii i etii

Indivizii care au emigrat recent din zone de frmntare social considerabil i de conflict civil pot avea procente ridicate de stres posttraumatic. Astfel de indivizi pot fi extrem de refractari la a divulga experienele de tortur i traumele suferite din cauza statutului lor vulnerabil de imigrani politici. Pentru astfel de indivizi sunt necesare evaluri specifice ale experienelor traumatice i ale simptomelor concomitente. La copiii mai mici, visele detresante ale evenimentului se pot schimba n decurs de cteva sptmni n comaruri generalizate cu montri, cu salvare de ctre alii, ori de ameninri la adresa lor sau a altora. Copiii mai mici nu au de regul sentimentul ca ei reexperienteaz trecutul; reexperientarea traumei poate suiveni mai curnd prin joc repetitiv (de ex., un copil care a fost implicat ntr-un accident de automobil grav reconstituie n mod repetat distrugerea automobilului cu automobile jucrie). Deoarece poate fi dificil pentru copii s relateze scderea interesului pentru activiti importante i
constricia afectului, aceste simptome trebuie s fie evaluate atent prin relatri din partea prinilor, nvtorilor i a altor obser-vatori. La copii, sentimentul de viitor ngustat poate fi evideniat prin convingerea c viaa lor va fi prea scurt pentru a le putea permite s devin aduli. Poate exista, de asemenea, omen formation", adic, credin-a n capacitatea de a prevedea evenimente nefavorabile viitoare. De asemenea, copiii pot prezenta diverse simptome somatice, de exemplu, dureri abdominale i cefalei. Prevalent Studiile pe baz comunitar indic o prevalent pe via a stresului, posttraumatic de aproximativ 8% n populaia adult din Statele Unite. Actualmente nu se dispune de informaii referitoare la prevalenta n populaia general din alte ri. Studiile pe indivizii expui riscului (de ex., grupuri expuse unor incidente traumatice specifice) ofer date variabile, cu cele mai mari rate (mergnd de la 1/3 la mai mult de 1/2 dintre cei expui) constatate printre supravieuitorii unui viol, luptei i captivitii, internrilor pe motive etnice i politice i genocidului.
Evoluie
Stresul posttraumatic poate surveni la orice etate, inclusiv n copilrie. Simptomele apar de regul n primele 3 luni dup traum, dei poate exista o ntrziere de luni i chiar de ani pn la apariia lor. Frecvent, reacia persoanei la traum satisface mai nti criteriile pentru tulburarea stresul acut (vezi pag. 469), ca o consecin imediat a traumei. Simptomele tulburrii i predominana relativ a reexperientrii, evitarea i simptomele de hiperexcitaie pot varia n decursul timpului. Durata simptomelor variaz, recuperarea complet survenind n decurs de 3 luni n aproximativ jumtate din cazuri, dar i cu muli alii avnd simptome care persist mai mult de 12 luni dup traum. n unele cazuri, evoluia este caracterizat prin ameliorarea i agravarea simptomelor. Reactivarea simptomelor poate surveni ca r spuns la reamintirea traumei originale, a stresorilor de via sau a evenimentelor traumatice noi. Severitatea, durata i proximitatea expunerii la evenimentul traumatic a unui individ sunt cei mai importani factori care afecteaz probabilitatea apariiei acestei tulburri. Exist unele date, precum c suportul social, istoricul familial, expertenele din copilrie, variabilele personalitii i preexistenta tulburrilor mentale pot influena apariia stresului posttraumatic. Aceast tulburare poate apare i la indivizi fr nici un fel de condiii predispozante, n special dac stresorul este extrem. (p.466) Pattern familial Exist date despre o component ereditar n transmisia stresului posttraumatic. n afar de acesta, a fost relatat c un istoric de depresie la rudele de gradul I crete vulnerabilitatea la apariia stresului posttraumatic.
In stresul posttraumatic, stresorul trebuie s fie de o natur extrem (adic, s pericliteze viaa). Din contra, n tulburarea de adaptare, stresorul poate fi de orice severitate. Diagnosticul de tulburare de adaptare este adecvat, att pentru situaiile n care rspunsul la un stresor extrem nu satisface criteriile pentru stresul posttraumatic (sau pentru alt tulburare mental specific), ct i pentru situaiile n care patternul simptomatologie al stresului posttraumatic survine ca rspuns la un stresor care nu este extrem [de ex., plecarea soului (soiei), a fi concediat ()]. Nu orice psihopatologie care apare la un individ expus la un stresor extrem trebuie s fie atribuit n mod expres stresului posttraumatic. Simptomele de evitare, siderare i cretere a excitaiei care sunt prezente naintea expunerii la stresor nu satisfac criteriile pentru diagnosticul de stres posttraumatic i necesit luarea n consideraie a altor diagnostice (de ex., o tulburare afectiv sau alt tulburare anxioas). In afar de aceasta, dac patternul de rspuns simptomatologie la stresorul extrem satisface criteriile pentru alt tulburare mental (de ex., tulburarea psihotic scurt, tulburarea de conversie, tulburarea depresiv major), aceste diagnostice trebuie s fie puse n locul sau adiional diagnosticului de stres posttraumatic. Stresul acut se distinge de stresul posttraumatic prin faptul c patternul simptomatologie n stresul acut trebuie s survin i s se rezolve n decurs de 4 sptmni de la evenimentul traumatic. Dac simptomele persist mai mult de 1 lun i satisfac criteriile pentru tulburarea stresul posttraumatic, diagnosticul este schimbat din cel de stres acut n cel de stres posttraumatic. In tulburarea obsesivo-compulsiv exist gnduri intrusive recurente, dar acestea sunt experimentate ca inadecvate i nu sunt n legtur cu un eveniment traumatic experientat. Flashback-urile din stresul posttraumatic trebuie sa fie distinse de iluzii, halucinaii i alte perturbri de percepie care pot surveni n schizofrenie, alte tulburri psihotice, tulburarea afectiv cu elemente psihotice, delirium, tulburrile induse de o substan i tulburrile psihotice datorate unei condiii medicale generale. Simularea trebuie s fie exclus n acele situaii n care remuneraia financiar, oportunitatea beneficiului i deciziile medicoegale joac un rol.
Criteriile de diagnostic pentru 309.81 Stresul Posttraumatic

