Particularitati diagnostice si

terapeutice in borrelioza Lyme

Adriana Hristea

Boli transmise de capusa n Europa
arboviroze: encefalita (de capusa, scotiana -
looping-ill, de taiga, Bhanja, Thogoto), boli febrile
generalizate (Eyach, Kemerovo), febra hemoragica
de Crimeea-Congo;
rickettsioze: febra butonoasa mediteraneeana
si alte tifosuri de capusa, febra Q;
boli bacteriene: borrelioza Lyme,
tularemia, ehrlichioza;
protozoonoze: babesioza;
Borelioza Lyme
o boala considerata recenta, ale carei
manifestari clinice au nceput sa fie
recunoscute de la nceputul secolului XX
Istoric (1)
1909 Afzelius (Suedia): eritem migrator (EM);
1913 Lipschutz (Austria): ECM, rolul capuselor;
1922 Garin si Boujadoux (Franta): manifestari
neurologice dupa EM; 1930 Hellerstrom (Suedia);
1883 Buchwald (Germania), 1902 Herxheimer si
Hartman : acrodermatita cronica atrofianta (ACA);
1936 Askani (Germania): EM este cauzat de o
toxina/germen continut n glandele salivare ale
capusei;
Istoric (2)


1941 Bannwarth: meningopolinevrita post ntepatura
de capusa;
1948 Lennhoff (Suedia): spirochete n EM, '51
Hollstrom trateaza EM cu Penicilina G;
1955 Binder transmite EM (transplant piele);
1975 n Lyme (SUA) "epidemie" de artrita la copii;
Istoric (3)
1977 Steere (SUA): descrie boala Lyme
(BL);
1982 Burgdorfer (SUA): evidentiaza n
capusa I.dammini spirocheta ce va fi
ncadrata n genul Borrelia, identica cu cea
izolata n 1983 de la pacienti cu BL;
1984 spirocheta este denumita B.burgdorferi ;
1982 Ackermann (Germania): prezenta
spirochetelor n capusa I.ricinus;
Borelioza Lyme
cea mai frecventa infectie transmisa de artropode,
att n Europa ct si n SUA;

zoonoza cu focalitate naturala, produsa de bacterii
din genul Borrelia;

caracterizata clinic prin manifestari multisistemice
(cutanate, cardiace, articulare si neurologice), cu
evolutie stadiala.
Infectie cu focalitate naturala transmisa de
capuse
>24 ore
Borrelioza Lyme
Subspecii de
Borrelia
Afectarea
predominenta
Localizarea
geografica
B.burgdorferi
sensu stricto
EM, articulara Europa,
America
B.garinii EM, neurologica Europa, Asia
B.afzelii


EM, ACA Europa, Asia


B.spielmanii afectare cutanata precoce
B.bissettii, B.valaisiana cazuri izolate de borrelioza Lyme
B.lusitaniae
Stanek Clin Microbiol Infect 2011; 17: 487493
Borrelia spp
Diagnostic
date date
CLINICE EPIDEMIOLOGICE



LABORATOR
(serologie)

Eritem migrator
EM: leziune cutanata ce ncepe
ca o macula/papula
eritematoasa
ce se extinde timp de
zile/saptamni, cu
diametru>5cm;
Multiplu Solitar
Diagnostic
Clinic
Serologia=valoare redusa
IgM poate fi negativ (prea devreme/tratament precoce
IgG poate fi pozitiv (zona de endemie)
Cultura/PCR din biopsie (pt forme clinice atipice)
faa post
coapsa stnga
faa lateral
coapsa stnga
trunchi
Limfocitom
borreliozic (LB)
Acrodermatita cronica
atrofica (ACA)
Diagnostic

