P. 1
Boli Vasculare Cerebrale Original 2011

Boli Vasculare Cerebrale Original 2011

|Views: 1,026|Likes:
Published by Daniela Virga

More info:

Published by: Daniela Virga on Feb 26, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/04/2013

pdf

text

original

Sections

  • Teritorii arteriale
  • C i anastomotice importante
  • Capilarele cerebrale
  • Debitul sanguin cerebral
  • Debitul sanguin cerebral (DSC)
  • Mecanisme de autoreglare a debitului
  • Generalit i
  • Etiologie
  • Ateroscleroza
  • Manifest rile clinice ale aterosclerozei
  • Etapele diagnosticului AVC
  • Recunoa terea unui AVC
  • Aprecierea profilului evolutiv
  • Infarctul cerebral ±mecanismul ocluziv
  • Infarctul cerebral aterosclerotic
  • Infarctul cerebral ±mecanismul embolic
  • Infarctul cerebral ±alte obstruc ii
  • Infarctul cerebral prin embolie cardiac
  • Infarct cu caracter hemoragic
  • Infarctul cerebral -fiziopatologie
  • Infarctul cerebral -sediu
  • Sistemul arterial carotidian
  • Stenoza ACI
  • Tromboza ACI
  • Anatomia arterei cerebrale anterioare
  • Artera cerebral mijlocie
  • Sistemul vertebro-bazilar
  • Infarctele în teritoriul arterei vertebrale
  • Sindrom Wallenberg
  • Infarcte cerebeloase
  • Accidentul ischemic tranzitor (AIT)
  • AIT ±mecanismul ocluziv
  • AIT ±mecanismul hemodinamic
  • AIT ±simptomatologie clinic
  • AIT aterosclerotic
  • AIT carotidian
  • AIT vertebro-bazilar
  • AIT global
  • AIT lacunare
  • Examene complementare
  • Diagnostic diferen ial
  • AIT -tratament
  • Boli vasculare hemoragice
  • Hemoragia subarahnoidian (HSA)
  • Anevrismele arteriale
  • Anevrisme arteriale
  • Malforma iile arteriovenoase
  • HSA
  • HSA -investiga ii paraclinice
  • HSA ±diagnostic diferen ial
  • HSA -complica ii
  • HSA ±spasmul arterial
  • HSA -tratament
  • Sistemul cerebral venos
  • Dispozitivul venos
  • Trombozele venoase cerebrale
  • Trombozele venoase cerebrale -
  • TVC ±simptomatologia clinic
  • TVC -simptomatologie
  • TVC

Epidemiologie, factori de risc, etiologie

Anatomofiziologia circula iei cerebrale

‡ Dispozitiv arterial ‡ Capilare cerebrale ‡ Sistem venos

1

Arterele mari de la baza creierului

2

Teritorii arteriale superficiale

Teritorii vasculare

3

Anstomoze corticale i meningeale 4 . Compens ri carotid intern -carotid extern 6. ramuri musculare ± Vertebral-carotidian: a. spinale. cu valoare în general redus 1. vertebrocarotidian ± Carotidian ± anastomoze orbitare.Compens ri prin crosa aortei 2.ACP C i anastomotice importante ‡ Sistem anastomotic extracranian între sistemele carotidian. Subclavie (cervicale ascendente i profunde) i ramuri ale ACE (a. vertebral. anastomoze facio-oftalmice ± Vertebral ± a.C i anastomotice importante ‡ Poligonul Willis ± 3 laturi anterioare .2 ACA unite prin comunicanta anterioar ± 2 laturi laterale ± comunicantele posterioare ± 2 laturi posterioare . Compens ri subclaviovertebrale 3. occipital ) ‡ Ramuri meningiene de calibru mic.

oxigen. care mai p streaz înc un strat continuu de fibre circulare netede ± Arterele cerebrale sunt de tip muscular. se descriu: ± Capilare continui ± celule endoteliale reunite prin jonc iuni intercelulare foarte strânse (100 A) tapetate de o lam bazal continu ± Capilare fenestrate ± prezint numero i pori de dimensiuni variabile (200-1200A) i care sunt permeabile cu excep ia unor por iuni în care o membran endotelial continu le limiteaz permeabilitatea Capilarele cerebrale ‡ Schimburile între sânge i parenchimul cerebral.Capilarele cerebrale ‡ Se desprind din arteriolele de calibru mic. prin permeabilitate selectiv ‡ Prezen a astrocitelor în jurul capilarelor (realizeaz man oane aproape continue) ‡ Astroglia i endoteliul bariera hematoencefalic ± permeabil pentru glucoz . unii aminoacizi i impermeabil pentru cele mai multe macromolecule 5 . dar au un perete mai sub ire decât cele ale altor viscere ‡ Morfologic.

fazele somnului ± Sc derea DSC ‡ Valori peste 20 ml/100g/min f r consecin e ‡ DSC între 20 i 12 ml/100g/min integritatea celular este p strat un timp ‡ DSC < 12 ml/100g/min moarte celular ‡ Reglarea debitului ± Foarte rapid ± Între 60-100 mmHg ± rol esen ial al arterelor de calibru mic ± Peste 110 mmHg ± rol predominant al arterelor de calibru mare 6 . vârsta.Debitul sanguin cerebral ‡ Presiunea de perfuzie (PP) ± DC ± Tonusul vasomotor periferic ‡ Rezisten a vascular (RV) ± ± ± ± Vâscozitatea sanguin Presiunea intracranian Starea patului vascular cerebral Tonusul vaselor cerebrale ‡ Se manifest mai ales la nivelul vaselor de calibru mic ± sub 300 microni Debitul sanguin cerebral (DSC) ‡ Debit sanguin de 50-55 ml/100g/minut (20% din DC) ± DSC cortical = 80 ml/100g/min. iar DSC în substan a alb =20 ml/100 g/min) ± Variaz cu intensitatea metabolismului.

datorate afect rii primare sau secundare a unuia sau mai multor vase cerebrale 7 .Mecanisme de autoreglare a debitului ‡ Factor miogen ± cre terea presiunii intraluminale duce la vasoconstric ie prin reac ia fibrei musculare la întindere ‡ Factor metabolic ± Constante biochimice ale sângelui ‡ cre terea PCO2 duce la cre terea DSC. posibil pân la nivelul arteriolelor vasoconstric ie ± Fibre parasimpatice ± din gg sfenopalatin i din microganglionii situa i în lungul vaselor intracraniene vasodilata ie modest Generalit i ‡ A treia cauz de deces (dup bolie cardiovasculare i neoplazice) ‡ Principala cauz de handicap fizic i psihic ‡ Leziuni ischemice. ‡ diminuarea PCO2 duce la vasoconstric ie cerebral ± Respirarea de aer cu 5%CO2 duce la cre terea cu 50% a DSC ± Reac ia celulei endoteliale: ‡ receptori la varia ia fluxului EDRF vasodilata ie ‡ receptori ai varia iei resiunii transmurale endotelin vasoconstric ie ‡ Factor nervos ± Inerva ie extrinsec ±ganglionul cervical superior i stelat fibre simpatice. hemoragice sau mixte ale parenchimului. mai abundente în vasele mari.

dislipidemia.Etiologie ‡ Ateroscleroz ‡ Patologia cardiac emboligen ‡ Hipertensiunea arterial ‡ Malforma ii vasculare ‡ Factori de risc: ± HTA. excesul ponderal. inactivitatea fizic . alcoolismul ± Factori cu rol mai pu in cert: hiperuricemia. fumat. vârsta Ateroscleroza ‡ Boal a pere ilor arterelor cu diametru mai mare de 1 mm ‡ Declan at i poten at de factorii de risc ‡ Cauza principal a AVC ischemice ‡ Debuteaz dup 40 ani 8 . anumite obiceiuri alimentare. diabet zaharat ± Cre terea hematocritului. tipul comportamental.

Ateroscleroza Tromboz Ateromatoz Displazie fibromuscular 9 .

de fona ie. senzitive ‡ AIT ‡ Accidentul ischemic constituit ‡ Sindromul pseudobulbar aterosclerotic ± Lezarea fascicolului cortico-nuclear bilateral ± Disfunc ii motorii. mai ales temporal i occipital. psihice ‡ Demen ele vasculare ± Volum distrus peste 100 ml sau zone strategice ‡ Encefalopatia subcortical aterosclerotic (b. Binswanger) ± Infarcte corticale multiple bilateral. de degluti ie. tulbur ri de mers.Manifest rile clinice ale aterosclerozei ‡ Pseudoneurastenia aterosclerotic ± Sindrom cefalalgic care se accentueaz în cursul activit ilor psihice ± Suferin e din partea analizatorilor ± Discrete elemente piramidale. demielinizarea i atrofia substan ei albe Recunoa terea AVC 10 . extrapiramidale.

prezen a suflurilor la nivelul traiectelor arterelor cervicale 11 . cardiopatii emboligene. minute unui deficit neurologic focal rareori 1-2 zile) a ‡ Evolu ia tulbur rilor c tre stabilizare sau regresiune ‡ Prezen a factorilor de risc pentru boala vascular cerebral : HTA.Etapele diagnosticului AVC ‡ Recunoa terea accidentului vascular ‡ Recunoa terea caracterului ischemic sau hemoragic ‡ Aprecierea profilului evolutiv ‡ Stabilirea unei strategii de investiga ii complementare pentru precizarea diagnosticului etiologic ‡ Stabilirea schemei terapeutice i de preven ie Recunoa terea unui AVC ‡ Instalare rapid (secunde.

