Ciroza

Definitie: - necroza hepatocitara - fibroza concomitente HTP, dereglare fct hepatica - regenerare nodulara Diferentiere de: - hiperplazia nodulara focala noduli difuzi, fara fibroza HTP fara ciroza - schistosomiaza cronica fibroza, fara noduli Etiologie - frecvente: - alcool - hepatita B si D, hepatita C - rare: - ciroza biliar primar / secundar - hepatita autoimun - hemocromatoza ereditar - congestia venoas hepatic, sdr Budd-Chiari - b.Wilson - medicamente - deficitul de 1-antitripsin, fibroza chistic - b.hepatic gras nealcoolic - galactosemia - boala prin stocare de glicogen - idiopatic

Patogeneza
- matricea extracelular - spaiul Disse = sp delimitat de hepatocite i cel endoteliale alctuit din: - fibre de colagen, laminin - celulele stelate Ito =miofibroblaste - depoziteaza retinoizi, conin desmin - roluri: contractile, sint colagenului - agresiunea cronic hepatic determina: - inflamaie - necroz - fibroz - stimulat de celulele stelate ITO * contribuie si cel inflamatorii prin secretie de citokine - celulele ITO sunt activate miofibroblaste - activarea se face de: - citokine - specii reactive de oxigen - semnale autocrine - dup activare, celulele ITO - se edemaiaz, pierd retinoizii - nr rec de sup pt citokine fibrogenice i proliferative: PDFG, TGF-1 (cel mai puternic fibrogenic) - proprietatile contractile - regleaz fluxul sangvin sinusoidal endotelina, oxidul nitric Consecine: - spaiul Disse: matricea normal este nlocuit cu colagen tip 1, 3, fibronectin fibroza subendoteliala pierderea fenestraiilor subendoteliale (porte) dereglare fct hepatica - in stadii iniiale fibroza este reversibil, in sp la inflamatiei (supresia/eliminarea virusilor) - colagenazele distrug colagenul dar activitatea este de inhibitorii tisulari ai lor, abundenti in fibroza hepatica umana

Anatomie patologic: noduli de regenerare separati de septuri fibroase si pierderea arhitecturii

lobulare normale in noduli - ciroza micronodular: noduli < 3mm alcoolici, boli ale tractului biliar - ciroza macronodular: noduli de dim variabile, cu acini normali in int hepatita cronic viral - ciroza mixt uneori dupa oprirea consumului de alcool

Tabloul clinic
modul de prezentare la medic 1. stigmate de suferin hepatic cronic 2. modificri ale parametrilor biologici 3. anomalii radiologice 4. complicaiile cirozei 5. laparoscopie-aspect cirotic 6. examenul necroptic manifestri generale

- astenie, anorexie, scdere ponderal, stare generala proasta, febra - durere hipocondrul drept (datorita distensiei) - edem retromaleolar (datorita retentiei hidrice) - prurit (datorita colestazei in ciroza biliar primar) manifestri gastrointestinale: - hipertrofia parotidian - diaree - litiaza biliar vezicular - hemoragii digestive: varice, gastro/colopatie - splenomegalie prin HTP manifestri pulmonare: - modificarea V/P, difuziunii pulmonare, S O2 - hiperventilaie - HT porto-pulmonar - sdr.hepatopulmonar (vezi complicaii) - hidrotorax hepatic dr fr boal plm / cv ascita manifestri cardiace - circulaie hiperkinetic - exces de substane vasodilatatoare RVP hTA tahicardie - EKG - QT prelungit proporional cu severitatea scorul Child manifestri renale: - hiperaldosteronism secundar - sdr.hepatorenal - vezi complicaii manifestri neurologice: encefalopatie hepatic, neuropatie periferic manifestri musculoscheletale - reducere masa muscular - hernii ombilicale - osteoartropatie hipertrofic: hipocratism digital, periostit, sinovit manifestri dermatologice - telangiectazii - eritem palmar - modificri unghii: leuconikie, lunule albastre (b.Wilson), linii Muehrcke - contractura Dupuytren - icter - xantoame ciroza biliara primara - circulaie colateral abdominal manifestri endocrinologice - hipogonadism B: libidou, atrofie testicular, feminizare (hiperestrogenism), ginecomastie, pierderea prului axilar, toracic F- sterilitate - stelue vasculare manifestri hematologice - anemie: deficit de folai, anemia hemolitic - leucopenie - trombocitopenie, CID, modificarea coagulogramei - hemosideroza

