ARTICOLE ORIGINALE

COMPORTAMENTUL AGRESIV N REGIM CUSTODIAL: STUDIU FORENSIC COMPARATIV

Ludmila-Lucia MIHAILESCU*, Radu MIHAILESCU**

Rezumat: Scop: Identificarea unor corelaii pertinente ntre diverse seturi de variabile clinice i nonclinice ale comportamentului agresiv accentuat la subieci aflai sub regim custodial (internare prin procedur nevoluntar ntr-un mare spital de psihiatrie sau detenie n penitenciar). Context: Regimul custodial generaz o semnificaie aparte responsabilitii instituionale ceea ce plaseaz dimensiunea predictiv ntr-o poziie prioritar. Metod: Amplificare a output-ului prin reinerea n observaie a subiecilor cu valori superioare mediei pentru agresivitate pe OASM ceea ce s-a presupus a aduce unele clarificri ale variabilelor de input, ndeosebi n planul variabilelor nonclinice; Rezultate i concluzii. Variabilele sociodemografice cu semnificaie defavorizant sunt corelabile cu intensitatea comportamentului agresiv mai mare n penitenciar dar asocierea cu mediul urban de provenien sugereaz mai degrab problematica unei anumite "culturi a violenei"; variabilele clinice i menin valoarea predictiv n mediul psihiatric dar i pierd din consisten n mediul penitenciar; iritabilitatea trebuie considerat o plac turnant a agresivitii Cuvinte-cheie: comportament agresiv, regim custodial, OASM Una dintre consecinele majore ale internrii unei persoane cu tulburri psihice prin procedur nevoluntar, ntr-o instituie de ngrijire psihiatric abilitat, este plasarea acelei persoane n regim custodial. Acelai tip de regim, adic avnd ntr-o bun msur aceleai implicaii de responsabilitate juridic i etic, l au i persoanele deinute n sistemul penitenciar. Pe de alt parte, comportamentul agresiv i violent constituie o not comun ambelor sisteme instituionale, att "ante muros" ct i "intra muros", dac ne este ngduit transformarea unei sintagme ce a fcut carier n fine, o a treia intersecie, ncrcat de semnificaii i de consecine, este aceea a prezenei tulburrii psihice la persoanele deinute n sistemul penitenciar. Un caz ilustrativ l constituie sistemul penitenciar francez (1). Potrivit datelor oficiale, aproximativ 40% din totalul deinuilor (59.000 n 2004) prezint tul-

Abstract: Aim: Identifying appropriate correlates between sets of clinical and non-clinical features in increased aggressive behavior in subjects while being in custody (patients hospitalized throw compulsory procedure in a big psychiatric hospital and inmates in a prison). Background: Regimen in custody has generating an increased institutional responsibility and thus to predict violence is at high priority. Methods: To emphasize outputs subjects with over mean values of their aggressive behavior quoted on OASM were selected to be observed. This was assumed to make much clear the inputs, especially nonclinical variables. Results and conclusions. In prisoners sociodemographic variables are related to intensity of serious aggressive behavior but in the same time with urban origin. This suggests a kind of a "culture of violence". Clinical variables are relevant prediction of violence in psychiatric hospital but less in prison; irritability play role of trigger for aggressivity. Key words: aggressive behavior; custodial regimen; OASM

burri psihice de diverse intensiti. Aproximativ un sfert dintre acestea, deci 6000, ar avea nevoie de ngrijire psihiatric susinut, deoarece tulburrile lor psihice ating intensitatea psihotic. n condiiile n care sistemul penitenciar francez dispune de 463 de paturi pentru ngriijire psihiatric (dar se pare c unele din acestea sunt doar scriptice, de exemlu la Bois D'Arcy, unde din 11 paturi scriptice nici unul nu era funcional), se poate vorbi despre o real criz, cu consecine imprevizibile. Ca peste tot n lume, n asemenea situaii sunt evocate probleme bugetare, lipsa de spaii, lipsa de personal (de exemplu o zi de detenie nu cost dect 150 de Euro, pe cnd pe o zi ntr-un spital psihiatric cost 480 Euro. Se pare c la aceast situaie a concurat i reforma codului penal din 1993, care prin reformularea articolelor privitoare la responsabilitatea penal a persoanelor cu tulburri psihice, a dus la o limitare drastic a proporiei celor exonerai de responsabilitate penal,