Caracterul ischemic/hemoragic ‡ Instalare mai frecvent în cursul nop ii ‡ Pacient în general peste 60 ani ‡ Sindrom caracteristic care evoc o suferin sistematizat dup teritoriul unei artere cerebrale ‡ Instalare în decurs de ore/zile (mai lent ) ‡ Posibil precedat de accidente ischemice tranzitorii ‡ Deficit maxim. cu p strarea con tien ei ‡ Absen a tulbur rilor vegetative la instalare ‡ Absen a redorii de ceaf ‡ Sufluri la nivelul vaselor cervicale. cardiopatii emboligene. tulbur ri de ritm ‡ Examenul LCR normal Caracterul ischemic/hemoragic ‡ CT f r substan de contrast: ± Zon hipodens ± Uneori o hiperdensitate arterial ± prezen a unui chiag vascular de origine trombotic sau embolic ‡ IRM: ± Arie cu semnal crescut în T2. imagine cu densitate mare i semnal slab pe T1 ± DWI (imagine difuziune-poderat ) ± poate ar ta un infarct la 30 minute de la instalarea ischemiei 12 .

iar dup 15-21 zile las loc unei imagini izodense. mas copioas .hipodensitate în T1 i T2 ± Dup 7 zile ± imagine hipointens în centru i hiperintens la periferie în T1 i o imagine hipointens la periferie în T2 (methemoglobina are propriet i paramagnetice) ± Zilele 15-21 ± inelul de hiperintensitate cre te în T1 i T2 ± Dup 21 zile ± hiperintens în centru i hiperintens la periferie (dureaz mai multe luni) 13 . r sunet asupra ventriculilor (efect de mas . ingestie de alcool ‡ Cefalee violent . hidrocefalie) ± Hiperdensitatea diminu dup aproximativ o s pt mân . dup un efort.Caracterul ischemic/hemoragic ‡ Vârsta sub 60 ani ‡ Instalarea brusc sau rapid progresiv a deficitului neurologic focal (în mai pu in de 2 ore) ‡ De obicei hemiplegie ‡ Asocierea tulbur rilor de con tien (obnubilare com profund ) ‡ În cursul zilei. apoi înlocuit de o imagine hipodens . v rs turi (dac instalarea comei nu a fost fulger toare) ‡ Redoare de ceaf ‡ HTA prezent în antecedente ‡ LCR hemoragic în 70-80% din cazuri Caracterul ischemic/hemoragic ‡ CT: ± Zon spontan hiperdens f r injectare de contrast ± Localizare. nespecific ‡ IRM: ± Ini ial (zilele 1-7) . trecerea sângelui.

malforma ie vascular . ocluzie arterial cu infarct cerebral Aprecierea profilului evolutiv ‡ Accidente tranzitorii: ± Deficite neurologice spontan i total rezolutive în mai pu in de 24 de ore (AIT) ‡ Accidente în evolu ie ± Agravarea deficitului în cursul mai multor ore.Caracterul ischemic/hemoragic ‡ EEG ± perturba ii difuze. cu ritmuri delta polimorfe. cu durata acestuia peste 24 ore ± Prin persisten a sânger rii într-o hemoragie. intricate cu vârfuri iritative de partea leziunii ‡ Examenul fundului de ochi ± retinopatie hipertensiv . adesea cu unde ample i lente. de amplitudine moderat . tromboz în cors de constituire în accidentul ischemic ± Dezvoltarea unei hipertensiuni intracranieneprin edemul cerebral ‡ Accidente constituite ± Deficitul atinge intensitatea maxim în mai pu in de o or mai mult de 24 de ore i dureaz 14 . chiar hemoragii retiniene sau edem papilar ‡ Arteriografia ± dac se suspecteaz o tumoare.

Boli vasculare cerebrale ischemice Infarctul cerebral Atacul ischemic tranzitor Infarctul cerebral ± mecanismul ocluziv ‡ Ateroscleroza ± Proces infiltrativ-degenerativ ± depozite lipidice în intim i reac ie fibroconjunctiv ± Leziunile arterelor cerebrale survin târziu în evolu ia bolii ± Distribu ie inegal ‡ Sistemul carotidian: originea ACI. bifurca ia acestuia în ACP ± Structur diferit : ‡ Pl cile carotidiene sunt mai ales lipidice (ulcera ii) ‡ Pl cile vertebrale mai ales fibroase (stenoze) ± Evolu ia diferit ‡ Lezarea endoteliului la nivelul pl cii alb îmbog ire în fibrin agregat plachetar trombus 15 . por iunea ini ial a ACM ‡ Sistemul vertebro-bazilar :originea trunchiului bazilar. sifonul carotidian.

48 ore ± IRM ± hiposemnal în T1 i hipersemnal în T2 16 . sufluri pe traiectul arterelor cervicale. atunci când se pune problema unei interven ii chirurgicale ± CT ± imagine hipodens dup aprox.Infarctul cerebral ± mecanismul ocluziv ‡ Evolu ia trombului mural: ± ± ± ± Fragmentare Resorb ie Organizare fibroas i înglobare în intim Poate da na tere unui tromb ro u (tromb de stagnare): ‡ Extensie în aval ‡ Fragmentare i embolizare ‡ HTA Infarctul cerebral aterosclerotic ‡ Vârsta peste 55-60 ani. instalarea accidentului în trepte. DZ. absen a cardiopatiilor emboligene. teste de dislipidemie ± Examenul fundului de ochi ± Cercetarea tensiunii în artera central a retinei ± diminuarea sugereaz o stenoz ACI ± Examen cardiovascular complet ± Arteriografia ± cel mai performant.) ‡ Paraclinic: ± Hematocrit. semne de ateromatoz ale coronarelor sau ale arterelor membrelor inferioare. dislipidemie. prezen a factorilor de risc (HTA. adesea precedat de AIT.

endocardite vegetante nebacteriene din cancer. prolapsul de valv mitral ‡ Afec iuni ale sistemului venos periferic. cardiomiopatiile. material ateromatos ‡ M rimea embolului. chirurgia cardiac . agregate fibrino-plachetare. endocardite infec ioase. rapiditatea recanaliz rii prin liza cheagului. circula ia de suplean ± Embolii plachetare mici. ale cordului drept (leziuni tricuspidiene) ± Foramen ovale patent embolii paradoxale ‡ Embolia tumoral . fibrila ia atrial paroxistic sau permanent . mixomul cardiac.Infarctul cerebral ± mecanismul embolic ‡ Cardiopatii emboligene ± ± ± ± Mai frecvent în sistemul carotidian (frecven mai mare în ACM stâng ) Emboliz ri în mai multe teritorii Frecvent infarct de tip hemoragic Valvulite reumatismale. embolusuri mixte ± mai voluminoase i mai pu in friabile ocluzie durabil 17 . gazoas Infarctul cerebral ± mecanismul embolic ‡ Embolie cardio-arterial ± Embol format din fragmente de tromb ‡ Embolie arterio-arterial ± Embol format din plachete. din material ateromatos dezagregrare rapid ± Trombi ro ii. gr soas . IMA recent sau vechi (persisten a trombilor murali).

absen a leziunilor pere ilor arteriali ± Examenul LCR ± normal! 18 . tuberculoz ) ‡ Disec ii arteriale ‡ Stenoze asociate radioterapiei. absen a suflurilor pe arterele cervicale. angeita granulomatoas ) ‡ Angeite infec ioase (lues. existen a de embolii într-un alt teritoriu arterial. prezen a unei cardiopatii valvulare.Infarctul cerebral ± alte obstruc ii ‡ Angeite inflamatorii (boala Takayasu. LED. instalare brutal (d¶emblee) a unui deficit maxim. panarterita nodoas . displaziei fibromusculare ‡ Hemopatii ± poliglobulie esen ial . FA sau IMA ‡ Paraclinic: ± ECG. eventual caracter hemoragic ± Arteriografia nu este indicat . sindroame mieloproliferative Infarctul cerebral prin embolie cardiac ‡ Vârsta sub 45 ani. echografie transtoracic sau esofagian . ± CT: atingerea mai multor teritorii sau prezen a mai multor hipodensit i în acela i teritoriu separate prin zone de densitate normal ± embolii succesive sau simultane sau embol fragmentat. arterita temporal Horton. pledeaz pentru embolie lipsa ocluziei.

