Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Facultatea de Stomatologie Catedra de Implantologie Orala Sef catedra: prof. dr.

Augustin Mihai

Rolul si locul implantologiei in reconstructia protetica pe implanturi

Curs 1

Implantologia orala face parte din arsenalul terapeutic al stomatologiei moderne, astfel incat stomatologia de astazi nu poate functiona fara aceasta frumoasa arta...

IMPLANTOLOGIA ORALA

Anestezia general i apoi cea local au revoluionat stomatologia. Anestezia a eliminat durerea i a permis medicului s prelungeasc diferii timpi operatori pentru finalizarea unor procedee terapeutice. Ins adevrata revoluie n stomatologie a realizat-o implantologia oral, care a rsturnat concepii, a permis dispunerea unor stalpi suplimentari i a adus un suflu nou n protetic, mai mult, a generat apariia unei protetici noi. Moses Strock, Formigini, Linkow, dar mai ales Pasqualini i Per Ingvar Branemark au adus un aport de credibilitate remarcabil implanturilor dentare. Concepia de osteointegrare, regenerare tisular dirijat, grefele osoase, interveniile de sinus-lift au contribuit la extinderea indicaiilor implanturilor dentare i la creterea ratei succeselor. Implanturile dentare au penetrat n aproape toate ramurile stomatologiei.

Aplicatiile implantologiei orale n protetic:

Edentaiile unidentare beneficiaz de refaceri protetice pe implanturi, fr a mai fi necesar prepararea dinilor limitrofi breei pentru o punte Edentaiile terminale se pot proteza graie implanturilor cu restaurri protetice conjuncte Edentaiile pariale ntinse de peste trei dini pot fi rezolvate cu restaurri protetice conjuncte prin inserarea unor implanturi ce devin stalpi suplimentari Edentaia total maxilar sau mandibular poate fi la ora actual rezolvat graie implantologiei orale prin lucrri conjuncte. De obicei se inser cinci sau ase implanturi la mandibul n zona interforaminal, sau ase-opt implanturi la maxilar pe care se agreg o suprastructur fix Retenia unei proteze pariale mobilizabile poate fi mbuntit considerabil prin inserarea unor implanturi prevzute cu mijloace speciale de meninere i stabilizare evitand aplicarea unor croete pe dinii naturali

Aplicatii in endodontie:
Esecurile din endodonie (recidivele leziunilor periapicale, canalele impermeabile, dinii fracturai) duc adeseori la ndeprtarea unor dini. Inserarea unui implant imediat postextracional (procedeu pe care l poate nva orice endodont calificat) poate s-l salveze adeseori din situaii neplcute.

Aplicatii in ortodontie:
Implanturile sunt din ce n ce mai des utilizate n ortodonie pentru tracionarea unor dini la pacieni cu edentaii pariale, servind drept suport pentru aplicarea unor fore intraorale ce contribuie la redresarea i/sau repozitionarea acestor dini.

Aplicatii in chirurgia oro-maxilo-faciala

Implanturile se folosesc tot mai des i n chirurgia oro-maxilo-facial pentru deplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate.

Istoricul implantologiei orale

Codul lui Hamurabi (2600 en) menioneaz persoane care practicau extracia dinilor. Dezvoltarea societii umane a pus noi probleme n rezolvarea pierderilor dentare, respectiv de nlocuire a dinilor extrai prin mijloace artificiale. Congton (1915) este primul care folosete termenul de implantation pentru a desemna operaiunea de introducere a unei rdcini naturale sau artificiale ntr-o alveol creat artificial n procesul alveolar. Primele secvene dentistice dateaz de la egipteni (papirusul Ebers din anul 3700 en). Escavand n 1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Wilson descoper un craniu din anul 600 en cu doi dinti artificiali sculptati dintr-o scoic care nlocuiau incisivi inferiori. Radiografiile au demonstrat existena n jurul acestor implanturi a unui esut osos compact.

Istoricii impart evolutia implantologiei in sase etape distincte: 1) Etapa antica (de la inceputuri pana in anul 1000 en) se foloseau dinti de animale sau sculptati in fildes 2) Perioada medievala (1001-1799) transplante din os de bou, metale sau dinti umani 3) Perioada fundamentarii (1800-1910) Magillio (1809) insera un implant din aur in alveola unui dinte proaspat extras. Znamenski (1891) descrie implantarea unor dinti din portelan, gutaperca si cauciuc, iar Bonwell practica implantari de tuburi din aur sau iridium ca suport pentru viitoare coroane 4) Perioada premoderna (1911-1930) in 1937 Adams patenteaza un implant endoosos cilindric in forma de surub avand un manson gingival neted si un element de retentie extern de forma rotunjita 5) Perioada moderna (1931-1977) Venable perfectioneaza aliajul Cr-CoMo, cunoscut azi sub numele de vitalium. Acest aliaj face posibila aparitia tipului nou de implant in procedeele protetice ale decadei viitoare 6) Implantologia orala contemporana (1978-prezent)

Implant endoosos Maggiolo (1908) Implant endoosos Greenfield (1913)

Implant endoosos Dog (1931)

Implant de Grady Martin (1958)

Tipuri de implanturi
Implanturi endoosoase
Ac Lama Surub Cilindru

Implanturi juxtaosoase
Subperiostale
Partiale Totale

Caz clinic 1

Caz clinic 2

Caz clinic 3

Va multumesc pentru atentie

Conf. Univ. Dr. Ioan Sirbu

UMF Carol Davila Facultatea de Medicina Dentara Catedra de Implantologie Orala

Consideraii anatomice n implantologia oral

Curs 2

Anatomia osoas a cavitii orale

Osul maxilar
Corpul osului maxilar este descris ca o piramid cu patru laturi cu baza localizat n zona median a craniului. Corpul maxilarului prezint o cavitate piramidal mare ce gzduiete sinusul maxilar, denumit si antrul Highmore. Podeaua cavitii sinusale este format din procesul alveolar, ce prezint o form neregulat datorit rdcinilor dinilor. Toi pereii interiori ai sinusului maxilar sunt acoperii de o membran mucoas mucoasa schneiderian.

Sinusul maxilar
Sinusul maxilar ne intereseaz n mod deosebit deoarece n multe din cazuri este hotrtor n alegerea implantului folosit la un pacient cu o edentaie terminal maxilar. Din momentul n care se extrag dinii sinusali se produce pneumatizarea sinusurilor maxilare, care de cele mai multe ori reduce sau elimin complet nlimea osului alveolar. Aceast problem poate fi depit cu ajutorul unei operaii de augmentare a podelei sinusului maxilar (sinus lifting).

Procesul alveolar
Dinii maxilari sunt poziionai oblic fa de axa vertical a craniului, ceea ce face ca rdcinile dinilor s fie la o distan mai mic ntre ele dect coroanele dinilor respective. Axul de deviaie al incisivului central este de 3 iar cele ale molarilor de 1.5 pn la 2. Este important s pstrm relaiile anatomice n momentul cnd se inser implanturile.

Mandibula
Mandibula este cel mai mare i mai puternic dintre oasele faciale; ea prezint un corp sub form de potcoav (n care sunt implantai dinii inferiori) i dou ramuri. Cnd ne referim la implantologia oral, cel mai important element pentru noi este corpul mandibulei, chiar dac exist i aspecte relevante la nivelul ramului mandibular.

Foramenul mentonier
Foramenul mentonier este un canal prin care trece mnunchiul vasculonervos mentonier. Canalul mandibular ce se deschide la acest nivel are un traseu paralel cu corpul mandibulei, ncepe de la nivelul premolarului doi situndu-se aproximativ la jumtatea distanei dintre procesul alveolar i bazilara mandibulei.

Canalul mandibular
Foramenul mandibular este localizat pe suprafaa medial a ramului mandibular, n apropierea liniei mediane a acesteia. Canalul mandibular are un traseu oblic spre anterior i inferior, gzduind mnunchiul vasculo-nervos alveolar inferior. Dup ce ajunge la nivelul corpului mandibular, canalul se continu orizontal spre anterior. Cnd canalul ajunge n dreptul premolarului doi, el se mparte n canalul mental, ce are o direcie lateral i superioar i care se termin la nivelul foramenului mental, i canalul incisiv ce inerveaz i vascularizeaz dinii anteriori.

Canalul mandibular
Distana dintre plafonul canalului mandibular i apexul rdcinilor dinilor este de 3-4 mm n regiunea molarului trei i de aproximativ 3 mm sub primul molar. Aceast relaie va fi ns categoric modificat ca urmare a atrofiei procesului alveolar mandibular, atrofie determinat de pierderea dinilor i de vrsta pacientului. Astfel, dup pierderea dinilor creasta alveolar se atrofiaz; mai mult dect att, o dat cu vrsta apar i modificri degenerative a prii bazale a mandibulei, modificri ce intereseaz mai mult regiunea oral dect cea vestibular.

Fosa sublingual
La nivelul feei interne, de mare importan este fosa sublingual ce conine glanda salivar omonim. Fosa sublingual este localizat de-a lungul liniei milohioidiene, locul de inserie al muchiului milohioidian. n zona superioar i anterioar a acestei linii se afl un spaiu triunghiular - fosa sublingual, iar inferior se delimiteaz o zon ovalar - fosa submandibular. n timpul operaiei de inserare a implanturilor este foarte important evitarea lezrii acestor structuri anatomice, ce poate aprea din cauza angulaiei osoase.

Inervaia cavitii orale

Nervul maxilar este n ntregime senzitiv, el prezint trei ramuri cutanate ce inerveaz poriunea mijlocie a feei, pleoapa inferioar, zona lateral a nasului, buza superioar, mucoasa nazofaringelui, sinusul maxilar, palatul moale, tonsila palatin, gingia i dinii superiori. Ramurile cutanate ale nervului maxilar sunt: nervul infraorbital ce trece prin foramenul infraorbital inervnd aripa nasului, buza superioar i pleoapa inferioar, nervul zigomatico-facial cu emergen n osul zigomatic la nivelul foramenului cu acelai nume, ce inerveaz pielea din zona osului zigomatic, precum i nervul zigomatico-temporal, ce inerveaz pielea din regiunea temporal.

Inervaia cavitii orale

Nervul mandibular este cea de-a treia i cea mai mare ramur a trigemenului. El este un nerv mixt, ce conine fibre senzitive i ntreaga component motorie a nervului trigemen.
Cele trei ramuri senzoriale ale nervului se separ de acesta la aproximativ 5 pana la 10 mm inferior de baza craniului. Ramurile interne sunt nervul bucal i nervul lingual, ce inerveaz arii extinse de mucoas. Ramura intermediar este reprezentat de nervul alveolar inferior, ce inerveaz dinii mandibulari, pielea i mucoasa buzei inferioare precum i pielea de la nivelul brbiei.

Inervaia cavitii orale

Ramura extern a nervului mandibular, reprezentat de nervul auriculo-temporal inerveaz suprafaa superioar a feei, o poriune din brbie i regiunea posterioar a zonei temporale ce include i pri ale urechii externe. Fibrele motorii ale nervului mandibular care stimuleaz contracia nervilor masticatori sunt reprezentate de ctre nervul maseterin, nervii temporali anterior i posterior, nervul pterigoidian medial si nervul pterigoidian lateral. Nervul facial emerge de la baza craniului prin foramenul stilomastoidian, ntre procesul mastoid i stiloid al osului temporal, i aproape imediat intr n glanda parotid. Are traiect superficial n glanda parotid nainte de ramificarea n cele cinci ramuri terminale: nervul temporal, nervul zigomatic, nervul bucal, nervul marginal mandibular i nervul cervical. Toate aceste ramuri ale nervului facial i au originea n marginile superioar, anterioar i inferioar ale glandei parotide

Inervaia cavitii orale

Vascularizaia cavitii orale

Vascularizaia cavitii orale

Caz clinic

Va multumesc pentru atentie

Conf. Dr. Ioan Sirbu

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA FACULTATEA DE STOMATOLOGIE CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

Biomateriale folosite n implantologia oral

Curs 3

European Society of Biomaterials definete termenul de biomateriale ca fiind materiale fr via, utilizate n domenii medicale (de exemplu, implanturi dentare), cu scopul de a produce o interaciune cu sistemul biologic (Wagner, 1991).

Materiale utilzate pentru realizarea implanturilor endoosoase

In cursul anilor s-a ncercat utilizarea unui numr variabil de materiale pentru confecionarea implanturilor, din care au supravieuit doar cteva, care posed anumite proprieti obligatorii ce se impun n vederea obinerii unui succes pe termen lung.

O condiie obligatorie impus tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei de nocivitate local i general. Trebuie evitate materialele care au componente toxice, cancerigene, alergice i/sau radioactive. In general, biomaterialele trebuie s fie compatibile din punct de vedere biologic, mecanic, funcional, rezistente la coroziune, i s se adapteze uor unor tehnologii clinice i de laborator.

Biocompatibilitatea
Prin biocompatibilitate se nelege posibilitatea ca un organism viu s tolereze, n anumite limite, fr a determina apariia unor reacii de aprare, un material strin de el, inserat n intimitatea lui. Rateitschack i Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: un material este biocompatibil dac la nivelul unui organism viu produce doar reacii dorite sau tolerate sau un material cu o biocompatibilitate optim nu produce reacii tisulare nedorite. Exist mai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absolut este o utopie (Williams).

Ca etalon n ceea ce privete biocompatibilitatea materialelor folosite n implantologia endoosoas este considerat n primul rnd reacia lor cu osul, cu toate c i comportarea mucoasei n zona periimplantar este tot att de important. Aceasta se datoreaz faptului c majoritatea cercetrilor n legtur cu biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice, care utilizeaz doar implanturi intraosoase i unde nu se ridic probleme periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase. Interaciunea dintre implant i esuturile periimplantare nu are voie s induc, prin coroziune, liz osoas i biodegradare la nivelul suprafeei acestuia, modificri secundare n organism (metaloze) sau o instabilitate biologic a implantului. Nu este permis dect utilizarea unor materiale standardizate prin norme internaionale.