* Doctorand; Inspector principal ef Administraia Naional a Penitenciarelor ** Confereniar universitar, Director medical Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof. Dr. Alexandru Obregia Bucureti

47

Ludmila-Lucia MIHAILESCU, Radu MIHAILESCU: Comportamentul agresiv n regim custodial pe temei psihiatric. Astfel, dac proporia acestora n 1980 era de 17%, n 2001 ea fost doar de 0,17% (ceea ce nseamna o scdere de 100 de ori). Pe de alt parte, se poate vorbi despre mecanisme de producere a violenei (2), despre o anumit violen intrinsec penitenciarului: ncarcerarea este, ntr-un anumit sens o violen, asupra creia toat lumea este de acord, deinui i supraveghetori. Aceast violen este simbolic, fizic, psihologic: o constrngere a corpului, o restrngere a libertii de a pleca i de a veni, pierderea proximitii fizice a celor apropriai. Toate acestea reprezint suferine, iar suferina impus este violen prin natura sa. MS Vaughn (3) analizeaz conflictul etic care poate aprea n practica personalului medical din sistemul penitenciar. Acest conflict rezult din dunbla apartenen a acestei categorii profesionale. Pe de-o parte, este vorba de apartenena la sistemul penitenciar, adic un sistem care "pedepsete", un sistem care produce, ntr-un mod mai mult sau mai puin explicit, durere. Pe de alt parte, apartenena la sistemul medical, prin nsi dimensiuunea hipocratic a medicinei, oblig la aderena la misiunea alinrii durerii, a suferinei n general. n opinia autorului, acest conflict trebuie rezolvat n favoarea sistemului medical, prin atragerea ctre filozofia alinrii suferinei a personalului medical din sistemul penitenciar. Ori de cte ori este vorba despre comportament agresiv sau violent atenia cercettorului dar i a practicianului este focalizat pe dimensiunea predictiv ceea ce presupune, cel puin iniial, selecionarea unor seturi de variabile susceptibile de a genera corelaii semnificative cu agresivitatea. n general, aceste variabile pot fi clasificate (Resnick, 4) n variabile clinice i nonclinice. Pe de alt parte, (Angermeyer, Schulze, 1998) (5) exist inadvertene de ordin metodologic ale studiilor care acrediteaz ideea unei corelaii ntre boala psihic i actele violente. Corelaia ar fi modest dar reliabil, ceea ce nu nseamn c persoanele cu tulburri psihice sunt mai predispuse dect populaia general s comit astfel de acte. Se relev prezena unui risc mai mare n schizofrenia productiv, n personalitatea antisocial i n comorbiditatea cu dependena / uzul de substan psihoactiv. Noi am studiat predicitbilitatea unor astefel de variabile (6) ntr-o lucrare anterioar, pe un lot de subieci cu tulburri psihice, internai prin procedur nevoluntar. n esen, rezultaele noastre au fost urmtoarele: variabilele clinice studiate au avut un rol semnifi cativ mai mare fa de variabilele nonclinice, n raport cu comportamentul agresiv; structura de morbiditate a pacienilor cu comportament agresiv este net dominat de schizofreni; variabilele socio-demografice genereaz o predictibilitate modest privind agresivirtatea i violena n asociere cu boala psihic. n lucrarea de fa ne-am propus s studiem corelaiile comportamentului agresiv la subieci aflai n regim custodial. n acest scop au fost utilizate dou loturi iniiale: un prim lot de subieci cu tulburri psihice internai prin procedur nevoluntar n Spitalul Clinic de Psihiatrie "Prof. Dr. Alexandru Obregia" din Bucureti (n = 94) i un al doilea lot de subieci (n = 116) constituit din persoane deinute n Penitenciarul de Prevenie, Tranzit i Maxim Siguran Bucureti. Ambelor loturi li s-a aplicat Overt Aggression Scale Modified (7). n acest fel s-a obinut o valoare medie a agresivitii, pentru fiecare lot: pentru lotul psihiatric 29,87 24,008; pentru lotul penitenciar 37,77 23,152; diferena, testat prin testul t Student, este semnificativ statistic: t = 2,406; df = 208; p < 0,05. n ncercarea de a gsi corelaii ntre agresivitate i diferite variabile, am considerat c o abordare interesant este analiza unor subgrupuri din loturile studiate, subgrupuri ce conin subieci cu scoruri de agresivitate peste medie. n acest scop, ntr-un al doilea timp au fost selecionai subiecii cu valori ale scorului de agresivitate mai mari dect valoarea medie obinut anterior. Sau structurat dou subloturi, unul din mediul psihiatric (n = 22) i cellalt din mediul penitenciar (n = 49), ambele caracterizate de un comportament agresiv i violent net. Pentru fiecare subiect s-a completat o fi de identificare a cazului, fis ce conine principalele informaii demografice i anamnestice: sex, vrst, mediul de provenien (rural vs. urban), grad de instrucie (studii elementare, medii, superioare), statut marital (cu sau fr patener marital; s-a preferat aceast schem simpl pentru a nu mai complica discuia legat de concubinaj, cu alte cuvinte de statutul legal al parteneriatului marital, i nici discuia legat de absena partenerului marital prin divor sau deces), statutul profesional, tipul de ocupaie, adic la nivelul studiilor sau subnivelul acestora, pensionai, omeri etc. S-a alocat un spaiu corespunztor informaiilor anamnestice privind antecedentele heredo-colaterale ale cazului (semnificative sau nu) sau personale patologice (semnificative sau nu; psihiatrice sau somatice). S-a ncercat obinerea a ct mai multor informaii privitoare la actele de agresiune i/sau violen declarate de subiect, precum i informaii privind repercusiunile juridice ale acestor acte. LOT SPITAL OBREGIA Val. Abs. Val. Proc. % GRUPE DE 20-40 13 59,1% VRST 40-60 8 36,4% >60 1 4,5% Total 22 100,0%