:intensitatea i durata sa Infarcte jonc ionale ‡ Sindrom de hemodeturnare sanguin ± Intracerebral ± în jurul unei malforma ii arterio-venoase ± Extracranian ± ³furt subclavicular´ ± stenoza subclaviei proximal de artera vertebral 19 .Infarct cu caracter hemoragic Infarctul cerebral ± mecanismul hemodinamic ‡ Hipoperfuzie focal ± Stenoz peste 75% ± Circula ia colateral poate compensa eficient presiunea de perfuzie i fluxul sanguin regional ‡ Hipoperfuzie global ± Acut . TAs<7 mmHg ± Consecin ele depind de :rapiditatea sc derii debitului.

vasodilata ie paralitic prin acidoz p perfuzie de lux ‡ Zon de penumbr ± Debit la nivel critic. cu abolirea activit ii sinaptice. citocromul P450.Infarctul cerebral . vasogenic ± Lezarea membranelor p ‡ AGL. ‡ Monooxigenaza.fiziopatologie ‡ Privare de oxigen ± Metabolismul oxidativ este deviat spre catabolism anaerob p cre terea lactatului i acidoz p p trunderea Na+ în celul p edem celular ± Alterarea celulelor endotelialep ruperea BHEp p edem extracelular. autooxidarea p radicali liberi ‡ PG vasoconstrictoare i proagregante ‡ Leziuni diferite în diferite grupuri neuronale ± Aminoacizi excitatori: glutamat ‡ Membranele depolarizate permit glutamatului intracelular s se acumuleze extracelular p neurotoxic ‡ Fenomen receptor dependent p activarea receptorilor permite ie irea K+ i intrarea Na+ în celul ‡ intrarea Ca2+ în celul 20 . acid arahidonic. dar cu men inerea integrit ii celulare i echilibrului transmembranar ± Recuperabil dac debitul cre te peste 20 ml/100g/min Infarctul cerebral .fiziopatologie ‡ Cre terea extrac iei de oxigen p perfuzie de mizerie ‡ Necroza celular p pr bu irea extrac iei de oxigen.

Infarctul cerebral -sediu ‡ Infarcte jonc ionale ± mecanism hemodinamic ‡ Infarct teritorial ± întreaga arie irigat de artera obstruat ‡ Infarct terminal ± ultimele teritorii ale arterei interesate (teritoriul proximal înc irigat prin jocul suplean elor) ‡ Infarctul proximal ‡ Infarctele centrale ± în centrul teritoriului de iriga ie a arterei interesate. teritoriul distal fiind asigurat de suplean e. iar cel proximal de artera numai stenozat 21 .

artera cerebral mijlocie. în spatele regiunii subangulomaxilare. Sindromul ocluziv al arterei carotide comune ‡ Obstruc ie la originea ACC din arcul aortic (pe stânga) sau din trunchiul brahiocefalic (pe dreapta) ‡ Sindrom piramidal controlateral (ischemia ramurilor terminale) ‡ Hipo/asfigmie homolateral leziunii (ischemia ramurilor colaterale) ± Posibil în cadrul unui sindrom de arc aortic ± ocluzia total sau par ial a tuturor ramurilor ce iau na tere din crosa aortei ‡ Semne neurologice. în artera carotid intern i artera carotid extern . p por iunea bazal a scizurii lui Sylvius. ‡ Se divizeaz la în l imea vertebrei C4. p trece pe partea lateral a chiasmei. p traiect cervical (pe marginea anterioar a SCM). p p trunde în craniu prin canalul carotidian al stâncii temporalului (por iunea intrapietroas ). artera coroidian anterioar . ‡ Artera carotid intern . p 4 ramuri terminale: artera cerebral anterioar . semne de ischemie craniofacial 22 .Sistemul arterial carotidian ‡ Carotidele primitive nasc respectiv din trunchiul arterial brahiocefalic(pe dreapta) i din aort (pe stanga). p p trunde în sinusul cavernos (por iunea cavernoas ). artera comunicant posterioar . p urc pe fa a posterioar a apofizei clinoide anterioare. p emite primul ram colateral endocranian: artera oftalmic . semne oculare.

tulbur ri de sensibilitate. cu hemiplegie. deficite de câmp vizual. enoftalmie Semne de ischemie ale masivului cranio-facial ± Amor eala pielii capului.Sindromul ocluziv al arterei carotide comune ‡ Semne neurologice: ± DEFICIT CORESPUNZ TOR DE OBICEI TERITORIULUI SYLVIAN: hemiplegie. eventual tulbur ri psihice i crize epileptice ‡ Semne oculare: ± Eclipse vizuale. eventual hemianopsie omonim lateral . hiperemie scleroconjunctival . claudica ie intermitent a mu chilor masticatori ± Eventual semne de ischemie a membrelor superioare: claudica ie intermitent . atrofia mu chilor mimicii. tulbur ri de vorbire. cianoza degetelor. tulbur ri cardiorespiratorii) prin angajare hipocampic 23 . c derea p rului. midriaz . atrofia irisului i a mu chilor ciliari. puls nepalpabil ± Sufluri la baza gâtului Sindromul ocluziv al arterei carotide interne ‡ Ocluzie proximal (extracranian ) ± În general leziuni limitate ± permite func ionarea poligonului lui Willis i a unturilor cu carotida extern ± Leziuni arteriale difuze i severe: pot apare deficite neurologice majore (hemiplegie controlateral . com i semne de suferin a trunchiului cerebral (strabism. afazie) ± Suflu sistolic la nivelul bifurca iei carotidiene ‡ Ocluzie distal intracranian ± În amonte de artera oftalmic : sindrom altern (Radovici i Lascu) cu cecitate homolateral brutal i hemiplegie controlateral ± Ocluzia por iunii terminale: poligonul Willis nu poate fi folosit p infarct cerebral hemisferic întins.

Stenoza ACI Tromboza ACI Infarct vechi ACI 24 .

partea intern a fe ei inferioare a lobului frontal.Anatomia arterei cerebrale anterioare ± Por iune bazal /precomunicant ± Artera comunicant anterioar ± la nivelul genunchiului corpului calos ± Por iune cudat (arc cu convexitatea anterioar ) ± Artera pericaloas (mulat pe corpul calos. pilierii anteriori ai trigonului. jum tatea inferioar a bra ului anterior al capsulei interne. 4/5 anterioare ale corpului calos. septum lucidum. comisura alb anterioar ± Teritoriul profund (prin artere centrale scurte i artere centrale lungi ± artera lui Heubner): capul nucleului caudat. hipotalamusul anterior 25 . în fundul scizurii interemisferice Anatomia arterei cerebrale anterioare ‡ Teritoriu de vasculariza ie: ± Teritoriul cortico-subcortical: fa a intern a lobului frontal i parietal. marginea superioar i o band sub ire a fe ei externe a emisferelor. partea anterioar a nucleului lenticular.

incontinen urinar . mutism ini ial urmat de afazie motorie (dac leziunea este stâng ) cu tulbur ri ale func iilor superioare. reflexe de prehensiune (grasp reflex).Infarcte în teritoriul arterei cerebrale anterioare ‡ Infarctul teritoriului superficial ± Hemiplegie predominând la membrul inferior ± hemihipoestezie cu aceea i distribu ie. reflex de prehensiune bilateral. gestuale i emotive). uneori paraplegie 26 . tulbur ri dismetabolice i vegetative ‡ Bilaterale în 10% din cazuri ± O singur ACA poate iriga i teritoriul controlateral ± Tablou sever: mutism akinetic (suprimarea expresiei verbale. dizartrie. tulbur ri de comportament i ale func iilor instinctuale. apraxie unilateral stâng Infarctul teritoriului profund: teritoriul arterei lui Heubner i ramurilor striate anterioare: hemiparez controlateral asociat cu un deficit al v lului i al limbii.

4 i 5 ± Partea extern a fe ei inferioare a lobului frontal ± Insula ± Substan a alb subjacent i o parte dintre radia iile optice ‡ Teritoriul profund ± Cea mai mare parte a nucleilor gris stria i (putamen. transversal. spre înafar p pliul de pasaj fronto-temporal p valea sylvian p artera plicii curbe (parieto-occipital ) ‡ Teritoriul cortico-subcortical al ACM ± Cea mai mare parte a fe elor externe ale emisferelor. partea extern a palidumului. apraxie ideomotorie în leziunea emisferului major 27 . hemihipoestezie. polului posterior i a circomvolu iilor temporale 3. Infarctul sylvian superficial total ± Hemiplegie cu predominan facio-brahial . anosognozie sau hemiasomatognozie în leziunea emisferului minor. afazie Broca sau afazie total . cu excep ia extremit ii anterioare i a marginii superioare (ACA). uneori discret .Artera cerebral mijlocie ‡ Calibru de 4-5 mm ‡ Traiect bazal. capul i corpul nucleului caudat) ± Capsula intern (partea superioar a bra ului anterior i posterior) ± Capsula extern i antezidul Infarcte în teritoriul arterei cerebrale mijlocii ‡ 1. Hemianopsie homonim lateral ( i agnozie spa ial unilateral în caz de interesare a emisferului minor).

hemianopsie omonim lateral .de angajare ± Hemiplegie masiv controlateral . anosognozie/afazie global . uneori hemianopsie homonim lateral . devia ia globilor oculari spre leziune ± Tulbur ri precoce de con tien 28 . dac leziunea este în emisferul major.Infarctul sylvian profund ± Obstruc ie în amonte de arterele perforate (aa.evoluind spre deces prin fen. Prezervarea teritoriului superficial este în func ie de circula ia de suplean ± Hemiplegie controlateral masiv i propor ional (capsula intern ). tulbur ri de expresie oral cu elemente dizartrice ‡ 3.poate fi grav. Infarctul sylvian total ± Frecvent.Infarcte în teritoriul arterei cerebrale mijlocii ‡ 2 . Striate externe i interne). hemianestezie. tulbur ri senzitive discrete.