Compatibilitatea mecanic
Biomaterialele utilizate n implantologia oral trebuie s asigure transmiterea forelor ocluzale esuturilor de susinere. In acest sens, ele trebuie s prezinte o rezisten mecanic suficient pentru a nu suferi modificri n cursul exercitrii forelor fiziologice. Parametrii mecanici ai unui material sunt modulul de elasticitate i rezistena la traciune. De aici se poate conchide c materialele polimerice i aliajele pot ndeplini mai bine aceste cerine, n timp ce materialele ceramice, fiind mai fragile i mai rigide, nu pot ndeplini n aceeai msur aceste condiii.

Funcionalitatea i adaptabilitatea clinic

Funcionalitatea i adaptabilitatea clinic se refer la implantul n sine, care trebuie: s fie clinic utilizabil, oferind posibiliti de protezare estetice i funcionale s permit sterilizarea i, ulterior, igienizarea corespunztoare s poat fi inserat, i, eventual, ndeprtat fr manevre chirurgicale laborioase Exist mai multe criterii de clasificare a materialelor din care se confecioneaz implanturi, cea mai convenional fiind cea imunologic. Aceasta mparte biomaterialele n patru clase: materiale autogene, omoloage, heteroloage i aloplastice.

MATERIALE
AUTOLOGE (AUTOGENE) OMOLOGE (ALOGENE)

ORIGINE Autoplastie (de la acelai organism) Homeoplastie (de la un alt individ al aceleiai specii)

UTILIZARE - transplant de dini - replantri de dini - transplante osoase - banca de oase - conservare cialitic - liofilizare - os devitalizat, deproteinizat - colagen, gelatin - metale - ceramic - materiale plastice

Heteroplastie HETEROLOGE (de la un individ din (XENOGENE) alt specie)

ALOPLASTICE

Aloplastie (materiale sintetice)

Implanturile endoosoase sunt confecionate exclusiv din materiale aloplastice, care pot fi: metale, aliaje, ceramic, materiale plastice. Avantajele materialelor aloplastice fa de cele autologe, omologe i heterologe sunt: disponibilitate practic nelimitat manipulare mai uoar posibilitatea de a le fi mbuntite proprietile fizice i chimice prin standardizarea lor se poate obine un nivel calitativ mai ridicat i constant

Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezint riscul declanrii unei reacii de corp strin, care va duce inevitabil la pierderea implantului. Din punct de vedere histopatologic, aceasta este o reacie tisular, care n prezena unui corp neresorbabil duce la formarea de esut conjunctiv de iritaie care va tinde s expulzeze corpul strin. Contactul osos periimplantar poate avea ns o reacie special de corp strin, favirabil, prin ncorporarea implantului n os. Biomaterialele se compatibilitate: biotolerate bioinerte bioreactive mpart n trei clase de

Materialelor biotolerate (oeluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le corespunde aa-zisa osteogenz la distan (strat separator de esut conjunctiv format prin interaciunea osului cu ionii metalizi toxici) Materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramic pe baz de aluminiu) le corespunde osteogeneza de contact (contact ntre suprafaa implantului i os). Pentru materialele bioreactive (fosfat de calciu, ceramic sticloas, biosticl i apatite) este considerat tipic osteogeneza de legtur, cnd apare o legtur chimic ntre implant i os.

O categorie special o formeaz biomaterialele inerte cu structur osteotrop. Din aceast categorie putem cita titanul cu o suprafa rugoas acoperit cu un strat de TPFS (Titan Plasma Flame Spray). Aceste materiale, datorit biocompatibilitii chimice i micromorfologice cu osul, realizeaz cu acesta o legtur fizico-chimic, fenomenul histologic la distan fiind asimilat cu aa-zisa osteogenez de legtur.

Ceramicile utilizate n implantologia oral sunt pe baz de oxid de aluminiu bioinactiv i fosfat de calciu bioactiv. Ceramicile aluminoase produc osteogenez de contact, deci n jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic. Ceramicile pe baz de fosfat de calciu, ca i ceramica sticloas produc osteogenez de legtur prin eliberarea de ioni de calciu i fosfat n mediul nconjurtor i absorbia acestora de ctre masa osoas. Astfel se realizeaz o legtur chimic ntre implant i os.

Din punct de vedere tiinific i practic, primul loc ca materiale pentru implanturile endoosoase l ocup aliajele metalice deoarece au proprieti rezistive crescute (rezisten la compresiune, ncovoiere, traciune, etc.), pentru a putea prelua i transmite osului forele fiziologice care se exercit la acest nivel. In timp ce prin anii 70 se utilizau aliaje Co-CrMo i tantalul ca materiale pentru implanturile endoosoase, la ora actual se prefer implanturile confecionate din titan pur i aliaje de titan.

Titanul
Titanul i aliajele sale au devenit n ultimul timp de nenlocuit n multe domenii tehnice, i chiar i n medicin. Acest material a atras atenia lumii stomatologice prin proprietile sale deosebit de avantajoase: biocompatibilitate, conductibilitate termic redus, densitate sczut, rezisten la coroziune, preul de cost fiind de patru ori mai sczut dect al aurului. Printre primii care au realizat implanturi dentare din titan au fost Linkow (1968), Branemark (1969) i Hofmann (1985), care utilizeaz un aliaj al titanului (TiAl6V4).

In implantologie se utilizeaz titanul nealiat, cu o puritate de aproximativ 99,75% i un coninut de fier de maxim 0,5% (de obicei sub 0,1%). Titanul nealiat sau faza a titanului prezint, conform DIN 17 850 (Institutul German pentru Standarde) patru grade de puritate. In scopul mbuntirii proprietilor mecanice, au fost ncercate i diferite aliaje ale titanului, cum sunt: Ti6Al4V Ti6Al7Nb Ti30Ta Ti5Al2.5Fe NiTi (aliaj cu memorie)

Dup o serie de cercetri experimentale pe animale, Wagner i colaboratorii (1987) susin c nu poate fi demonstrat o diferen concret ntre osteointegrarea diferitelor tipuri de aliaje i titanul pur i de aceea ei recomand utilizarea aliajului Ti6Al4V, datorit proprietilor mecanice superioare. S-a descoperit ns, dup o anumit perioad de osteointegrare, prezena unei concentraii variabile de ioni de Al i V n esutul periimplantar. De aceea la ora actual se prefer din nou utilizarea implanturilor din titan nealiat sau aliaje Ti30Ta, considerate lenee din punct de vedere biologic. Dac din considerente de rezisten se prefer alte aliaje de titan, cu proprieti mecanice superioare titanului pur, se recomand acoperirea acestora cu un strat de plasm de titan, hidroxiapatit sau mase ceramice.

Proprietile chimice i biologice ale titanului sunt dictate de stratul superficial de oxizi. Stratul de oxizi se formeaz spontan n mediu biologic, grosimea lui ajungnd ntr-un minut la 100A, i crete pn la 2000A dup o perioad mai mare de timp. Pentru stabilizarea mecanic a stratului de oxizi de titan, unii autori recomand acoperirea implantului cu oxid de zirconiu, care-i confer ns o culoare nchis (implantele Bone-Lock).

Masele ceramice
Abandonarea metalelor n stomatologie face parte din cercetrile de avangard ale acestei specialiti. Bimetalismul, metalozele, ca i o serie de aspecte de biocompatibilitate au dus la ideea nlocuirii metalelor de ctre masele ceramice cu proprieti nalte, dintre care se remarc cele pe baz de Al2O3, i mai ales ZrO2. Astfel, metalele tind s fie nlocuite din domenii n care deineau supremaia de peste un secol.

Implanturile endoosoase din ceramic aluminoas

Implanturile endoosoase din ceramic aluminoas (Frialit, Biolok, Bionit) au fost primele realizri n domeniu. Ceramica pe baz de oxid de aluminiu se deosebete esenial de metale. Astfel, implanturile din ceramic aluminoas au o duritate extrem de crescut, care permite o eventual prelucrare doar cu instrumente diamantate, sub jet de ap, i o rezisten la compresiune cu mult peste cea a implanturilor metalice.

Implanturile endoosoase din ceramic pe baz de ZrO2 (TCS).

Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse n categoria implanturilor de stabilizare endoosoas. Au o rezisten mecanic corespunztoare i o biocompatibilitate recunoscut. Tijele se inser proximal, n raport cu dinii naturali. Ceramicile aluminoase i pele pe baz de oxid de zirconiu produc osteogenez de contact, deci n jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic.

Materiale utilizate n tehnicile de augmentare osoas

In tehnicile de augmentare osoas (numite i regenerare osoas ghidat ROG) se utilizeaz cu precdere dou tipuri de materiale: materiale de adiie i membrane de regenerare. Si la ora actual acestea sunt intr-un continuu proces de optimizare i perfecionare, experimentndu-se n permanen noi tipuri de materiale care s ntruneasc ct mai multe dintre condiiile cerute.

Materiale de adiie osoas

In ultima perioad tehnicile de regenerare osoas ghidat sunt utilizate tot mai des n diferite situaii clinice. Astfel se poate obine: un substrat osos favorabil inserrii implanturilor un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare refacerea unor defecte osoase Tabelul urmator prezinta tipurile materialelor de aditie osoasa:

Tip
Materiale autologe

Origine
- esuturi de la acelai individ Intraorale

Exemple
-transplante de dini -replantri de dini -transplante osoase -spongioas i medular din creasta iliac

Extraorale - provenite de la un alt individ al aceleiai specii - provenite de la un individ din alt specie

Materiale omologe Materiale heterologe

- spongioas refrigerat coninnd medular din creasta iliac i os spongios crioconservat de la capul femural - os alogen refrigerat i uscat FDBA - os demineralizat refrigerat i uscat - DFBA Asemntor cu materialele omologe, doar c sursa de provenien este un individ din alt specie -Biogran (Orthivita, SUA) -PAW 1 (Poneti SRL, Romania) -Perioglas (US Biomaterials Corp.) -Ilmaplant (Ilmenau Glaswerke) -Cerasorb (Curasan, Germania) -KSI TCP (KSI Bauer, Germania) -Biobase -pore (Calcitek, SUA) -Hapset (Lifecore Biomedical, SUA) HA cu sulfat de calciu -Frios Algipore (Friatec, Germania) din alge

Biosticle

Substitueni sintetici de os

- substane sintetice

Pe baz de fosfat tricalcic

Pe baz de hidroxi-apatit

Polimeri de nlocuire a esuturilor dure HTR polymer

Caracteristici ideale ale unui material de augmentare osoas

Alogen Caracteristici Autogen RefrigeratUscat Xenogen DMB Alopastic

Osteogen Osteoinductiv
Osteoconductiv

+ + + + + +

+ + + + +/-

+ + + +/+/+

+ + +/-

+ + + + -

Disponibil Previzibil Proprieti mecanice

Manevrabilitate

Siguran

+/-

Materiale autologe
Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de fragmente de esut osos recoltate la acelai individ. Mai exact sediul de recoltare i locul de inserare aparin aceluiai individ (organism). Aceast tehnic a fost i este folosit n ortopedie de mult vreme. Materialele autologe se pot clasifica n funcie de regiunea de recoltare n: intraorale extraorale

Transplantele autologe intraorale

Transplantele autogene de dini au fost practicate de foarte mult timp, dinii aceluiai individ fiind replantai sau transplantai se ncorporeaz n os, cu timpul ns apare resorbia rdcinii lor. Transfixarea acestor dini le poate prelungi ntr-o oarecare msur persistena pe arcade, procedeul neinfluennd ns resorbia rdcinilor. Exist i posibilitatea efecturii unor osteo-dentotransplante autogene, cnd reuitele sunt mai longevive dac interfeele transplantului sunt exclusiv osoase. Sediile de recoltare intraoral pot fi: tuberozitatea maxilar, mentonul sau crestele edentate.

Transplantele autogene extraorale

In recoltrile extraorale se prefer spongioasa i medulara din creasta iliac, datorit potenialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezint avantajul c fragmentele osoase obinute sunt suficient de mari, sunt constituite dintr-o cortical i un miez spongios asemntor ca dispoziie structural cu oasele maxilare. Mai exist i alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale, cum ar fi epifiza tibiei i calota cranian.

Materiale omologe
Transplantele de os alogen se realizeaz ntre indivizii diferii din punct de vedere genetic ai aceleiai specii. Se descriu trei tipuri de os alogen uman care se pot obine de la bnci de os : spongioas refrigerat coninnd medular din creasta iliac i os spongios crioconservat din capul femural os alogen refrigerat i uscat FDBA (freeze dried bone allografts) os demineralizat refrigerat i uscat DFDBA (demineralised freeze-dried bone allografts)

Prin refrigerare i uscare se obine o scdere marcat a antigenitii produsului. Demineralizarea osului alogen refrigerat i uscat ofer prin efectul eliberrii unor proteine inductive bone morphogenic proteins (BMP) o cretere marcat a potenialului osteogen. BMP-urile stimuleaz formarea de os prin osteoinducie, favoriznd diferenierea celulelor primare nedifereniate n osteoblati. Din acest motiv, DFDBA are proprieti osteoinductive, pe cnd FDBA are caracter osteoconductiv.

Materiale de aditie heterologe (xenogene)

Un material din aceasta categorie utilizat cu rezultate foarte bune pe termen lung este PepGen P-15 (Ceramed, SUA). Acest material contine peptidul P-15, un biomimetic sintetic al secventei de 15 aminoacizi ai colagenului tip I, implicat in adeziunea celulara, in special a fibroblastilor si osteoblastilor.