A.Persoana a fost ex nus unul svsnimsnt traumatic n care ambele dintre care care urmeaz sunt prezente: (1) persoana a experientat, a fost martor ori a fost confruntat cu un eve niment sau evenimente care au implicat moartea efectiv, ameninarea cu moartea ori o vtmare serioas sau o periclitare a integritii corporale proprii ori a altora, (2) rspunsul persoanei a implicat o fric intens, neputin sau oroare. Not: La copii, aceasta poate fi exprimat, n schimb, printr-un comporta ment dezorganizat sau agitat. (p.467) B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent ntr-unui (sau mai multe) din urmtoarele moduri: (1) amintiri detresante recurente i intrusive ale evenimentului, incluznd imagini, gnduri sau percepii. Not: La copii mici, poate surveni un joc repetitiv n care sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei; (2) vise detresante recurente ale evenimentului. Not: La copii, pot exista vise terifiante fr un coninut recognoscibil; (3) aciune i simire, ca i cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent (include sentimentul retririi experienei, iluzii, halucinaii i episoade disociative de fiahback, inclusiv cele care survin la deteptarea din somn sau cnd este intoxicat). Not: La copiii mici poate surveni reconstituirea traumei specifice;(4) detres psihologic intens la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaz sau seamn cu un aspect a! evenimentului traumatic; (5) reactivitate fiziologic la expunerea la stimuii interni sau externi care simbolizeaz sau seamn cu un aspect al evenimentului traumatic. C. Evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma i paralizia reactivitii generale (care nu era prezent naintea traumei), dup cum este indicat de trei (sau mai multe) dintre urmtoarele: (1) eforturi de a evita gndurile, sentimentele sau conversaiile asociate cu trauma; (2) eforturi de a evita activiti, locuri sau persoane care deteapt amintiri ale traumei; (3) incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei; (4) diminuare marcat a interesului sau participrii la activiti semnificative; (5) sentiment de detaare sau de nstrinare de alii; (6) gam restrns a afectului (de ex., este incapabil s aib sentimente de amor); (7) sentimentul de viitor ngustat (de ex., nu sper s-i fac o carier, s se cstoreasc, s aib copii ori o durat de via normal). D. Simptome persistente de excitaie crescut (care nu erau prezente nainte de traum), dup cum este indicat de dou (sau de mai multe) dintre urmtoarele: (1) dificultate n adormire sau n a rmne adormit; (2) iritabilitate sau accese coleroase; (3) dificultate n concentrare; (4) hipervigilitate; (5) rspuns de tresrire exagerat. E. Durata perturbrii (simptomele de la criteriile B, C i D) este de mai mult de o lun. F. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. De specificat dac: Acut: daca durata simptomelor este mai puin de 3 luni. Cronic: dac durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult. De specificat dac: Cu debut tardiv: dac debutul simptomelor survine la cel puin 6 luni dup stresor. (p.468)
308.3 Stresul Acut

Elementul esenial al stresului acut l constituie apariia anxietii caracteristice, a simptomelor disociative i a altor simptome care survin n decurs de o lun dup expunerea la un stresor traumatic extrem (criteriul A). Pentru discutarea tipurilor de stresori implicai, vezi descrierea stresului posttraumatic (pag. 463). Fie n timp ce experienteaz evenimentul traumatic ori dup eveniment, individul are cel puin trei dintre urmtoarele simptome disociative: sentimentul subiectiv de paralizie, de detaare ori de absen a reactivitii emoionale; o reducere a contiinei ambianei; derealizare, depersonalizare ori amnezie disociativ (criteriul B). Dup traum, evenimentul traumatic este reexperientat persistent (criteriul C), iar individul prezint o evitare evident a stimulilor care pot detepta amintiri despre traum (criteriul D) i are simptome marcate de anxietate sau de excitaie crescut (criteriul E). Simptomele trebuie s cauzeze o detres semnificativ clinic,s interfereze semnificativ cu activitatea normal ori s deterioreze capacitatea individului de a nde-
plini sarcinile necesare (criteriul F), Perturbarea dureaz timp de cel puin 2 zile i nu persist dincolo de 4 sptmni dup evenimentul traumatic (criteriul G); dac simptomele persist mai mult de patru sptmni, poate fi aplicat diagnosticul de stres posttraumatic. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale, nu sunt explicate mai bine de tulburarea psihotic scurt i nu sunt pur i simplu o exacerbare a unei tulburri mentale preexistente (criteriul H). Drept rspuns la evenimentul traumatic, individul dezvolt simptome disociative. Indivizii cu stres acut au o diminuare a reactivitii emoionale, adesea fiindule dificil sau imposibil s experienteze plcerea n activitile plcute anterior i, frecvent, se simt culpabili n legtur cu urmrirea sarcinilor uzuale ale vieii. Ei pot experiena dificulti n concentrare, se simt detaai de corpurile lor, experienteaz lumea ca ireal sau ca asemntoare visului, ori au o dificultate crescut n a-i aminti anumite detalii ale evenimentului traumatic (amnezia disociativ). n afar de aceasta, este prezent cel puin un simptom din fiecare grup de simptome cerute pentru stresul posttraumatic. n primul rnd, evenimentul traumatic .este reexperientat persistent (de ex., amintiri recurente, imagini, gnduri, vise, iluzii, episoade de flashback, un sentiment de reexperientare a evenimentului sau detres la expunerea la ceva ce amintete evenimentul). n al doilea rnd, este evitat tot ceea ce amintete trauma (de ex., locuri, oameni, activiti). n fine, este prezent hiperexcitaia ca rspuns la stimuii reminisceni ai traumei (de ex., dificultate n adormire, iritabilitate, concentrare redus, hipervigilitate, un rspuns de tresrire exagerat i nelinite motorie).

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate.Simptomele de disperare i de descurajare pot fi experientate n stresul acut i pot fi suficient de severe i de persistente pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major, n care caz poate fi justificat un diagnostic adiional de tulburare depresiv major.Dac trauma a dus la moartea sau la vtmarea sever a cuiva,(p.469) supravieuitorii pot s se simt culpabili pentru faptul c au rmas intaci ori pentru faptul c nu au acordat suficient ajutor celorlali. Indivizii cu aceast tulburare se percep adesea ca avnd o responsabilitate mai mare pentru . consecinele traumei dect este justificat. Pot rezulta probleme din neglijarea de ctre individ a sntii i a necesitilor de siguran fundamentale asociate cu repercursiunile traumei. Indivizii cu aceast tulburare sunt expui riscului de a dezvolta stres posttraumatic. Au fost raportate procente de stres posttraumatic de aproximativ 80% la supravieuitorii unor coliziuni ale vehiculelor cu motor i la victimele unor agresiuni violente al cror rspuns iniial la traum a satisfcut criteriile pentru stresul acut. Dup traum poate apare un comportament temerar i impulsiv. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate . Ca o consecin a traumei pot apare diverse condiii medicale generale (de ex., traumatisme craniene, arsuri).
Elemente specifice culturii