Sistematizarea circula iei trunchiului cerebral ‡ Teritoriul median i paramedian: ± Grupul arterelor paramediane. artere perforante scurte. superioar i posterioar 29 . din por iunea ini ial a trunchiului bazilar i ACP ‡ Teritoriul lateral ± Arterele circumferen iale scurte ± Tot artere perforante ‡ Teritoriul posterior ± Artere circumferen iale lungi ± Arterele cerebeloase mijlocie.

sau pareza de val palatin 30 . sau a arterei fosetei laterale a bulbului ‡ Debut brusc. tulbur ri de degluti ie cu voce bitonal (paralizia nervilor IX. v rs turi. sindrom vestibular cu nistagmus rotator sau orizontal. cu semnul cortinei.Sistemul vertebro-bazilar ‡ Arterele vertebrale ± Nasc din prima por iune a subclaviei. parestezii într-o hemifa ‡ De partea leziunii: anestezie termo-algezic . cu parestezii. cu vertij intens. pân la apofiza transvers a vertebrei C6 canal osos discontinuu (por iunea intratransversal ) C2 înconjoar masele laterale ale atlasului (por iunea atloidian ) p trund în craniu prin gaura occipital segmentul intracranian fuzioneaz trunchiul bazilar ± Colaterale: artera spinal anterioar ± Ramuri perforante (bulbul rahidian) ± Artera cerebeloas postero-inferioar ± fa a lateral a bulbului i fa a inferioar a cerebelului Infarctele în teritoriul arterei vertebrale ‡ Infarctul laterobulbar (retroolivar) ± sindromul Wallemberg ± Cel mai frecvent ± Ocluzia arterei vertebrale. a arterei cerebeloase postero-inferioare. eventual cu semn Claude BernardHorner sau sindrom senzitiv altern restant. uneori i o frust hemipareza ± Evolu ie cel mai adesea favorabil . sughi . X i XI. la nivelul gâtului oblic ascendent postero-intern. sindrom Claude Bernard ± Horner. hemisindrom cerebelos (lezarea pedunculului cerebelos inferior) ‡ De partea opus leziunii: hemianestezie termoalgezic a membrelor i corpului. cu abolirea reflexului corneean). în hemifacies (posibil doar în teritoriul oftalmic al trigemenului. paralizie de hemiv l i coard vocal ). tulbur ri de echilibru.

lemniscul lateral. nucleul din at ‡ Artera cerebeloas superioar ± fa a superioar a vermisului i emisferei cerebeloase. acustico-vestibular.Sindrom Wallenberg Sistemul vertebro-bazilar ‡ Trunchiul bazilar ± Din unirea celor dou artere vertebrale ± Pe fa a anterioar a pun ii an ul pontomezencefalic bifurcarea în arterele cerebrale posterioare ± Arterele mediane: zona paramedian i ventral a pun ii ± Artere circumferen iale scurte: partea lateral a pun ii. ramuri pentru pedunculul cerebelos superior. partea superioar a pun ii. pedunculul cerebelos mijlociu ± Artere circumferen iare lungi ‡ Artera auditiv intern ± urechea intern i nervul acustico-vestibular ‡ Artera cerebeloas antero-inferioar ± zone din partea lateral a pun ii i pedunculul cerebelos mijlociu. facial. oliva superioar . parte din fa a inferioar a cerebelului. zone din mezencefal 31 . nucleii nervilor trigemen.

com . retraplegie. accese de rigiditate prin decerebrare ± Deces Infarctele de trunchi bazilar ‡ Infarcte pontine ± ocluzii par iale ale trunchiului bazilar sau ale ramurilor sale ‡ Sindrom paramedian ± ocluzia originii arterelor/arterelor paramediene din trunchiul bazilar ± Unilateral ± sindrom piramidal asociat uneori cu tulbur ri de sensibilitate tactil i kinestezic : în leziunile situate ventro-caudal homolateral se poate asocia o leziune a nervilor abducens i facial (sindromul Millard-Gubler) (paralizie de nerv VI. VII homolateral i hemiparez controlateral) ± Bilateral ± sindrom ³locked in´ ± tetraplegie cu paralizie facial bilateral . tulbur ri de echilibru. dar bolnavul nu poate vorbi. ame eli. stare confuziv . exist importante tulbur ri de degluti ie 32 .Infarctele de trunchi bazilar ‡ Infarctul bazilar global ± Debut brusc cu cefalee intens . areactive. adesea asimetric . pupile miotice. dubl paralizie de nerv oculomotor extern ± mai sunt conservate doar mi c rile de verticalitate ale ochilor. paralizii oculomotorii diverse. vigilen a este normal . rigide. v rs turi.

uneori afectarea trigemenului motor ± Heterolateral: hemihipoestezie termoalgezic la trunchi i membre 33 . paralizie de nervi VI i VII i hemisindrom cerebelos. Controlateral ± hemiparez i hemianestezie global ‡ Sindrom pontin dorso-lateral ± sindromul arterei cerebeloase mijlocii: ± Homolateral: hemisindrom neocerebelos. surditate.Infarctele de trunchi bazilar ‡ Sindromul Millard-Gubler Infarctele de trunchi bazilar ‡ Sindromul Foville-Millard-Gubler ± Homolateral ± paralizia mi c rilor conjugate spre partea leziunii. sindrom Claude Bernard ± Horner. hipoestezie termoalgezic la fa .

Infarctele de trunchi bazilar ‡ Sindromul pontin posterior ± sindromul arterei cerebeloase superioare ± Suferin a regiunii dorso-laterale a calotei ponto-mezencefalice.4. a regiunii superioare a cerebelului i a unei por iuni din nucleul din at ± Homolateral: sindrom cerebelos. circumvolu iile temporale 3. a pedunculului cerebelos mijlociu i superior. spleniusul corpului calos. par ial corpul geniculat extern. sindrom Claude Bernard-Horner. sindrom Foville protuberen ial.5 34 . artere cvadrigeminale. paralizii de orizontalitate ale globilor oculari ± Posibil mioclonii ritmice ale v lului palatin i fe ei (facicul central al calotei) i mi c ri involuntare coreo atetozice (fibrele dento-rubrice ± De partea opus ± anestezie termoalgezic (fascicol spino-talamic) ± În leziunea mai înalt se adaug sindrom vestibular i uneori skew deviation Artera cerebral posterioar ‡ Bifurcarea trunchiului bazilar ACP înconjoar piciorul i fa a extern a pedunculului cerebral fa a inferioar a lobului occipito-temporal posterior spre scizura calcarin arter calcarin ‡ Ramuri colaterale: ± pediculul talamo-perforat. pediculul talamo-geniculat. hipotalamusul posterior ‡ Ramuri terminale: ± irig fa a intern a lobului occipital. hipoestezie facial . paralizie facial . talamusul. artere choroidiene posterioare ± Irig mezencefalul.

radia iile optice. nucleii oculomotori). dificultate sau imposibilitate în reprezentarea vizual a culorilor. fiind frecvent asociat cu halucina ii vizuale elementare. dar se abolesc reflexul vizual de clipire. obiectelor. Reflexul fotomotor p strat. Fund de ochi normal. talamusul. hipotalamusul posterior i inferior. tulbur ri psihice. glanda pineal ± Hemiplegie cu hemianopsie. corpul lui Luys. partea posterioar a corpului calos (spleniumul). cât i cel profund (1/3 posterioar a fe elor intern i inferioar a emisferelor cerebrale. tulbur ri cerebeloase i afazie senzorial (emisfera dominant ) ‡ Infarctul superficial unilateral de ACP ± Hemianopsie lateral omonim . locus niger. dezorientare în timp i spa iu. por iunea înalt a pedunculului cerebral (cu nucleul ro . hemianestezie masiv . Infarct în teritoriul ACP 35 . ± Cecitatea cortical se întâlne te rar în stare pur . izolat sau asociat cu tulbur ri complexe ca alexie. reflexele de direc ie i nistagmusul optokinetic. formelor geometrice. adesea în cadran superior i cu cru area vederii maculare (cortex striat i radia iile optice vecine). agnozii vizuale.Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare ‡ Infarctul total de ACP ± Atât teritoriul superficial. apatie. agnozie vizual ‡ Infarctul superficial bilateral de ACP ± Origine comun a ACP! ± Cecitate cortical sau hemianopsia dubl cu p strarea vederii maculare.