Aplicatii PRP in implantologia orala

Concentratia plachetelor sangvine in PRP este de 10.000.000/dl care este de 100.000 de ori mai mare decat cea dintr-o plaga normala Utilizarea PRP poate evita folosirea unei membrane Se foloseste in reconstructiile defectelor importante de continuitate osoase mandibulare si maxilare

Modul de recoltare al PRP

Separarea sangelui in cele trei componente de baza
-Plasma bogata in plachete sangvine -Plasma saraca in plachete sangvine -Hematii

Substitueni sintetici de os
In istoria modern a stomatologiei, decenii de-a rndul gipsul sterilizat a fost utilizat ca substituent sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau n urma chistectomiilor sau a unor tumor benigne erau umplute cu gips. In multe din asemenea cazuri, chiar dup 20-30 de ani de la inserarea materialului nu aprea nici o reacie. De altfel exist o tendin de a reactualiza metoda, bineneles, cu produse mai sofisticate dect CaSO4. Un exemplu n acest sens este produsul Capset (Lifecare Biomedical SUA), care conine 35% sulfat de calciu semihidratat.

Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de biosticle

Stratul superficial al biosticlelor conine ioni de fosfat, care influeneaz pozitiv cristalizarea hidroxiapatitei i cristale de cuar, care detemin precipitarea dirijat a proteinelor de pe suprafaa lor. Datorit faptului c stratul superficial al biosticlelor prezint un grad variabil de solubilitate, n funcie de compoziia chimic succesul lor pe termen lung este redus. Prin creterea coninutului de elemente alcaline se obine o reactivitate osoas superioar, dar care concomitent crete i solubilitatea biosticlelor.

Nakamura elaboreaz aa-numitele sticle AW care conin apatit (Ca10(PO4)6)O2) i wolastonit (CaO SiO2) , ce confer materialului proprieti mecanice superioare crescnd rezistena la ncovoiere i compresiune. Prin testri pe animale s-a demonstrat c rezistena la traciune i forfecare crete semnificativ dup inserarea implantului, rezultatele fiind superioare celor obinute n cazul ceramicii pe baz de oxid de aluminiu.

Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de fosfat tricalcic (TCP)

Ceramicile pe baz de fosfat tricalcic (TCP) se pot obine din hidrogenfosfat de calciu i carbonat de calciu prin sinterizare la 1200C, iar printr-o nclzire continu la 1370C se realizeaz trecerea fazei beta-TCP n faza alfaTCP. Ceramica pe baz de TCP mai este folosit i n terapia defectelor din otochirurgie i traumatologie ca suport medicamentos (de exemplu pentru Gentamicin) n terapia osteomielitelor.

Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de hidroxiapatit (HA)

Ceramicile pe baz de HA au o importan clinic deosebit ca materiale de augmentare fie ca implanturi de adiie pentru acoperirea implanturilor endoosoase metalice, nlocuind n acest sens ceramicile pe baz de TCP datorit proprietilor mecanice superioare. In prezent hidroxiapatita este larg utilizat ca material de augmentare osoas, fie asociat cu materiale osoase autogene, fie ca atare.

Membrane utilizate n tehnicile de augmentare osoas

In regenerarea osoas ghidat (ROG) se utilizeaz constant o serie de folii din diferite materiale (care se resorb sau nu n timp), pentru izolarea defectului osos pe parcursul refacerii acestuia. Aceste folii sunt cunoscute sub numele de membrane. Asadar membranele sunt bariere confecionate din diferite materiale resorbabile sau neresorbabile care separ defectul osos refcut sau nu cu materiale autologe, omologe, heterologe sau aloplastice, de lamboul muco-periostal. Pe lng rolul de contenie al implanturilor de adiie, membranele mpiedic proliferarea celulelor epiteliale din lamboul muco-periostal spre defectul osos, proliferare care poate compromite o regenerare osoas de calitate.

Membranele se utilizeaz n urmtoarele situaii clinice: terapia recesiunilor gingivale i a furcaiilor descoperite ale molarilor din cursul diferitelor forme de parodontopatii marginale umplerea defectelor rezultate n urma chirurgiei afeciunilor parodoniului apical alte situaii n care defectele osoase aprute dup pseudotumori inflamatorii, traumatisme, etc. necesit o ROG corecii ale suprafeelor periimplantare i terapia periimplantitelor tehnici de augmentare a rezervei osoase n implantologia oral

In funcie de materialul din care sunt confecionate, membranele se clasific n: neresorbabile: fibre de celuloz hibrid, latex, politetrafluoroetilen expandat (PTFE-e), care trebuiesc ndeprtate dup o anumit perioad, printr-o nou intervenie resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici acid poliactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (ex. Colagen) i care nu necesit a fi ndeprtate printr-o nou intervenie

Mijloace de meninere a membranelor de augmentare osoas

Pentru mrirea stablitii primare a membranelor pe lng mijloacele care confer o fixare primar a acestora (sutur, aderen prin procese de coagulare, compresiunea periferic a mucoasei) au fost imaginai pini de dimensiuni reduse care se inser prin membran intraosos realiznd o fixare mecanic mai bun a acesteia. Din punct de vedere al designului pot fi comparai cu pionezele.

Pinii pot fi: neresorbabili din titan

Frios (Friatec, Germania) Memfix (Institute Straumann, Elveia)

Resorbabili din materiale resorbabile (acid polilactic)

Resor-Pin (Geistlich, Elveia) Leadfix (Calcitek, SUA)

Utilizarea pinilor confer mai multe avantaje n cadrul tehnicilor de regenerare tisular ghidat: diminu semnificativ complicaiile postoperatorii: expunerea membranei, deplasarea membranei de pe defect, plicaturarea membranei simplific tehnica operatorie nemaifiind necesar urmrirea fixrii membranei prin mijloacele convenionale simplific traseul inciziilor care nu mai trebuiesc fcute larg pentru a se acoperi poriunile libere ale membranei (cu mult mai mari n cazul neutilizrii pinilor

Caz clinic

Va multumesc pentru atentie

Sef de lucrari G-ral. Br. Dr. Ioan Sirbu

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA FACULTATEA DE STOMATOLOGIE CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

Selecia pacienilor candidai pentru a deveni purttori de implanturi

Curs 4

In ultimul deceniu, tehnica reconstruciilor pe implanturi dentare a fost modificat considerabil. Dac nainte atenia era ndreptat asupra dintelui sau dinilor care urmau s fie nlocuii, astzi practicianul trebuie s ia n consideraie o multitudine de factori interdependeni nainte s formuleze planul de tratament.

Consultaia iniial
Consultaia iniial este primul pas n luarea deciziei de a realiza o procedur restaurativ pe implanturi dentare. In cursul acestei edine este determinat i evaluat statusul general i dentoparodontal al pacientului. Dac terapia prin implanturi dentare se poate aplica, tot n aceast edin este schiat planul preliminar de tratament.

Evaluarea statusului pacientului se face dup regulile generale: Motivul prezentrii Istoricul prezentei afeciuni Istoricul medical general Statusul dento-parodontal

Motivul prezentrii
Cele mai frecvente motive variaz de la Nu-mi place felul n care art la Am purtat protez timp de 37 de ani i nu o mai suport. Cteodat, discuia poate dezvlui amnunte care nu reies din descrierea iniial a pacientului. De exemplu, un pacient poate s spun c lucrrile sale protetice nu mai sunt eficiente, dar ulterior poate descrie unele dureri n ATM care apar n timpul masticaiei. Aceste informaii suplimentare pot constitui un ajutor extrem de important n diagnostic.

Dac un pacient acuz deficiene fizionomice, acestea trebuiesc plasate n context. Implantologia oral uneori nu poate rezolva aceste cerine sau nevoi ale unei persoane a carei scop final este o schimbare radical a aspectului. Dac ins deficienele funcionale sunt principala nemulumire a pacientului, atunci acestea se pot rezolva de cele mai multe ori prin implanturi dentare.

Istoricul afectiunii curente

Medicul trebuie s identifice cauzele care au dus la situaia actual, mai ales n cazuri n care maxilarul sau mandibula prezint grade avansate de atrofie: Trebuie vzut dac pacientul a avut parte de un tratament de slab calitate sau dac a refuzat s se prezinte la un medic Dac pacientul a pierdut prematur dinii i dac nu are un suport osos corespunztor Dac pacientul a fost edentat o perioad lung de timp, ceea ce a dus la o atrofie sever a osului Dac pacientul a fost supus unui traumatism Dac lipsa dentar i osoas este cauzat de extirparea unei leziuni patologice sau a unei tumori Daca pacientul are o igiena corespunzatoare

Istoricul medical general

O refacere protetic pe implanturi nsumeaz o serie de intervenii i proceduri traumatice, pe catre pacientul trebuie s le suporte: anestezia, uneori extracia dentar, crearea patului osos receptor, inserarea implanturilor, urmrirea osteointegrrii, confecionarea suprastructurii protetice i echilibrarea ei gnatologic.

La consultaia iniial, pacientul va completa un chestionar de sntate, care, coroborat cu examenul clinic i paraclinic (de laborator si radiologic), va ncadra pacientul in una din cele 5 clase de risc chirurgical, formulate de Asociaia American de Anestezie: Clasa I include pacienii clinic sntoi i care duc o via normal Clasa II cuprinde pacienii cu cu unele afeciuni care sunt inute sub control cu medicaie adecvat, permindu-le o via normal (de exemplu un pacient hipertensiv, care cu medicaie antihipertensiv menine o tensiune arterial normal).

Clasa III cuprinde pacienii cu multiple afeciuni, cum ar fi HTA sever sau diabet insulinodependent, afeciuni care mpiedic unele activiti din viaa de zi cu zi. Clasele IV i V includ pacienii cu afeciuni grave sau foarte avansate. Clasa IV reprezint pacienii care au nevoie de ngrijiri medicale imediate, iar Clasa V cuprinde pacienii muribunzi, care cel mai probabil nu vor supravieui urmtoarele 24 de ore. Cel mai frecvent, pacienii care solicit restaurri pe implanturi se ncadreaz n clasele I i II. Pentru pacienii din clasa III trebuiesc luate msuri suplimentare, principala fiind stabilizarea i controlul afeciunii.

Contraindicaiile sistemice se refer la:

deficite imunitare majore, HTA major, endocardite, diabetici insulinodependeni ciroze hepatice afeciuni pulmonare cronice obstructive mbolnviri frecvente cu utilizare periodic de steroizi bolnavi cu neoplasme care au fcut sau vor face radioterapie sau chimioterapie maladii endocrine necontrolabile afeciuni psihotice consumul de droguri

Determinarea statusului dentar

Dup aflarea istoricului medical, urmeaz determinarea statusului dentar al pacientului. Aceasta include o discuie cu pacientul despre afeciunile dentare suferite in trecut i un examen clinic minuions al regiunii oro-faciale. Examenul radiologic este obligatoriu, i n afar de radiografii se vor realiza att fotografii exobucale i endobucale preoperatorii, ct i modele de studiu. Endobucal ne intereseaz prioritar evaluarea dinilor restani, aspectul mucoasei care acoper crestele alveolare, contururile osoase (form, dimensiuni), fundurile de sac, dispoziia anului paralingual.

Contraindicaiile locale cuprind urmtoarele situaii: igien bucal deficitar prezena unor resturi radiculare n grosimea crestei alveolare neoplasme maxilare sau stri precanceroase afeciuni ale mucoasei bucale procese inflamatorii locale ofert osoas insuficient pat osos slab din punct de vedere calitativ status cervico-oro-facial postradioterapie

Evaluarea dinilor restani

Evaluarea dinilor naturali adiaceni breei edentate este o premiz indispensabil stabilirii planului de tratament prin implanturi dentare, n situaia unei conexiuni dentoimplantare. Implanturile pot fi utilizate ca suport exclusiv al suprastructurii protetice sau n combinaie cu dinii stlpi naturali. Criteriile dup care sunt analizai dinii restani implicai n restaurarea protetic pe implanturi sunt:
mobilitatea dimensiunea coroanei raportul coroan/rdcin poziia dintelui i paralelismul cu viitorul ax de inserie al protezei prezenta sau absena cariilor configuraia radicular aria suprafeei radiculare statusul endodontic statusul parodontal

Mobilitatea
Dinii naturali prezint o mobilitate fiziologic n sens orizontal, axial i rotaional, mobilitate care depinde de caracteristicile rdcinilor: numr, lungime, suprafa, diametru, form, poziie, precum i de tipul osului alveolar nconjurtor. Mobilitatea fiziologic a unui dinte sntos este de 28 n sens axial i 56-108 n sens vestibulo-oral, i se datoreaz ligamentului periodontal. Mobilitatea unui implant este de 2-3 n sens vertical i aproximativ 10 n sens orizontal, i se datoreaz elasticitii osului alveolar. O suprastructur agregat mixt, rigid, mezial pe un dinte natural i distal pe un implant va suferi sub aciunea forelor ocluzale o mobilizare care va tinde s tracioneze spre mezial stlpul implantului. De aceea, primul criteriu n realizarea unei ancorri mixte este: mobilitatea clinic a stlpului natural s fie ct mai aproape de 0.

Dimensiunea coroanei
Retenia elementului de agregare aplicat pe un dinte stlp depinde de diametrul i nlimea stlpului. Molarii ofer o retenie mai mare dect premolarii datorit suprafeei mai ntinse de contact cu proteza. Inlimea bontului dentar poate fi influenat negativ de un spaiu redus interarcadic. Intr-o astfel de situaie se recurge la intervenii de alungire a coroanei clinice pentru obinerea unei retenii favorabile, mai corect dect includerea ca stlpi suplimentari a unor dini vecini, caz n care ar avea de suferit igienizarea proximal dintre dinii stlpi.

