Epidemiologie, factori de risc, etiologie

Anatomofiziologia circula iei cerebrale

Dispozitiv arterial Capilare cerebrale Sistem venos

Arterele mari de la baza creierului

Teritorii arteriale superficiale

Teritorii vasculare

C i anastomotice importante
Poligonul Willis
3 laturi anterioare - 2 ACA unite prin comunicanta anterioar 2 laturi laterale comunicantele posterioare 2 laturi posterioare - ACP

C i anastomotice importante
Sistem anastomotic extracranian ntre sistemele carotidian, vertebral, vertebrocarotidian
Carotidian anastomoze orbitare, anastomoze facio-oftalmice Vertebral a. spinale, ramuri musculare Vertebral-carotidian: a. Subclavie (cervicale ascendente i profunde) i ramuri ale ACE (a. occipital )

Ramuri meningiene de calibru mic, cu valoare n general redus

1.Compens ri prin crosa aortei

2. Compens ri subclaviovertebrale 3. Compens ri carotid intern -carotid extern 6. Anstomoze corticale i meningeale

Capilarele cerebrale
Se desprind din arteriolele de calibru mic, care mai p streaz nc un strat continuu de fibre circulare netede
Arterele cerebrale sunt de tip muscular, dar au un perete mai sub ire dect cele ale altor viscere

Morfologic, se descriu:
Capilare continui celule endoteliale reunite prin jonc iuni intercelulare foarte strnse (100 A) tapetate de o lam bazal continu Capilare fenestrate prezint numero i pori de dimensiuni variabile (200-1200A) i care sunt permeabile cu excep ia unor por iuni n care o membran endotelial continu le limiteaz permeabilitatea

Capilarele cerebrale
Schimburile ntre snge i parenchimul cerebral, prin permeabilitate selectiv Prezen a astrocitelor n jurul capilarelor (realizeaz man oane aproape continue) Astroglia i endoteliul bariera hematoencefalic permeabil pentru glucoz , oxigen, unii aminoacizi i impermeabil pentru cele mai multe macromolecule

Debitul sanguin cerebral

Presiunea de perfuzie (PP)
DC Tonusul vasomotor periferic

Rezisten a vascular (RV)

Vscozitatea sanguin Presiunea intracranian Starea patului vascular cerebral Tonusul vaselor cerebrale
Se manifest mai ales la nivelul vaselor de calibru mic sub 300 microni

Debitul sanguin cerebral (DSC)

Debit sanguin de 50-55 ml/100g/minut (20% din DC)
DSC cortical = 80 ml/100g/min, iar DSC n substan a alb =20 ml/100 g/min) Variaz cu intensitatea metabolismului, vrsta, fazele somnului Sc derea DSC
Valori peste 20 ml/100g/min f r consecin e DSC ntre 20 i 12 ml/100g/min integritatea celular este p strat un timp DSC < 12 ml/100g/min moarte celular

Reglarea debitului
Foarte rapid ntre 60-100 mmHg rol esen ial al arterelor de calibru mic Peste 110 mmHg rol predominant al arterelor de calibru mare

Mecanisme de autoreglare a debitului

Factor miogen cre terea presiunii intraluminale duce la vasoconstric ie prin reac ia fibrei musculare la ntindere Factor metabolic
Constante biochimice ale sngelui
cre terea PCO2 duce la cre terea DSC, diminuarea PCO2 duce la vasoconstric ie cerebral Respirarea de aer cu 5%CO2 duce la cre terea cu 50% a DSC

Reac ia celulei endoteliale:

receptori la varia ia fluxului EDRF vasodilata ie receptori ai varia iei resiunii transmurale endotelin vasoconstric ie

Factor nervos
Inerva ie extrinsec ganglionul cervical superior i stelat fibre simpatice; mai abundente n vasele mari, posibil pn la nivelul arteriolelor vasoconstric ie Fibre parasimpatice din gg sfenopalatin i din microganglionii situa i n lungul vaselor intracraniene vasodilata ie modest

Generalit i
A treia cauz de deces (dup bolie cardiovasculare i neoplazice) Principala cauz de handicap fizic i psihic Leziuni ischemice, hemoragice sau mixte ale parenchimului, datorate afect rii primare sau secundare a unuia sau mai multor vase cerebrale

Etiologie
Ateroscleroz Patologia cardiac emboligen Hipertensiunea arterial Malforma ii vasculare Factori de risc:
HTA, fumat, diabet zaharat Cre terea hematocritului, dislipidemia, excesul ponderal, alcoolismul Factori cu rol mai pu in cert: hiperuricemia, anumite obiceiuri alimentare, inactivitatea fizic , tipul comportamental, vrsta

Ateroscleroza
Boal a pere ilor arterelor cu diametru mai mare de 1 mm Declan at i poten at de factorii de risc Cauza principal a AVC ischemice Debuteaz dup 40 ani

Ateroscleroza

Tromboz

Ateromatoz

Displazie fibromuscular

Manifest rile clinice ale aterosclerozei

Pseudoneurastenia aterosclerotic
Sindrom cefalalgic care se accentueaz n cursul activit ilor psihice Suferin e din partea analizatorilor Discrete elemente piramidale, extrapiramidale, senzitive

AIT Accidentul ischemic constituit Sindromul pseudobulbar aterosclerotic

Lezarea fascicolului cortico-nuclear bilateral Disfunc ii motorii, tulbur ri de mers, de degluti ie, de fona ie, psihice

Demen ele vasculare

Volum distrus peste 100 ml sau zone strategice

Encefalopatia subcortical aterosclerotic (b. Binswanger)

Infarcte corticale multiple bilateral, mai ales temporal i occipital, demielinizarea i atrofia substan ei albe

Recunoa terea AVC

10

Etapele diagnosticului AVC

Recunoa terea accidentului vascular Recunoa terea caracterului ischemic sau hemoragic Aprecierea profilului evolutiv Stabilirea unei strategii de investiga ii complementare pentru precizarea diagnosticului etiologic Stabilirea schemei terapeutice i de preven ie

Recunoa terea unui AVC

Instalare rapid (secunde, minute unui deficit neurologic focal rareori 1-2 zile) a

Evolu ia tulbur rilor c tre stabilizare sau regresiune Prezen a factorilor de risc pentru boala vascular cerebral : HTA, cardiopatii emboligene, prezen a suflurilor la nivelul traiectelor arterelor cervicale

11

Caracterul ischemic/hemoragic
Instalare mai frecvent n cursul nop ii Pacient n general peste 60 ani Sindrom caracteristic care evoc o suferin sistematizat dup teritoriul unei artere cerebrale Instalare n decurs de ore/zile (mai lent ) Posibil precedat de accidente ischemice tranzitorii Deficit maxim, cu p strarea con tien ei Absen a tulbur rilor vegetative la instalare Absen a redorii de ceaf Sufluri la nivelul vaselor cervicale, cardiopatii emboligene, tulbur ri de ritm Examenul LCR normal

Caracterul ischemic/hemoragic
CT f r substan de contrast:

Zon hipodens Uneori o hiperdensitate arterial prezen a unui chiag vascular de origine trombotic sau embolic

IRM:
Arie cu semnal crescut n T2, imagine cu densitate mare i semnal slab pe T1 DWI (imagine difuziune-poderat ) poate ar ta un infarct la 30 minute de la instalarea ischemiei

12

Caracterul ischemic/hemoragic
Vrsta sub 60 ani Instalarea brusc sau rapid progresiv a deficitului neurologic focal (n mai pu in de 2 ore) De obicei hemiplegie Asocierea tulbur rilor de con tien (obnubilare com profund ) n cursul zilei, dup un efort, mas copioas , ingestie de alcool Cefalee violent , v rs turi (dac instalarea comei nu a fost fulger toare) Redoare de ceaf HTA prezent n antecedente LCR hemoragic n 70-80% din cazuri

Caracterul ischemic/hemoragic
CT:
Zon spontan hiperdens f r injectare de contrast Localizare, r sunet asupra ventriculilor (efect de mas , trecerea sngelui, hidrocefalie) Hiperdensitatea diminu dup aproximativ o s pt mn , iar dup 15-21 zile las loc unei imagini izodense, apoi nlocuit de o imagine hipodens , nespecific