în timp ce sindromul Weber se datoreaz ocluziei arterelor paramediane ce nasc din artera bazilar comunicant 36 . i heterolateral sindrom neocerebelor (sindrom Claude) sau mi c ri involuntare coreoatetozice.Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare Infarctele teritoriului profund al ACP ‡ Sindroame pedunculare ‡ Sindrom Weber ± paralizie de nerv oculomotor comun homolateral i hemiplegie cu paralizie facial contralateral Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare ‡ Sindromul de nucleu ro u inferior: paralizie homolateral de oculomotor comun. tremor de postur sau inten ional (de regul dup o hemiparez tranzitorie) (sindrom Benedikt) ‡ Sindromul de nucleu ro u superior ± sindrom cerebelos controlateral i mi c ri involuntare de tip coreic ± Sindroamele de nucleu ro u sunt determinate de leziuni în teritoriul pediculului arterial retromamilar.

semne piramidale i rigiditate prin decerebrare. spasm de convergen ‡ Sindromul Foville peduncular ± Hemiplegie controlateral i paralizia mi c rilor de lateralitate spre partea s n toas (ochii privesc leziunea) ‡ Infarctul întins al mezencefalului. determin un tablou grav. nistagmus.Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare ‡ Sindromul Parinaud ± Rar ischemic ± Paralizia mi c rilor de verticalitate. areflexie pupilar Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare ‡ Sindromul Kestenbaum ± Atingerea substan ei cenu ii periapeductale ± Paralizia mi c rilor de verticalitate. anomalii pupilare. cu com profund . paralizia convergen ei. prin ocluzia bifurca iei arterei bazilare. mioz cu areflexie pupilar 37 .

cu cauzalgie i hiperpatie. mi c ri anormale coreoatetozice ± Pedicul unic infarct bilateral. hemiparez . oftalmoplegie internuclear cu ptoz palpebral i mioz unilateral Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare Infarctele talamice ‡ Infarctul postero-lateral ± talamo-geniculat ± Pediculul talamo-geniculat irig regiunea lateral a talamusului ± nucleul ventral posterior. i o parte din centrul median Luys ± Sindromul Dejerine-Roussy: hemiparez rapid regresiv . rareori hemiparez . sectoranopsie orizontal . hemiataxie. paralizia verticalit ii. hemiataxie i astereognozie. din sistemul carotidian ‡ Infarctul paramedian ± talamo-perforat ± Sindrom confuzional ± Pediculul talamo-perforat are frecvent origine comun cu arterele mezencefalice paramediane (pediculul retromamilar) se pot ad uga tulbur ri oculomotorii. devia ie oblic a ochilor. tulbur ri mnezice. por iunea anterioar a pulvinarului. hemianestezie superficial cu predominan a tulbur rilor de sensibilitate profund . confabula ie ân la demen .Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare Infarctele talamice ‡ ACP particip la irigarea talamusului prin 3 dintre cele patru grupe arteriale care îl vascularizeaz : ± ± ± ± Pediculul talamo-perforat Pediculul talamo-geniculat Arterele coroidiene posterioare Arterele tubero-talamice provin din artera comunicant posterioar . toate fiind controlaterale leziunii ‡ Infarctul în teritoriul choroidian posterior ± Quadranopsie superioar (uneori inferioar ). hemihipoestezie sau afazie 38 . hemihipoestezie. mi c ri involuntare coreoatetozice. cu tulbur ri de con tien . confuzie.

mi c ri involuntare coreoatetozice. edematoas ‡ Form benign . paralizie facial periferic . disartrie. ataxie cerebeloas . hemisindrom cerebelos. vertij intens. toate tulbur rile fiind de partea opus leziunii Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare ‡ Infarctele cerebeloase ± 3 artere de iriga ie. conexiunile nucleului ro u cu nucleul lenticular ‡ Hemiparez asociat cu hemianestezie. radia iile optice. dominat de simptomatologia vertiginoas 39 . c ile sensibilit ii superficiale i profunde. circumferen iale lungi ± Infarcte prin ocluzia ACPI sau a arterei vertebrale ± Cefalee posterioar .Infarcte în teritoriul ACP ± sindroame subtalamice ‡ R spântia subtalamic este vascularizat de ACP i de artera comunicant posterioar ± Fasciculul piramidal. fibrele pedunculului cerebelos superior. hemianopsie homonim lateral . v rs turi. nistagmus ± Eventual semne de suferin pontin ± paralizie ipsilateral a oculogiriei. com ± Forme clinice ‡ Forma grav .

hipotensiune ortostatic . LED. mixom cardiac ‡ Tulbur ri hemodinamice generale ± Hipotensiune arterial . IMA. compresiuni ale arterelor cervicale. alte patologii vasculare (arterite cu celule gigante. PAN. lues. endocardite. proteze valvulare.Infarcte cerebeloase Accidentul ischemic tranzitor (AIT) ‡ Deficitul neurologic focal cu durata sub 24 de ore i rezolu ie complet (f r sechele clinice i f r infarct) ± Prin întreruperea provizorie sau critic a fluxului arterial ceebral ± Sindrom de alarm ‡ Etiopatogenie ± Ateroscleroza (dup 45 ani). PVM. angeita granulomatoas ). valvulopatii reumatismale. tulbur ri de ritm. displazia fibromuscular ‡ Cardiopatii emboligene ± FA. contraceptive orale 40 . unt arterio-venos ‡ Alte cauze ± Migren .

AIT ± mecanismul ocluziv ‡ Ocluzii embolice ± ± ± ± Agregate plachetare. pusee hipertensive 41 . disec ie arterial ) AIT ± mecanismul hemodinamic ‡ Sc derea debitului f r ocluzie arterial ‡ Perturbare hemodinamic general sau localizat ‡ Pierdere sau dep ire a posibilit ilor de autoreglare ‡ Intrarea insuficient în func ie a colateralelor ± prin compresia arterelor cervicale dup rota ia capului (în AIT din sistemul vertebro-bazilar ± Prin leziuni multiple ‡ Accentuarea brusc a unei stenoze ± Hemoragie la nivelul unei pl ci ateromatoase ‡ Pierderea autoregl rii fluxului local ± AIT în teritoriile infarctelor constituite. cristal de colesterol Artera se repermeabilizeaz foarte repede Materialul oclusiv este foarte friabil i se dezagreg rapid Embolii arterio-arteriale cu material ateromatos sau fibrino-plachetar ‡ Ocluzii arteriale neembolice ± Spasm arterial în cursul coronarografiei. migren . anumite angiopatii dup prize de simpatomimetice sau cocain . angiopatie neaterosclerotic (displazie fibromuscular . st ri de hipercoagulabilitate. tumori cerebrale. trombu i fibrino-cruorici.

AIT ± simptomatologie clinic ‡ Criterii de diagnostic ale AIT ± ± ± ± ± ± Deficit focal al SNC Instalare instantanee sau în câteva secunde Durata minute maxim 24 ore Reversibilitatea total a simptomatologiei cu examen neurologic normal Lipsa semnelor de HIC Caracter repetitiv AIT aterosclerotic ‡ Caracteristici: ± Absen a cardiopatiei emboligene ± Accidente scurte. repetitive. vertebro-bazilar. sau în ambele (AIT global) 42 . în acela i teritoriu arterial ± Prezen a unui suflu cervical sau a unei stenoze hemodinamice la examenul Doppler ± Vârst peste 55 ani ± Alte semne de ateroscleroz (coronarian sau a membrelor inferioare) ± Prezen a HTA. DZ. hiperlipidemiilor ‡ Manifestare în teritoriul carotidian.

± Tulbur rile izolate de expresie verbal pot fi uneori dificil de distins de o disartrie AIT vertebro-bazilar ‡ Paralizia în bascul a unuia sau mai multor membre. cu diverse topografii. vertij i disartrie AIT global ‡ Tulbur ri asociate concomitent. tulbur ri de lectur sau scris.AIT carotidian ‡ Cel mai frecvent ‡ Hemiparez total sau brahiofacial (teritoriul ACM) sau hemiparez crural ‡ Tulbur ri de sensibilitate (în special parestezii) într-un hemicorp ‡ Hemianopsie omonim lateral (ACM sau artera coroidian anterioar ) ‡ Cecitate monocular tranzitorie (tot câmpul vizual sau doar o por iune) ‡ Afazie (parafazie. tetraplegie ‡ Parestezii ale fe ei. cu durat variabil i neînso it de convulsii ‡ St ri confuzive episodice 43 . f r vertij ‡ Hemianopsie homonim lateral ‡ Tulbur ri de vedere bilaterale totale sau par iale (dubl hemianopsie sau cecitate cortical ) ‡ Diplopie. în bascul sau bilaterale ‡ Fenomene de drop-attacks ‡ Ataxie cu tulbur ri de echilibru. jargonofazie. membrelor. atât în sistemul carotidian cât i vertebrobazilar ‡ Pierderi de con tien episodice.

de scurt durat ± Parestezii care intereseaz fa a i extremit ile membrelor unui hemicorp (cheiro-oro-podale) sau fa a i bra ul. bra ul i gambe ± Hemiparez i ataxie ± Disartrie tranzitorie ‡ Repetarea frecvent ± iminen de ocluzie Lacune ischemice 44 .5-2 cm diametru) datorate ocluziei arterelor mici (<300 microni) de origine neaterosclerotic ‡ Manifest ri clinice ± Hemipareze propor ionale pure.AIT lacunare ‡ Lacunele ± mici infarcte (1.

cardiace. digestive. AHC. accesual . hiponatremia i hipercalcemia ‡ Epilepsia focal senzitiv sau motorie. hemicranie cu 3 faze (preaccesual .Examene complementare ‡ Examene biologice sanguine ± boli generale ‡ Ex. cardiologic ± clinic i imagistic ‡ CT i IRM ± pentru diagnostic diferen ial Diagnostic diferen ial ‡ Vertij rotator izolat ‡ Scurte pierderi de con tien legate de sincope vaso-vagale. postaccesual ) AIT .tratament ‡ Combaterea factorilor de risc ‡ Tratamentul etiologic ± Anticoagulante pe termen scurt ‡ Trombus pe o plac ulcerat ‡ Leziune aterosclerotic sever neoperabil ± Antiagregent plachetar ± Anticoagulare în emboliile cardiace. hipotensiunea ortostatic ‡ Procese expansive i malforma ii vasculare ‡ Hipoglicemia. crizele senzoriale ± alter ri de câmp vizual sau afazice EEG ‡ Migrena acompaniat ± fenomene oculare. i rezolvarea afec iunilor de baz ± Tratamentul specific al cauzelor 45 .