Coroanele cu dimensiuni reduse necesit o preparare cu perei ct mai paraleli i realizarea de elemente suplimentare de retenie, cum ar fi canale, caviti, puuri, care au i rol antirotaional. Lipsa de retenie a stlpului natural are ca efect primordial descimentarea supraprotezei. Secundar, problemele care apar sunt caria stlpului i suprasolicitarea implantului.

Raportul coroan-rdcin
Raportul coroan-rdcin se refer la nlimea coroanei din punctul cel mai incizal sau ocluzal pn la limbul alveolar din jurul dintelui, comparativ cu lungimea rdcinii implantate n os. Evaluarea acestei caracteristici este de maxim importan atunci cnd asupra restaurrii protetice vor aciona fore laterale, excentrice, n timpul funciilor aparatului dentomaxilar. Forele laterale transform stlpul natural ntr-o prghie de gradul I cu punctul de sprijin la nivelul marginii alveolare. Cu ct crete coroana clinic i se reduce poriunea de rdcin implantat n os, cu att se amplific momentul forei la nivelul prghiei, cu efecte distructive. Raportul coroan-rdcin maxim admis atunci cnd dintele respectv se utilizeaza ca stlp ntr-o restaurare mixt dentoimplantar este de 1:1.

Poziia i axul dintelui stlp

Dac brea edentat este veche, dinii limitrofi sufer modificri de poziie: versiune, extruzie, egresie, egresiune orizontal. Este necesar corectarea poziiei acestor dini nainte de realizarea planului protetic. Tratamentul poate consta n prepararea modificat a dintelui ca stlp, recurgerea la terapie endodontic sau ortodontic. Dintele adiacent stlpului natural poate suferi i el modificri de poziie. Corectarea este necesar din motive estetice, pentru ameliorarea axei de inserie a protezei, a ariilor de contact proximale i mbuntirea transmiterii forelor de la nivel ocluzal ctre suportul parodontal.

Prezena cariilor
Toate leziunile carioase ale dintelui stlp trebuie tratate nainte de inserarea implantului i nu dup perioada de vindecare a acestuia. In decursul celor cteva luni necesare integrrii implantului caria dintelui stlp poate progresa cu modificarea planului de tratament (necesitatea unui tratament endodontic, aplicarea unui dispozitiv corono-radicular, etc.), mergnd pn la necesitatea extraciei dintelui. Dac dup ndeprtarea structurilor cariate se constat c este necesar terapia endodontic, obturaia de canal se indic s fie fcut nainte de etapa chirurgical de inserare a implantului pentru a putea realiza mai uor diagnosticul diferenial al unei eventuale complicaii postendodontice cu una post-chirurgical.

Configuraia radicular
Configuraia radicular a dintelui stlp poate influena capacitatea dintelui de a rezista forelor care acioneaz asupra lui. Rdcinile efilate sau fuzionate au o capacitate redus de a suporta ncrctura ocluzal n cazul unei restaurri protetice fixe. In aceste situaii se indic suprastructuri protetice exclusiv implantopurtate sau inserarea mai multor implanturi utilizate ca dini stlpi alturi de dintele natural respectiv. Rdcinile curbe sau dilacerate sunt favorabile din punctul de vedere al sprijinului dento-parodontal. Pe de alt parte, aceast configuraie radicular face dificil o intervenie endodontic eventual necesar.

Aria suprafeei radiculare

In general, cu ct aria suprafeei radiculare a dintelui stlp este mai mare, cu att este mai bun sprijinul parodontal. Dinii posteriori ofer un suport mai bun dect dinii anteriori din acest punct de vedere. Dinii afectai de boala parodontal pierd din aria suprafeei radiculare. Pentru primul molar maxilar pierderea de os alveolar pn la nivelul furcaiei prin parodontopatie determin o reducere cu 30% a suprafeei radiculare implantate intraalveolar.

In stabilirea tratamentului se poate aplica orientativ i regula conform creia suprafeele radiculare ale dinilor stlpi trebuie s fie cel puin egal ca valoare cu suma suprafeelor radiculare ale dinilor lips. Cnd brea edentat corespunde la 2 sau 3 dini abseni devine necesar inserarea mai multor implanturi, nu att pentru a compensa suprafaa radicular pierdut, ct pentru a mpiedica realizarea unui corp de punte prea lung, cu elasticitate crescut.

Statusul endodontic
Dintele inclus ca stlp ntr-o restaurare cu agregare mixt dento-implantar trebuie s prezinte un status pulpar satisfctor sau o obturaie corect de canal. Afeciunile pulpare trebuie tratate nainte de inserarea implantului deoarece o exacerbare a suferinei pulpare n timpul perioadei de vindecare a implantului poate duce la compromiterea acestuia. Dac statusul endodontic al unui dinte stlp natural este pus sub semnul ntrebrii, cel mai prudent este s fie realizat un tratament de canal. Cnd se indic rezecia apical, se evit utilizarea amalgamului ca material de obturaie retrograd pentru a nu aprea n regiune produi de coroziune care pot interaciona cu metalul implantului.

Statusul parodontal
O atenie special trebuie avut n cazul cnd dintele stlp are nevoie de intervenii de chirurgie parodontal deoarece se poate contamina cu germeni patogeni situl implantului. De aceea se indic rezolvarea situaiei patologice parodontale a dintelui stlp nainte de inserarea implantului. Igiena oral trebuie s fie perfect controlat nainte de inserarea unui implant. Dac totui exist o boal parodontal activ, cu risc ridicat de contaminare, nainte de inserarea implantului se administreaz antibiotice pentru a diminua flora bacterian sulcular.

Evaluarea cmpului osos primitor de implant

Oferta osoas trebuie cunoscut i apreciat preoperator pentru a nu avea surprize i mai ales pentru a ti spre ce tip de implant ne orientm. De asemenea trebuie cunoscut distana pn la obstacolele anatomice, reprezentate de sinusul maxilar, canalul mandibular i gaura mentonier.

Examenul clinic al cmpului osos

Cmpul osos se examineaz clinic vizual i palpator, pentru a aprecia grosimea i fermitatea esuturilor ce acoper osul. Dup vizualizare se poate dirija opiunea, dar poate aprea surpriza ca sub mucoasa nalt i groas s existe mult esut hipoplazic i nu osos, fapt apreciabil doar prin palpare. Vom examina predilect urmtoarele zone: fosa canin fosetele incisive sinusurile nazale anterioare (reper osos i radiologic) apertura piriform, cu precdere marginea sa inferioar protuberana mentonier (distana vestibulo-oral, forma vestibular i lingual, apofizele genii superioare i inferioare pe faa lingual) depresiunea fosei sublinguale creasta milohioidian (pentru extinderea pelotelor implantului subperiostal)

De asemenea, prin palpare se apreciaz i calitatea mucoasei care acoper osul. Astfel, o mucoas flotant n jurul implantului confer un prognostic nefavorabil protezrii pe implant, impunnd tratamente chirurgicale preprotetice, cum ar fi grefele gingivale sau plastie de vestibul bucal (pentru implantul subperiostal). Telul acestor intervenii chirurgicale l constituie obinerea unei benzi de gingie cheratinizat, favorabil zonei de emergen a implanturilor.

Examenul radio-imagistic
Este cel mai important, deoarece ofer cele mai multe detalii despre cantitatea i calitatea osului. Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de: Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO) RIO cu reea Ortopantomografia cea mai important Radiografii laterale ocluzale Tomografie computerizat (CT) Rezonan magnetic nuclear (RMN)

Radiografia retroalveolar izometric ortoradial (RIO)

RIO poate oferi informaii orientative, n special despre calitatea osoas, n zona vizat pentru inserarea implantului. Este indicat n situaia n care pacientul prezint sensibilitate deosebit la radiaie (post extirpri de tumori).

RIO cu reea
Tehnica poate reda aproximativ lungimea unui spaiu att timp ct radiaia incident este aproape perpendicular pe zona analizat i pe reeaua situat lng filmul dentar. Lungimea analizat poate fi uor deformat n funcie de unghiul de inciden al radiaiei, de unghiul dintre film i dinte i de unghiul dintre reea i film.

Ortopantomografia
Este cea mai folosit, deoarece ofer date globale asupra aparatului dento-maxilar i asupra calitii i cantitii ofertei osoase. Din punct de vedere dimensional, metoda este relativ, deoarece distanele de pe radiografie nu corespund cu distanele reale datorit diferitelor angulaii ale elementelor anatomice fa de raza incident i fa de film. Totui, pentru obinerea unor informaii dimensionale cu ajutorul ortopantomografiei se folosete metoda cu bile de metal de diametru cunoscut (5mm). Pe model se aleg locurile viitoarelor implanturi si se aplic bilele. Se realizeaza din acrilat o gutier care include bilele.

Problema este distana fa de creast, deci grosimea mucoasei. Se apreciaz prin msurarea diametrului relativ al bilelor pe ortopantomografie i apoi a distanei relative de la bil la creasta osoas. In aceast metod imagistic se folosesc bilele i nu alt form deoarece bilele rmn rotunde n proiecie, indiferent de unghiul fcut de raza incident cu filmul radiologic. Rezultatele cele mai bune le d utilizarea cu RIO, datele fiind mai exacte dect cele oferite de ortopantomografie. Aceast metod are i avantajul c poate folosi gutiera acrilic dup ndeprtarea bilelor ca ghid de foraj al neo-alveolelor, dar i ca ghid de paralelism pentru acestea, n funcie de dinii restani i de celelalte neoalveole.

Radiografia lateral
Radiografia lateral poate oferi date despre nlimea crestei alveolare folosindu-se, de asemenea, bile metalice de diametru cunoscut, cu filmul perpendicular pe dini, asemntor tehnicii BiteWing, putndu-se evalua astfel: diametrul V-O grosimea corticalei osoase structura osului medular (calitativ) i gradul de mineralizare al acestuia Nu se pot afla foarte exact dimensiunile neregularitilor osoase, dar se pot aproxima tot cu ajutorul bilelor metalice.

Tomografia computerizat (CT)

CT reprezint examinarea de maxim acuratee i de cea mai mare corectitudine dimensional. CT prezint de asemenea avantajul realizrii pe calculator a unei evaluri tridimensionale a ofertei osoase, precum i realizarea unei simulri 3D a oaselor maxilare. In afar de acurateea dimensional, prin aceast metod poate fi analizat i structura osului, ca i combinarea calitii osoase cu exactitatea dimensional pentru msurarea precis a corticalei, a osului compact i evaluarea precis a grosimii osului de calitate.

De asemenea, putem afla cu precizie distanele pn la obstacolele anatomice de importan major (canal mandibular, sinusuri, gaura mentonier) i topografia acestora. De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunile sinusului i topografia lui sunt relative, deoarece recesele sinusale pot fi dispuse anterior sau posterior de locul n care se dorete plasarea implantului, ceea ce implic un risc de eroare n ceea ce privete aprecierea topografiei sinusului maxilar. Un alt avantaj major const n faptul c n urma tomografiei computerizate se poate realiza un model prin metoda CAM.

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

RMN se bazeaz pe nregistrarea vibraiilor protonilor din ap i lipide atunci cnd organismul este introdus ntr-un cmp magnetic. Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor obinute prin CT, i anume osul cortical apare negru, iar structurile bogate n lipide i ap apar deschise la culoare. RMN poate fi utilizat atunci cnd datele obinute prin CT nu sunt suficient de clare sau nu ofer informaiile dorite.

CT ofer informaii false privind situarea canalului mandibular n 2% din cazuri datorit osului osteoporotic cu trabecule foarte largi i unei corticale slab reprezentate a canalului mandibular. RMN reuete s identifice canalul prin sesizarea diferenei dintre cantitatea de esut grsos din osul spongios i cea din interiorul canalului mandibular. RMN nu este ns util pentru determinarea gradului de mineralizare al osului sau pentru identificarea de finee a unor afeciuni osoase sau dentare.

CT

RMN

Bilanul preprotetic i estetic

Avnd n vedere faptul c un implant nu este altceva dect o rdcin artificial, pentru suprastructura protetic este necesar s anticipm viitoarea lui poziie, raporturile sale ocluzale att n PIM ct i n dinamic. De aceea este ideal s se ia dou amprente pe baza crora s se confecioneze dou modele care s se monteze ntr-un articulator cu valori medii sau intr-unul parial programabil.

Dac pacientul prezint o patologie ocluzal aceasta trebuie rezolvat conform canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unor plci de cear sau din mase plastice adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc poziionai viitorii stlpi protetici ai implanturilor. Dac se dispune de stlpi omologi i de dini artificiali potrivii se poate chiar anticipa designul unei viitoare suprastructuri. In situaia n care se utilizeaz o plac transparent aceasta dup o sterilizare prealabil poate fi utilizat i intraoperator pentru poziionarea implanturilor.

Din cadrul bilanului preprotetic nu trebuie s lipseasc urmtorii timpi: evaluarea spaiului interarcadic analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie statusul arcadelor formele crestelor alveolare examinarea protezelor vechi numrul i topografia dinilor abseni studiul temeinic al ocluziei

Alturi de bilanul preprotetic trebuie fcut i o analiz estetic sau bilanul fizionomiei, deoarece o reuit din punct de vedere tehnic a refacerii protetice poate avea uneori un aspect neacceptat de ctre pacient, situaii care genereaz nenumrate conflicte ulterioare. Dac pacientul a avut n prealabil o protez mobilizabil care interesa zona frontal maxilar i prin inserarea implanturilor primete o protez fix, estetica acesteia poate sta la baza multor nemulumiri. Aceasta n special datorit gradului mare de atrofie centrifug a maxilarului. De aceea n prealabil se face de obicei pe o plac de baz sau din rin o montare a dinilor artificiali care s corespund cu un maximum de estetic ce se poate obine. Se va urmri poziia buzei, integrarea dinilor n armonia feei i nlimea etajului inferior.