LOT PENITENCIAR GRUPE DE <20 VRST 20-40 40-60 >60 Total

Val. Abs. Val. Proc. % 2 4,1% 27 55,1% 18 36,7% 2 4,1% 49 100,0%

48

Revista Romn de Psihiatrie, seria a III-a, vol. IX, nr. 1, 2007 LOT SPITAL OBREGIA LOT PENITENCIAR

Descriptive Statistics LOT SPITAL OBREGIA VRST Valid N (listwise) N 22 22 Descriptive Statistics LOT PENITENCIAR VRST Valid N (listwise) N 49 49 LOT SPITAL OBREGIA Val. abs Val. Proc. % GRAD DE INFERIOR 4 18,2% INSTRUCIE MEDIU 10 45,5% SUPERIOR 4 18,2% FR DATE 4 18,2% Total 22 100,0% Range 48 Minimum Maximum 18 66 Sum 1861 Mean 37,98 Std. Deviation Variance 10,965 120,229 Range 40 Minimum Maximum 25 65 Sum 863 Mean 39,23 Std. Deviation Variance 9,309 86,660

Descrierea statistic situeaz media vrstei lotului "Obregia" n jurul a 39 ani, n timp ce pentru penitenciar la 38 ani, neexistnd deosebiri semnificative pe linia acestei variabile. (t Student + 0,458; df + 69) LOT SPITAL OBREGIA

LOT PENITENCIAR Val. Abs. Val. Proc. % GRAD DE INFERIOR 34 69,4% INSTRUCIE MEDIU 14 28,6% SUPERIOR 1 2,0% Total 49 100,0% n schimb, pentru gradul de instrucie exist modificri majore. Astfel, majoritatea deinuilor (~70%) au un nivel de educaie inferior, urmat de cei cu un nivel mediu (28%), n timp ce pentru pacienii din "Obregia" raportul se inverseaz, cei cu nivel mediu fiind majoritari (45%). Tot aici putem remarca i c procentul subiecilor cu nivel de educaie superior este net crescut n rndul lotului "Obregia" (18%) fa de penitenciar (2%). Diferenele de distribuie observate, testate prin testul hi ptrat, s-au dovedit a fi nalt semnificative statistic: hi ptrat = 34,91; p < ),0001.

