Ateroscleroza

Ateroscleroza
Boal a pereilor arterelor cu diametru mai mare de 1 mm Declanat i potentat de factorii de risc

Cauza principal a AVC ischemice

Debuteaz dup 40 ani

Ateroscleroza

Tromboz

Ateromatoz

Displazie fibromuscular

Factori de risc
Nemodificabili
Varsta Sexul Caracteristici genetice

Modificabili
HIperlipidemia Hipertensiunea Fumatul Diabetul zaharat Hiperhomocisteinemia Factori care afecteaza hemostaza si trombogeneza Obezitate, sedentarism, stress Inflamatia

Perete arterial normal

Placa de aterom

Formarea si evolutia leziunilor ateromatoase

Placi fibroase

Leziuni complicate

Leziuni complicate

Infarctul cerebral mecanismul ocluziv

Ateroscleroza
Proces infiltrativ-degenerativ depozite lipidice n intim i reacie fibroconjunctiv Leziunile arterelor cerebrale survin trziu n evoluia bolii

Distribuie inegal
Sistemul carotidian: originea AICI, sinusul carotidian, sifonul carotidian, poriunea iniial a ACM Sistemul vertebro-bazilar originea trunchiului bazilar, bifurcaia acestuia n ACP

Manifestrile clinice ale aterosclerozei

Pseudoneurastenia aterosclerotic
Sindrom cefalalgic care se accentueaz n cursul activitilor psihice Suferine din partea analizatorilor Discrete elemente piramidale, extrapiramidale, senzitive

AIT Accidentul ischemic constituit

Sindromul pseudobulbar aterosclerotic

Lezarea fascicolului cortico-nuclear bilateral Disfuncii motorii, tulburri de mers, de deglutiie, de fonaie, psihice

Demenele vasculare
Volum distrus peste 100 ml sau zone strategice

Encefalopatia subcortical aterosclerotic (b. Binswanger)

Infarcte corticale multiple bilateral, mai ales temporal i occipital, demielinizarea i atrofia substanei albe

AVC clinica si investigatii

Etapele diagnosticului AVC

Recunoaterea accidentului vascular caracter ischemic sau hemoragic profil evolutiv investigaii complementare pentru precizarea diagnosticului etiologic schemei terapeutice i de prevenie secundara

Recunoaterea unui AVC

Instalare rapid (secunde, minute rareori 1-2 zile) a unui deficit neurologic focal
Evoluia tulburrilor ctre stabilizare sau regresiune Prezena factorilor de risc pentru boala vascular cerebral: HTA, cardiopatii emboligene, prezena suflurilor la nivelul traiectelor arterelor cervicale

Caracterul

ISCHEMIC / HEMORAGIC
Vrsta sub 60 ani Instalarea brusc sau rapid progresiv a deficitului neurologic focal (n mai puin de 2 ore) De obicei hemiplegie n cursul zilei, dup un efort, mas copioas, ingestie de alcool Asocierea tulburrilor de contien (obnubilare com profund) Cefalee violent, vrsturi (dac instalarea comei nu a fost fulgertoare) Redoare de ceaf

Pacient n general peste 60 ani Instalare n decurs de ore/zile (mai lent) Sindrom caracteristic care evoc o suferin sistematizat dup teritoriul unei artere cerebrale Instalare mai frecvent n cursul nopii Posibil precedat de accidente ischemice tranzitorii Deficit maxim, cu pstrarea contienei Absena tulburrilor vegetative la instalare Absena redorii de ceaf Sufluri la nivelul vaselor cervicale, cardiopatii emboligene, tulburri de ritm Examenul LCR normal

HTA prezent n antecedente

LCR hemoragic n 70-80% din cazuri

Caracterul ischemic / hemoragic

CT:
Zon spontan hiperdens fr injectare de contrast
rsunet asupra ventriculilor (efect de mas, trecerea sngelui, hidrocefalie) Hiperdensitatea diminu dup aproximativ o sptmn, iar dup 15-21 zile las loc unei imagini izodense, apoi nlocuit de o imagine hipodens, nespecific

CT fr substan de contrast:
Zon hipodens Uneori o hiperdensitate arterial prezena unui cheag vascular de origine trombotic sau embolic

IRM:
Iniial (zilele 1-7) hipointensitate n T1 i T2 Dup 7 zile imagine hipointens n centru i hiperintens la periferie n T1 i o imagine hipointens la periferie n T2 (methemoglobina are proprieti paramagnetice) Zilele 15-21 inelul de hiperintensitate crete n T1 i T2 Dup 21 zile hiperintens n centru i hiperintens la periferie (dureaz mai multe luni)

IRM:
Arie cu semnal crescut n T2, imagine cu densitate mare i semnal slab pe T1 DWI (imagine difuziunepoderat ) poate arta un infarct la 30 minute de la instalarea ischemiei