Dei unele evenimente este posibil s fie universal experiena te ca traumatice, severitatea i patternul de rspuns pot fi modulate de diferene culturale n implicaiile pierderii. Pot exista, de asemenea, comportamente de adaptare prescrise cultural i care sunt specifice anumitor culturi. De exemplu, simptornele disociative pot fi o parte notabil a rspunsului la stresul acut n culturile n care astfel de comportamente sunt sancionate. Pentru discutarea mai detaliat a factorilor'culturali n legtur cu evenimentele traumatice, vezi pag. 466. Prevalenta Prevalenta stresului acut ntr-o populaie expus unui stres traumatic sever depinde de severitatea i persistena traumei i de gradul de expunere la acesta. Prevalenta stresului acut n populaia general nu este cunoscut. n puinele studii disponibile, au fost raportate procente mergnd de la 14% ia 33% la indivizii expui unor traume severe (de ex., a fi implicat ntr-un accident de vehicul cu motor, a fi martor la o execuie n mas ).
Evoluie
Simptomele stresului acut sunt experientate n timpul sau imediat dup traum, dureaz cel puin 2 zile i, fie se rezolv n decurs de 4 sptmni dup terminarea evenimentului traumatic, fie diagnosticul este schimbat. Cnd simptomele persist peste o lun, poate fi indicat diagnosticul de stres posttraumatic, dac sunt satisfcute criteriile complete pentru stresul posttraumatic. Severitatea, durata si proximitatea expunerii individului Ia evenimentul traumatic sunt cei mai importani factori n stabilirea probabilitii de apariie a stresului acut. Exist unele date, cum c suporturile sociale, istoricul familial, experienele copilriei, variabilele personalitii i tulburrile mentale preexistente pot influena dezvoltarea stresului acut. Aceast tulburare poate apare i la indivizii fr nici un fel de condiii predispozante, n special dac stresorul este extrem. (p.470)
O oarecare simptomatologie urmnd expunerii la un stres extrem este ubicuitar i adesea nu necesit nici un diagnostic. Stresul acut trebuie luat n consideraie, numai dac simptom ele dureaz cel puin 2 zile i cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare sau deterioreaz capacitatea individului de a ndeplini unele sarcini necesare (de ex., obinerea asistenei necesare ori mobilizarea resurselor personale pentru a vorbi membrilor familiei despre experiena traumatic). Stresul acut trebuie s fie distins de o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale (de ex., un traumatism cranian) (vezi pag. 181) i de o tulburare indus de o substan (de ex., n legtur cu intoxicaia cu alcool) (vezi pag. 209), care pot fi consecinele comune ale expunerii la un stresor extrem. La unii indivizi,, pot surveni simptome psihotice dup un stresor extrem. n astfel de cazuri, se pune diagnosticul de tulburare psihotic scurt, n loc de cel de stres acut. Dac dup traum se dezvolt un episod depresiv major, pe lng diagnosticul de stres acut, trebuie luat n consideraie i diagnosticul de tulburare depresiv major. Un diagnostic separat de stres acut nu trebuie pus dac simptomele sunt o exacerbare a unei tulburri mentale preexistente. Prin definiie, diagnosticul de stres acut este adecvat numai pentru simptomele care apar n decurs de o lun de la stresorul extrem. Pentru c stresul posttraumatic cere mai mult dect 1 lun de simptome, acest diagnostic nu poate fi pus n cursul acestei perioade iniiale de 1 lun. Pentru indivizii cu diagnosticul de stres acut ale cror simptome persist mai mult de 1 lun, trebuie luat n consideraie d iagnosticul de stres posttraumatic. Pentru indivizii care au un stresor extrem, dar care prezint un pattern simptomatologic care nu satisface criteriile pentru stresul acut, trebuie luat n consideraie un diagnostic de tulburare de adaptare. Simularea trebuie exclus n acele situaii n care remuneraia financiar, oportunitatea beneficiului sau deciziile medicolegale joac un rol.
Criteriile de diagnostic pentru 308.3 Stresul Acut

A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic n care ambele dintre urmtoarele sunt prezente: (1) persoana a experientat, a fost martor ori a fost confruntat cu un eveni ment sau cu evenimente care implic moartea sau vtmarea grav, efec tiv sau amenintoare, ori o ameninare a integritii sale sau a altora; (2) rspunsul persoanei implic frica intens, neputina sau oroarea. B. Fie n timpul experientrii, fie dup experientarea evenimentului detresant, individui are trei (sau mai muite) dintre urmtoarele simptome: (1) sentimentul subiectiv de insensibilitate, de detaare sau de absen a reactivitii emoionale; (2) o reducere a contiinei ambianei (de ex., a fi stupefiat"); (3) derealizare; (4) depersonalizare; (5) amnezie disociativ (incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei). (p.471) C. Evenimentul traumatic este reexperientat persistent n cel puin unul din urmtoarele moduri: imagini, gnduri, vise, iluzii, episoade de flashback recurente sau sentimentul de retrire a experienei ori detres la expunerea la lucruri care amintesc evenimentul raumatic. D. Evitarea marcat a stimuliior care deteapt amintiri ale traumei (de ex., gnduri, sentimente, conversaii, activiti, locuri, oameni). E. Simptome marcate de anxietate sau de excitaie crescut (de ex., dificultate n adormire, iritabilitate, capacitate de concentrare redus, hipervigilitate, rspuns de tresrire exagerat, nelinite motorie). F. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare ori deteriorarea capacitii de a ndeplini unele sarcini necesare, cum ar fi obinerea asistenei medicale ori mobilizarea resurselor personale pentru a vorbi membrilor familiei despre experiena traumatic. G. Perturbarea dureaz minimum 2 zile i maximum 4 sptmni de la evenimentul traumatic i survine n decurs de 4 sptmni de la evenimentul traumatic. H. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale, nu este explicat mai bine de tulburarea psihotic scurt i nu este pur i simplu o exacerbare a unei tulburri preexistente pe axa I sau axa II.
300.2 Anxietatea Generalizata ( include Tulburarea: Anxietatea Excesiva a Copilariei)

