Curs 1 Medicin legal Tanatologie medico-legal studiul complex al morii tanatos= moarte, logos= tiin studiaz : -fenomenele ce preced

d instalarea morii= stri intermediare -fenomenele ce succed instalrii morii= moartea importan : pt. medicul legist->pt. elucidare corect pt. medicul curant (medicul de familie)->pt. diagnosticul corect de moarte; selecionarea cazurilor de moarte suspect pt. a anuna organele de urmrire penal pt. medicul de reanimare i terapie intensiv->stabilirea momentului instalrii morii pentru a ntreruperea manoperelor ATI recoltarea de organe pt. transplant -> stabilirea momentului morii cerebrale proceselor

Moartea : ncetarea ireversibil a funciilor vitale, respiraie i circulaie, cu ncetarea consecutiv a metabolice -convenional moartea se consider n momentul ncetrii btilor cordului -moartea de obicei se instaleaz progresiv (stri terminale)

-stri intermediare sunt n funcie de rezistena esuturilor la lipsa de O2 (proces fiziopatologic ce produce instalarea morii) -neuronii rezist la anoxie 3-5 minute; dup se produce pierderea strii de contien; neuronii pontini 10-20-30 minute->persistena funciilor respiratorii i cardio-vasculare, apoi moarte cortical -muchii scheletici rezist cteva ore

Agonia : trecerea de la via la moartea clinic -agon= lupt -etapa de trecere->funciile vitale sunt subliminale (exist subnivele de eficien) -stare preagonal= stare de excitaie psihomotorie cu nceputul deprimrii funciilor vitale -etapele agoniei : 1. euforic : agitaie, logoree, micri necontrolate, tahipnee cu respiraie superficial, aritmie cardiac cu scderea amplitudinii pulsului 2. scderea funciilor de relaie : respiraii superficiale, rapide, cu perioade de apnee, bti cardiace cu puls sczut, facies hipocratic, privire fix, transpiraii reci, extremiti cianotice 3. corpul imobil : extremitile se rcesc, simurile dispar progresiv (primul dispare vzul, ultimul auzul) -fazele se pot succeda

-debutul poate fi marcat de orice faz -forme clinice de agonie : agonie cu delir ->stri de agitaie cu episoade delirante-> pn la acte de violen; se ntlnete n boli febrile, unele forme de meningoencefalit agonia lucid ->n decese prin afeciuni cardio-vasculare agonia alternant ->episoade alternante cu stri de luciditate-> boli psihice grave, boli acute -durata agoniei n funcie de cauza decesului : fulgertoare-> zdrobirea craniului, coninutului, decapitare, intoxicaii supraacute scurt durat-> asfixii mecanice, intoxicaii lung durat-> ore, zile, afeciuni cronice

Moartea clinic : trecerea de la via la moartea biologic dispar funciile respiratorii (dispare prima) i cardio-vasculare n aproximativ 3-5 minute dup acest interval apar modificri morfo-funcionale ireversibile ->moarte cerebral (ncetarea oricrei activiti cerebrale-> trasee izoelectrice pe EEG; cortical - apariia modificrilor ireversibile a neuronilor corticali-> reanimarea funciilor cardio-respiratorii inutil, dar nu imposibil Stri particulare : 1. Moarte aparent : - imobilitate corporal complet - anestezie - rezoluie muscular complet - ROT abolite - funciile cardio-respiratorii forte mult diminuate, nu pot fi puse n eviden prin mijloace clasice (palpare, auscultaie) 2. Viaa vegetativ = com depit-> moarte cortical cu meninerea spontan a funciilor de baz 3. Supravieuire artificial= com depit cu meninerea funciilor de baz prin met. de reanimare i TI - Stadiul de moarte biologic -> ncetarea proceselor metabolice celulare cu modificri progresive ireversibile la nivelul esuturilor -apar semnele morii reale -pt. un timp-> manifestri postvitale -

Diagnosticul morii : semne clinice-> semne negative de via-> au valoare orientativ : 1. lipsa respiraiilor : - inspecie-> absena micrilor respiratorii - auscultaie-> nu exist murmur vezicular - semne empirice : semnul fulgului semnul oglinzii vas cu ap pe piept 2. lipsa activitii cardio-vasculare : - nu exist puls la palpare - nu exist zgomote cardiace la auscultaie

TA= 0 ECG izoelectric semne empirice- semnul ligaturii (nu exist cianoz) - transluminarea minii-> opacitate - incizia pielii -> nu exist sngerare

3. dispariia reflexelor-> ultimul care dispare este reflexul corneean; nu este un semn sigur putnd aprea i n com profund 4. suspendarea activitii cerebrale corticale-> nu exist activitate EEG modificri cadaverice : semnele morii reale-> semne pozitive de moarte 1. modificri precoce-> primele 24 de ore a. rcirea : - e determinat de oprirea circulaiei , stoparea proceselor metabolice i pierderea cldurii n mediul nconjurtor - e influenat de temperatura mediului nconjurtor :15-20C-rcire 1/h n primele 4h apoi 2/h - dup 10-12 h de la deces temperatura central este de 20C =semn sigur al morii - se face mai rapid la nivelul zonelor descoperite i mai lent la nivelul plicilor - pierderea cldurii (iradiere, conducie, convecie) se face de la suprafaa corpului spre interior - importan medico-legal: determinarea timpului scurs de la deces semn precoce de moarte b. deshidratarea : - consecina stoprii circulaiei i evaporrii apei n mediu - ncepe n zonele cu epiderm subire (buze, scrot, vulv, vrful degetelor) - se usuc, se ntrete, cu o nuan glbuie, apoi brun asemntoare cu pergamentul (zone de pergamentare, pergamentri) - zone de pergamentare pot aprea i dup leziuni traumatice :exfoliaii recente, rni superficiale, an de strangulare - pt. a diferenierea pergamentrii plgilor produse n via de cele postmortem se produce o incizie cu bisturiul-> dac apare o infiltraie sanguin ce nu dispare prin splare sau la formol nseamn c a fost produs intra vita - alte modificri : o globii oculari se nmoaie, pierd starea de tensiune o corneea opac i n dreptul pupilei la 6-8 ore de la deces apare o pat albicioas-> pata lui Liarch - importan medico-legal ->semn de moarte real, dar are o valoare mai sczut n aprecierea instalrii decesului c. lividitatea : - consecina ncetrii circulaiei i migrrii sngelui n zonele declive i necomprimate, n virtutea legii gravitaionale - n stadiile avansate extravazarea plasmei ncrcate cu pigment hematic n esuturile adiacente vaselor sanguine - apare dup 30 minute de la instalarea decesului i devin manifeste n 3-6h - apar pete de culoare roz-violacee, imprecis delimitate - culoarea poate s furnizeze uneori cauza morii : o rou viu-> intoxicaie cu CO, HCN, cianuri, expunere la frig o cafenie-> intoxicaii cu substane MetHb o cianotice-> asfixie - n evoluie apar mai multe faze-> aprecierea timpului scurs de la instalarea decesului : 1. faza de hipostaz (pn la 15 h de la deces) - la nceput petele sunt mici, treptat se extind, conflueaz, dispar la digitopresiune, apoi reapar

la modificrile poziiei cadavrului, dispar i se formeaz n zonele declive 2. faza de difuziune (15-24 h) - petele devin extinse, confluante - se formeaz i pe prile laterale ale cadavrului - la digitopresiune plesc - dac modificm poziia, nu dispar i apar altele n zonele declive 3. faza de imbibiie (>24 h)->corespunde cu debutul putrefaciei - petele sunt extinse, intens colorate - nu se modific la digitopresiune - la schimbarea poziiei rmn n zonele iniiale - nu se mai formeaz n zonele declive, rmn fixe - importan medico-legal cel mai sigur i mai precoce semn de moarte real - aprecierea timpului scurs de la momentul decesului + schimbarea poziiei - dup culoare-> cauza morii - probleme de diagnostic diferenial cu o leziune posttraumatic asemntoare morfologic (echimoza)-> pt. a le diferenia se face o seciune cu bisturiul=> dac e echimoz apare infiltraie sanguin ce nu dispare la splare i formol (la ex. microscopic ->fibrin); dac e lividitate avem infiltrat ce dispare la presiune i splare, nu se evideniaz fibrin d. rigiditatea : - contractur muscular puternic cu nepenirea articulaiei; apare dup o perioad de relaxare muscular (2-4h); iniial apare la nivelul muchilor masticatori apoi se extinde cranio-caudal (legea lui Nysten); ordinea se poate inversa la cadavrele n poziie Trendelenburg - n evoluie apar trei faze: 1. faza de instalare(->12h)-> rigiditatea se nvinge greu, dar dup nvingere se instaleaz din nou; fa-> gt i prinde i membrele superioare 2. faza de stare (generalizat)->12-24 h-> cuprinde treptat toate grupele musculare; dac se ncearc o manoper de nvingere, se nvinge greu apoi nu se reinstaleaz 3. faza de rezoluie-> dup 24-48h-> rigiditatea dispare progresiv n acelai sens n care s-a instalat; coincide cu debutul putrefaciei - intensitatea i rapiditatea instalrii variaz n funcie de cauza morii o rapid, intensitate crescut,durat crescut : boli convulsivante (tetanos), intoxicaii cu substane convulsivante (stricnin) o tardiv, intensitate sczut, durat sczut : persoan caectic, copii mici, anemii acute, septicemii, intoxicaie cu P i ciuperci - form particular ->rigiditatea cataleptic = spasm cadaveric (intens,brusc, ce fixeaz cadavrul n poziia n care a fost surprins n momentul morii); apare n leziuni grave encefalice : zdrobire, mpucare, intoxicaii cu substane convulsivante, leziuni grave bulbare i medulare. - mecanism de instalare : o scade ATP muscular o ATP->ADP o blocarea sintezei ATP din ADP o crete concentraia de acid lactic muscular (anaerobioz) -> coagularea proteinelor musculare - rezoluia rigiditii e determinat de autoliza fibrelor musculare - importan medico-legal : o semn sigur de moarte real corelat cu lividitatea o timpul scurs de la deces

o pstreaz poziia cadavrului dup deces o indicii asupra cauzei medicale a morii e. autoliza : - modificare cadaveric distructiv, precoce, ce are loc sub aciunea enzimelor proprii (hidrolaze lizozomale) n absena florei microbiene - precede putrefacia - principalele modificri macroscopice : - la nivelul suprarenalelor-> medulara se nmoaie (magm brunnegricioas) contrastnd cu corticala de culoare galben - ficat, rinichi, inim (miocardul)-> se nmoaie, devin mai palide, iau aspectul de intumescen tulbure - splina se nmoaie-> aspect noroios pe suprafa de seciune=> dg. diferenial cu splina septic - mucoasa esofagian-> intumescent, cu pliuri estompate - stomac-> pliurile devin terse, pe mucoasa peretelui posterior apar pete brun-roietice, sub aciunea HCl pot apare mici perforaii pe peretele posterior=>dg. diferenial cu perforaia intravital - intima vaselor mari-> culoare viinie murdar - mucoasa cilor respiratorii superioare-> culoare viinie murdar - examenul microscopic : - modificri asemntoare celor de distrofie granular (vacuolar) vizibil n hepatocite celulele tubilor renali, fibrelor miocardice - snge : dup 2-3h postmortem=> difuzeaz Hb n plasm dup 10-20h conturul hematiilor devine ters hemoliz complet= mas omogen eozinofil cu fin detritus de culoare cafenie la suprafa 2. modificri tardive-> dup 24 de ore a. modificri distructive : distrugerea de ctre animale putrefacia - modificare cadaveric de natur microbian (substan organice-> substane anorganice) - debut la 24 h de la deces - semne de exteriorizare apar la 48-72h de la instalarea decesului - ncepe la nivelul intestinului gros n special unde exist o flor microbian bogat; sub aciunea florei de putrefacie (mai ales n cec) se formeaz hidrogen sulfurat ce difuzeaz n peretele anterior abdominal i se combin cu Hb=> sulfur de Hb (culoare verde) = pata verde de putrefacie. Apare iniial n fosa iliac dreapt-> fosa iliac stng-> tot abdomenul i la baza toracelui. - plag suprainfectat sau colecie purulent profund (abces, flegmon)-> pata se formeaz n jurul plgii sau n dreptul coleciei - n septicemie putrefacia e rapid=> coloraie verzuie a pielii, muchilor, organelor=> cadavre verzi - circulaia postum-> localizat la nivelul membrelor->se produce prin difuziunea sngelui hemolizat prin pereii vaselor superficiale=> impregnarea esuturilor adiacente; prin transparena pielii ->dungi de culoare cafenie pe traiectul vaselor superficiale - n evoluia putrefaciei prin degajare de gaze, abdomenul se destinde, faa devine de nerecunoscut (probe de identificare), apare emfizem subcutanat i visceral, pe tegument apar flictene de putrefacie (lichid spumos,tulbure,sngele devine spumos) - prin presiunea gazelor asupra organelor interne=> expulzie de materii fecale i urin, expulzie de secreie gastric prin nas i

gur, secreie spumoas roiatic n cile respiratorii asemntoare edemului pulmonar acut - la femei decedate n stare de graviditate-> expulzia ftului=> nateri n sicriu - apar flictene pe pielea capului, cade prul - faza de topire, lichefiere=> mas negricioas i urt mirositoare, cartilajele laringiene i traheale se separ; n condiii obinuite de nhumare separarea scheletului se face ntre 7-10 ani; e influenat de factorii de mediu-> temperatura crescut i excesul de O2 favorizeaz putrefacia. - mediul n care st cadavrul (regula lui Casper) : modificrile de putrefacie ce se produc ntr-o sptmn la un cadavru expus la aer= modificrile ce se produc n 2 sptmni n ap= 8 sptmni n sol o felul solului - cu granule mari, permeabilitate pentru aer, ap crete viteza putrefaciei - solul nisipos, argilos scade viteza de putrefacie o adncimea nhumrii mici-> putrefacie mai rapid b. conservri naturale : n condiii particulare de moarte care au rol negativ asupra evoluiei putrefaciei conserv n bun msur cadavrul mumificarea - se poate realiza n mediu cu temperatur crescut, umiditate sczut, ventilaie bun - foarte des n condiii deertice - n aria noastr geografic-> podul casei vara, cadavru nhumat n pmnt nisipos, afnat - deshidratarea masiv scade evoluia putrefaciei - aspect morfologic : mumie egiptean-> cadavrul se usuc, pierde n volum, greutate, tegumente pergamentoase, brun nchis - importan medico-legal : identificarea cadavrelor dup perioade de timp mari pstrarea trsturilor feei, aprecierea datei morii nu conserv leziunile traumatice i patologice adipoceara :saponificarea grsimii cadavrului n ape neaerate, fntni prsite, bli, nhumare n sol umed i argilos grsimi AG glicerin sruri de Ca, Mg

spunuri insolubile-> protejeaz cadavrul de aciunea putrefaciei morfologic :zone de culoare albicioas, cenuie, glbuie, consisten moale, miros de brnz rnced; aceste zone expuse la aer, uscare=> sfrmare, cu aspect cretos - importan medico-legal: identificarea cadavrului dup perioade lungi de timp conserv leziunile cu caracter patologic, n mare msur traumatice aprecierea datei-> dificil lignificarea : - foarte rar - n soluri bogate n turb, mlatini cu reacie intens acid -

- piele dur, culoare brun asemntoare pielii tbcite - deshidratare-> cadavru scade n greutate i volum - oase brune, moi (pierd Ca) congelarea natural : - zone cu temperatur foarte sczut - zone polare, muni cu altitudini mari - la noi iarna n perioade extrem de reci - la temperatur sczut putrefacia este oprit, cadavrul nu sufer modificri de volum - dup dezgheare putrefacia are evoluie rapid c. conservare artificial : mblsmarea congelarea artificial Modificri postvitale viaa rezidual a unor celule, esuturi, pri ale organismului dup ncetarea vieii din organism ca ntreg structurile mai puin difereniate filogenetic-> mai rezistente la anoxie astfel: a)cilii cilor respiratorii i pstreaz micrile aproximativ 5h postmortem b)poate persista peristaltismul intestinal pe o perioad nedeterminat-> invaginaii intestinale; fr modificri circulatorii n peretele intestinal c)spermatozoizii-> mobilitate 2-3 zile d)pupila-> reactivitate la atropin 4h iar la pilocarpin 8h e)activitate mitotic a leucocitelor 5-8h f)m. scheletic-> excitabilitate electric 2-6h g)m. cardiac->excitabilitate electric 15-20minute h)la decapitare-> contractura muchilor feei cu nchiderea/deschiderea gurii, clipire

Stabilirea momentului morii -ncadrarea ntr-un anumit interval cu att mai restrns cu ct se face mai rapid examinarea cadavrului -deosebit de important n omucidere -diferite categorii de criterii pt. stabilire: 1) Studiul morfologiei cadaverice : - criteriul cel mai vechi i cel mai valoros - semnele morii reale devin manifeste n 3-6 h-> dezv. complet n 12-24h - cele mai importante sunt lividitatea i rigiditatea 2) Studiul modificrilor oculare : - foarte utilizate-> indicii destul de importante - apariia petei Liarch>6-8 h - persistena reflexului pupilar: 4h la atropin, 8h la pilocarpin 3) Studierea unor procese fiziologice : - aspirarea coninutului gastric :

date orientative-> stomac gol deces >6-8h din momentul consumului ultimului prnz (ancheta reconstituirii datelor referitoare la ultimul prnz-> data, n ce a constat), timpul de staionare digestia diferitelor alimente n stomac se pot obine date extrem de precise>ex. carne 5-6 ore(tabele) - gradul de plenitudine al vezicii urinare-> n condiii obinuite vezica urinar se umple pe parcursul nopii->pn spre diminea 4) Metode de tanatochimie : - modificri pe care le sufer diferite substane n snge, LCR, alte umori, unele org. dup moarte - supus erorii-> valoroas n primele 15h, valoare relativ 15-30h, >30h nu pot fi luate n considerare 5) Metode moderne de tanatoenzimologie 6) Alte criterii : - modificri de pH-> pH-ul scade brusc dup deces (24h)->alcalin(amine de putrefacie, amoniac) - glicogen hepatic (coloraie Carmin best)-> n mod normal dispare la 10h de la instalarea morii - cadavru cu plgi->aspectul microscopic al plgilor (al fragmentelor recoltate din buzele plgilor) - ventricolul stng i golete coninutul n 18-24 h de la deces o o Tanatocronologie -clasificarea medico-legal a morii : 1) moarte violent: - se datoreaz aciunii brutale a unor factori traumatici externi asupra org. de natur: mecanic, fizic, chimic, biologic, psihic - sub aspect judiciar: sinucidere, omucidere, accident, euthanasie, execuie, suicid asistat medical 2) moarte neviolent->datorit unor cauze intrinseci org. : - moarte patologic-> urmare a diferitelor boli cronice\acute - moarte natural-> nu e recunoscut de toi autorii, vrste foarte avansate, autopsia nu demonstreaz existena unei cauze tanatogeneratoare 3) moarte prin inhibiie: - prin aciunea unui factor extern de intensitate foarte sczut asupra unei zone reflexogene, prin declanarea unui reflex inhibitor - ex. traumatism minor n regiunea lateral a gtului (zona sinocarotidian)-> cazuri foarte rare.

Curs 2-Medicin legal Tanatologia medico-legal

Moartea suspect. Moartea subit a) Moartea suspect = termen juridic se impune anchet judiciar i expertiz medico-legal pe cadavru

Codul de Procedur Penal (regulament de aplicare a Legii Penale) art. 114: expertiza i constatarea medico-legal pe cadavru obligatorii n caz de moarte violent , n general mori suspecte sau nu se cunoate cauza morii deces inexplicabil n mprejurri necunoscute, n locuri neobinuite, survenite neateptat la o persoan n plin stare de sntate aparent legislaia medico-legal : normele procedurale privind efectuarea expertizelor , constatrilor i altor lucrri medico-legale (seciunea 5-> constatarea i expertiza medico-legal pe cadavru)-> examinri la locul unde s-a gsit cadavrul, examinri la locul faptei-> examinarea extern a cadavrului + autopsia medico-legal i examinri complementare (histopatologice, toxicologice, bacteriologice, serologice) autopsia medico-legal se efectueaz doar la cererea organelor judiciare : poliie, procuratur, instanele de judecat autopsia medico-legal e obligatorie n cazurile de moarte violent sau cnd moartea e suspect (art.114);un deces este considerat moarte suspect : a. moarte subit b. decesul unei persoane care prin natura serviciului efectueaz periodic un control medical c. decesul n timpul unei misiuni de serviciu d. decesele ce survin n custodie e. moartea persoanelor din detenie (arest preventiv) f. decese n spitale de psihiatrie/penitenciare g. mori n legtur cu activiti de poliie/armat h. deces n timpul manifestrilor publice i. deces n caz de suspiciune a nerespectrii Drepturilor Omului (tortur) j. decese multiple, repetate, n serie sau concomitent k. cadavre neidentificate, la schelete l. deces n locuri publice sau izolate m. cnd moartea este pus n legtur cu defecte n aplicarea asistenei medicale sau deficiene de protecia muncii n. deces survenit la scurt timp sau acelai timp cu o intervenie medico-chirurgical diagnostic sau terapeutic b) Moartea subit : moarte neviolent de cauz patologic instalat cel mai adesea brusc, survenit pe neateptate la persoane de sntate aparent sau la bolnavi care anterior decesului nu au avut o simptomatologie s determine o agravare a bolii de baz sau evoluie letal survine n locuri publice : loc de munc, osea, etc. clasificarea Simonin : a. moarte subit cu leziuni organice grave, incompatibile cu viaa-> leziuni tanatogeneratoare certe (ex: AVC, IMA, rupturi de anevrisme, trombembolii pulmonare masive, PANS (pancreatita acut necrotico-hemoragic), HDS severe, hemoptizii severe, chist hidatic rupt, meningoencefalite grave) b. moarte subit cu modificri lezionale cronice de tip ATS, miocardioscleroz, scleroza pulmonar, scleroza renal, ce devin tanatogeneratoare prin diferite condiii ca stres, variaii de temperatur, alcool, act sexual, defecaie c. moarte subit cu tablou anatomo-patologic nespecific: staz visceral generalizat plus sufuziuni (mici hemoragii) subseroase, submucoase ex: asfixie mecanic, intoxicaii, electrocutare, decese prin viroze, boli infectocontagioase, oc anafilactic, etc. -examenul ,macroscopic este insuficient-> se face ex. histologic, bacteriologic, viral, parazitologic, toxicologic, etc. cauzele morii subite aparin ntregii patologii: 1. aduli i vrstnici: afeciuni cardio-vasculare-> mai frecvent la brbai i n decada a 5-a de via : AVC, IMA HTA, miocardite (virale mai frecvente)

 2. copii:

Endocardite, rupturi anevrismale (aort, arterele cerebrale), trombembolii, valvulopatii !-la noi s-a constatat apariia la vrste din ce n ce mai tinere afeciuni respiratorii: pneumonii lobare, bronhopneumonii, pneumonii interstiiale, TBC, astm bronic afeciuni digestive: HD, UGD nediagnosticat sau prin varice esofagiene rupte; hepatite virale foarte grave, PANH,ocluzie intestinal,etc. afeciuni nervoase: meningite, meningo-encefalite grave afeciuni renale:GN, nefrite interstiiale, scleroz renal afeciuni genitale: sarcin extrauterin rupt, eclampsie, embolie amniotic afeciuni endocrine: tumori suprarenale (n special feocromocitom), TBC suprarenal 30-35 % cazuri de moarte subit, majoritatea pn la un an (90%) perinatal: boala membranelor hialine, incompatibilitate Rh, hemoragie meningocerebral (traumatism obstetrical), bronhopneumonie de aspiraie (lichid amniotic), malformaii vasculare, pneumopatii atipice cu debut intrauterin n primul an de via: afeciuni respiratorii( broniolita capilar, bronhopneumonii, pneumonii interstiiale), afeciuni digestive(toxicoza), complicarea unor boli infectocontagioase (rujeol, tuse convulsiv), meningoencefalite sindromul morii subite a sugarului= caz de moarte subit la sugarul sntos sau cu semne minore de boal la care cauza rmne neexplicat chiar dup analiza medico-legal incidena 2-4 luni mai frecvent la biei factori favorizani :prematuritate, gemelaritate, semne de suferin fetal cu Apgar anormal, vrsta mamei sub 20 de ani, anotimp rece, rahitism, dezechilibre hidro-electrolitice (n special Ca i K) clinic: ntrerupere brusc a respiraiei i a sistemului circulator (patogenie> disfuncie a centrului respirator) fiziopatologic: majoritatea n timpul somnului (perioade variabile de apnee, durat i frecven ce depinde de gradul de maturare a SNC)-> modificarea presiunii pariale a gazelor respiratorii cu pornirea reflex a centrului respirator i refacerea situaiei; n cazul morii exist o disfuncie a centrului respirator=> deces prin stop cardio-respirator alte cauze : hipotonie accentuat a musculaturii faringelui, diafragmului, muchilor intercostali-> tot n somn=> agravarea fenomenelor hipoxice Traumatologie medico-legal

= consecinele unui agent traumatic asupra organismului; traume : mecanice fizice chimice biologice psihice

Traumatologie mecanic -efectele factorilor traumatici mecanici asupra organismului -factorii mecanici-> aciune brutal a energiei cinetice imprimate organismului=> modificri morfo-funcionale locale sau generale -efecte: directe: aciunea nemijlocit a factorilor mecanici asupra esuturilor i organelor secundare: complicaii aprute ca o consecin a factorului mecanic iniial

10

-efectele depind de: o caracteristicile i particularitile factorilor traumatici mecanici : greutate, form, dimensiuni o intensitatea cu care acioneaz asupra organismului o particularitile morfo-funcionale a segmentului lezat o particularitile individuale de reacie la aciunea agenilor mecanici -clasificare: 1. corpuri contondente dure: cu suprafa mic(max 16cm2): neregulat: piatr, pumn regulat->cu forme geometrice: cilindric->bta sferic->piatra, bile poliedrice->ciocan, crmid 2 cu suprafa mare(>16cm ): neregulat:solul, autovehicule regulat, plan: sol, scndur 2. instrumente cu vrf i lame ascuite: neptoare: form alungit cu vrf ascuit acioneaz prin apsare sau apsare i rsucire concomitent(ac, andrea, dinii de la furc, urubelnia ascuit, etc.) produc plgi nepate tietoare: 1-2 margini liniare subiri n jurul muchiei->numai prin apsare nu produc leziuni n general; pentru a produce o leziune este necesar i o micare n sensul muchiei ascuite lama de ras, brici, cuit fr vrf, bisturiu fr vrf, instrumentele neptoaretietoare ce acioneaz doar cu partea tietoare plgi tiate neptoare-tietoare : vrf ascuit i 1-2 dar posibil mai multe muchii liniare tietoare cuit obinuit, briceag, bisturiu cu vrf, pumnal, baionet(vrf i o muchie) iul(igani)->dou muchii i un vrf; stiletul, floreta->vrf i mai multe muchii acioneaz iniial cu vrful i apoi cu muchiile tietoare plgi nepate-tiate despictoare (tietoare-despictoare): grele cu muchie mai mult sau mai puin tioas topor, bard, satr, sap plgi despicate (tiate despicate) 3. proiectile Precizarea mecanismului de producere a leziunilor : A. lovirea activ-> agent traumatic n migrare-> lovete corpul n poziie fix sau relativ fix B. lovirea pasiv-> corpul aflat n micare se lovete de un agent traumatic n poziie fix sau relativ fix C. compresiunea-> dou planuri dure ce comprim corpul i tind s se apropie (clcarea cu roata, comprimare ntre prile joase i sol) D. asocierea celor de mai sus -mecanism activ a= acceleraie -mecanism pasiv b= dezacceleraie Leziunile traumatice primare -leziunile vizibile la examinare extern; observarea i interpretarea lor permite soluionarea multor obiective ale medicinii legale att la persoanele decedate ct i la persoanele n via