în vecin tatea marilor trunchiuri arteriale: artere perforante din ACM.08-0. talamusului. ramurile aa. hialinoz .3 i 1 mm ‡ P streaz tunica medie ‡ Afecteaz artere intraparenchimatoase ± În special arterele perforante. capsulei interne. pun ii i cerebelului 46 . scleroza mediei = lipohialinoz ‡ Arteriole de calibru mic (0.Boli vasculare hemoragice ‡ Hemoragii intraparenchimatoase ± Hemoragia intraparenchimatoas propriuzis ± infiltreaz i dilacereaz parenchimul cerebral ± Hematomul intracerebral ± colec ie sanguin circumscris ± sângele dizloc i comprim esutul cerebral ‡ Hemoragii meningee Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie ‡ Hipertensiunea arterial ± Arterioloscleroz segmentar : necroz fibrinoid .3 mm) ± Microanevrisme ± artere cu diametrul între 0. ramuri paramediene din trunchiul bazilar. cerebeloase superioare sau anteroinferioare Explic localizarea preferen ial la nivelul nucleilor cenu ii centrali.

cre terea presiunii în parenchim ruptura altor arteriole i capilare hemoragia cre te i se amplific pân c nd presiunea tamponeaz sângerarea ± Cre terea acut a presiunii în vase normale sau alterate. subcorticale sau lobare. situate lobar sau profund (nc. eclampsie pierdere a autoregl rii cerebrale normale. la pacien i nehipertensivi ± crize dureroase severe (dentare. migrenoase).Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie ‡ Hipertensiunea arterial ± Ruperea unui vas mic afectat hemoragie. ruptura barierei hematoencefalice Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie ‡ Malforma iile vasculare ± Anevrisme arteriale sacciforme ‡ Topografie lobar . cu sediul spre convexitate sau valea sylvian ± Malforma iile arterio-venoase ‡ Hemoragie cerebro meningee la persoane sub 40 ani. uneori asociate cu hemoragii subarahnoidiene sau subdurale ± Tendin la recidiv 47 . caudat) ± Mici malforma ii vasculare ‡ Cavernoame. telangiectazii ± Anevrisme micotice ‡ Angiopatia amiloid ± Depunere de amiloid în media i adventicea arterelor mici i mijlocii ± Hemoragii superficiale.

HTA sever peste 1 an i prost controlat . sau ciroz hepatic . consum de alcool. tratament prelungit. în plin activitate. spa iul subarahnoidian.Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie ‡ Hemopatii: leucoze acute i mieloide cronice ± Leucostaza ocluzie vascular microinfarcte ± Leucostaza deficit nutri ional cre tere excesiv a permeabilit ii vasculare ± Dezvoltarea intravascular de celule leucozice alterarea peretelui ‡ Tratamentele anticoagulante ± Vârsta peste 65 ani. alcool. CID ‡ Abuzul de droguri. cortical accentueaz hipertensiunea intracranian ‡ Hemoragie coagul rii agregarea hematiilor i plachetelor activarea ‡ Dup aproximativ 24 ore apare hemoliza hematiilor din focarul hemoragic. cu eliberarea de hemoglobin i generarea suplimentar de radicali liberi ‡ Mai frecvent sexul masculin. drepanocitoza. pletorici. hiperprotrombinemie. sarcina. trombocitopenii severe. obezi. maladii sistemice. mas copioas 48 . tumori. ‡ Anomalii ale hemostazei: hemofilie. la vârsta de 55 5 ani. tromboflebitele cerebrale Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie ‡ În jurul focarului hemoragic ± coroan de esut ischemiat i edema iat ‡ Hemoragia poate irumpe în ventricul. dup efort fizic.

Forme clinice alte hemoragiei supratentoriale
‡ Hemoragia cerebral supraacut .
± Com inaugural (poate fi precedat cu câteva secunde de cefalee violent , v rs turi, deficit motor). ± Fenomene neurovegetative grave: tulbur ri respiratorii, bradicardie sau tahicardie, hipertermie, pupile midriatice i areactive, tensiune arterial crescut , rezolu ie muscular generalizat , incontinen sfincterian . ± Facies vultuos, redoarea cefei, abolirea sensibilit ii, reflexelor osteotendinoase, semn Babinski bilateral. ± Semne de focar dificil de eviden iat datorit comei:
‡ Semnul ³cortului´ sau al ³fum torului de pip ´, capul i ochii devia i spre leziune, presiunea pe antetragus produce grimas doar pe partea s n toas , membrele paralizate cad mai repede, pot exista convulsii pe partea paralizat , eventual semn Babinski unilateral.

Forme clinice alte hemoragiei supratentoriale
‡ Hemoragia supraacut ± semne de inunda ie ventricular
± La câteva ore de la instalarea comei ± Agravarea fenomenelor vegetative (respira ie Cheine Stokes cu perioade de apnee din ce în ce mai lungi, tahicardie, hipertermie, cianoz , transpira ii profuze ± Crize de contractur în extensie a celor patru membre i gâtului ± rigiditate prin decerebrare ± Bilateralizarea semnului Babinski

‡ Semne asem n toare pot apare în hemoragiile masive cu suferin a trunchiului cerebral prin angajare temporal exitus în câteva ore

49

Forme clinice alte hemoragiei supratentoriale
‡ Forma acut
± Semne prodromale: cefalee cu câteva minute înaintea comei, com mai pu in profund , cu semne vegetative mai pu in grave, semne neurologice manifeste ± Evolu ie posibil spre agravare i exitus în câteva zile, sau spre ameliorare i supravie uire, dar cu sechele neurologice importante ± Hemiplegie cu paralizie facial central , hemihipoestezie, eventual afazie, hemianopsie homonim lateral ± În 3-8 s pt mâni se reia controlul sfincterian, tonusul muscular i reflexele osteo-tendinoase reapar hemiparez spastic

Forme clinice alte hemoragiei supratentoriale
‡ Forma subacut
± ± ± ± Debut prin cefalee, vertij, parestezii Hemiparez progresiv i com superficial Fenomenele se pot agrava, uneori cu sfâr it letal Cel mai frecvent se amelioreaz sechele mai mult sau mai pu in importante

50

Forme topografice ± hemoragii supratentoriale
‡ Hemoragiile nucleilor bazali:
± masive (nucleii gris, capsula intern , insula, ventricolul III), ± medii.
‡ forme laterale ± striate externe. ‡ forme intermediare ± capsulo-lenticulare, centrate pe capsula intern i nucleul lenticular. ‡ forme interne ± talamice, mai rare, pot fuza spre mezencefal i capsula intern .

‡ Hemoragiile lobare ± mai frecvente la pacien i nehipertensivi; cu predilec ie în substan a alb a lobilor frontali, parietali, temporali, mai rar occipitali.
± Mai frecvent localizate ± ³hematom intracerebral.´

51

anizocorie. distrugând de multe ori peretele ventricular ± Supraacut . absen a reflexului fotomotor. tulbur ri oculare ± ptoz palpebral de partea hemoragiei. acut . afazie sau anosognozie Hemoragii intraparenchimatoase profunde ‡ Hemoragia talamic ± rar ± Com ini ial sau pierdere de con tien ini ial ± Evolu ie grav în general ± Hemihipoestezie mai sever . hemianopsie homonim lateral . prezen a sângelui în LCR 52 . uneori hemihipoestezie. pronostic grav ± Sindrom talamic cu hemiparez regresiv ‡ Hemoragia intraventricular pur ± Cel mai frecvent prin ruperea unei malforma ii vasculare ± Com convulsiv cu tulbur ri vegetative importante ± Sindrom meningeal. subacut ± Hemiplegie (poate trece spre hemiparez ).Hemoragii intraparenchimatoase profunde ‡ Hemoragia nucleilor gris. pierderea convergen ei suferin a mezencefalului. paralizie de verticalitate. hemoragia putaminal ± Sângerarea fuzeaz spre lobii frontali i temporali.