Paraclinic

explorri serologice - fc ficatului - fct de sint hepatocitar: albumina (<2.8) , timp de protrombin dp cu severitatea - citoliza: ASAT, ALAT n sau uor - colestaz: BT, FAL, -GT - FT > 200ng/ml-CHC - Na - datorita unui deficit de Cl al apei libere / tratament diuretic - creatinina - prognostic prost - etiologie - markeri virali, autoAc serici, Ac - metab Fe (hemocromatoza ereditara), metab Cu, ceruloplasmina - 1-antitripsina explorri imagistice - ecografia - modificri de form, mrime - modificarea ecogenitii: in steatoza, fibroza - noduli - permeabilitatea portei si a vv hepatice - detectarea carcinomului - elastografia - diagnostic fr biopsie sond ce emite vibraii - viteza de transmitere n parenchim este dp cu rigiditatea ficatului (dp cu gradul de fibroza) (nu se ut in ascita si obezitate) - CT - complementar ecografiei: marime, forma, densitate

- cu contrast - dg.nodulilor in funcie de tipul de vascularizaie detectarea carcinomului - RMN angioRM - anatomia vascular detectarea hemangioamelor - colangioRM anatomia tractului biliar diagnosticul: - tumori benigne - CHC-hipersemnal - nodulul displazic-semnal redus EDS: varice, gastropatie biopsia hepatic: - eantion fragmentat - coloraii speciale: fier, cupru, virui

Tratament
tratament etiologic - oprete evoluia fibrozei - oprirea consumului de buturi alcoolice - tratament antiviral: - VHC PEG-IFN + ribavirin - VHB: entecavir, adefoavir, lamivudina - flebotomia - hemocromatoz - D-Penicillamina - b.Wilson - acid ursodeoxicholic - ciroza biliar primara - corticosteroizi - hepatita autoimun tratamentul complicaiilor in ciroza decompensata: hemoragie variceala, encefalopatie hepatica, peritonita bact spontanta vaccinarea pacienilor cirotici pentru hepatita A i B regim alimentar: aportului de sare, evit aspirina, AINS screening CHC: ecografii seriate, determinarea -fetoproteinei la 6 luni clinici - icter persistent - ascita - HDS din varice esofagiene - encefalopatia hepatic - absena rspunsului la tratament - ficat mic - etiologia teste sangvine: - albuminei- < 2,8g/l - Na seric- < 125mEq/l - TP > 6 secunde fa de VN - creatinina > 1,47mg/dl Clasificarea Child-Pugh CHILD A < 7 puncte, supravieuire 1 an-82%, 10 ani-25% CHILD B - 7-9 puncte CHILD C > 10 puncte, supravieuire 1 an-42%, 10 ani-0%

Factorii de prognostic

HTP i varicele esofagiene

- ciroza - principala cauz - asociere de: - rezisten la flux datorit fibrozei hepatice + disfunctie endoteliala - flux splanchnic prin vasodilataie - HTP = gradientul de presiune dintre vena port i venele hepatice > 6 mmHg * trombocitopenie in ciroza HTP + splenomegalie congestiva - consecine: - deschidere de unturi Parametrii Scort numeric portosistemice varice 1 2 3 - sngerare oriunde de-a Ascita Nu Mica Moderata/sever lungul tractului digestiv risc a maxim de sngerare: - la Encefalopatie Nu Usoara Severa jonciunea gastroesofagiana Bilirubina <2 2-3 >3 (mg/dl) Albumina (g/%) >3.5 2.8-3.5 <2.8 TP (sec peste <4 4-6 >6 N) - gradientul de P > 12 mmHg - riscul primei hemoragii prin ruptur de VE - 30%, cu risc de moarte 50% profilaxia primar este cruciala - tratament fara varice: screening EDS la 2 ani / repede decompensari varice mici: - risc redus supraveghere screening EDS la 2 ani / repede decompensari -blocante - risc Child A/B sau EDS-sporturi -blocante varice mari: -blocante - tolerate continua -blocante - netolerate ligaturare EDS supraveghere dup ligaturare la 6 luni ligaturare EDS supraveghere dup ligaturare la 6 luni - terapia combinat -blocant + ligaturare nu suplimentar riscul primei hemoragii comparativ cu ligatura variceal izolat - se pot aduga nitriii la -blocant, dar nu ei singuri agraveaz vasodilataia splanchnic