IRM:
Ini ial (zilele 1-7) - hipodensitate n T1 i T2 Dup 7 zile imagine hipointens n centru i hiperintens la periferie n T1 i o imagine hipointens la periferie n T2 (methemoglobina are propriet i paramagnetice) Zilele 15-21 inelul de hiperintensitate cre te n T1 i T2 Dup 21 zile hiperintens n centru i hiperintens la periferie (dureaz mai multe luni)

13

Caracterul ischemic/hemoragic
EEG perturba ii difuze, cu ritmuri delta polimorfe, de amplitudine moderat , adesea cu unde ample i lente, intricate cu vrfuri iritative de partea leziunii Examenul fundului de ochi retinopatie hipertensiv , chiar hemoragii retiniene sau edem papilar Arteriografia dac se suspecteaz o tumoare, malforma ie vascular , ocluzie arterial cu infarct cerebral

Aprecierea profilului evolutiv

Accidente tranzitorii:
Deficite neurologice spontan i total rezolutive n mai pu in de 24 de ore (AIT)

Accidente n evolu ie
Agravarea deficitului n cursul mai multor ore, cu durata acestuia peste 24 ore Prin persisten a snger rii ntr-o hemoragie, tromboz n cors de constituire n accidentul ischemic Dezvoltarea unei hipertensiuni intracranieneprin edemul cerebral

Accidente constituite
Deficitul atinge intensitatea maxim n mai pu in de o or mai mult de 24 de ore i dureaz

14

Boli vasculare cerebrale ischemice

Infarctul cerebral Atacul ischemic tranzitor

Infarctul cerebral mecanismul ocluziv

Ateroscleroza
Proces infiltrativ-degenerativ depozite lipidice n intim i reac ie fibroconjunctiv Leziunile arterelor cerebrale survin trziu n evolu ia bolii Distribu ie inegal
Sistemul carotidian: originea ACI, sifonul carotidian, por iunea ini ial a ACM Sistemul vertebro-bazilar :originea trunchiului bazilar, bifurca ia acestuia n ACP

Structur diferit :
Pl cile carotidiene sunt mai ales lipidice (ulcera ii) Pl cile vertebrale mai ales fibroase (stenoze)

Evolu ia diferit
Lezarea endoteliului la nivelul pl cii alb mbog ire n fibrin agregat plachetar trombus

15

Infarctul cerebral mecanismul ocluziv

Evolu ia trombului mural:
Fragmentare Resorb ie Organizare fibroas i nglobare n intim Poate da na tere unui tromb ro u (tromb de stagnare):
Extensie n aval Fragmentare i embolizare

HTA

Infarctul cerebral aterosclerotic

Vrsta peste 55-60 ani, instalarea accidentului n trepte, adesea precedat de AIT, sufluri pe traiectul arterelor cervicale, semne de ateromatoz ale coronarelor sau ale arterelor membrelor inferioare, absen a cardiopatiilor emboligene, prezen a factorilor de risc (HTA, dislipidemie, DZ.) Paraclinic:
Hematocrit, teste de dislipidemie Examenul fundului de ochi Cercetarea tensiunii n artera central a retinei diminuarea sugereaz o stenoz ACI Examen cardiovascular complet Arteriografia cel mai performant; atunci cnd se pune problema unei interven ii chirurgicale CT imagine hipodens dup aprox. 48 ore IRM hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2

16

Infarctul cerebral mecanismul embolic

Cardiopatii emboligene
Mai frecvent n sistemul carotidian (frecven mai mare n ACM stng ) Emboliz ri n mai multe teritorii Frecvent infarct de tip hemoragic Valvulite reumatismale, IMA recent sau vechi (persisten a trombilor murali), endocardite infec ioase, endocardite vegetante nebacteriene din cancer, fibrila ia atrial paroxistic sau permanent , chirurgia cardiac , cardiomiopatiile, mixomul cardiac, prolapsul de valv mitral

Afec iuni ale sistemului venos periferic, ale cordului drept (leziuni tricuspidiene)
Foramen ovale patent embolii paradoxale

Embolia tumoral , gr soas , gazoas

Infarctul cerebral mecanismul embolic

Embolie cardio-arterial
Embol format din fragmente de tromb

Embolie arterio-arterial
Embol format din plachete, agregate fibrino-plachetare, material ateromatos

M rimea embolului, rapiditatea recanaliz rii prin liza cheagului, circula ia de suplean
Embolii plachetare mici, din material ateromatos dezagregrare rapid Trombi ro ii, embolusuri mixte mai voluminoase i mai pu in friabile ocluzie durabil

17

Infarctul cerebral alte obstruc ii

Angeite inflamatorii (boala Takayasu, arterita temporal Horton, panarterita nodoas , LED, angeita granulomatoas ) Angeite infec ioase (lues, tuberculoz ) Disec ii arteriale Stenoze asociate radioterapiei, displaziei fibromusculare Hemopatii poliglobulie esen ial , sindroame mieloproliferative

Infarctul cerebral prin embolie cardiac

Vrsta sub 45 ani, instalare brutal (demblee) a unui deficit maxim, existen a de embolii ntr-un alt teritoriu arterial, absen a suflurilor pe arterele cervicale, prezen a unei cardiopatii valvulare, FA sau IMA Paraclinic:
ECG, echografie transtoracic sau esofagian , CT: atingerea mai multor teritorii sau prezen a mai multor hipodensit i n acela i teritoriu separate prin zone de densitate normal embolii succesive sau simultane sau embol fragmentat; eventual caracter hemoragic Arteriografia nu este indicat ; pledeaz pentru embolie lipsa ocluziei, absen a leziunilor pere ilor arteriali Examenul LCR normal!

18

Infarct cu caracter hemoragic

Infarctul cerebral mecanismul hemodinamic

Hipoperfuzie focal
Stenoz peste 75% Circula ia colateral poate compensa eficient presiunea de perfuzie i fluxul sanguin regional

Hipoperfuzie global
Acut , TAs<7 mmHg Consecin ele depind de :rapiditatea sc derii debitului, :intensitatea i durata sa

Infarcte jonc ionale Sindrom de hemodeturnare sanguin

Intracerebral n jurul unei malforma ii arterio-venoase Extracranian furt subclavicular stenoza subclaviei proximal de artera vertebral

19

Infarctul cerebral - fiziopatologie

Cre terea extrac iei de oxigen p perfuzie de mizerie Necroza celular p pr bu irea extrac iei de oxigen, vasodilata ie paralitic prin acidoz p perfuzie de lux Zon de penumbr
Debit la nivel critic, cu abolirea activit ii sinaptice, dar cu men inerea integrit ii celulare i echilibrului transmembranar Recuperabil dac debitul cre te peste 20 ml/100g/min

Infarctul cerebral - fiziopatologie

Privare de oxigen
Metabolismul oxidativ este deviat spre catabolism anaerob p cre terea lactatului i acidoz p p trunderea Na+ n celul p edem celular Alterarea celulelor endotelialep ruperea BHEp p edem extracelular, vasogenic Lezarea membranelor p
AGL, acid arahidonic; Monooxigenaza, citocromul P450, autooxidarea p radicali liberi PG vasoconstrictoare i proagregante

Leziuni diferite n diferite grupuri neuronale

Aminoacizi excitatori: glutamat
Membranele depolarizate permit glutamatului intracelular s se acumuleze extracelular p neurotoxic Fenomen receptor dependent p activarea receptorilor permite ie irea K+ i intrarea Na+ n celul intrarea Ca2+ n celul

20

Infarctul cerebral -sediu

Infarcte jonc ionale mecanism hemodinamic Infarct teritorial ntreaga arie irigat de artera obstruat Infarct terminal ultimele teritorii ale arterei interesate (teritoriul proximal nc irigat prin jocul suplean elor) Infarctul proximal Infarctele centrale n centrul teritoriului de iriga ie a arterei interesate, teritoriul distal fiind asigurat de suplean e, iar cel proximal de artera numai stenozat

21

Sistemul arterial carotidian

Carotidele primitive nasc respectiv din trunchiul arterial brahiocefalic(pe dreapta) i din aort (pe stanga). Se divizeaz la n l imea vertebrei C4, n spatele regiunii subangulomaxilare, n artera carotid intern i artera carotid extern . Artera carotid intern .
p traiect cervical (pe marginea anterioar a SCM). p p trunde n craniu prin canalul carotidian al stncii temporalului (por iunea intrapietroas ). p p trunde n sinusul cavernos (por iunea cavernoas ). p trece pe partea lateral a chiasmei. p emite primul ram colateral endocranian: artera oftalmic . p urc pe fa a posterioar a apofizei clinoide anterioare. p por iunea bazal a scizurii lui Sylvius. p 4 ramuri terminale: artera cerebral anterioar , artera cerebral mijlocie, artera comunicant posterioar , artera coroidian anterioar .

