UNIVERSITATEA ORADEA FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

TEZ DE DOCTORAT
rezumat

Coordonator tiinific: PROF. ACAD. DR. MIRCEA IFRIM

Doctorand: DR. NISIPAU ANDREEA

ORADEA 2009

UNIVERSITATEA ORADEA FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CORELAII ANATOMO-CLINICE NTRE LUCRRILE PROTETICE I STRUCTURILE APARATULUI DENTOMAXILAR

Coordonator tiinific: PROF. ACAD. DR. MIRCEA IFRIM

Doctorand: DR. NISIPAU ANDREEA

ORADEA 2009

CAPITOLUL I Actualiti privind anatomia i tipologia constituional a aparatului dento maxilar integrat n structura extremitii cefalice CAPITOLUL II Biomecanica articulaiei temporo-mandibulare i corelaia acesteia cu funcionalitatea structurilor la acest nivel.Cinemaica dento-alveolara CAPITOLUL III Date recente privind protezele fixe i integrarea acestora la nivelul aparatului dento-maxilar n raport cu tipologia constituional individual CAPITOLUL IV Actualiti privind protezele mobile i integrarea acestora la nivelul aparatului dento-maxilar n raport cu tipologia constituional individual CAPITOLUL V Material i metode CAPITOLUL VI Rezultate i discutia rezultatelor CAPITOLUL VII Concluzii CAPITOLUL VIII Bibliografie

Partea generla

ACTUALITI PRIVIND ANATOMIA I TIPOLOGIA CONSTITUIONAL A APARATULUI DENTO-MAXILAR INTEGRAT N STRUCTURA EXTREMITII CEFALICE

Aparatul dento-maxilar, denumit i sistem stomatognatic sau aparat masticator se poate defini ca un ansamblu sau complex de esuturi i organe cu structur variat, dar care s-au armonizat morfologic i funcional n vederea ndeplinirii acelorai funcii, sub controlul sistemului nervos central (S.N.C.). Principalele elemente componente ale aparatului dento-maxilar (A.D.M.) sunt:
-

Maxilarele. Articulaia temporo-mandibular (A.T.M.). Muchii mobilizatori ai mandibulei i oro-faciali. Arcadele dentare. Limba. Mucoasa. Glandele salivare.

Prin corelarea morfologic i funcional a acestui complex, sub controlul S.N.C, se ndeplinesc urmtoarele funcii:
-

Masticaia. Fonaia. Deglutiia. Funcia fizionomic i de automeninere.

Fiind exercitate prin intermediul arcadelor dentare stimuleaz i modeleaz dezvoltarea esuturilor parodontale. Dezvoltarea sistemului stomatognatic se realizeaz sub aciunea determinant a factorilor generali de cretere, care dirijeaz creterea ntregului organism, ca i sub influena factorilor generali i locali externi, care duc la diferenierea n variate tipuri morfologice sau bio-tipuri umane. Dezvoltarea aparatului dento-maxilar n ansamblu ca i a elementelor componente este sub permanenta influen modelatoare a factorilor de mediu i aciunea stimulatoare a funciilor aparatului de import energetic, care imprim acestui aparat caractere morfologice i funcionale particulare, individualizate, care difer de la o persoan la alta, fapt care a dus la denumirea de morfologie funcional. IOMECANICA ARTICULAIEI TEMPORO-MANDIBULARE I CORELAIA ACESTUIA CU FUNCIONALITATE STRUCTURILOR LA ACEST NIVEL SI CINEMATICA MANDIBULO-MAXILAR Procesele biomecanice i neuro-musculare prin care se realizeaz micrile funcionale de masticaie depesc prin complexitatea lor, posibilitatea unor explicaii succinte. Considerm c din punct de vedere practic, nelegerea proceselor funcionale normale i patologice mandibulo-maxilare nu este accesibil fr cunoaterea ctorva elemente rspunztoare de cinematica mandibulo-maxilar. Micrile de masticaie ale mandibulei se pot efectua cu dinii n contact ocluzal sau n absena contactelor ocluzale. Micrile mandibulare masticatorii n prezena dinilor naturali sau protetici sunt cele mai complexe. Ele se realizeaz prin intermediul celor trei compartimente articulare intermaxilare: - articulaia temporo-mandibular

-ocluzia dentar -complexul radiculo-alveolar. Fiecare dintre aceste compartimente articulare i are importana lui potrivit configuraiei structurale specifice CINEMATICA DENTO-ALVEOLAR Cunoscut mai frecvent n practic sub denumirea de mobilitate dentar, este expresia funcionalitii articulare dento-parodontale. Ea are valori medii, variabile, diferite n funcie de zonele topografice ale arcadelor dentare. Ea poate fi mai accentuat n timpul somnului, micorndu-se ns dup ce dinii sunt solicitai de forele funcionale. Aceste cercetri confirm ideea c revenirea dintelui n poziia iniial dup ncetarea aciunii dislocante, este treptat. Pn la ora actual nu se cunoate cu precizie mecanismul biologic de preluare i transmitere a presiunilor ocluzale pereilor alveolari de ctre ligamentul periodontal. Fenomenul biomecanic este mai greu de explicat, deoarece majoritatea fibrelor periodontale nu au un traiect direct de la alveol la rdcin. Avnd traiectul ondulat se mpletesc n plexuri intermediate la jumtatea lungimii lor. Plexurile acioneaz ca resorturi i permit dintelui s le tracioneze sau s le comprime fr s produc rupturi fibrilare, sau s slbeasc legtura rdcinii cu teaca alveolar. Acestui fenomen i se asociaz i sistemul hidrodinamic al spaiului periodontal la care particip lichidul tisular i vascular periodontal. Exist cercetri care demonstreaz c reacia parodontal n urma aciunii forelor ocluzale de valoare redus, n funcie de vectorialitatea lor, este n strns corelaie cu o serie de factori:
-

calitile fizice ale fibrelor colagene; gradul de polimerizare al substanei fundamentale;

vascularizaia ligamentului.