Profil evolutiv

Accidente tranzitorii: Accidente n evoluie Accidente constituite

AVC - etiopatogenie

Infarctul cerebral mecanismul ocluziv

Evoluia trombului mural:
Fragmentare Resorbie Organizare fibroas i nglobare n intim Extensie Fragmentare i embolizare

Infarctul cerebral aterosclerotic

Vrsta instalarea accidentului n trepte

adesea precedat de AIT

Semne de ateromatoza sistemica absena cardiopatiilor emboligene prezena factorilor de risc Paraclinic:
Examenul fundului de ochi Examen cardiovascular complet Arteriografia cel mai performant; atunci cnd se pune problema unei intervenii chirurgicale CT imagine hipodens dup aprox. 48 ore; IRM hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2

Infarctul cerebral mecanismul embolic

Cardiopatii emboligene
Mai frecvent n sistemul carotidian (frecven mai mare n ACM stng) Embolizri n mai multe teritorii Transformare hemoragica Valvulite reumatismale, IMA recent sau vechi (persistena trombilor murali), endocardite infecioase, endocardite vegetante nebacteriene din cancer, fibrilaia atrial paroxistic sau permanent, chirurgia cardiac, cardiomiopatiile, mixomul cardiac, prolapsul de valv mitral

Afeciuni ale sistemului venos periferic, ale cordului drept (leziuni tricuspidiene)
Foramen ovale patent embolii paradoxale

Embolia tumoral, grsoas, gazoas

Infarctul cerebral alte obstrucii

Angeite inflamatorii (boala Takayasu, arterita temporal Horton, panarterita nodoas, LED, angeita granulomatoas) Angeite infecioase (lues, tuberculoz) Disecii arteriale Stenoze asociate radioterapiei, displaziei fibro-musculare Hemopatii poliglobulie esenial, sindroame mieloproliferative

Infarctul cerebral prin embolie cardiac

instalare brutal (demblee) a unui deficit maxim

existena de embolii ntr-un alt teritoriu arterial

prezena unei cardiopatii valvulare, FA sau IMA Paraclinic:
ECG, echografie transtoracic sau esofagian, CT: atingerea mai multor teritorii sau prezena mai multor hipodensiti n acelai teritoriu separate prin zone de densitate normal embolii succesive sau simultane sau embol fragmentat; eventual caracter hemoragic

Infarct cu caracter hemoragic

Infarctul cerebral mecanismul hemodinamic

Hipoperfuzie focal Hipoperfuzie global
Acut, TAs<7 mmHg Consecinele depind de rapiditatea scderii debitului, de intensitatea i durata sa

Infarcte joncionale
Sindrom de hemodeturnare sanguin
Intracerebral n jurul unei malformaii arterio-venoase Extracranian furt subclavicular stenoza subclaviei proximal de artera vertebral

Infarctul cerebral - fiziopatologie

Creterea extraciei de oxigen perfuzie de mizerie Necroza celular prbuirea extraciei de oxigen, vasodilataie paralitic prin acidoz perfuzie de lux
Cu hiperperfuzie absolut dup recanalizare precoce sau tardiv, cu recanalizare sau neovascularizaiesau relativ, cu debit normal care depete nevoile metabolice ale esutului necrozat

Zon de penumbr
Debit la nivel critic, cu abolirea activitii sinaptice, dar cu meninerea integritii celulare i echilibrului transmembranar Recuperabil dac debitul crete peste 20 ml/100g/min

Accidentul ischemic tranzitor

Accidentul ischemic tranzitor (AIT)

Deficitul neurologic focal cu durata sub 24 de ore i rezoluie complet (fr sechele clinice i fr infarct)
Prin ntreruperea provizorie sau critic a fluxului arterial ceebral Sindrom de alarm

AIT simptomatologie clinic

Criterii de diagnostic ale AIT
Deficit focal al SNC Instalare instantanee sau n cteva secunde Durata minute maxim 24 ore Reversibilitatea total a simptomatologiei cu examen neurologic normal Lipsa semnelor de HIC Caracter repetitiv

AIT carotidian
Cel mai frecvent Hemiparez Tulburri de sensibilitate (n special parestezii) ntr-un hemicorp Hemianopsie omonim lateral (ACM sau artera coroidian anterioar) Cecitate monocular tranzitorie (tot cmpul vizual sau doar o poriune)

Afazie (parafazie, jargonofazie, tulburri de lectur sau scris.