Sindromul ocluziv al arterei carotide comune

Obstruc ie la originea ACC din arcul aortic (pe stnga) sau din trunchiul brahiocefalic (pe dreapta) Sindrom piramidal controlateral (ischemia ramurilor terminale) Hipo/asfigmie homolateral leziunii (ischemia ramurilor colaterale)
Posibil n cadrul unui sindrom de arc aortic ocluzia total sau par ial a tuturor ramurilor ce iau na tere din crosa aortei

Semne neurologice, semne oculare, semne de ischemie craniofacial

22

Sindromul ocluziv al arterei carotide comune

Semne neurologice:
DEFICIT CORESPUNZ TOR DE OBICEI TERITORIULUI SYLVIAN: hemiplegie, deficite de cmp vizual, tulbur ri de sensibilitate, tulbur ri de vorbire, eventual tulbur ri psihice i crize epileptice

Semne oculare:
Eclipse vizuale, atrofia irisului i a mu chilor ciliari, hiperemie scleroconjunctival , enoftalmie

Semne de ischemie ale masivului cranio-facial

Amor eala pielii capului, c derea p rului, atrofia mu chilor mimicii, claudica ie intermitent a mu chilor masticatori Eventual semne de ischemie a membrelor superioare: claudica ie intermitent , cianoza degetelor, puls nepalpabil Sufluri la baza gtului

Sindromul ocluziv al arterei carotide interne

Ocluzie proximal (extracranian )
n general leziuni limitate permite func ionarea poligonului lui Willis i a unturilor cu carotida extern Leziuni arteriale difuze i severe: pot apare deficite neurologice majore (hemiplegie controlateral , eventual hemianopsie omonim lateral , afazie) Suflu sistolic la nivelul bifurca iei carotidiene

Ocluzie distal intracranian

n amonte de artera oftalmic : sindrom altern (Radovici i Lascu) cu cecitate homolateral brutal i hemiplegie controlateral Ocluzia por iunii terminale: poligonul Willis nu poate fi folosit p infarct cerebral hemisferic ntins, cu hemiplegie, com i semne de suferin a trunchiului cerebral (strabism, midriaz , tulbur ri cardiorespiratorii) prin angajare hipocampic

23

Stenoza ACI

Tromboza ACI

Infarct vechi ACI

24

Anatomia arterei cerebrale anterioare

Por iune bazal /precomunicant Artera comunicant anterioar la nivelul genunchiului corpului calos Por iune cudat (arc cu convexitatea anterioar ) Artera pericaloas (mulat pe corpul calos, n fundul scizurii interemisferice

Anatomia arterei cerebrale anterioare

Teritoriu de vasculariza ie:
Teritoriul cortico-subcortical: fa a intern a lobului frontal i parietal, marginea superioar i o band sub ire a fe ei externe a emisferelor, partea intern a fe ei inferioare a lobului frontal, 4/5 anterioare ale corpului calos, septum lucidum, pilierii anteriori ai trigonului, comisura alb anterioar Teritoriul profund (prin artere centrale scurte i artere centrale lungi artera lui Heubner): capul nucleului caudat, partea anterioar a nucleului lenticular, jum tatea inferioar a bra ului anterior al capsulei interne, hipotalamusul anterior

25

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale anterioare

Infarctul teritoriului superficial
Hemiplegie predominnd la membrul inferior hemihipoestezie cu aceea i distribu ie, mutism ini ial urmat de afazie motorie (dac leziunea este stng ) cu tulbur ri ale func iilor superioare, tulbur ri de comportament i ale func iilor instinctuale, reflexe de prehensiune (grasp reflex), apraxie unilateral stng

Infarctul teritoriului profund: teritoriul arterei lui Heubner i

ramurilor striate anterioare: hemiparez controlateral asociat cu un deficit al v lului i al limbii, dizartrie, tulbur ri dismetabolice i vegetative

Bilaterale n 10% din cazuri

O singur ACA poate iriga i teritoriul controlateral Tablou sever: mutism akinetic (suprimarea expresiei verbale, gestuale i emotive), incontinen urinar , reflex de prehensiune bilateral, uneori paraplegie

26

Artera cerebral mijlocie

Calibru de 4-5 mm Traiect bazal, transversal, spre nafar p pliul de pasaj fronto-temporal p valea sylvian p artera plicii curbe (parieto-occipital ) Teritoriul cortico-subcortical al ACM
Cea mai mare parte a fe elor externe ale emisferelor, cu excep ia extremit ii anterioare i a marginii superioare (ACA), polului posterior i a circomvolu iilor temporale 3,4 i 5 Partea extern a fe ei inferioare a lobului frontal Insula Substan a alb subjacent i o parte dintre radia iile optice

Teritoriul profund
Cea mai mare parte a nucleilor gris stria i (putamen, partea extern a palidumului, capul i corpul nucleului caudat) Capsula intern (partea superioar a bra ului anterior i posterior) Capsula extern i antezidul

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii

1. Infarctul sylvian superficial total
Hemiplegie cu predominan facio-brahial , hemihipoestezie, uneori discret ; Hemianopsie homonim lateral ( i agnozie spa ial unilateral n caz de interesare a emisferului minor), anosognozie sau hemiasomatognozie n leziunea emisferului minor, afazie Broca sau afazie total , apraxie ideomotorie n leziunea emisferului major

27

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii

2 .Infarctul sylvian profund
Obstruc ie n amonte de arterele perforate (aa. Striate externe i interne). Prezervarea teritoriului superficial este n func ie de circula ia de suplean Hemiplegie controlateral masiv i propor ional (capsula intern ); uneori hemianopsie homonim lateral , tulbur ri senzitive discrete; dac leziunea este n emisferul major, tulbur ri de expresie oral cu elemente dizartrice

3. Infarctul sylvian total

Frecvent,poate fi grav,evoluind spre deces prin fen.de angajare Hemiplegie masiv controlateral ; hemianestezie; hemianopsie omonim lateral ; anosognozie/afazie global ; devia ia globilor oculari spre leziune Tulbur ri precoce de con tien

28

Sistematizarea circula iei trunchiului cerebral

Teritoriul median i paramedian:
Grupul arterelor paramediane; artere perforante scurte; din por iunea ini ial a trunchiului bazilar i ACP

Teritoriul lateral
Arterele circumferen iale scurte Tot artere perforante

Teritoriul posterior
Artere circumferen iale lungi Arterele cerebeloase mijlocie, superioar i posterioar

29

Sistemul vertebro-bazilar
Arterele vertebrale
Nasc din prima por iune a subclaviei, la nivelul gtului oblic ascendent postero-intern, pn la apofiza transvers a vertebrei C6 canal osos discontinuu (por iunea intratransversal ) C2 nconjoar masele laterale ale atlasului (por iunea atloidian ) p trund n craniu prin gaura occipital segmentul intracranian fuzioneaz trunchiul bazilar Colaterale: artera spinal anterioar Ramuri perforante (bulbul rahidian) Artera cerebeloas postero-inferioar fa a lateral a bulbului i fa a inferioar a cerebelului

Infarctele n teritoriul arterei vertebrale

Infarctul laterobulbar (retroolivar) sindromul Wallemberg
Cel mai frecvent Ocluzia arterei vertebrale, a arterei cerebeloase postero-inferioare, sau a arterei fosetei laterale a bulbului
Debut brusc, cu vertij intens, v rs turi, tulbur ri de echilibru, sughi , parestezii ntr-o hemifa De partea leziunii: anestezie termo-algezic , cu parestezii, n hemifacies (posibil doar n teritoriul oftalmic al trigemenului, cu abolirea reflexului corneean), sindrom vestibular cu nistagmus rotator sau orizontal, tulbur ri de degluti ie cu voce bitonal (paralizia nervilor IX, X i XI, cu semnul cortinei, paralizie de hemiv l i coard vocal ), sindrom Claude Bernard Horner, hemisindrom cerebelos (lezarea pedunculului cerebelos inferior) De partea opus leziunii: hemianestezie termoalgezic a membrelor i corpului; uneori i o frust hemipareza