Probele experimentale confirm n totalitate ideea dup care ligamentul periodontal tolereaz mult mai uor micrile verticale ale dinilor n alveole, n timpul acestor micri fora este preluat de ctre ligamentul periodontal n totalitatea lui i nu pe zone limitate de traciune i compresiune, cum se ntampl n urma aciunii forelor ocluzale, oblice sau MOBILITATEA FIZIOLOGIC A DINILOR Interesul specialitilor pentru studiul mobilitii dentare a aprut n special n legtur cu consecinele i valoarea ei clinic. Mobilitatea dinilor este un element important de diagnostic, tratament i prognostic pentru afeciunile dento-parodontale. Din punct de vedere biomecanic, mobilitatea dinilor este un element important de meninere a integritii echilibrului articular mandibulo-maxilar. Din acest punct de vedere, mecanismul prin care forele masticatorii se transmit esuturilor de suport i comportamentul funcional al acestora, prezint un interes deosebit. Mobilitatea dentar este influenat direct de calitile biofizice i hidrodinamice ale ntregului complex de esuturi care realizeaz dinamica articulaiei radiculoalveolare.

DATE ACTUALE PRIVIND PROTEZELE FIXE I INTEGRAREA ACESTORA LA NIVELUL APARATULUI DENTO-MAXILAR N RAPORT CU TIPOLOGIA CONSTITUIONAL INDIVIDUAL Tratamentul protetic prin puni este considerat mai fiziologic dect toate celelalte soluii terapeutice, datorit faptului c prin sprijinul pur dentar, volumul redus i fixitatea permanent rezolv tulburrile funcionale aproape fr deficit, are durat mare i foarte mare i este cel mai mult apreciat de bolnvi. Aceste considerente fac ca n practic specialitii s execute i bolnavii s doreasc totdeauna - indiferent de forma de edentaie - aplicarea unei proteze fixe, a unei puni. n acest subcapitol ne propunem expunerea conceperii unui tratament protetic cu ajutorul punilor dentare, bazat pe anumite principii biomecanice. PRINCIPII GENERALE

nainte de a trece la conceperea punilor este necesar cunoaterea unor principii generale care s orienteze concepia propriu-zis. Astfel, este vorba despre trei principii generale: principiul morfofuncional, principiul mecanoprotetic i principiul biologic. Stabilirea exact a elementelor sau factorilor care se ncadreaz n unul sau altul din aceste trei principii este uneori greu de fcut, expunerea avnd n primul rnd un obiectiv didactic de sistematizare. O delimitare absolut i rigid, de fapt nici nu poate fi obinut n faa unui complex biomecanic format din aparatul dentomaxilar ca substrat biologic, pe ele o parte, i puntea dentar ca pies mecanic, pe de alt parte, n strns interdependen cu ntregul organism. a) Principiul morfofuncional este sinonim cu obligativitatea ca proteza dentar fix - puntea - s asigure masticaia, fizionomia, fonaia i s contribuie la auto meninerea, aparatului dentomaxilar.

b) Principiul mecanoprotecie const din asigurarea rezistenei construciei mpotriva forelor produse n timpul procesului de masticaie, posibilitatea de a introduce puntea cu elementele de agregare pe dinii pregtii i n final s rezulte o stabilitate foarte bun pe dinii-stlpi. c) Principiul biologic. Gndirea biologic, gndirea medical privind suferina organismului, etiologia i patogenia bolilor legat de terapie, care la rndul ei trebuie s vindece boala fr s produc alte tulburri, este de mult apanajul medicinei, iar de 40-50 de ani i stomatologia a nceput s se desprind de metodele localiciste i mecaniciste CONCEPEREA PUNILOR DENTARE Conceperea unui tratament protetic n edentaia parial cu ajutorul punilor, realizat la nivelul actual al dezvoltrii stomatologiei protetice, trebuie s in seama de principiile enunate n subcapitolul precedent i, bineneles de elementele culese din examenul bolnavului i de condiiile tehnico-materiale de lucru. Este neaprat necesar ca stomatologul protezist s conceap planul de tratament nainte de a trece la activitatea practic propriu-zis n cavitatea bucal. De cele mai multe ori, planul protetic este conceput pe modelele de studiu mai ales n cazurile complexe care prezint edentaii multiple nsoite de modificri patologice ale ocluziei. Obiectivele principale de care trebuie s se in seama n momentul conceperii planului de tratament sunt legate de suportul dentoparodontal al punii, ca cel mai valoros element, i de componentele mecanice ale piesei protetice reprezentate de elementele de agregare i de corpul de punte. a) Suportul dentoparodontal Substratul biomecanic al punii este constituit de dini cu parodoniul lor i este variabil n funcie de numrul, repartiia pe arcad i valoarea lor. Pe felul cum reacioneaz esuturile dentoparodontale, n urma aplicrii i cimentrii punii, depinde n mare msur durata tratamentului protetic efectuat. Stabilirea

dinilor care vor forma substratul parodontal al punii are mare importan, deoarece forele declanate de ocluzie ajung la acest esut b) Elementele de agregare i rolul lor Puntea este fixat pe dinii-stlpi prin diferite microproteze care devin astfel elemente de agregare ale construciei. n aceste condiii, microprotezele trebuie concepute i executate diferit fa de cele folosite n tratamentul afeciunilor coronare, deoarece la puntea dentar apar probleme speciale.