Elementul esenial al anxietii generalizate l constituie anxietatea excesiv i preocuparea (expectaia aprehensiv), survenind mai multe zile da dect nu, o perioad de cel puin 6 luni, referitoare la un numr de evenimente sau activiti (criteriul A). Individul constat c este dificil s controleze preocuparea (criteriul B). Anxietatea i preocuparea sunt nsoite de cel puin trei simptome adiionale dintr- o list care include nelinitea, fatigabilitatea rapid, dificultatea n concentrare, tensiunea muscular i perturbarea somnului (la copii este cerut numai un singur simptom adiional) (criteriul C). Anxietatea i preocuparea nu sunt focalizate pe elementele altei tulburri de pe axa I, cum ar fi a avea un atac de panic (ca n panic), a fi pus n dificultate n public (ca n fobia social), a fi contaminat (ca n tulburarea obsesivocompulsiv), a fi departe de cas ori de rudele apropiate (ca n anxietatea de separare), a lua n greutate (ca n anorexia nervoas), a avea acuze somatice multiple (ca n tulburarea de somatizare) ori a avea o maladie sever (ca n hipocondrie), iar anxietatea i preocuparea nu survin exclusiv n stresul posttra urna tic (criteriul D). Dei indivizii cu anxietate generalizat nu pot totdeauna s identifice preocuprile ca fiind excesive", ei descriu detres (p.472) subiectiv datorat preocuprii constante, au dificulti n a controla preocuparea sau experienteaz o deteriorare asociat n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) sau ale unei condiii medicale generale i nu survine exclusiv n cursul unei tulburri afective, tulburri psihotice sau tulburri de dezvoltare pervasiv (criteriul F). Intensitatea, durata sau frecvena anxietii i preocuprii sunt de departe disproporionate fa de probabilitatea efectiv sau impactul evenimentului temut. Persoana constat c este dificil s-i in gndurile care-i provoac nelinite de a nu interfera cu atenia acordat sarcinilor n curs de efectuare i are dificulti n a stopa preocuparea. Adulii cu anxietate generalizat sunt preocupai adesea de circumstanele de via rutiniere, cotidiene, cum ar fi responsabilitile posibile ale serviciului, finanele, sntatea membrilor familiei, nefericirea copiilor lor ori de subiecte minore (cum ar fi problemele domestice, reparaiile mainii ori ntrzierea la ntlniri). Copiii cu anxietate generalizat tind a fi preocupai excesiv de competena sau de calitatea performanei lor. n cursul tulburrii, focalizarea preocuprii poate comuta de la o sarcin la alta.

Tensiunea muscular poate fi asociat cu tremor, contractur, senzaia de trepidaie i durere sau sensibilitate muscular.Muli indivizi cu anxietate generalizat experienteaz, de asemenea, simptome somatice (de ex., mini reci si umede, gur uscat, transpiraie, grea sau diaree, miciuni frecvente, tulburare de deglutiie sau senzaia de nod n gt") i un rspuns de tresrire exagerat. De asemenea, sunt frecvente simptome depresive. Anxietatea generalizat apare frecvent concomitent cu tulburrile afective (de ex., tulburarea depresiv major sau tulburarea distimic), cu alte tulburri anxioase (de ex., panica, fobia social, fobia specific) i cu tulburri n legtur cu substanele (de ex., abuzul sau dependena, de alcool, de sedative, hipnotice sau anxiolitice). Alte condiii care pot fi asociate cu stresul (de ex., sindromul de colon iritabil, cefaleile) acompaniaz frecvent anxietatea generalizat.

Exist o diversitate cultural considerabil n exprimarea anxietii (de ex., n anumite culturi, anxietatea este exprimat predominant prin simptome somatice, n altele prin simptome ^cognitive). Este important s se in cont de contextul cultural, cnd se evalueaz faptul dac preocuprile referitoare la anumite situaii sunt excesive. La copiii i adolescenii cu anxietate generalizat, arodetile i preocuprile se refer adesea la calitatea performanei sau competenei lor la coal sau n evenimentele sportive, chiar cnd performana lor nu este evaluat de ctre alii. Pot exista preocupri excesive referitoare la punctualitate. De asemenea, poate exista o preocupare n legtur cu evenimente catastrofice, cum ar fi cutremurele de pmnt sau rzboiul nuclear. Copiii cu aceast tulburare pot fi extrem de conformist, perfecioniti i nesiguri de ei nii, i tind s-i refac temele din cauza insatisfaciei n legtur cu performana mai puin dect perfect. De regul, ei sunt extrem de zeloi n a cuta aprobare i necesit reasigurare excesiv n legtur cu eficiena, precum i cu alte temeri ale lor(p.473). Anxietatea generalizat poate fi supradiagnosticat la copii. n luarea n consideraie a acestui diagnostic la copii, trebuie fcut o evaluare detaliat a prezenei altor tulburri anxioase ale copilriei spre a vedea, dac preocuprile nu sunt explicate mai bine de una dintre aceste tulburri. Anxietatea de separare, fobia social i tulburarea obsesivo-compulsiva sunt acompaniate adesea de preocupri care
mimeaz pe cele descrise n anxietatea generalizat. De exemplu, un copil cu fobie social poate fi preocupat de performana colar din cauza umilirii. Preocuprile pentru maladie poate fi, de asemenea, explicate mai bine de anxietatea de separare sau tulburarea obsesivo-compulsiva. In condiii clinice, tulburarea este diagnosticat puin mai frecvent la femei dect la brbai (aproximativ 55%60% dintre cei care se prezint cu aceast tulburare sunt femei). n studiile epidemiologice, rata sexului este de 2/3 pentru femei. Prevalent :Pe un eantion comunitar, rata de prevalent pe 1 an pentru anxietatea generalizat a fost de aproximativ 3%, iar rata de prevalent pe via a fost 5%. n clinicile pentru tulburri anxioase, aproximativ un sfert dintre indivizi prezint anxietate generalizat ca diagnostic principal sau ca diagnostic comorbid. Evoluie Muli indivizi cu anxietate generalizat relateaz c ei s~au simit anxioi i nervoi toat viaa lor. Dei peste jumtate dintre cei care se prezint pentru tratament relateaz debutul n copilrie sau n adolescen, debutul survenit dup etatea de 20 ani nu este rar. Evoluia este cronic, dar fluctuant i adesea se nrutete n cursul perioadelor de stres. Pattern familial Anxietatea ca trstur are o asociaie familial. Dei studiile mai vechi ofer date contradictorii referitor la patternul familial al anxietii generalizate, studiile mai recente pe gemeni sugereaz o contribuie genetic la apariia acestei tulburri.Mai mult dect att, factorii genetici care influeneaz riscul pentru anxietatea generalizat pot fi strns legai de cei pentru tulburarea depresiv major.
Anxietatea generalizat trebuie s fie distins de tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale, dac simptomele anxioase sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (de ex., feocromocitom, hipertiroidism) (vezi pag. 476). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de tulburarea anxioas generalizat prin faptul ca o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea anxioas (vezi pag. 479). De exemplu, anxietatea sever, care survine numai n contextul consumului de cafea, va fi diagnosticat ca tulburare anxioas indus de cafeina, cu anxietate generalizat. Cnd este prezent o alt tulburare de pe axa I,un diagnostic adiional de anxietate generalizat trebuie pus mimai cnd focarul anxietii i preocuprii este (p.474)fr legtur cu aceast tulburare, adic, preocuparea excesiv nu este restrns la avea un atac de panic (ca n panic), la a fi pus n dificultate n public (ca n fobia social), a fi contaminat (ca n tulburarea obsesivo-compulsiv), a lua n greutate (ca n anorexia nervoas), a avea o maladie grav (ca n hipocondrie), a avea acuze somatice multiple (ca n tulburarea de somatizare) ori la preocupri n legtur cu sntatea rudelor apropiate su la a fi departe de ele ori de cas (ca n anxietatea de separare). De exemplu, anxietatea prezent n fobia social este centrat pe situaii sociale viitoare, n care individul trebuie s funcioneze sau s fie evaluat de alii, pe cnd indivizii cu anxietate generalizat experienteaz anxietatea, fie c sunt sau nu evaluai. Mai multe elemente disting preocuparea excesiv a anxietii generalizate de ideile obsesive ale tulburrii obsesivo-compulsive. Ideile obsesive nu sunt simple preocupri excesive n legtur cu probleme cotidiene sau ale vieii reale, ci mai curnd intrusiuni ego'distonice care iau adesea, pe lng idei, forma constrngerilor, impulsurilor i imaginilor. n final, cele mai multe obsesii sunt acompaniate de compulsii care reduc anxietatea asociat cu obsesiile. Anxietatea este prezent constant n stresul posttraumatic. Anxietatea generalizat nu este diagnosticat, dac anxietatea survine exclusiv n cursul stresului posttraumatic. Anxietatea poate fi, de asemenea, prezent n tulburarea de adaptare, dar aceast categorie rezidual trebuie s fie utilizat, numai cnd nu sunt satisfcute criteriile pentru nici o alt tulburare anxioas (inclusiv anxietatea generalizat). n afar de aceasta, n tulburarea de adaptare anxietatea survine ca rspuns la un stresor de via i nu persist mai mult de 6 luni dup terminarea stresorului sau a consecinelor sale. Anxietatea generalizat este un element asociat comun al tulburrilor afective i tulburrilor psihotice i nu trebuie s fie diagnosticat separat, dac survine exclusiv n cursul acestor condiii. Mai multe elemente disting anxietatea generalizat de anxietatea nonpatologic. In primul rnd, preocuprile asociate cu anxietatea generalizat sunt dificil de controlat i de regul interfereaz semnificativ cu funcionarea, pe cnd preocuprile pentru viaa cotidian sunt percepute ca fiind mai controlabile i pot fi amnate pn mai trziu. n al doilea rnd, preocuprile asociate cu anxietatea generalizat sunt mai pervasive, mai pronunate, mai detresante i de mai lung durat, i" survin frecvent fr precipitani. Cu ct sunt mai multe circumstanele de via de care o persoan este preocupat
n mod excesiv (finane, protecia copiilor, randamentul profesional, reparaiile mainii), cu att este mai probabil diagnosticul. n al treilea rnd, este foarte puin probabil ca preocuprile cotidiene s fie acompaniate de simptome somatice (de ex., de fatigabilitate excesiv, nelinite, sentimentul de stat ca pe ghimpi, iritabilitate), dei aceasta este mai puin adevrat la copii. (p.475)
Criteriile de diagnostic pentru 300.02 Anxietatea Generalizat