Evolu ie cel mai adesea favorabil , eventual cu semn Claude BernardHorner sau sindrom senzitiv altern restant,sau pareza de val palatin

30

Sindrom Wallenberg

Sistemul vertebro-bazilar
Trunchiul bazilar
Din unirea celor dou artere vertebrale Pe fa a anterioar a pun ii an ul pontomezencefalic bifurcarea n arterele cerebrale posterioare Arterele mediane: zona paramedian i ventral a pun ii Artere circumferen iale scurte: partea lateral a pun ii, nucleii nervilor trigemen, facial, acustico-vestibular, oliva superioar , lemniscul lateral, pedunculul cerebelos mijlociu Artere circumferen iare lungi
Artera auditiv intern urechea intern i nervul acustico-vestibular Artera cerebeloas antero-inferioar zone din partea lateral a pun ii i pedunculul cerebelos mijlociu, parte din fa a inferioar a cerebelului, nucleul din at Artera cerebeloas superioar fa a superioar a vermisului i emisferei cerebeloase, ramuri pentru pedunculul cerebelos superior, partea superioar a pun ii, zone din mezencefal

31

Infarctele de trunchi bazilar

Infarctul bazilar global

Debut brusc cu cefalee intens , ame eli, v rs turi, tulbur ri de echilibru, stare confuziv , com ; retraplegie, adesea asimetric , paralizii oculomotorii diverse, pupile miotice, rigide, areactive, accese de rigiditate prin decerebrare Deces

Infarctele de trunchi bazilar

Infarcte pontine ocluzii par iale ale trunchiului bazilar sau ale ramurilor sale Sindrom paramedian ocluzia originii arterelor/arterelor paramediene din trunchiul bazilar
Unilateral sindrom piramidal asociat uneori cu tulbur ri de sensibilitate tactil i kinestezic : n leziunile situate ventro-caudal homolateral se poate asocia o leziune a nervilor abducens i facial (sindromul Millard-Gubler) (paralizie de nerv VI, VII homolateral i hemiparez controlateral) Bilateral sindrom locked in tetraplegie cu paralizie facial bilateral , dubl paralizie de nerv oculomotor extern mai sunt conservate doar mi c rile de verticalitate ale ochilor; vigilen a este normal , dar bolnavul nu poate vorbi, exist importante tulbur ri de degluti ie

32

Infarctele de trunchi bazilar

Sindromul Millard-Gubler

Infarctele de trunchi bazilar

Sindromul Foville-Millard-Gubler
Homolateral paralizia mi c rilor conjugate spre partea leziunii, paralizie de nervi VI i VII i hemisindrom cerebelos. Controlateral hemiparez i hemianestezie global

Sindrom pontin dorso-lateral sindromul arterei cerebeloase mijlocii:

Homolateral: hemisindrom neocerebelos, hipoestezie termoalgezic la fa , surditate, sindrom Claude Bernard Horner, uneori afectarea trigemenului motor Heterolateral: hemihipoestezie termoalgezic la trunchi i membre

33

Infarctele de trunchi bazilar

Sindromul pontin posterior sindromul arterei cerebeloase superioare
Suferin a regiunii dorso-laterale a calotei ponto-mezencefalice, a pedunculului cerebelos mijlociu i superior, a regiunii superioare a cerebelului i a unei por iuni din nucleul din at Homolateral: sindrom cerebelos, sindrom Claude Bernard-Horner, hipoestezie facial , paralizie facial , sindrom Foville protuberen ial, paralizii de orizontalitate ale globilor oculari Posibil mioclonii ritmice ale v lului palatin i fe ei (facicul central al calotei) i mi c ri involuntare coreo atetozice (fibrele dento-rubrice De partea opus anestezie termoalgezic (fascicol spino-talamic) n leziunea mai nalt se adaug sindrom vestibular i uneori skew deviation

Artera cerebral posterioar

Bifurcarea trunchiului bazilar ACP nconjoar piciorul i fa a extern a pedunculului cerebral fa a inferioar a lobului occipito-temporal posterior spre scizura calcarin arter calcarin Ramuri colaterale:
pediculul talamo-perforat, pediculul talamo-geniculat, artere cvadrigeminale, artere choroidiene posterioare Irig mezencefalul, talamusul, hipotalamusul posterior

Ramuri terminale:
irig fa a intern a lobului occipital, spleniusul corpului calos, par ial corpul geniculat extern, circumvolu iile temporale 3,4,5

34

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare

Infarctul total de ACP
Att teritoriul superficial, ct i cel profund (1/3 posterioar a fe elor intern i inferioar a emisferelor cerebrale, por iunea nalt a pedunculului cerebral (cu nucleul ro , locus niger, nucleii oculomotori), talamusul, hipotalamusul posterior i inferior, corpul lui Luys, radia iile optice, partea posterioar a corpului calos (spleniumul), glanda pineal Hemiplegie cu hemianopsie, hemianestezie masiv , tulbur ri cerebeloase i afazie senzorial (emisfera dominant )

Infarctul superficial unilateral de ACP

Hemianopsie lateral omonim , adesea n cadran superior i cu cru area vederii maculare (cortex striat i radia iile optice vecine), izolat sau asociat cu tulbur ri complexe ca alexie, agnozie vizual

Infarctul superficial bilateral de ACP

Origine comun a ACP! Cecitate cortical sau hemianopsia dubl cu p strarea vederii maculare. Reflexul fotomotor p strat. Fund de ochi normal, dar se abolesc reflexul vizual de clipire, reflexele de direc ie i nistagmusul optokinetic. Cecitatea cortical se ntlne te rar n stare pur , fiind frecvent asociat cu halucina ii vizuale elementare, agnozii vizuale, dezorientare n timp i spa iu, dificultate sau imposibilitate n reprezentarea vizual a culorilor, formelor geometrice, obiectelor; tulbur ri psihice, apatie.

Infarct n teritoriul ACP

35

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare

Infarctele teritoriului profund al ACP Sindroame pedunculare

Sindrom Weber paralizie de nerv oculomotor comun homolateral i hemiplegie cu paralizie facial contralateral

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare

Sindromul de nucleu ro u inferior: paralizie homolateral de oculomotor comun, i heterolateral sindrom neocerebelor (sindrom Claude) sau mi c ri involuntare coreoatetozice, tremor de postur sau inten ional (de regul dup o hemiparez tranzitorie) (sindrom Benedikt) Sindromul de nucleu ro u superior sindrom cerebelos controlateral i mi c ri involuntare de tip coreic Sindroamele de nucleu ro u sunt determinate de leziuni n teritoriul pediculului arterial retromamilar, n timp ce sindromul Weber se datoreaz ocluziei arterelor paramediane ce nasc din artera bazilar comunicant

36

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare

Sindromul Parinaud
Rar ischemic Paralizia mi c rilor de verticalitate, paralizia convergen ei, areflexie pupilar

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare

Sindromul Kestenbaum
Atingerea substan ei cenu ii periapeductale Paralizia mi c rilor de verticalitate, nistagmus, anomalii pupilare, spasm de convergen

Sindromul Foville peduncular

Hemiplegie controlateral i paralizia mi c rilor de lateralitate spre partea s n toas (ochii privesc leziunea)

Infarctul ntins al mezencefalului, prin ocluzia bifurca iei arterei bazilare, determin un tablou grav, cu com profund , semne piramidale i rigiditate prin decerebrare, mioz cu areflexie pupilar

37

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare Infarctele talamice

ACP particip la irigarea talamusului prin 3 dintre cele patru grupe arteriale care l vascularizeaz :
Pediculul talamo-perforat Pediculul talamo-geniculat Arterele coroidiene posterioare Arterele tubero-talamice provin din artera comunicant posterioar , din sistemul carotidian