DATE ACTUALE PRIVIND PROTEZELE MOBILE I INTEGRAREA ACESTORA LA NIVELUL APARATULUI DENTO-MAXILAR N RAPORT CU TIPOLOGIA CONSTITUIONAL INDIVIDUAL Elaborarea unui plan protetic individual cu ajutorul protezelor mobilizabile este ntr-adevr o prob extrem de dificil, deoarece pentru aceasta este necesar ca specialistul s cunoasc n amnunt morfofiziopatologia aparatului dentomaxilar i s cunoasc mecanismul de stabilizare i adaptare biologic a protezelor. Poate c numai n elaborarea tratamentului anomaliilor dentomaxilare mai este necesar un aa de mare volum de cunotine i corelaii biologice i mecanice, cum este necesar n conceperea planului protetic al edentaiilor pariale. n elaborarea planului protetic trebuie avut n vedere urmtoarele obiective de ordin morfofuncional, profilactic, igienic i mecanic: - presiunile captate de dinii artificiali n momentul ocluziei s fie repartizate la esuturile cmpului protetic ntr-un mod ct mai fiziologic i s fie transmise pe ct posibil prin intermediul sistemului dentoparodontal;

- proteza conceput, s fie stabil fa de cmpul protetic att static, ct i dinamic n timpul exercitaii funciilor, s nu se desprind, s nu se nfunde, s nu se deplaseze orizontal i s nu basculeze; - proteza aleas s acopere o suprafa ct mai redus din cmpul protetic i s ocupe ct mai puin volum din cavitatea bucal, pentru a asigura un grad mrit de confort bolnavului; - nici unul din elementele protezei s nu vin n contact direct cu esuturile parodontale marginale i s nu acopere regnurile funcionale ale cmpului protetic; - protezele concepute cu elemente n regiunea anterioar a cmpului protetic s fie ct mai simetrice, pentru a favoriza adaptarea fonetic n cel mai scurt timp; - protezele concepute pentru regiunea frontal s realizeze o restaurare ct mai fizionomic; - protezele finite s fie rezistente din punct de vedere mecanic i inofensive din punct de vedere fizico-chimic pentru esuturile cu care vin n contact; - forma i prelucrarea protezelor finite s permit ntreinerea igienei cu uurin; - proiectul ales s poat fi materializat n condiiile economice i tehnice de care dispune serviciul respectiv; - protezele alese s fie identice n form, i dimensiune cu protezele purtate anterior, n msura n care acestea au fost corectate i au dat depline satisfacii bolnavului; - protezele confecionate s se poat eventual recondiiona, dac, dup un anumit timp apar mici defeciuni, cum ar fi pierderea unui dinte-stlp, fracturarea unor croete sau nfundarea eilor terminale.

Unele dintre aceste obiective se pot rezolva prin metode i tehnici obinuite, care nu pun probleme deosebite i sunt realizabile n majoritatea cazurilor de edentaie parial. Altele, ns, sunt condiionate de analiza temeinic a cmpului protetic, de cunoaterea tuturor posibilitilor protetice i de confruntarea lor, pentru a se alege proiectul cel mai individualizat cazului respectiv. Dintre toate obiectivele care urmresc individualizarea tratamentului, se pare c stabilizarea protezelor reprezint pentru stomatolog obstacolul cel mai greu, peste care se trece n general destul de dificil. Aceasta, deoarece protezele mobilizabile sunt solicitate permanent de fore variabile ca intensitate i direcie care tind s le disloce de pe cmpul protetic. Studiul tendinelor de deplasare a protezelor se face imaginativ, considernd proteza format numai din arcadele dentare artificiale i din elementele de legtur, fr nici un element de stabilizare. Cauzele principale care provoac mobilizarea protezelor sunt determinate de presiunea ocluzal, de greutatea lucrrii, de mobilitatea prilor moi care vin n contact cu protezele i de traciunea ce o exercit alimentele lipicioase. Deplasrile rezultate din aciunea acestor factori sunt de cele mai multe ori complexe. Pentru a fi expuse, noi le-am descompus schematic, n: deplasri verticale, deplasri orizontale i deplasri de rotaie n jurul unui punct fix sau al unui ax. Pentru frnarea sau reducerea parial a acestor micri intervin, pe de o parte, condiiile morfofiziologice ale cmpului protetic caracteristice fiecrui bolnav, i pe de alt parte, mijloacele fizice i mecanismele simple sau complexe, concepute i aplicate la protez. Indicaia tipurilor de mecanisme protetice i capacitatea lor de stabilizare depind de aspectul cmpului protetic, de ingeniozitatea protezistului, precum i de condiiile materiale de care dispune serviciul de stomatologie respectiv.

Numai cu un astfel de raionament se poate aprecia i preveni instabilitatea dinamic i se pot alege mijloacele cele mai eficiente de stabilizare. INSTABILITATEA PROTEZELOR DETERMINAT DE IMPRECIZIE Imprecizia pare, la prima vedere, o problem pur tehnic, dar n realitate, de foarte multe ori, i are originea chiar n cabinetul dentar, vinovat de aceast consecin fiind medicul i nu tehnicianul. Am tratat aceast problem, deoarece imprecizia poate determina instabilitatea protezei n toate sensurile, cu urmri grave pentru cmpul protetic. Cnd o protez este supra- sau subdimensionat apar presiuni continui asupra esuturilor cu care ea vine n contact. Dinii-stlpi supui permanent la aceste presiuni reacioneaz ca ntr-o terapie ortodontic, i schimb poziia i chiar se mobilizeaz. Malpoziia dentar nedorit, dar dobandit cu ajutorul protezei, stabilete o relaie de malocluzie secundar, cu contacte premature. Apare astfel traumatismul ocluzal care, dac nu este rezolvat provoac tulburri parodontale nu numai la dintele malpoziionat, ci i la dinii vecini i antagoniti. Cauzele impreciziei Exist foarte muli factori de imprecizie, dintre care unii pot fi evitai total, iar alii redui la capacitatea de toleran a esuturilor: - nepregtirea cmpului protetic sau pregtirea incorect; - amprentele defectuoase care vor servi la confecionarea modelelor, inexacte; - modelul deformabil confecionat de ctre tehnicieni din materiale necorespunztoare. Nerespectarea proporiei de ap cu cea de gips sub aciunea hidrocoloidului din amprent asupra gipsului duce la obinerea unor modele cu suprafa cretoas care se abrazeaz foarte uor i favorizeaz subdimensionarea protezei;