A. Anxietate i preocupare (expectaie aprehensiv), survenind mai multe zile da dect nu timp de cel puin 6 luni, n legtur cu un numr de evenimente sau activiti (cum ar fi performana n munc sau colar). B. Persoana constat c este dificil s-i controleze preocuparea. C. Anxietatea i preocuparea sunt asociate cu trei (sau mai multe) dintre urm toarele ase simptome (cu cel puin cteva simptome prezente mai multe zile da dect nu, n ultimele 6 luni). Not: La copii este cerut un singur item. (1) nelinite sau sentimentul de stat ca pe ghimpi; (2) a fi rapid fatigabil; (3) dificultate n concentrare sau senzaia de vid mintal; (4) iritabilitate; (5) tensiune muscular; (6) perturbare de somn (dificultate n a adormi sau n a rmne adormit ori somn nelinitit i nesatisfctor). C Focarul anxietii i preocuprii nu este limitat la elementele unei tulburri de pe axa I, de exemplu, anxietatea sau panica nu este n legtur cu a avea un atac de panic (ca n panic), a fi pus n dificultate n public (ca n fobia social), a fi contaminat (ca n tulburarea obsesivo-compulsiv), a fi departe de cas sau de rudele apropiate (can anxietatea de separare), a lua n greutate (ca n anorexia nervoas), a avea multimple acuze somatice (ca n tulburarea de somatizare) sau a avea o maladie grav (ca n hipocondrie), iar anxietatea i preocuparea nu survin exclusiv n cursul stresului posttraumatic. E. Anxietatea, preocuparea sau simptomele somatice cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. F. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul) i nu apare exclusiv n timpul unei tulburri afective, tulburri psihotice ori ale unei tulburri de dezvoltare pervasiv.
293.89 Tulburarea Anxioasa datorat unei Conditii Medicale Generale