11

-clasificare n funcie de integritatea tegumentelor : A. fr soluie de continuitate: a. eritemul : zon hiperemic, bine delimitat, cu durat variabil (minute) b. echimoza posttraumatic : - cea mai frecvent leziune (revrsat sanguin de ntindere variat la nivelul tegumentelor dar i pe mucoase)-> se produce ruperea vaselor dermo-epidermice la nivelul pielii, iar la nivelul mucoaselor a vaselor din corion - toate cele trei mecanisme o pot produce - apar de obicei n zona de impact dar pot difuza la distan (mai mare n zonele bine vascularizate) - frecvent reproduc forma agentului traumatic : liniare: bt, vergea ovalare :compresiune cu pulpa degetului semilunare: compresiune cu unghia reproduc desenul de pe cauciuc-> accidente rutiere localizare foarte variat, uneori sugereaz mecanismul de producere ( ex. echimoz la nivelul orbitei palpebrale-> lovire activ n zone expuse; echimoze la nivelul coatelor, genunchilor-> lovire pasiv) uneori localizarea i forma permit diagnosticul actului: asfixie cu mna sugrumare pe feele interne ale coapselor n tentativele de viol apar n timp modificri de culoare primele ore roiatic datorit HbO2 i vasodilataiei locale ulterior violacee albastr-> 2-3 zile apoi datorit bilirubinei variaz spre cafeniu->ziua 3-7 apare hemosiderina -> din a 3-a zi; pe baza ei se poate aprecia vechimea leziunii bilirubina-> biliverdin(apariia ei n focar determin o culoare verzuie la periferie)->spre final culoare glbuie (dup ziua 7) cu dispariia n 10-20 zile ; mai trziu n esuturile laxe n general nu se acord zile de ngrijiri medicale se pot acorda maxim 4-6 zile n caz de echimoze ce nsoesc hematoame mai ales multiple sau hematoame cu echimoze ce ncurc activitatea unor organe (ex. ochiul) atest veridicitatea traumatismului, uneori permit aprecierea mecanismului de producere, uneori tipul de agent traumatic, timpul scurs de la traumatism pn la examinare, iar pe cadavru atest c leziunea a fost n timpul vieii timpul scurs se apreciaz pe modificrile de culoare iar n unele cazuri microscopic ex: primele 10-20 h->hematii nemodificate : - dup 24 h-> hematii decolorate, balonizate - dup 2-3 zile-> apar macrofage cu pigment hematic - dup 5-6 zile-> hematiile n majoritate degradate; numr mai mare de macrofage cu pigment hematic, depozite de hemosiderin c. hematoame : - revrsat sanguin bine delimitat ntr-un esut sau organ - epidermul supraiacent este echimotic - tumefacie fluctuent, dureroas spontan i la palpare - mici, mijlocii se rezolv singure, cele mai mari necesit drenare (n lipsa tratamentului se poate nchista sau organiza conjunctiv); hematoamele mari pot evolua i spre abcces dac apare o suprainfecie

12

determin compresie pe structurile vecine-> staz; n caz de hematoame multiple i mari=> oc traumatic +/-deces - timp de ngrijire variabil n funcie de numrul, prezena/absena complicaiior B. cu soluie de continuitate : a. plgile : - soluii de continuitate profunde ale tegumentelor/mucoaselor - clasificare : 1. plgi : a. contuze (zdrobite): - lovire cu sau de un corp dur contondent - margini neregulate, puni de legtur ntre marginile plgilor, dehiscena plgii este mic - uneori n jurul plgii exist escoriaii, echimoze - aspectul plgii ine de modul de producere, particularitile agentului traumatic ct i de regiunea interesat (regiunile n care pielea este dispus direct pe un plan osos-> corpul contondent poate produce plgi cu margini relativ netede=> confuzie cu plgi tiate sau despicate; atunci se impune examenul cu lupa pentru a evidenia margini neregulate i fine puni b. nepate : - plag cutanat la locul de ptrundere, un canal i o plag la locul de ieire (uneori) - aspectul la locul de ptrundere depinde de forma i dimensiunile instrumentului neptor : acul-> plag punctiform, instrument mare-> plag n form de butonier sau fant (dg. diferenial cu plaga nepat/tiat=> plaga nepat are ambele unghiuri ascuite, plaga nepat-tiat are minim un unghi ascuit) - canalul are adncime, traiect i dimensiuni dependente de obiect i modul de aciune; canalul poate fi unic sau multiplu - plaga la ieire-> idem, dar mai mic c. tiate : - margini netede, drepte, regulate, lipsa punilor tisulare, dehiscen mare a plgii - lungimea depinde de lungimea muchiei instrumentului i micarea instrumentului - profunzimea depinde de : gradul de ascuire, fora micrii de apsare, rezistena esuturilor (gt, coapse, fese, abdomen-> rezisten sczut) - date despre direcia loviturii i poziia victim-agresor

punct de atac corp punct final coada de oricel o la nivelul punctului de atac unghiul este mai deschis, plaga este mai profund, punctul terminal este cu unghi mai nchis, mai superficial i uneori se prelungete cu o escoriaie fin (coada de oricel) - plag mutilant-> profund cu secionarea unei regiuni anatomice=> sluire, infirmitate, invaliditate - plag n lambou->oblic=> un lambou tisular d. nepate-tiate : - plag cutanat la locul de intrare, canal sau traiectorie, plag la locul de ieire (+/-) - la locul de intrare depinde de tipul de instrument: o muchie tioas-> aspect de sgeat o muchii tioase-> aspect de fant sau baionet

13

o mai multe muchii-> aspect stelat - margini netede, nu exist puni tisulare, dehiscen important ( pentru aprecierea lungimii se apropie marginile plgii nainte de msurare) - n general lungimea plgii este egal cu instrumentul cnd acesta lovete perpendicular i mai mare cnd lovete oblic - canalul reproduce direcia loviturii, adncimea depinde de profunzimea introducerii, uneori este mai mare dect lungimea lamei (lovituri puternice care deprim pielea) dar n aceste situaii apare n jurul plgii o echimoz ovalar (imprimarea mnerului pe piele) e. despicate (despicate-tiate) - se poate asemna cu o plag contuz sau tiat-> depinde de ascuiul muchiei - produce leziuni n profunzime (osoase, viscerale) - grave n general f. mpucate 2. plgi: a. superficiale b. profunde : - penetrante-> ntr-o cavitate a corpului : a. perforante-> organ cavitar sau tubulo-cavitar b. transfixiante-> organ parenchimatos - nepenetrante 3. plgi (dup evoluie) a. simple-> necomplicate-> vindecare per primam b. complicate-> suprainfectate-> vindecare per secundam n general pentru o plag simpl se acord 7-8zile medicale pentru vindecare timpul scurs de la producerea plgii se determin prin examen microscopic din esuturile de pe marginea plgii=> primele zile cresc leucocitele locale, extravazare de celule inflamatorii n jurul vaselor, exudaie. Dup 3-4 zile fibroblatii se transform n fibrocite-> fibre conjunctive. Cicatrizare n 7-10 zile.

b. escoriaii : - soluie de continuitate superficial a pielii prin lovire activ (tangeniale cu corpuri rugoase, ascuite sau cu muchii) sau pasiv (frecare cu un corp dur cu suprafa rugoas -> cdere) - pot s apar pe piele sau pe mucoase - cnd e foarte superficial (epiderm)=> limforagie iar cnd se usuc=> crust seroas (glbuie) - cnd e mai profund (interesate i papilele dermice)=> hemoragie iar n evoluie apare o crust brun-roietic (crust hematic) - pe mucoase=> pseudomembrane de fibrin - sunt leziuni cu aspect liniar pe suprafee mici - placard sau zon escoriat= suprafee mari - pe cadavru escoriaiile se pergamenteaz - n primele 4-6h-> umed, >12h crust, 3-4zile crusta se desprinde dinspre periferie, 6-8 zile crusta cade lsnd o zon rozacee ce dispare treptat fr urm - escoriaiile liniare, semilunare n jurul nasului i gurii sugereaz sufocare, cele n regiunea vulvar i faa intern a coapselor sugereaz viol; liniare pe zonele proeminente->trre - se acorda 1-2 zile de ngrijiri medicale (4-6 zile n caz de escoriaii mari sau suprainfectate) Curs 3- Medicin legal Traumatisme mecanice

14

Leziuni traumatice ale muchilor i tendoanelor -traumatisme : nchise : -contuzii, compresiuni -tipuri de leziuni: rupturi de tendoane, musculare-> pariale, complete (totale) hematoame n muchi, infiltrate sanguine difuze n musculatur care disec fasciculele musculare; sngele poate difuza-> migreaz la distan de-a lungul tecilor i tendoanelor o leziuni grave=> sindrom de strivire= form grav (distrucii extinse de mas muscular)-> poate duce la moarte prin oc traumatic sau IRA datorit obstruciei tubilor uriniferi de ctre mioglobina rezultat din musculatura distrus -consecine: o o cicatrici musculare (proliferarea esutului conjunctiv)-> tulburri funcionale-> invaliditate posttraumatic deschise : o plgi prin aciunea obiectelor tietoare, despictoare o leziuni : seciuni pariale/complete a muchilor/tendoanelor + usu.hemoragii importante datorit vascularizaiei bogate a muchilor o

Leziuni traumatice ale nervilor periferici - traumatisme : o nchise o deschise - dup mecanismul leziunii : o leziuni directe-> se produc datorit aciunii nemijlocite a agentului traumatic : traumatism nchis= compresiunea nervului ntre un corp dur i un plan osos subiacent traumatism deschis (arme albe sau de foc)= seciuni complete sau pariale ale nervilor o leziuni indirecte (secundare): ischemie-> leziunea vaselor care nutresc nervii fragmente osoase-> n fracturile cu deplasare - clinic : o tulburri motorii, senzitive, vegetative, trofice o n funcie de momentul apariiei=> tulburri: imediate n doi timpi-> exist un interval liber variabil (ore, zile); se formeaz un hematom n prile moi care crete i comprim un nerv adiacent tardive (luni, ani)= modificri posttraumatice tardive cu efect compresiv (ex: calus vicios exuberant, hematom organizat conjunctiv) Leziuni traumatice ale vaselor de snge - traumatisme nchise, deschise - aspectul lezional depinde de agentul mecanic - contuzii=> rupturi, zdrobiri vasculare,leziuni traumatice ale intimei vaselor - obiecte tietoare,neptoare,despictoare=> secionarea vaselor complet / incomplet - arme de foc=> rupturi ale vaselor

15

consecina=> hemoragie extern, intern-> arterial, venoas hemoragii interne= sngele se poate acumula n esuturi i organe-> apar hematoame, sau n caviti preformate (pericard, pleur,peritoneu) gravitate depinde de tipul (arter / ven), calibrul, aspectul lezional (al vaselor) complicaii : embolia gazoas->esp.leziuni ale venelor jugulare tromboze (leziuni ale intimei vasculare), tromboflebite anevrisme posttraumatice anevrisme disecante (ruptura transversal a intimei vaselor) fistule arterio-venoase (leziune concomitent a venei i arterei)->afluxului n teritoriul distal leziunii moartea survine fie datorit unei hemoragii masive (rapid) (vase mari), fie datorit ocului hemoragic (cteva ore) (vase mici)

Leziuni traumatice ale organelor interne - pot duce la moarte prin : o leziunea direct a unor organe vitale (inim, creier, plmn) o leziunea indirect a organelor parenchimatoase (hemoragie intern) sau complicaii septice (organe tubulare de ex. intestin=> peritonit) - aspectul leziunii depinde de agentul traumatic; o obiecte neptoare=> leziuni limitate o arme de foc-> leziuni limitate dar grave, tip transfixiant o contuzii-> rupturi viscerale (compresie puternic ntre dou planuri dure) : organe parenchimatoase : proiectarea-> n accidente de circulaie precipitarea-> cdere de la nlime lovire direct puternic -se produc n funcie de intensitatea traumatismului: - fisuri capsulare - rupturi superficiale - rupturi capsulo-subcapsulare - rupturi profunde - rupturi multiple-> explozie de organ organe cavitare : se rup mai greu cu ct sunt mai pline, ca att se rup mai uor rupturile organelor se pot produce n traumatisme de intensitate sczut dac exist un fond patologic (ex: steatoz hepatic, splin mrit)

Leziuni traumatice osteo-articulare - entorse= leziune traumatic caracterizat prin distensii capsulo-ligamentare ale unei articulaii o clinic: durere, impoten funcional relativ, tumefacie, echimoz a articulaiei interesate o sub 20 de zile de ngrijiri medicale usu. - luxaii= modificarea raportului anatomic normal a articulaiei o complete (suprafeele articulare nu mai pstreaz nici un contact) sau incomplete (subluxaii-> suprafeele rmn parial n contact) o mecanism : traciunea puternic a unui membru torsiune aciune de lateralizare asupra apofizei unui os o dg.= examen clinic+Rx=importan medico-legal

16

timp de ngrijire medical= 25-30 de zile n caz de luxaii simple; n caz de complicaii luxaii : cu fracturi intraarticulare cu smulgeri pariale esp.de apofize recidivante-> datorit refacerii incomplete dup prima luxaie mecanic cu laxitate ligamentar;apar la traumatisme minore fracturi= ntreruperea continuitii unui os sub aciunea unui agent traumatic o clasificare ; dup mecanismul de producere : directe= apar n zona de impact, se pot produce prin ndoirea osului sau zdrobirea ntre dou planuri dure indirecte= se produc la distan de zona de impact -se pot realiza prin : o o ale oaselor lungi : flexie-> comprimarea axial a ambelor extremiti ale osului sau ndoirea unei epifize->fracturi ce intereseaz diafiza rsucire-> fractur spiroid smulgere (traciune)->fractur parial (parcelar)

epifizare diafizare epifizo-diafizare intraarticulare dup aspect morfologic: o fracturi incomplete : fisuri, fracturi pariale, smulgeri periostale,rupturi trabeculare, nfundarea unei tblii o fracturi complete :simple,multiple, cominutive, orificiale cu sau fr deplasare dup integritatea tegumentelor supraiacent =>fracturi nchise/deschise (lezarea prilor moi) ->aciune direct a agentului traumatic, capete osoase deplasate. evoluia morfologic a fracturilor= importan medico-legal : ziua 4-7-> se formeaz calus fibrino proteic ziua 7-14-> calus fibros (conjunctiv) ziua 15-20-> calus osos primitiv calus definitiv-> interval variabil de timp care depinde de : aspectul fracturii reactivitatea individului vrst complicaii: imediate : locale: o interpunerea de pri moi ntre fragmentele osoase o apariia de vase, nervi ntre fragmente->leziuni vasculare / nervoase o hemartroz->fracturi cu deschidere intraarticular o infecie local generale: o oc traumatic->fracturi multiple o embolie gras pulomnar i cerebral (esp.fractur de femur i bazin) tardive : locale : o ntrzierea formrii calusului o calus vicios (exuberant)->poate genera tulburri neurologice tardive

17

pseudartroza posttraumatic->esp.pe oase / zone de os cu vascularizaie proast o artrite, anchiloze posttraumatice o osteoporoz o tulburri trofice generale : o osteomielit cronic supurat o bronhopneumonii,escare superficiale (datorit imobilizrilor prelungite) o stri septicopiemice / septicemii expertiza medico-legal: stabilirea diagnosticului de fractur : clinic, Rx->obligatoriu aprecierea datei producerii fracturii->aspectul Rx stabilirea mecanismelor de producere (n funcie de aspectul fracturii) -fractur cominutiv->strivire o -fractur spiroid->rsucirea unei extremiti precizarea timpului de ngrijiri medicale= perioada de consolidare (perioada de imobilizare n aparatul gipsat)+ timpul de recuperare funcional precizarea sechelelor morfofuncionale

Tipuri de traumatisme (Traumatologie topografic) 1. TCC : -med. clinician-> orice lovire a extremitii cefalice chiar dac se limiteaz la prile moi -med. legist-> adaug i leziunile osoase sau modificrile neurologice obiective, nu se iau n considerare acuzele subiective;prezena unor leziuni primare la nivelul scalpului nu face parte din TCC -traumatism deschis: -medic clinician-> orice plag a scalpului -medic legist->discontinuitate anatomic cu prezen de leziuni externe cu soluie de continuitate,leziuni craniene i uneori chiar leziuni meningo-cerebrale ->orice leziune de baz de craniu exteriorizat prin : otoragie, epistaxis, scurgere de LCR -mecanisme: -activ->acceleraie -pasiv->deceleraie (se vd leziunile de contralovitur) -compresiune bilateral -suflu de explozie->aciune indirect: -imprim o micare brusc de extensie/flexie a capului -crete brusc aportul n circulaia venoas

2. Leziuni ale scalpului:

18

o o

sunt particulare datorit vascularizaiei, sprijin pe plan osos relativ sferic sunt : fr soluie de continuitate : echimoz (greu de studiat datorit prului pe persoanele n via); la cadavru se studiaz uor infiltratul sanguin dup scalpare; infiltratul poate interesa toate structurile scalpului sau doar o parte, suprafaa lor e mai mare dect zona de impact datorit difuziunii; ele pot conflua n traumatisme repetate esp.pe o zon limitat a scalpului ; n cazul compresiunii bilaterale sau lovirii capului sprijinit=> infiltrate cu caracter bipolar hematom->se instaleaz foarte repede;iniial ajunge la dimensiuni mari iar ulterior volumul se reduce datorit difuziei rapide a sngelui cu soluie de continuitate: escoriaii->rare datorit proteciei realizate de pr plgi contuze-> seamn cu cele tiate; ex. cu lupa -> fine neregulariti ntre marginile plgii plgi tiate, prin mpucare,plgi despicate scalpare parial-> traciune puternic a prului (accidente de munc, rutiere->trre)

3. Fracturi craniene - directe : - se produc n zona de impact - frecvent bolta cranian - aspectul i ntinderea fracturii depind de suprafaa agentului traumatic, intensitatea traumatismului i localizarea traumatismului - dac agentul acioneaz : ntr-o zon cu curbur mai mic->fracturi liniare ce iradiaz din zona de aplicare a forei->fractur asemntoare cu spiele de roat = fracturi meridionale/prin ndoire ntr-o zon cu curbur mai accentuat->fracturi circulare n jurul zonei de aplicare a forei => fractur prin curbare = ecuatoriale daca suprafa de aciune : < 4cm2 -> fractur care poate reproduce suprafaa de impact a agentului traumatic 4-16 cm2 -> fracturi multieschiloase (cominutive),frecvent cu nfundare,nu reproduc particularitile agentului trauamtic >16 cm2 ->fracturi liniare - fractur de baz de craniu <= agentul lovete direct baza (ex. mpucare prin gur,prin masivul facial) - clasificare: liniare : cele mai frecvente caracterul vital rezult din prezena infiltratului sanguin ntre marginile osoase fracturate rectilinii, curbe, linii frnte, circulare, ramificate unice/multiple 1. un singur impact=> din aria de impact pleac mai multe linii de fractur 2. lovituri repetate=> se poate stabili cronologia-> o fractur care se oprete ntr-o alt linie de fractur este a II-a cominutive: ntretierea unor multiple linii de fractur cu aspect ecuatorial / meridional=> delimitarea mai multor buci de os = eschile=> fractur n pnz de pianjen pot fi denivelate=nfundare/nedenivelate -denivelarea > 1-1.5 cm determin usu.leziuni traumatice meningo-cerebrale

19

dehiscente: cnd exist un spaiu liber ntre dou fragmente aspecte: - asemntor cu terasa-> unul din fragmentele osoase denivelat - ambele fragmente sunt nfundate-> realizeaz un povrni asemntor cu un jgheab produse prin traumatisme cu instrumente cu suprafa mic (< 4cm2): topor, sap;aspectul morfologic permite identificarea agentului traumatic orificiale : se produc prin ptrunderea intracranian a unor ageni traumatici propulsai cu energie mare (schije, proiectile) form rotund (ptrundere perpendicular), ovalar (ptrundere oblic), margini neregulate pot aprea iradieri aspectul vzut pe seciune e caracteristic (se poate stabili direcia de tragere)-> aspect de trunchi de con cu baza mic orientat n direcia din care vine proiectilul achiere: cu obiecte ascuite-> se detaeaz o parte din tblia extern +/- diploe agentul traumatic acioneaz tangenial apar usu.n zonele de curbur accentuat a cutiei craniene disjuncia suturilor-> n faza de calcifiere a suturilor -cel mai frecvent la nivelul suturii coronare,apoi pe sutura sagital,rar pe sutura lambdoid -marginile suturii devin dehiscente,infiltrate cu snge -usu.fracturi de calot care n drumul lor ntlnesc o sutur->dehiscen fractura progresiv a copilului: la copil mic cu TCC soldat cu fractur liniar de bolt cranian apoi prin HIC-> fractur progresiv dehiscent-> hernierea durei uneori chiar a creierului acoperit de meninge explozia cranian: n traumatisme compresive : strivire sub roi, precipitare de la nlime mare, mpucare de la distan mic, lovire puternic a capului sprijinit de un plan dur craniul: neregulat deformat, se percep la palpare eschile, creierul poate hernia sau poate lipsi, scalpul se poate ndeprta -gravitate foarte mare->moarte fulgertoare

mediate prin contralovitur - frecvent de baz de craniu - apar la distan de aria de impact prin transmiterea forei traumatice, prin rahis : precipitri n ax vertical cu impact pe segmentele inferioare (picioare, genunchi,ischioane), pe segmentele superioare (vertex) fractur de baz de craniu n jurul gurii occipitale + telescoparea intracranian a coloanei vertebrale cervicale -> moare prin leziunea trunchiului cerebral (secionarea bulbului) n caz de impact pe vertex->fractura are diametrul mai mare,frecvent asociaz fractura clivusului prin mandibul : traumatismele regiunii mentoniere=> fractur de baz de craniu situat n etajul mijlociu = cavitate glenoid a articulaiei temporo-

20

mandibulare-> nu se produc dac se fractureaz oasele care transmit fora traumatic - indirecte : de calot/ baz de craniu, iradiate / izolate de tip particular (disjuncia suturilor, explozie cranian), fracturi contralaterale -> apar la distan de zona de impact - fracturi iradiate : iradierea fracturii de calot spre baza craniului iradierea se orienteaz n axul de transmitere a forei traumatice n funcie de zona n care se afl dehiscena maxim a fracturii se apreciaz mecanismul de producere : - lovire cu corpuri dure = dehiscena maxim e apropiat de aria de impact - compresiune = apare o fractur cu traiect meridional, traverseaz baza, are dehiscena maxim la distan;aspect asemntor cu lovirea puternic cu capul sprijinit - fracturi izolate : - apare n lipsa unei fracturi de calot cranian - dac impactul s-a produs ntr-o zon cu rezisten mare care nu se fractureaz dar transmite la o zon cu rezisten mai mic fora agentului traumatic - impact pe arcad-> sprncean,plafon orbitar - impact pe protuberana occipital extern->fracturi n etajul posterior fractura contralateral =n aria diametral opus zonei de impact ( ex. traumatismul protuberanei occipitale externe cu modificarea bazei craniului=> fractur n zona orbitei) 4. Leziuni meningo-cerebrale : -specifice : contuzia,dilacerarea cerebral -nespecifice : edem cerebral posttraumatic, revrsate sanguine intracraniene (subdurale / subarahnoidiene / intracerebral / intraventricular -leziuni finale (sechelare) : cicatrice meningo-cerebral, scleroza atrofic a substanei albe a) contuzia cerebral-> leziune specific posttraumatic : - localizat= cortico-subcortical - la suprafaa creierului interesnd una sau mai multe circumvoluiuni cerebrale - macroscopic-> pe seciune form relativ triunghiular interesnd substana cenuie cortical +substana alb subiacent ( baza la suprafa, vrful n profunzime); focare hemoragice cu tendin la confluare (frecvent focar hemoragic central nconjurat de focare satelite) - microscopic-> revrsate sanguine perivasculare cu alterri neuronale secundare : picnoz, vacuoliz,picroliz,pn la necroze neuronale produse prin compresiune - leziunile mici usu.se resorb - leziunile extinse au gravitate mare->mortalitate ;n caz de supravieuire->cicatrice glial - leziuni vechi : brune macroscopic, microscopic apar celule cu lipoizi i pigment hematic n timp=> cicatrice glial - apare att n aria de lovitur ct i n aria de contralovitur,adeseori n dezacceleraie - difuz= hemoragii punctiforme rspndite n substana cenuie i alb n jurul nucleilor bazali i ariile periventriculare - clinic: - contuzie minor: pierderea strii de contien de scurt durat (minute) semnele neurologice pot lipsi LCR uor hemoragic;usu.revenirea este complet - contuzie medie : pierderea strii de contien de durat mai mare (usu.cteva ore) revenire lent

21

apar modificri neurologice obiective LCR hemoragic apar sechele neurologice uneori

- contuzie grav : com profund-> moarte sechele neurologice->cazurile rare de supravieuire b) dilacerarea cerebral = distrugerea esuturilor nervoase usu.n focarul de lovire;foarte rar expresia a contraloviturii foarte grav,mortalitate mecanism : direct : aciune direct a agentului traumatic (instrumente despictoare, proiectile), eschile osoase nfundate secundar : confluarea zonelor de contuzie cerebral->apariia zonelor de dilacerare n focarul de contralovitur macroscopic : zone de distrugere a substanei cerebrale-> amestec de creier devitalizat + cheaguri sanguine, n jur apar mici focare hemoragice=> contuzie satelit microscopic : structura esuturilor nervoase bulversat,disprut detritusuri celulare, fibre nervoase + vase sanguine rupte la margine focare hemoragice->substratul contuziei satelite n caz de supravieuire-> cicatrici meningo-cerebrale c) hematomul extradural= acumulare de snge ntre planul osos i dura mater - n majoritatea cazurilor este nsoit de fracturi craniene usu. liniare - apare la intersecia unui vas cu zona de fractur - ruptura arterei meningee : mijlocie-> localizare temporo-parietal anterioar-> localizare frontal posterioar-> localizare occipital - rareori sursa este reprezentat de: sinus dural, vene diploice, vene emisare - au tendina de a se limita la un singur os cranian datorit aderenei durei mater de planurile osoase - apar numai n zona de impact-> sugereaz o leziune meningo-cerebral;nu apare niciodat n focarul de contralovitur - moarte rapid-> devine compresiv (->24h) - clinic: traumatism-> pierderea cunotinei de durat variabil; fenomene neurologice trectoare / persistente interval liber = 12-24 h;maxim 48 h= pacientul i revine agravarea-> apare un sindrom de HIC-> tulburarea strii de contien-> com semne neurologice de focar tulburri vegetative midriaz paralitic homolateral cu anizocorie - evoluie grav-> moarte dac nu se intervine chirurgical - urgen neurochirurgical Hematomul subdural = revrsat sanguin ntre dur i arahnoid -etiologie: -majoritatea de origine traumatic -foarte rar netraumatic / patologic:

22

-primar->ruptur de anevrism -secundar->deschidere subdural a unui hemoragii cerebrale superficiale netraumatic -usu.se asociaz cu fractur cranian dar poate apare i n absena ei -hematoamele traumatice apar usu.pe convexitatea craniului,cnd sunt de dimensiuni mari se pot extinde i la baz -sursa: -vase meningeene,vase care merg de la cortex la sinsusul longitudinal -mai rar lezarea sinusurilor durale -apar n focar de lovire direct dar pot apare i n focar de contralovitur n traumatismele de deceleraie, avnd uneori un caracter bipolar -aspectul morfologic depinde de vechimea lor: -primele ore->snge lichid -dup aprox.24-48 h->snge serocoagulat -dup 3-4 zile->la periferia hematomului se formeaz o fin membran de fibrin care n 2-3 sptmni se transform n esut de granulaie -dup 1 lun la periferie se formeaz o membran conjunctiv evident impregnat cu pigment hematic -tablou clinic asemntor cu hematomul extradural (dar intervalul liber este usu.mai scurt) -terapie : o mare urgen neurochirurgical->evacuare rapid altfel prin n dimensiuni i volum determin compresiune cerebral cu evoluie letal Hemoragia subarahnoidian (meningee) = revrsat sanguin n spaiul subarahnoidian -etiologie: 1. traumatic -cel mai frecvent prin lovire cu /de corpuri dure cu suprafa mare -apare pe convexitatea craniului -extindere variabil->poate fi limitat la sinusurile mici sub aria de impact sau deasupra unor zone de contuzie sau dilacerare cerebral sau extinse pe toat convexitatea,difuznd i la baza creierului n caz de traumatisme puternice -apare n procesele de lovire i contralovitur,avnd caracter bipolar n dezaccelerare 2. patologic / netraumatic -apare la baza creierului prin ruptura spontan a unui anevrism -prin sngerarea unei tumori cerebrale cu component vascular bogat -clinic: -com instalat progresiv -semne de iritaie meningeal -LCR hemoragic

23

-evoluie grav cu prognostic rezervat n hemoragiile extinse->mortalitate ,usu.ntr-un interval relativ scurt Hemoragia intracarebral = revrsat sanguin relativ bine delimitat n masa cerebral -etiologie: 1. traumatic -se produce frecvent secundar,prin confluarea unor zone de contuzie cerebral;mai rar primar prin ruptura unui vas intracerebral (localizare profund) -se produce frecvent prin dezaccelerare -hematom localizat profund n vecintatea ventriculilor -se poate deschide cu drenare intraventricular->inundare ventricular->deces 2. cauz patologic -usu.profund -intereseaz capsula intern i nucleii cenuii bazali i se nsoete frecvent de hemoragie intra-ventricular -cauze frecvente->HTA,ATS vaselor sanguine cerebrale,anevrisme cerebrale

-tablou clinic: -asemntor cu hematoamele subarahnoidiene i extradurale->aceleai 3 momente : traumatism interval liber agravare prin HTIC -hematoamele intracerebrale au evoluie grav cu mortalitate (n caz de supravieuire rmn sechele neurologice->invaliditate,sechele posttraumatice)

Hematomul intraventricular -nu este niciodat primar -apare ca i o complicaie a unui hematom posttraumatic profund care se deschide n sistemul ventricular