- executarea modelului duplicat imprecis, din cauza deformrii amprentei duplicatoare de agar-agar cu rezistena foarte redus; - imprecizia modelului duplicat din mas de ambalat cu o duritate sczut care se poate abraza foarte, uor, mai ales la nivelul muchiilor i unghiurilor ascuite; - imprecizia tiparului care nu reuete totdeauna s compenseze cu exactitate contracia metalului. Aceasta se datorete masei de ambalat care nu are coeficientul corespunztor de dilatare termic sau prenclzirii defectuoase a tiparului; - scheletul se poate deforma n timpul prelucrrii, cu ocazia ndeprtrii din tipar i mai ales a lustruirii, surs frecvent de imprecizie. Cu ct scheletul metalic este mai lung, mai ntins i cu mai multe elemente componente, cu att imprecizia este mai mare. De aceea se va urmri s se realizeze o protez simpl, cu elementele de meninere strict necesare n felul acesta se reduc sursele de imprecizie, s fie folosit numai pentru casete cu faete ocluzale metalice. Indicarea punilor mandibulare n form de cup cu insule protectoare ocluzale este totui un compromis impus de cerinele fizionomice. CARACTERISTICI DIFERENIALE NTRE RESTAURAREA PROTETIC FIX I CEA MOBILIZABIL Majoritatea bolnavilor, indiferent de vrst, sex, ocupaie, condiii sociale i forma de edentaie pe care o prezint, doresc s fie tratai mai degrab cu protez fix dect cu protez mobilizabil. Din punct de vedere medical sunt situaii clinice n care proteza fix primeaz, alte situaii n care numai cu proteza mobilizabil se poate restaura edentaia i n sfrit situaii-limit, destul de frecvente, n care ambele forme de

protezare concureaz, alegerea uneia sau alteia dintre modalitatea de protezare fiind condiionat mai ales de factorii tehnico-materiali. ntre cele dou metode de tratament, fix sau mobilizatul, exist asemnri, dar exist i diferenieri, cu avantaje cnd n favoarea uneia, cnd n favoarea celeilalte. n cele ce urmeaz, vom ncerca s prezentm o paralel ntre cele dou forme de tratament protetic. - n privina relaiei protezei cu cmpul protetic, proteza fix rmne n contact permanent cu acesta datorit cimentrii i favorizeaz o integrare total a piesei protetice cu organismul, ajungandu-se de cele mi multe ori ca bolnavul s uite de existena ei. n schimb, proteza mobilizabil fiind ancorat numai de dinii restani, se desprinde voluntar de pe cmpul protetic de cteva ori pe zi i, uneori, chiar involuntar. Integrarea protezei, este din acest punct de vedere parial i de multe ori bolnavii nu se obinuiesc cu ideea protezei nici dup caiva ani. n timpul inseriei i dezinseriei protezei mobilizabile, se degaj presiuni asupra dinilor restani, care pot fi mobilizai. Mai mult dect att, instabilitatea caracteristic protezelor pariale poate exercita presiuni orizontale asupra dinilor restani i contribuie la mobilizarea lor. Din contra, protezele fixe realizeaz un bloc pluriradicular care disperseaz presiunile pe toi dinii-stlpi i care, n unele cazuri, reprezint chiar mijlocul de tratament n parodontopatii, alturi de intervenia chirurgical i de tratamentul medicamentos. - n privina presiunilor ocluzale care se transmit dinilor-stlpi prin intermediul protezei, lucrrile fixe au totdeauna un sprijin parodontal. n timp ce protezele mobilizabile pot avea sprijin parodontal, mucozal i cel mai adesea sprijin mixt. - n privina reabilitrii funciei masticatoare, restaurarea protetic fix ofer o eficien masticatoare mai bun dect proteza mobilizabil n aceeai form de edentaie. Mai mult dect att, o restaurare protetic fix, cu arcad artificial redus dimensional cu 1/3 fa de arcada protezei mobilizabile, ofer eficien masticatoare egal sau mai mare.

- n privina confortului, punile ocup un spaiu foarte redus, chiar sub dimensiunea dinilor abseni, n timp ce proteza mobilizabil ocup o suprafa i un volum de cel puin trei ori mai mare, prin eile i barele de legtur. Protezele acrilice sunt cele mai neconfortabile, deoarece acoper bolta palatin i crestele alveolare, reducand att din spaiul limbii, ct i din suprafaa gustativ i termoreceptoare a mucoasei. Musculatura mimicei i limba se contract n condiii normale n diferitele momente funcionale n cazul protezei fixe, iar fa de proteza mobilizabil, se stabilete un autocontrol funcional. n privina igienei bucale, ntre protezele fixe i cmpul protetic apar de cele mai multe ori spaii retentive care ngreuiaz curirea i auto-curirea, permiand stagnarea alimentelor care se degradeaz i favorizeaz complicaii. Din contra, posibilitatea dezinseriei protezei mobilizabile ofer condiii de igien complet. - din punct de vedere biologic, privind integritatea cmpului protetic, restaurrile protetice fixe se rezolv numai cu un sacrificiu de substan, necesar pentru realizarea bonturilor, n timp ce protezarea mobilizabil se aplic fr sacrificii sau cu sacrificii minime. - n privina refacerii aspectului fizionomie, proteza mobilizabil ofer mai multe avantaje fa de cea fix. Astfel se pot individualiza dinii, se poate reface gingia n mod artificial, se pot imita malpoziii dentare, mult mai uor pe proteza mobilizabil dect pe punte. - n privina rezolvrii tehnico-materiale precizm c pentru restaurarea protetic fix este necesar un timp de tratament mai mare dect pentru restaurarea mobilizabil. Tehnicile clinice sunt mai laborioase pentru tratamentul prin puni dect pentru restaurarea prin proteze mobilizabile. Preul de cost al materialului i al manoperei este mult mai ridicat pentru restaurarea fix dect pentru cea mobilizabil. Diferena dintre aceste dou restaurri protetice n cazul unei edentaii latero-fronto-laterale este de circa 10 ori mai mare pentru o punte total din aur platinat fa de o protez mobilizabil acrilic. De asemenea,