Dac n acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de pacient, reconstituirea protetic pe implanturi devine contraindicat sau se modific suprastructura (bar pe dou implanturi i supraprotezare clasic sau se indic o protezare clasic). Edentaiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Poziia i gabaritul dinilor care delimiteaz brea, nivelul crestei, pierderea osoas vestibular din dreptul breei, nivelul coletelor dinilor colaterali, tipul liniei sursului, etc. sunt tot attea elemente de care trebuie inut cont. Implantologul trebuie s fie realist, el nu trebuie s ezite n faa unei situaii nefavorabile pentru implant i s opteze pentru o punte clasic sau o punte adeziv.

Caz clinic

V mulumesc pentru atenie.

Sef lucrari dr. Ioan Sarbu

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA FACULTATEA DE STOMATOLOGIE CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

INTEGRAREA TISULARA A IMPLANTURILOR

Curs 5

Foarte muli ani implantologia oral a beneficiat doar de implanturi de stadiul I, care erau ncrcate la scurt timp de la inserare. ntre infrastructura acestor implanturi i esutul osos se interpunea un esut conjunctiv fibros. Integritatea acestor implanturi este cunoscut n literatura de specialitate ca fibrointegrare, concepie socotit la ora actual clasic, care a dominat anii 1970-1980. Dup 15 ani rata medie de succese a acestor implanturi a fost apreciat la 70% la mandibul i de 40% la maxilar (Bert, 1991). Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaz o pierdere progresiv a implanturilor n timp, mai rapid la maxilar i mult mai lent la mandibul.

Integrarea tisular a implanturilor

n prezent exist o controvers privind integrarea tisular a implanturilor. Exist unii clinicieni care consider osteointegrarea ca fiind singura modalitate viabil de integrare tisular a implanturilor, folosind n exclusivitate implanturi urub sau cilindru. Acetia consider c orice alt modalitate de integrare tisular diferit de apoziia direct de esut osos la suprafaa implantului este sortit eecului. Cu toate acestea, existena unui ligament periimplantar nepatologic care funcioneaz corespunztor cu implanturile de stadiul I (ncrcate imediat), implanturi lam, stabilizatoare endodontice i implanturi ortopedice, este un fapt demonstrat. Aceast confuzie se datoreaz extrapolrii faptului c absena apoziiei osoase n jurul implanturilor urub reprezint eec. Aceast extrapolare este greit.

De asemenea, modalitatea de integrare tisular a implanturilor subperiostale, care sunt plasate deasupra osului i nu n interiorul acestuia, nu poate fi aceeai cu integrarea tisular a implanturilor endoosoase.

n concluzie, exist 3 tipuri de integrare tisular: 1) Osteointegrarea 2) Osteoconservarea 3) Integrarea periostal

1) Osteointegrarea reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este esutul osos 2) Osteoconservarea - reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este ligamentul peri-implantar, compus din fibre de colagen osteostimulatoare, care diminueaz forele care se transmit la esutul osos nconjurtor 3) Integrarea periostal - reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este un strat de esut colagenos dens, care constituie stratul extern al periostului. Acest strat reduce forele ce se transmit la corticala osului.

Osteointegrarea (osteoacceptarea)
Dup 20 de ani de cercetri fundamentale i clinice, Per Ingvar Branemark, profesor suedez de protetic, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce s-a fcut pn n momentul respectiv. Principiul reclam un contact direct ntre implant i os, fr interpunere de alte esuturi. Osteointegrarea demonstrat de Branemark devine posibil doar prin punerea n repaus a implanturilor n grosimea oaselor maxilare, ncrcarea lor fcndu-se dup cteva luni, timp necesar osteointegrrii.

Criteriile de succes ale unui implant: 1. un implant izolat trebuie s fie imobil la testri clinice 2. n jurul lui nu trebuie s apar pe radiografii retroalveolare zone de radiotransparen 3. pierderile osoase pe an, dup primul an de punere n funciune, trebuie s fie sub 0,2mm 4. un implant nu trebuie s prezinte simptome persistente sau ireversibile infecioase, dureroase, de parestezie, necroz sau efracie a canalului mandibular Conform acestor criterii, anumite rate de succes:
Regiune Maxilar Mandibul Dup 1 an 84% 91%

Branemark

prezint
Eecuri

Dup 15 ani 81% 91%

3% dup 14 ani nesemnificativ

Astfel, n timp ce implanturile fibro-integrate au o durat de via limitat, soarta implanturilor osteointegrate se decide n primul an, apoi rezultatele bune sunt stabile i remarcabile. Astzi termenul de osteointegrare este pus la ndoial datorit unor investigaii histologice i de ultrastructur efectuale la interfaa os/implant, unde a fost evideniat un spaiu micronic de proteoglicani (20-30A) fr esut fibros. Se pare c termenul de integrare tisular este mai potrivit (integrare osoas i epitelioconjunctiv). Osteointegrarea depinde de: biocompatibilitatea materialului designul implantului textura suprafeei tehnica chirurgical condiiile de ncrcare

Biocompatibilitatea materialului
La ora actual n arsenalul materialelor din care se confecioneaz implanturi au rmas doar cteva, dintre care cele mai importante sunt titanul i aluminiul. Parr i colaboratorii au formulat cteva concluzii pertinente cu privire la titan:
Ti i aliajele sale posed proprieti mecanice optime pentru un material de implant Ti i aliajele sale se oxideaz instantaneu, n aer oxizii si fiind extrem de stabili n diferite ipostaze fiziologice ale organismului Stabilitatea i ineria stratului de oxizi protejeaz titanul de coroziune n mediile organismului Nu este permis contaminarea suprafeelor implanturilor care trebuiesc manipulate pe ct se poate doar cu instrumente din titan Titanul poate avea suprafee de contact cu metale ce posed o pasivitate echivalent (aliaje de Co-Cr de exemplu), fr s apar fenomene de coroziune galvanic

Aluminiul oxid de aluminiu sau alumin (Al2O3) - este un material a crui compatibilitate cu esuturile vii a fost stabilit i verificat de nenumrate ori. Din pcate acest material are proprieti mecanice insuficiente, motiv pentru care este folosit mai mult pentru acoperirea unor suprafee metalice (de exemplu titan) ale unor implanturi. Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca implanturi imediate n zona frontal maxilar. Oxidul de zirconiu are ns caliti mecanice excepionale.

Forma implanturilor
n 1985, Albrecktsson atrage atenia c dup perioada de cicatrizare rapid a osului n contact cu implantul, cnd celulele mezenchimale se transform n osteoblaste este nevoie de un contact ct mai mare n suprafa ntre implant i os. Rezultatele clinice publicate de Bert n 1991 demonstreaz c implanturile urub ofer rezultate mai bune la mandibul, iar implanturile cilindrice la maxilar. Aceast situaie se poate argumenta prin funciile celor dou maxilare:

Mandibula, pe lng funcia de susinere a dinilor, este locul de inserie a muchilor masticatori. Ea este constituit dintr-un manon cortical dens i gros pe care l regsim la toate nivelele osului. ntre cele 2 corticale exist un sistem de travee spongioase trabeculare. Edentaiile suprim funcia de susinere a dinilor, dar nu influeneaz inseriile musculaturii masticatorii, multiple i puternice. Aceaste inserii care au transmis osului de-a lungul anilor presiuni importante au permis organizarea unui esut osos spongios trabecular cu un remarcabil potenial adaptativ. Cicatrizarea foarte lent a corticalei ne oblig s utilizm la mandibul implanturi care s poat realiza o stabilitate primar eficient aa cum o realizeaz uruburile. Acestea determin geneza unor fore (presiuni) iniiale de mare amplitudine care sunt ns recepionate de un os spongios adaptat de-a lungul anilor s le primeasc (urub Denar, implant Branemark, Screw-Vent, etc.)

Maxilarul are drept funcie singular susinerea dinilor. Musculatura masticatorie nu are nici o inserie pe acest os, pe care se inser n exclusivitate musculatura mimicii (care degaj fore de mic amplitudine). Maxilarul are corticale foarte fine care acoper un os spongios trabecular cu o densitate mult mai mic ca a mandibulei. Edentaiile fac ca acest os s piard singura lui funcie, cea de susinere a dinilor. Spongioasa trabecular a maxilarului, puin solicitat, pierde cu timpul orice posibilitate adaptativ. De aceea este bine ca implanturile inserate la maxilar s primeasc iniial presiuni moderate care s permit o cicatrizare rapid la interfaa os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR, etc.).

Textura suprafeei
Stratul de oxizi de titan care se formeaz instantaneu la suprafaa implantului permite integrarea biologic a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca i PO4 din calusul iniial. Aceast biointegrare nu este posibil dect n 2 condiii: a) cnd sngele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie s fie extrem de hidrofil, permind apariia rapid a celulelor i creterea lor (Baier, 1986) b) dac se evit contaminarea stratului de oxid prin manipularea implantului cu pense din oel inoxidabil, cu mnui sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Ionii de metal din pense, talcul de pe mnui, sodiul sau clorul din serul fiziologic reacioneaz cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de Ca i PO4. Astfel, aceast poluare scade considerabil energia de suprafaa a implantului.

Energia de suprafa a unui material determin umectabilitatea sa, ceea ce nseamn capacitatea sa de a se acoperi de celulele sangvine, ca i de cele din calusul iniial. Pe de alt parte, energia de suprafaa determin dac celulele vii vor avea o ataare slab sau dac i vor crete suprafaa de contact cu materialul, realiznd o adeziune puternic. Baier precizeaz c n urma atarii i a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare pentru a stimula mitoza, deci nmulirea celulelor sntoase. Clinicianul nu poate influena energia de suprafa iniial a implantului, care este determinat exclusiv de fabricant (prelucrare, curire adecvat, sterilizare controlat, ambalaj corect), dar poate s o deterioreze printr-o manipulare incorect (contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui cu mna sau compresa).

Consecine clinice: Manipularea implanturilor trebuie s fie ct mai simpl. Se evit contactele cu mnuile, pielea, saliva, cu alte materiale (aspiratorul), cu lambourile poluate de saliv, precum i splarea lor cu ser fiziologic.

Tehnica chirurgical
Condiiile n care se prepar patul osos receptor influeneaz cicatrizarea. Oricte precauii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zon necrotic n urma traumei chirurgicale. Procesul reparator depinde de ntinderea acestei zone i de posibilitatea transformrii celulelor mezenchimale nedifereniate n osteoblati, care edific interfaa os/implant dorit sau n fibroblati care genereaz un esut osos de interpoziie.

Albrektson a demonstrat c osul necrozat poate rmne sub forma unui sechestru care nu se va vindeca niciodat ct vreme vascularizaia zonei este deficitar. Se pare c principalul factor care perturb cicatrizarea osului este cldura degajat de instrumentarul rotativ n cursul preparrii patului osos. Important este nu determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura maxim pe care osul o suport fr s declaneze o reacie fibroas. Este de dorit s nu se depeasc temperatura de 47C de-a lungul unui minut pentru realizarea unei viitoare interfee optime. O temperatur mai mare de 47C antreneaz oprirea definitiv a circulaiei sangvine i consecutiv apariia unei zone de necroz care va manifesta tendine de reparare n aproximativ 100 de zile.

Studii de teletermometrie efectuate de ctre Franquin (1989) au permis cteva concluzii importante: trebuie folosite instrumente cu aciune achietoare maxim; frezele cu rcire intern degaj o cantitate mai redus de cldur se va evita ancrasarea instrumentelor prin curirea frecvent a frezelor de detritusuri se recomand:
pentru foraje iniiale 1500 ture/min pentru frezajul terminal (urub) maxim 200 ture/min cu tehnic de foraj secvenial filetajul se face manual sau mecanic cu o vitez care s nu depeasc 15 ture/min

este necesar o rcire continu sub jet de ser fiziologic diametrul frezei este direct proporional cu viteza tangenial i deci cu degajarea de cldur la o turaie constant; turaiile recomandate n funcie de diametrul frezelor sunt urmtoarele:
1000 1500 ture/min pentru freze de 2 mm 500 700 ture/min pentru freze de 3 mm 200 300 ture/min pentru freze de 4 mm

Condiii de ncrcare
Condiiile de punere n funcie i ncrcare difer la implanturile de stadiul I fa de cele de stadiul II. Aceste condiii influeneaz calitatea interfeei os/implant. ncrcarea imediat duce la formarea unui esut fibros de interpoziie la cine, spre deosebire de implanturile care se ncarc tardiv (stadiul II), unde de cele mai multe ori contactul este de tipul implant/os (85-90% din cazuri).

Intervalul de osteointegrare al unui implant este de 5-6 luni, putnd fi scurtat la 4 luni pentru mandibul, cnd volumul osos este mare. Osteointegrarea nu poate fi luat n considerare la implanturile care au stlpul solizarizat cu poriunea endoosoas (lamele clasice). Excepii de la aceast regul apar n zona frontal mandibular, unde poate fi decelat o osteointegrare chiar la implanturi de stadiul I (ITI-Straumann).

Verificarea osteointegrrii
Singura apreciere corect a unei osteointegrri este examenul histologic care trebuie s demonstreze absena esutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din suprafaa implantului. Metoda este evident imposibil de realizat. De aceea, verificarea osteointegrrii se face radiologic i clinic.

Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se realizeaz la 10-15 zile dup intervenie, cu ocazia verificrii cicatrizrii esuturilor moi i a adaptrii protezei provizorii. Urmtoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se paote compara statusul radiologic cu cel efectuat postoperator. Din punct de vedere clinic, implantul trebuie s fie complet imobil. Percuia lui cu un instrument metalic trebuie s releve un sunet clar, metalic, aa-zisul sunet de stnc. Dac implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat i moale. Implantul va fi ndeprtat imediat. Un alt semn bun este considerat linitea clinic a implantului de-a lungul tuturor etapelor de tratament.

O alta metoda de apreciere a integrarii tisulare a implanturilor foloseste aparatul Periotest. Acest aparat ofera date despre stabilitatea implantului si se foloseste atat in momentul inserarii, cat si ulterior, la montarea bontului protetic sau la controalele postoperatorii. Un implant este bine integrat (stabilizat) daca valoarea indicata de Periotest este negativa sau 0.

Dac suprastructura se agreg prin nurubare, fiecare implant poate fi controlat prin percuie, iar dac suprastructura a fost cimentat, controlul osteointegrrii se poate face exclusiv radiologic. Eecurile apar de obicei ori n primele 2 sptmni de la inserare, ori n primele 2 sptmni de la ncrcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. n acest scop protezele provizorii joac i rolul de detecie al osteointegrrii.

Osteoconservarea
n trecut, n implantologia oral termenul de fibroosteo-integrare se aplica implanturilor lam i implanturilor subperiostale. nsa modalitatea de integrare tisular a acestor dou tipuri de implanturi este diferit. Integrarea unui implant endoosos este clar diferit de cea observat la un implant subperiostal, care este aezat deasupra osului i nu n interiorul lui. De aceea, vom folosi termenul de osteoconservare pentru implanturi endoosoase care funcioneaz cu succes pe baza unui ligament peri-implantar osteostimulator, i termenul de integrare periostal pentru implanturi subperiostale.

Spre deosebire de termenul de fibroosteo-integrare, termenul de osteoconservare nu este derivat din termenul de osteointegrare, i deci nu implic faptul c acest mod de integrare este o variaie a osteointegrrii. Osteoconservarea a fost folosit mult mai mult dect oricare alt tip de integrare tisular, i eficacitatea sa a fost demonstrat prin numeroase teste clinice.

Ligamentul peri-implantar
Cu toate c la interfaa unui implant osteoconservat se poate observa i esut osos, majoritatea esutului de la interfa este reprezentat de fibre de colagen osteostimulatoare. Ligamentul peri-implantar funcioneaz asemntor cu ligamentul parodontal, dar este diferit structural de acesta. esuturile periimplantare fibro-colagenoase au o orientare i o interaciune cu esutul osos nconjurtor specific designului implantului i modului de ncrcare a acestuia. Aceste fibre se orienteaz n spaiul tridimensional implanto-osos, urmnd distribuia biomecanic a forelor, i rmn constante pe toat perioada de funcionare a implantului (zeci de ani).

Mnunchiurile de fibre de colagen din ligamentul peri-implantar sunt mai lungi dect cele ale ligamentului parodontal, trecnd de la o trabecul osoas la suprafaa implantului, printr-o fenestraie sau tangent la suprafa, i apoi insernduse pe alt trabecul osoas. Lungimea acestor mnunchiuri este esenial pentru stabilitatea i longevitatea implantului. Grosimea i densitatea osului din jurul implantului este mai mare dect n cazul dinilor naturali, deci i mobilitatea implanturilor este mai mic. Studiile histologice au demonstrat c orientarea fibrelor, mai ales la baza implantului, ia aspectul unei pratii.

Funciile ligamentului peri-implantar

1) Efectul piezoelectric. Se presupune c forele ocluzale care se transmit ligamentului periimplantar stimuleaz trabeculele neoalveolei n care sunt inserate fibrele. Studiile au indicat c deformarea alveolei implantului imediat n apropierea suprafeei implantului determin compresie, genernd o sarcin negativ, n timp ce n partea distal a trabeculei deformate determin o punere n tensiune ce genereaz o sarcin pozitiv. Aceast diferen de potenial se pare c stimuleaz diferenierea celulelor pluripoteniale n osteoblaste, osteoclaste i fibroblaste, direct proporional cu valoarea tensiunii. Aceste celule ajut la cicatrizarea post-traumatic, nltur detritusul i formeaz o reea proteic, ce se va calcifica ulterior.

Inducerea efectului piezo-electric osteostimulator

2) Efectul hidraulic. Ligamentul periimplantar este scldat de fluidele din alveola implantar. Forele masticatorii axiale se transmit fibrelor de colagen, care acioneaz la rndul lor asupra fluidelor, care fiind incompresibile, sunt mpinse n profunzimea osului, spre mduva osoas. Sngele din vasele care traverseaz ligamentul periimplantar este de asemenea mpins n afar. Aceast aciune creeaz un efect hidraulic similar celui care apare n cazul dintelui natural. Cnd fora i nceteaz aciunea, fluidele se ntorc, apoi procesul rencepe. 3) Efectul de amortizare. Datorit faptului c fibrele de colagen pot fi deformate, se creeaz un efect de amortizor ntre implant i osul neoalveolei.

Integrarea periostal
Integrarea periostal reprezint modul de integrare tisular a implanturilor subperiostale i este diferit de tipurile de integrare ale implanturilor endoosoase. Cnd implantul subperiostal este plasat pe os, el este acoperit de mucoperiost. n timpul vindecrii periostul va nveli conectorii principali i secundari, proiectnd n os fibrele Sharpey. Putem astfel afirma c denumirea de implant subperiostal este greit, deoarece, cu toate c n momentul inserrii implantul este sub periost, dup vindecare devine un implant intraperiostal.

n cazul implanturilor unilaterale, este recomandabil ca pe perioada vindecrii bontul implantului s fie scos din ocluzie, fr a se monta pe el lucrarea provizorie. Vindecarea n cazul implanturilor subperiostale este asemntoare cu vindecarea esuturilor moi rapid, de obicei fr complicaii dac plaga a fost suturat corespunztor, pentru a evita apariia dehiscenelor. Punerea n funciune poate fi fcut dup 3-5 sptmni.

Dupa 2 ani

Cazuri clinice

Dupa 14 luni

Dupa 3 ani

Caz clinic 2

V mulumesc pentru atenie.

Sef lucrari Dr. Ioan Sarbu

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA FACULTATEA DE STOMATOLOGIE CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor endoosoase

Curs 6

Inserarea unui implant dentar de stadiul I presupune efectuarea unei singure intervenii chirurgicale. Dac implantul este de stadiul II, atunci sunt necesare dou intervenii chirurgicale (una de inserare i alta de descoperire pentru inlaturarea suruburilor de cicatrizare si montarea bonturilor protetice - dup cteva luni). Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II) interveniile trebuiesc fcute respectnd anumite reguli i condiii de asepsie i antisepsie.

Materiale i dotare minim

Interveniile se pot desfura n clinici sau servicii clinice de specialitate, unde exist de obicei condiii standardizate, sau n anumite cabinete stomatologice care la rndul lor trebuie s beneficieze de anumite condiii minime: pardoseal electrostatica (linoleum electrostatic) perei placai cu faian sau vopsii cu vopsele lavabile unit dentar echipat cu micromotoare fiziodispenser surs de lumin UV bactericid sisteme moderne de aspiraie chirurgicala

Materialele necesare se pot clasifica n: clasice de chirurgie dento-alveolar specifice Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale, deprttoare, decolatoare, elevatoare, chiurete alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port-ace, cmpuri i comprese sterile, fire de sutur, canule de aspiraie, ciocan, spatule bucale, fuloare, materiale de sutur, etc. Dintre materialele specifice enumerm: truse de instrumentar proprii fiecrui sistem de implant, freze speciale pentru forarea patului osos, caracteristice pentru aproape fiecare gen de implant (lam, cilindru, urub, etc.), dispozitive indicatoare de paralelism, chei i portchei, portimplanturi, dispozitive indicatoare de adncime, implanturi ablon, stlpi analogi, uruburi de acoperire, etc.

micromotoare chirurgicale la care s se adapteze piese de mn drepte i contraunghi pentru diferite viteze. Desigur exist micromotoare convenionale la care se amorseaz o cupl special pentru protetica implantologic dar sunt i micromotoare destinate implantologiei orale cu cordon deconectabil i sterilizabil, prevzute cu posibiliti de inversare a sensului de rotaie i cu cuple ce permit viteze reglabile piese contraunghi speciale autoclavabile care permit o irigare intern i extern. Aceste piese funcioneaz n regimuri de turaie variabil de la 1500 la 15 rotaii pe minut. Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16, 1:20 pn la maximum 1:100. De reinut c toate frezajele osului se fac sub rcire cu jet de ser fiziologic steril (minimum 50ml/minut) pentru a preveni supranclzirea osului peste 47C (pragul de tolerabilitate admis). Depasirea cu fiecare grad peste aceasta valoare in mod cert va conduce la OSTEONECROZA cu aproximativ 1 mm pe diametru. Deci implantul va fi sortit esecului.

Anestezia
Osul nu are o inervaie senzitiv proprie (Bert, Picard, Toubae). In implantologia oral neinvaziv se practic anestezia local (vestibular i oral) i anestezia locoregional. Anestezia local prin injectare se face vestibular i lingual de-a lungul lungimii zonei de implantare astfel nct s rezulte o zon de siguran de 1-1,5 cm de o parte i de alta a liniei de incizie asigurnd astfel decolarea unui lambou suficient. Produsul anestezic utilizat trebuie s conin un vasoconstrictor pentru asigurarea unui interval suficient persistenei unei anestezii de calitate si a unei hemostaze (indusa de vasoconstrictor) care confera confort atat pentru pacient, cat si pentru medic in timpul interventiei.

Anestezia loco-regional este uneori contraindicat deoarece: a) n regiunile laterale mandibulare exist riscul de a perfora canalul mandibular i a leza astfel nervul alveolar inferior. Anestezia local permite meninerea sensibilitii acestui nerv, care clinic se manifest prin dureri la apropierea de 1-2 mm de canal. Apariia unei sensibiliti la forajul acestor zone poate duce la reconsiderarea dimensiunii implantului ales. Anestezia troncular periferic a nervului alveolar inferior la spina lui Spix poate fi interpretat greeal, de ctre expert, n situaia lezrii acestui nerv. b) n regiunea anterioar mandibular singurul trunchi nervos care poate da o sensibilitate este situat n canalul incisiv, structur descris dar inconstant. Cele mai multe intervenii se deruleaz sub anestezie local, uneori dac persist o oarecare sensibilitate anestezia se poate completa la gurile mentoniere. Anestezia general se utilizeaz ceva mai rar, de obicei la bolnavii spitalizai i mai ales n procedeele invazive ale implantologiei orale.

Timpii chirurgicali de inserie a implantului urub

Vom descrie n continuare tehnica de insertie a acestui tip de implant in creste osoase edentate vindecate i ealonat n funcie de etapele de lucru vom descrie i instrumentarul adecvat, iar apoi timpii de insertie in alveole imediat postextractional.

1. Incizia
Dup anestezie, incizia este primul timp operator. El const n incizia propriu-zis a esuturilor mucoperiostale, care este de preferat a se realiza la dinstan de locul de implantare, atat mezial cat si distal, astfel nct dup decolarea mucoperiostului s permit o expunere a osului ct mai favorabil prepararii neoalveolelor si insertiei ulterioare a implanturilor. Este recomandabil ca incizia s fie continu, n acelai timp secionnduse att gingivo-mucoasa ct i periostul. Pentru aceasta varful lamei bisturiului va fi in contact permanent cu osul. Intrucat anumite denivelari (exostoze ori defecte osoase majore) pot schimba directia bisturiului in timpul inciziei, se impune in permanenta mentinerea unui punct de sprijin pe versantul vestibular al crestei edentate ori pe dintii marginali bresei edentate. Deraparea bisturiului in acest moment poate conduce la incizii neregulate care vor ingreuna decolarea mucoperiostala si toate celelalte etape ulterioare, inclusiv vindecarea, ori lezarea unor formatiuni anatomice importante (vase, nervi, canale salivare).

Uneori, incizia orizontala este completata de una sau doua incizii verticale, de obicei vestibulare, care faciliteaza expunerea completa a campului pe care se intervine. Este de peferat a se evita pe cat posibil aceste incizii mai ales atunci cand dimensiunea mezio-distala a inciziei orizontale este redusa, dat fiind riscul necrozarii lamboului rezultat ca o consecinta a unui pedicul vasculo-nervos necorespunzator. Este recomandabil ca decolarea muco-periostului s se realizeze cu blndee, i n general comportamentul medicului fa de esuturile moi s fie foarte atent, fr traumatism excesiv. Altfel plgile vor sngera abundent intraoperator (factor generator de stres) i vindecarea va fi greoaie cu riscul formrii unui hematom sub lambou, sau ntr-un caz nefericit de suprainfecie a plgii i compromiterea interveniei chirurgicale.

2. Marcarea
Marcarea este a doua operaie i const n marcarea locului unde urmeaza a se insera implantul, avnd rolul de ghidare a instrumentarului de gurire pentru fazele urmtoare. Forarea se execut de obicei cu o frez sferic sau cu taietura transversala.

3. Forarea primar a neoalveolei

Dup punctare se va realiza operaia de forare primar a esutului osos, operaiune care se realizeaz cu un burghiu elicoidal de diametru 1,5mm cu dou tiuri: Burghiul este confecionat din oel rapid a crui parte activ a fost tratat cu titan. Acest burghiu nu a fost prevzut cu irigare intern, rcirea n timpul guririi fcndu-se extern. Canalele elicoidale uureaz evacuarea achiilor (rumeguului osos).