Infarctul paramedian talamo-perforat

Sindrom confuzional Pediculul talamo-perforat are frecvent origine comun cu arterele mezencefalice paramediane (pediculul retromamilar) se pot ad uga tulbur ri oculomotorii, hemiparez , hemihipoestezie, hemiataxie, mi c ri anormale coreoatetozice Pedicul unic infarct bilateral, cu tulbur ri de con tien , tulbur ri mnezice, confuzie, confabula ie n la demen , paralizia verticalit ii, devia ie oblic a ochilor, oftalmoplegie internuclear cu ptoz palpebral i mioz unilateral

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare Infarctele talamice

Infarctul postero-lateral talamo-geniculat
Pediculul talamo-geniculat irig regiunea lateral a talamusului nucleul ventral posterior, por iunea anterioar a pulvinarului, i o parte din centrul median Luys Sindromul Dejerine-Roussy: hemiparez rapid regresiv , hemianestezie superficial cu predominan a tulbur rilor de sensibilitate profund , cu cauzalgie i hiperpatie, hemiataxie i astereognozie, mi c ri involuntare coreoatetozice, toate fiind controlaterale leziunii

Infarctul n teritoriul choroidian posterior

Quadranopsie superioar (uneori inferioar ), sectoranopsie orizontal , rareori hemiparez , hemihipoestezie sau afazie

38

Infarcte n teritoriul ACP sindroame subtalamice

R spntia subtalamic este vascularizat de ACP i de artera comunicant posterioar

Fasciculul piramidal, c ile sensibilit ii superficiale i profunde, radia iile optice, fibrele pedunculului cerebelos superior, conexiunile nucleului ro u cu nucleul lenticular

Hemiparez asociat cu hemianestezie, mi c ri involuntare coreoatetozice, hemisindrom cerebelos, hemianopsie homonim lateral , toate tulbur rile fiind de partea opus leziunii

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare

Infarctele cerebeloase
3 artere de iriga ie, circumferen iale lungi Infarcte prin ocluzia ACPI sau a arterei vertebrale Cefalee posterioar , vertij intens, v rs turi, disartrie, ataxie cerebeloas , nistagmus Eventual semne de suferin pontin paralizie ipsilateral a oculogiriei, paralizie facial periferic , com Forme clinice
Forma grav , edematoas Form benign , dominat de simptomatologia vertiginoas

39

Infarcte cerebeloase

Accidentul ischemic tranzitor (AIT)

Deficitul neurologic focal cu durata sub 24 de ore i rezolu ie complet (f r sechele clinice i f r infarct)
Prin ntreruperea provizorie sau critic a fluxului arterial ceebral Sindrom de alarm

Etiopatogenie
Ateroscleroza (dup 45 ani); alte patologii vasculare (arterite cu celule gigante, LED, PAN, lues, angeita granulomatoas ), displazia fibromuscular

Cardiopatii emboligene
FA, endocardite, valvulopatii reumatismale, IMA, proteze valvulare, PVM, mixom cardiac

Tulbur ri hemodinamice generale

Hipotensiune arterial , hipotensiune ortostatic , tulbur ri de ritm, compresiuni ale arterelor cervicale, unt arterio-venos

Alte cauze
Migren , contraceptive orale

40

AIT mecanismul ocluziv

Ocluzii embolice
Agregate plachetare, trombu i fibrino-cruorici, cristal de colesterol Artera se repermeabilizeaz foarte repede Materialul oclusiv este foarte friabil i se dezagreg rapid Embolii arterio-arteriale cu material ateromatos sau fibrino-plachetar

Ocluzii arteriale neembolice

Spasm arterial n cursul coronarografiei, anumite angiopatii dup prize de simpatomimetice sau cocain , migren , st ri de hipercoagulabilitate, angiopatie neaterosclerotic (displazie fibromuscular , disec ie arterial )

AIT mecanismul hemodinamic

Sc derea debitului f r ocluzie arterial Perturbare hemodinamic general sau localizat Pierdere sau dep ire a posibilit ilor de autoreglare Intrarea insuficient n func ie a colateralelor
prin compresia arterelor cervicale dup rota ia capului (n AIT din sistemul vertebro-bazilar Prin leziuni multiple

Accentuarea brusc a unei stenoze

Hemoragie la nivelul unei pl ci ateromatoase

Pierderea autoregl rii fluxului local

AIT n teritoriile infarctelor constituite, tumori cerebrale, pusee hipertensive

41

AIT simptomatologie clinic

Criterii de diagnostic ale AIT
Deficit focal al SNC Instalare instantanee sau n cteva secunde Durata minute maxim 24 ore Reversibilitatea total a simptomatologiei cu examen neurologic normal Lipsa semnelor de HIC Caracter repetitiv

AIT aterosclerotic
Caracteristici:
Absen a cardiopatiei emboligene Accidente scurte, repetitive, n acela i teritoriu arterial Prezen a unui suflu cervical sau a unei stenoze hemodinamice la examenul Doppler Vrst peste 55 ani Alte semne de ateroscleroz (coronarian sau a membrelor inferioare) Prezen a HTA, DZ, hiperlipidemiilor

Manifestare n teritoriul carotidian, vertebro-bazilar, sau n ambele (AIT global)

42

AIT carotidian
Cel mai frecvent Hemiparez total sau brahiofacial (teritoriul ACM) sau hemiparez crural Tulbur ri de sensibilitate (n special parestezii) ntr-un hemicorp Hemianopsie omonim lateral (ACM sau artera coroidian anterioar ) Cecitate monocular tranzitorie (tot cmpul vizual sau doar o por iune) Afazie (parafazie, jargonofazie, tulbur ri de lectur sau scris.
Tulbur rile izolate de expresie verbal pot fi uneori dificil de distins de o disartrie

AIT vertebro-bazilar
Paralizia n bascul a unuia sau mai multor membre, tetraplegie Parestezii ale fe ei, membrelor, cu diverse topografii, n bascul sau bilaterale Fenomene de drop-attacks Ataxie cu tulbur ri de echilibru, f r vertij Hemianopsie homonim lateral Tulbur ri de vedere bilaterale totale sau par iale (dubl hemianopsie sau cecitate cortical ) Diplopie, vertij i disartrie

AIT global
Tulbur ri asociate concomitent, att n sistemul carotidian ct i vertebrobazilar Pierderi de con tien episodice, cu durat variabil i nenso it de convulsii St ri confuzive episodice

43

AIT lacunare
Lacunele mici infarcte (1,5-2 cm diametru) datorate ocluziei arterelor mici (<300 microni) de origine neaterosclerotic Manifest ri clinice
Hemipareze propor ionale pure, de scurt durat Parestezii care intereseaz fa a i extremit ile membrelor unui hemicorp (cheiro-oro-podale) sau fa a i bra ul, bra ul i gambe Hemiparez i ataxie Disartrie tranzitorie

Repetarea frecvent iminen

de ocluzie

Lacune ischemice

44

Examene complementare
Examene biologice sanguine boli generale Ex. cardiologic clinic i imagistic CT i IRM pentru diagnostic diferen ial

Diagnostic diferen ial

Vertij rotator izolat Scurte pierderi de con tien legate de sincope vaso-vagale, cardiace, hipotensiunea ortostatic Procese expansive i malforma ii vasculare Hipoglicemia, hiponatremia i hipercalcemia Epilepsia focal senzitiv sau motorie, crizele senzoriale alter ri de cmp vizual sau afazice EEG Migrena acompaniat fenomene oculare, digestive, AHC, hemicranie cu 3 faze (preaccesual , accesual , postaccesual )

AIT - tratament
Combaterea factorilor de risc Tratamentul etiologic
Anticoagulante pe termen scurt
Trombus pe o plac ulcerat Leziune aterosclerotic sever neoperabil

Antiagregent plachetar Anticoagulare n emboliile cardiace, i rezolvarea afec iunilor de baz Tratamentul specific al cauzelor

45

Boli vasculare hemoragice

Hemoragii intraparenchimatoase
Hemoragia intraparenchimatoas propriuzis infiltreaz i dilacereaz parenchimul cerebral Hematomul intracerebral colec ie sanguin circumscris sngele dizloc i comprim esutul cerebral

Hemoragii meningee

Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie

Hipertensiunea arterial
Arterioloscleroz segmentar : necroz fibrinoid , hialinoz , scleroza mediei = lipohialinoz
Arteriole de calibru mic (0,08-0,3 mm)