Histologic
(diferentiere de limfoame cutanate LB=infiltrat policlonal intens de limfocite B)
Serologic (IgG)
Manifestari neurologice ale BL
precoce:
SNC (afectarea de tip nevrita periferica izolata este rara):
Meningo-radiculonevrita =sindrom Bannwarth si afectare
periferica de VII (mai rar III, IV si VI)
encefalita, mielita, vasculita cerebrala
tardiva
SNC: meningita cronica, encefalomielita, radiculomielita;
SNP: neuropatie (mono, radiculo sau poliradiculopatie) tardiva
asociata leziunilor sclerotice (ACA).
Diagnostic
Prezenta manifestarilor inflamatorii in LCR (pleiocitoza) si sinteza intratecala de IgG
la 6-8 sapt de la debut este obligatorie (daca initial sunt absente)
Cresterea proteinelor in LCR si prezenta benzilor oligoclonale
Cultura/PCR din LCR (forma precoce, fara Ac in LCR), sensibilitate mica, nestandardizata
Serologie (IgG in forma tardiva/cronica-simptome>6luni, NU IgM)

Polineuropatie tardiva

Neuropatie periferica
Diagnostic de ACA
Ac anti Bb (IgG) in ser
Neuroborrelioza cu exceptia
Manifestari articulare
Atacuri scurte recurentiale cu
durata de saptamni sau luni
interesnd una/mai multe
articulatii mari (genunchi),
posibil urmate de artrita
cronica (PR like);

NU artralgii, mialgii sau sindromul
fibromialgic izolate
Spondilartrita, sacroileita,
afectarea articulatiilor mici nu
sunt comune

Diagnostic
Proteina C reactiva si markerii de
inflamatie - de obicei in limite normale
Serologia B. burgdorferi (IgG) DAR nu
singura (mai ales in zone de endemie
PMN in lichid articular
Cultura si/sau PCR B. burgdorferi in lq
sinovial sau tesut de biopsie


Tulburari de conducere:
bloc AV (grad I, II, sau III);
blocuri majore sau minore de
ramura;
bloc SA.
Tahiaritmii:
ventriculare: rare, datorate
miocarditei;
atriale: datorate pericarditei.
Miopericardita;
Insuficienta cardiaca usoara de
obicei;
Cardiomiopatie congestiva
cronica (uneori).
Manifestari cardiace
Rare,
Insotesc alte manifestari
(cutanate, articulare,
neurologice)
Diagnostic
Serologia pozitiva (IgG si/sau
IgM in formele recente)

NB: serologia nu este suficienta
in afara altor manifestari clinice
de BL
Diagnostic de laborator
Cultura
randament scazut datorita unui numar mic de spirochete n prelevatele folosite
pentru diagnostic
lunga 12 saptamni, medii speciale (Kelly modificat), identificare cu PCR, Ac
monoclonali, laboratoare specializate;

PCR
> 50% in lichid/tesut sinovial
50-70% in biopsii cutanate in EM si ACA
15-30% in LCR
<10% in ser
urina- nu este potrivita ca specimen de testat
Jaulhac B, Arthritis Rheum 1996,
Cerar T, et al J Clin Microbiol 2008,
Ornstein K, et al Scand J Inf Dis 2002
Issakainen J, et al Klin Paediatr 1996
Aguero-Rosenfeld ME. Infect Dis Clin North Am 2008
Diagnostic de laborator
Metode serologice:
recomandarile actuale privind diagnosticul serologic: folosirea
succesiva a 2 teste, ELISA (mai ales) /IFI, urmata de
confirmarea n Westernblot;

cu Ag celular total (IFI, ELISA), cu Ag purificat VlsE peptid C6
(ELISA), Western blot;
IF in serul unui
pacient cu Ac
Wilske B Vector-borne and zoonotic diseases 2003
Stanek Clin Microbiol Infect 2011; 17: 6979
Diagnostic de laborator
Diagnostic serologic