4. Verificarea paralelismului
Dup execuia forrii primare va fi verificat paralelismul cu un cui de paralelism, realizat din oel inoxidabil: Paralelismul se verific introducnd cuiul cu tija de diametru 1,5mm n gaura frezat anterior, extremitatea opus a cuiului de paralelism putnd fi comparat fie cu dinii vecini (n cazul n care exist) fis cu alt cui vecin sau un implant vecin preexistent.

5. Prelucarea neoalveolei primare

Dup verificarea paralelismului se procedeaz la lrgirea neoalveolei primare, operaie care se va executa tot cu un burghiu elicoidal, dar cu un diametru a prii active mai mare dect cel prezentat anterior.

6. Alezarea
Alezarea se realizeaz cu un burghiu special de forma unei spade denumit burghiu-spad, prevzut cu rcire intern i format din dou segmente distincte: partea activ cu diametrul corespunzator cu diametrul implantului care urmeaza a fi inserat coada adaptabil la piesa unghi Partea activ prezint dou tiuri cu canale drepte prin care se realizeaz evacuarea rumeguului osos i a lichidului de rcire sub presiunea continu exercitat asupra acestuia. Contactul burghiului cu pereii laterali ai neoalveolei se realizeaz prin faetele leterale ale prii active a burghiului care sunt rectificate cilindric (2,6mm; 3mm i 3,2mm n funcie de diametrul implantului care urmeaz s fie introdus).

7. Teirea cilindric
Teirea cilindric este necesar pentru a obine locaul n care se va fixa poriunea lis (nefiletat) a capului implantului. Intrumentul cu carese face aceast operaie se numete teitor cilindric: Partea activ a teitorului este prevzut cu o poriune cilindric care servete la ghidarea instrumentului n timpul prelucrrii. Teitorul este prevzut cu rcire intern i cu un canal radial care marcheaz adncimea de lucru.

8. Tarodarea
Tarodarea este operaiunea executat nainte de montarea efectiv a implantului i const n realizarea filetului n esutul osos. Tarodul prezint la partea activ de forma unui urub 3 canale longitudinale necesare pentru mormarea dinilor achietori i la evacuarea eschilelor osoase. Elementul importand al tarodului privind achierea este coul de atac realizat sub un unghi de 40, avnd rolul de centrare i dirijare a tarodului n timpul lucrului. Indat ce conul de atac execut primele canale elicoidale, n esutul osos se formeaz un cuplu cinematic urubpiuli. In continuare, dac are loc o micare de rotaie, filetarea decurge prin autonurubare fr avans forat (ca la nceputul filetrii).

Tarodarea se poate realiza att manual, ct i mecanic (pentru tarodarea mecanic se folosete o pies intermediar ntre tarod i piesa unghi). Este recomandabil ca pentru o mai mare siguran tarodarea s se fac manual, lent i cu rcire extern. Pentru tarodare manual n regiunea frontal maxilarse folosete cheia tubular. In celelalte regiuni se folosete cheia cu clichet.

9. Montarea implantului
Inainte de montarea implantului alveola trebuie splat cu jet sub presiune pentru antrenarea i eliminarea tuturor eschilelor osoase rezultate n urma tarodrii. Considernd c implantul este steril n momentul fixrii, minile medicului nu trebuie s vin n contact direct cu suprafaa implantului, deoarece prin contaminarea sa se pot aduce prejudicii osteointegrrii. Sistemul este compus dintr-un adaptor fixat pe capul implantului cu un urub cu cap cilindric i loca hexagonal. Adaptorul este fixat n locul flaconului n care este introdus implantul. Implantul se introduce n alveol, dup care se ndeprteaz dopul (considerat de unic folosin).

O dat fixat implantul, cu o cheie hexagonal se desface urubul de prindere al adaptorului pe implant i se ndeprteaz. Apoi se fixeaz urubul capac de cicatrizare i se sutureaz muco-periostul cu fire separate atraumatice n scopul de a proteja implantul, care nu trebuie s comunice cu mediul bucal pe perioada osteointegrrii. La 7-10 zile de la intervenie se ndeprteaz firele de sutur, bolnavul fiind dispensarizat la ncepul sptmnal, apoi lunar.

Dup o perioad de 2-4 luni, cu un bisturiu circular se ndeprteaz mucoperiostul din dreptul urubului de cicatrizare, apoi se monteaz bontul protetic (cilindric sau tronconic) cu filetul ataat de bont sau fixat cu un urub intermediar ce strbate lungimea bontului fixndu-se pe implant i solidarizndu-se cu acesta. Se recomanda utilizarea bisturiului circular pentru avantajele care le confera aceasta metoda:
Reduce la minim timpul de lucru al practicianului Pacientul este supus la o trauma chirurgicala minima Se reduce timpul de tratament la minim Se asigura o vindecare rapida mucoperiostala, cu posibilitatea obtinerii unui ligament periimplantar de foarte buna calitate (mucoperiostul este ferit de inca o incizie, care de cele mai multe ori conduce la o fibrozare in urma vindecarii, consecinta a sectionarii retelei vasculare, foarte importanta pentru conservarea calitatii ligamentului periimplantar, dar si a vascularizatiei prin difuziune a osului periimplantar) Nu expune inca o data implantul si osul adiacent acestuia in relatie directa cu mediul septic endobucal

Prin metode palpatorii se va decela centrul surubului de cicatrizare si dupa actionarea bisturiului circular se va inlatura capusonul mucoperiostal

Inserarea implantului imediat postextracional

Aceast tehnic particular va da rezultate excelente, egale sau chiar superioare celor obinute prin procedura clasic cu condiia respectrii stricte a indicaiilor i a protocolului operator.

Tehnica
O data ce se ajunge la concluzia c soluia ce trebuie adoptat este extracia i plasarea unui implant endoosos se procedeaz n maniera clasic la analiza preimplantologic. Este foarte important verificarea masei osoase vestibulare. Intervenia se face n condiiile de asepsie cerute de chirurgia implantologic. Dintele trebuie extras ntr-o manier atraumatic i debarasnd zona de extracie de orice esut patologic (dac exist dubii este de preferat implantul ntrziat cu 6 sptmni), verificat minuios integritatea pereilor alveolari, analizat i determinat poziia implantului n raport cu rdcina extras.

Forara zonei osoase se va face in continuarea apexului, insa de cele mai multe ori situatia impune schimbarea directiei axului implantului, care va fi diferit de axul radacinii dintelui extras, pentru a evita perforarea corticalelor si utilizarea intregului substrat osos si pentru a asigura longevitatea implantului printr-o buna stabilitate primara inca din aceasta faza. Diametrul implantului trebuie adaptat la cel al alveolei i poate fi chiar mai mare dac este posibil. In anumite cazuri se vor utiliza materiale de augmentare i/sau membrane, dac diametrul implantului este mai redus dect cel al dintelui natural extras sau dac exist o dehiscen.

Avantaje
o singur intervenie pentru extracie i pentru inseria implantului se evit sau se limiteaz resorbia osoas postextracional fapt ce conduce la obinerea unui rezultat satisfctor att din punct de vedere funcional ct i estetic posibilitatea plasrii unui implant ntr-o zon cu volum osos limitat n care resorbia previzibil a crestei, dup extracie i cicatrizare, ar constitui o contraindicaie evitarea forrii unei corticale osoase, operaie care genereaz cea mai mare cantitate de cldur reperarea foarte uoar a zonei de inserie a implantului

Avantaje
mrirea lungimii utile a implantului, a suprafeei sale de contact cu osul, fapt ce conduce la creterea stabilitii i a fixrii plasarea implantului ntr-o situaie foarte apropiat de cea a rdcinii naturale, ceea ce constituie un avantaj funcional i estetic (plasarea fiecrui implant corespunznd exact cu dintele extras) constituie o soluie n cazul tratamentului de avulsie traumatic sau de rizaliz final a dintelui decidual cu agenezia dintelui permanent conserv adesea gingia existent n jurul dintelui natural, precum si conturul festonului gingival, element esential in obtinerea unei fizionomii corespunzatoare, mai ales in regiunea frontala combin cicatrizarea postextracional cu faza de cicatrizare osoas n jurul implantului fapt ce conduce la reducerea timpului de tratament

Dezavantaje
poate exista riscul infeciei n cazul unei leziuni periapicale sau parodontale insuficient ndeprtate alveolele dentare, n special la maxilar, sunt uneori prea vestibularizate pentru a permite implantarea n bune condiii este uneori necesar palatinizarea puului de ancorare pentru a asigura o stabilitate iniial satisfctoare a implantului

Caz clinic 1

Caz clinic 2

V mulumesc pentru atenie.

Sef lucrari Dr. Ioan Sarbu

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor cilindrice si lama

Curs 7

Timpii chirurgicali de inserie a implanturilor cilindrice

Implanturile cilindrice sunt implanturi tridimensionale ncadrate de mai multi autori alturi de implanturile urub n categoria implanturilor rdcin, deoarece din punct de vedere al formei i dimensiunii lor sunt oarecum asemntoare cu rdcina natural a unui dinte. Aceste implanturi sunt de cele mai multe ori utilizate n zona anterioar mandibular la pacieni edentai total.

Ca i caracteristici generale, implanturile cilindru prezint un diametru n medie de 3,75mm i lungimi de 7-20mm, cele mai utilizate fiind ns cele de 10-16mm. Implanturile cilindrice prezint premise deosebit de favorabile n vederea prelurii i distribuirii forelor ocluzale ctre esutul osos nconjurtor.

Pe pia exist o multitudine de sisteme de implanturi cilindrice, elaborate de diferite firme, cum ar fi: sistemul IMZ, implanturile Bio-vent ale sistemului Core-vent, implanturile TCP, Integral, cilindrul Steri-oss (Impla-med), cilindrul Nexed, Apaceram i Novoplant, etc. Toate aceste tipuri de implanturi sunt realizate din titan, aliaje de titan, iar unele dintre ele avand pe suprafaa lor diferite straturi depuse: plasm de titan, hidroxiapatit, fosfat tricalcic, etc.

Etape chirurgicale:
1. Intervenia chirurgical ncepe cu incizia i decolarea lamboului mucoperiostal, dup care urmeaz modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor muchiilor ascuite sau a exostozelor prezente la acest nivel.

2. Forarea neoalveolei se face cu freze calibrate, cu diametru crescnd, pn ce se obine cavitatea corespunztoare implantului care va fi inserat. Frezele sunt prevzute cu marcaje, pentru a determina lungimea de lucru. Este indicat ca dup fiecare etap de forare s se efectueze spllturi cu ser fiziologic steril. 3. Verificarea cavitii osoase se face cu ajutorul unor sonde de msur, dup care se fac splturi, pentru a ndeprta orice particul de os restant dup preparare

Atunci cand se utilizeaza implanturi cilindru cu elemente suplimentare de stabilizare (antirotationale), cum ar fi aripioare laterale, neoalveola suporta o prelucrare suplimentara ce consta in prefigurarea in aceasta a pozitiei si adancimii aripioarelor. Aceasta se face cu un instrument special, dimensionat pe lungimea si diametrul fiecarui implant cilindru.

4. Insertia implantului se face mai intai prin pozitionarea atunci cand exista aripioare laterale in concordanta lacasurile create in neoalveola, pozitionare care se face manual, folosind suportul de transport al implantului care este prevazut la ambalajul implantului, asupra caruia se exercita dupa pozitionare o usoara presiune manuala pentru o stabilizare initiala, iar dupa indepartarea suportului, insertia implantului se definitiveaza cu un instrument de poziionare, pe care se aplic lovituri dozate de ciocan. Ciocanul este prevazut cu cap de teflon pentru a atenua socul mecanic asupra campului primitor de implant. 5. Ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de sutura mucoperiostala a plagii chirurgicale. Postoperator se recomand o radiografie panoramic de control.

In faza a doua chirurgicala se indeparteaza capusonul mucoperiostal ce acopera implantul cu bisturiul circular, se indeparteaza surubul de cicatrizare si se monteaza bontul protetic, care se pune in relatie de paralelism cu dintii vecini implicati in restaurarea protetica (daca este cazul) si in relatie protetica cu antagonistii si cu dintii vecini.

Implanturile lam
Implanturile lam sunt pe nedrept considerate de ctre muli implantologi ca implanturi endoosoase depite. Unele tratate moderne de specialitate merg pn acolo nct nici nu le mai amintesc. Un implantolog cu practic ndelungat ns va recunoate c de foarte multe ori oferta osoas nu permite inserarea unor implanturi rdcin, lamele salvnd situaia.

Implanturile lam sunt implanturi endoosoase de stadiul I. In ultimul timp ns, ORALTRONICS produce i implanturi lam de stadiul II. Ele au fost brevetate de Leonard Linkow i Edelmann, apoi au fost perfecionate de ctre Cranin, Weiss, Viscido, Halm i Misch. Lamele nu imit morfologia radicular fiind implanturi nguste n sens vestibulo-oral, cu o nlime moderat, dar dimensiunea lor orizontal este foarte bine reprezentat n sens mezio-distal.

Lamele sunt constituite dintr-un corp, o extensie premucozal (colul implantului) i un stlp. Exist implanturi cu unul, doi sau chiar patru stlpi. Studii recente au demonstrat c este mult mai favorabil prezena mai multor stlpi la nivelul unui implant lam, deoarece aceast situaie contribuie la distribuia mai bun a stresului ocluzal. Corpul implantului este fenestrat, prezentnd numeroase orificii prin care n timp esutul osos ptrunde contribuind astfel la mrirea suprafeei de sprijin dar i a interfeei implantului cu osul. Primul autor care a propus fenestraiile a fost Halm. Deoarece esutul osos rezist n general mai bine la compresiune dect la forfecare, designul cu orificii ofer avantaje semnificative.