Leziuni sechelare = leziuni de tip reparator,cu caracter definitiv,care provoac sechele neuro-psihice,constituind substrat morfologic al unei entiti clinice largi : encefalopatii posttraumatice -medicina legal judiciar constat astfel de modificri->infirmitate / invaliditate posttraumatic 1. cicatricea meningo-cerebral -cea mai frecvent modificare morfologic sechelar dup leziunile meningo-cerebrale -intereseaz meningele i creierul subiacent -macro : zon albicioas de consisten ,cu margini neregulate,adeseori nsoit de retracie i modificri ale sistemului ventricular cu asimetrie ventricular i modificri de hidrocefalie intern

24

-micro : proliferare glial i de fibre de colagen cu prezena de rari neuroni cu modificri degenerative accentuate 2. scleroza atrofic a substanei albe = atrofia traumatic a substanei albe -caracter difuz sau localizat -macro: -zona afectat a creierului de consisten cu aspect decolorat -ventriculii dilatai,asimetrici -substana cerebral->normal sau moderat grad de atrofie cortical -micro : hiperplazie glial cu demielinizarea substanei albe subcorticale -clinic->depinde de extindere i localizare -tulburri senzitive,senzoriale,deficite posttraumatic) -epilepsie posttraumatic -toate modificrile sechelare posttraumatice ridic n general probleme mai delicate n expertiza medico-legal Leziuni n focarul de contralovitur = totalitatea leziunilor meningo-cerebrale care apar n zona opus aplicrii forei traumatice (apar numai n mecanism de dezaccelerare -n apariia lor intervine efectul cumulat al 3 factori: 1. transmiterea undei de for prin masa cerebral 2. variaia peretelui cranian datorit ocului de lovire 3. presiunii intracraniene -sub aspect lezional: -toate leziunile meningo-cerebrale cu excepia hematomului extradural -cea mai frecvent->contuzia cerebral->corticosubcortical,singura leziune cu caracter primitiv -celelalte usu.au caracter secundar: -hemoragia subarahnoidian->se produce prin difuzare n spaiul subarahnoidian a contuziei corticosubcorticale -dilacerri->prin confluarea zonelor de contuzie -hematom intracerebral->prin confluarea zonelor de contuzie -hematom subdural->rar,prin drenare subdural a hemoragiilor cerebrale traumatice -cel mai frecvent leziunile sunt mai extinse i mai grave dect leziunile din focarul de lovitur direct -exist situaii esp.TCC fr fractur n care pot lipsi leziunile din aria de impact,exist numai leziunile de contralovitur motorii,tulburri vegetative,tulburri psihice (chiar demen

25

Curs 4 Medicin legal Traumatismele buco-maxilo-faciale -sistematizate: -leziuni faciale de pri moi -fracturi ale masivului facial -leziuni traumatice ale articulaiei temporo-mandibulare -leziuni traumatice endobucale Leziuni traumatice de pri moi -cel mai frecvent sunt: -echimoze -hematoame -escoriaii -plgi contuze -mai rar alte tipuri: -plgi nepate / tiate -foarte rar plgi despicate / mpucate -n general la nivelul feei;mecanismul de producere poate fi: -hematom cu echimoze orbitopalpebrale->lovire activ -leziuni pe prile proeminente->mecanism activ i pasiv (nas,sprncene) -manifestri ale unor leziuni de gravitate : -echimoze orbito-palpebrale + epistaxis + otoragie n fracturi de baz de craniu -leziunile grave de pri moi pot determina modificri faciale cu prejudiciu estetic temporar / sluire Fracturile masivului facial 1. fracturile oaselor proprii nazale -pot fi active sau pasive (cdere) -diagnostic->examen clinic i radiologic -clinic: -tumefacia piramidei nazale,leziuni primare->echimoze,escoriaii,plgi -epistaxis -palpare->cracmente osoase -destul de des echimoze palpebrale inferioare bilaterale,simetrice

26

-morfologic: -fisuri -fracturi liniare,fracturi cu deplasare -fracturi cominutive cu deplasare i nfundare -zdrobirea piramidei nazale -timp de ngrijire medical foarte variat -n general,n formele simple 14-16 zile sau n formele cu deplasare > 20 zile -n evoluie: -sechele morfologice cu prejudicii estetice / sluire (deformri ale piramidei nazale) -tulburarea funciei respiratorii,a mirosului 2. fracturile osului malar->rare -prin lovire activ,mai rar cdere -morfologic : fracturi liniare,fracturi cominutive uneori cu nfundarea unor fragmente osoase->tratament chirurgical dificil -n evoluie se pot complica cu sinuzite,uneori deformri faciale cu prejudicii estetice,chiar sluire -timp de ngrijire medical < 20 zile (12-15 zile n fracturile liniare) 3. fracturile arcadei temporo-zigomatice -se produc prin lovire activ,cdere sau compresiune -fracturile pot fi bilaterale n caz de compresiune -morfologic->fracturi unice,multiple -ngrijiri medicale < 20 zile 4. fracturile maxilarului superior -usu.mai rare din cauza poziiei ascunse a oaselor->necesare traumatisme faciale complexe -pot fi fracturi complete sau incomplete -fracturile incomplete pot interesa: -marginea alveolar->asociere cu leziuni traumatice dentare -tuberozitatea -peretele anterior al sinusului maxilar -foarte rar palatul dur -clasificarea fracturilor complete dup direcie: -verticale->mediane / paramediane

27

-oblice -orizontale: -tip inferior Guerin -tip mijlociu Lefort I -tip superior Lefort II -mecanism de producere: -lovire activ -compresiune -cdere->aproape exclus -timpul de ngrijire medical este variabil n funcie de aspect,gravitate->usu. > 20 zile,n cazuri grave > 60 zile 5. fracturile mandibulei -des ntlnite datorit: -poziiei anatomice a osului -formei de potcoav->vulnerabilitate la agenii traumatici -pot fi: -directe->n zona de impact -indirecte->prin modificarea curburii osului n compresiune -morfofuncional: -fracturi incomplete->pot interesa marginea alveolar,mai rar gonionul -fracturi totale->ramura orizontal a gonionului,regiunea submandibular,mai rar ramura ascendent, condilul i apofiza coronoid -fracturile pot fi : unice / multiple,unilaterale / bilaterale,cominutive (evoluie cu complicaii) -consolidarea fracturilor este n general mai lent,adesea cu sechele datorit vascularizaiei mai -toate fracturile ce intereseaz rebordul alveolar asociaz constant i leziuni traumatice dentare -timpul de ngrijire medical este variabil -usu. > 20 zile;n cazuri grave > 60 zile -n evoluie: -complicaii septice : osteite,osteomielite -pseudartroza posttraumatic

28

-consolidri vicioase->deformri faciale cu prejudiciere estetic,sluire i uneori tulburri funcionale de masticaie i fonaie -uneori fracturile condilului mandibulei determin anchiloze temporo-mandibulare posttraumatice Leziuni traumatice ale articulaiei temporo-mandibulare -usu.luxaii indirecte prin traumatismele mandibulei: -lovire pe menton cu gura deschis->luxaie anterioar bilateral -cdere pe menton->luxaie de tip posterior -lovire la nivelul gonionului->luxaie de tip anterior / lateral -de multe ori se reduc spontan -usu.necesit intervenii de specialitate -timp de ngrijire medical < 20 zile -extrem de frecvente recidive spontane dup prima luxaie Leziuni traumatice endobucale 1. leziuni de pri moi -leziuni ale mucoasei buzelor,obrajilor: -prin lovire direct -echimoze,hematoame,plgi contuze usu.superficiale -leziunile mucoasei gingivale->echimoze,plgi superficiale -indicat Rx pt.a depista eventualele leziuni dentare asociate -leziunile limbii: -indirect prin lovirea mandibulei cu comprimarea ntre arcadele dentare->plgi mucate de profunzime variabil,pn la secionare complet -au form curb cu concavitatea posterioar->diagnostic diferenial cu plgile hetero-mucate care au concavitate anterioar -leziunile palatului moale: -rar instrumente neptoare tietoare sau proiectile -usu.nsoite de leziuni osoase (palatul dur),avnd caracter penetrant cu comunicare ntre cavitile nazal i bucal 2. leziuni traumatice dentare -frecvente n practica medicinii legale -mecanismul cel mai frecvent = lovire direct cu corpuri dure->usu.nsoite de leziuni ale buzelor, mucoasei obrajilor (echimoze,plgi superficiale),dar aceste leziuni pot lipsi n:

29

-lovire cu gura deschis -prognatism extrem de pronunat -foarte rar indirect prin lovire pe menton sau pe ramura orizontal a mandibulei -cele mai frecvente leziuni->dinii frontali : incisivi,canini -leziunile molarilor,premolarilor->n asociere usu.cu o leziune osoas fiind consecutive acestor leziuni -aspectul leziunii: -fracturi: -coronare->pariale / totale -de colet -radiculare -corono-radiculare -luxaii->n funcie de gravitate exist 4 grade -avulsii: -per primam -de necesitate->dup traumatism apar leziuni traumatice grave cu singurul tratament extracia -diagnostic: -examen clinic cu examinarea mucoasei gingivale,a buzelor,a obrajilor,a motilitii dentare -Rx obligatorie -n interpretare,medicul legist trebuie s in cont de patologia dentar preexistent care poate avea un rol favorizant: -fracturi coronare,de colet apar cu uurin pe dinii cariai -luxaii,avulsii apar cu uurin n parodontoz -ngrijirile medicale se acord n funcie de: -numrul dinilor lezai; -felul tratamentului : protetic / conservator -starea acut a dentiiei -sluirea i infirmitatea posttraumatic Traumatisme vertebro-medulare -usu.n accidente de circulaie->pietoni,persoane din autovehicule -frecvente n precipitare

30

-leziuni: -luxaii -fracturi -leziuni disco-ligamentare -n funcie de interesarea lezional a mduvei: -traumatisme vertebrale mielice->cu leziuni medulare -traumatisme vertebrale amielice->fr leziuni ale mduvei Luxaiile coloanei vertebrale -conformaia anatomic particular a coloanei vertebrale determin luxaii cu mai mare uurin n regiunile expuse micrilor brute,de flexie-extensie -cel mai frecvent este interesat regiunea cervical -dup modul de deplasare a vertebrelor->luxaii anterioare / posterioare / laterale -luxaiile coloanei cervicale sunt cel mai frecvent la nivelul C5-C6 prin hiperflexie anterioar sau lateral sau prin hiperextensia gtului -n funcie de tip (anterior,posterior,lateral) uneori se asociaz cu fracturi de coloan vertebral -evoluia depinde de grad -prognosticul este rezervat n luxaiile complete datorit fenomenelor de compresiune medular->deces prin edem medular ascendent -luxaia atlasului: -prin lovire direct se asociaz usu.cu fractura apofizei odontoide -prin hiperflexie->nsoit de smulgere de ligamente -n majoritatea cazurilor sunt luxaii de tip anterior -luxaiile posterioare sunt posibile numai cnd se produce i fractura apofizei odontoide -prognostic rezervat->usu.deces rapid prin leziuni bulbare -luxaia axisului: -hiperflexie / hiperextensie forat->cdere pe cap (precipitare / proiectare) -deces rapid prin leziuni bulbare -luxaia parial: -evoluie mai puin grav -clinic->sdr.Gourdon : durere vie cu torticolis -luxaiile coloanei dorsale i lombare

31

-mult mai rare -mai des D11-D12 sau D12-L1 -apar cel mai frecvent n accidente de circulaie->consecina unor schimbri brute ale curburii coloanei pe aceasta regiune -intensitatea luxaiei coloanei depinde de integritatea ligamentului posterior comun;dac acesta se rupe>dizlocri importante cu leziuni medulare i leziunile plexurilor nervoase Fracturile coloanei vertebrale -pot fi: -fracturi de arc vertebral: -apofize transverse -apofize spinoase -apofize articulare -lame vertebrale -fracturi de corp vertebral->pariale / totale 1. fracturile lamelor vertebrale -apar rar ca leziuni izolate -pot fi unilaterale sau bilaterale -mecanism de producere: -lovire direct cu obiecte grele esp.pe regiunea cervico-dorsal -cdere pe cap->primele vertebre cervicale -hiperflexie forat->fractura arcului posterior al atlasului 2. fracturile apofizelor transverse -lovire direct pe regiunea cervico-dorsal -indirect->contractur muscular violent esp.pe regiunea lombar -usu.nu produc fenomene neurologice medulare dar pot determina n schimb iritarea rdcinilor nervoase 3. fracturile apofizelor spinoase -mai frecvent ultima vertebr cervical,primele vertebre toracice -lovire direct -mai rar smulgere prin contracie muscular violent->smulgerea apofizelor -usu.nu se nsoesc de fenomene neurologice imediate 4. fracturile apofizelor articulare -usu.nsoite de alte leziuni traumatice -unilaterale / bilaterale

32

-usu.se asociaz cu fractur de corp vertebral -usu.fenomene de compresie medular 5. fracturile pariale de corp vertebral -mai rare dect fracturile totale -se produc prin hiperflexie sau cdere n ax -morfologic->aspecte diferite: -fisuri ale corticalei -fracturi ale marginilor vertebrale -fracturile planeului / plafonului vertebrelor -fracturile pariale transversale 6. fracturile totale de corp vertebral -clasificare n funcie de mecanism: -fracturi prin mecanism direct: -lovituri puternice cu corpuri dure -compresiune de ex.clcare n accidente rutiere -aciunea proiectilelor -instrumente despictoare,mai rar tietoare sau tietoare-neptoare -fracturi prin mecanism indirect: -strivirea corpilor vertebrali n cderi de la nlime n ax vertical->strivirea cu tasarea unuia sau mai multor corpi vertebrali -hiperflexie anterioar->zdrobirea poriunii anterioare a corpului vertebral urmat de ruperea ligamentelor intervertebrale i uneori fracturi ale apofizei spinoase prin smulgere -hiperflexie lateral->zdrobirea prii laterale a corpului vertebral -hiperextensie->usu.se fractureaz arcurile posterioare apoi se rupe ligamentul vertebral comun apoi corpul vertebral i fracturi pe o linie orizontal->se produce o tasare posterioar i deschidere anterioar cu form triunghiular -rsucire->fracturi cu aspect spiroid ce intereseaz 1 sau mai multe vertebre Leziuni traumatice disco-ligamentare -usu.se asociaz cu fracturi sau luxaii de coloan vertebral -aspectul leziunii: -rupturi ligamentare -lezarea discurilor intervretebrale->de la fine fisuri pn la zdrobire complet a discului

33

-hernia de disc posttraumatic->prin ruperea ligamentelor vertebrale posterioare cu ptrunderea discului n canalul rahidian->fenomene de compresiune pe mduva spinrii Leziuni meningo-medulare -aceleai ca n cazul leziunilor meningo-cerebrale -contuzie / dilacerare medular -revrsat sanguin intrarahidian: -extradural -subdural -subarahnoidian -intramedular -edem medular posttraumatic->traumatisme ale coloanei vertebrale -apare n zona traumatismului i se extinde ascendent->deces prin comprimarea trunchiului cerebral -clinic: -depinde de localizarea,gravitatea leziunii -tulburri motorii,senzitive,vegetative -aspectul evolutiv al traumatismelor vertebro-medulare: -amielice->fr probleme deosebite -mielice->n cazuri grave deces: -direct: -traumatismele coloanei cervicale->leziunile bulbului prin edem medular ascendent -secundar->complicaii septice de tip meningite,bronhopneumonie,stri toxico-septice,escare de decubit -n caz de supravieuire dup leziuni meningo-medulare->tulburri neurologice -sechele infirmitate,invaliditate posttraumatic Traumatismele gtului 1. nchise -loviri directe cu corpuri contondente -compresiuni (asfixii mecanice) -aspectul leziunilor: -echimoze -hematoame

34

-rupturi musculare -infiltrate sanguine difuze n prile moi (musculatur) -sinus sinocarotidian->traumatisme de intensitate ->deces prin inhibiie -compresiuni (strangulare)->fracturi ale osului hioid;ruptura cartilajelor laringiene -lovire cu for mare->leziuni ale coloanei vertebrale cervicale 2. deschise -produse prin instrumente tietoare,neptoare-tietoare,mai rar despictoare,arme de foc -arme albe->plgi profunde : musculatura,uneori cartilajele laringiene sau prima poriune a traheei,n caz de lovire puternic chiar coloana vertebral -lezarea vaselor->hemoragii externe masive esp.n secionarea carotidelor + embolie aerian cnd sunt secionate jugularele esp. incomplet -decapitarea : leziune profund ce intereseaz prile moi (laringe,trahee) + coloana vertebral -poate fi parial / total -mecanisme: -clcare de tren (asociaz fracturi de corpi vertebrali) -rar instrumente despictoare,tietoare -aspect judiciar->leziunile gtului produse prin arme albe -omucidere / sinucidere->difereniere ntre autoproducere i heteroagresiune -sunt necesare un examen minuios la locul faptei i un examen al aspectului lezional -autoproducere: -arma usu.la locul faptei -plag unic sau plgi multiple: -usu.1 plag profund -celelalte plgi superficiale (plgi de tatonare,ncercare) -usu.de la stnga la dreapta -uneori mai multe puncte de atac,usu.plaga mai profund -heteroproducere: -plag unic / multipl -usu.de la dreapta la stnga -de profunzime mare pe tot traiectul

35

Traumatisme toracice Traumatisme nchise -pot afecta pereii cutiei toracice (prile moi,scheletul) i viscerele intratoracice 1. leziuni de pri moi -echimoze -hematoame -infiltrate sanguine difuze n musculatur -pot fi unica expresie lezional n traumatismele de intensitate 2. leziuni scheletice -apar n traumatisme de intensitate -fracturile sternului->n general transversale -usu.directe->n aria de impact -indirecte-> hiperflexie puternic n leziuni de proiectare pe vertex sau cderi pe cap -la locul de unire a corpului cu manubriul (unghiul sternului) -fracturile costale: -directe->lovire cu / de corpuri dure contondente->desfacerea arcului costal cu ruperea compactei interne -numr de coaste (1-3) localizate n zona de impact -fracturi multiple cel mai frecvent prin compresiune toracic->este afectat un numr de coaste (3-10),usu.n 2 planuri (axilar interior i paravertebral);bilaterale n caz de compresiune puternic -fracturi prin smulgere->tuse violent -fracturile pot fi: -fr deplasare -cu deplasare->fragmentul osos se deplaseaz->se pot leza viscerele: -leziuni pleuropulmonare cu hemopneumotorace consecutiv -leziuni la nivelul cordului->hemopericard / hemotorace -fracturi costale multiple->esp.volet costal->tulburri grave n dinamica respiratorie->deces prin insuficien respiratorie acut sever 3. leziuni viscerale -traumatisme contuzive puternice->precipitare,compresiune,proiectare -secundar dup fracturi osoase cu deplasare->lezarea viscerelor -consecutiv se produce ruptura viscerelor: -pleur + plmn->hemo,pneumotorax

36

-bronii->emfizem (mediastinal,subcutanat),mediastinit subacut -inim->la nivelul atriilor i VD: -hemopericard->sac pericardic integru->deces prin fenomene de tamponament cardiac -hemotorace->sac pericardic rupt -vase mari->hemoragie intern masiv->deces Traumatisme deschise -plgi penetrante intratoracic: -obiecte neptoare / tietoare -rar arme de foc -leziunile pot interesa : pri moi,coaste,pleur,viscere -secionarea de vase intercostale->hemoragie extern masiv -leziuni pleur + plmn->hemopneumotorace -leziunile inimii->hemopericard / hemotorace -apariia unor leziuni viscerale n traumatismele toracice deschise sau nchise->ncadrare n leziuni primejdioase pt.via,tentativ de omor -leziunile prin arme albe la nivelul toracelui esp.n regiunea precordial->probleme de diagnostic diferenial al modului de producere -autoproducere->usu.plgi multiple care de cele mai multe ori nu au corespondent pe mbrcminte -1 plag profund,celelalte superficiale,usu.grupate -heteroproducere->plag unic / multipl -toate plgile profunde,usu.cu coresponden pe mbrcminte,dispuse ntmpltor Traumatisme abdominale Traumatisme nchise 1. simple->leziunile peretelui abdominal 2. grave->leziuni viscerale -cele mai frecvente mecanisme de producere sunt : compresiunea puternic,precipitarea,proiectarea-> traumatisme contuzive puternice -foarte des se produce ruptura organelor intraabdominale care intereseaz esp.organele parenchimatoase, mai rar organele cavitare i tubulo-cavitare -rupturi superficiale->fisuri capsulo-subcapsulare -rupturi profunde->pot ajunge pn la explozie de organ -mai frecvent afectate sunt ficatul i splina,rar rinichiul i foarte rar pancreasul -consecina leziunilor depinde de organ:

37

-splin,ficat->hemoperitoneu -rinichi,pancreas->hematom retroperitoneal (perirenal,peripancreatic) -ruptur particular = ruptura n 2 timpi -dup traumatism se produce un hematom subcapsular-> n dimensiuni->dup un interval liber se rupe capsula->hemoperitoneu->cel mai frecvent la nivelul ficatului,splinei -aspect asemntor la nivelul intestinului subire->mic ruptur a unei anse intestinale,acoperit iniial cu epiploon i anse din jur-> presiunii intraintestinale->revrsarea coninutului intestinal ->peritonit -ruptura organelor cavitare este dat de compresiunea pe coloana vertebral->este influenat de gradul de plenitudine -cel mai frecvent este afectat intestinul subire,rar stomacul i intestinul gros -prin ruptura organelor cavitare->peritonit Traumatisme deschise -plgi abdominale nepenetrante / penetrante n cavitatea abdominal (depesc peritoneul parietal) -plgi simple / grave (cnd asociaz leziuni viscerale) -plgi penetrante +/- interesare visceral->etichetate ca leziuni care pun n pericol viaa victimei -cavitatea abdominal este greu de explorat imagistic -uneori este necesar chiar o laparotomie larg pt.examinare direct: -rezolvarea leziunilor -lavaj al cavitii -consecinele leziunilor viscerale: -leziuni prin arme albe->omucidere / sinucidere -autoproducere: -plag unic / multipl;1 plag profund restul superficiale -plaga profund prezint mai multe traiecte prin rsucirea instrumentului pt.producerea unor leziuni ct mai grave -heteroproducere: -plag unic / multipl,toate plgile profunde -usu.fiecare plag are 1 traiect i lezarea esuturilor i organelor se produce numai pe traiectul plgii Cauzalitatea i tanatologia traumatismelor mecanice -este necesar stabilirea pe baze tiinifice a raportului ntre un traumatism i producerea decesului -exist 2 tipuri de cauzalitate: 1. direct (primar)

38

 necondiionat -traumatismul = complex morfofuncional cauzator al morii (genereaz nemijlocit leziuni de gravitate ce duc rapid la deces) -ex.decapitarea,zdrobirea craniului,mpucarea cordului,a plmnului condiionat -traumatism + factori condiionali->complex morfo-funcional ce duce la deces -factorii condiionali pot fi: -adjuvani->endogeni / exogeni->nu se poate rupe raportul de cauzalitate -determinani->se rupe raportul de cauzalitate -ex.TCC cu leziune de scalp,fractur de calot,baz,hematom subdural,leziune de contuzie cerebral -cauza morii = leziuni meningocerebrale -sub influena alcoolului-> permeabilitatea vascular = factor adjuvant exogen -modificrile aterosclerotice->vase mai fragile->factor adjuvant endogen -aciune traumatic redus (pumn n cap)->TCC dar infiltrat la nivelul scalpului -hemoragie subarahnoidian difuz->anevrism cerebral rupt (factori determinani) 2. secundar->ntotdeauna condiionat -traumatism complex morfofuncional ce nu produce decesul->complicaii ce pot duce la deces -ex.plag penetrant abdominal cu lezarea anselor intestinale Cderea / precipitarea -reprezint pierderea echilibrului i izbirea de un plan dur a corpului -cderea (de la acelai nivel)->schimbarea poziiei cu izbirea de acelai plan (planul de susinere) -precipitarea->cderea de la un nivel la altul situat mai jos,sub aciunea gravitaiei -exist leziuni produse prin lovirea pasiv a corpului de planul dur -fora izbirii este proporional cu: -nlimea cderii -greutatea corpului -+/- fora de propulsie ce se imprim corpului -pierderea echilibrului poate avea cauze endogene sau exogene: 1. cauze endogene -boli ce duc la pierderea strii de cunotin: -epilepsii -sincop cardiac

39

-AVC -afeciuni labirintice -tulburri de vedere -afeciuni neurologice -autopropulsia 2. cauze exogene -cauze determinante->heteropropulsia -cauze favorizante: -teren alunecos -obscuritate -obstacole -influena alcoolului -cderea / precipitarea se pot produce cu sau fr intervenia unor fore externe fie n repaus,fie n micare -n cursul unei precipitri exist 3 faze: 1. pierderea echilibrului->modificarea poziiei spaiale a centrului de greutate raportat la poziia de susinere 2. cderea propriu-zis 3. izbirea de un plan dur -n cazul cderii simple sau de la nlimi mici (1-2 m),faza 2 lipsete -n cazul cderii de pe un plan nclinat->izbirea duce la rostogolire / alunecare -gravitatea leziunii este direct proporional cu: -viteza de cdere->greutatea corpului,nlimea cderii -caracteristicile planului de contact -zona cu care se realizeaz impactul Cderea (cdere simpl,cdere pe acelai plan) -mecanism de producere->staionare (origine endogen) / mers sau fug (origine exogen) -starea de ebrietate este foarte important -leziunile sunt n general reduse ca i gravitate: -echimoze -hematoame -plgi contuze -fracturi

40

-escoriaii -leziunile se expun prima dat pe regiunea ce vine prima n contact->se situeaz pe prile proeminente ->frunte,nas,brbie,coate,genunchi -leziunile sunt localizate frecvent pe un singur plan->cu excepia cderii i rostogolirii ulterioare pe un plan nclinat -decesul se produce foarte rar: -n caz de cderi cu heteropropulsie mare (lovire activ urmat de cdere) -n caz de cderi dup pierderea strii de contien->micrile de aprare i redresare a corpului sunt abolite -leziuni cranio-cerebrale prin lovirea capului de un plan dur -foarte rar poate surveni prin hemoragii interne (rupturi de organe interne parenchimatoase->ficat, splin) Precipitarea (cderea de la nlime) -determin leziuni grave,cu mortalitate -d.p.d.v.medico-legal: -sinucidere->locul 3 ca i form de suicid (dup intoxicaii,spnzurare) -accident -omucidere->foarte rar,greu de probat medico-legal -mecanism de producere: 1. direct -primar->leziuni ce apar n zona corpului ce vine prima n contact cu planul dur -secundar->izbirea ulterioar a restului corpului de planul dur dup contactul iniial -mediat->precipitarea n ax vertical cu impact fie pe segmentul inferior,fie pe extremitatea cefalic traumatic se transmite la distan (prin structurile osoase : coloana vertebral)->leziuni la distan ->energia

-n timpul cderii se produce uneori i izbirea de obstacole ntlnite n traiectoria de cdere (stlpi, arbori, balcoane) 2. indirect -la distan de aria de impact -consecina dezacceleraiei brute -exist mai multe posibiliti de impact cu planul dur: -impactul segmentului cranian concomitent cu restul corpului->n plan anterior,posterior sau lateral -impactul n ax vertical: -impactul cu segmentele inferioare->impact pe picioare,genunchi,ischioane -impactul pe segmentul cefalic (cdere pe vertex) 1. contactul segmentului cranian concomitent cu restul corpului -contact pe o suprafa mare

41

-frecvent leziuni pe un singur plan -n caz de cdere pe un plan nclinat cu rostogolire i n caz de cdere cu lovire de obstacole->leziuni pe mai multe planuri -leziuni externe variate;aspectul ine de particularitile planului de impact,de haine,fora de izbire -leziuni +/- soluie de continuitate -frecvent discordan ntre leziunile externe (puin grave : escoriaii,plgi contuze,echimoze,hematoame) i leziunile interne (grave,extrem de variate) -la nivelul extremitii cefalice: -fracturi liniare de bolt cu iradiere la baz (n precipitarea de la nlimi mici,iradierea nu depete acest etaj,iar n precipitarea de la nlimi mari->iradiere meridional,dehiscen maxim n regiunea mijlocie,asemntoare cu compresiunea) -fracturi cominutive cu nfundare (cderi pe plan neregulat) -asemntoare cu lovirea cu corpuri dure cu suprafa mic -cderi > 10 m->fracturi cominutive de bolt, baz -cderi > 15 m -> frecvent explozie cranian -frecvent leziunile osoase craniene se nsoesc de leziuni meningo-encefalice,frecvent grave->deces -usu.fiind dezacceleraie,leziunile meningo-encefalice sunt bipolare (focar-contralovitur) -hematoamele extradurale sunt mai rare->moartea se produce foarte rapid sau traumatismele sunt deschise -leziunile coloanei vertebrale: -frecvent n caz de precipitare de la nlimi mari -fracturi directe prin izbire de planul dur sau prin modificarea curburii coloanei vertebrale (fracturi de corpi vertebrali) -frecvent leziuni meningo-medulare -leziuni de schelet toracic->fracturi costale ce imit frecvent aspectul leziunilor produse prin compresiune (numr mare de coaste,2 planuri uneori bilaterale cu 4 linii de fractur) -fracturile bazinului: -frecvent n cderi de la nlimi mari -n caz de nlimi < 10 m->impact lateral->fracturi de creast iliac i mai rar de creast superioar a pubelui;uneori disjuncii sacro-iliace -n caz de nlimi > 10 m apar fracturi multiple de bazin->indiferent de planul n care se realizeaz impactul -fracturi asemntoare cu compresiunea->impact n plan anterior sau posterior -fracturi de membre->depind de nlime:

42

-1-1.5 m->nu exist fracturi -1.5-5 m ->fracturi la nivelul unui membru -5-10 m->fracturi multiple n > 50% din cazuri -peste 10 m->fracturi att de membru superior ct i de membru inferior (deplasri + lezri secundare de pri moi) -leziuni viscerale->depind de nlime: -sub 5 m->rupturi viscerale rare (dac apar exist fond patologic preexistent) -5-10 m->leziuni viscerale frecvente -peste 10 m->leziuni viscerale constante,afecteaz mai multe organe (n general organe parenchimatoase) 2. contactul pe segmentele inferioare -contactul se poate produce cu: -picioarele->membrele inferioare n extensie -genunchii->gambele flectate -ischioanele->coapse flectate pe abdomen -contactul cu picioarele: -infiltrate sanguine difuze n plante -luxaii tarso-metatarsiene -fracturi de calcaneu -fracturi uni / bimaleolare -contactul cu genunchii: -platou tibial -fracturi de rotul -epifiza distal a femurului -contactul cu ischioanele: -fracturi de bazin -infiltrate sanguine difuze fesiere -infiltrate sanguine sacro-iliace -leziuni tipice: -fracturi mediate->transmiterea forei traumatice prin structurile osoase la nivelul bazei craniului

43

-fractura mediat de baz de craniu n etajul posterior cu fracturarea circular a gurii occipitale + telescopare intracranian a coloanei cervicale->deces rapid prin leziuni bulbare -leziuni secundare->usu.de pri moi 3. contactul cu extremitatea cefalic (pe vertex) -cel mai tipic->fractura mediat de baz de craniu->seamn cu cea de mai sus,dar are un diametru mai larg +/- fractur de clivus -fracturi pe vertex (liniare,cominutive) cu iradiere n baz (asemntor cu fracturile prin compresiune) -fracturi prin tasarea coloanei cervical,fracturile sternului prin hiperflexia capului -nlime > 15 m->explozie cranian cu zdrobirea craniului i coninutului

Curs 5 Medicin legal Accidentele de circulaie -dup OMS-> boal traumatic -a 2-a cauz de deces dup afeciunile cardio-vasculare -definiie = orice accident produs de un vehicul pe cile publice de transport (autovehicule,crue,biciclete, utilaje agricole) -exist drumuri interzise pt.circulaia public care nu se ncadreaz n accidentele de circulaie -factori cauzali: -factorul uman (conductor auto,pieton)->cel mai frecvent -vehicul -osea Nerespectarea normelor de circulaie pe drumurile publice (conductori auto,pietoni) 1. factorul ofer -excesul de vitez,nerespectarea acordrii prioritii,depiri periculoase / nepermise -conducere sub influena alcoolului,stare de oboseal,consum de psiholeptice -lips de experien n atenia discriminatorie -tulburri de auz,vz,deficiene ale reflexelor -consumul de alcool->interzis conducerea sub influena buturilor alcoolice < 1 g ->contravenie (amend contravenional + suspendarea permisului pe o perioad variabil : 1-3 luni) > 1 g ->infraciune->pedeaps penal indiferent dac s-a comis sau nu un accident -accident i conducere sub influena alcoolului: < 1 g ->circumstan agravant

44

> 1 g ->cumul de pedeaps (infraciune) 2. factorul pietoni -traversri n locuri nepermise,fr asigurare -stare de ebrietate -lipsa de supraveghere a copiilor 3. factorul autovehicul -deficiene tehnice: -sistem de frnare,direcie -semnalizare,iluminare,pneuri -verificare tehnic periodic (la 2 ani pt.persoanele fizice) 4. factorul osea Accidentarea pietonilor -exist 3 factori: -fora->energia cinetic a autovehiculului n micare -rezistena opus de victim -punctul de aplicare a forei->depinde de tipul i forma autovehiculului: -autovehicule mari cu partea din fa vertical (autobuze,autocare,camioane)->aplicarea forei se face deasupra centrului de greutate->capul victimei este proiectat nainte pe planul de deplasare->clcare de ctre autovehicul -autovehicule mici (autoturisme)->fora lovete sub centrul de greutate->partea inferioar este aruncat nainte iar partea superioar basculat napoi->lovire de parbriz,capot -dac lovitura este puternic (vitez mare a autovehiculului)->proiectare n aer napoi -mecanisme de lovire: 1. mecanisme simple a) lovire -lovirea fr alte mecanisme este rar->vitez mic a autovehiculului -tipuri de leziuni : echimoze,hematoame,escoriaii,plgi contuze localizate n zona de impact -gravitate b) compresiune -clcarea cu roata -comprimarea victimei ntre prile joase ale autovehiculului i sol -frecvent este asociat cu lovirea i proiectarea -clcare simpl doar dac victima este culcat pe carosabil (stare de ebrietate avansat,suicid) -gravitatea leziunilor depinde de:

45

-greutatea autovehiculului -garda la sol -viteza de deplasare a autovehiculului -leziunile prin clcare sunt foarte grave->frecvent duc la moarte i constau n fracturi cominutive la diferite nivele +/- leziuni viscerale (pn la zdrobire de organe),clcarea craniului duce la zdrobirea lui i a coninutului -frecvent apar urme de roi pe haine,iar pe tegumente echimoze ce reproduc urmele roilor -clcarea prin roat blocat (frnare) determin leziuni foarte grave (uneori amputarea unor extremiti)>ABS -leziuni prin comprimare->fracturi grave,n 2 planuri opuse->fracturi multiple + leziuni de organe (rupturi de organe) -compresiunea capului n caz de autovehicule uoare->fracturi craniene tipice de compresiune (iradiere meridional n baz,dehiscen maxim n regiunea mijlocie),iar n caz de autovehicule grele->fracturi multieschiloase->explozie cranian,fracturi de masiv facial -leziunile osoase sunt nsoite de leziuni meningo-encefalice grave -fracturi costale tipice de compresiune (numr de coaste,n 2 planuri : medioaxilar, paravertebral;bilaterale n caz de compresiune puternic);frecvent fracturi cu deplasare->leziuni pleuropulmonare i hemopneumotorace -compresiunile toracice puternice pot duce la rupturi de cord adesea cu aspect exploziv i de vase mari -compresiunea abdomenului->rupturi de aspect exploziv ale organelor parenchimatoase (ficat,splin,rinichi),rupturi de diafragm cu ptrundere intratoracic a organelor abdominale -compresiunea bazinului->fracturi duble de bazin (de compresiune),cu lezarea organelor din bazin (vezica urinar,uter) c) trre -neasociat rar -placarde escoriate,escoriaii liniare i paralele cu aspectul unor dungi de frecare localizate pe tegumente -denudri pe tegument pe prile descoperite -scalpri pariale -leziuni ale prilor proeminente ale oaselor 2. mecanisme asociate->asocierea a 2 mecanisme simple a) lovire + proiectare->lovire + proiectare pe un plan dur (viteza > 40-50 km/h) leziuni de lovire->impact direct -tipuri de leziuni: -echimoze -hematoame

46

-escoriaii -plgi contuze -rupturi musculare -fracturi -gravitatea leziunilor este direct proporional cu: -fora de izbire (viteza autovehiculului) -suprafaa de impact -zona lovit -cel mai frecvent lovirea se face cu partea din fa a autovehiculului (bara de protecie,capota de la motor,rama de la far),rar cu prile laterale (oglinzi,partea lateral a aripilor) -uneori apar leziuni ce reproduc particularitile zonei ce lovete (echimoze ce reproduc rama de la far) -cel mai des loviturile au localizare pe planul posterior al corpului sau pe unul din planurile laterale -nivelul leziunilor depinde de tipul autovehiculelor: -autoturisme->zone joase (sub regiunea lombar): -lovire cu bara de protecie->fracturi la nivelul gambelor transversale -lovire cu capota sau de ctre autovehicule de teren->leziuni la nivelul coapselor,bazinului -autovehicule mari cu partea din fa vertical->leziunile se ntind pe suprafa mare,mai frecvent la nivelul capului,trunchiului,membrelor superioare -uneori lovirea determin infiltrate sanguine profunde n musculatur (uneori mbrcmintea duce la limitarea leziunilor externe)->seciuni seriate pe diferite zone ale corpului pt. depistarea infiltratelor sanguine -pe mbrcminte pot rmne fragmente de vopsea,plastic din far,semnalizatoare -pe autovehicul pot rmne urme biologice : pete de snge,fire de pr,fragmente tisulare, fragmente textile leziuni de proiectare->usu.mai grave dect leziunile de lovire -se extind pe suprafa mai mare -leziunile externe au gravitate dar cele interne (osoase i viscerale) sunt grave -frecven mare a leziunilor meningo-cerebrale care prin gravitatea lor constituie frecvent cauza morii -localizarea depinde de nivelul de lovire: -lovire sub centrul de greutate->leziunile sunt n acelai plan cu leziunile de lovire -lovire deasupra centrului de greutate->leziunile sunt n plan opus celui de lovire -loviturile joase,cu vitez < 50 km/h duc la basculare pe capot i proiectare pe sol->3 focare:

47

-leziuni de lovire -leziuni de basculare i izbire de capot -leziuni de proiectare pe planul de rulare b) lovire + cdere->rar (vitez mic a autovehiculului) -leziuni de lovire asemntoare cu cele de mai sus (gravitate mai ): -echimoze -hematoame -escoriaii -plgi contuze -rar rupturi musculare -fracturi -leziuni de cdere: -escoriaii -plgi contuze -echimoze -hematoame pe prile proeminente -rar fracturi -leziuni meningo-cerebrale rare i de gravitate c) clcare + trre d) clcare + comprimare 3. mecanisme complexe -lovire + proiectare + clcare -lovire + proiectare + trre -lovire + proiectare + comprimare -lovire + proiectare + comprimare + trre -exist o multipolaritate -gravitate mare -prezen obligatorie de leziuni osoase plurifocale -imposibilitatea individualizrii fiecrei leziuni n parte raportat la mecanismul de producere Accidentarea persoanelor din autovehicule (conductor auto,pasageri) -se produce n caz de coliziune ntre autovehicule sau ntre autovehicul i obstacol -impact usu.anterior,rar lateral sau posterior

48

-cele mai grave accidente sunt n plan frontal -adeseori coliziunea implic rsturnare i rostogolire;rsturnarea fr impact produce leziuni mai puin grave -n cazul accidentelor se produce dezacceleraie brusc,proiectarea pasagerilor de pereii interni,uneori n afara autovehiculului (prin parbriz,portiere,lovire de diferite obstacole),realizndu-se o succesiune de impacte -proiectarea n exterior este mai grav -n timpul coliziunii se elibereaz energii enorme (echivalent cu precipitarea) -la 75 km/h->dezacceleraie brusc echivalent cu cderea de la 22 m nlime - greutatea aparent (n dinamic) a organismului cu rupturi viscerale (ficatul normal are 1-1.5 kg iar la 40 km/h ajunge la 28 kg) -lezarea persoanelor din autovehicul se poate produce: -prin mecanism direct->lovire de corpuri dure din interior,proiectare n afara autovehiculului -prin mecanism indirect->datorit dezacceleraiei brute cu modificarea greutii dinamice a organelor i a poziiei anatomice a organelor: -leziunile coloanei cervicale + leziuni meningo-medulare->hiperflexie,hiperextensie -hematom subdural datorit ruperii venelor meningee (micri vibratorii imprimate capului) -rupturi de pedicul splenic,hepatic -dezinserii de mezenter -leziunile depind de locul persoanelor n autovehicul: 1. conductor auto -leziuni traumatice toraco-abdominale prin impact brusc cu volanul: -fracturi costale + stern -rupturi pulmonare -rupturi cardiace -rupturi de vase mari,de ficat -leziuni de membre inferioare->gambe,genunchi (fractur de rotul prin izbire de bord) -rar fracturi de col femural,fractura cotiloid a coxalului -cnd nu se folosete centura i exist volan telescopic->TCC grave + leziuni de masiv facial prin izbire de parbriz sau de stlpii parbrizului 2. ocupantul locului de lng ofer -leziuni traumatice cranio-cerebrale + leziuni faciale grave->izbire de parbriz,stlpul parbrizului -traumatisme toraco-abdominale->izbire de bord->fracturi costale -fracturi de gambe,genunchi->lovire de bord

49

-lezarea inimii,ficatului,rinichiului,stomacului -rupturi de vase mari -dac nu exist centur->proiecie extern prin parbrizul spart sau deschiderea portierelor -utilizarea centurii de siguran este obligatorie,dar este discutabil->uneori rol nefast (leziuni produse de centura de siguran,blocarea centurii cu imposibilitatea ieirii din vehicul) -utilizarea airbag-ului 3. ocupanii din spate -izbire de sptarul scaunului din spate + pereii autovehiculului -leziuni grave->izbirea de stlpii laterali -proiecie n afar->deschiderea portierelor,spargerea parbrizului -judiciar->accidente (foarte rar sinucidere) -ncercri de disimulare a unui accident de circulaie: -aruncarea victimei n ap -aezarea victimei pe calea ferat -expertiza medico-legal: 1. examenul la faa locului->Biroul Poliiei Rutiere 2. examenul victimei -leziuni -mecanismele de producere -cauza morii -gradul influenei alcoolice 3. examenul hainelor victimei 4. examenul conductorului auto -leziuni traumatice -modificri psihice->examen psihiatric preliminar -influena alcoolului->examen clinic,probe biologice->2 probe de snge recoltate la un interval de 1 h pt.a vedea faza toxico-cinetic a alcoolului 5. examenul autovehiculului Leziunile i moartea produse de tren -n general trenul produce leziuni multiple,cu aspecte lezionale variate -succesiune foarte rapid a mecanismelor de producere->lovire,proiectare,trre,clcare,izbire de terasament 1. lovire pe suprafa mare->leziuni extinse predominant craniene,toracice 2. proiectare -la distane mari

50

-n afara terasamentului -pe linia ferat->clcare cu secionare de membre,gt,trunchi -marginile secionate neregulate cu zone mari rupte,smulse,murdrite cu pmnt,ulei,legate ntre ele prin puni de piele pergamentat 3. trre + izbire de terasament -uneori pe distane lungi -forme bizare de TCC cu fracturi liniare / cominutive,cu fracturi cu nfundare (asemntor cu lovirea cu corpuri dure,instrumente despictoare) -lipsa infiltratelor sanguine n marginile secionate -usu.infiltratele sanguine sunt la o oarecare distan->sufuziuni hemoragice reduse,discontinue,localizate n musculatur sau de-a lungul tecilor,aponevrozelor -leziuni discontinue -moarte foarte rapid (gravitate ) -la locul accidentului exist usu.pete reduse de snge -trebuie refcute integral regiunile anatomice->analiza pt.excluderea unor leziuni mecanice preaccident -judiciar: -sinucideri -accidente -omucideri foarte rar -ncercri de disimulare->omor Leziuni produse de armele de foc -arma de foc = dispozitiv la care prin aprinderea unui exploziv se realizeaz proiectarea nveliului propriu (grmad,bomb) sau a unuia / mai multor proiectile (revolvere,pistoale,tunuri,carabine) -clasificarea armelor de foc: 1. staionare->tunuri,obuziere 2. portabile (de mn)->pistoale,carabine,revolvere,puti,mitraliere,arme automate / semiautomate -armele de foc de mn sunt alctuite din: 1. eava -partea care primete cartuul -dirijeaz micarea proiectilului -este alctuit din: -camera cartuului -canalul evii

51

-suprafa intern neted (lis)->arme cu eav lis -anuri cu dispoziie helicoidal (ghinturi)->arme cu eav ghintuit 2. nchiztorul->dispozitiv la partea nchis a evei -operaia de ncrcare / ejectare a tuburilor 3. mecanismul de alimentare->introducerea n camera de ncrcare a unui cartu din magazie -arme simple / cu repetiie->se introduce cte 1 cartu -arme automate / semiautomate->cartuele se introduc automat prin recuperarea gazelor de explozie 4. mecanismul de percuie->trgaci acionat digital -prin intermediul unui sistem de prghii declaneaz percutorul ce lovete capsa 5. sistemul de ochire (ctare sau lunet) 6. patul armei = sprijinul armei -compoziia cartuului (ncrctura armelor de foc portabile): 1. tubul->cilindru metalic (alam sau aliaj de oel) 2. capsa->pe fundul tubului exist un mic orificiu n care se monteaz capsa (exist un cpcel de metal ncrcat cu fulminat de Hg ce explodeaz la lovirea percutorului i aprinde ncrctorul de pulbere 3. ncrctura de pulbere = explozibilul ce degaj gaze i asigur proiecia proiectilului pe eav -pulbere neagr (cu fum) = amestec de salpetru,crbune de lemn i sulf -arde mai greu i incomplet -degaj o flacr mare i fum -degaj temperaturi de 2500C -presiunea = 300 atm. -1 g de pulbere degaj 200-300 cm3 gaze -se prezint sub form de granule de forme i dimensiuni variabile,de culoare negricioas -pulbere coloidal (fr fum)->piroxilin + nitroglicerin -caliti balistice superioare -ardere complet -flacr mic + fum puin -temperatura = 3000C -presiunea = 2000-3000 atm -1 g de pulbere degaj 800 cm3 gaze -granule de forme i dimensiuni diferite,culoare cenuie-glbuie sau verzuie 4. proiectilul->partea care nchide cartuul -este proiectat pe eav sub aciunea gazelor a) gloane

52

-form cilindric -captul liber este ascuit / rotunjit / bont -miez de Pb nvelit ntr-o cma de oel special;exist gloane fr cma de oel -tipuri speciale: -gloane trasoare->las o dr de fum sau o fie luminoas -folosite pt.a vedea traiectoria -gloane incendiare->conin substane inflamatoare care se aprind n momentul lovirii intei -gloane Dum-Dum->ncrctur explozibil b) alice -utilizate esp.la armele de vntoare sau la armele de tir -sfere de Pb sau aliaj de Pb,de mrimi diferite (1-5 mm) -dac diametrul este > 5 mm->pouri (mitralii) -separate de ncrctura de pulbere printr-un mic cilindru de psl / plastic (Bura)->mpinge grupat alicele pe eav -eficiena armelor este dat de fora foarte mare pe care o au proiectilele -puterea de aciune a proiectilelor este dat de energia cinetic : Ec = (mv2) / 2 -n balistic se utilizeaz termenul de for vie (fora de penetrare a proiectilului) -viteza maxim a proiectilului este la gura evii,apoi treptat n raport cu greutatea proiectilului i rezistena pe care o opune aerul -dac distana de tragere este foarte mic,acioneaz factorii suplimentari ai mpucturii: -flacr -fum -gaze de explozie -particule de pulbere nears / parial ars Leziuni produse de armele de foc -aspectul leziunilor depinde de: -tipul de muniie : glon / alice -fora vie -unghiul sub care acioneaz -mecanismele de aciune ale gloanelor: 1. zdrobire (rupere)

53

-fora vie este foarte mare->tragere de la distan mic,fragmentare a glonului,arme de calibru mare cu mare putere de penetrare) -orificiu de intrare mare,cu diametrul > diametrul glonului,neregulat,lips mare de substan 2. perforare -fora vie mare -orificiu de intrare cu lips de substan pe seama epidermului,zona desprins este antrenat n canal 3. nfundare -fora vie este mic -glontele apas asupra pielii,o ntinde,desface pielea i esuturile subiacente->orificiu de intrare atipic sub form de fant sau butonier,fr lips de substan 4. aciune contuziv -fora vie foarte mic -unghiul impactului < 15 -aciunea este asemntoare cu a unui corp contondent->leziuni de tip contuziv: -echimoze -hematoame -escoriaii -plgi contuze superficiale -leziunile pot fi: 1. primare->produse de proiectil (factorul primar)->plaga mpucat 2. secundare->produse de aciunea factorilor secundari ai mpucrii -tipuri de plgi mpucate: 1. plaga transfixiant->proiectilul strbate corpul sau segmentele corporale -prezint orificiu de intrare,canal i orificiu de ieire 2. plaga oarb->proiectilul se oprete n corp dup o anumit traiectorie -nu prezint orificiu de ieire 3. plaga contuz->proiectilul nu ptrunde n corp Orificiul de intrare -mecanisme de producere: 1. aciunea de rupere a proiectilului -orificiu mare,neregulat,pierdere mare de substan -frecvent aspect crateriform -diametru > diametrul glontelui -form aprox.rotund->ptrundere perpendicular;form aprox.ovalar->ptrundere oblic -margini neregulate,franjurate

54

-frecvent de pe margini pornesc fisuri cu dispoziie radiar 2. aciunea de perforare a proiectilului -lips de substan -margini netede->proiectil ascuit;margini franjurate->proiectil bont -form rotund->ptrundere perpendicular;form ovalar->ptrundere oblic -diametrul usu. < diametrul glontelui->retracia tisular -excepie : trageri pe zone n care pielea este dispus direct pe un plan osos (scalp,stern)->diametru foarte apropiat de diametrul glontelui 3. aciunea de nfundare a proiectilului -orificiu de intrare atipic,sub form de fant -nu exist lips de substan -la nivelul orificiului de intrare apar modificri produse de aciunea glontelui sau a gurii evei->inele concentrice pornind din interior spre exterior: 1. inel de tergere->pe marginea orificiului de intrare -depozit de culoare negricioas->depozit de substane strine rezultate prin tergerea proiectilului de pielea perforat (depozit de vaselin,funingine) -se pot depune mici particule de fum 2. inel de metalizare->particule metalice (gloane fr cma de oel) 3. inel de contuzie (de eroziune)->zon dezepitelizat n jurul orificiului de intrare -lime = 1-3 mm -iniial culoare roie vie -n caz de supravieuire->crust hematic -n caz de deces->se pergamenteaz -form de inel complet->ptrundere perpendicular a proiectilului -form de inel semilunar->ptrundere oblic a proiectilului 4. inel de imprimare->mpucare cu eava lipit -localizat n afara inelului de eroziune -consecina imprimrii gurii evii de tegument datorit reculului -leziuni combinate : arsur + echimoz -culoare brun-violacee -inel complet circular->eav complet lipit -inel semilunar->eav incomplet lipit Canalul = drumul parcurs de proiectil n corp de la orificiul de intrare pn la cel de ieire sau pn la locul opririi proiectilului n corp

55

-poate fi: -real (cu lumen)->proiectilul strbate organe parenchimatoase sau muchi -virtual->orificiul strbate organe cavitare sau tubulo-cavitare -expertiza medico-legal: -direcia canalului -dimensiuni (diametru) -coninutul canalului -autopsia se adapteaz->se practic o disecie anatomic strat cu strat pornind de la orificiul de intrare pn la orificiul de ieire sau zona unde s-a oprit glonul -direcia canalului este usu.rectilinie->indic direcia de tragere -rar frnt->ricoare n interiorul corpului prin lovire de planuri osoase -dimensiunea canalului depinde de : -calibrul glontelui -fora cu care acioneaz -esuturile i organele interesate -usu.diametrul canalului este variabil->informaii reduse -excepie dac glontele strbate un os lat->fractur orificial cu diametrul aproximativ egal cu diametrul glontelui>ne spune direcia de tragere -coninutul lumenului: -snge lichid / coagulat -fragmente din esuturile i organele strbtute -uneori eschile osoase -corpi strini provenii din mbrcminte -canalele pot fi: -unice -multiple: -focuri repetate->mai multe orificii de intrare -1 singur orificiu de intrare: -fragmentarea proiectilului dup ce a ptruns n corp -detaare i antrenare de eschile osoase Orificiul de ieire -nu prezint lips de substan

56

-form variabil: -fant -cruce -stea -form neregulat -usu.margini neregulate,rsfrnte nspre n afar->ombilicare spre exterior -marginile se pot apropia cu uurin -form particular de plag->plaga n seton -for vie mic -acioneaz aproape tangenial -dup perforarea pielii glontele alunec pe planul osos prin esutul celular subcutanat i se oprete dup un anumit traiect sau prsete corpul

Curs 6 Medicin legal Leziunile i moartea produse prin arme de foc Raportul dintre orificiul de intrare i orificiul de ieire 1. orificiul de intrare = orificiul de ieire -proiectil cu vitez mare,helicoidal accentuat,strbtnd esuturi de consisten 2. orificiul de intrare > orificiul de ieire -proiectilul intr oblic,dar iese perpendicular -antreneaz la intrare corpi strini -n trageri de la distan mic prin aciunea gazelor 3. orificiul de intrare < orificiul de ieire -proiectilul intr perpendicular,iese oblic -proiectilul antreneaz n canal corpi osoi Leziuni determinate de factorii suplimentari ai mpucrii 1. aciunea flcrii -este evident pt.pulberea neagr -distana de aciune a flcrii = 20-50 cm -dup unii autori este egal cu lungimea evii -determin arsuri de mbrcminte,fire de pr,epiderm (tragere pe zon descoperit) 2. aciunea gazelor -trageri de la distan mic,aprox.10 cm

57

-gazele sunt produse de explozia pulberii -conin o cantitate de O2 (40-50%) -aciunea mecanic: -produc rupturi radiare care pleac de pe marginile orificiului de intrare -tragere cu eava lipit->crater n prile moi cu vrful ndreptat spre gura evii -aciunea chimic: -cantitate de CO->se combin cu Hb -CO + Hb->HbCO->inel de contuzie rou viu -culoarea sngelui este roie vie n prima poriune a canalului -aciunea termic->arsuri 3. aciunea fumului -manon de fum->vizibil dac tragerea se face pe zone descoperite -negricios->pulbere neagr -cenuiu-glbui,verzui->pulbere coloidal -distan mic de tragere (< 5-7 cm)->manon perfect vizibil sub form de cerc cu diametru de 3-8 cm,cu o zon intern intens colorat i cu o zon extern mai palid -distan mai mare de tragere (7-15 cm)->manon puin vizibil,cu marginile estompate 4. aciunea pulberii -zon de tatuaj ce rezult din ptrunderea granulelor de pulbere nears sau parial ars n piele (tragere pe zon descoperit) sau mbrcminte (tragere pe zone acoperite de haine)->particule,inele -puncte apropiate de culoare negricioas sau glbuie,verzuie,cenuie -distana de aciune a pulberii: -40-50 cm->arme cu eav scurt -1-1.5 m->arme cu eav lung -tatuajul nu apare n trageri cu eava lipit->particule de pulbere n prima poriune a canalului Leziuni produse de arme de vntoare -diferite de leziunile produse de cartuele cu gloane -caracteristicile armelor de vntoare: -cartue cu alice -eav lis -distana la care acioneaz este mult mai redus

58

-energia cinetic este mai redus -dispersia alicelor se face sub form de con cu vrful orientat spre gura evii -aspectul leziunilor depinde de distana de tragere: -distana < 0.5 m->alicele zboar grupat->orificiu unic,cu marginile neregulate,mare,crateriform -distana > 0.5 m->ncepe zona de dispersie a alicelor->orificiu central,nconjurat de orificii satelite -distana > 2.5-3 m->lipsete orificiul central,apar orificii multiple -distana > 5 m->dispersia pe o suprafa cu diametrul de 15-20 cm,cu distane de 1 cm ntre orificii -distana > 10 m->dispersia pe o suprafa de 20-40 cm,cu distana dintre orificii de 2 cm -usu.plgile sunt plgi oarbe,rar exist orificiu de ieire Forma judiciar a morii produse de armele de foc 1. accident->locul I->esp.accidente de vntoare,accidente la militarii n termen 2. sinucidere->locul II 3. omucidere->locul III Expertiza medico-legal -prezint anumite particulariti n cazul unui deces prin mpucare: 1. stabilirea diagnosticului de mpucare->usu.nu ridic probleme 2. stabilirea cauzei morii i a raportului de cauzalitate ntre leziune i deces -cele mai frecvente cauze de deces: -leziuni grave de creier,cord,plmn -hemoragii interne i externe masive->leziunile organelor parenchimatoase,vase de snge -rar oc traumatic i complicaii septice (peritonite n caz de mpucturi n abdomen) 3. stabilirea direciei de tragere -identificarea orificiului de intrare i de ieire -identificarea direciei canalului 4. stabilirea distanei de tragere -mpucare cu eava lipit (descrcare absolut): -inel de imprimare -factori suplimentari ai mpucrii n prima parte a canalului -mpucare n limitele zonei de aciune a factorilor suplimentari ai mpucrii (descrcare relativ) -arsuri produse de flacr -manon de fum -zona de tatuaj -HbCO la nivelul inelului de contuzie i n prima poriune a canalului -mpucare n afara limitelor zonei de aciune a factorilor suplimentari ai mpucrii (descrcare de departe)