pentru tratamentul cu puni, tehnica de laborator este de circa 20 de ori mai complex dect pentru protezele mobilizabile. Din aceste diferenieri reiese c proteza mobilizabil acrilic reprezint un mijloc de tratament facil din toate punctele de vedere n edentaia parial, pentru tratamentul de mas, aa cum susin foarte muli autori din literatura de specialitate. - n privina recondiionrilor protetice dup unele accidente survenite n timp, proteza mobilizabil ofer avantaje nete pentru nlocuirea unor dini pierdui ulterior, pentru rebazare, pentru aplicarea unor elemente de stabilizare, n timp ce la puni, majoritatea deficienelor se rezolv numai prin refacerea total a construciei. n concluzie, pentru aceeai form de edentaie se pot aplica att proteze fixe, ct i proteze mobilizabile; calitatea tratamentului depinde de analiza amnunit a valorii cmpului protetic, de calitatea tehnicilor aplicate i de calitatea materialelor i a execuiei din laborator. Restaurarea protetic ideal este aceea care ofer eficien funcional maxim, care asigur profilaxia esuturilor subiacente, care favorizeaz integrarea psihic n organism i care are o longevitate de aproximativ 10 ani.

PARTEA SPECIALA

MATERIAL I METOD Pentru a putea aprecia la adevrata valoare succesul fiecrui tip de proteze n corelaie cu structurile aparatului dento-maxilar am considerat necesar urmrirea clinic longitudinal a unui numr de pacieni edentai, la care s-a realizat restaurarea protetica prin proteze fixe sau mobilizabile.

Pentru desfurarea cercetrii tiintifice clinice longitudinale am apelat la un lot de 196 pacieni. Din punct de vedere al edentaiei lotul de pacient era alctuit din:
-

17 cazuri edentaie frontal maxilar/mandibular 29 cazuri edentaie fronto-lateral maxilar/mandibular 44 cazuri edentaie lateral-maxilar/mandibular 40 cazuri edentaie latero-lateral mandibular/maxilar 18 cazuri edentaie termino-fronto-lateral maxilar/mandibular 29 cazuri edentaie latero-fronto-lateral maxilar/mandibular 12 cazuri edentae latero-terminal maxilar/mandibular 7 cazuri edentaie termino-latero-lateral maxilar/mandibular

Din punct de vedere al vrstei:

-

39 pacieni cu vrste cuprinse ntre 25-35 ani 120 pacieni cu vrsta cuprins ntre 36-50 ani 37 pacieni cu vrsta cuprins ntre 50-70 ani

- Corectitudinea nregistrrilor anterioare i respectarea lor n montarea dinilor prin control cu abloane care trebuie s nsoeasc machetele - Respectarea regulilor generale de montare a dinilor n raport cu creasta edentata - Respectarea regulilor individuale de montare a dinilor i a datelor cerute n fia de laborator Pentru cercetarea tiinific am urmarit urmatoarele aspecte privind situatia clinica generala si locala a pacientului: 1/Anamneza: Antecedente personale patologice generale

Pentru aprecierea antecedentelor personale patologice generale am urmrit:

stabilirea strii de sntate a fiecrui pacientului i cunoaterea obiceiurilor alimentare afeciunilor generale de care sufer pacientul
-

funcia digestiv funcia hepatic funciile neuro-psihic i neuro-motorie

Antecedetele personale patologice locale Istoricul stomatologic i am notat:- Cauza edematici; - Cronologia pierderii dinilor, respectiv: - primii i ultimii dini extrai; - experiena n tratamentele i protezrile anterioare. 2 Examinarea clinica 2.A Examinarea clinica generala. Am apreciat dezvoltarea somatica general, a pacientilor, comportamentul acestora si concordanta intre varsta cronologica si cea biologica precum si tipul constituional, important pentru realizarea bilanului fizionomic i a armonici dento-facialo-somatic. 2.B Examinarea clinica loco-regionala 2.B.1Examenul clinic exobucal prin:
-

inspecie, palpare, percuie,

2.B.2 Examenul clinic endobucal

Examenul clinic endobucal s-a inceput prin inspecie i palpare formaiuni cu potenial malign: -la nivelul buzelor. -la nivelul vestibulului bucal: - la nivelul obrajilor: - la nivelul limbii: - la nivelul planeului bucal: - mucoasa faringiana (a pilierilor) poate prez - campului protetic maxilar - zona de sprijin - zona de succiune -campului protetic mandibular -relatiile dintre crestele edentate -examenul parodontal -examinarea functiilor ADM - este puternic afectat o dat cu instalarea , foarte importanta pentru a putea aprecia repercusiunile edentaiei asupra acestei articulaii i posibilitile de reechilibrare prin restaurare protetica. -examenul de ocluzie Rapoartele de ocluzie interdento-maxilar constituie un factor esenial n indicaia implantelor, deoarece acestea trebuie s restabileasc cinematica mandibular prin protezele ancorate pe implante. Astfel se va cerceta.