Tulburrile izolate de expresie verbal pot fi uneori dificil de distins de o disartrie

AIT vertebro-bazilar
Paralizia n bascul a unuia sau mai multor membre, tetraplegie Parestezii ale feei, membrelor, cu diverse topografii, n bascul sau bilaterale Fenomene de drop-attacks Ataxie cu tulburri de echilibru, fr vertij Hemianopsie homonim lateral

Tulburri de vedere bilaterale totale sau pariale (dubl hemianopsie sau cecitate cortical)
Diplopie, vertij i disartrie

Lacune ischemice

AIT - tratament
Combaterea factorilor de risc Tratamentul etiologic
Anticoagulante pe termen scurt
Trombus pe o plac ulcerat Leziune aterosclerotic sever neoperabil

Antiagregent plachetar Anticoagulare n emboliile cardiace, i rezolvarea afeciunilor de baz Tratamentul specific al cauzelor

Sindromul de ACA

Anatomia arterei cerebrale anterioare

Poriune bazal/precomunicant Artera comunicant anterioar la nivelul genunchiului corpului calos Poriune cudat (arc cu convexitatea anterioar) Artera pericaloas (mulat pe corpul calos, n fundul scizurii interemisferice

Anatomia arterei cerebrale anterioare

Teritoriu de vascularizaie:
Teritoriul cortico-subcortical:
faa intern a lobului frontal i parietal, marginea superioar i o band subire a feei externe a emisferelor, partea intern a feei inferioare a lobului frontal, 4/5 anterioare ale corpului calos, septum lucidum, pilierii anteriori ai trigonului, comisura alb anterioar

Teritoriul profund (prin artere centrale scurte i artere centrale lungi artera lui Heubner):
capul nucleului caudat, partea anterioar a nucleului lenticular, jumtatea inferioar a braului anterior al capsulei interne, hipotalamusul anterior

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale anterioare

Infarctul teritoriului superficial
Hemiplegie predominnd la membrul inferior (sau monoplegie), hemihipoestezie cu aceeai distribuie, mutism iniial urmat de afazie motorie (dac leziunea este stng) cu tulburri ale funciilor superioare, tulburri de comportament i ale funciilor instinctuale, reflexe de prehensiune (grasp reflex), apraxie unilateral stng

Infarctul teritoriului profund: teritoriul arterei lui Heubner i ramurilor striate anterioare:
hemiparez controlateral brahiofacial asociat cu un deficit al vlului i al limbii, dizartrie, tulburri dismetabolice i vegetative

 Leziuni bilaterale n 10% din cazuri (o singur ACA poate iriga i teritoriul controlateral)
mutism akinetic (suprimarea expresiei verbale, gestuale i emotive), incontinen urinar, reflex de prehensiune bilateral, uneori paraplegie

Sindromul de ACM

Artera cerebral mijlocie

Calibru de 4-5 mm Traiect bazal, transversal, spre nafar pliul de pasaj frontotemporal valea sylvian artera plicii curbe (parietooccipital) Teritoriul cortico-subcortical al ACM
Cea mai mare parte a feelor externe ale emisferelor, cu excepia extremitii anterioare i a marginii superioare (ACA), polului posterior i a circomvoluiilor temporale 3,4 i 5 Partea extern a feei inferioare a lobului frontal Insula Substana alb subjacent i o parte dintre radiaiile optice

Teritoriul profund
Cea mai mare parte a nucleilor cenusii (putamen, partea extern a palidumului, capul i corpul nucleului caudat) Capsula intern (partea superioar a braului anterior i posterior) Capsula extern i antezidul

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii

Infarctul sylvian superficial total
Hemiplegie cu predominan facio-brahial (aria motorie primar), hemihipoestezie, uneori discret, limitat la o extincie senzitiv i o astereognozie; Hemianopsie homonim lateral (i agnozie spaial unilateral n caz de interesare a emisferului minor), anosognozie sau hemiasomatognozie (leziunea emisferului minor, afazie Broca sau afazie total, apraxie ideomotorie n leziunea emisferului major

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii

Infarctul anterior (al ramurilor ascendente)

Hemiplegie controlateral cu predominan facio-brahial tulburri senzitive controlaterale (tactil, mioartrokinetic, discriminativ) cu aceeai topografie (aria senzitiv primar); paralizia micrilor conjugate ale ochilor spre partea opus (cortexul frontal extern), afazie predominant motorie (Broca) n leziunea emisferic stng (piciorul F3)

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii

Infarctul posterior (al arterelor posterioare-descendente)
Hemianopsie lateral homonim controlateral (radiaiile optice n profunzimea T2) Leziunea emisferului dominant:
afazie senzorial (Wernicke), apraxie ideomotorie, apraxie constructiv, sd. Gerstmann (alexieagrafie, acalculie, agnozie digital, indistincie dreapta-stnga) (cortexul temporal posterior i plica curb)

Leziunea emisferului minor:

anosognozie, hemiasomatognozie, agnozie a spaiului stng, apraxie de mbrcare, apraxie constructiv (cortex temporoparietal posterior i plica curb)

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii

Infarctul sylvian profund
Obstrucie n amonte de arterele perforate (aa. Striate externe i interne). Prezervarea teritoriului superficial este n funcie de circulaia de suplean Hemiplegie controlateral masiv i proporional (capsula intern); uneori hemianopsie homonim lateral, tulburri senzitive discrete; dac leziunea este n emisferul major, tulburri de expresie oral cu elemente dizartrice