Microanevrisme artere cu diametrul ntre 0,3 i 1 mm

P streaz tunica medie Afecteaz artere intraparenchimatoase

n special arterele perforante, n vecin tatea marilor trunchiuri arteriale: artere perforante din ACM, ramuri paramediene din trunchiul bazilar, ramurile aa. cerebeloase superioare sau anteroinferioare
Explic localizarea preferen ial la nivelul nucleilor cenu ii centrali, capsulei interne, talamusului, pun ii i cerebelului

46

Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie

Hipertensiunea arterial
Ruperea unui vas mic afectat hemoragie, cre terea presiunii n parenchim ruptura altor arteriole i capilare hemoragia cre te i se amplific pn c nd presiunea tamponeaz sngerarea Cre terea acut a presiunii n vase normale sau alterate, la pacien i nehipertensivi crize dureroase severe (dentare, migrenoase), eclampsie pierdere a autoregl rii cerebrale normale, ruptura barierei hematoencefalice

Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie

Malforma iile vasculare
Anevrisme arteriale sacciforme
Topografie lobar , cu sediul spre convexitate sau valea sylvian

Malforma iile arterio-venoase

Hemoragie cerebro meningee la persoane sub 40 ani, situate lobar sau profund (nc. caudat)

Mici malforma ii vasculare

Cavernoame, telangiectazii

Anevrisme micotice

Angiopatia amiloid
Depunere de amiloid n media i adventicea arterelor mici i mijlocii Hemoragii superficiale, subcorticale sau lobare, uneori asociate cu hemoragii subarahnoidiene sau subdurale Tendin la recidiv

47

Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie

Hemopatii: leucoze acute i mieloide cronice
Leucostaza ocluzie vascular microinfarcte Leucostaza deficit nutri ional cre tere excesiv a permeabilit ii vasculare Dezvoltarea intravascular de celule leucozice alterarea peretelui

Tratamentele anticoagulante
Vrsta peste 65 ani, HTA sever peste 1 an i prost controlat , tratament prelungit,

Anomalii ale hemostazei: hemofilie, hiperprotrombinemie, drepanocitoza, sau ciroz hepatic , trombocitopenii severe, CID Abuzul de droguri, alcool, tumori, maladii sistemice, sarcina, tromboflebitele cerebrale

Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie

n jurul focarului hemoragic coroan de esut ischemiat i edema iat Hemoragia poate irumpe n ventricul, spa iul subarahnoidian, cortical accentueaz hipertensiunea intracranian Hemoragie coagul rii agregarea hematiilor i plachetelor activarea

Dup aproximativ 24 ore apare hemoliza hematiilor din focarul hemoragic, cu eliberarea de hemoglobin i generarea suplimentar de radicali liberi Mai frecvent sexul masculin, la vrsta de 55 5 ani, obezi, pletorici, n plin activitate, dup efort fizic, consum de alcool, mas copioas

48

Forme clinice alte hemoragiei supratentoriale

Hemoragia cerebral supraacut .
Com inaugural (poate fi precedat cu cteva secunde de cefalee violent , v rs turi, deficit motor). Fenomene neurovegetative grave: tulbur ri respiratorii, bradicardie sau tahicardie, hipertermie, pupile midriatice i areactive, tensiune arterial crescut , rezolu ie muscular generalizat , incontinen sfincterian . Facies vultuos, redoarea cefei, abolirea sensibilit ii, reflexelor osteotendinoase, semn Babinski bilateral. Semne de focar dificil de eviden iat datorit comei:
Semnul cortului sau al fum torului de pip , capul i ochii devia i spre leziune, presiunea pe antetragus produce grimas doar pe partea s n toas , membrele paralizate cad mai repede, pot exista convulsii pe partea paralizat , eventual semn Babinski unilateral.

Forme clinice alte hemoragiei supratentoriale

Hemoragia supraacut semne de inunda ie ventricular
La cteva ore de la instalarea comei Agravarea fenomenelor vegetative (respira ie Cheine Stokes cu perioade de apnee din ce n ce mai lungi, tahicardie, hipertermie, cianoz , transpira ii profuze Crize de contractur n extensie a celor patru membre i gtului rigiditate prin decerebrare Bilateralizarea semnului Babinski

Semne asem n toare pot apare n hemoragiile masive cu suferin a trunchiului cerebral prin angajare temporal exitus n cteva ore

49

Forme clinice alte hemoragiei supratentoriale

Forma acut
Semne prodromale: cefalee cu cteva minute naintea comei, com mai pu in profund , cu semne vegetative mai pu in grave, semne neurologice manifeste Evolu ie posibil spre agravare i exitus n cteva zile, sau spre ameliorare i supravie uire, dar cu sechele neurologice importante Hemiplegie cu paralizie facial central , hemihipoestezie, eventual afazie, hemianopsie homonim lateral n 3-8 s pt mni se reia controlul sfincterian, tonusul muscular i reflexele osteo-tendinoase reapar hemiparez spastic

Forme clinice alte hemoragiei supratentoriale

Forma subacut
Debut prin cefalee, vertij, parestezii Hemiparez progresiv i com superficial Fenomenele se pot agrava, uneori cu sfr it letal Cel mai frecvent se amelioreaz sechele mai mult sau mai pu in importante

50

Forme topografice hemoragii supratentoriale

Hemoragiile nucleilor bazali:
masive (nucleii gris, capsula intern , insula, ventricolul III), medii.
forme laterale striate externe. forme intermediare capsulo-lenticulare, centrate pe capsula intern i nucleul lenticular. forme interne talamice, mai rare, pot fuza spre mezencefal i capsula intern .

Hemoragiile lobare mai frecvente la pacien i nehipertensivi; cu predilec ie n substan a alb a lobilor frontali, parietali, temporali, mai rar occipitali.
Mai frecvent localizate hematom intracerebral.

51

Hemoragii intraparenchimatoase profunde

Hemoragia nucleilor gris, hemoragia putaminal
Sngerarea fuzeaz spre lobii frontali i temporali, distrugnd de multe ori peretele ventricular Supraacut , acut , subacut Hemiplegie (poate trece spre hemiparez ), uneori hemihipoestezie, hemianopsie homonim lateral , afazie sau anosognozie

Hemoragii intraparenchimatoase profunde

Hemoragia talamic rar
Com ini ial sau pierdere de con tien ini ial Evolu ie grav n general Hemihipoestezie mai sever , tulbur ri oculare ptoz palpebral de partea hemoragiei, anizocorie, absen a reflexului fotomotor, paralizie de verticalitate, pierderea convergen ei suferin a mezencefalului, pronostic grav Sindrom talamic cu hemiparez regresiv

Hemoragia intraventricular pur

Cel mai frecvent prin ruperea unei malforma ii vasculare Com convulsiv cu tulbur ri vegetative importante Sindrom meningeal, prezen a sngelui n LCR

52

Hemoragiile substan ei albe

esutul cerebral nu este distrus, ci comprimat, sechelele n caz de supravie uire sunt mai pu in frecvente i grave

Clinic: Forma benign semne neurologice de focar n raport cu localizarea procesului hemoragic:
Lobul frontal hemiplegie predominant brahial , adesea cu crize comi iale Lobul parietal tulbur ri de sensibilitate, eventual sindrom AntonBabinski (anosognozie i asomatognozie) Lobul temporal hemianopsie omonim lateral n cadran superior, cu sau f r afazie Lobul occipital hemianopsie lateral homonim total cu alexie sau agnozie vizual

Hemoragiile substan ei albe

53

Hemoragiile substan ei albe

Forma progresiv pseudotumoral
Semnele de focar evolueaz lent progresiv, asociate cu semne de hipertensiune intracranian (v rs turi, cefalee, tulbur ri de con tien )

Forma clasic n doi timpi

Debut brusc, ictal, urmat de o perioad de stabilizare i chiar de u oar regresiune a semnelor neurologice i de ameliorare a st rii de con tien (7-10 zile) O nou agravare cu semne de hipertensiune intracranian i agravarea tabloului neurologic

Cea mai frecvent localizare a hemoragiei substan ei albe o reprezint carefurul parieto-temporo-occipital
Hemiplegie cu tulbur ri senzitive, hemianopsie lateral homonim afazie/anosognozie Evolu ie mai grav i

Forme topografice hemoragii subtentoriale

n trunchiul cerebral
Primare: localizare pontin (pot invada mezencefalul), foarte rar bulbar Secundare: calota pontomezencefalic , datorate cre terii rapide a presiunii intracraniene prin tumori, hemoragii supratentoriale