59

-pt.identificarea particulelor de pulbere se poate recurge la examene de laborator biocriminalistic: -reacia cu difenilamin->culoare albastr -reacia cu brucin->culoare roie -n caz de tragere pe zone acoperite de haine,se recolteaz mbrcmintea din jurul orificiului de intrare -pt.a elucida distana de tragere se poate recurge la tragerea experimental 5. stabilirea numrului i succesiunilor mpucturilor -usu.numrul mpucturilor este dat de numrul orificiilor de intrare -dac proiectilul se fragmenteaz nainte de a ptrunde n corp->mai multe orificii de intrare i 1 singur proiectil -proiectilul poate strbate mai multe segmente anatomice->numr de orificii de intrare -succesiunea mpucturilor se apreciaz din intensitatea reaciilor vitale (infiltratul hemoragic) -exist tehnici de analiz cantitativ (tehnici de morfometrie) 6. precizarea calibrului armei -dac glontele traverseaz un os lat->fractur orificial cu diametrul apropiat de diametrul glontelui -la nivelul tegumentului diametrul leziunilor este mai mic dect diametrul glontelui (datorit retraciei tisulare) 7. identificarea armei -se urmresc urmele tragerii pe eav -examinarea urmelor ghinturilor pe proiectil 8. stabilirea formei judiciare de deces -n caz de sinucidere: -localizarea leziunilor->regiunea temporal / regiunea precordial -eava lipit sau tragere de la distan mic -pe mna victimei exist factori suplimentari ai mpucrii (particule de pulbere) -pe arm exist amprentele digitale ale victimei -arma la locul faptei Asfixiile mecanice -asfixia = stare patologic determinat de lipsa O2 la nivelul esuturilor i celulelor -termenul corect d.p.d.v.medical = anoxie -clasificarea anoxiei d.p.d.v.fiziopatologic: -anoxie de aport -anoxie de transport -anoxie de utilizare -d.p.d.v.medico-legal anoxiile pot fi:

60

-anoxii neviolente (de cauz patologic) -anoxii violente (de cauz traumatic) -anoxiile de cauz violent = asfixii mecanice -mecanisme de producere a asfixiilor mecanice: 1. compresiune -a gtului: -spnzurare -strangulare (sugrumare) -a toracelui,a abdomenului->compresiune toraco-abdominal 2. ocluzie -a orificiilor respiratorii->sufocare -a cilor respiratorii: -cu corpi strini solizi -cu lichide->nec (submersie) -modificrile anatomopatologice pot fi: -modificri generale -modificri caracteristice (specifice) fiecrui tip de asfixie -modificri generale: 1. examenul extern al cadavrului -cianoz->extremitatea cefalic,unghii,periunghial -intensitatea depinde de durata asfixiei -lividiti cadaverice extinse,confluente,culoare intens violacee -asfixie de durat ndelungat (lent)->pe suprafeele de lividitate apar mici puncte hemoragice -sufuziuni sanguine subconjunctivale -usu.pupile midriatice 2. examenul intern al cadavrului -snge fluid,de culoare nchis,slab tendin la coagulare -staz visceral generalizat,organe uor mrite n volum,tent violacee;pe seciune se scurge o mare cantitate de snge venos -pete asfixice Tardieux->peteii brune,hemoragice,la nivelul seroaselor (pleur,peritoneu,pericard) -la nivelul cordului: -cavitile inimii drepte uor dilatate,pline cu snge,tent violacee pe seciune a miocardului consecutiv stazei

61

-Kernbach descrie o fragmentare a fibrelor miocardice vizibil la examenul microscopic,consecina unor contracii miocardice puternice n fazele terminale -la nivel pulmonar: -sub pleur->peteii la nivelul scizurilor -edem pulmonar hemoragic -focare de emfizem acut -macroscopic : aspectul unor mici placarde sub pleura visceral,palide i uor depresibile -microscopic : dilatare a alveolelor terminale cu rupturi ale spetelor alveolare->spaii aeriene largi intercomunicante -la nivelul creierului: -modificri de staz -redus edem cerebral -peteii la nivelul leptomeningelui -mici pete hemoragice n substana alb->evoluie ndelungat a asfixiei -la nivelul tubului digestiv: -mucoasa cianotic -mici focare hemoragice punctiforme sub mucoas -la nivelul ficatului,rinichiului,splinei->modificri de staz -mecanisme tanatogeneratoare: 1. anoxia acut 2. tulburri circulatorii cerebrale->compresia vaselor gtului 3. reflexe inhibitorii->stimularea zonelor reflexogene (zona sinocarotidian),stimularea nervului vag i a nervului laringeu->moarte prin inhibiie -n compresiunea gtului->la deces contribuie toate cele 3 mecanisme -n obstrucia cilor respiratorii i a orificiilor respiratorii decesul este dat esp.de anoxia acut Spnzurarea = compresiunea gtului de ctre un la acionat prin greutatea propriului corp -clasificare n funcie de: 1. poziia nodului la nivelul gtului -spnzurare tipic->nod n regiunea cervical posterioar -spnzurare atipic->alt poziie a nodului 2. modul de suspendare a corpului n la -spnzurare complet->corpul complet suspendat n la,fr sprijin cu solul

62

-spnzurare incomplet->corpul ia contact cu solul cu picioarele,cu genunchii,n poziie eznd,n poziie culcat -laurile prezint aspecte variate: 1. dup consisten -dure->srm,lan -semidure->frnghie,sfoar,cablu electric,curea -moi->earf,fular,cravat -particulariti->mpletituri,rugoziti->se imprim la nivelul anului de spnzurare 2. dup lime->nguste / late 3. dup numr->unice / multiple,cu una sau mai multe ture circulare 4. dup modul de realizare a nodului -la cu nod fix->nu i modific diametrul prin traciune -la cu nod culant->diametrul se micoreaz prin traciune -clinic->autoexperienele lui Nicolae Minovici -tulburri de vedere -halucinaii auditive,vizuale -senzaie de greutate n picioare -senzaii dureroase -ideaie rapid -spnzurare lent,progresiv->excitaie sexual -cunotina se pierde n 15 secunde;urmeaz o perioad de linite (20-30 secunde),apoi convulsii tonicoclonice,inconstant prolabarea limbii ntre arcadele dentare -->erecie,ejaculare -relaxare sfincterian->emisie de urin i materii fecale -moartea se produce n 4-5 minute -mecanisme tanatogeneratoare->cele 3 mecanisme de baz + al 4-lea mecanism n anumite condiii 1. anoxia -mpingerea bazei limbii napoi i n sus cu obstrucia faringelui prin ptrunderea laului ntre faringe i osul hioid (spnzurrile tipice,complete) 2. tulburri circulatorii cerebrale->compresiunea oaselor gtului -jugularele se nchid la compresiuni de 2 kg,carotidele la 3-3.5 kg iar arterele vertebrale la 16-17 kg -pierderea strii de contien mpiedic autosalvarea->spnzurare la persoane cu traheostomie cu fixarea laului deasupra canulei 3. compresiunea sinusurilor carotidiene,nervului vag,nervului laringeu superior->inhbiia centrilor vitali -deces foarte rapid prin stop cardio-respirator

63

4. luxaia coloanei cervicale cu lezare bulbar->cderea victimei din la de la o anumit nlime (execuie>spnzurare cu trap) -anatomopatologic: 1. examenul extern -leziunea caracteristic = anul de spnzurare -reprezint amprenta lsat de la la nivelul gtului victimei -zon denivelat,pergamentat,brun-glbuie,asemntoare unui an -raportat la cartilajul tiroid,n spnzurarea complet,anul are poziie superioar (1/3 superioar a gtului) -spnzurare incomplet (esp.n poziie culcat)->an n regiunea mijlocie i inferioar a gtului -direcia usu.oblic ascendent spre nod -excepie poziia culcat->direcie orizontal -la cu nod culant->an complet,n zona nodului exist impresiunea nodului -la cu nod fix->an ntrerupt sau mult superficializat n zona nodului -adncimea este inegal: -mai profund n zona opus nodului -mai superficial,chiar ntrerupt n zona nodului -profunzimea depinde de tipul laului: -la ngust,dur->an profund -la lat,moale->an superficial -ntreruperi ale anului prin interpunerea unor obiecte moi (earf) -caracter vital->infiltrate sanguine la nivelul anului i esutului celular subcutanat,n tecile musculare,n masa muscular esp.sternocleidomastoidian,glanda tiroid,glanda submaxilar -alte modificri: -lividiti cadaverice n 1/2 inferioar a corpului->spnzurare n poziie vertical -hemoragii subconjunctivale->staz cefalic -inconstant prolabarea limbii ntre arcadele dentare -leziuni traumatice->echimoze,escoriaii pe prile proeminente datorit lovirii de corpuri dure nvecinate n cursul convulsiei -modificri generale de asfixie 2. examenul intern -ruperi ale cartilajelor laringiene esp.cartilajul tiroid -fracturi ale coarnelor osului hioid

64

-luxaii ale coloanei cervicale -la nivelul carotidei: -leziuni ale intimei->rupturi transversale -infiltrate sanguine n adventice n zona corespunztoare compresiunilor laterale -forme judiciare: 1. suicid->cel mai frecvent;frecven mai mare la 2. accident->alpiniti,copii,spnzurare gradat n scop de masturbare->spnzurri sexopatice autoerotice 3. omor->foarte rar -persoane n imposibilitate de a se apra->copii mici,paralitici 4. ncercri de disimulare a unui omor->n caz de strangulare cu laul sau cu mna -anul de spnzurare nu are caracter vital Strangularea 1. strangularea cu laul = compresiunea gtului cu ajutorul unui la care se strnge progresiv -exist 2 forme: -strangulare complet->laul comprim complet gtul,fiind fixat usu.prin nod -strangulare incomplet->laul comprim regiunea cervical anterioar i lateral -laul este fixat n regiunea posterioar cu mna,degetele->exist 1 punct de sprijin i 1 punct de compresiune -tanatogenez->cele 3 mecanisme de baz -anatomopatologic->examenul extern al cadavrului: -an de strangulare orizontal,complet (strangulare complet),ntrerupt n prile laterale,lips partea posterioar (strangulare incomplet) + escoriaii,echimoze datorit compresiunii cu degetele n partea posterioar -anul este usu.situat n regiunea mijlocie a gtului,apoi n cea inferioar i foarte rar n regiunea superioar -adncimea anului: -egal (strangulare complet) -mai mare n zona cervical anterioar (strangulare incomplet) -modificri generale de asfixie -caracterul vital este dat de infiltrate sanguine n zona anului,n zona adiacent -leziuni traumatice de lovire,de aprare -forma juridic: -omucidere (aproape n exclusivitate) -sinucidere rar->fixarea laului strns prin nod nainte de a-i pierde cunotina -disimulare->an cu caracter vital / fr caracter vital

65

-diagnostic diferenial cu anul de spnzurare: -spnzurare->direcia oblic ascendent spre nod -strangulare->direcia orizontal -spnzurare->profunzime inegal (mai profund n zona opus nodului) -strangulare->profunzime aprox.egal -spnzurare->an situat usu.superior -strangulare->an situat usu.mijlociu sau inferior 2. strangularea cu mna (sugrumarea)->compresiunea gtului cu mna agresorului -mecanisme de producere->cele 3 mecanisme de baz -anatomopatologic: -n regiunea gtului (cervical anterior i lateral)->echimoze ovalare i escoriaii semilunare produse de degete -prezena infiltratului sanguin n prile moi ale gtului -fracturi de os hioid i rupturi de cartilaj tiroidian -semne de violen pe corp -modificri generale de asfixie pronunate -form judiciar->omor n exclusivitate Asfixia prin compresiune toraco-abdominal -se realizeaz prin mpiedicarea mecanic a micrilor respiratorii->compresiune cu greutate de aprox.40-60 kg -tanatogenez: -mecanism anoxic->blocarea micrilor respiratorii -evoluie ndelungat a fenomenelor de anoxie->deces n 20-30 min.doar prin comprimarea toracelui -anatomopatologic: -leziuni traumatice de compresiune: -fracturi costale n 2 linii -infiltrate sanguine n prile moi toracice -compresiuni puternice->lezri ale organelor parenchimatoase->rupturi de ficat,splin -modificri de asfixie pronunate datorit evoluiei ndelungate -form judiciar: -omucidere->poate asocia alte forme de omor -accident->accident de munc,accident rutier

66

Sufocarea = asfixia prin mpiedicarea ptrunderii aerului n cile respiratorii prin obstruarea orificiilor respiratorii (nas, gur) -se poate realiza cu mna sau cu obiecte moi (pern) -tanatogenez->mecanism anoxic cu evoluie ndelungat->deces n 5-10 minute -anatomopatologic: -sufocare cu mna: -leziuni periorale i perinazale->echimoze,escoriaii produse prin compresiunea cu degetele -infiltrate sanguine la nivelul buzelor sau endobucal datorit compresiunii pe arcadele dentare -leziunile pot lipsi la persoanele edentate -sufocare cu obiecte moi->aceste leziuni pot lipsi -modificri generale de anoxie pronunate -semne de violen->lupt victim agresor -form judiciar: -omucidere (aproape n exclusivitate)->se poate asocia cu strangularea / compresiunea toraco-abdominal -rar accident: -epileptici->crize majore -ebrietate avansat,com alcoolic Asfixia cilor respiratorii cu corpi strini -form judiciar->accident: -esp.la copii mici->boabe de porumb,de fasole -ebrietate avansat -boli neurologice (afectarea reflexului de deglutiie)->asfixie prin bolul alimentar -corpul strin oblitereaz: -laringele -traheea -bifurcaia broniilor -anatomopatologie: -corpi strini la diferite nivele n arborele respirator -prezena modificrilor generale de anoxie -tanatogenez: -mecanism anoxic

67

-mecanism neuro-reflex inhibitor cu punctul de plecare la nivelul mucoasei laringiene,traheale, bronice necul sau submersia = asfixia produs prin nlocuirea aerului respirator cu lichid : ap,benzin,ulei,petrol -este suficient ca orificiile respiratorii (nas,gur) s fie situate n mediu lichid -tanatogenez: -pe primul plan st mecanismul anoxic -secundar: -ptrunderea apei n circulaie cu hemoliz,hemodiluie i hipervolemie->nec n ap dulce -apa din patul vascular trece n alveole i produce anoxie->nec n ap srat -reflexe inhibitorii cu punct de plecare la nivelul mucoasei cilor respiratorii -spasm glotic persistent->ptrunderea lichidului n cile respiratorii -decesul se produce n 5-6 minute -evoluie: 1. faza preasfixic -durata : 30 sec.-1 min. -apnee n parte voluntar i n parte reflex 2. dispnee inspiratorie -durata aprox.1 min. -consecina hipercapniei din faza preasfixic -se inspir i se nghite lichid 3. dispnee expiratorie -durata : 1-2 min. -reflex de aprare la ptrunderea lichidului n cile respiratorii 4. faza convulsiv 5. pauz respiratorie 6. respiraii terminale ample->ptrunde cantitatea cea mai mare de lichid n cile respiratorii -starea de contien se pierde n aprox.1 minut,victima coboar i se ridic la suprafaa apei de cteva ori, apoi coboar la fundul apei cu faa n jos,poziie n care rmne pn la debutul putrefaciei -anatomopatologic: 1. modificri datorate aciunii apei->apar la orice cadavru care st n ap indiferent de cauza morii -se datoresc modificrilor tegumentare ce apar datorit scufundrii n ap -apar modificri secveniale n timp->se calculeaz timpul de stat n ap -la contactul cu apa rece->piele de gsc (contracia muchilor piloerectori) -la 3-6 ore->albirea pielii palmo-plantare -la 3-5 zile->mna de spltoreas (tegumente albe,ncreite)

68

-la 1-2 sptmni->detaarea pielii sub form de lambouri -la 3-4 sptmni->detaarea pielii la nivelul membrelor superioare i membrelor inferioare,mpreun cu fanerele>mnua morii 2. modificri caracteristice necului -ciuperca necatului->spum alb,dens n jurul gurii i nasului,cu aspect de ciuperc,ce apare la scoaterea cadavrului din ap i dispare prin uscare n cteva ore -lividiti pe fa,piept,membrele superioare->plutirea cadavrului cu regiunea lombar la suprafaa apei prin acumularea gazelor de putrefacie n regiunea abdominal -aspectul plmnilor: -macroscopic: -plmni destini,globuloi,umplu cavitile pleurale -plmnul stng acoper cordul -anuri pe suprafaa extern datorate impresiunilor costale -la palpare->elasticitatea pierdut,amprent digital prezent -pe seciune -> aspect uscat -microscopic: -alveole destinse,septe lrgite cu vase dilatate datorit ptrunderii apei n patul vascular, alternnd cu zone cu rupturi de septe alveolare->emfizem hidro-aeric -petele lui Paltauf = peteii hemoragice la nivelul pleurei viscerale,la nivelul scizurilor -dimensiuni mici,cu tent albstruie i margini slab delimitate -snge lichid,cu fluiditate -tubul digestiv->cantitate mare de ap n stomac,prima poriune a intestinului subire -modificrile de putrefacie ncep la nivelul capului->cap de negru 3. alte modificri -modificri de anoxie pronunate

-pot apare leziuni traumatice -unele cu caracter vital->produse prin lovire de corpuri dure la cderea n ap -altele fr caracter vital->lovire i trre n apa curgtoare -leziuni prin aciunea faunei acvatice,fr caracter vital (peti carnivori) -form judiciar: -accident

69

-rar omucidere -sinucidere: -legarea minilor i picioarelor -legarea de greuti de picioare -ncercri de disimulare a unui omor prin aruncarea victimei n ap Leziunile i moartea prin ageni fizici Temperaturile nalte -asupra organismului pot avea: -o aciune general => hipertermie -o aciune local => arsuri Hipertermia = totalitatea manifestrilor patologice consecutive expunerii ntregului organism la temperaturi ridicate - temperaturii n mediul ambiant produce: -n prima etap organismul se adapteaz: -intensificarea termolizei prin vasodilataie cutanat i hipersecreie sudoral -reducerea termogenezei prin proceselor metabolice -n a 2-a etap mecanismele de adaptare sunt depite->acumulare treptat de cldur->sdr. hipertermic -n practic apare ca accident->condiii industriale la persoanele ce lucreaz n spaii supranclzite i umede -accidentele sunt favorizate de : -umiditatea a aerului -atmosfer nchis lipsit de cureni de aer -mbrcminte cald -starea de oboseal -boli organice -alcool -clinic: -facies vultuos -manifestri digestive : greuri,vrsturi -iritabilitate - ateniei - TA

70

-lipotimii -treptat apar semnele de deshidratare -n forma grav->oc caloric->poate evolua spre com i deces -usu.dac temperatura corpului > 42C->com->deces -anatomopatologic: -decesul prin hipertermie determin manifestri necaracteristice: -staz generalizat -rigiditate cadaveric precoce -rcirea tardiv a cadavrului -focare hemoragice : meningo-cerebrale,pulmonare,suprarenaliene

Arsurile -sunt determinate de aciunea local a temperaturii -produse de : -flacr -gaze incandescente -vapori supranclzii -corpuri solide supranclzite / incandescente -lichide fierbini -metale topite -dup intensitatea lor i aspectele morfologice exist 4 grade de arsur: 1. gradul I->eritem local + tumefiere i durere local -dispar n aprox.2 zile fr urm -pot deveni mortale cnd intereseaz 2/3 din suprafaa corporal -pe cadavre,arsurile de gr.I dispar->nu se recunosc pe cadavru 2. gradul II->flictene -coninut lichidian sero-citrin bogat n proteine,leucocite,fibrin -coninut de proteine->Rivalta (+) = element de reacie vital -vindecare n aprox.1-2 sptmni,fr cicatrici -uneori uoar hiperpigmentaie local care va disprea -mortale dac afecteaz 1/2 din suprafa

71

-pe cadavru pot ridica probleme de diagnostic diferenial cu flictene de putrefacie->Rivalta (-) 3. gradul III->necroze tegumentare -evolueaz cu ulceraii i escare -vindecare foarte lent cu apariia de cicatrici,adeseori cheloide -pot deveni mortale cnd intereseaz 1/3 din suprafaa corporal 4. gradul IV->carbonizare -arsur profund,distrugere de esuturi moi pn la calcinarea oaselor -esuturile carbonizate sunt dure,cu fisuri adnci cu infiltrate sanguinolente marginale -prin coagularea proteinelor musculare->retracia musculaturii membrelor->poziie de boxeur -carbonizarea prin distrucie tisular i deshidratare masiv determin greutii esuturilor afectate-> greutatea corporal -temperaturi foarte i care acioneaz timp ndelungat->distrucia total a corpului -dinii i oasele sunt ultimele care se distrug -incinerarea total a unui adult->6 kg cenu -manifestrile generale ale arsurilor depind de: -extinderea i gradul arsurii -localizare->cele mai grave n zonele cu inervare bogat (mini,fa) -vrsta extrem (copii,vrstnici) -natura agentului termic -starea organismului->patologie preexistent (esp.boli hepatice / renale) -n cazurile grave decesul se produce prin: -oc combustional -oc toxic -complicaii septice -ocul combustional->dup producerea arsurilor grave evoluia presupune 3 etape: 1. oc primar (oc algic + oc hipovolemic) -este de tip neurologic,determinat de stimularea supraliminal a receptorilor din pielea lezat cu inhibarea centrilor nervoi (oc algic) -experimental i terapeutic ocul este atenuat prin anestezie -parcurge o faz compensat,apoi urmeaz faza decompensat -dureaz2-3 ore i este urmat de un oc secundar (plasmatic) = oc hipovolemic->determinat de pierderea masiv de plasm la nivelul suprafeelor arse

72

2. dup 5-6 zile de la arsur,datorit absorbiei unor substane denaturate cu efect toxic->sdr.toxic->deces prin fenomene de insuficien hepato-renal 3. evoluia arsurii este agravat de complicaiile septice (oc toxico-septic),foarte frecvente i greu de prevenit>deces toxico-septic -anatomopatologie->variaz n funcie de faza de evoluie n care se instaleaz decesul i de intensitatea i localizarea arsurilor -examenul extern al cadavrului->arsuri de diferite grade (cele de gr.I dispar de pe cadavru) -examenul intern al cadavrului: -staz visceral generalizat -edem cerebral pronunat -focare hemoragice meningo-cerebrale,pulmonare -modificri distrofice->ficat,inim,rinichi -ulcere gastro-duodenale de stress (ulcere Curling) -rinichi->rinichi de oc n caz de deces prin oc toxico-septic -expertiza medico-legal: 1. stabilirea gradului de arsur->leziuni caracteristice 2. tipul de agent termic care a produs arsurile -flacra->arsuri cu mers ascendent,cu arderea prului,depozite de funingine,fum -lichide fierbini->arsuri descendente,fr arderea prului dar uneori cderea firului de pr (uneori linie net de demarcaie) -corpuri incandescente->arsuri limitate,foarte profunde,gravitate mare 3. stabilirea caracterului vital al arsurilor -> arsuri n cursul vieii sau postmortem -reacia Rivalta (+) la lichidul de flicten -prezena reaciei inflamatorii la nivelul escarelor -depozite de funingine,fum n cile respiratorii -prezena COHb n snge->persoana a murit n focarul de incendiu 4. stabilirea cauzei morii -oc combustional -oc toxic -oc septic 5. identificarea cadavrului->carbonizri extinse -amprenta genetic->Bucureti,Craiova (UMF) -caracter orientativ->fragmente scheletice,dantura,obiecte metalice aparinnd victimei -forme medico-legale: 1. accidente->casnice / profesionale

73

-frecvente la copii,epileptici,persoane n stare de ebrietate (de la igar) 2. sinucideri->foarte rare,aprinderea substanelor inflamabile aruncate pe corp 3. omuciderea -foarte rar 4. disimularea altui omor prin incendierea cadavrului Temperaturile joase -pot avea aciune general->hipotermie (refrigeraie) -pot avea aciune local->degerturi Refrigeraia (hipotermia) = toate modificrile patologice survenite datorit expunerii ntregului organism la temperaturi -fa de aciunea frigului,organismul se apr prin pierderii de cldur (vasoconstricie cutanat) i prin intensificarea producerii de cldur prin frisoane i intensificarea proceselor metabolice -depirea acestor mecanisme adaptative-> progresiv a temperaturii corpului,care sub anumite limite este incompatibil cu viaa -hipotermia este favorizat de: -asocierea frigului cu vntul i umiditatea -mbrcmintea defectuoas -starea de ebrietate -inaniie -starea de oboseal -stri patologice preexistente->hematologice (anemii),boli cardio-vasculare,endocrine -vrsta extrem -clinic: 1. faza reactiv (de aprare) -frisoane -tahicardie -tahipnee - moderat a TA 2. temperatura corpului = 30-32C->faza letargic -bradicardie -aritmie cardiac -bradipnee -astenie -adinamie

74

-somnolen -uneori euforie 3. temperatura corpului = 27=31C->stare de com 4. temperatura corpului = 20-24C->deces prin: -fibrilaie ventricular -stop cardiac -anatomopatologie: 1. examenul extern al cadavrului -lividiti cadaverice roii-vii -rigiditate pronunat->cadavru dur,lemnos -dup dezgheare rigiditatea dispare rapid,putrefacie rapid 2. examenul intern al cadavrului -staz visceral generalizat -snge->tent roie-vie;datorit hemolizei rapide dup dezgheare->endocardul,intima vaselor mari, mucoasa cilor respiratorii->culoare viiniu-murdar -modificri caracteristice->peteii hemoragice pe mucoasa gastric de culoare cafenie,cu diametru de civa mm>petele Vnevski -microscopie: -modificri degenerative neuronale n: -sistemul nervos central i ganglionii simpatici -sistemul excitoconductor al inimii -fragmentri de fibre miocardice (tahicardie foarte marcat) -dispariia glicogenului hepatic -frecvent postmortal->disjuncia suturilor craniene prin n volum a creierului prin congelare -dg.diferenial cu fracturile craniene (disjuncia suturilor): -infiltrate sanguinolente prezente->fracturi -infiltrate sanguinolente absente->fenomene postmortem -form judiciar: 1. accident->alpiniti,copii 2. sinucidere->foarte rar->psihopai,alcoolici 3. omor->foarte rar->persoane n imposibilitatea de a se apra Degerturi -determinate de aciunea local a temperaturii -leziuni de gravitate variabil

75

-cele mai expuse sunt extremitile : degete,nas,pavilionul urechii -clasificare dup gravitate i morfologie: 1. grad I->eritem cu tent violacee -iniial dureros -apoi insensibil->paralizia filetelor nervoase senzitive -dispare pe cadavru 2. grad II->flictene cu lichid clar sau uor hemoragic -spargerea flictenelor->apariia esutului mortificat de culoare cenuie 3. grad III->leziuni necrotice ale pielii ce evolueaz asemntor unor ulceraii atone 4. grad IV->gangrena uscat,apoi gangrena umed -microscopia zonei degerate: -tromboze vasculare esp.pe vene -modificri de endarterit obliterant pe arterele mici i mijlocii -degenerescena tecii de mielin a filetelor nervoase -modificri distrofice n fibrele musculare scheletice->modificri distrofice biochimice (distrofie hialin) -n timp apar focare necrotice -complicaii: 1. precoce->oc,infecie 2. tardive -leziuni cutanate->atrofia,ulceraii atone,hiperkeratoz -leziuni musculare atrofice -osteoporoz -leziuni vasculare: -endarterita obliterant -tromboflebite -leziuni nervoase->tulburri de sensibilitate i trofice

Curs 7 Medicin legal Leziuni i deces prin energie electric -aciunea curentului tehnic (casnic / industrial)->electrocutare -aciunea electricitii atmosferice naturale->trsnirea

76

Electrocutarea = modificrile morfofuncionale locale i generale la trecerea curentului prin corp -usu.->moarte -decesul se instaleaz rapid -modaliti de realizare a contactului cu sursa de curent: 1. contact direct->sursa de curent vine n contact nemijlocit cu o zon a corpului omenesc -unipolar : o singur surs o singur parte a corpului -bi / multipolar : 2 / mai multe surse 2 / mai multe zone corporale 2. contact indirect->corpul vine n contact cu o surs de curent prin interpunerea unui element ce acioneaz ntmpltor (ex.jet de ap de la robinet,du,jet urinar) -form particular = arcul voltaic = contact unipolar indirect prin intermediul stratului de aer ce separ sursa de curent de corp->se realizeaz o descrcare electric sub form de scnteie->sursa este foarte puternic i distana ce o separ de corp este foarte mic (ex.gri) -leziunile sunt favorizate de: a) factori ce in de proprietile curentului electric 1. tensiunea -joas < 500 V (efecte generale foarte ) -mijlocie (medie) 500-5000 V ( efectele generale, efectele locale) -nalt > 5000 V (efecte locale foarte ->deces) -cei mai periculoi sunt curenii de joas tensiune : 200-250 V (majoritatea electrocutrilor) -pe msura tensiunii (mijlocie,nalt)-> procentul de supravieuire dar apar leziuni foarte grave la zona de contact 2. intensitatea->principala responsabil de efectele letale -20-150 mA->cele mai grave leziuni (majoritatea electrocutrilor letale) -peste 5-6 A->nu duc imediat la moarte -leziuni foarte grave la zona de contact 3. tipul curentului (alternativ / continuu) -curentul alternativ este cel mai periculos,de 3-4 ori mai mortal fa de curentul continuu cu aceleai caracteristici b) factori biologici->esp.rezistena organismului -d.p.d.v. electric corpul uman este un conductor neomogen alctuit din numeroase esuturi,cu conductibilitate electric variat i rezisten variat -unele esuturi (oase,pielea uscat,tendoanele,pr,unghii) au rezisten -alte esuturi (muchi,viscere,snge,umori) au rezisten -corpul = conductor neomogen->rezistena global = suma rezistenelor pariale ale esuturilor i organelor -pt.a trece prin corp curentul electric trebuie s nving:

77

-rezistena pielii la intrarea n corp -rezistena esuturilor i organelor pe traiectorie -rezistena pielii la ieire -rezistena global a corpului n condiii normale este > 100.000 ohmi -dat n principal de rezistena pielii->dac este uscat este de aprox.50.000 ohmi -rezistena pielii umede este de aprox.1.000 ohmi->periculozitatea curentului n mediul umed (supravieuire nul) c) circumstanele de producere a electrocutrii -suprafaa de contact : suprafa ->periculozitate -numrul de contacte : numr ->mai multe traiectorii n organism->letalitate -timpul de contact ->risc letal -localizarea contactului : mai periculos n zona capului,toracelui,membrelor superioare->n traiectoria sa curentul electric intereseaz organe vitale -traiectoria curentului electric: -mai mare->risc de a ntlni organe vitale -mai puin periculos->contactul picior-surs -efectele curentului electric asupra organismului: 1. termice -arsuri electrice -marca electric->cea mai caracteristic leziune din electrocutare 2. mecanice->leziuni distructive 3. biochimice -fenomene de electroliz cu migrri ionice i tulburri de permeabilitate celular -edem electrogen -metalizarea zonei de contact -mecanismele tanatogeneratoare->depind de caracteristicile curentului electric: 1. cureni electrici slabi->deces prin: -asfixie->contractura tetanic a musculaturii respiratorii -rar->fibrilaie ventricular 2. cureni electrici mijlocii->deces prin: -paralizia centrilor nervoii superiori -asfixie -fibrilaie ventricular

78

3. cureni electrici puternici->paralizia centrilor nervoi superiori -morfopatologie: 1. marca electric->cea mai caracteristic leziune->valoare de amprent n electrocutare -efect termic al curentului electric -loc de apariie: -locul de intrare->mai des la mn -locul de ieire -uneori pe traiectorie->capsula organelor / teci musculare -macroscopic: -mic depresiune a pielii < 1-1.5 cm -consisten dur -form rotund,ovalar,alungit -culoare brun-glbuie,cenuiu-glbuie -margini uor elevate -microscopic->modificri la nivelul epidermului i dermului la nivelul epidermului: -celule bazale uor alungite,dispuse n palisad -celule spinoase palide,printre care apar celule vacuolizate -strat cornos turtit,omogenizat,cu zone de clivare -lame de cheratin intens colorate,desprinse de pe epiderm la nivelul dermului: -spaii goale,optic vide,cu aspect uneori cavernos->aspect caracteristic : fagure de miere -modificri caracteristice : omogenizarea i hialinizarea dermului profund 2. arsuri electrice -efect termic al curentului electric -produse prin contact direct cu conductor / scnteia arcului voltaic -frecvent la nivelul membrelor superioare,al capului,mai rar la nivelul membrelor inferioare -macroscopic: -dure,uscate,nesngernde -culoare cenuie / brun -margini bine delimitate -rezist bine la procesul de putrefacie

79

-curenii electrici puternici determin carbonizare i calcinarea oaselor 3. leziuni distructive -sunt consecina efectului mecanic al curentului electric -determinate de cureni electrici foarte puternici -plgi tegumentare neregulate,anfractuoase -uneori plgi profunde,penetrante,crateriforme->dg.diferenial cu plgile prin mpucare -rupturi musculare,viscerale -leziuni osteo-articulare -luxaii -dezarticulri -fracturi 4. metalizarea zonei de contact -efect biochimic al curentului electric -ncrustarea pe suprafaa pielii a unor mici particule metalice provenite din conductor -zona metalizat este uscat,rugoas,rigid,brun-glbuie sau cenuie-negricioas 5. edem electrogen->tumefiere palid,dur,de ntindere variabil,la zona de contact -forme medico-legale: 1. accidente->casnice sau profesionale 2. aspect particular->manevre abortive,perversiuni sexuale 3. sinucideri->relativ rare 4. omoruri->foarte rare Trsnirea i fulgeraia -determinate de curentul atmosferic natural -trsnirea = descrcare electric sub form de scnteie ntre un nor i un obiect de pe pmnt -fulgeraia = descrcare electric sub form de scnteie ntre 2 nori de polaritate opus -curentul electric natural->milioane de V,temperaturi de 10.000-20.000C -determin aceleai efecte dar mai puternice: -efecte termice: -arsuri grave->carbonizare,calcinare -figura de trsnet->asemntoare cu ramura de brad;dispare n cteva ore -aprinderea mbrcmintei->arsuri produse de flacr -obiectele de metal se topesc -efecte mecanice->leziuni distructive foarte grave:

80

-plgi profunde,penetrante,crateriforme (asemntoare armelor de foc) -rupturi musculare grave,rupturi viscerale,dezarticulri,fracturi -de multe ori victima este proiectat la distane mari->leziuni de cdere / proiecie -efecte biochimice->edem electrogen -efect electromagnetic->magnetizarea obiectelor metalice din jurul victimei sau al victimei -usu.moartea survine rapid -n caz de supravieuire->sechele: -modificri oculare->cataract -tulburri auditive->pn la surzire -tulburri psihice -posibile sechele neurologice->pareze / paralizii -form medico-legal->accident Toxicologia medico-legal = intoxicaii acute -cuprinde 2 pri: 1. toxicologie general->studiul generalitilor despre intoxicaii 2. toxicologie special->studiul tipurilor de intoxicaii Toxicologia general -toxicul = orice substan care introdus n organism provoac alterri morfologice i/sau funcionale-> starea de intoxicaie -clasificarea toxicelor: -dup origine: -naturale->minerale / vegetale / animale -sintetice->substane organice / anorganice -dup provenien: -mediul casnic / industrial / agrar -alimente->ciuperci otrvitoare / aditivi alimentari -medicamente -dup starea de agregare->gazoase / lichide / solide -d.p.d.v.patogenetic: -toxice cu aciune local->produc modificri la nivelul porii de intrare (acizi,baze caustice)

81

-toxice postrezorbie->sindroame respiratorii,cardio-vasculare,digestive,hepato-renale -toxice funcionale->determin tulburri metabolice sau enzimatice urmate de moarte rapid -nu exist leziuni morfologice sau leziuni morfologice minore -dup locul de aciune: -efecte pe SNC->psihotrope,alcaloizi (morfin,stricnin),etanol -efecte hematice->CO,HCN i cianuri,substane methemoglobinizante -efecte parenchimatoase->P,Hg i sruri de Hg,arsenic i derivai -toxicitatea = comportarea biologic -este legat de particularitile organismului viu i cantitatea de toxic -poate prezenta variaii largi legate de : -specia animal: -cantarida nu are efecte toxice pt.ierbivore i psri -mtrguna,digitala->nu au efecte toxice pt.ierbivore -particularitile reactive ale fiecrui organism -cantitatea de toxic -doza toxic = cantitatea de substan toxic capabil s produc o intoxicaie -aprecierea toxicitii unei substane pt.om se face prin experiene pe animale de laborator->se stabilete doza letal 50 (DL50) = cantitatea de substan / kgc animal ce provoac moartea la 50% din lotul experimental n decurs de 24 h -prin studii statistice s-a apreciat pragul de toxicitate pt.foarte multe substane toxice -DML (doza minim letal) = cantitatea cea mai mic de substan ce a putut cauza moartea unui individ adult -DML la copil se calculeaz n funcie de DML la adult folosind formula lui Young: -DMLc = [v / (v+12)] * DMLa ,unde v = vrsta n ani -n producerea intoxicaiei apar 2 faze: 1. faza I->expunerea la toxic 2. faza II->ptrunderea toxicului n organism->relaia organism-toxic are 2 aspecte: a) aciunea organismului asupra toxicului->faza toxico-cinetic: -absorbia -distribuia -depozitarea i eventual acumularea -biotransformarea (metabolizarea) -eliminarea

82

b) aciunea toxicului asupra organismului->faza toxico-dinamic -cuprinde ansamblul de fenomene ce au loc n organism la diverse nivele->efect toxic

Faza toxico-cinetic 1. absorbia toxicului->depinde de calea de ptrundere a toxicului n organism: calea digestiv->cea mai frecvent cale de ptrundere -toxicele se absorb n mod electiv la nivelul mucoasei intestinului subire -la nivelul stomacului,substanele volatile (alcoolul) se absorb cu uurin -exist toxice cu tensiune de vapori care se absorb rapid la nivelul mucoasei bucale (HCN, nicotina pur)->moarte fulgertoare -mucoasa gastric ntrzie absorbia toxicului->evacuarea coninutului gastric poate fi eficient -datorit mediului acid din stomac->unele substane sunt complet inactivate (ex.veninul de arpe,derivaii de curara) calea respiratorie->substane gazoase,volatile (H2S,CO,hidrocarburi)->intoxicaii grave cu trecerea rapid a toxicului n circulaie calea cutanat->rar -solveni pt.grsimi -substane caustice,iritante -derivai de anilin,tetraetil Pb calea parenteral->s.c.,i.v. (toxicomani) mucoasa uterin,vaginal,conjunctiva ocular calea transplacentar->intoxicaii la produsul de concepie 2. difuziunea -toxicul n circulaie va fi distribuit i se va acumula temporar n diferite esuturi i organe n funcie de : -vascularizaia organului -solubilitatea n ap i lipide a toxicului -afinitatea toxicului fa de esuturi,organe -toxicul se distribuie i se acumuleaz n organe bine vascularizate -toxicele hidrosolubile au o difuzie uniform n tot organismul -toxicele liposolubile se acumuleaz i se depoziteaz n zone bogate n esut adipos (esut subcutanat, grsimea perivisceral) -afinitatea toxicelor: -Hg,acid oxalic->acumulare n rinichi -hipnotice,anestezice->acumulare n SNC -arsen,fosfor,CCl4->acumulare n ficat

83

3. biotransformarea (metabolizarea) -se realizeaz prin procese biochimice complexe: -hidroliz -oxidare -reducere -conjugare -saponificare -metilare -toxicele se metabolizeaz preponderent n ficat->metabolizarea este perturbat n caz de afeciuni hepatice preexistente -usu.procesele metabolice sunt mijloace pariale de detoxifiere -prin metabolizare se pot obine i substane cu efect mai toxic fa de substana iniial -ex.alcool metilic->formaldehid + glicol->acid oxalic 4. eliminarea toxicului i a produilor de metabolism -preponderent pe cale renal->eliminarea este perturbat n caz de afeciuni renale preexistente -alte ci: -calea respiratorie->toxice gazoase,volatile -calea transcutanat->secreia glandelor sudoripare -tub digestiv->secreie digestiv,bil -secreiile altor glande Faza toxico-dinamic -aciunea toxico-dinamic = fenomenele fizice i biochimice pe care le determin aciunea toxicului asupra organismului -cuprinde efectele nocive ale toxicelor la nivelul: -esuturilor -organelor -aparatelor -sistemelor -majoritatea toxicelor au aciune predominant asupra esuturilor / organelor int pt.care au afinitate -modificrile patologice din esuturi sunt precedate de modificri biochimice-> leziune biochimic -foarte multe toxice acioneaz la nivel enzimatic->blocarea sau distrugerea unor enzime->fenomene patologice -ex.ionul CN din cianur acioneaz asupra citocromoxidazei->complex cian citocromoxidaz ->anoxie tisular grav

84

-ionul fosforic din paration->blocarea nicotinice,muscarinice,aciune asupra SNC -factori care condiioneaz apariia intoxicaiilor: 1. factori dependeni de toxic

colinesterazei->acumulare

de

acetilcolin->fenomene

-particulariti de structur (prezena anumitor radicali) -foarte toxice substanele care conin CN -particulariti de doz->gravitatea este direct proporional cu doza -afinitatea pt.anumite esuturi i organe->barbituricele au afinitate pt.SNC -concentraia: -substanele diluate (acizi,baze diluate)->efecte inofensive -substanele concentrate->efecte foarte nocive -asocieri cu alte substane,cu efect sinergic: -alcool + barbiturice -alcool + tranchilizante -alcool + opiacee 2. factori dependeni de organism -calea de ptrundere a toxicului -intoxicaiile cele mai grave->calea respiratorie,calea parenteral -vrsta extrem (copii,vrstnici) -sexul : > -greutate corporal ->volum de distribuie mare->toxicitate mai redus -tolerana (obinuina) dup administrarea repetat a toxicului: -la toxicomani pt.satisfacerea efectelor i administreaz doze ,care pt.persoanele normale sunt letale -starea patologic preexistent->afeciuni hepatice i renale -fenomene de hipersensibilizare->fenomene toxice grave,la concentraii obinuite de substane (oc anafilactic) Expertiza medico-legal -cuprinde 4 etape: 1. examenul la faa locului i ancheta -se recolteaz orice ar putea da relaii despre intoxicaie : resturi de substane,flacoane,seringi -ancheta toxic necunoscut: -delimitarea profesiei -toxicul la care a avut acces victima

85

2. studiul simptomelor clinice -foi de observaie clinic n caz de internare -date de la anturaj sau persoanele ce au acordat primul ajutor 3. examenul anatomopatologic->autopsia medico-legal -reguli speciale: -suspiciune->organele nu se spal cu ap pe parcursul examinrii -nainte de deschidere->organele cavitare i tubulo-cavitare se ligatureaz i se recolteaz probe -recoltare de snge (din cavitatea cranian),de urin,de organe (ficat,rinichi obligatoriu) -nu se mblsmeaz cadavrul->toxicul persist n organele cadaverice 4. examenul toxicologic->elemente de certitudine: -metode calitative->identificarea clasei de substane -metode cantitative Intoxicaia cu medicamente Intoxicaia cu hipnotice -cele mai frecvente intoxicaii medicamentoase -aspecte medico-legale: -sinucideri / tentative de sinucideri->frecvent la -accidente: -accidente terapeutice mai des la epileptici (tratament nesupravegheat) -la copii mici -omucideri->foarte rare -structura chimic: -hipnotice barbiturice->cele mai frecvente intoxicaii -hipnotice nebarbiturice Hipnotice barbiturice -n funcie de durata de aciune se clasific n 4 grupe: 1. cu aciune lent (prelungit) (8-10 ore)->Barbital,Fenobarbital 2. cu aciune semilent (4-8 ore)->Amobarbital,Butobarbital 3. cu aciune rapid (3-4 ore)->Ciclobarbital,Pentobarbital 4. cu aciune foarte rapid (5-30 min.)->Inactin,Pentotal (narcotice) -cale de ptrundere: -cale digestiv -absorbie rapid la nivelul mucoasei intestinale -o parte se absoarbe la nivelul mucoasei gastrice -concentraie maxim n snge n cteva ore

86

-acumulare esp.la nivelul creierului,ficatului,rinichiului -rar parenteral -metabolizare hepatic->oxidare,dezalchilare,desulfonare -eliminare: -renal->netransformate sau sub form de metabolii - prin alcalinizarea urinii (principiu terapeutic) -mod de aciune: -depresia SNC -doz mare: -depresia centrilor respiratori i cardio-vasomotori bulbari->stop cardio-respirator -aciune la nivelul centrului termic->hipotermie -aciunea este potenat de alcoolul etilic,analgezice,psiholeptice -doze letale la adult: -5 g derivatele cu aciune lent -3 g derivatele cu aciune rapid -tablou clinic:dominat de coma barbituric precedat n majoritatea cazurilor de faza de debut 1. faza de debut -cefalee,ameeli -somnolen,logoree->vorbire incoerent -agitaie -greuri,vrsturi -somn profund,com 2. coma barbituric->principala manifestare clinic a intoxicaiei -iniial: -com flasc->hipotonie muscular -diminuarea / abolirea reflexelor -facies congestionat -transpiraii abundente -pupile normale -mioza = semn de evoluie grav -temperatura este normal n primele 12-24 h,apoi hipotermie de durat (depresia centrilor termoreglrii)

87

-tulburri respiratorii: -hipoventilaie -perioade de apnee -semne de ncrcare bronic -respiraie periodic -tulburri cardio-vasculare: -hTA -tahicardie -colaps circulator (foarte grav) -evoluie grav->mortalitate -deces prin: -paralizie respiratorie -colaps circulator -com prelungit->bronhopneumonie (decubit prelungit,complicaii septice) -anatomopatologic: -modificri necaracteristice -staz visceral generalizat -mici focare hemoragice submucoase,mucoase -creier: -staz,edem -mici focare hemoragice -microscopic (tehnici de neuropatologie)->modificri neuronale : modificri degenerative difuze -plmn: -staz,edem -com prelungit->focare bronhopneumonice -staz visceral generalizat Hipnotice nebarbiturice -Bromovan,Glutetimid -aciune toxic asemntoare hipnoticelor barbiturice

88

-doze letale : 10-15 g Intoxicaia cu tranchilizante -tranchilizantele minore (anxioliticele) sunt larg utilizate pt. tensiunii psihice Derivai de difenil-metan -reprezentant : Hidroxizina -deprimarea SNC cu deprimarea centrilor respiratori -aciune colinolitic->efecte cardio-vasculare,efecte digestive -poteneaz aciunea barbituricelor,opiaceelor -aciunea este potenat de alcoolul etilic -doza letal : 2-4 g

-clinic: -debut: -stare ebrioas -somnolen -hipotonie -efecte colinolitice->tulburri digestive,uscciunea gurii -evoluie: -stare de com cu deprimarea centrilor respiratori - TA -uneori convulsii Carbamai -reprezentant : Meprobamat -aciune toxic: -depresia SNC -efecte toxice cardio-vasculare : hTA + insuficien circulatorie acut -depresia centrilor respiratori cu fenomene de insuficien respiratorie -poteneaz aciunea hipnoticelor barbiturice -aciunea potenat de asocierea cu alcoolul etilic -doza letal : 10-15 g -clinic :

89

-debut: -somnolen -stare ebrioas -hipotonie muscular - ROT -evoluie: -stare de com calm (rar agitat) -deprimarea respiraiei -uneori hipotermie -formele grave : colaps i insuficien circulatorie acut Benzodiazepine -reprezentani : -Napoton,Diazepam,Oxazepam -Nitrazepam,Medazepam (Rudotel) -aciune toxic : deprimarea SNC -poteneaz aciunea hipnoticelor,neurolepticelor -aciunea este potenat de asocierea cu alcool etilic -doza letal : 5 g -clinic: -tablou clinic mai puin grav: -somnolen -fenomene de suprasedare -com de scurt durat (< 24 h) -simptome respiratorii i cardio-vasculare mai puin pronunate -modificrile anatomopatologice sunt necaracteristice: -staz visceral generalizat -mici sufuziuni hemoragice submucoase,subseroase,chiar viscerale Intoxicaia cu stricnin -stricnina = alcaloid ce se utilizeaz n scop terapeutic (ca stimulent general) sau ca antiduntor (pesticid) -d.p.d.v.judiciar:

90

-accident -sinucidere -rar omucidere -toxicitate: -excitant medular-> pragul de excitabilitate i rspunsului pn la convulsii la excitani externi obinuii -efect depresiv asupra centrilor bulbari->stimulare supraliminar cu epuizarea centrilor -la nivelul nervilor periferici : cronaxiei,aciune curarizant (n doze mari) -tablou clinic: -debut: -rigiditatea muchilor feei i gtului -tremor al extremitilor -n evoluie: -convulsii tonico-clonice -trismus,opistotonus -contractura musculaturii feei-> rs sardonic -cianoza feei,respiraie superficial -tahicardie,privire fix,pupile midriatice -hipertermie-> termogeneza prin activitii musculare -crize convulsive declanate de stimuli minori (zgomot,lumin) ntretiate de perioade de acalmie -crizele devin frecvente i ndelungate -n criz se produce oprirea respiraiei prin spasmul musculaturii toracice i contracia generalizat a diafragmului -n final crizele se succed la intervale foarte scurte->se produce decesul prin insuficien respiratorie acut -terapie: -izolare n camere ntunecate i lipsite de zgomot -sedare puternic cu cloralhidrat i derivate barbiturice cu aciune rapid -pt.prevenirea insuficienei respiratorii acute->oxigenoterapie,respiraie asistat (intubare + ventilaie mecanic) -prognostic:

91

-depinde de rapiditatea instituirii tratamentului -dac supravieuiete > 6 ore->prognostic favorabil -anatomopatologic: -examen extern: -rigiditate rapid,intens,durat mare -cianoz intens -uneori echimoze prin lovire de corpuri dure n timpul crizelor convulsive -examen intern: -staz visceral generalizat -sufuziuni hemoragice : seroase,submucoase,viscerale Intoxicaia cu CO -CO = gaz incolor,inodor,insipid,difuzibil uor -judiciar: -accidente -casnice -profesionale->rare,gravitate mare (numr crescut de victime) -suicid foarte rar -omucidere extraordinar de rar -etiologie: -CO se formeaz n mprejurri variate -sursa cea mai frecvent : arderea incomplet de crbune i hidrocarburi

-concentraii toxice de CO: -sobe defecte cu tiraj necorespunztor -sobe de font supranclzite esp.sobe cu plit -maini de gtit pe combustibil lichid i gaz n spaii nchise -se formeaz n gaze de min,incendii -gaz de eapament->concentraii de CO -fum de igar->concentraii de CO -toxicocinetic:

92

-CO ptrunde n organism pe cale respiratorie,fr a avea o aciune iritant -n snge se fixeaz de Hb,iar o cantitate mic se dizolv n plasm -se elimin pe cale respiratorie,eliminarea este accelerat de presiunii pariale a O 2 n aerul alveolar ->terapie : O2 hiperbar -toxicodinamic: -aciunea toxic a CO = fixarea CO pe Hb->HbCO->Hb nu este capabil s fixeze i s transporte O2 ->anoxie de transport -afinitatea Hb pt.CO este de 200-250 ori mai mare dect pt.O2->concentraii reduse de COHb sunt foarte nocive -CO acioneaz inhibitor asupra citocromoxidazei i catalazei -CO se leag de Fe din Mb->dereglarea proceselor oxidative de la nivelul musculaturii->hipotonie muscular pronunat -efectele toxice ale CO->depind de concentraia gazului n aerul respirat: -concentraie > 0.01%->primele fenomene nocive -concentraie = 0.1%->periculoas -concentraie > 0.2%->deces -n mod obinuit gradul de intoxicaie = % COHb / Hb total din snge -concentraia letal de COHb = 66% i este dat de: -0.15% CO n aerul respirat n decurs de 3 h -0.2% CO n 1.5-2 h -0.4% CO n mai puin de 1 h -tablou clinic->depinde de concentraia CO n aerul respirat i % HbCO 1. concentraie > 1% CO n aer->intoxicaie supraacut: -pierderea rapid a contienei -convulsii -deces n cteva minute 2. concentraie = 0.1-0.4% CO n aer->intoxicaie acut: -la debut COHb = 15-20%: -cefalee -ameeli -excitaie maniacal -stare de euforie

93

-se poate confunda cu starea de ebrietate -COHb > 40%: -cefaleea este violent + slbiciune muscular pronunat -pacientul este contient de pericol,dar nu se poate deplasa din cauza hipotoniei musculare pronunate ->continu expunerea la toxic -TA treptat,respiraie superficial,neregulat -COHb aprox.60%: -stare de com -convulsii intermitente -hipotermie -COHb = 66%->deces prin deprimarea centrilor vitali -anatomopatologie: -examen extern : lividitii cadaverice roii vii (rou-carminat) -examen intern: -snge colorat rou viu -snge lichid,slab tendin la coagulare -musculatura colorat rou viu -plmn->edem carminat -staz visceral generalizat -mici sufuziuni hemoragice submucose,subseroase,viscerale (miocard),la nivelul meningelui, uneori n parenchimul cerebral -com prelungit->mici focare de necroz n creier esp.n globus palidus -n caz de supravieuire degenereaz chistic -evoluie prelungit->mici focare de necroz n miocard -ficat->distrofie gras,mici focare necrotice hepatocitare -terapie: -scoaterea victimei din mediul toxic -antidot = O2->oxigenoterapie hiperbar Intoxicaia cu alcool etilic -toxicocinetic:

94

-calea cea mai frecvent de ptrundere = digestiv (ingerare) -foarte rar,n condiii industriale->ptrundere pe cale respiratorie->nu apar intoxicaii grave -foarte rar ptrundere transcutanat -absorbia: -la nivelul mucoasei gastrice i duodenale -viteza de absorbie este influenat de: -concentraia de alcool a buturii ingerate: -buturi concentrate->absorbie rapid -buturi fermentate (bere)->absorbie -timp de ingerare ->vrful alcoolemiei -prezena / absena alimentelor n stomac->absorbia cea mai rapid jeun -prezena CO2 n alcool (ampanie,gin tonic,priul,vodca + pepsi)->grbete absorbia alcoolului -durata absorbiei = 15 minute 2 ore (mari diferene individuale) -curba alcoolemiei (concentraia alcoolului n snge) (g): -pant ascendent->absorbia alcoolului -vrf -pant descendent lent->metabolizarea alcoolului i eliminarea sa -metabolizarea->preponderent la nivelul ficatului -90% din cantitatea de alcool este metabolizat pe cale oxidativ->acetaldehid -acetaldehida este oxidat la acid acetic->n prezena O2-> CO2 + H2O n ciclul Krebs -o cantitate de acid acetic particip la formarea acizilor grai,proteinelor i glicogenului -viteza de oxidare se noteaz cu coeficientul 50: 50 = cantitatea de etanol (mg) metabolizat / 100 ml snge n interval de 1 h -coeficientul 50 prezint variaii mari ntre indivizi i la acelai individ n condiii diferite de ingerare -viteza de metabolizare = viteza de eliminare a alcoolului = aprox.15 mg (12-18) % / h -eliminarea se face sub form de metabolii -5-10% se elimin nemetabolizat prin: -respiraie (halen caracteristic) -saliv

95

-urin -transpiraie -curba alcooluriei->vrful este atins la un interval de 30-60 minute dup atingerea vrfului alcoolemiei -toxicodinamic: -iniial aciune excitant cerebral -ulterior aciune deprimant i paralizant (doze mari) asupra SNC->abolirea funciilor vitale -doza letal : 4-6 g etanol pur / kgc cu mari variaii individuale -alcoolul poteneaz aciunea toxic a : -barbituricelor -tranchilizantelor -neurolepticelor -clinic: -alcoolemie < 0.4 g->nu apar manifestri clinice sau manifestri reduse: -logoree uoar -ncetinirea unor rspunsuri reflexe urgente -intoxicaia acut prezint 4 faze: 1. beie uoar (alcoolemie 0.5-1 g) -euforie -logoree -expansivitate -comportament nereinut,necontrolat -slbirea ateniei -ntrzierea unor reflexe urgente 2. beia propriu-zis (alcoolemie 1-2.5 g) -se comit acte antisociale->faza infractogen -tulburri de echilibru -ataxie,mers ebrios -disartrie -greuri -vrsturi

96

-sughi -congestia feei -tahicardie,tahipnee -agitaie / apatie -tulburri psihice (dezorientare) -confuzie -alterarea gndirii,memoriei,judecii 3. beia comatoas (alcoolemie 2.5-4.5 g) -somn profund -anestezie -hipotonie -relaxare sfincterian -respiraie stertoroas -com cu areflexie,midriaz, pronunat a TA -n evoluie poate determina decesul prin colaps respirator prin paralizia centrilor respiratori bulbari 4. moartea (alcoolemie > 4.5-5 g) -examen anatomopatologic->total necaracteristic: -staz visceral generalizat -mici sufuziuni hemoragice submucoase,subseroase,viscerale -modificri de gastrit cu component hemoragic -toxicologic: -determinri din: -snge -urin -aer expirat -organe->pe cadavre -determinarea alcoolemiei i alcooluriei se face prin metode oxidative,enzimatice,cromatografie gazoas -se recolteaz 2 probe la interval de 1 or -determinarea se face la laboratoarele de toxicologie din cadrul serviciilor de medicin legal -metoda Cordebard modificat:

97

-izolarea alcoolului din snge / urin -distilare -oxidare la rece cu exces de bicromat de K n prezena acidului acetic -bicromatul de K se titreaz cu tiosulfat de Na n prezena amidonului ca indicator -determinarea alcoolului n aerul expirat: -determinri calitative->fiole alcool-test -sunt determinri de triere -fiolele conin un reactiv sulfocromic galben care n prezena vaporilor de alcool se nverzete -pot apare reacii fals (+)->consum de prune sau struguri foarte copi (dup 30 min.) -determinri cantitative->alcoolmetre

Curs 8 Medicin legal Intoxicaii cu pesticide = substane chimice folosite pt.combaterea duntorilor -clasificare dup mecanismele de aciune: -insecticide -ierbicide -fungicide -rodenticide -forma judiciar: -accident: -esp.casnic->confuzie de sticl (alcoolici) -profesional -sinucidere->rar -omucidere->foarte rar -principalele grupe de pesticide d.p.d.v chimic: -compui organofosforici

98

-compui organoclorurai -derivai nitrofenolici -carbamai Derivai organofosforici -reprezentant->Paration -ci de ptrundere n organism: -cale digestiv -cale respiratorie -cale transcutanat -toxicitate foarte indiferent de calea de ptrundere -doza minim letal = 0.2-0.5 g substan pur -aciune toxic->inhib colinesteraza seric->acumulare n exces de acetilcolin: 1. efecte muscarinice -colici gastro-intestinale -vrsturi -transpiraii abundente -hipersalivaie -hipersecreie bronic -bradicardie cu tendin la colaps -spasm bronic cu dispnee pronunat -mioz 2. efecte nicotinice -fibrilaii musculare->la nivelul feei,pleoapelor,limbii -contracturi musculare + senzaie de constricie toracic -paralizii de tip flasc 3. efecte asupra SNC -agitaie -anxietate -cefalee -ameeli -confuzie mintal

99

-disartrie -ataxie -convulsii -stadii avansate->stare depresiv cu abolirea reflexelor i com -anatomopatologic: -examen intern: -n caz de ingestie->culoarea verde a mucoasei tubului digestiv,dat de un colorant utilizat n solvent -coninutul gastric->miros caracteristic de petrol sau de ulei rnced -staz visceral generalizat -frecvent edem pulmonar pronunat -examen extern: -pupile miotice -rigiditate precoce,intens,durat mare Derivai organoclorurai -reprezentani->hexaclorciclohexan (HCH),DDT,Aldrin,Clordan -n general prezint toxicitate redus -substane liposolubile->acumulare n depozitele adipoase,cu efect cumulativ -expunere treptat la doze mici->acumulare progresiv pn la toxicitate -n terapie nu se administreaz lapte fiind vorba de substane liposolubile-> absorbia Derivai nitrofenolici -reprezentani->Dinitroortocrezol (DNOC) (Sandolin) -substan galben,gust amar,solubil n ap -ierbicid,fungicid,insecticid -toxicitate -doza letal = 1-2 g -ci de ptrundere->cale digestiv,respiratorie,cutanat -aciune toxic->blocarea fosforilrii oxidative->intensificarea catabolismului glucidic i metabolismului bazal -clinic: -agitaie -transpiraii abundente

100

-stare de oboseal pronunat -n evoluie: -dispnee,polipnee -tahicardie,convulsii -hipertermie > 40C->semn foarte important -crampe musculare -anatomopatologic: -rigiditate cadaveric precoce,de intensitate ,durat -pielea (intoxicaie pe cale cutanat),mucoasele tubului digestiv,coninutul gastric (intoxicaie prin ingerare)>culoare galben Intoxicaii cu substane caustice -pot fi acizi corozivi sau baze caustice -forma judiciar: -sinucideri rare -accidente pe primul plan -usu.casnice (confuzie de sticl) -accidente profesionale esp.n laboratoare -foarte rar omucideri -ci de ptrundere: -ingerare -transcutanat -inhalare->acizi i baze volatile Intoxicaii cu acizi corozivi -reprezentani: -acid sulfuric -acid clorhidric -acid azotic -acid acetic -acid oxalic -aciune toxic: -aciune toxic local->modificri caracteristice la zona de contact:

101

-necroze de coagulare ale esuturilor cu care vin n contact -intoxicaie prin ingestie->necroze de tub digestiv (de la nivelul faringelui la nivelul stomacului) -manifestri postresorbtive (aciune general): -acidoz -tulburri hidro-electrolitice -tulburri respiratorii i circulatorii -leziuni hepatice,renale -hemoliz->acid acetic -acidul oxalic: -acumulare esp.n rinichi->leziuni renale -hipotermie -hipopotasemie->hiperexcitabilitate neuromuscular -doza letal: -3-5 g acid azotic -5-10 g acid sulfuric concentrat -10-15 g acid clorhidric concentrat -5-15 g acid oxalic -10-20 g acid acetic glacial -tablou clinic: -dup ingerare: -dureri atroce la nivelul mucoasei lezate->cavitate bucal,faringe,retrosternal,epigastru -deglutiie foarte dificil -sete intens -colici abdominale intense -vrsturi sanguinolente cu fragmente de mucoas necrozate -scaun sanguinolent -alterarea strii generale: -dispnee -transpiraii reci

102

-cianoz -tahicardie -stare de contien usu.pstrat -n evoluie pot apare complicaii n caz de supravieuire: -precoce->perforarea tractului digestiv: -esofag->mediastinite,pleurezii -stomac->peritonite -tardive->stenoze cicatriciale la nivelul esofagului,stomacului -decesul se produce prin: -oc toxic -colaps -edem glotic -anatomopatologic: -examen extern->leziuni erozive n jurul cavitii bucale i la nivelul buzelor->intoxicaie prin ingerare -examen intern->necroze de coagulare la nivelul tubului digestiv->cavitatea bucal,esofag,stomac, prima poriune a intestinului -zonele de necroz sunt dure,bine delimitate -tendin la exulcerare -culoare diferit n funcie de acid: -galben->acid azotic -cenuie-albicioas->HCl,acid acetic -negricioas->acid sulfuric -terapie->spltura gastric se poate ncerca ntr-un interval scurt de la ingerarea toxicului (< 1 h) Intoxicaii cu baze caustice -reprezentani: -hidroxizi->de Na,K,amoniu -sruri alcaline->carbonai de Na,K -mecanisme de aciune ale toxicului: 1. aciune local->necroz de colicvaie (de lichefiere) a esuturilor cu care vin n contact -leziuni mai profunde dect n cazurile acizilor->risc de perforaie

103

-formare de proteinai solubili cu ptrunderea toxicului n profunzimea esuturilor 2. aciune general (postrezorbtiv) -alcaloz -tulburri hidro-electrolitice -tulburri nervoase i renale -doze letale: -7-10 g hidroxid de Na,K,amoniu -15 g carbonat de K -30 g carbonat de Na -tablou clinic al intoxicaiei prin ingestie: -asemntor intoxicaiilor cu acizi corozivi -perforaii mai frecvente,stenoze cicatriciale mai severe -anatomopatologic: -necroze de colicvaie pe tubul digestiv: -moi -profunde -imprecis delimitate -tendine la exulcerare -culoare brun / brun-roietic -terapie->spltura gastric nu este recomandat (eventual n maxim 15 minute de la ingerare) Intoxicaia cu HCN i cianuri -HCN se gsete n unele plante: -n stare liber -n combinaii: -glicozizi: -amigdalina->migdale amare -smburi amari->zarzre,ciree,mcee,prune,piersici -buturi distilate->prune,ciree -ci de ptrundere->cale respiratorie,cale digestiv -forme judiciare:

104

-accident: -casnic->alimentar (consum exagerat de smburi care conin amigdalin) -profesional -sinucideri->frecvente datorit efectului rapid i toxicitii a cianurilor -omucideri->foarte rar -ncorporarea derivailor de HCN n buturi sau produse de cofetrie->gustul nu poate fi difereniat de cel al smburilor / esenelor de migdale -aciune toxic: -ionul CN confer toxicitatea -CN + Fe din citocromoxidaz->complex CN citocromoxidaz->ntreruperea lanului respirator-> se mpiedic utilizarea O2 la nivel tisular->anoxie de utilizare -sngele este saturat cu O2->culoare roie a tegumentelor n zonele de lividitate -doza letal : 200 mg NaCN,KCN,HCN -clinic: 1. intoxicaie supraacut->ingerarea / inhalarea unei cantiti mari de toxic -micri respiratorii sacadate -pierderea brusc a strii de contien -midriaz,convulsii,apnee -stop cardio-respirator->deces rapid 2. intoxicaie acut -debut: -gust amar -senzaie de compresiune toracic -anxietate -cefalee violent -greuri,vrsturi -n evoluie: -tulburri respiratorii,cardio-vasculare -convulsii tonico-clonice -com -decesul se produce prin insuficien cardio-respiratorie acut

105

-anatomopatologic: 1. examen extern -lividiti cadaverice roii vii (oxihemoglobin n sectorul venos) -rigiditate precoce,de intensitate ,durat 2. examen intern -organele esp.stomacul degajeaz miros puternic de migdale amare -modificri generale de tip anoxic Pruncuciderea = uciderea nou-nscutului de propria mam -este considerat o form de omor atenuat->pedeaps mai mic dect n cazul omorului calificat -diagnostic diferenial cu infanticidul = form de omor calificat care poate sau nu asocia circumstane agravante -incriminat de articolul 177 Cod Penal (seciunea Infraciuni contra persoanei,partea Vtmarea integritii,sntii i vieii persoanelor) (uciderea copilului nou-nscut svrit imediat dup natere, mama aflat ntr-o stare de tulburare provocat de natere,se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani) -pruncuciderea prezint urmtoarele elemente juridice: 1. omucidere prezent; 2. omucidere asupra nou-nscutului; 3. omucidere imediat dup natere; 4. omucidere de ctre propria mam; 5. mama sub influena unor tulburri legate de actul naterii. -uciderea unui nou-nscut n alte condiii de ctre propria mam sau de alte persoane poate fi ncadrat n funcie de circumstane n: -omor -omor calificat -omor prin cruzime -ucidere din culp -expertiza medico-legal cuprinde: 1. expertiza cadavrului nou-nscutului 2. examenul mamei 3. examenul locului unde s-a produs naterea Examenul cadavrului nou-nscutului 1. stabilirea strii de nou-nscut -criterii morfologice de nou-nscut: -urme de snge -prezena vernix cazeosa pe tegumente -bos serosanguinolent epicranian -aspectul cordonului ombilical este turgescent,lucios,fr linie de demarcaie la nivelul implantrii

106

2. stabilirea duratei de via intrauterin -corespondena dintre vrsta ftului i durata sarcinii -durata sarcinii se poate exprima n luni lunare (4 sptmni = 28 zile) sau luni calendaristice (n medie 30 zile) -durata sarcinii normale = 10 luni lunare = 9 luni calendaristice = 280 zile = 40 sptmni -vrsta ftului->caracteristici morfologice ale cror parametri raportai la vrsta sarcinii sunt relativ constani -aspectul exterior prezint modificri importante n ultimele 3 luni de sarcin: -n L6 piele roie,zbrcit,lipsit de panicul adipos,acoperit de peri fini -pe msur ce sarcina avanseaz->pielea se albete,devine neted (dezvoltarea paniculului adipos) i i pierde firele de pr -n L6 faciesul este ridat (facies de btrn) apoi se netezete treptat -n L6 prul ncepe s creasc i s se coloreze la nivelul capului -nou-nscut la termen: -greutatea 2800-3500 g ( = 2800-3200 g; = 3000-3500 g) -lungimea aprox.50 cm ( = 48-51 cm; = 50-54 cm) -perimetrul cranian = 34-35 cm -perimetrul toracic = 31 cm -diametrul occipito-frontal = 10-12 cm -diametrul biparietal = 8-9.5 cm -diametrul biacromial = 12-12.5 cm -diametrul biiliac = 8 cm -pielea rozat,elastic,panicul adipos subcutanat bine reprezentat,depozite de vernix cazeosa esp.la nivelul plicilor,firioare de lanugo (frunte,coloana vertebral lombar) -pr pe cap->1-3 cm;bine reprezentat,colorat -fontanela anterioar deschis 3/4 cm -fontanela posterioar deschis 1 cm -unghiile de la mn depesc pulpa degetului -->testicule n scrot -->labiile mari le acoper pe cele mici -placenta are o greutate de 500-600 g -cordonul ombilical are o lungime de 50-60 cm

107

-nou-nscutul cu greutate de 2500-2800 g = subponderal -nou-nscutul cu greutate < 2500 g = prematur;exist 3 grade de prematuritate: -gr.I : greutate de 2000-2500 g -gr.II : greutate de 1500-2000 g -gr.III : greutate < 1500 g -calculul vrstei aproximative se face pornind de la lungimea ftului (cm): -L 25 cm->vrsta (luni lunare) = radical din lungime (cm) -L > 25 cm->vrsta (luni lunare) = L (cm) / 5 -formula Baltazar-Dervieux: -vrsta (zile) = L (cm) x 5.6

-determinarea vrstei intrauterine se poate face i prin identificarea nucleilor de osificare: -la sfritul L6->puncte de osificare la nivelul calcaneului,sternului i al astragalului -n L9->punctele de osificare Bclard (n epifiza distal femural) i Tapon (n epifiza proximal tibial) -muguri dentari primitivi->L2 -alveole dentare: -ncep s se formeze n L6->alveolele incisivilor superiori / inferiori -L7->alveolele primilor molari -mijlocul L8->alveolele molarilor II 3. aprecierea viabilitii nou-nscutului -viabilitatea = capacitatea nou-nscutului de a se adapta condiiilor extrauterine i de a tri autonom atunci cnd i se acord condiii de ngrijire obinuite -presupune un anumit grad de maturitate -limita inferioar a viabilitii n condiii obinuite de ngrijire: -greutatea = 1500 g -lungimea = 38 cm -viabilitatea este condiionat de : -malformaii congenitale incompatibile cu viaa -boli grave intrauterine 4. demonstrarea existenei vieii extrauterine->cheia pruncuciderii -criteriul de baz este reprezentat de instalarea respiraiei pulmonare

108

a) examenul macroscopic al plmnilor -plmnul nerespirat: -colabat,mult micorat n volum -deplasat spre sinusurile costo-diafragmatice -rou-viiniu -lipsit de crepitaii la palpare -consisten ,crnoas -plmnul respirat: -expansionat -umple cavitile pleurale -plmnul stng acoper parial cordul -roz -consisten elastic -crepitaii la palpare b) docimazia hidrostatic a plmnilor -tehnic: -n primul timp piesa buco-cervico-toracic este aezat ntr-un vas cu ap -dac plutete->plmn respirat -dac se scufund->plmn nerespirat -n al doilea timp se aeaz plmnii ntr-un vas cu ap->dac plutesc atunci au respirat -n al treilea timp se recolteaz esut pulmonar de 2-3 mm din diferite zone,din fiecare lob,din fiecare plmn + aezare n vas cu ap -dac plutesc->plmni respirai -dac nu plutesc->plmni nerespirai -dac se situeaz ntre zona inferioar i zona superioar a apei->plmni parial respirai (plutesc ntre 2 ape) -are valoare cnd se execut corect i pe plmn proaspt (nainte de apariia modificrilor de putrefacie) -exist situaii n care fragmentele plutesc sau plutesc ntre 2 ape,fr s fi respirat: -plmn de putrefacie -respiraie artificial -plmn ngheat

109

-exist situaii n care fragmentele se scufund,dar plmnii au respirat: -prematuritate->expansiune incomplet pe diferite zone pulmonare -procese inflamatorii acute pulmonare intrauterine->pneumonie,bronhopneumonie -zone atelectatice primare c) examenul microscopic al plmnilor (docimazia histologic pulmonar) -reprezint diagnosticul de certitudine -coloraie cu hematoxilin eozin i coloraie cu orcein (evidenierea fibrelor elastice) -plmnul nerespirat: -aspect compact,alveole nedestinse,aspect de fante cu epiteliu cubic -bronhiile au epiteliu plicaturat,cu lumen redus -cartilajele bronice sunt deprtate de lumen -bronhiolele au diametru redus,lumen stelat -coloraie cu orcein->fibre elastice ondulate -plmnul respirat: -alveole destinse: -form poligonal -tapetate de epiteliu turtit,aplatizat -bronhii deplisate,cu cartilajul apropiat de lumen -bronhiole destinse -coloraie cu orcein->fibre elastice ntinse,dispuse n lamele i fascicule -plmnul parial respirat->amestec de plmn respirat i plmn nerespirat -metoda este limitat de fenomenele de putrefacie->modific structurile histologice normale -coloraia pt.fibrele elastice ne poate orienta spre diagnosticul de plmn respirat sau nerespirat (fibrele elastice sunt rezistente la putrefacie)->diagnostic probabil 5. stabilirea duratei vieii extrauterine a) modificri tegumentare -imediat dup natere->pielea rozacee,urme de snge,depunere de vernix cazeosa la nivelul plicilor -Z2->vernix cazeosa se usuc,se detaeaz -Z2-3->descuamarea pielii n lambouri sau cu aspect furfuraceu->aspectul dureaz 1-2 sptmni b) cordon ombilical -imediat dup natere->turgescent,gelatinos

110

-la 24 h->la locul de implantare apare un inel de culoare brun-roietic (inel de demarcaie) -dup aprox.3 zile->deshidratarea cordonului ombilical->mumificare -la 5-10 zile->detaarea i cderea bontului ombilical -cicatrizarea plgii ombilicale dup 3-4 sptmni c) prezena bosei sero-sanguinolente = infiltrat sero-hematic epicranian subcutanat cu localizare variat n funcie de prezentaie -apare imediat dup natere -dispare dup 2-3 zile d) modificri ale tubului digestiv -prezena meconiului->meconiul se elimin n 2-3 zile dup natere -docimazia gastro-intestinal (proba Breslau): -evideniaz ptrunderea aerului n tubul digestiv i stabilete nivelul ptrunderii aerului -nu are valoare pe cadavrul n putrefacie -se practic ligaturi la: -cardie -pilor -intestinul subire naintea ampulei ileo-cecale -poriunea distal a colonului descendent -piesa ligaturat se scufund n vas cu ap;cu un ac se neap progresiv dinspre proximal spre distal pn apare aer sub form de bule -deces dup 5-10 minute de via extrauterin->aer n stomac -deces dup 20-30 minute de via extrauterin->aer n ansele jejunale -deces dup 6 ore de via extrauterin->aer n intestinul subire -deces dup 24 ore de via extrauterin->aer n colon 6. aprecierea ngrijirii acordate nou-nscutului dup natere -nou-nscutul necesit ngrijiri deosebite pt.a supravieui: -secionarea i ligaturarea cordonului ombilical -dezobstrucia orificiilor respiratorii i a cilor respiratorii superioare de mucoziti i resturile de membrane ce pot perturba respiraia -splarea tegumentelor cu ap cald -prevenirea pierderii de cldur prin mbrcminte i temperatur corespunztoare a mediului ambiant -alimentaie

111

-expertiza medico-legal va stabili dac ngrijirile au fost acordate sau nu -lipsa de ngrijire: -urme de snge,vernix cazeosa pe tegumente (nu a fost splat) -cordon ombilical nesecionat sau rupt dar neligaturat -lipsa mbrcmintei -lipsa alimentelor n stomac > 1-2 zile -n caz de neacordare a ngrijirilor->stabilire dac este vorba de o omisiune involuntar (nu exist element intenional) sau de o omisiune voluntar (nu a acordat ngrijire voit pt.a suprima viaa nou-nscutului) 7. stabilirea cauzei morii -moartea ftului se poate instala nainte / n timpul / dup natere -moartea dup natere poate fi patologic (neviolent) / violent -pruncuciderea = moarte dup naterea copilului,violent a) accidental -nateri precipitate,neasistate->usu.asfixie prin: -obstrucia orificiilor respiratorii (obstrucie cu lenjerie de pat,cderea placentei pe faa copilului,cu coapsele mamei) -aspirare de lichid amniotic -circular de cordon -mai rar prin cdere->natere n picioare sau poziie eznd (marile multipare) -hemoragie placentar b) omisiv (pasiv)->lipsa acordrii ngrijirilor nou-nscutului -omisiunea poate fi voluntar / involuntar c) comisiv (activ) (pruncucidere prin comisiune) -cel mai frecvent asfixie mecanic->sufocare,sugrumare,obstrucia cilor respiratorii cu introducere de obiecte moi,compresiuni toraco-abdominale -introducerea n spaii fr aer (saci de nylon),necare -ngropare,aruncare n latrin -lovirea cu / de corpuri dure->leziuni grave esp.cranio-cerebrale -leziuni produse de arme albe cu plgi tiate sau tiate nepate la gt,torace -ageni fizici->frigul

112

Examenul mamei 1. stabilirea semnelor de natere recent -examen clinic general->evidenierea modificrilor caracteristice graviditii->hiperpigmentaie, vergeturi recente (culoare rozacee) -vergeturile vechi sunt albicioase,sidefii -examen genital: - n volum a uterului (echografic->nlimea fundului uterin) -rupturi de perineu,soluii de continuitate ale colului,rupturi vaginale -prezena lohiilor: -sanguinolente n primele zile dup natere -sero-sanguinolente dup 3-4 zile -glbui-albicioase dup 10 zile -examenul snilor-> n volum,prezena secreiei de colostru n primele zile,secreie lactat dup 2-4 zile -examinri de laborator: -testele biologice de sarcin->rmn pozitive pn la 10 zile dup natere -frotiu din secreia mamar->evidenierea corpusculilor muriformi 2. aprecierea tulburrilor pricinuite de natere -expertiza medico-legal psihiatric ct mai rapid dup natere -antecedente personale patologice -evoluia sarcinii -modul amnunit n care s-a petrecut pruncuciderea -n general o tulburare psihic latent de tip psihoz (psihopatie) este agravat de sarcin i de actul naterii (traumatizant) -uneori debutul unei psihoze poate fi marcat de actul naterii Examinarea locului unde s-a produs naterea -se pot gsi urme: -pete de snge -urme de lichid amniotic,placent -obiecte utilizate->crpe,rufe,foarfece,cuit -obiecte ptate cu snge i lichid amniotic -tot ce se gsete se trimite ca i corp delict pt.examinri bio-criminalistice -indicii asupra condiiilor n care s-a desfurat naterea:

113

-locuri izolate->circumstane atenuante (natere precipitat) -prezena unor pete mari de snge->implic leziuni mari ce puteau afecta conduita mamei Virginitatea = statusul unei persoane de sex feminin care nu a avut nici un raport sexual vaginal -exist situaii de confuzie : virginitatea anatomic virginitatea funcional -virginitatea anatomic->orice persoan de sex cu himen integru,fr s in cont de formele particulare de himen ce permit un contact sexual fr deflorare -d.p.d.v.medico-legal->o persoan de sex este virgin dac prezint himenul integru,cu o conformaie care nu permite realizarea actului sexual vaginal fr deflorare -himen complezant->himen integru anatomic,cu o conformaie ce permite realizarea unui act sexual vaginal fr deflorare -demonstrarea virginitii se face prin examen local genital->examenul membranei himenale -se recomand examenul colposcopic 1. stabilirea formei himenului -frecvent: -himen inelar -himen semilunar -himen labial -rar: -himen septat -himen cribriform -himen apendiculat -himen crnos -himen imperforat = malformaie congenital care implic intervenia chirurgical pt.prevenirea complicaiilor n momentul instalrii primei menstruaii 2. stabilirea limii himenului -limea se msoar de la marginea liber la baza himenului -depinde de form: -himen inelar->4-5 mm -himen labial,semilunar->1-1.5 cm -determin apariia i aspectul rupturilor himenale 3. stabilirea tipului de inserie a himenului 4. stabilirea aspectului marginii libere->stabilirea statusului genital -himen inelar + semilunar:

114

-margine neted -grosime uniform -culoare rozat -uneori incizuri cu caracter congenital care pot fi confundate cu rupturile himenale din cadrul unei deflorri 5. orificiul himenal -form variabil n funcie de forma himenului -este foarte important aprecierea dilatabilitii membranei himenale -usu.orificiul himenal este dilatabil pn la 1-1.5 cm -usu.diametrul orificiului depinde de limea i elasticitatea membranei himenale -himenul complezant = himenul care prin conformaia anatomic permite realizarea unui raport sexual vaginal fr a se rupe -form inelar / semilunar -lime foarte mic (2-3 mm) -foarte elastic -dilatabil pn la 2-3 cm Violul -articolul 197 CP / 1968->actul sexual de orice natur cu o persoan de sex feminin prin constrngere sau profitnd de imposibilitatea ei de a se apra sau de a-i exprima liber voina se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani -circumstane agravante->pedeapsa se prelungete pn la 15 ani -victima < 14 ani -fapta este svrit de 2 sau mai multe persoane->viol n grup -victima se gsete n ocrotirea,ngrijirea,educarea,paza sau tratamentul fptuitorului -cnd s-a cauzat o vtmare grav a integritii corporale / sntii -dac are ca urmare moartea sau sinuciderea victimei -legea 197/2000->actul sexual de orice natur cu alt persoan prin constrngere sau profitnd de imposibilitatea ei de a se apra sau de a-i exprima liber voina se pedepsete cu nchisoare de la 3 la 10 ani -circumstane agravante->pedeapsa se prelungete pn la 25 ani -victima < 14 ani -fapta este svrit de 2 sau mai multe persoane->viol n grup -victima se gsete n ocrotirea,ngrijirea,educarea,paza sau tratamentul fptuitorului -cnd s-a cauzat o vtmare grav a integritii corporale / sntii -dac are ca urmare moartea sau sinuciderea victimei -victima este un membru al familiei

115

-elemente eseniale: a) Demonstrarea actului sexual 1. viol cu deflorare -se produce la femei virgine -probat de existena semnelor deflorrii recente (rupturi himenale recente)->diagnostic posibil n 7-10 zile de la consumarea actului sexual;este recomandabil ca examinarea s se fac n primele 3-5 zile -semnele rupturii himenale recente: -margini tumefiate,sngernde,intereseaz toat limea membranei himenale mergnd pn n baza de inserie -unice / multiple -aspect radiar -localizarea depinde de forma himenului: -usu.se localizeaz n 1/2 inferioar (himen inelar,semilunar)->localizare n dreptul orelor 45,7-8 pe cadranul convenional -se localizeaz lateral n caz de himen labial,n dreptul orelor 3 i 9 -dup 7-10 zile->semnele deflorrii recente dispar->proces de vindecare -marginile devin albicioase-rozacee,se subiaz,se ndeprteaz->deflorare veche-> prezint semnele unei deflorri vechi a crei dat nu se poate preciza -rupturile vechi trebuie difereniate de incizurile congenitale->usu.simetrice,intereseaz parial limea membranei himenale,marginile nu prezint modificri de culoare fa de membrana himenal -rupturile himenale vechi->asimetrice,intereseaz toat limea membranei himenale,au o culoare albicioas 2. viol fr deflorare -himen complezant->prin conformaia anatomic permite efectuarea unui act sexual fr semne de deflorare -inelar / semilunar,lime < 0.5 cm,foarte elastic,uor dilatabil->diametrul > 2.5-3 cm -viol la femei cu trecut sexual: -evidenierea n vagin a spermatozoizilor n caz de act sexual consumat (max.24-36 h de la realizarea actului sexual) cu condiia s nu se fac toalet local -cu un tampon se recolteaz secreii->frotiu pe lam + coloraie hematoxilin-eozin, eritrozin,MayGrnwald-Giemsa->examinare la microscop cu imersie -elemente de prob: -evidenierea spermatozoizilor pe lenjerie->se poate face grupa sanguin -prezena de fire de pr n regiunea genital a victimei provenite de la agresor sau invers -viol cu perversiuni:

116

-evidenierea spermatozoizilor n lichidul de spltur gastric->act sexual oral -evidenierea spermatozoizilor n ampula rectal->act sexual anal -existena sarcinii i contaminarea venerian (inclusiv SIDA) b) Demonstrarea constrngerii 1. constrngerea moral (ameninare +/- antaj)->nu poate fi demonstrat medico-legal 2. constrngerea fizic->o femeie adult n deplintatea forelor fizice nu poate fi violat de 1 singur brbat -viol cu violen->disproporie for fizic viol-agresor -viol n grup -oboseal pronunat a femeii -victima i-a pierdut cunotina -poate fi probat prin prezena semnelor de violen ce denot lupta ntre victim i agresor: -victim: -echimoze,escoriaii pe feele interne ale coapselor,n jurul organelor genitale externe, pe fa,brae,gt,sni,n jurul gurii -leziuni grave prin lovire activ -agresor: -echimoze,escoriaii pe fa,gt,brae -plgi mucate pe fa,gt,membrele superioare -examenul mbrcminii->rupturi,sfieri,pete de snge,sperm,fire de pr -circumstane agravante: -leziuni corporale grave -uciderea victimei c) Demonstrarea imposibilitii exprimrii libere a voinei -boli ce alterneaz discernmntul->oligofrenii,psihoze,psihopatii grave,deficiene psihice -victima n imposibilitate de a se apra: -stare de ebrietate avansat -somn profund -administrare de narcotice,somnifere,afrodisiace -somn indus prin hipnoz -convalescen dup boli grave -administrare de droguri