- -blocante neselective: propranolol, nadolol - monitorizare scderea AV cu 25% sau TA - 90mmHg Hemoragia prin ruptur de varice esofagiene internare n terapie intensiv - msuri de ordin general - corectarea hipovolemiei transfuzii-Ht-25% - corectarea coagulopatiei CT-trombocite < 50000/l + plasma proaspata congelata (stadiu acut) - soluiile saline in exces cresc ascita - AB profilactic (risc de PBS): Norfloxacina 400mgx2/zi, po, 7 zile / Ceftriaxona 1g/zi, i.v.eficien sup - tratamentul specific variceal medicamentos octreotidul - vasoconstrictor splanchnic (reduce fluxul sangvin portal) 5 zile efecte secundare minime - eficien maxim asociat cu terapia EDS endoscopic - ligatura, urmat de -blocant - scleroterapia - resngerarea dup ligatur-70% tamponada cu balona Blakemore dac EDS nu e eficient - sngerare din V.G. - complicaii peste 24 ore de la plasare: aspiraia, ulcer, perforaie TIPS - oprete hemoragia, risc de resngerare i deces - varicele gastrice - sub jonciunea gastroesofagian EDS injectare de geluri, ageni adezivi (cianocrilat, trombina) - gastropatia portal hipertensiv - sngerri acute - oprire spontan - sngerri cronice - -blocante sau TIPS

Ascita
- acumulare de lichid in cavitatea peritoneal care apare n ciroza decompensat dup apariie riscul de deces = 50% n 5 ani - mecanisme - stimularea SRAA - retenie renal de sodiu i ap - presiunii n sinusoidele hepatice i vasele splanchnice lichidul ptrunde n esuturi cavitatea peritoneal - hipoalbuminemia - hipersecreia de limf n ficat - pentru dg: paracenteza evacuatorie examenul lichidului de ascit - biochimic: proteine, albumina, LDH, amilaza - citologie - culturi - determinarea ASAP = gradientul albumin seric - albumina lichidului de ascit ASAP > 1.1 ASAP < 1.1 (proteine in lichid de ascita < 2.5 g/dl (proteine in lichid de ascita > 2.5 g/dl exudat) transudat) ciroza Neoplazii HTP necirotica TBC ICC dreapta Serozite Sdr Budd-Chiari Pancreatite - masurarea electrolitilor urinari ascita cauzata de ciroza: Na urinar (<10 mEq/l), K urinar (> 30 mEg/l) Tratament msuri de ordin general - repaus la pat - amelioreaz perfuzia renal - restricie de lichide cnd Na seric < 125mEq/l - regim alimentar hiposodat < 2g NaCl/zi tratament diuretic - Spironolactona cp.25mg, 50mg - Furosemid cp.40mg - doze initiale 40mg F cu 100mg S, progresiv in raport 2:5 pn la 160mg F cu 400 mg S la 3 zile daca doza ant nu este eficienta - monitorizare TA > 90mmHg, electrolii serici, creatinina seric < 1,5mg/dl, scderea greutii cu 0,5-1 kg/zi - complicaiile terapiei diuretice: insuficiena renal, hiponatremia, hipopotasemia, acidoza metabolic, encefalopatia hepatic, crampe muusculare (adm de sulfat de chinin) - apariia complicaiilor ascita refractar tratament: paracenteze voluminoase 5-6l lichid, urmat de administrarea de albumin uman 8-10g/l de ascit evacuat - roluri: - prevenirea disfunciei circulatorii induse de paracenteze - prevenirea insuficienei renale TIPS - induce EH

Peritonita bacterian spontan

- infecia bacterian a lichidului de ascit, fr o surs evident de infecie intraabdominal. Patogeneza - factorii determinani - bacilii Gram negativi E.Coli, Klebsiella