Hemoragiile substan ei albe ‡ esutul cerebral nu este distrus. adesea cu crize comi iale ± Lobul parietal ± tulbur ri de sensibilitate. sechelele în caz de supravie uire sunt mai pu in frecvente i grave Clinic: ‡ Forma benign ± semne neurologice de focar în raport cu localizarea procesului hemoragic: ± Lobul frontal ± hemiplegie predominant brahial . eventual sindrom AntonBabinski (anosognozie i asomatognozie) ± Lobul temporal ± hemianopsie omonim lateral în cadran superior. cu sau f r afazie ± Lobul occipital ± hemianopsie lateral homonim total cu alexie sau agnozie vizual Hemoragiile substan ei albe 53 . ci comprimat.

tulbur ri de con tien ) ‡ Forma clasic ± în doi timpi ± Debut brusc. hemoragii supratentoriale ‡ Hemoragii cerebeloase ± În partea central a emisferelor. hemianopsie lateral homonim afazie/anosognozie ± Evolu ie mai grav i Forme topografice ± hemoragii subtentoriale ‡ În trunchiul cerebral ± Primare: localizare pontin (pot invada mezencefalul). asociate cu semne de hipertensiune intracranian (v rs turi. ictal. foarte rar bulbar ± Secundare: calota pontomezencefalic . datorate cre terii rapide a presiunii intracraniene prin tumori. cefalee. ± urmat de o perioad de stabilizare i chiar de u oar regresiune a semnelor neurologice i de ameliorare a st rii de con tien (7-10 zile) ± O nou agravare cu semne de hipertensiune intracranian i agravarea tabloului neurologic ‡ Cea mai frecvent localizare a hemoragiei substan ei albe o reprezint carefurul parieto-temporo-occipital ± Hemiplegie cu tulbur ri senzitive.Hemoragiile substan ei albe ‡ Forma progresiv ± pseudotumoral ± Semnele de focar evolueaz lent progresiv. în regiunea nucleilor din a i 54 .

rapid exitus Hemoragii pontine 55 . fiind totu i con tient ‡ Hemoragii mai mici ± sindroame localizate ± Millard Gubler.Forme topografice ± hemoragii subtentoriale ‡ Hemoragiile de trunchi cerebral ± în special calota pontin ‡ Com cu rigiditate prin decerebrare. hemisindrom cerebelos. minime tulbur ri de semnsibilitate. discret hemiparez . halucinoz vesperal . parez disociat de nerv oculomotor comun ± Hemoragia bulbar ± extrem de rar . Fovwille pontin ± Hemoragii mezencefalice primitive ‡ Excep ionale ‡ Focare hemoragice mici în piciorul pedunculului . Weber ‡ Leziuni mici în calota mezencefalic ± tulbur ri de somn. pupile punctiforme. Sd. hiperdomnie. reflex fotomotor abolit ‡ Exitus dac hemoragia dep e te 1 cm ‡ Sindrom ³locked in´ ± pacientul este total paralizat i nu poate comunica decât prin mi c rile globilor oculari.

tulbur ri de echilibru. anizocorie. fenomene piramidale sau senzitive Forme: ± Supraacut ± com grav inaugural . atingere oculomotorie.Forme topografice ± hemoragii subtentoriale ‡ Hemoragii cerebeloase ± Cefalee posterioar sau nucal . contur mai flu ± Ramolisment recent sau neoforma ie la CT cu substan de contrast 56 . hiperdensitate mai pu in omogen . tulbur ri respiratorii grave. imposibil de diferen iat clinic de ischemiile cerebeloase Hemoragii intraparenchimatoase ± diagnostic diferen ial ‡ Clinic: ± ± ± ± ± ± Infarctul cerebral Hemoragia subarahnoidian Tumorile cerebrale Encefalopatia hipertensiv Hematomul subdural Meningoencefalitele hemoragice ‡ CT ± imagine hiperdens ± Calcificare ± Ramolisment hemoragic -topografie sistematizat . rar pierderea primar a con tien ei ± Suferin a trunchiului cerebral ± paralizie facial . deces în câteva ore ± Acute ± evolueaz în 24 de ore spre com cu fenomene de decerebrare. Interven ia chirurgical de urgen ! ± Fruste ± cele mai frecvente. nistagmus. gre uri i v rs turi. sindrom cerebelos homolateral.

chirurgia anevrismelor i malforma iilor arteriovenoase. echilibru hidroelectrolitic i caloric ± Tratamentul complica iilor infec ioase. complica ii de decubit. respira ie Cheyne-Stokes. inunda ia ventricular ‡ Primele 10 zile ± hipertensiune intracranian în raport cu volumul hemoragiei i a edemului accentuat ‡ Ulterior: escare.Hemoragii intraparenchimatoase ± evolu ie i prognostic ‡ Prognostic sever: vârst înaintat . diuretice de ans ‡ Chirurgical ± indicat în hemoragiile lobare (hematomul intracerebral). tratament anticoagulant corect condus ‡ Curativ medical: ± M suri generale: c i aeriene. decerebrare). flebite ale membrelor inferioare. crizelor comi iale. (anizocorie. infec ii urinare Hemoragii intraparenchimatoase ± tratament ‡ Profilactic ± tratarea HTA. febra. semne de angajare. ± HTA ± tratat cu pruden pentru a evita sc derea perfuziei cerebrale ± Edem cerebral ± solu ii hiperosmolare. efect de mas la TDM. complica ii pulmonare. tulbur ri precoce ale vigilen ei. hematomul cerebelos ‡ Recuperator 57 .

ciroza hepatic ). tratament anticoagulant incorect.Hemoragia subarahnoidian (HSA) ‡ Rev rsat în spa iul subarahnoidian ‡ Etiologie: ± ± ± ± Malforma ii vasculare ± anevrisme arteriale Malforma ii arterio-venoase HTA i ateroscleroza (dup excluderea primelor dou ) Alte cauze ‡ Sângerarea se produce fie prin ruptura unor mici anevrisme rezultate prin procese de angeit . anemia Biermer. electro ocul. sulfur de carbon. toxice exogene (alcool. arterite din bolile infec ioase. arsenic. tumori cerebrale (melanoame). plumb. angeite primare (PAN. ocul termic Anevrismele arteriale ‡ Fuziforme sau sacciforme ‡ Congenitale (absen a mediei în peretele anevrismal. alcool metilic). mai ales la nivelul ramifica iilor ‡ Localizare: partea anterioar a poligonului lui Willis 58 . arterita Takayasu. chinin . boli generale (uremia. granulomatoza Wegener) sau secundare unei boli sistemice (LED. trombocitopenia esen ial ). electrocutarea. inciden a familial . fie prin eritrodiapedez prin pere iii arteriali altera i ‡ boli de sânge (leucemii. asocierea cu unele afec iuni ereditare sau cu antigene HLA specifice) ‡ Datorate ateromatozei i stresului hipertensiv asupra pere ilor vasculari. oxid de carbon. hemofilia. poliartrita reumatoid ). diabetul.

adesea ruginiu (hemoragie leptomeningee precedent ) ‡ Creierul învecinat ± atrofiat.Anevrisme arteriale Malforma iile arteriovenoase ‡ Congenitale ‡ Localizare: supratentorial. superficial ‡ Acoperite de un leptomeninge îngro at. cu glioz i siderofage ‡ Ghem de vase al c ror strat muscular i lam elastic intern sunt deficitare. f r pat capilar ‡ Cel mai adesea duc la hematom care se deschide în sistemul ventricular 59 .

semn Babinski bilateral. pân la com mai mult sau mai pu in profund ‡ Examenul neurologic: semne f r valoare localizatoare: hiperreflexie osteotendinoas . defeca ie. de irita ie diencefalic . paralizie de nerv oculomotor extern ‡ Dup 1-2 zile poate apare febr de resorb ie. cefalee. uneori reflexe de ap rare. tuse. dar foarte rapid difuz ‡ V rs turi în jet ‡ Sindrom meningean f r febr : fotofobie. iar unele ROT (achiliene) se abolesc 60 .Malforma ii vasculare HSA ‡ Debut brutal ± 1/3 dintre cazuri ± efort fizic. expunere prelungit la soare ‡ Cefalee intens . hipersetezie cutanat . redoare de ceaf ‡ Tulbur ri ale con tien ei: obnubilare cu agita ie psiho-motorie. uneori localizat . raport sexual.

HSA Forme clinice: ‡ Forme fruste: cefalee i v rs turi ‡ Forme în el toare: ± Rapid febrile ± diagnostic diferen ial urgent cu rarele meningite hemoragice ± Forme psihice ± stare confuzional i agita ie psiho-motorie ± Forme convulsive urmate de pierdere brutal de con tien ‡ Forme grave ± com instalat ictal i moarte ‡ Forme particulare ± socierea paraliziei de nerv III (anevrism de carotid intern sau comunicant posterioar ) Diagnostic pozitiv: debut brusc cu cefalee i sindrom meningean (f r febr ) Hemoragie subarahnoidian 61 .

investiga ii paraclinice ‡ CT: ± hiperdensitate spontan în spa iul subarahnoidian. caracterul (trombozat . necoagulabil ± Risc de angajare! ‡ Arteriografia ± Pe 4 axe ± vizualizarea malforma iei. tipul. unic ) ± Vizualizarea unui spasm arterial ‡ Examenul fundului de ochi ± Edem sau staz papilar . talia. care dispare dup 5-8 zile (prezen a sa dup ± resângerare) ± Substan de contrast ± MAV sau anevrismul ‡ Punc ia lombar ± lichid hemoragic. raporturile. sediul. hemoragi retiniene sau în vitros HSA ± diagnostic diferen ial ‡ Sindroame meningiene infec ioase ‡ Encefalopatia hipertensiv ‡ Hemoragia cerebral cu inunda ie ventricular ‡ Hemoragia cerebeloas masiv ‡ St ri de com toxico-metabolic 62 .HSA .

mai grav decât accidentul ini ial ± Spasmul arterial ± Hidrocefalia acut ‡ Complica ii la distan : ± Risc de recidiv ± Sechele psihice ± Hidrocefalie cronic HSA ± spasmul arterial ‡ Apare între a 3a i a 10a zi de la hemoragie ‡ Deficit ischemic cu deficite focale consecutive.HSA .complica ii ‡ Precoce: ± Resângerarea ± risc maxim între zilele 8 i 12. obnubilare ‡ Agraveaz prognosticul vital i func ional ‡ Patogenie: Factori miogenici ± vasculopatie proliferativ Factori neurogenici ± endotelina Factori biochimici ± elibera i din plachete Deficien relativ a producerii de prostaglandine vasodilatatoare (prostaciclin ) ± Radicali liberi ± efecte citotoxice mai ales în prezen a ionilor ferici ± ± ± ± 63 .