117

-sdr.confuzional + alte boli grave cu alterarea strii de contien

Curs 9 Medicin legal Sexualitatea aberant = orice raport sexual care se abate de la un act sexual fiziologic (act heterosexual vaginal / n trecut doar poziia misionarului)->acte homosexuale / acte heterosexuale extravaginale -inversiune->relaii sexuale cu persoanele de acelai sex -perversiuni: -relaii sexuale cu persoanele de sex opus,extravaginale -relaii sexuale cu persoanele imature -relaii sexuale cu animale -cadru legislativ: -art.198 CP->actul sexual cu un minor -art.199 CP->seducia -art.200 CP->relaii sexuale ntre persoanele de acelai sex -art.201 CP->perversiunea sexual -art.202 CP->corupia sexual -art.203 CP->incest -art.328 CP->prostituia -art.329 CP->proxenetismul a) sexualitatea morbid->tulburri ale instinctului sexual 1. hipersexualitatea -satiriazis la -nimfomanie la 2. hiposexualitatea -impoten (inhibiie sexual) la -frigiditate la b) atentatele la bunele moravuri -manifestri de ordin sexual care lezeaz spiritul de pudoare al persoanei i al societii -ultrajul public al pudorii (exhibiionismul,) -atentatul la pudoare->ofens de ordin sexual comis cu intenie asupra unei persoane ce nu i d consimmntul sau are < 14 ani : atingerea sau prinderea snilor,coapselor,feselor,organele genitale externe c) aberaiile sexuale propriu-zise->sodomii->pedepsite doar cnd sunt produse n public sau provoac scandal public -denumirea provine de la oraul antic Somora (inversiuni sexuale foarte rspndite) -clasificare: 1. sodomia ratione modi (variante heterosexuale ale aberaiilor): -masturbare reciproc -contact sexual anal,oral,ntre coapse,ntre sni,n axil,cunnilingus

118

2. sodomia ratione sexus (homosexualitate): pederastie (uranism) = homosexualitatea masculin -forme : contact sexual anal,oral,masturbare reciproc -factori favorizani : detenia,serviciile militare,unele boli psihice -poate fi ocazional sau permanent;usu.homosexualii ocazionali au n rest o via sexual normal -rol : homosexuali activi / pasivi -de multe ori n grupuri;sunt recrutai noi adepi (usu.persoane tinere) iniial pasivi i pe msur ce ctig experien devin activi -dovedirea este dificil,proba n justiie = flagrantul -homosexuali pasivi->aspecte feminizate ndeletniciri,preocupri (ex.croeteaz) -homosexuali activi: -subiere a penisului de la vrf la baz -gland strangulat,alungit n form de con -semne de certitudine la pasivi: -prezena spermatozoizilor n regiunea ano-rectal -contaminare venerian -semne de probabilitate la pasivi: -eroziunea mucoasei anale,fisuri anale,hemoroizi -relaxarea sfincterului anal -deformarea infundibuliform a anusului cu aspect de plnie -sentimente de gelozie uneori foarte pronunate->omor,sinucideri,vtmri corporale grave n comportament,mbrcminte,gesturi,

tribadism i lesbianism (safism) = homosexualitatea feminin -tribadism->se imit raporturile heterosexuale -una din femei joac rol de hipertrofic,comportament masculin) -folosirea de penisuri artificiale -lesbianism (safism)->satisfacere sexual reciproc prin friciunea digital a organelor genitale externe (clitoris,regiunea vulvar) sau cunnilingus,esp.la cu decepii de tip amoros sau frigide -sentimente de gelozie foarte pronunate 3. sodomia ratione generis->relaii sexuale cu animale brbat->tendin spre hermafroditism (clitoris

119

-bestialitatea,zoofilia: -raporturi sexuale cu diferite animale la , - prefer cinii - prefer ginile,raele,iepele,vacile,caprele -esp.la oligofreni,demeni i psihopai -n unele zone geografice->pe motiv de superstiie 4. perversiunea mijloacelor -algolagmia->realizarea satisfacerilor sexuale prin durere -activ (sadism): -satisfacerea instinctelor sexuale prin umilirea,maltratarea,chinuirea,pn la omorrea partenerului -minor->acte de violen n general minore : ciupituri,mucturi,ruperea vetmintelor, alte mici brutaliti -major->lezri corporale grave pn la crime cu cruzime -pasiv (masochism): -satisfaceri sexuale prin umilirea i chinuirea de ctre o persoan de sex opus -minor->suferine de ordin moral -major->se solicit loviri,clcare n picioare,biciuire 5. perversiuni diverse masturbare (onanism) (viciul solitar,ipsiaiune) = autosatisfacere artificial a instinctului sexual,ntlnit la ambele sexe,la orice vrst -poate duce la impoten sexual,frigiditate -frecvent la vrsta adolescenei (15-20 ani),condiii care rup de (stagiu militar, detenie) -consecine de ordin psihic->timiditate,team,repulsie fa de sexul opus -poate duce la homosexualitate voyeurism = satisfacere sexual prin contemplarea aciunilor sexuale svrite de alii exhibiionism = expunerea n public a organelor genitale externe -mai des la ,n locuri n care trec ->esp.la psihopai narcisism = amor fa de propria persoan -mai des la ->contemplarea n oglind a trupului dezbrcat -se nsoete de mngieri,frecvent masturbare -se poate asocia cu fetiismul / exhibiionism

120

 fetiism = contemplarea pn la extaz a obiectelor care aparin persoanei iubite (usu.lenjerie intim) travestitism = producerea de senzaii voluptoase prin purtarea hainelor aparinnd sexului opus -se nsoete des de homosexualitate pedofilie = atracia fa de copii;poate fi heterosexual / homosexual necrofilie = atracia sexual aberant fa de cadavru->debili mintali oligofreni,schizofreni,demeni -preferine : cadavre proaspete / putrefiate -ncadrare juridic->se asociaz profanarea de morminte gerontofilie = atracia sexual fa de persoanele n vrst Expertiza psihiatric medico-legal -are rolul de a contura personalitatea psiho-patologic a unei persoane implicate n comiterea unei infraciuni (aciune antisocial sub inciden penal) sau s ateste sntatea mintal n unele cazuri civile : punerea sub interdicie,capacitatea de a testa,de a ncheia acte de vnzare-cumprare,donaie -activitate interdisciplinar->are ca scop depistarea tulburrilor psiho-patologice i a influenelor pe care acestea le au asupra capacitii individului de a putea aprecia coninutul i consecinele faptelor sale -sarcina fundamental este de a aprecia discernmntul persoanelor,cu referire special la starea psihic n momentul comiterii faptei -discernmntul = funcie psihic de sintez prin care persoana este n msur s conceap planul unei aciuni,etapele de desfurare a acesteia i urmrile care decurg din svrirea ei = capacitatea individului de a-i organiza motivat o aciune -d.p.d.v.penal,vinovia presupune existena discernmntului -cadrul juridic i organizatoric este limitat de unele prevederi din Codul Penal,Codul de Procedur Penal i legislaia actual privind organizarea i funcionarea instituiilor de medicin legal: -Ordonana guvernului 1 / 2000 cu modificrile ulterioare -Hotrrea guvernului 774 / 2000->aprobarea regimului de aplicare a Ordonanei nr.1 -normele procedurale privind efectuarea expertizelor,constatrilor,altor lucrri medico-legale -drept penal->singurul temei al rspunderii penale este infraciunea = fapta care prezint pericol social cnd este svrit cu vinovie;fapta care prezint pericol social este orice aciune sau inaciune prin care se aduce atingere uneia din valorile ocrotite de lege i pt.care legea prevede o sanciune -vinovia exist cnd fapta care prezint pericol social este svrit cu intenie sau este svrit din culp (tia de existena consecinelor) -conform art.48 Codul Penal nu constituie infraciune fapta prevzut de legea penal dac fptuitorul n momentul svririi faptei din cauza alienaiei mintale sau din alte cauze nu putea s-i dea seama de aciunile / inaciunile sale sau nu putea fi stpn pe ele->noiunea juridic de iresponsabilitate care nltur rspunderea penal -responsabilitatea->posibilitatea tragerii la rspundere penal = totalitatea particularitilor psihice ale individului care l fac pe acesta capabil s neleag coninutul i consecinele faptelor sale cnd acioneaz contra normelor de convieuire social i a legilor

esp.n

faz

grav,

121

-art.117 Cod de Procedur Penal->expertiza medico-legal psihiatric obligatorie: -efectuarea unei expertize medico-legale psihiatrice este obligatorie n cazul infraciunilor de omor deosebit de grav i atunci cnd organele de urmrire penal sau instana de judecat au ndoieli asupra strii psihice a individului sau a inculpatului -cadrul organizatoric: -Ordonana Guvernului 1 / 2000 -Hotrrea Guvernului 774 / 2000 privind aprobarea regimului de aplicare a Ordonanei 1 -Legea 459 / 2001 -Ordonana Guvernului 57 / 2001 -Normele procedurale privind efectuarea expertizelor,constatrilor,altor lucrri medico-legale -expertiza medico-legal psihiatric se face prin internare obligatorie -conform procedurilor prevzute->expertiza este efectuat de o comisie : medic primar legist (preedintele comisiei),2 medici psihiatri,ali medici n funcie de particularitile cazului: -dac subiectul este minor->medicin neuro-psihiatric infantil,psihopedagogi -afeciuni neurologice->neurolog -internare obligatorie ntr-o secie de psihiatrie desemnat de direciile judeene de sntate public la propunerea serviciilor de medicin legal -investigaii clinice complete ale bolnavilor,examen psihic repetat,examinri paraclinice, observaie a subiectului expertizei prevenindu-se ncercrile de simulare / disimulare a unei boli psihice -examen psihologic repetat -obiectivele expertizei medico-legale psihiatrice: 1. stabilirea existenei tulburrilor psihice,a gradului nosologic,cu precizarea strii actuale 2. excluderea simulrii / disimulrii unei boli psihice 3. stabilirea trsturilor de personalitate ale subiectului 4. aprecierea capacitii psihice n momentul examinrii 5. aprecierea capacitii psihice n momentul svririi faptei 6. aprecieri de ordin prognostic asupra tulburrilor psihice,gradului de periculozitate,potenialului infractogen 7. dac prezint potenial infractogen se vor stabili msurile de siguran cu caracter medical prevzute de articolele 113 i 114 Cod Penal -art.113->oblig la tratament medical supravegheat (poate fi fcut n ambulatoriu) -art.114->obligatorie internarea n uniti de psihiatrie,n secii nchise,n vederea tratamentului i recuperrii -dac infractorul este depistat la scurt timp dup svrirea faptei (esp.n cazul infraciunilor de omor) psihic preliminar (comisie cu aceeai componen)->n ambulatoriu -constatri amnunite->reflect starea psihic ntr-un moment apropiat de cel al svririi faptei -usu.expertiza medico-legal psihiatric se efectueaz n condiii de internare ->examen

122

-n cazuri rare expertiza se poate efectua ambulator n cauze civile cnd exist o documentaie medical elocvent cu examinri prin internare recent -expertiza se efectueaz numai la solicitarea organelor judiciare -organele de urmrire penal / instanele de judecat care solicit expertiza au obligaia s pun la dispoziia comisiei dosarul complet al cauzei din care s reias modalitatea de comitere a faptei,acte medicale referitoare la antecedentele psiho-patologice ale subiectului,ancheta social (date referitoare la situaia familial,situaia colar,comportamentul la locul de munc,n societate etc.) -n dreptul civil,expertiza medico-legal poate fi solicitat n caz de: -punere sub interdicie -anulare a cstoriei avnd ca motiv bolile psihice -ncredinarea creterii i educrii minorilor rezultai din cstorie -stabilirea strii psihice n momentul ntocmirii unor acte civile : testamente,donaie,acte de vnzare-cumprare -raportul de expertiz medico-legal psihiatric: -preambul -descriere a tuturor elementelor expertizei->examinrile din cursul internrii -antecedentele personale patologice esp.psihiatrice -concluziile trebuie s precizeze: -diagnosticul bolii psihice sau a sindromului psihic prezentat -tulburri psihice mai caracteristice generate de afeciunea respectiv,care pot fi corelate cu fapta -precizarea discernmntului n momentul comiterii faptei->pstrat / abolit / diminuat -recomandri privind msurile de siguran cu caracter medical n conformitate cu art.113,114 CP -afeciuni ntlnite n practica medico-legal: 1. psihoze->schizofrenia,paranoia,psihoze maniaco-depresive -diagnosticul nu ridic probleme exceptnd cazurile n care boala debuteaz cu o infraciune -deoarece psihozele confer potenial infracional ,agresivitate->expertiza trebuie s pun accent pe msurile de siguran cu caracter medical 2. psihopatii->cele mai frecvente -multitudinea formelor determin probleme dificile de diagnostic,esp.n cazurile cu tendin la simulare sau cu elemente schizoide sau paranoide -orict de polimorf ar fi grupul psihopatiilor,elementul definitoriu l constituie existena tulburrilor de caracter i comportament cu pstrarea normal a facultilor intelectuale -tulburrile trebuie difereniate de strile psihopatoide sau debutul unor psihoze (cu tabloul unor psihopatii) -n general acioneaz cu discernmnt,fiind responsabili

123

-deficiene psihice: -oligofrenia->nu ridic probleme deosebite -documentaie medical corespunztoare -boal depistat i diagnosticat n perioada primei copilrii sau la colarizare -cazuri limit->forme uoare de boal -necesit explorri i observaie clinic atent pt.stabilirea gradului de dezvoltare mintal (a capacitii psihice) -consumul de alcool: -juridic: -beie voluntar->element agravant -beia accidental sau beia patologic->nu sunt elemente agravante -beia patologic->la consumul unor cantiti mici de alcool apar reacii psihice imprevizibile Expertiza medico-legal a filiaiei -filiaia = raportul de descenden biologic care rezult din irul continuu al naterilor -relaiile de descenden sunt legiferate de Codul Familiei i unele articole din Codul Penal 1. filiaia fa de mam -n cazul lipsei certificatului de natere -n caz de schimb de copii (maternitate) 2. filiaia fa de tat -stabilirea paternitii copilului nou-nscut n afara cstoriei -negarea (tgada) paternitii->copil nscut n cadrul unei cstorii -deprtare ntre soi -infidelitatea soiei -incapacitatea de procreere a soului -absen prelungit a soului de la domiciliu->ex.detenie -cazuri penale n care poate fi solicitat expertiza medico-legal a filiaiei: -viol + sarcin -pruncucidere -incest -examinrile pot fi: -examinri serologice

124

-examinri dermatoglifice->s-a renunat -examen antropologic -stabilirea capacitii de procreere a brbatului -determinarea perioadei de concepie 1. examinri serologice -exist 60-70 sisteme genetice sanguine -pt.ca un sistem genetic s aib valoare trebuie s ndeplineasc anumite condiii: -s fie stabil n tot cursul vieii -s fie prezent de la natere sau s apar n primele luni de via -s se transmit dup legi genetice stabile -clasificare sistemelor dup locul identificrii: -eritrocitare->ABO,Rh,MN,Kell-Cellane,Duffy,Kidd,sistemul Lutheran -serice->sistemul haptoglobinelor (Hp),sistem grup specific component,sistem Gm,sistem Km -enzimatice: -fosfataze acide eritrocitare (FAE) -adenilat-kinaza (ADK) -fosfoglucomutaza I -limfocitare->HLA -sistemul secretor / nesecretor -sistemul gusttor / negusttor -caracterele copilului sunt rezultatele sumrii caracterelor primite de la mam i tat;nici un copil nu poate dobndi un caracter pe care prinii nu l au -n mod curent se cerceteaz factorii eritrocitari i serici ai mamei copilului i ai presupusului tat -se poate exclude paternitatea unui brbat fa de un copil dar niciodat nu o poate afirma -non-excluderea nu poate confirma paternitatea -ansa unui brbat nvinuit de a se exclude de la paternitate este cu att mai mare cu ct se efectueaz mai multe examinri serologice -formulri: -paternitatea brbatului X fa de copilul Y se exclude -paternitatea nu se exclude : brbatul X poate fi tatl copilului Y ca i orice alt brbat cu aceeai configuraie genetic n sistemele utilizate

125

-examinarea serologic cu cea mai mare ans de aflare a adevrului este determinarea sistemului HLA (mare valoare clinic n tipizare n vederea transplantelor / transfuziilor) (probabilitate de depistare a adevratului tat de aprox. 95%) -examinarea cea mai exact = tehnologia ADN (amprenta genetic) -ADN se poate utiliza i pt.identificarea: -persoanelor disprute ntr-un accident -cadavrului -sexului -criminalului -sunt necesare infime probe biologice 2. examen antropologic->examen adjuvant -studiul principalelor caracteristici somatice comparativ la copil,mam,presupusul tat -programe de calculator care dau rezultate rapide i de mare finee 3. stabilirea capacitii de procreere a brbatului -se recolteaz lichidul seminal sub strict supraveghere->spermogram -rezultatele exprim starea subiectului n momentul examinrii -n justiie sterilitatea se admite doar n caz de azoospermie sau dac toi spermatozoizii sunt anormali 4. determinarea perioadei de concepie->precizarea intervalului de timp n care a fost posibil concepia copilului -din foaia de observaie clinic a nou-nscutului -lungimea copilului la natere -data naterii -sexul nou-nscutului -data (perioada) coabitrii->din declaraiile prilor -tabele matematice->interval cu perioada de concepie -dac data coabitrii este n afara perioadei de concepie->tatl se exclude Expertiza de amnare / ntrerupere a execuiei pedepsei pe motive de boal -se adreseaz persoanelor n via -corectitudinea i obiectivitatea sunt condiionate nemijlocit de respectarea legislaiei n domeniu i a metodologiei specifice -reglementri legislative: -n Codul de Procedur Penal->cazurile de amnare pe motive medicale sunt prevzute de :

126

-art.453 : executarea pedepsei nchisorii sau deteniunii pe via poate fi amnat cnd se constat pe baza unei expertize medico-legale c un condamnat sufer de o boal care l pune n imposibilitatea de a executa pedeapsa,cnd o condamnat este gravid sau are copil < 1 an -art.455 : executarea pedepsei poate fi ntrerupt n aceleai cazuri ca i cele de amnare, solicitat de ctre procuror,condamnat sau familie -medical : o boal grav care prin evoluia ei pune n pericol iminent sntatea sau viaa condamnatului sau care depete posibilitile de tratament n reeaua sanitar a penitenciarelor -modul de efectuare a expertizei este reglementat de normele procedurale privind efectuarea expertizelor,a constatrilor i a altor lucrri medico-legale -metodologie: -se efectueaz numai prin solicitarea de ctre organele judicare -numai prin examinarea nemijlocit a persoanei -se efectueaz de ctre o comisie compus din: -medic legist (preedintele comisiei) -medic reprezentant al reelei sanitare din Direcia Penitenciarelor -1 / mai muli medici de diverse specialiti din uniti ale Ministerului Sntii n funcie de bolile pe care le prezint condamnatul -rolul major l are medicul legist: -coordoneaz activitatea comisiei -verific ordonana de solicitare -verific identitatea condamnatului -elaboreaz adresele de solicitare pt.examinri clinice i paraclinice -verific diagnosticul -elaboreaz raportul de expertiz medico-legal i redactarea concluziilor -medicul din reeaua Direciei Penitenciarelor->n urma examinrilor efectuate apreciaz mpreun cu medicul legist dac bolnavul poate fi tratat n reeaua sanitar a Direciei Penitenciarelor sau numai n reeaua Ministerului Sntii -medicii din reeaua Ministerului Sntii: -efectueaz examinrile clinice i paraclinice ce se impun pt.stabilirea diagnosticului -stabilesc conduita terapeutic -expertiza este solicitat de instana de judecat dup ce condamnatul a efectuat cererea de expertiz -condamnatul n funcie de acuze se trimite n diverse uniti specializate ale Ministerului Sntii, fiind recomandat internarea ntr-o unitate de profil

127

-medicul legist are sarcina de a verifica autenticitatea examinrilor efectuate la cererea comisiei n unitile indicate -cnd exist suspiciuni,neconcordane ntre examinri i diagnostice,se solicit o nou examinare n alt unitate de profil -cnd documentaia cazului este ncheiat->raportul de expertiz: -preambul: -toate datele referitoare la comisie->nume,prenume,calitatea membrilor -data i locul examinrii medico-legale -numrul i data ordinului de efectuare,numele organului emitent -toate datele pacientului -obiectivele expertizei medico-legale -modul n care s-a fcut identificarea persoanei examinate -parte descriptiv: -se consemneaz amnunit toate examinrile medicale (clinice,investigaii paraclinice) -diagnosticul formulat -recomandri terapeutice -prognostic -concluzii: -diagnosticul bolii respective,caracterul (acut / cronic),forma (uoar / medie /grav) -se specific reeaua sanitar n care urmeaz s se efectueze tratamentul -dac afeciunea nu prezint o gravitate deosebit->afeciunea poate fi tratat n reeaua sanitar a Direciei Penitenciarelor -dac afeciunea este grav,se trateaz n reeaua Ministerului Sntii cu obligativitatea indicrii exacte a unitii n care se va face tratamentul -se specific perioada de amnare->usu.max 3 luni -n cazuri de boli foarte grave,incurabile->amnarea / ntreruperea se poate face definitiv

Expertizele medico-legale Expertizele medico-legale reprezint unul dintre cele mai importante aspecte n practica medico-legal fcnd parte integrant din categoria expertizelor. Expertizele medico-legal - sunt mijloace de prob= forma practic n care medicina legal sprijin organele competente n soluionarea cazurilor judiciare

128

Clasificare- dup materialul pe baza cruia sunt efectuate : expertize pe cadavru expertize pe persoane n via expertize pe baz de acte medicale expertize de laborator Expertizele se efectueaz n reeaua de medicin legal- medici legiti, dar n unele cazuri excepionale unele categorii de expertize- inclusiv cele pe cadavru sunt efectuate de medicul de medicin general care au n aceste cazuri calitatea de medic legist delegat aprobat de direcia sanitar a judeului i avizul conducerii I.M.L. Expertiza medico-legal pe cadavru Este deosebit procedural i ca obiective de autopsia realizat n serviciile de anatomie-patologie. Autopsia medico-legal se efectueaz numai pe baza unor ordonane- adrese emise de : procuratura birourile judiciare ale poliiei instana de judecat Ordonanele pe de o parte aduc informaii asupra mprejurrilor n care s-a produs decesul- date care rezult din procesul verbal ntocmit la faa locului i din datele de anchet, iar pe de alt parte se formuleaz ntrebrile-obiectivele la care trebuie s se rspund n raportul de expertiz la capitolul concluzii. Autopsia medico-legal este obligatorie (conform C.P.P. art. 114) ori de cte ori moartea este:

moarte violent= orice moarte care are cauze externe organismului fiind urmarea unui agent traumatic (mecanic, fizic, chimic) o omucidere o sinucidere o accident

moarte suspect= moartea suspect nu este o noiune medico-legal, ci un termen juridic, care antreneaz implicit o activitate de anchet Termenul de moarte suspect include decesele inexplicabile, decesele produse n mprejurri necunoscute i n locuri neobinuite i decesele survenite cu torul neateptat la persoane n plin stare de sntate aparent. Deci este o moarte care ridic suspiciuni prin condiiile i circumstanele prin care se produce. n cadrul morilor suspecte au fost nglobate i alte aspecte: decesele survenite n primele 24h de la internare n uniti spitaliceti decesele n cursul interveniilor chirurgicale decesele prin complicaii ale sarcinii, naterii i luziei decesele copiilor 0-1 an ( acum anatomia-patologic infantil) decesele puse n legtur cu deficienele n acordarea asistenei medicale cadavre cu identitate neprecizat

Obiectivele generale ale expertizei medico-legale pe cadavru 1. 2. 3. 4. 5. Stabilirea identitii cadavrului Stabilire felului morii (violent, neviolent, prin inhibiie) Stabilirea cauzei medicale a morii Stabilirea datei producerii morii Stabilirea existenei leziunilor corporale: mod de producere data producerii etc. Precizarea legturii cauzale ntre leziunile corporale i moarte Felul i calitate ngrijirilor medicale acordate.

6. 7.

129

Metodologia expertizei medico-legale pe cadavru Totalitatea elementelor tactice i tehnice ce se aplic n vederea soluionrii obiectivelor formulate de organele de cercetare penal n ordonan sau a obiectivelor generale ale expertizei. Nu are reguli fixe, se adapteaz specificului fiecrui caz. Etape: I. Examenul la faa locului- se efectueaz n echip operativ: I. procuror II. poliist III. medic legist se examineaz locul gsirii cadavrului (inclusiv urmele biologice) care pot fi diferit de locul faptei, se pot face corelaii ulterioare ntre acesta i ce se descoper la examenul cadavrului medicul legist examineaz: poziia cadavrului mbrcmintea Hainele pot fi purttoare ale unor urme materiale menite s lmureasc unele aspecte eseniale ale anchetei. Astfel acestea pot prezenta: urme ale solului, modul de dispunere ale acestuia poate da informaii asupra mecanismului de producere a leziunilor (cdere, trre, etc.) sfieri, rupturi- informaii despre dinamica agresiunii; accidente rutiere : desenul pneurilor, amprenta mtii radiatorului, a farului, urme de vopsea, etc. agresiuni cu arme albe : tieturi ce corespund sediului plgilor constatate pe corpul victimelor; mpucare : urme datorate factorilor suplimentari (urme de pulbere nears, arsuri, urme de fum, etc.) produse biologice : snge- de la victim i agresor sperm- viol alte- urin, fecale, fire de pr, etc. II. Examenul corpurilor delicte La faa locului se urmrete: existena unor eventuale urme biologice pe suprafaa acestora corespondena posibil dintre leziunile cadavrului i corpul delict Criminalistul are un rol important aici, acesta: realizeaz o descriere ct mai amnunit a corpurilor delicte prelevarea tuturor urmelor (amprente, etc.) n vederea identificrii persoanelor care au utilizat acel corp delict Corpurile delicte: se ridic cu mnui se ambaleaz (cutii, saci de plastic) se eticheteaz se trimit la laboratorul de biocriminalistic Pn la naintarea acestora la laboratoare acestea sunt n grija organelor de cercetare penal. Laboratoarele vor examina urmele corpurilor delicte i urmele biologice gsite, stabilind natura, apartenena de specie, grup, persoana. III. Examenul cadavrului- autopsia cadavrului Precedat de o cercetare medical a mprejurrilor n care a survenit decesul, informaii luate din: documente medicale (FO) aparintori persoane din anturaj

130

Autopsia const ntr-un examen extern i unul intern, uneori examenul extern este precedat de un examen preliminar care ntrunete elementele constatate la faa locului sau la locul efecturii autopsiei dar nainte de ndeprtarea hainelor i realizarea toaletei cadavrului. I. Examenul extern Se efectueaz sistematic; cap-gt-trunchi-membre superioare-membre inferioare Datele culese n cadrul examenului extern pot fi mprite n mai multe categorii distincte: date de identificare semnele morii reale semne de violen semne de tratament medical semne diverse II. Examenul intern Const n deschiderea cadavrului, examinarea i secionarea viscerelor Deschiderea se realizeaz sistematic: cutia cranian cavitatea toracic cavitatea abdominal uneori deschiderea coloanei vertebrale- pentru explorarea mduvei n cazul fracturilor- se disec focarul de fractur Tehnica autopsiei respect n general regulile clasice dar uneori trebuie adaptat la specificul cazului. Ex1.-n embolia gazoas- se ncepe cu deschiderea cutiei toracice cu deschiderea cordului sub ap, nainte de secionarea vaselor mari ale gtului. Ex2.-disecia plan cu plan n mpucare, plgi penetrante. Autopsia se desfoar fie pe teren fie n locuri special amenajate- sli de autopsie la nivelul instituiilor medico-legale. Se efectueaz de ctre medic i laborant. IV. Examenul agresorului sau a presupusului agresor- se realizeaz de urgen examenul hainelor examen somatic general leziuni corporale- data producerii lor i mecanismul de producere ceea ce ar putea demonstra lupta victim-agresor stabilirea strii de influen alcoolic prin examen clinic i de laborator (alcoolemie i alcoolurie) examen psihic preliminar- iar cnd se depisteaz stri psihopatologice se solicit o expertiz psihiatric medico-legal. Examinri complementare n expertizele medico-legale pe cadavru

1.

Examen histopatologic- obligatoriu cnd examenul necroptic macroscopic nu evideniaz leziuni morfopatologice capabile s elucideze cauza medical a morii. Se recolteaz fragmente din principalele organe : creier plmn ficat rinichi cord din toate leziunile cu caracter patologic sau traumatice. 2. Examenul toxicologic-se face n morile prin intoxicaie sau cele presupuse ca atare. Se recolteaz: coninut gastric snge- cutia cranian urina organe (ficat, rinichi) 3. Examene biocriminalistice;

131

 examenul petelor de snge reacii de identificarea petelor de mucus, sperm 4. Examene bacteriologice- la nevoie 5. Examen radiologic

132