- coci Gram pozitivi-rar Streptococi, Stafilococi - factorii favorizani - proteinelor n lichidul de ascita < 1g/dl - HDS - episod anterior de peritonit bacterian spontan-2/3-recuren n primul an - 2/3 din cazuri - translocarea peretelui intestinal nsmnarea ganglionilor mezenterici - 1/3 din cazuri - cale hematogen - PBS infecia cu un singur agent patogen - infecia polimicrobian peritonit bacterian secundar perforaii de viscer (exemplu: apendice, diverticul) Tipuri de PBS Tip Nr Cultura din lichid Tratament PMN de ascita PBS > + Antibiotice, albumina, profilaxie 250/l secundara Ascita neutrocitara culturo> Antibiotice, albumina, profilaxie negativa 250/l secundara Bacterascita < + Tratament daca exista semne de 250/l infectie Peritonita bacterian secundar - examen lichid de ascit: - biochimia: proteine > 1g/dl, glucoza < 50g/dl, LDH din LA > 3x LDH seric - citologia: PMN > 500/ml - culturi: peste doi germeni - CT, RMN dg.viscerului perforat - antibiotice cu spectru larg - inclusiv pentru anaerobi Tabloul clinic - asimptomatici pacieni cirotici, cu ascit, cu deteriorarea strii generale, cu semne de encefalopatie hepatic... - simptomatici febr, dureri abdominale, confuzie mintal, diaree, ileus paralitic, hTA, hipotermie Examen lichid ascita - biochimia: proteine, albumina, amilaze, TG, bilirubina - citologie: nr leucocite, PMN, coloratie Gram - culturi: uzuale, BK Tratament cefalosporine de generaia a III-a: cefotaxim, ceftazidim 2g la 8 ore, i.v., 5 zile, i.v. asociate cu albumina 1,5g/kgc - 48 ore, ulterior 1g/kgc dup 48h gradul afectrii renale, amelioreaz supravieuirea ciprofloxacina - la pacienii ce nu necesit spitalizare - rspunsul la antibiotic se evalueaz clinic - pacieni fr ameliorare clinic paracenteze repetate Profilaxia - orice pacient care a avut PBS - antibiotice toat viaa - orice pacient cu < 1g/dl proteine n lichidul de ascit - profilaxie AB (fluorochinolone), chiar n absena dg de PBS - orice pacient cu ciroz i HDS - chiar dac nu a avut niciodat ascit 7 zile antibiotic - decontaminare intestinal, scade translocarea norfloxacin - 400mg/zi studii: ntrzie dezvoltarea sdr hepatorenal, supravieuirea

Sdr hepato-renal
- definitie: - IR la pacienii cu IH terminal - IR funcional - funcia tubular renal este pstrat - tipuri: - tip I: agravarea rapid progresiv a funciei renale n dou sptmni-mortalitate-80% - tip II: - degradare progresiv a funciei renale-mortalitate 6 luni - nu sunt ndeplinite criteriile de la tipul I

 substante vasodilatatoare: PG, NO, peptide natriuretice substante vasoconstrictoare: RAA, SNS, hormon antidiuretic, endotelina, angiotensina II - tabloul clinic: - debutul insuficienei renale-insidios - oligurie progresiv - hipotensiune arterial - azotemie progresiv - hiponatremie diluional - uneori factori precipitani: hemoragie digestiv, sepsis, PBS, diuretice excesive, paracenteza ident i ndeprtarea factorilor precipitani - refacerea funciei renale - criterii de diagnostic: 1. Ciroza cu ascita 2. Creatinina serica >1,5mg/dl (133mol/L) 3. Absenta socului 4. Absenta tratamentului recent cu medicamente nefro-toxice 5. Absenta leziunilor parenchimatoase renale (proteinurie <0,5g/zi, hematii<50/camp, ecografie renala normala) 6. Absenta hipovolemiei (absenta ameliorarii functiei renale dupa 2 zile de oprire a diureticelor, expansiune volemica si albumina 1g/Kg/zi pana la max. 100g/zi) - dg. diferenial necroza tubular acut - cauze: oc hipovolemic, septic, medicamente nefrotoxice - examen urin: Na urinar crescut, sediment urinar normal azotemia prerenal - cauze: vrsturi, diaree, diurez excesiv - examenul urin nu ajut dg. - proba terapeutic ameliorarea funciei renale dup reexpansiune volemic 1,5l soluie salin-azotemie prerenal boli renale intrinseci - GN din hepatitele B, C, - nefropatia cu IgA - la alcoolici - nefrita interstiial dup AINS, aminoglicozide - tratament profilaxie sdr HR - apare frecvent la pacienii cu PBS, hepatit alcoolic - pentru PBS-vezi tratament anterior - hepatita alcoolic-Pentoxifilin 400mgx3/zi, 28 de zile terapia vasopresoare asocierea midodrin cu octreotid - midodrin vasoconstrictor sistemic, 7,5mg x 3/zi, s.c. - octreotid vasoconstrictor splanchnic, 200mgx3/zi albumina ca stabilizator volemic; scop creatinina serica la 1,5 mg/dl asocierea terlipresin cu albumin - terlipresin 1mg i.v. la 6 ore - albumina 100g/zi, ziua 1, apoi 25mg/, 7 zile TIPS - amelioreaz tranzitoriu funcia renal - induce encefalopatie hepatic - majoritatea pacienilor decedeaz 6 sptmni-6 luni dup procedur dializa renal - la cei propui pentru transplant hepatic transplantul hepatic singura terapie pt supravieuire pe termen lung