LOT PENITENCIAR

49

Ludmila-Lucia MIHAILESCU, Radu MIHAILESCU: Comportamentul agresiv n regim custodial LOT SPITAL OBREGIA LOT SPITAL OBREGIA

LOT PENITENCIAR

LOT PENITENCIAR

Diferene apar i n momentul comparrii variabilei "mediu de provenien". innd cont de faptul c, pentru lotul "Obregia" nu au existat date la 50% din pacieni, observm o net detaare a subiecilor din mediu urban 61% n penitanciar, fa de doar 4% n lotul "Obregia". Diferenele observate nu ating totui semnificaia statistic (hi ptrat = 0,679)

O mare parte a deinuilor (53%) provine din rndul familitilor, n timp ce ntre pacieni doar 27% sunt cstorii. Diferena este semnificativ statistic: hi ptrat + 3,935; p < 0,05 LOT SPITAL OBREGIA Val. Abs.Val. Proc. % STATUT CU PARTENER 6 27,3% MARITAL MARITAL FR PARTENER MARITAL 14 63,6% FR DATE 2 9,1% Total 22 100,0%

LOT SPITAL OBREGIA Val. Abs.Val. Proc. % MEDIU DE RURAL 7 31,8% PROVEURBAN 4 18,2% NIEN FR DATE 11 50,0% Total 22 100,0%

LOT PENITENCIAR MEDIU DE RURAL PROVENIEN URBAN Total

Val. Abs.Val. Proc. % 19 38,8% 30 61,2% 49 100,0%

LOT PENITENCIAR Val. Abs. Val. Proc. % STATUT CU PARTENER MARITAL MARITAL 26 53,1% FR PARTENER MARITAL 23 46,9% Total 49 100,0%

50

Revista Romn de Psihiatrie, seria a III-a, vol. IX, nr. 1, 2007 LOT SPITAL OBREGIA

LOT PENITENCIAR CONFORM CU STUDIILE SUB NIVELUL STUDIILOR OMER FR OCUPA|IE PENSIONAT VRST FR DATE Total

Val. Abs. Val. Proc. % 8 4 3 31 2 1 49 16,3% 8,2% 6,1% 63,3% 4,1% 2,0% 100,0%

LOT SPITAL OBREGIA

LOT PENITENCIAR

LOT PENITENCIAR

Dac n rndul pacienilor nivelul de ocupaie se concentreaz n subgrupa "conform cu studiile" 36%, pentru deinui el este crescut la cei "fr ocupaie" 63%. Totodat, n penitenciar urmtorul procent este deinut de cei "conform cu studiile" 18%, iar n spital de cei "fr ocupaie" 27%, observndu-se astfel inversarea locurilor la nivel procentual pe grade de ocupaie. Diferena de distribuie, privit din unghiul celor fr ocupaie, este nalt semnificativ statistic: hi ptrat = 22,943; p < 0,0001. LOT SPITAL OBREGIA CONFORM CU STUDIILE SUB NIVELUL STUDIILOR OMER FR OCUPA|IE PENSIONAT VRST PENSIONAT BOAL PSIHIC FR DATE Total 2 1 22 9,1% 4,5% 100,0% Val. Abs. Val. Proc. % 8 3 1 6 1 36,4% 13,6% 4,5% 27,3% 4,5% Mai muli pacieni din Spitalul Obregia provin din familii organizate 27%, n timp ce ntre deinui balana inclin n favoarea celor dezorganizate 12%, menionnd c nu au existat date suficiente pentru o evaluare amnunit n rndul subiecilor din penitenciar i spital. Din acest motiv, la nivelul subloturilor cu agresivitate peste medie diferena nu atinge nivelul semnificaiei statistice (hi ptrat cu corecie Yates = 2,945) n timp ce la nivelul loturilor "mam" predominena familiilor dezorganizate n mediul penitenciar este de nivel statistic semnificativ (hi ptrat = 13,313; p < 0,01)