Elementul esenial al tulburrii anxioase datorate unei condiii medicale generale este anxietatea semnificativ clinic i considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Simptomele pot include simptome notabile de anxietate generalizat, atacuri de panic, obsesii sau compulsii (criteriul A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator trebuie s rezulte faptul c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (p.476)(criteriul B). Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi tulburarea de adaptare cu anxietate, n care stresorul este condiia medical general (criteriul C). Diagnosticul nu este pus, dac simptomele anxioase survin numai n cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele anxioase trebuie s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). Pentru a preciza dac simptomele anxioase se datoreaz unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie sa stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c simptomele anxioase sunt etiologic n relaie cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic. Este necesar o analiz atent i cuprinztoare a numeroi factori pentru a face aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile pentru a stabili dac relaia dintre simptomele anxioase i condiia medical general este etiologic, unele considerente ofer o oarecare orientare. n acest domeniu. Un prim considerent l constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i simptomele anxioase. Un al doilea considerent l constituie prezena elementelor atipice pentru o tulburare anxioas primar (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic ori absena unui istoric familial). Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune i apariia simptomelor anxioase, pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii. n afar de aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare anxioas primar, de o tulburare anxioas indus de o substan ori de alte tulburri mentale primare (de ex., tulburarea de adaptare). Aceste precizri sunt explicate mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181).
Specificani
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica tabloul simptomatologie predominant n tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale: Cu anxietate generalizat. Acest specificant poate fi utilizat dac anxietatea sau preocuparea n legtur cu un numr de evenimente sau activiti predomin n tabloul clinic. Cu atacuri de panic . Acest specificant poate fi utilizat dac atacurile de panic (vezi pag. 430) predomin n tabloul clinic. Cu simptome obsesivo-compulsive. Acest specificant poate fi utilizat dac obsesiile sau compulsiile predomin n tabloul clinic. Procedee de nregistrare In inregistrarea diagnosticului tulburrii anxioase datorate unei conditii medicale geneale, clinicianul trebuie s menioneze mai nti prezena tulburrii anxioase, apoi condiia medical general identificat, considerat a fi cauza perturbrii i, n fine, specificantul corespunztor, care indic tabloul simpto matologie predominant de pe axa I (de ex., 293.89 Tulburare anxioas datorat tireotoxicozei, cu anxietate generalizat). Codul ICD-9-CM pentru condiia medical general trebuie, de asemenea, s fie menionat pe axa III (de ex., 242.9 Tireotoxicoz). Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ale ICD-9-CM pentru condiiile medicale generale selectate. (p.477) Condiiile medicale generale asociate O diversitate de condiii medicale generale pot cauza simtptome anxioase, incluznd condiii endocrine (de ex., hiper- si hipotiroidismul, feocromocitomul, hipoglicemia, hiperadrenocorticismul), condiii cardiovasculare (de ex., insu- ficiena cardiac congestiv, embolismul pulmonar, aritmiile), condiii respiratorii (de ex., maladia pulmonar obstructiv cronic, pneumonia, hiperventilaia), condiii metabolice (de ex,, carena de vitamin B12, porfiria) i condiii neurologice (de ex., neoplasmele, disfuncia vestibular, encefalitele). Datele examinrii somatice asociate, datele de laborator i patternul de prevalent sau de debut reflect condiia medical general etiologic.
Un diagnostic separat de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale nu este pus, dac perturbarea anxioas survine exclusiv n cursul unui delirium.Diagnosticul de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale poate fi pus pe lng diagnosticul de demen, dac anxietatea este consecina etiologic direct a procesului patologic care cauzeaz demena i este o parte proeminent a tabloului clinic. Dac tabloul clinic include o mixtur de diferite tipuri de simptome (de ex., afective i anxioase), tulburarea mental specific datorat unei condiii medicale generale depinde de tipul de simptome care predomin n tabloul clinic. Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv medicamentele cu efecte psihoactive), a abstinenei de o substan ori a expunerii la un toxic, trebuie luat n consideraie tulburarea anxioas indus de o substan. Poate fi util s se efectueze un screening al sngelui sau urinii sau alte examene de laborator adecvate. Simptomele care apar n cursul sau la scurt timp dup intoxicaia sau abstinena de o substan, ori dup uzul unui medicament (adic, n decurs de 4 sptmni) pot fi extrem de indicative pentru o tulburare anxioas indus de o substan, n funcie de tipul, durata sau cantitatea de substan utilizat. Dac clinicianul a ajuns la concluzia c perturbarea se datoreaz, att unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic, tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale i tulburare anxioas indus de o substan). Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie distins de o tulburare anxioas primar (n special de panic, de anxietate generalizat i de tulburarea obsesivo-compulsiv) i de tulburarea de adaptare cu anxietate sau cu dispoziie mixta, anxioas i depresiv (de ex., un rspuns dezadaptativ la stres ori la a avea o condiie medical general). In tulburrile mentale primare, nu pot fi demonstrate nici un fel de mecanisme fiziologice cauzale directe i specifice, asociate cu o condiie medical general. Etatea tardiv la debut i absena unui istoric familial sau personal de tulburri anxioase sugereaz necesitatea unei evaluri aprofundate pentru a exclude diagnosticul de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale. n afar de aceasta, simptomele anxioase pot fi un element asociat al altei tulburri mentale (de ex., schizofrenia, anorexia nervoas). Dac clinicianul nu poate preciza c perturbarea anxioas este primar, indus de o substan ori datorat unei condiii medicale generale, este diagnosticat tulburarea anxioas fr alia specificaie. (p.478)
Criteriile ele diagnostic pentru 293.89 Tulburarea Anxioas medical general)
daforat (Se indic condiia
A. O anxietate notabil, atacuri de panic, sau obsesii ori compulsii predomin n tabloul clinic. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator este evident faptul c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., de tulburarea de adaptare cu anxietate n care stresorul este o condiie medical general). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. E. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. De specificat dac: Cu anxietate generaizat: dac anxietatea sau preocuparea excesiv n legtur cu un numr de evenimente sau activiti predomin n tabloul clinic Cu atacuri de panic: dac atacurile de panic (vezi pag. 432) predomin n tabloul clinic Cu simptome obsesivo-compulsive: dac obsesiile sau compuisiile predomin n tabloul clinic Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa I, de ex., 293.84 Tulburare anxioas datorat feocromocitomuiui, cu anxietate generalizat; a se codifica, de asemenea, condiia medical general pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).
Tulburarea Anxioasa indus de o substan