Sdr hepatopulmonar
- asociaz - ciroza - evidenierea dilataiilor vasculare intrapulmonare - alterarea schimburilor gazoase hipoxemie - PaO2 < 70 mmHg gradient alveoloarterial > 20mmHg

- n absena bolilor pulmonare, cardiace anterioare - mecanismele hipoxemiei - sdr circulator hiperkinetic - durata de tranzit a sngelui intrapulmonar timpul pt difuziunea O2 - vasodilatatie pulmonara tulburare de difuziune O2 alveol/capilar - unturi arteriovenoase - zonele inferioare pulmonare ortostatism accentuarea unturilor hipoxemie - clinic - simptome, semne ale hipoxemiei - dispnee - platipnee -dispnee accentuat la trecerea din clino/ortostatism - ortodeoxie -saturaiei arteriale n O2 accentuat la trecerea din clino/ortostatism, ameliorat n clinostatism - semne ale hipoxemiei cronice - cianoza de tip central - hipocratism digital - puls amplu - paraclinic - ecocardiografia cu bule demonstrarea unturilor intrapulmonare - normal substana de contrast opacifiaz cavitile drepte ale inimii - decelarea bulelor de soluie salin n cordul stng - scintigram de perfuzie pulmonar cu albumin marcat cu TC99 decelarea n creier a albuminei injectate n circulaia sistemic dovada unturilor intrapulmonare - tratament: transplantul hepatic

Encefalpoatia hepatic
- complicaii neuropsihice la pacienii cu insuficien hepatocelular i unturi portosistemice - se caracterizeaz prin: - tulburri de personalitate - alterarea strii de contien - anomalii ale funciilor motorii - anomalii cognitive - forme clinice: - episodic - spontan, precipitat, recurent - cronic - patogenez rol major - produii azotai - proteine metabolizate n intestin pn la NH3 circulaia port ficat nu este metabolizat unturi portosistemice traverseaz bariera hematoencefalic acumulare de glutamin n creier edem cerebral EH. - argumente: - niveluri crescute de NH3 n snge periferic, portal, L.C.R. - factorii precipitani ai EH induc creterea NH3 - ndeprtarea terapeutic a NH3 amelioreaz EH benzodiazepinele-ameliorarea EH cu antagoniti ai benzodiazepinelor-Flumazenil acizii grai cu lan scurt mercaptanii mangan - tabloul clinic: suficient pentru dg, fr alte investigaii paraclinice (exemplu: EEG) - foetor hepaticus - prin metabolizarea AA ce conin sulf - flapping tremor - E.H., insufic.renal cronic, insufic.respiratorie cronic - anomalii neurologice: - hiperreflectivitate osteotendinoas - Babinski - semne extrapiramidale - dizartrie, tremor - modificri psihice - evaluarea funciilor mentale - testul cifrei 7 100-7=93;93-7=86.... - desenarea unei stele - testul de bifare a literei A ntr-un minut - utilitate: aprecierea capacitii psihice a pacienilor aparent normali de a conduce maina - gradele EH 0 (subclinica) - teste psihometrice anormale, fr alte modificri 1 - inversare ritm nictemeral, scderea ateniei 2 - flapping, letargie, modificri de personalitate i comportament 3 - somnolen, stupor, rspunde la stimuli dureroi 4 - com, nu rspunde la stimul dureroi factorii precipitani ai EH mecanism

hemoragia digestiv sepsis azotemia narcotice, benzodiazepine exces de proteine alimentare diuretice hipokaliemia constipaia interveniile chirurgicale hepatita acut

aport de N2, perfuziei H catabolism proteic generare de NH3 activare neurotransmisiei inhibitorii aport de NH3 hipokaliemie, deshidratare generare de NH3 renal sinteza NH3 de ctre bacterii anestezia citokine

- diagnostic diferenial - hemoragiile intracraniene - infeciile - sepsis - modificri metabolice - coma hipoglicemic - abstinena alcoolic - Lorazepam - tratament: - identificarea i tratarea factorilor precipitani - msuri de ordin general: - restricia proteic-0,75mg/kgc/zi-40 g/zi - dieta vegetal crete eliminarea produilor azotai n scaun - tratament medicamentos lactuloza - dizaharid format din fructoz i galactoz care nu este metabolizat n intestinul subire - ajunge n colon flora anaerob metabolizat n AGLS pH-ul fecal sinteza de NH3 eliminarea fecal 2-3 scaune semilegate/zi rifaximina - antibiotic prost absorbabil superior lactulozei - 200mg de trei ori pe zi neomicina - nefrotoxic metronidazolul antagonitii receptorilor benzodiazepinici