Infarctul sylvian total

Frecvent Hemiplegie masiv controlateral; hemianestezie; hemianopsie omonim lateral; anosognozie/afazie global; deviaia globilor oculari spre leziune Tulburri precoce de contien Evoluie mortal prin angajare, hernie temporal

Artera comunicant posterioar

Reunete ACI cu ACP Ramuri pentru talamus, hipotalamus (regiunea infundibulo.tuberian), braul posterior al capsulei interne, regiunea corpului lui Luys, piciorul pedunculului

Artera choroidian anterioar

Lung, calibru mic Se ndreapt napoi i nconjur pedunculul cerebral, urmnd bandeleta optic pn la corpul geniculat extern Infarcte n teritoriul arterei coroidiene anterioare
Hemiplegie controlateral masiv (braul posterior al capsulei interne), hemihipoestezie, hemianopsie homonim lateral (bandeleta optic sau fibrele geniculo-calcarine)

Sindromul de ACP

Artera cerebral posterioar

Bifurcarea trunchiului bazilar ACP nconjoar piciorul i faa extern a pedunculului cerebral faa inferioar a lobului occipito-temporal posterior spre scizura calcarin arter calcarin

Ramuri colaterale:
Irig mezencefalul, talamusul, hipotalamusul posterior

Ramuri terminale:
irig faa intern a lobului occipital, spleniusul corpului calos, parial corpul geniculat extern, circumvoluiile temporale 3,4,5

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare

Infarctul total de ACP
Att teritoriul superficial, ct i cel profund (1/3 posterioar a feelor intern i inferioar a emisferelor cerebrale, poriunea nalt a pedunculului cerebral (cu nucleul ro, locus niger, nucleii oculomotori), talamusul, hipotalamusul posterior i inferior, corpul lui Luys, radiaiile optice, partea posterioar a corpului calos (spleniumul), glanda pineal Hemiplegie cu hemianopsie, hemianestezie masiv, tulburri cerebeloase i afazie senzorial (emisfera
dominant)

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare

Infarctul superficial unilateral de ACP
Hemianopsie lateral omonim, adesea n cadran superior i cu cruarea vederii maculare (cortex striat i radiaiile optice vecine), izolat sau asociat cu tulburri complexe ca alexie, agnozie vizual

Infarctul superficial bilateral de ACP

Origine comun a ACP! Cecitate cortical sau hemianopsia dubl cu pstrarea vederii maculare.
Reflexul fotomotor pstrat. Fund de ochi normal, dar se abolesc reflexul vizual de clipire, reflexele de direcie i nistagmusul optokinetic.

Cecitatea cortical se ntlnete rar n stare pur, fiind frecvent asociat cu halucinaii vizuale elementare, agnozii vizuale, dezorientare n timp i spaiu, dificultate sau imposibilitate n reprezentarea vizual a culorilor, formelor geometrice, obiectelor; tulburri psihice, apatie.

Infarct n teritoriul ACP

Sindroame alterne

Infarctul laterobulbar (retroolivar) sindromul Wallemberg

Cel mai frecvent Ocluzia arterei vertebrale, a arterei cerebeloase posteroinferioare, sau a arterei fosetei laterale a bulbului
Debut brusc, cu vertij intens, vrsturi, tulburri de echilibru, sughi, parestezii ntr-o hemifa Evoluie cel mai adesea favorabil, eventual cu semn Claude Bernard-Horner sau sindrom senzitiv altern restant
Secundar pot apare hiperpatie, dureri de tip spinotalamic in hemicorpul cu hipoestezie Variante ale sistemului arterial sindroame incomplete sau sindroame extinse

Sindrom Wallenberg

De partea leziunii:
anestezie termo-algezic, cu parestezii, n hemifacies (posibil doar n teritoriul oftalmic al trigemenului, cu abolirea reflexului corneean), sindrom vestibular cu nistagmus rotator sau orizontal, deviaia indexului, tulburri de deglutiie cu voce bitonal (paralizia nervilor IX, X i XI, cu semnul cortinei, paralizie de hemivl i coard vocal), sindrom Claude Bernard Horner, hemisindrom cerebelos (lezarea pedunculului cerebelos inferior)

De partea opus leziunii:

hemianestezie termoalgezic a membrelor i corpului; uneori i o frust hemiparez

Sindromul Millard-Gubler (protuberential inferior)

De partea leziunii
Paralizie faciala de tip periferic Uneori paralizie de oculomotor extern

De partea opusa leziunii

hemiplegie

Sindromul Foville
Paralizii de lateralitate ale globilor oculari Hemiplegie controlaterala Sindromul Foville protuberential inferior
Sindrom Millard Gubler (paralizie faciala periferica (completa) homolaterala si hemipareza controlaterala) Paralizia miscarilor de orizontalitate ale globilor oculari - ochii privesc spre partea hemiplegica (afectarea cailor oculogire dupa incrucisare)