Elementele eseniale ale tulburrii anxioase induse de o substan sunt simptomele anxioase proeminente (criteriul A) care sunt considerate aii efectele fiziologice directe ale unei substane (de-ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) (criteriul B). n funcie de natura substanei i de contextul n care survin simptomele (adic, n cursul intoxicaiei sau abstinenei), perturbarea poate implica anxietate notabil, atacuri de panic, fobii, sau obsesii ori compulsii. Dei tabloul clinic al tulburrii anxioase induse de o substan poate semna cu cel al panicii, anxietii generalizate, fobiei sociale sau tulburrii obsesivo-compulsive, nu sunt satisfcute criteriile complete pentru nici una din aceste tulburri. Perturbarea nu trebuie sa fie explicat mai bine de o tulburare mental (de ex., de alt tulburare anxioas) care nu este indus de o substan (criteriul C). Diagnosticul nu este pus, dac simptomele anxioase survin numai n cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele trebuie s(p.479) cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). Acest diagnostic trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele anxioase sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Pentru 'o discuie mai detaliat a tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 191. O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de o tulburare anxioas primar, prin luarea n consideraie a debutului, evoluiei i a altor factori. Pentru drogurile de abuz, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator trebuie s rezulte intoxicaia sau abstinena. Tulburrile anxioase induse de o substan apar numai n asociere cu strile de intoxicaie sau de abstinen, pe cnd tulburrile anxioase primare pot precede debutul uzului de substan, ori apar n perioadele de abstinen prelungit. Deoarece starea de abstinen pentru unele substane (de ex., unele benzodiazepine) poate fi relativ prelungit, debutul simptomelor anxioase poate surveni ntr-un interval de pn la 4 sptmni de la ncetarea uzului de substan. Un alt considerent l constituie prezena elementelor atipice pentru o tulburare anxioas primar (de ex., etatea la debut sau evoluia atipice). De exemplu, debutul panicii dup etatea de 45 de ani (care este rar) sau prezena unor simptome atipice n cursul unui atac de panic (de ex., un vertij veritabil, pierderea echilibrului, pierderea cunotinei sau.pierderea controlului vezicii urinare sau sfincterului anal, cefalee, vorbire indistinct sau amnezie) poate sugera o etiologie indus de o substan. Din contra, factorii care sugereaz c simptomele anxioase sunt explicate mai bine de o tulburare anxioas primar includ persistena simptomelor anxioase o perioad substanial de timp (adic, aproximativ o lun) dup terminarea intoxicaiei cu o substan sau a abstinenei acute, apariia de simptome care sunt substanial n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat ori durata de uz, sau un istoric de tulburri anxioase primare recurente anterioare.
Specificani
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica prezentarea de simptome care predomin: Cu anxietate generalizat. Acest specificant poate fi utilizat dac n tabloul clinic predomin anxietatea sau preocuparea n legtur cu un numr de evenimente sau activiti. Cu atacuri de panic . Acest specificant poate fi utilizat dac atacurile de panic (vezi pag. 430) predomin n tabloul clinic. Cu simptome obsesivo-compulsive . Acest specificant poate fi utilizat dac obsesiile sau compulsiile predomin n tabloul clinic. Cu simptome fobice . Acest specificant poate fi utilizat dac simptomele fobice predomin n tabloul clinic. (p.480) Contextul apariiei simptomeior anxioase poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtorii specificani: Cu debut n cursul intoxicaiei . Acest specificant trebuie s fie utilizat dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie. Cu debut n cursul abstinenei . Acest specificant trebuie utilizat dac sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul, sau la scurt timp dup un sindrom de abstinen. Procedee de nregistrare Numele diagnosticului tulburrii anxioase induse de o substan ncepe (n limba englez, NT) cu cel al substanei specifice, care se presupune a fi cauza simptomeior anxioase (de ex., alcool, metilfenidat, tiroxina). Codul diagnostic este selectat dintr-o list de clase de substane, prevzut n. setul de criterii. Pentru substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex., tiroxina), trebuie utilizat codul pentru alt substan". n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specificat poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor pe axa I (vezi anexa G). Numele tulburrii (de ex., tulburare anxioas indus de cafeina) este urmat de specificarea tabloului simptomatologie predominant i a contextului n care apar simptomele (de ex., 292.89 Tulburare anxioas indus de cafeina, cu atacuri de panic, cu debut n cursul intoxicaiei). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n apariia simptomeior anxioase, fiecare trebuie s fie menionat separat (de ex., 292.89 Tulburare anxioas indus de cocain, cu anxietate generalizat, cu debut n cursul intoxicaiei; 291.8 Tulburare anxioas indus de alcool, cu anxietate generalizat, cu debut n timpul abstinenei). Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut, trebuie s fie utilizat categoria 292.89 Tulburare anxioas indus de o substan necunoscut. Substane specifice Tulburrile anxioase pot surveni n asociere cu intoxicaia n urmtoarele clase de substane: alcool, amfetamina i substanele afine, cafeina, cannabis, cocain, halucinogene, irihalante, phencyclidin i substanele afine i alte substane ori substane necunoscute. Tulburrile anxioase pot surveni n asociere cu abstinena n urmtoarele clase de substane: alcool, cocain, sedative, hipnotice i anxiolitice i alte substane sau substane necunoscute. Unele dintre medicamentele descrise a evoca simptome anxioase includ anestezicele i a nalgezicele, simpatomimeticele sau alte bronhodilatatoare, anticolinergicele, insulina, preparatele de tiroid, anticoncepionalele orale, antihistaminicele, medicamentele antiparkinsoniene, corticosteroizii,m edicamentele antihipertensive i cardiovasculare, anticonvuisivantele, carbonatul de litiu, medicamentele antipsihotice i medicamentele antidepresive. Metalele grele i toxicele (de ex., substanele volatile, precum gazolina i vopselele, insecticidele organofosforate, gazele neurotoxice, oxidul de carbon, bioxidul de carbon) pot cauza, de asemenea, simptome anxioase. (p.481)
Simptomele anxioase apar frecvent n intoxicaia cu o substan i n abstinena de o substan. Diagnosticul de intoxicaie cu o substan specific ori de abstinen de o substan specific va fi de regul suficient s clasifice tabloul simptomatologie. Un diagnostic de tulburare anxioas indus de o substan trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele anxioase sunt considerate a fi n exces comparativ cu cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. De exemplu, simptomele anxioase sunt un element caracteristic al abstinenei de alcool. Tulburarea anxioas indus de alcool trebuie s fie diagnosticat n locul abstinenei de alcool, numai dac simptomele anxioase sunt mai severe dect cele ntlnite de regul n abstinena de alcool i sunt suficient de severe pentru a fi un focar separat al ateniei i tratamentului. Dac simptomele anxioase induse de o substan survin exclusiv n cursul unui delirium, simptomele anxioase sunt considerate a fi un element asociat al deliriumului i, ca atare, nu sunt diagnosticate separat.
n tablourile clinice induse de o substan care conin o mixtur de diverse tipuri de simptome (de ex,, afective, psihotice i anxioase), tipul specific de tulburare indus de o substan de diagnosticat depinde de tipul de simptome care predomin n tabloul clinic. O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de o tulburare anxioas, primar prin faptul c o substan este considerat a fi etiologic n relaie cu simptomele (vezi pag. 479). O tulburare anxioas indus de o substan, datorat unui tratament prescris pentru o tulburare mental ori pentru o condiie medical general, trebuie sa-i aib debutul n timp ce persoana primete medicamentul (sau n cursul abstinenei, dac un sindrom de abstinen este asociat cu medicamentul). Odat ce tratamentul este ntrerupt, simptomele anxioase se vor remite de regul n decurs de cteva zile pn la cteva sptmni sau o lun (n funcie de semiviaa substanei i de prezena unui sindrom de abstinen). Dac simptomele persist peste 4 sptmni, trebuie luate n consideraie alte cauze pentru simptomele anxioase. Deoarece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea medicamente pentru aceste condiii, clinicianul trebuie s aib n vedere eventualitatea c simptomele anxioase sunt cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai curnd dect de medicament, n care caz este diagnosticat tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Istoricul furnizeaz adesea fundamentul primar pentru o astfel de judecat. Uneori, o schimbare a tratamentului condiiei medicale generale (de ex., substituirea sau ntreruperea medicamentului) poate fi necesar pentru a stabili empiric, n cazul persoanei respective, dac medicamentul este agentul cauzal sau nu. Dac clinicianul a apreciat c tulburarea se datoreaz, att condiiei generale, ct i uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (de ex., tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale i tulburare anxioas indus de o substan). Cnd exist date insuficiente pentru a stabili dac simptomele anxioase se datoreaz unei substane (inclusiv unui medicament) ori unei condiii medicale generale, sau sunt primare (adic, nu se datoreaz unei substane sau unei condiii medicale generale), atunci poate fi indicat diagnosticul de tulburare anxioas fr alt specificaie. (p.482)
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Anxioas indus de o Substan