- zona de sprijin - zona de succiune

poziia arcadelor dentare in repaos static, cu aprecierea dimensiunii verticale (normal, mrit, diminuat, spaiul liber ntre arcade la nivelul zonelor edentate). coordonarea dinamic - n micare - a maxilarelor i arcadelor dentare:
-

n sens transversal - asimetrie, ocluzie invers n sens vertical - contactele ocluzale, ocluzie deschis

(bean incisiv), supraocluzie, rapoartele interdentare ale dinilor antagoniti

n sens sagital - anteducia mandibulei, prodenie,

prealveolie, ocluzie distalizat, ocluzie invers -modelele de studiu obinute pe baz de amprente i montate n articulator ofer date de precizie privind analiza rapoartelor intermaxilare i a ocluziei. -examenul radiologic Datele obinute prin examenul clinic au fost completate prin investigaii radiologicce care furnizeaz unele elemente indispensabile privind starea osului, starea dinilor i paradoniului, cavitile endomaxilare, canalul mandibular, situaia acestor formaiuni n raport cu suprafaa coamei osoase, respectiv nlimea i grosimea patului osos n care va fi plasat implantul, articulaia temporo-mandibular. Examenul radiologie trebuie considerat ca o faz indispensabil n adoptarea metodei implantelor i, n acest sens, Tipul de trabeculaie a structurii osoase constituie un indiciu preios privind reactivitatea osului fa de implantare, i anume efectele traumatismului chirurgical, efectele, n timp, ale presiunilor transmise direct osului de ctre implant, intensitatea osteolizei sau atrofiei post-implantare etc. Ca tehnici radiologice de rutin, se practic:

radiografii endobucale, cu film retroalveolar radiografii exofaciale, de fa i profil radiografii panoramice tomografii Filmele endobucale retro alveolare sunt indispensabile n edentaiile pariale i ndeosebi n cele intercalare. Se vizualizeaz astfel starea dinilor i a parodoniului, se depisteaz eventualele procese periapicale i marginale n vederea tratamentelor necesare, nainte de implantare, astfel nct dinii s poat fi ncorporai n dispozitivele protetice cu sprijin mixt implanto-dentar, fr riscul de complicaii osoase.

Radiografiile panoramice dau o imagine de ansamblu a topografiei maxilarelor, furniznd date utile asupra structurilor osoase, importante att pentru indicaia de implantare, ct i pentru precizarea plasrii implantelor:

dimensiunea proceselor alveolare gradul de atrofie osoas rapoartele dinilor cu segmentelor edentate De asemeni, se evideniaz, la mandibul, poriunea bazilar, situaia canalului mandibular i a gurii mentoniere n raport cu coama osoas, iar la maxilar, nlimea procesului alveolar, fosele nazale i sinusul, putndu-se aprecia planeul osos al acestor caviti. De asemeni se vizualizeaz zonele de os compact care formeaz creasta canin i zigomato-alveolar (stlpi de rezisten). Radiografiile exobucale, de profil i de fa, sunt utile pentru vizualizarea reliefurilor osoase n ansamblu, cu aprecierea nlimii i grosimii proceselor alveolare, rapoartele intermaxilare n edentaiile totale uni- sau bimaxilare, nlimea dimensiunii verticale la nivelul zonelor edentate, situaia dinilor pe arcadele antagoniste. De asemeni, apar clar cavitile sinusale, linia bolii palatine i canalul dentar inferior, precum i conturul penubrei dat de prile moi buco-faciale. Este indicat ca, la pacienii purttori de proteze, radiografiile s fie efectuate cu protezele n gur, obinndu-se astfel imaginea relaiilor maxilomandibulare preoperatorii.

-tomografia Tomografia ofer date stratigrafice de precizie (Vallebona) privind dimensiunile i calitatea substratului osos n care va trebui s fie plasat implantul, rapoartele cu formaiunile endoosoase de vecintate (sinus, fose nazale, dini inclui, canal dentar, gaura mentonier). De asemeni, pot

fi depistate eventualele leziuni osoase ocultate de celelalte examene: chiste, tumori, osteodistrofii, histocitoza X etc. Astfel sunt obinute elemente utile, att pentru stabilirea indicaiei implantrii, ct i pentru orientarea tehnicii chirurgicale. -tomografia computerizat Adoptat recent n practica implantologiei scanner-ul sau tomografia computerizat, care realizeaz seleciuni transversale i sagitale ale structurilor maxilo-faciale, obinndu-se imagini biplanare ale unor sectoare limitate, determinate n prealabil printr-o radiografie panoramic convenional. Astfel, de exemplu, poate fi msurat n milimetri distana dintre diferite puncte marcate pe suprafaa coamei osoase i elementele endoosoase (sinus, fose nazale, canal mandibular etc.). -teleradiografia Se folosesc incidene de profil, de fa i axiale, interpretarea fcndu-se n raport cu o serie de linii, unghiuri i puncte antropometrice: sellae, nasion, prostion, onion, gnation, kondilion etc., repere pe baza crora se efectueaz msurtori i calcule necesare, obinndu-se o reprezentare echidimensional a componentelor craniului visceral. n implantodonie, teleradiografia poate oferi date utile n unele cazuri particulare de anomalii anatomice ale mandibulei, maxilarului superior sau ale ansamblului masivului cranio-facial, precum i n edentaiile totale sau pariale extinse cu atrofii osoase foarte avansate i cu decalaje intermaxilare importante, n vederea reechilibrrii ocluzale prin proteze pe implante. -radiografia articulaiei temporo-mandibulare Completeaz prin radiografii statice n incidene Parma i Schidle examenul ATM Cu gura nchis, M. Rdulescu recomand radiografia cineti a articulaiei temporo-mandibulare, respectiv efectuarea a cinci expuneri