Sindromul Foville protuberential superior

Hemiplegie controlaterala care intereseaza si fata (paralizie faciala centrala (inferioara) controlaterala) Paralizia miscarilor de orizontalitate ale globilor oculari spre partea sanatoasa (ochii privesc leziunea)

Sindrom Foville peduncular

Sindrom Weber (paralizia oculomotorului comun homolateral si hemipareza controlaterala) Paralizia privirii laterale (ochii privesc leziunea/partea opusa hemiparezei)

 Sindromul Foville-MillardGubler
Homolateral paralizia micrilor conjugate spre partea leziunii, paralizie de nervi VI i VII i hemisindrom cerebelos. Controlateral hemiparez i hemianestezie global

Sindrom pontin dorsolateral sindromul arterei cerebeloase mijlocii:

Homolateral: hemisindrom neocerebelos, hipoestezie termoalgezic la fa, surditate, sindrom Claude Bernard Horner, uneori afectarea trigemenului motor Heterolateral: hemihipoestezie termoalgezic la trunchi i membre

Sindrom Weber
Homolateral
paralizie de nerv oculomotor comun

Controlateral
hemiplegie cu paralizie facial contralateral

Sindroame de nucleu rosu

Sindromul de nucleu rou inferior:
Homolateral paralizie de oculomotor comun heterolateral sindrom neocerebelos (sindrom Claude Loyez) sau heterolateral micri involuntare coreoatetozice, tremor de postur sau intenional (posibil dup o hemiparez tranzitorie - debut ca un sindrom Weber) (sindrom Benedikt)

Sindromul de nucleu rou superior (Chiray Foix si Niculescu)

sindrom cerebelos controlateral (tremor intentional, ataxie) micri involuntare de tip coreic Tulburari de sensibilitate de tip talamic Sindroamele de nucleu rou sunt determinate de leziuni n teritoriul pediculului arterial retromamilar, n timp ce sindromul Weber se datoreaz ocluziei arterelor paramediane ce nasc din artera bazilar comunicant

Sindromul Parinaud

Rar ischemic (mai frecvent tumoral, traumatic, infectios)

Paralizia micrilor de verticalitate, paralizia convergenei, areflexie pupilar

Tratamentul AVC

Tratamentul AVC - faza acuta

Tromboliza
Certitudinea etiologiei trombotice Interval util de 3 ore de la debut Contraindicatii legate de antecedente hemoragice, interventii chirurgicale tPA (activator tisular al plasminogenului), pro-urokinaza

Anticoagulante
Infarct in evolutie, embolii cardiace

Tratament chirurgical
AVC hemoragice - in functie de localizare si evolutie
Oprirea hemoragiei (cliparea unui anevrism, Interventii decompresive (craniotomie, eventual evacuarea hematomului)

Interventii de revascularizare, de dezobstructie arteriala (endarterectomie in boala aterosclerotica a vaselor mari)

Tratamentul AVC - faza acuta

Interventii de sustinere (tensiune arteriala, echilibru hidroelectrolitic, masuri generale de combatere a complicatiilor decubitului prelungit) Combaterea edemului cerebral Neuroprotectoare (limitarea leziunilor tisulare)

Tratamentul AVC - faza postacuta si cronica

Neurotrofice Vasodilatatoare cerebrale Preventia secundara Tratament recuperator

Tratamentul AVC - Preventia secundara

Antiagregante plachetare
Aspirina, clopidogrel, aspirina+dipiridamol, ticlopidina,

Anticoagulante
Indicatii limitate de efectele secundare fibrilatia atriala, alte cardiopatii emboligene (infarct miocardic, valvulopatii, proteze) Trombozele venoase cerebrale

Controlul strict al factorilor de risc

Hipertensiune arteriala regimuri terapeutice cu eficienta dovedita (perindopril + Indapamida) Diabet zaharat Hipercolesterolemie Fumat Consum cronic de cantitati moderate/mari de alcool Obezitate, sedentarism

Hemoragia cerebrala

Boli vasculare hemoragice

Hemoragii intraparenchimatoase
Hemoragia intraparenchimatoas propriuzis infiltreaz i dilacereaz parenchimul cerebral Hematomul intracerebral colecie sanguin circumscris sngele dizloc i comprim esutul cerebral

Hemoragii meningiene

Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie

Hipertensiunea arterial
Arterioloscleroz segmentar: necroz fibrinoid, hialinoz, scleroza mediei = lipohialinoz
Arteriole de calibru mic (0,08-0,3 mm)

Microanevrisme artere cu diametrul ntre 0,3 i 1 mm

Pstreaz tunica medie Afecteaz artere intraparenchimatoase

n special arterele perforante, n vecintatea marilor trunchiuri arteriale:

artere perforante din ACM, ramuri paramediene din trunchiul bazilar, ramurile aa. cerebeloase superioare sau anteroinferioare Explic localizarea preferenial la nivelul nucleilor cenuii centrali, capsulei interne, talamusului, punii i cerebelului

Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie

Malformaiile vasculare
Anevrisme arteriale sacciforme
Topografie lobar, cu sediul spre convexitate sau valea sylvian

Malformaiile arterio-venoase
Hemoragie cerebro meningee la persoane sub 40 ani, situate lobar sau profund (nc. caudat)

Mici malformaii vasculare

Cavernoame, telangiectazii

Anevrisme micotice

Angiopatia amiloid
Depunere de amiloid n media i adventicea arterelor mici i mijlocii Hemoragii superficiale, subcorticale sau lobare, uneori asociate cu hemoragii subarahnoidiene sau subdurale Tendin la recidiv

Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie

Hemopatii Tratamentele anticoagulante
Vrsta peste 65 ani, HTA sever i prost controlat, tratament prelungit, peste 1 an

Anomalii ale hemostazei: hemofilie, hiperprotrombinemie, drepanocitoza, sau ciroz hepatic, trombocitopenii severe, CID Abuzul de droguri, alcool, tumori, maladii sistemice, sarcina, tromboflebitele cerebrale Mai frecvent sexul masculin, la vrsta de 555 ani, obezi, pletorici, n plin activitate, dup efort fizic, consum de alcool, mas copioas

Forme clinice
Forma acut
Semne prodromale: cefalee cu cteva minute naintea comei, com mai puin profund, cu semne vegetative mai puin grave, semne neurologice manifeste

Forma subacut
Debut prin cefalee, vertij, parestezii Hemiparez progresiv i com superficial Fenomenele se pot agrava, uneori cu sfrit letal Cel mai frecvent se amelioreaz sechele mai mult sau mai puin importante

Hemoragii intraparenchimatoase profunde

Hemoragia nucleilor cenusii, hemoragia putaminal
Hemiplegie, uneori hemihipoestezie, hemianopsie homonim lateral, afazie sau anosognozie

Hemoragii intraparenchimatoase profunde

Hemoragia talamic rar
Com iniial sau pierdere de contien iniial Hemihipoestezie, suferina mezencefalului (prognostic grav) Sindrom talamic cu hemiparez regresiv

Hemoragia intraventricular pur

Cel mai frecvent prin ruperea unei malformaii vasculare Com convulsiv cu tulburri vegetative importante Sindrom meningeal, prezena sngelui n LCR

Hemoragiile substanei albe

Hemoragiile lobare mai frecvente la pacieni nehipertensivi; cu predilecie n substana alb a lobilor frontali, parietali, temporali, mai rar occipitali.
Mai frecvent localizate hematom intracerebral.

Hemoragii pontine
n special calota pontin
Com cu rigiditate prin decerebrare, pupile punctiforme, reflex fotomotor abolit Exitus dac hemoragia depete 1 cm Sindrom locked in pacientul este total paralizat i nu poate comunica dect prin micrile globilor oculari, fiind totui contient Hemoragii mai mici sindroame localizate Millard Gubler, Fovwille pontin

Hemoragii cerebeloase
n partea central a emisferelor, n regiunea nucleilor dinai Hemoragii cerebeloase
Cefalee posterioar sau nucal, greuri i vrsturi, tulburri de echilibru, sindrom cerebelos homolateral, nistagmus, rar pierderea primar a contienei Suferina trunchiului cerebral paralizie facial, atingere oculomotorie, anizocorie, fenomene piramidale sau senzitive Forme: Supraacut com grav inaugural, deces n cteva ore Acute evolueaz n 24 de ore spre com cu fenomene de decerebrare, tulburri respiratorii grave. Intervenia chirurgical de urgen! Fruste cele mai frecvente; imposibil de difereniat clinic de ischemiile cerebeloase

Evoluie i prognostic
Prognostic sever:
vrst naintat, tulburri precoce ale vigilenei, febra, semne de angajare, (anizocorie, respiraie Cheyne-Stokes, decerebrare), efect de mas la TDM, inundaia ventricular

Primele 10 zile hipertensiune intracranian n raport cu volumul hemoragiei i a edemului accentuat Ulterior: escare, complicaii pulmonare, flebite ale membrelor inferioare, infecii urinare

Tratament
Profilactic tratarea HTA, chirurgia anevrismelor i malformaiilor arteriovenoase, tratament anticoagulant corect condus Curativ medical:
Msuri generale: ci aeriene, complicaii de decubit, echilibru hidroelectrolitic i caloric Tratamentul complicaiilor infecioase, crizelor comiiale, HTA tratat cu pruden pentru a evita scderea perfuziei cerebrale Edem cerebral soluii hiperosmolare, diuretice de ans

Chirurgical indicat n hemoragiile lobare (hematomul intracerebral), hematomul cerebelos

Recuperator

Hemoragia subarahnoidiana

Hemoragia subarahnoidian (HSA)

Revrsat n spaiul subarahnoidian Etiologie:

Malformaii vasculare anevrisme arteriale Malformaii arteriovenoase HTA i ateroscleroza (dup excluderea primelor dou)

Anevrismele arteriale
Fuziforme sau sacciforme Congenitale Datorate ateromatozei i stresului hipertensiv Localizare: partea anterioar a poligonului lui Willis

Malformaiile arteriovenoase
Congenitale Localizare: supratentorial, superficial Acoperite de un leptomeninge ngroat, adesea ruginiu (hemoragie leptomeningee precedent)

Creierul nvecinat atrofiat, cu glioz i siderofage

Ghem de vase al cror strat muscular i lam elastic intern sunt deficitare, fr pat capilar Cel mai adesea duc la hematom care se deschide n sistemul ventricular

HSA
Debut brutal
1/3 dintre cazuri efort fizic, tuse, defecaie, raport sexual, expunere prelungit la soare

Cefalee intens, uneori localizat, dar foarte rapid difuz

Vrsturi n jet Sindrom meningean fr febr: fotofobie, hipersetezie cutanat, cefalee, redoare de ceaf

Tulburri ale contienei:

obnubilare cu agitaie psiho-motorie, pn la com mai mult sau mai puin profund

Examenul neurologic:
semne fr valoare localizatoare: hiperreflexie osteotendinoas, semn Babinski bilateral, uneori reflexe de aprare, paralizie de nerv oculomotor extern

Dup 1-2 zile poate apare febr de resorbie, de iritaie diencefalic, iar unele ROT (achiliene) se abolesc

HSA - investigaii paraclinice

CT:
hiperdensitate spontan n spaiul subarahnoidian, care dispare dup 5-8 zile (prezena sa dup resngerare) Substan de contrast MAV sau anevrismul

Puncia lombar
lichid hemoragic, necoagulabil Risc de angajare!

Arteriografia
Pe 4 axe vizualizarea malformaiei, sediul, raporturile, tipul, talia, caracterul (trombozat, unic) Vizualizarea unui spasm arterial

Examenul fundului de ochi

Edem sau staz papilar, hemoragi retiniene sau n vitros

HSA - complicaii
Precoce:
Resngerarea risc maxim ntre zilele 8 i 12, mai grav dect accidentul iniial Spasmul arterial Hidrocefalia acut

Complicaii la distan:
Risc de recidiv Sechele psihice Hidrocefalie cronic

HSA spasmul arterial

Apare ntre a 3a i a 10a zi de la hemoragie Deficit ischemic cu deficite focale consecutive, obnubilare Agraveaz prognosticul vital i funcional

vasospasm al arterei bazilare

HSA diagnostic diferenial

Sindroame meningiene infecioase Encefalopatia hipertensiv Hemoragia cerebral cu inundaie ventricular Hemoragia cerebeloas masiv Stri de com toxico-metabolic

HSA - tratament
Msuri generale
camere linitite i aerisite, repaus la pat, controlul TA, sedarea, analgezice, antiinflamatorii, laxative, antiepileptice. Betablocantele sunt recomandate i in ischemia miocardic datorat unei stimulri simpatice intense.

Tratament specific:
tratamentul edemului cerebral, prevenirea i tratarea vasospasmului

Tratamentul vasospasmului: creterea volumului intravascular, inducie farmacologic a unei hipertensiuni arteriale. Tratament chirurgical:
Rezolvarea chirurgical a malformaiei vasculare.
Coiling.

Derivaie ventricular extern pentru o hidrocefalie acut. Derivaie ventriculo-peritoneal sau ventriculo-cardiac pentru hidrocefalia cronic.

Tromboflebite cerebrale

Sistemul cerebral venos

Vene avalvulare, fara tunic muscular, nu sunt satelite arterelor Sngele colectat este drenat n sinusurile venoase situate n grosimea durei mater Sistem superficial:
Venele nscute din reeaua pial Colecteaz sngele circumvoluiilor cerebrale:
De pe convexitate dreneaz spre sinusul longitudinal superior De pe faa interemisferic spre cele dou sinusuri longitudinale (superior i inferior) De pe faa inferioar spre sinusul cavernos, petros i lateral

Sistem central
Colecteaz sngele venos de la corpii striai, talamus, capsula intern, pereii ventriculilor, o mare parte a centrului oval i sngele venos al plexurilor coroide Toate sfresc ntr-un trunchi median de calibru mare i scurt marea ven a lui Galien

Dispozitivul venos
Sistemul bazal
Colecteaz sngele de la baza creierului n dou vene voluminoase, nscute la nivelul spaiului perforat anterior vena bazilar Se vars n mareea ven a lui Galien se unete cu sinusul longitudinal inferior formeaz sinusul drept se vars n teascul lui Herophile = confluena sinusurilor longitudinal superior, sinusul drept, laterale i occipitale posterioare. Sinusuri laterale sinusuri sigmoide venele jugulare interne dreapt i stng