A. O anxietate notabil, atacuri de panic, obsesii sau compulsii predomin n tabloul clinic. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator este evident, fie (1), sau (2): (1)simptomele de la criteriul A apar n cursul ori n decurs de o lun de la intoxicaia sau abstinena de o substan; (2) utilizarea unui medicament este etiologic n relaie cu tulburarea. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare anxioas care nu este indus de o substan. Proba c simptornele sunt explicate mai bine de o tulburare anxioas care nu este indus de o substan poate include urmtoarele: simptomele preced debutul uzului de substan (sau al unui medicament); simptomele persist o perioad substanial de timp (de ex., aproape o lun) dup ncetarea intoxicaiei acute sau a abstinenei severe ori sunt substanial n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat ori durata uzului, sau exist alt prob sugernd existena unei tulburri anxioase independente, noninduse de o substan (de ex., un istoric de episoade fr legtur cu o substan). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. E. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare n domeniul sociai sau profesional, ori n alte domenii importante de funcionare. Not: Acest diagnostic trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele anxioase sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. A se codifica astfel tulburrile anxioase induse de o substan specific: (291.8 alcool; 292.89 amfetamina sau substane similare amfetaminei; 292-89 cafeina; 292.89 cannabis; 292.89 cocain; 292.89 halucinogene; 292.89 inhalante; 292.89 phencycilin (sau substane similare phencycilinei); 292.89 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.89 alt substan sau o substan necunoscut). De specificat dac: Cu anxietate generalizat: dac anxietatea sau preocuparea n legtur cu un numr de evenimente sau activiti predomin n tabloul clinic, Cu atacuri de panic: daC atacurile de panic (vezi pag. 432) predomin n tabloul clinic, Cu simptosne obsesivo-compuisive: dac obsesiile sau compulsiile predomin n tabloul clinic, Cu simptome fobice: dac simptome fobice predomin n tabloul clinic.(p.483)
De specificat dac: (vezi tabelul de la pag. 193 pentru aplicabilitatea la substan): Cu debut n cursul intoxicaiei: dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxi caia cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie, Cu debut n cursul abstinenei: dac sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul sau la scurt timp dup un sindrom de abstinen.
300.00 Tulburarea Anxioasa fr alt Specificaie

Aceast categorie include tulburrile cu anxietate sau evitare fobic notabil care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare anxioas specific, pentru tulburarea de adaptare cu anxietate sau tulburarea de adaptare cu dispoziie mixt depresiv i anxioas. Exemplele includ: 1. Tulburarea mixt depresiv-anxioas: simptome anxioase i depresive semnificative clinic, dar nu sunt satisfcute criteriile, nici pentru o tulburare depresiv specific i nici pentru o tulburare anxioas specific (vezi pag. 780 pentru criteriile de cercetare sugerate), 2. Simptomele semnificative clinic de fobie social care sunt n legtur cu impactul social al faptului de a avea o condiie medical general ori o tulburare mental (de ex., maladie Parkinson, condiii dermatologice, balbism, anorexie nervoas, tulburare dismorfic corporal), 3. Situaiile n care perturbarea este suficient de sever pentru 'a justifica un diagnostic de tulburare anxioas, dar n care individul nu este n stare s relateze suficiente simptome pentru a satisface criteriile complete ale vreunei tulburri anxioase; de ex., un individ care relateaz toate elementele panicii fr agorafobie cu excepia faptului c atacurile de panic sunt toate atacuri cu simptome limitate, 4. Situaiile n care clinicianul a ajuns Ia concluzia c este prezent o tulburare anxioas, dar este incapabil s stabileasc dac aceasta este primar, datorat unei condiii medicale generale sau este indus de o substan. (p.484)

Tulburarile Anxioase

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tulburarile Anxioase

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tulburrile Anxioase

Criteriile de diagnostic pentru Atacul de Panic

diagnosticul multe) dintre

Criteriile de diagnostic pentru Agorafobie

Elemente i tulburri asociate

Elemente specifice culturii i sexului

Criteriile de diagnostic pentru 300.01 Panica fr Agorafobie

Criteriile de diagnostic pentru

300.01 Panic cu Agorafobie

300.22 Agorafobia fr istoric de Panic

Elemente specifice culturii i sexului

istoric sugedeteriorare considerabil.

Criteriile de diagnostic pentru 300.22 Agorafobia fr istoric de Panic

300.29 Fobia Specific ( anterior , Fobia Simpl)

Elemente i tulburri asociate

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Criteriile ele diagnostic pentru

300.29 Fobia Specific

300.23 Fobia Social (Anxietatea Social)

Elemente i tulburri asociate

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Criteriile de diagnostic pentru 300.23 Fobia Social

300.3 Tulburarea Obsesivo-Compulsiv

Elemente i tulburri asociate

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Criteriile de diagnostic pentru

300.3 Tulburarea Obsesiv~Compulsiv

309.81 Stresul Posttraumatic

Elemente i tulburri asociate

Elemente specifice culturii i etii

Criteriile de diagnostic pentru 309.81 Stresul Posttraumatic

308.3 Stresul Acut

Elemente i tulburri asociate

Elemente specifice culturii

Criteriile de diagnostic pentru 308.3 Stresul Acut

300.2 Anxietatea Generalizata ( include Tulburarea: Anxietatea Excesiva a Copilariei)

Elemente i tulburri asociate

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Criteriile de diagnostic pentru 300.02 Anxietatea Generalizat

293.89 Tulburarea Anxioasa datorat unei Conditii Medicale Generale

Criteriile ele diagnostic pentru 293.89 Tulburarea Anxioas medical general)

daforat (Se indic condiia

Tulburarea Anxioasa indus de o substan

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Anxioas indus de o Substan

300.00 Tulburarea Anxioasa fr alt Specificaie

S-ar putea să vă placă și