51

Ludmila-Lucia MIHAILESCU, Radu MIHAILESCU: Comportamentul agresiv n regim custodial LOT PENITENCIAR

LOT SPITAL OBREGIA

Val. Abs. FAMILIA DE ORGANIZAT 6 ORIGINE DEZORGANIZAT 2 FR DATE 14 Total 22

Val. Proc. % 27,3% 9,1% 63,6% 100,0%

LOT PENITENCIAR

Val. Abs. FAMILIA DE ORGANIZAT 3 ORIGINE DEZORGANIZAT 6 FR DATE 40 Total 49

Val. Proc. % 6,1% 12,2% 81,6% 100,0% LOT SPITAL OBREGIA Val. Abs. Val. Proc. % INTERFERENE CU 4 18,2% JUDICIARE FR 7 31,8% FR DATE 11 50,0% Total 22 100,0%

LOT SPITAL OBREGIA LOT PENITENCIAR INTERFERENE JUDICIARE CU Total Val. Abs. Val. Proc. % 49 49 100,0% 100,0%

Interferenele judiciare anterioare ale deinuilor domin n mod covritor pe cele ale pacienilor, unde numai 18% au avut conflicte de ordin legal, n timp ce n penitenciar toti deinuii cu agresivitate peste medie s-au situat n aceast subgrupa. Diferena de distribuie este nalt semnificativ statistic: hi ptrat = 74, 567; p < 0,0001 La nivelul gradelor de agresivitate, n penitenciar ordinea a fost urmtoarea: agresivitate asupra propriei persoane pe primul loc cu 30%, urmata de cea asupra altor persoane 28% i apoi de cea asupra obiectelor 12% i cea verbala 4%; n schimb, pentru lotul "Obregia" nu au existat cazuri de agresivitate verbal, iar ordinea a fost modificat, agresivitatea asupra altor persoane i asupra obiectelor avnd 36% fiecare, iar cea asupra propriei persoane 27%. LOT SPITAL OBREGIA AGRESIVITATE (OVERT SCALE) Total AGRESIV. ASUPRA OBIECTELOR AGRESIV. ASUPRA ALTOR PERSOANE AGRESIV. ASUPRA PROPRIEI PERS. Val. Abs. 8 8 6 22 Val. Proc. % 36,4% 36,4% 27,3% 100,0%

LOT PENITENCIAR AGRESIVITATE (OVERT SCALE) AGRESIV. VERBAL AGRESIV. ASUPRA OBIECTELOR AGRESIV. ASUPRA ALTOR PERSOANE AGRESIV. ASUPRA PROPRIEI PERS. Total

Val. Abs. 2 12 14 15 49

Val. Proc. % 4,1% 24,7% 28,4% 30,5% 100,0%

52

Revista Romn de Psihiatrie, seria a III-a, vol. IX, nr. 1, 2007 LOT SPITAL OBREGIA O alt observaie interesant apare n momentul alturrii variabilei "iritabilitate" pentru cele dou loturi. Astfel, se poate vedea o inciden crescut a pacienilor iritabili (90%), n timp ce deinuii au doar un procent de 60%. Diferena este semnificativ statistic: hi ptrat = 3,89; p< 0,05 LOT SPITAL OBREGIA Val. abs. Val. Proc. % IRITABILITATE CU 20 90,9% (OVERT SCALE) FR 2 9,1% Total 22 100,0% LOT PENITENCIAR Val.abs Val.proc % IRITABILITATE CU 34 69,4% (OVERT SCALE) FR 15 30,6% Total 49 100,0% LOT SPITAL OBREGIA

LOT PENITENCIAR

Scorurile de agresivate au fost de 52,86 19,99 pentru sublotul "Obregia" i de 59,08 13,69 pentru sublotul "Penitenciar". Diferena nu atinge nivelul semnificaiei statistice: t Student = 1,502) LOT SPITAL OBREGIA

LOT PENITENCIAR

LOT PENITENCIAR Analiza coeficienilor de corelaie Pearson, pentru subloturile cu scoruri de agresivitate peste medie, a decelat corelaii n cadrul "sublotului Obregia" doar ntre ocupaie i grupe de vrst (nivel 0,05), iar pentru "sublotul Penitenciar" ntre grupe de agresivitate i grupe de vrst (nivel 0,01) precum i ntre agresivitate i ocupaie (nivel 0,05).