Hemoragii cerebeloase
n partea central a emisferelor, n regiunea nucleilor din a i

54

Forme topografice hemoragii subtentoriale

Hemoragiile de trunchi cerebral
n special calota pontin
Com cu rigiditate prin decerebrare, pupile punctiforme, reflex fotomotor abolit Exitus dac hemoragia dep e te 1 cm Sindrom locked in pacientul este total paralizat i nu poate comunica dect prin mi c rile globilor oculari, fiind totu i con tient Hemoragii mai mici sindroame localizate Millard Gubler, Fovwille pontin

Hemoragii mezencefalice primitive

Excep ionale Focare hemoragice mici n piciorul pedunculului . Sd. Weber Leziuni mici n calota mezencefalic tulbur ri de somn, hiperdomnie, halucinoz vesperal , discret hemiparez , minime tulbur ri de semnsibilitate, hemisindrom cerebelos, parez disociat de nerv oculomotor comun

Hemoragia bulbar extrem de rar , rapid exitus

Hemoragii pontine

55

Forme topografice hemoragii subtentoriale

Hemoragii cerebeloase
Cefalee posterioar sau nucal , gre uri i v rs turi, tulbur ri de echilibru, sindrom cerebelos homolateral, nistagmus, rar pierderea primar a con tien ei Suferin a trunchiului cerebral paralizie facial , atingere oculomotorie, anizocorie, fenomene piramidale sau senzitive Forme: Supraacut com grav inaugural , deces n cteva ore Acute evolueaz n 24 de ore spre com cu fenomene de decerebrare, tulbur ri respiratorii grave. Interven ia chirurgical de urgen ! Fruste cele mai frecvente; imposibil de diferen iat clinic de ischemiile cerebeloase

Hemoragii intraparenchimatoase diagnostic diferen ial

Clinic:
Infarctul cerebral Hemoragia subarahnoidian Tumorile cerebrale Encefalopatia hipertensiv Hematomul subdural Meningoencefalitele hemoragice

CT imagine hiperdens
Calcificare Ramolisment hemoragic -topografie sistematizat , hiperdensitate mai pu in omogen , contur mai flu Ramolisment recent sau neoforma ie la CT cu substan de contrast

56

Hemoragii intraparenchimatoase evolu ie i prognostic

Prognostic sever: vrst naintat , tulbur ri precoce ale vigilen ei, febra, semne de angajare, (anizocorie, respira ie Cheyne-Stokes, decerebrare), efect de mas la TDM, inunda ia ventricular Primele 10 zile hipertensiune intracranian n raport cu volumul hemoragiei i a edemului accentuat Ulterior: escare, complica ii pulmonare, flebite ale membrelor inferioare, infec ii urinare

Hemoragii intraparenchimatoase tratament

Profilactic tratarea HTA, chirurgia anevrismelor i malforma iilor arteriovenoase, tratament anticoagulant corect condus Curativ medical:
M suri generale: c i aeriene, complica ii de decubit, echilibru hidroelectrolitic i caloric Tratamentul complica iilor infec ioase, crizelor comi iale, HTA tratat cu pruden pentru a evita sc derea perfuziei cerebrale Edem cerebral solu ii hiperosmolare, diuretice de ans

Chirurgical indicat n hemoragiile lobare (hematomul intracerebral), hematomul cerebelos Recuperator

57

Hemoragia subarahnoidian (HSA)

Rev rsat n spa iul subarahnoidian Etiologie:
Malforma ii vasculare anevrisme arteriale Malforma ii arterio-venoase HTA i ateroscleroza (dup excluderea primelor dou ) Alte cauze
Sngerarea se produce fie prin ruptura unor mici anevrisme rezultate prin procese de angeit , fie prin eritrodiapedez prin pere iii arteriali altera i boli de snge (leucemii, hemofilia, anemia Biermer, trombocitopenia esen ial ), arterite din bolile infec ioase, toxice exogene (alcool, plumb, oxid de carbon, sulfur de carbon, arsenic, chinin , alcool metilic), boli generale (uremia, diabetul, ciroza hepatic ), tratament anticoagulant incorect, angeite primare (PAN, granulomatoza Wegener) sau secundare unei boli sistemice (LED, arterita Takayasu, poliartrita reumatoid ), tumori cerebrale (melanoame), electrocutarea, electro ocul, ocul termic

Anevrismele arteriale
Fuziforme sau sacciforme Congenitale (absen a mediei n peretele anevrismal, inciden a familial , asocierea cu unele afec iuni ereditare sau cu antigene HLA specifice) Datorate ateromatozei i stresului hipertensiv asupra pere ilor vasculari, mai ales la nivelul ramifica iilor Localizare: partea anterioar a poligonului lui Willis

58

Anevrisme arteriale

Malforma iile arteriovenoase

Congenitale Localizare: supratentorial, superficial Acoperite de un leptomeninge ngro at, adesea ruginiu (hemoragie leptomeningee precedent ) Creierul nvecinat atrofiat, cu glioz i siderofage Ghem de vase al c ror strat muscular i lam elastic intern sunt deficitare, f r pat capilar Cel mai adesea duc la hematom care se deschide n sistemul ventricular

59

Malforma ii vasculare

HSA
Debut brutal
1/3 dintre cazuri efort fizic, tuse, defeca ie, raport sexual, expunere prelungit la soare

Cefalee intens , uneori localizat , dar foarte rapid difuz V rs turi n jet Sindrom meningean f r febr : fotofobie, hipersetezie cutanat , cefalee, redoare de ceaf Tulbur ri ale con tien ei: obnubilare cu agita ie psiho-motorie, pn la com mai mult sau mai pu in profund Examenul neurologic: semne f r valoare localizatoare: hiperreflexie osteotendinoas , semn Babinski bilateral, uneori reflexe de ap rare, paralizie de nerv oculomotor extern Dup 1-2 zile poate apare febr de resorb ie, de irita ie diencefalic , iar unele ROT (achiliene) se abolesc

60

HSA
Forme clinice: Forme fruste: cefalee i v rs turi Forme n el toare:
Rapid febrile diagnostic diferen ial urgent cu rarele meningite hemoragice Forme psihice stare confuzional i agita ie psiho-motorie Forme convulsive urmate de pierdere brutal de con tien

Forme grave com instalat ictal i moarte Forme particulare socierea paraliziei de nerv III (anevrism de carotid intern sau comunicant posterioar ) Diagnostic pozitiv: debut brusc cu cefalee i sindrom meningean (f r febr )

Hemoragie subarahnoidian

61

HSA - investiga ii paraclinice

CT:
hiperdensitate spontan n spa iul subarahnoidian, care dispare dup 5-8 zile (prezen a sa dup resngerare) Substan de contrast MAV sau anevrismul

Punc ia lombar
lichid hemoragic, necoagulabil Risc de angajare!

Arteriografia
Pe 4 axe vizualizarea malforma iei, sediul, raporturile, tipul, talia, caracterul (trombozat , unic ) Vizualizarea unui spasm arterial

Examenul fundului de ochi

Edem sau staz papilar , hemoragi retiniene sau n vitros

HSA diagnostic diferen ial

Sindroame meningiene infec ioase Encefalopatia hipertensiv Hemoragia cerebral cu inunda ie ventricular Hemoragia cerebeloas masiv St ri de com toxico-metabolic

62

HSA - complica ii
Precoce:
Resngerarea risc maxim ntre zilele 8 i 12, mai grav dect accidentul ini ial Spasmul arterial Hidrocefalia acut

Complica ii la distan :
Risc de recidiv Sechele psihice Hidrocefalie cronic

HSA spasmul arterial

Apare ntre a 3a i a 10a zi de la hemoragie Deficit ischemic cu deficite focale consecutive, obnubilare Agraveaz prognosticul vital i func ional Patogenie:
Factori miogenici vasculopatie proliferativ Factori neurogenici endotelina Factori biochimici elibera i din plachete Deficien relativ a producerii de prostaglandine vasodilatatoare (prostaciclin ) Radicali liberi efecte citotoxice mai ales n prezen a ionilor ferici

63

Spasm arterial vasospasm al arterei bazilare

HSA - tratament
M suri generale camere lini tite i aerisite, repaus la pat 3 s pt mni, controlul TA, sedarea, analgezice, antiinflamatorii, laxative, antiepileptice.
Betablocantele sunt recomandate i pentru ischemia miocardic datorat unei stimul ri simpatice intense.