Dispozitivul venos

Trombozele venoase cerebrale

Predomin la sugari i btrni Numeroase cauze: Cauze infecioase
Locale: infecii craniofaciale supuraii epicraniene, otomastoidite, sinuzite, supuraii orbito-faciale, maxilare, amigdaliene, traumatisme septice directe Generale: boli infecioase
Bacteriene scarlatina, febra tifoid, endocardita, tuberculoza, septicemii Parazitare paludismul, trichineloza Virale rujeola, encefalite, HIV

Trombozele de cauz infecioas au diminuat

Tromboza sinusului cavernos cu punct de plecare o stafilococie a feei

Trombozele venoase cerebrale

Cauze neinfecioase
Locale: traumatisme craniene, intervenii neurochirurgicale, tromboze arteriale, hematoame, tumori (meningioame, glioame, metastaze), malformaii vasculare Generale: chirurgicale, sarcina, stare post partum sau post abortum, hemopatii i cancere viscerale, droguri (contraceptive orale, chimioterapia antineoplazic, corticoizi), deshidratarea, stri caectice, ciroz hepatic, sindroame nefrotice) Tromboze aseptice
Femei post partum (n a 3a i a 4a zi), sinusul longitudinal superior, pronostic bun Boli generale

Idiopatice

TVC simptomatologia clinic

Semne generale:
Acut, subacut sau cronic Sindrom de HIC (cefalee, greuri, edem papilar, somnolen, obnubilare pn la com) Posibil crize convulsive focale sau generalizate Sindrom de iritaie meningean TVC de cauz septic sindrom infecios cu febr, frisoane, alterarea strii generale

Semne focale

TVC - simptomatologie
Tromboza sinusului cavernos
Furunculoz a feei, infecie orbitar, sinusal, dentar, amigdalian, sau traumatism facial De obicei n context infecios sever Staz venoas
edem palpebral, chemozis, exoftalmie important i dureroas la presiune Paralizia nervului VI precede paraliziile n, III, IV, V oftalmic (uneori se realizeaz oftalmoplegie dureroas) Pupila normal, miotic sau midriatic

Caracter adesea bilateral (cele dou sinusuri cavernoase sunt reunite prin sinusul coronar)

TVC - simptomatologie
Tromboza sinusului longitudinal superior
Cea mai frecvent localizare Cel mai frecvent tromboz aseptic; dac este infecios de la o infecie a scalpuluisinuzit maxilar, septicemie Dou variante clinice:
Aspect de HIC benign cu cefalee moderat, cu greuri i vrsturi, uoar obnubilare, uneori parez de nerv V1 Posibil edem papilar Evoluie favorabil dac tromboza nu se extinde la venele cerebrale Tromboza sinusului longitudinal superior cu extensie la venele cerebrale Cefalee intens, greuri, vrsturi, crize convulsive focale, deficit motor sub form de monoplegie crural (sau hemiplegie predominant crural)

TVC - simptomatologie
Tromboza sinusului lateral
Otomastoidit acut la copil, cronic la adult Debut brusc sau progresiv, cu febr, sindrom de hipertensiune intracranian, reacie meningean, edem al regiunii mastoidiene cu dureri la presiunea marginii posterioare a mastoidei Se poate extinde la
Venele corticale deficit motor, crize convulsive, com Golful venei jugulare sindrom de gaur rupt posterioar i contractura sternocleidomastoidianului i trapezului Sinusul pietros inferior paralizie de nerv V1 Sinusul pietros superior nevralgie de trigemen, hipoestezia feei, abolirea reflexului cornean

Poate fi cauz de hipertensiune intracranian benign

Tromboza venelor corticale

Crize convulsive, deficit neurologic focal

Tromboza venelor profunde

Tablou de encefalopatie acut cu cefalee, crize convulsive, com de obicei mortale

TVC - paraclinic
CT
Fr contrast foarte rar hiperdensitate spontan a trombozei (semnul corzii pentru venele corticale sau al triunghiului dens pentru sinusuri) Dup contrast: tromboza de sinus longitudinal superior aspect de triunghi gol; Focare hemoragice cu margini neregulate

Arteriografia
Examen de elecie absena opacefierii sinusului sau venei trombozate

Angioscintigrafia cu Tc pentru sinusul longitudinal superior sau sinusul lateral IRM semnalul sinusal devine hiperintens Examenul LCR diferenierea de o meningit infecioas EEG (aplatizare, alterri focale), ex. FO (edem papilar)

TVC
Prognostic:
Destul de sever Vrst (sugaari i btrni), rapiditatea instalrii semnelor clinice (tromboz extensiv), localizarea trombozei (foarte grav pentru venele profunde sau ale fosei posterioare)

Tratament:
Profilactic cauze! Curativ:
Tratamentul agentului cauzal Tratamentul trombozei (anticoagulante Tratamentul consecinelor trombozei: edem cerebral, hipertensiune intracranian benign (extragerea de LCR i Acetazolamid) Tratament anticonvulsivant