53

Ludmila-Lucia MIHAILESCU, Radu MIHAILESCU: Comportamentul agresiv n regim custodial

Credem c studiul nostru comparativ permite desprinderea urmtoarelor idei privind comportamentul agresiv n regim custodial: 1. Condiia statistic pus de noi la nceputul studiului (de amplificare a output-ului prin reinerea n observaie a subiecilor cu valori superioare mediei pentru agresivitate pe OASM) a dus la unele clarificri ale variabilelor de input, ndeosebi n planul variabilelor nonclinice;
54

2. Variabilele socio-demografice cu semnificaie defavorizant (grad de instrucie, ocupaie) sunt corelabile cu intensitatea comportamentului agresiv mai mare n penitenciar dar asocierea cu mediul urban de provenien sugereaz mai degrab problematica unei anumite "culturi a violenei", o adevrat extensie a "lumii reale" n "lumea" artificial a penitenciarului; 3. Variabilele clinice i menin valoarea predictiv n mediul psihiatric dar i pierd din consisten n mediul penitenciar;

Revista Romn de Psihiatrie, seria a III-a, vol. IX, nr. 1, 2007 4. Iritabilitatea trebuie considerat o plac turnant a agresivitii, o veritabil int a planului terapeutic n mediul psihiatric; n mediul penitenciar aceast variabil pare a se dilua n mecanisme generatoare de agresivitate i violen cu o alt tipologie prodromal; 5. Programele de combatere a agresivitii i violenei trebuie fundamentate n primul rnd profilactic i, mai ales, educaional i formativ, ceea ce este, de altminteri, n conformitate cu recomandrile Organizaiei Mondiale a Sntii (8) Mulumiri speciale. Autorii exprim ntreaga lor gratitudine profesorului Emil Coccaro, de la Departamentul de Psihiatrie al Medical Colege of Pensylvania pentru permisiunea de a utiliza, fr obligaii financiare, Overt Aggression Scale Modified. Mulumiri sunt datorate, de asemenea, doamnei Asistent Principal Sorina Neacu, secretar al Comisiei pentru internri nevoluntare din Spitalul Clinic de Psihiatrie " Prof. Dr Alexandru Obregia " precum i domnului Dr. George Dobre, medic rezident psihiatrie, pentru sprijinul acordat n depirea unor dificulti tehnice. Autorii mulumesc, n egal msur, doamnei Inspector Florentina Darie de la Penitenciarul de Prevenie, Tranzit i Maxim Siguran Bucureti, precum i domnilor Inspector ef principal Corneliu Vizitiu i Subinspector ef Denis Darie, din Administratia Nationala a Penitenciarelor.
Bibliografie 1. Jourdan V., Detentie pe post de ngrijire medical, Le monde diplomatique, iulie 2006. 2. Mlas L i Menard F, Production et regulation de la violence en prison: avances et contradiction, FORS Recherce sociale (2002) 3. Vaughn MS Penal harm medicine: state tort remedies for delaying denying health care to prisoners, Crime Law Soc Change 1999; 31(4): 273-302. 4. Resnick PJ Risk assessment for violence; American Psychiatric Association; 152 nd annual meeting; Course 34, 1999; Washington DC 5. Angermeyer MC, Schulze B. Mentally ill patients-a danger? Psychiatr Prax Sep 1998; 25(5):211-20. 6. Mihailescu ML, Mihailescu R, Variabile clinice i non-clinice ale comportamentului agresiv, Revista romn de psihiatrie 2007 (in press) 7. Coccaro EF, Harvey PD, Kupsaw-Laurence E et al. Development of Neuropharmacologically-Based Behavioral Assessements of Impulsive Aggressive Behavior, J Neuropsych Clin Neurosci 1991; 3(2): S44-51. 8. ***, Raport mondiale sur la violence et la sant, 2002, Organization Mondiale de la Sant, Geneve, Swiss.

55