Tratament specific: tratamentul edemului cerebral, prevenirea i tratarea vasospasmului (Nimodipin 0,7 mg/Kg, urmatde 0,25 mg/Kg/zi, timp de 4 zile). Tratamentul vasospasmului: cre terea volumului intravascular, induc ie farmacologic a unei hipertensiuni arteriale. Tratament chirurgical:
Rezolvarea chirurgical a malforma iei vasculare.
Coiling.

Deriva ie ventricular extern pentru o hidrocefalie acut . Deriva ie ventriculo-peritoneal sau ventriculo-cardiac pentru hidrocefalia cronic .

64

Sistemul cerebral venos

Vene avalvulare, fprp tunic muscular , nu sunt satelite arterelor Sngele colectat este drenat n sinusurile venoase situate n grosimea durei mater Sistem superficial:
Venele n scute din re eaua pial Colecteaz sngele circumvolu iilor cerebrale:
De pe convexitate dreneaz spre sinusul longitudinal superior De pe fa a interemisferic spre cele dou sinusuri longitudinale (superior i inferior) De pe fa a inferioar spre sinusul cavernos, petros i lateral

Sistem central
Colecteaz sngele venos de la corpii stria i, talamus, capsula intern , pere ii ventriculilor, o mare parte a centrului oval i sngele venos al plexurilor coroide Toate sfr esc ntr-un trunchi median de calibru mare i scurt marea ven a lui Galien

Dispozitivul venos
Sistemul bazal
Colecteaz sngele de la baza creierului n dou vene voluminoase, n scute la nivelul spa iului perforat anterior vena bazilar Se vars n mareea ven a lui Galien se une te cu sinusul longitudinal inferior formeaz sinusul drept se vars n teascul lui Herophile = confluen a sinusurilor longitudinal superior, sinusul drept, laterale i occipitale posterioare. Sinusuri laterale sinusuri sigmoide venele jugulare interne dreapt i stng

65

Dispozitivul venos

Trombozele venoase cerebrale

Predomin la sugari i b trni Numeroase cauze: Cauze infec ioase
Locale: infec ii craniofaciale supura ii epicraniene, otomastoidite, sinuzite, supura ii orbito-faciale, maxilare, amigdaliene, traumatisme septice directe Generale: boli infec ioase
Bacteriene scarlatina, febra tifoid , endocardita, tuberculoza, septicemii Parazitare paludismul, trichineloza Virale rujeola, encefalite, HIV

Cauze neinfec ioase

Locale: traumatisme craniene, interven ii neurochirurgicale, tromboze arteriale, hematoame, tumori (meningioame, glioame, metastaze), malforma ii vasculare Generale: chirurgicale, sarcina, stare post partum sau post abortum, hemopatii i cancere viscerale, droguri (contraceptive orale, chimioterapia antineoplazic , corticoizi), deshidratarea, st ri ca ectice, ciroz hepatic , sindroame nefrotice)

Idiopatice

66

Trombozele venoase cerebrale

Trombozele de cauz infec ioas au diminuat
Tromboza sinusului cavernos cu punct de plecare o stafilococie a fe ei

Tromboze aseptice
Femei post partum (n a 3a i a 4a zi), sinusul longitudinal superior, pronostic bun Boli generale

Tromboza unui sinus:

Staz venoas n amonte consecin e diferite n func ie de sistemul de anastomoze HIC prin cre terea compartimentului vascular
Sinusul longitudinal superior defect de rezorb ie al LCR, drenat n aceast direc ie spre granula iile lui Pacchioni

Tromboza venelor cerebrale mai sever

Mai frecvent sufuziuni hemoragice, edem cerebral i infarcte (se deosebesc de cele arteriale prin caracterul profund i hemoragic)

Trombozele venoase cerebrale morfopatologie

Leziuni venoase: dilatate, o ven sau sinus ocupat de trombus
Trombus: chiag primitiv alb sau ro u, dur, aderent de perete i cheag ro u, secundar

Meningele: hemoragii subarahnoidiene sau subpiale difuze

Pia ngro at , cu hemoragii i infiltrate limfoplasmocitare

Leziuni parenchimatoase:
Dilata ii venoase i capilare Edem intersti ial i perivascular Aspect intricat de zone de ramolisment ischemic i edematos cu zone de necroz cu pete purpurice i zone net hemoragice

67

TVC simptomatologia clinic

Semne generale:
Acut, subacut sau cronic Sindrom de HIC (cefalee, gre uri, edem papilar, somnolen , obnubilare pn la com ) Posibil crize convulsive focale sau generalizate Sindrom de irita ie meningean TVC de cauz septic sindrom infec ios cu febr , frisoane, alterarea st rii generale

Semne focale

TVC - simptomatologie
Tromboza sinusului cavernos
Furunculoz a fe ei, infec ie orbitar , sinusal , dentar , amigdalian , sau traumatism facial De obicei n context infec ios sever Staz venoas
edem palpebral, chemozis, exoftalmie important i dureroas la presiune Paralizia nervului VI precede paraliziile n, III, IV, V oftalmic (uneori se realizeaz oftalmoplegie dureroas ) Pupila normal , miotic sau midriatic

Caracter adesea bilateral (cele dou sinusuri cavernoase sunt reunite prin sinusul coronar)

68

TVC - simptomatologie
Tromboza sinusului longitudinal superior
Cea mai frecvent localizare Cel mai frecvent tromboz aseptic ; dac este infec ios de la o infec ie a scalpuluisinuzit maxilar , septicemie Dou variante clinice:
Aspect de HIC benign cu cefalee moderat , cu gre uri i v rs turi, u oar obnubilare, uneori parez de nerv V1 Posibil edem papilar Evolu ie favorabil dac tromboza nu se extinde la venele cerebrale Tromboza sinusului longitudinal superior cu extensie la venele cerebrale Cefalee intens , gre uri, v rs turi, crize convulsive focale, deficit motor sub form de monoplegie crural (sau hemiplegie predominant crural )

TVC - simptomatologie
Tromboza sinusului lateral
Otomastoidit acut la copil, cronic la adult Debut brusc sau progresiv, cu febr , sindrom de hipertensiune intracranian , reac ie meningean , edem al regiunii mastoidiene cu dureri la presiunea marginii posterioare a mastoidei Se poate extinde la
Venele corticale deficit motor, crize convulsive, com Golful venei jugulare sindrom de gaur rupt posterioar i contractura sternocleidomastoidianului i trapezului Sinusul pietros inferior paralizie de nerv V1 Sinusul pietros superior nevralgie de trigemen, hipoestezia fe ei, abolirea reflexului cornean

Poate fi cauz de hipertensiune intracranian benign

Tromboza venelor corticale

Crize convulsive, deficit neurologic focal

Tromboza venelor profunde

Tablou de encefalopatie acut cu cefalee, crize convulsive, com obicei mortale de

69

TVC - paraclinic
CT
F r contrast foarte rar hiperdensitate spontan a trombozei (semnul corzii pentru venele corticale sau al triunghiului dens pentru sinusuri) Dup contrast: tromboza de sinus longitudinal superior aspect de triunghi gol; Focare hemoragice cu margini neregulate

Arteriografia
Examen de elec ie absen a opacefierii sinusului sau venei trombozate

Angioscintigrafia cu Tc pentru sinusul longitudinal superior sau sinusul lateral IRM semnalul sinusal devine hiperintens Examenul LCR diferen ierea de o meningit infec ioas EEG (aplatizare, alter ri focale), ex. FO (edem papilar)

70

TVC
Prognostic:
Destul de sever Vrst (sugaari i b trni), rapiditatea instal rii semnelor clinice (tromboz extensiv ), localizarea trombozei (foarte grav pentru venele profunde sau ale fosei posterioare)

Tratament:
Profilactic cauze! Curativ:
Tratamentul agentului cauzal Tratamentul trombozei (anticoagulante Tratamentul consecin elor trombozei: edem cerebral, hipertensiune intracranian benign (extragerea de LCR i Acetazolamid ) Tratament anticonvulsivant

71