± Deriva ie ventriculo-peritoneal sau ventriculo-cardiac pentru hidrocefalia cronic . ‡ Tratament chirurgical: ± Rezolvarea chirurgical a malforma iei vasculare. 64 .Spasm arterial ± vasospasm al arterei bazilare HSA .7 mg/Kg. urmatde 0. controlul TA. induc ie farmacologic a unei hipertensiuni arteriale. ‡ Tratament specific: tratamentul edemului cerebral. timp de 4 zile). laxative. ± Deriva ie ventricular extern pentru o hidrocefalie acut .tratament ‡ M suri generale ± camere lini tite i aerisite. sedarea. analgezice.25 mg/Kg/zi. ‡ Coiling. antiinflamatorii. ‡ Tratamentul vasospasmului: cre terea volumului intravascular. ‡ Betablocantele sunt recomandate i pentru ischemia miocardic datorat unei stimul ri simpatice intense. antiepileptice. repaus la pat 3 s pt mâni. prevenirea i tratarea vasospasmului (Nimodipin 0.

laterale i occipitale posterioare. fprp tunic muscular . nu sunt satelite arterelor ‡ Sângele colectat este drenat în sinusurile venoase situate în grosimea durei mater ‡ Sistem superficial: ± Venele n scute din re eaua pial ± Colecteaz sângele circumvolu iilor cerebrale: ‡ De pe convexitate dreneaz spre sinusul longitudinal superior ‡ De pe fa a interemisferic spre cele dou sinusuri longitudinale (superior i inferior) ‡ De pe fa a inferioar spre sinusul cavernos. sinusul drept. talamus. n scute la nivelul spa iului perforat anterior ± vena bazilar ± Se vars în mareea ven a lui Galien se une te cu sinusul longitudinal inferior formeaz sinusul drept se vars în teascul lui Herophile = confluen a sinusurilor longitudinal superior.Sistemul cerebral venos ‡ Vene avalvulare. capsula intern . pere ii ventriculilor. o mare parte a centrului oval i sângele venos al plexurilor coroide ± Toate sfâr esc într-un trunchi median de calibru mare i scurt ± marea ven a lui Galien Dispozitivul venos ‡ Sistemul bazal ± Colecteaz sângele de la baza creierului în dou vene voluminoase. petros i lateral ‡ Sistem central ± Colecteaz sângele venos de la corpii stria i. ± Sinusuri laterale sinusuri sigmoide venele jugulare interne dreapt i stâng 65 .

tromboze arteriale. encefalite. st ri ca ectice. hematoame. hemopatii i cancere viscerale. metastaze). trichineloza ‡ Virale ± rujeola. chimioterapia antineoplazic . deshidratarea. ciroz hepatic . interven ii neurochirurgicale. septicemii ‡ Parazitare ± paludismul. stare post partum sau post abortum. tumori (meningioame. HIV ‡ Cauze neinfec ioase ± Locale: traumatisme craniene. endocardita. supura ii orbito-faciale. corticoizi). sinuzite. malforma ii vasculare ± Generale: chirurgicale. glioame. sarcina. amigdaliene. tuberculoza. traumatisme septice directe ± Generale: boli infec ioase ‡ Bacteriene ± scarlatina. sindroame nefrotice) ‡ Idiopatice 66 .Dispozitivul venos Trombozele venoase cerebrale ‡ Predomin la sugari i b trâni Numeroase cauze: ‡ Cauze infec ioase ± Locale: infec ii craniofaciale ± supura ii epicraniene. droguri (contraceptive orale. febra tifoid . maxilare. otomastoidite.

cu hemoragii i infiltrate limfoplasmocitare ‡ Leziuni parenchimatoase: ± Dilata ii venoase i capilare ± Edem intersti ial i perivascular ± Aspect intricat de zone de ramolisment ischemic i edematos cu zone de necroz cu pete purpurice i zone net hemoragice 67 .Trombozele venoase cerebrale ± Trombozele de cauz infec ioas au diminuat ‡ Tromboza sinusului cavernos cu punct de plecare o stafilococie a fe ei ± Tromboze aseptice ‡ Femei post partum (în a 3a i a 4a zi). pronostic bun ‡ Boli generale ‡ Tromboza unui sinus: ± Staz venoas în amonte consecin e diferite în func ie de sistemul de anastomoze ± HIC prin cre terea compartimentului vascular ‡ Sinusul longitudinal superior ± defect de rezorb ie al LCR. o ven sau sinus ocupat de trombus ± Trombus: chiag primitiv alb sau ro u. drenat în aceast direc ie spre granula iile lui Pacchioni ‡ Tromboza venelor cerebrale ± mai sever ± Mai frecvent sufuziuni hemoragice. secundar ‡ Meningele: hemoragii subarahnoidiene sau subpiale difuze ± Pia îngro at . aderent de perete i cheag ro u. edem cerebral i infarcte (se deosebesc de cele arteriale prin caracterul profund i hemoragic) Trombozele venoase cerebrale morfopatologie ‡ Leziuni venoase: dilatate. dur. sinusul longitudinal superior.

III. frisoane. gre uri. dentar . exoftalmie important i dureroas la presiune ® Paralizia nervului VI precede paraliziile n.TVC ± simptomatologia clinic ‡ Semne generale: ± Acut. edem papilar.simptomatologie ‡ Tromboza sinusului cavernos ± Furunculoz a fe ei. IV. miotic sau midriatic ® Caracter adesea bilateral (cele dou sinusuri cavernoase sunt reunite prin sinusul coronar) 68 . sinusal . infec ie orbitar . somnolen . alterarea st rii generale ‡ Semne focale TVC . sau traumatism facial ± De obicei în context infec ios sever ± Staz venoas ® edem palpebral. V oftalmic (uneori se realizeaz oftalmoplegie dureroas ) ® Pupila normal . obnubilare pân la com ) ± Posibil crize convulsive focale sau generalizate ± Sindrom de irita ie meningean ± TVC de cauz septic ± sindrom infec ios cu febr . chemozis. subacut sau cronic ± Sindrom de HIC (cefalee. amigdalian .

crize convulsive focale. edem al regiunii mastoidiene cu dureri la presiunea marginii posterioare a mastoidei ± Se poate extinde la ‡ Venele corticale ± deficit motor. septicemie ± Dou variante clinice: ‡ Aspect de HIC benign cu cefalee moderat . com ‡ Golful venei jugulare ± sindrom de gaur rupt posterioar i contractura sternocleidomastoidianului i trapezului ‡ Sinusul pietros inferior ± paralizie de nerv V1 ‡ Sinusul pietros superior ± nevralgie de trigemen. cronic la adult ± Debut brusc sau progresiv.simptomatologie ‡ Tromboza sinusului lateral ± Otomastoidit acut la copil. sindrom de hipertensiune intracranian . cu gre uri i v rs turi.simptomatologie ‡ Tromboza sinusului longitudinal superior ± Cea mai frecvent localizare ± Cel mai frecvent tromboz aseptic . com obicei mortale de 69 . deficit motor sub form de monoplegie crural (sau hemiplegie predominant crural ) TVC . crize convulsive.TVC . deficit neurologic focal ‡ Tromboza venelor profunde ± Tablou de encefalopatie acut cu cefalee. crize convulsive. dac este infec ios ± de la o infec ie a scalpuluisinuzit maxilar . reac ie meningean . abolirea reflexului cornean ± Poate fi cauz de hipertensiune intracranian benign ‡ Tromboza venelor corticale ± Crize convulsive. u oar obnubilare. cu febr . gre uri. hipoestezia fe ei. v rs turi. uneori parez de nerv V1 ± Posibil edem papilar ± Evolu ie favorabil dac tromboza nu se extinde la venele cerebrale ‡ Tromboza sinusului longitudinal superior cu extensie la venele cerebrale ± Cefalee intens .

FO (edem papilar) 70 . ex.paraclinic ‡ CT ± F r contrast ± foarte rar hiperdensitate spontan a trombozei (semnul corzii pentru venele corticale sau al triunghiului dens pentru sinusuri) ± Dup contrast: tromboza de sinus longitudinal superior ± aspect de triunghi gol. alter ri focale).TVC . ± Focare hemoragice cu margini neregulate ‡ Arteriografia ± Examen de elec ie ± absen a opacefierii sinusului sau venei trombozate ‡ Angioscintigrafia cu Tc ± pentru sinusul longitudinal superior sau sinusul lateral ‡ IRM ± semnalul sinusal devine hiperintens ‡ Examenul LCR ± diferen ierea de o meningit infec ioas ‡ EEG (aplatizare.

TVC ‡ Prognostic: ± Destul de sever ± Vârst (sugaari i b trâni). localizarea trombozei (foarte grav pentru venele profunde sau ale fosei posterioare) ‡ Tratament: ± Profilactic ± cauze! ± Curativ: ‡ Tratamentul agentului cauzal ‡ Tratamentul trombozei (anticoagulante ‡ Tratamentul consecin elor trombozei: edem cerebral. rapiditatea instal rii semnelor clinice (tromboz extensiv ). hipertensiune intracranian benign (extragerea de LCR i Acetazolamid ) ‡ Tratament anticonvulsivant 71 .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->