succesive ce dau instantanee ale dinamicii mandibulare n diferite momente funcionale - de deschidere a gurii, de anteducie, de lateralitate. Radiocinematografia - imprimarea pe band magnetic a imaginilor radiologice, articulare n timpul micrii mandibulei - ofer, n prezent, elementele cele mai fidele pentru studiul funcional al dinamicii mandibulare. Poate fi folosit pentru stabilirea indicaiilor implantrii i pentru restaurarea protetic adecvat ancorat pe implante. O perfecionare tehnic a radiocinematografiei articulaiei temporomandibulare se obine prin asocierea unui amplificator de luminozitate, care, prin posibilitatea de a proiecta imaginile pe un ecran i ale nregistra pe band magnetic, face posibil o investigare morfo-fiziologic a elementelor. Astfel poate fi studiat dinamica masticaiei, eficiena protezelor, efectele tulburrilor ocluso-dentare n edentaii sau n protezrile necorespunztoare asupra micrilor condililor n articulaia temporo-mandibular etc. Aceste date sunt utile att pentru indicaia implantrii, ct i pentru protezarea corect postimplantar. Implantarea este condiionat de absena total a oricror stri patologice loco-regionale. De aceea se impune ca nainte de a se decide implantarea s se trateze i s se vindece complet eventualele afeciuni ale prilor moi i osoase diagnosticate clinic, radiologie i prin examene complementare (microbiologic, histopatologic). Este necesar s se atepte o perioad suficient de timp pentru controlul vindecrii procesului patologic respectiv. Lexholm i Zarb insist ca aceast perioad s fie de cel puin 56 sptmni pentru afeciunile prilor moi i de cel puin 4-5 luni pentru afeciunile osoase, nainte de a se proceda la implantare. - Fotografii nainte i dup intervenii preprotetice sau prote Fotografiile din faza de dentat pot aduce o serie de legate de prezena unor anomalii maxilare preexistente stai edentaie total, pentru form, mrimea i aranjamentul dim.

- Biopsie, n caz de suspiciuni legate de prezena la formaiuni cu potenial malign (zone de hiperkerat albicioase sau erozive); - Teste de alergologie (reacii alergice declai stomatopatii alergice). 3.Diagnosticarea pacientilor

-diagnosticul de urgenta- sm urmarit stomatopatia imediata , fe Fenomene acute legate de ultimii dini prezeni pe arcade, odontite, abcese parodontale sau legate de dini inclui care erup treptat sub presiunea protezei etc -diagnosticul de edentatie totala S-au urmrit informaiile legate de condiiile de protezare i de conduit terapeutic -diagnosticul de mucoasa Am urmarit toate modificrile de mucoasa i cauza care le-a determinat. -diagnosticul A.T.M -diagosticul muscular S-a evideniat hipo sau hipertona unui muchi i implicaiile asupra protezrii. -diagnosticul functional Am urmarit afectarea funciilor principale ale aparatului dentomaxilar: fizionomie, fonaie, masticaie, deoarece in general n edentaia total este o afectare funcional complex, de la caz la caz gravitatea afectrii fiind diferit: fonaia apare evident afectat dup pierderea ultimilor dini frontali n timp ea mai poate fi compensat; fizionomia este n primul rnd afectat dup pierderea ultimilor dini frontali, fiind mai puin afectat la cei cu buze lungi i tonice;

afectarea masticatici se rsfrnge de cele mai multe ori i asupra strii generale, existnd i aici o categorie nesemnificativ de pacieni care se pot adapta n timp efectund masticala cu crestele edentate. Deci n formularea diagnosticului funcional am menionat si tulburarile funcionale n ordinea gravitaii lor i care dintre funcii l intereseaz mai mult pe pacient n reabilitarea -diagnosticul chirurgical A fost pus n cazul unor formaiuni prezente la nivelul cavitii bucale care nsoesc edentaia total sau cnd exist suspiciunea de leziuni cu potenial de malignizare. -diagnosticul starii generale

4/Elaborarea planului de tratament n urma examinrii pacientului, a stabilirii diagnosticului complet si in baza concluziilor stabilite a urmat: - Stabilirea tratamentului: coninut, etape; Pacientului i s-a adus la cunotin coninutul problematic tratamentului, rezultatele examinrii i atitudinile terapeutice ce se impun i asupra crora trebuie s-i dea acordul. n baza evalurii elementelor favorabile i nefavorabile ale cmpului protetic am stabilit prognosticul protezrii sub aspectul echilibrului viitoarelor proteze (sprijiri, meninere, stabilitate) i a funcionalitii ADM dup protezare (aspect fizionomic, masticaie, fonaie). - Rezolvarea problemelor acute (a urgenelor);

Rezolvarea problemelor acute (a urgenelor), s-a realizat n aceeai edin sau continund ntr-un numr de edine ulterioare. Prioritate au avut probleme acute legate de dinii restani, stomatopatii protetice (acute) pn la o nou protezare n care s se remedieze toate greelile. Pentru creterea rezistenei bazei protezelor au fost propuse diferite soluii: incluziuni metalice (plcute, plasa), incluziuni nemetalice (fibre de sticl, de carbon sau polietilena), polimerizri n straturi etc. modaliti au avantaje dar i o serie de dezavantaje (ca termologie i ca reparaii). - Stabilizarea strii generale; S-a avut n vedere c o serie de afeciuni generale pot influena negativ ritmul atrofiei (osteoporoza, diabetul), alegerea anestezicului i amploarea interveniilor. - Indicaii pentru tratamentul pre i proprotetic; Interveniile pre i proprotetice se impun pentru creterea calitii protezrii (sprijin, meninere, stabilitate, funcionalitate i profilaxia esuturilor) prin mbuntirea calitii esuturilor de suport, peri i paraprotetice. n edentaia total interveniile pregtitoare au avut loc pentru mbuntirea condiiilor de protezare (proprotetic), precednd tratamentul protetic (preprotetic), de multe ori prin acelai tratament s-a realizat o asanare a cavitii bucale (preprotetic) i o mbuntire a condiiilor de protezare, printr-o calitate bun a mucoasei (proprotetic).
-

Indicaii privind tratamentul protetic propriu-zis. n etapa de concepie am avut n vedere conditale loco-regionale i starea

general n asigurarea echilibrului i funcionalitatea pieselor protetice, n profilaxia cmpului protetic (reducerea rezorbiei osoase i a afectrii

structurilor moi: mucoasa, muchi), n obinerea unui aspect fizionomic plcut i asigurarea rezistenei mecanice a pieselor protetice.