Semnificatia detectarii Ac anti B.burgdorferi pentru clinician
Serologia pozitiva
Nu inseamna ca o anumita conditie medicala este datorata infectiei cu
B.burgdorferi; fals pozitiva: boli spirochetozice (sifilis, febra recurenta, pinta,
leptospiroza, Treponema denticola), alte boli infectioase: E.coli, Herpesviridae, HIV, Ehrlichia,
MNI; boli autoimune, boli neurologice, boli inflamatorii sistemice (artrita reumatoida, LED,
sarcoidoza etc)
Anticorpii persista uneori ani de zile, deci serologia nu poate fi folosita n
supravegherea eficacitatii tratamentului antibiotic (25% din cei tratati
corespunzator au anticorpi dupa 1 an);

Serologie negativa
Jumatate din pacientii cu EM au serologie negativa (raspunsul umoral: S1-3,
maxim S3-6);
La 20% din pacientii tratati precoce raspunsul imun este inhibat.


Teste nerecomandate
Visual contrast sensitivity test,

Testul de transformare limfoblastica

Tiparea subpopulatiilor limfocitare CD57+/ CD3-

Testarea chemokinei CXCL13

Testarea pentru formele chistice, sferoplasti sau forme-L ale Bb (in
vitro la agenti stresanti cum ar fi T inalta sau modificarile de pH)-
nu se stie ce rol au in patogenia bolii

Motiv: lipsa de specificitate
Marques A. Infect Dis Clin North Am 2008,
Wilske B, et al FEMS Immunol Med Microbiol 2007
Marques A, et al Clin Vaccine Immunol 2009
EUCALB
Percepia c boala este dificil de diagnosticat
i de tratat erori de diagnostic
Stanek Clin Microbiol Infect 2011; 17: 6979
Serologia persistent negativ nu este
compatibil cu diagnosticul de borrelioz
Lyme
Pacientii care raman seronegativi desi au
simptome de 6-8 saptamani este putin probabil sa
aiba boala Lyme, alte diagnostice trebuie cautate
Wormser Clinical Infectious Diseases 2006; 43:1089134
Evoluia post-terapeutic a BL
BL persistent
Boala este tratabila n majoritatea cazurilor
Sigal, 1993: BL persistenta - 1/3 din pacienti
Adevarata BL persistenta (tratament
incorect/incomplet): raspunde la reluarea
tratamentului;
Alterari tisulare ireversibile (atrofia din ACA, neuropatii
periferice cronice paralizie VII, encefalomielita cronica);
BL lent remisiva (luni-ani)
Fenomene post Lyme disease (fibromialgia, artrita
reactiva/reumatoida, astenia cronica);
Diagnostic incorect
Boala Lyme cronica-controverse
sindrom post-Lyme, boala Lyme cronica (BLC), BLC post tratament
Este o forma de infectie activa in care micro-organismul
este greu de eradicat deoarece se afla in situsuri
privilegiate sau este astenie in cadrul unui sindrom
postinfectios/noninfectios fara infectie activa ?
Tratamentul neuroborreliozei
Precoce 14 zile
Doxiciclina (200mg/zi) sau
Ceftriaxona (2g/zi) sau
Penicilina G sau
Cefotaxima
Tardiva 21 zile
Doxiciclina (200mg/zi) sau
Ceftriaxona (2g/zi)
BL cronica post tratament
Antibioticele nu sunt mai
bune decat placebo
Rezolutia simptomelor
41% dupa 4 luni ,
6172% dupa 69 luni
5070% dupa 12 luni
5090% dupa 5 ani
Mygland A et al European Journal of Neurology 2010
Tratament
IDSA 2006
Tratamentul neuroborreliozei
Wormser Clinical Infectious Diseases 2006; 43:1089134
Wormser Clinical Infectious Diseases 2006; 43:1089134
Profilaxia borreliozei Lyme
Antibioticoterapia sistematic dup muctura de cpu nu
este recomandat
Pentru zone de endemie (>20% cpue infectate, dac >36h
cpua ataat, n primele 72h dup expunere) : doxiciclina 200
mg doz unic
Msuri nespecifice de evitare a mucturii de cpu, sau
ndeprtarea ct mai rapid a acesteia din plag
Vaccin-retras
Acaricide