REZULTATE I ANALIZA REZULTATELOR Vizualizarea rezultatelor terapeutice rezult ca efect al stabilirii i definirii exacte al scopului pentru care se efectueaz tratamentul. Stabilirea unui plan de tratament nseamn conceptualizarea a ceea ce reprezint scopul cel mai important pentru tratamentul respectiv. Scopul oricrui tratament este meninerea strii de sntate morfologic i funcional a elementelor aparatului dento-maxilar. El trebuie s constituie criteriul major pentru alctuirea unui plan de tratament. Acest plan se va adapta i aplica specific pentru fiecare segment al ocluziei. Problema stabilitii funciei ocluzale se evalueaz n raport cu examinarea minuioas a dinilor. Planul de tratament, corect alctuit n cazul disfunciilor ocluzale conine o ordine precis a succesiunii etapelor terapeutice: 1. Eliminarea durerilor. 2. Eliminarea proceselor inflamatorii. 3. Reabilitarea esuturilor de suport dento-parodontale. 4. Reconformarea, repoziionarea sau restaurarea dinilor, necesare pentru meninerea optim a confortului funcional i al esteticii. Deseori planul de tratament este stabilit nainte ca procesele patologice s fi fost definite n mod clar n urma examinrii corecte i a diagnosticului exact. Nu se poate imagina, i acest lucru specialitii l tiu foarte bine, o evaluare precis a tabloului patologic fr ajutorul radiografiilor i al modelor de studiu montate n articulatoare. Ele sunt indispensabile pentru vizualizarea interrelaiilor ocluzale amnunite ale fiecrui dinte. Dinii care se afl ntr-o poziie ocluzal instabil trebuie evaluai pentru determinarea formei de tratament:

coronoplastie, repoziionare sau restaurare. Toate aceste forme se pot proiecta corespunztor numai pe modelele de studiu care ne ofer vizualizarea scopurilor de ndeplinit pentru planul de tratament. Modul n care concepem procedeele de tratament trebuie individualizat pentru fiecare pacient. Acest mod permite specialistului s-i programeze raionamentul medical pentru cteva secvene terapeutice. n acest fel, cazurile grele i pierd complexitatea i devin probleme simple care pot fi identificate i rezolvate etap cu etap.

CONCLUZII Alegerea mijloacelor de restaurare protetic destinate

tratamentelor ocluzale trebuie s respecte principiul contactelor ocluzale funcionale dinte cu dinte. Analiza modelelor permite identificarea dinilor interfereni precum i tratamentul protetic care trebuie folosit. Alegerea unei lucrri protetice se face pe baza aprecierii calitii acestor lucrri care se potrivesc cel mai bine funciei dinilor, n mod individual, i n totalitatea arcadelor dentare. Lucrrile protetice recomandate trebuie s fie rezistente, protective i estetice. Apoi, pianul de tratament se consemneaz n scris. El va deveni un ordin de tratament semnat de medic i pacient. Planul de tratament conceput i realizat n acest mod are mai multe avantaje: 1. nltur pierderea de timp pentru reconsiderarea operaiunilor anterioare sau revizuirea operaiunilor n cazul edinelor ulterioare de evaluare a rezultatelor terapeutice. Planul constituie n acelai timp document justificativ medical sau juridic. 2. nlesnete planificarea edinelor ulterioare de tratament.

3. Servete pentru realizarea edinelor pregtitoare, efectuate n alte servicii specializate, n scopul efecturii tratamentelor ocluzale. 4. Este foarte folositor pentru nelegerea de ctre pacieni a secvenelor de tratament. 5. Oblig medicul s urmeze regulile de baz ale evoluiei tratamentului i anume de a nu ncepe nici un procedeu de restaurare protetic ocluzal pn cnd toate procedurile urmtoare nu sunt conturate n prealabil i corelate corect. n planul de tratament trebuie consemnate toate problemele, concomitent cu evaluarea tuturor soluiilor posibile pentru fiecare problem. Cea mai bun soluie pentru fiecare problem trebuie specificat i recomandat, simultan cu vizualizarea rezultatelor terapeutice. Modelele de studiu se vor folosi de fiecare dat cnd este nevoie, fr reinere. Procedeele pentru realizarea planului de tratament, etap cu etap, trebuie respectate aa dup cum au fost consemnate. Altfel spus, planul de tratament corect ntocmit trebuie respectat n totalitate! n urma optimizrii tehnicilor de examinare i de concepere a mijloacelor terapeutice protetice, au aprut noi domenii n protetica dentar care ne-au mbogit cunotinele n concordan cu rezultatele celor mai recente cercetri. Referatele asupra lucrrilor actuale, precum i perceperea sensului unor cercetri menin i n prezent dorina vie de informare a specialitilor. n cadrul tratamentelor protetice foarte important este studiul ocluziei dentare. Noiunea de ocluzie dentar are 2 semnificaii: una morfologic, referitoare la raporturile morfologice ntre dinii arcadelor dentare i alta funcional care se refer la raporturile ntre dinii celor 2 arcade dentare n timpul diferitelor micri ale mandibulei sub aciunea muchilor mobilizatori.

Progresele din domeniul terapeutic i profilactic al medicinii dentare generale se datoreaz n mare parte rezultatelor obinute prin cunoaterea i nelegerea mai profund a funcionalitii complexe a sistemului stomatognat. Este foarte important de a cunoate exact morfologia normal i patologic a dinilor i a esuturilor de suport ale acestora i numai n al 2-lea rnd, nsuirea i aplicarea tehnicilor operatorii. Configuraia morfologic a coroanelor dentare, a poziiei dinilor, a conturului lingual i vestibular al dinilor frontali, precum i raporturile cimentatice ocluzale nu pot fi evaluate n afara micrilor mandibulare realizate n concordan cu micrile condililor mandibulari de la nivelul articulaiilor temporo-mandibulare.