Elementele componente ale implantului lam de stadiul I.

Elementele componente ale implantului lam de stadiul II.

Stlpii lamelor au forme diferite, dar sunt de obicei tronconici i modalitatea de prindere a stlpului la corp difer. Astfel, exist o variant SUB-VENT-EXTRA i una SUB-VENT-INTRA. In prima variant extensia premucozal rmne supragingival, iar a doua variant transform lama ntr-un implant de stadiul II. Extensia mucozal (coletul sau gtul implantului) trebuie astfel conceputa nct s contribuie la diminuarea stresului la intrerfaa os-implant. S-a constatat c un gt gros care are n prelungire un stlp rigid scade intensitatea transmiterii stresului ocluzal la corpul implantului. De asemenea, augmentarea lungimii mezio-distale a coletului peste 4 mm contribuie att la reducerea stresului la nivelul interfeei os-implant, ct i la eliminarea riscului de fractur la acest nivel.

Indicaiile implanturilor lam:

1. Edentaii terminale mandibulare cu creast ngust sau n lam de cuit (suport osos clasa B). Creasta trebuie s aib totui 2,5-5mm lime i o nlime de minimum 10mm deasupra canalului mandibular, mai mult de 15mm lungime i o angulaie mai mic de 20 2. Rata de implantare coroan/implant <1 3. Implanturile lam pot fi inserate i pe creste cu dimensiuni foarte reduse n sens vestibulo-oral cu condiia asocierii unor implanturi de adiie (augmentare osoas) 4. Implanturile lam se pot insera cu succes i la maxilar n edentaii pariale ntinse, care astfel pot beneficia de o protezare conjunct prin puni totale.

Cu toate c au pierdut teren, implanturile lam au nc indicaii majore n reconstituirile protetice ale edentaiilor terminale mandibulare cu creste nguste unde agregarea poate fi exclusiv pe implanturi sau mixt pe premolari sau pe canin dup o devitalizare prealabil a dinilor naturali stlpi pentru a le diminua mobilitatea fiziologic.

Montarea implanturilor lam la arcada mandibular

La mandibul, regiunea anterioar este poriunea cuprins ntre cele dou guri mentoniere. Montarea unui implant lam cu un singur bont protetic n partea anterioar a mandibulei i a maxilarului ncepe la 2-3mm de linia median i urmeaz curbura arcadei posterioare. Deoarece creasta alveolar edentat este poriunea cea mai ngust a arcadei reziduale, canalul ncepe n centrul crestei sau este preferabil plasat lingual de acesta.

Tehnica realizrii canalului este diferit. Muli implantologi prefer s frezeze de-a lungul crestei un canal puin adnc, ce servete drept ghid i apoi n mod gradual s-l adnceasc. Acest procedeu este recomandat atunci cnd avem o cantitate suficient de os. Un implantolog neexperimentat poate marca locul canalului i apoi s fac o serie de orificii de-a lungul liniei marcate, care pot fi fcute la adncimea definitiv sau numai la jumtate din adncimea dorit, fiind apoi unite i adncite cu freza.

Intr-o creast tip cuit, procedeul este total diferit. Creasta n form de cuit este aplatizat cu o frez rotund pentru a li tabla osoas ocluzal. In continuare, cu freza 700XL se realizeaz canalul prin micri meziodistale, meninnd n tot timpul realizrii canalului freza n os. Astfel tabla osoas vestibular i lingual care flancheaz freza ajut la sprijinirea i ghidarea frezei n timpul realizrii canalului. Canalul se realizeaz mai ngust n sens vestibulooral (1,5mm), astfel nct s permit poziionarea lamei n canal prin nfundarea ei prin presiune normal aproximativ 1-1,5mm. In sens meziodistal, canalul nu va depi cu mult dimensiunile lamei.

Dup realizarea canalului i splarea lui cu jet de ser fiziologic se trece la montarea propriu-zis a lamei prin loviri cu un instrument adecvat, n form de baionet i un ciocan din teflon, pn ce se obine o nfundare complet a acesteia pn la nivelul umrului lamei ce se va odihni pe os. In situaia n care una din extremitile distale ale lamei nu a fost nfundat suficient n os, se poate utiliza metoda lovirii cu un instrument adecvat, direct pe umrul lamei. In situaia aplicrii lamelor n crestele foarte nguste tip cuit, asistentul va fixa cu degetele tabla osoas din dreptul canalului vestibulo-oral pentru a prentmpina fracturarea acesteia.

In tot timpul executrii manevrelor de introducere a lamei n canal se va susine mandibula de ctre asistent pentru a preveni fracturarea mandibulei sau subluxaii ale ATM. Aceleai recomandri sunt valabile i pentru montarea lamei n regiunea lateral, cu amendamentul c n aceast regiune se indic lame cu dou bonturi protetice, precum i adaptarea lamei prin ndoire la forma arcuit a canalului ce respect curbura mandibular.

Montarea implanturilor lam n osul maxilar

Montarea implanturilor lam n regiunea anterioar a maxilarului este mai dificil din multe considerente. Deoarece extensia anterioar a fiecrui sinus maxilar variaz, lungimea acestei regiuni este variabil. In majoritatea cazurilor regiunea anterioar se ntinde de la canin la canin. Uneori dimensiunile sinusurilor variaz, fiind inegale stnga/dreapta. In consecin, distana dintre extensia anterioar a sinusului maxilar i linia median poate fi diferit i n consecin osul disponibil pentru implantare asimetric n lungime de fiecare parte a liniei mediane.

Cele trei repere majore n regiunile anterioare sunt:

linia median fosele nazale gaura incisiv

Particularitatea montrii lamelor la acest nivel const n faptul c suntem obligai s avem n vedere urmrirea unui esut osos cu o densitate crescut, chiar dac poziia iniial a bonturilor protetice ale implantului nu este n relaie de paralelism cu dinii restani sau eventual cu celelalte implanturi. Acest lucru se va realiza ulterior dup extragerea implantului i angularea bontului protetic n poziia dorit.

L. Linkow, pentru a rezolva edentaia din regiunea posterioar maxilar, a imaginat i a realizat lamele presinusale, care prin desenul lor respect armonia sinusurilor maxilare. Decizia folosirii unei lame presinusale depinde de muli factori. Deoarece desenul lamei este asimetric cu captul scurt, aceast lam poate balansa. Mai mult, osul care mrginete sinusul este mai fragil dect cel din regiunea caninului i a tuberozitii maxilare. Astfel, captul scurt al lamei cu o suprafa mai mic de contact cu osul este amplasat n zona cu trabecule mai puine i mai subiri. Intruct n foarte puine cazuri grosimea tablei osoase a crestei edentate din zona planeului sinusal este foarte redus, acest tip de lam este din ce n ce mai rar utilizat.

Caz clinic

V mulumesc pentru atenie.

Sef lucrari Dr. Ioan Sarbu

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

Implantul subperiostal
Curs 8

Istoria implanturilor subperiostale ncepe n urm cu 60 de ani, prinii lor fiind Muller (1937) i Strock (1939). La apariie au fost n mare vog, ulterior fiind abandonate din cauza prejudiciilor pe care le aduceau patului osos osteoliz. La ora actual implanturile subperiostale au fost modificate ca design. Conectorii s-au transformat din bare semirotunde n benzi plate, uneori fenestrate. Relansarea implanturilor subperiostale a devenit oportun i datorit conduitei de limitare selectiv a implanturilor endoosoase. In principal a fost modificat designul lor innd cont de atrofia diferit la maxilar (centripet) fa de mandibul (centrifug). Linkow, Chareheve, Mangini, Dahl, Gerschkoff, Goldberg, Bodine, Judy i Weiss au adus contribuii valoroase acestei metode.

Zonele anatomice importante pentru implantului subperiostal sunt la maxilar:

suprafaa palatin a crestei edentate spina nazal anterioar eminena canin apofiza zigomatic proeminena malar hamulusul pterigoidian sinusul maxilar vestibulul nazal

utilizarea

La mandibul trebuie s se in seama de gaura mentonier, zonele de inserie ale muchilor milohioidieni, foarte important fiind zona interforaminal.

Pentru a avea succes, un implant subperiostal trebuie s ndeplineasc unele criterii de baz: a) Trebuie s fie ataat pe osul cel mai dens disponibil. Dup pierderea dinilor, suprafaa ocluzal a zonei maxilare posterioare este caracterizat aproape ntotdeauna de predominana osului spongios. Dei osul care delimiteaz sinusul maxilar este compact, el este de obicei subire (ca o coaj de ou) cnd sinusul este voluminos. Faa palatinal a crestei alveolare este alctuit din os dens compact, care se comport satisfctor la presiune. Zona cea mai bun pentru aplicarea unui implant subperiostal este cea dintre stlpii canini, att palatinal ct i vestibular, pn la spina nazal anterioar.

b) implantul subperiostal trebuie desenat pe modelul duplicat (realizat din aceeai mas de ambalat din care se va confeciona tiparul), obinut prin duplicarea modelului de lucru ce a fost turnat n urma amprentrii chirurgicale directe a cmpului osos primitor de implant. Zonele de sprijin pe care se va aplica implantul trebuie expuse pentru amprent la o distan de cel puin 2-3 mm, pentru a avea certitudinea amprentrii cu fidelitate a ntregii zone de sprijin.

c) pelotele implantului subperiostal, necesare stabilitii impotriva forelor laterale, trebuie s nveleasc elementele anatomice reprezentate de: suprafaa palatinal, spina nazal anterioar, stlpii canini, creasta zigomatic i tuberozitatea maxilar. d) un implant subperiostal trebuie plasat numai n zonele n care mucoperiostul este ataat ferm de os. Aceast plasare este esenial pentru fixarea implantului pe os

e) implantul subperiostal trebuie s fie foarte uor. Dac acesta este mai voluminos i mai greu, el este afectat de gravitaie, un element foarte important pentru implantul subperiostal maxilar f) pelotele trebuie s fie subiri (2mm lime, dar nu mai subiri) sau fenestrate (3-10mm lime, 0,5mm gosime), s ntrerup ct mai puin legtura periost-os i s permit periostului s plonjeze pe os prin fenestraie. Fenestraiile i pelotele subiri uureaz de asemenea implantul.

Indicaia implantului subperiostal, att la maxilar ct i la mandibul, este reprezentat de atrofia osoas sever. Aceasta nu permite utilizarea implanturilor endoosoase pentru restaurarea protetic. De multe ori, plonjarea recesurilor sinusale n urma extraciilor dentare genereaz imposibilitatea inserrii implanturilor endoosoase.

Timpul I chirurgical
Prima etap chirurgical are drept scop amprentarea direct a osului, pentru realizarea modelului de lucru pe care se va concepe designul implantului subperiostal. Aceast etap are loc dup o prealabil asanare a cavitii bucale. Timpul I chirurgical ncepe cu anestezie, urmat de incizia mucoperiostului, decolarea larg a lambourilor, chiuretarea i regularizarea osului. Zona expus se va amprenta cu materiale de amprent de consisten vscoas. In amprenta obinut se toarn modelul de gips.

Etape de laborator
Tehnologia de realizare a implantului subperiostal se aseamn cu cea de realizare a unei proteze scheletate. Dup ce amprenta direct a cmpului osos ajunge n laborator, tehnicianul toarn primul model din gips superdur. Acest model este analizat de ctre medic, este stabilit numrul conectorilor principali i secundari i numrul bonturilor protetice ce urmeaz a fi realizate, dup care modelul este amprentat cu agar-agar pentru a se realiza modelul duplicat. Implantul pentru care vom exemplifica etapele de laborator este un implant subperiostal total mandibular.

Amprentarea modelului preliminar n scopul duplicrii

Modelul duplicat, cu implantul desenat de ctre medic

Macheta din cear

Ambalarea

Turnarea se va face prin succiune n mediu de argon

Implantul subperiostal dup dezambalare, nainte de prelucrare

Implantul subperiostal, prelucrat, finisat i lustruit

Timpul II chirurgical
A doua etap chirurgical const n plasarea implantului subperiostal pe patul osos primitor de implant, care se poate realiza n dou moduri:
plasarea implantului imediat dup timpul I chirurgical (n aceeai zi n care a fost realizat amprentarea) plasarea tardiv a implantului, dup minim 3 sptmni de la prima intervenie, dar nu mai trziu de 45 de zile, deoarece exist riscul modificrii cmpului osos, care poate avea drept conseci imposibilitatea utilizrii implantului

Aceast etap debuteaz cu anestezie, incizia i decolarea mucoperiostului, cu precizarea c n acest moment este foarte important s urmrim limitele de contur ale implantului, pentru a nu risca s facem o decolare insuficient, lucru generator de stres pentru implantolog. Implantul se plaseaz pe os, iar micile inadvertene se augmenteaz cu material de augmentare. Apoi se sutureaz cu atenie, tiut fiind c sutura reprezint un factor cheie pentru succesul tratamentului. O sutur corect i ferm asigur, pe lng o fixare primar a implantului, i izolarea acestuia de mediul septic bucal. Important este i tratamentul postoperator cu antibiotice i antiinflamatoare. Dup sutur, bonturile protetice vor fi slefuite la forma lor final.

La 9-10 zile dup nlturarea firelor de sutur, se poate amprenta cmpul protetic n vederea realizrii lucrrii provizorii (dac aceasta nu a fost realizat imediat postoperator), urmnd ca dup aproximativ 30 de zile s se poat trece la realizarea lucrrii protetice definitive. Pacientul purttor de implanturi va fi dispensarizat, necesitnd prezentarea la control lunar n primele 6 luni, ocazie cu care se evalueaz i se corecteaz eventualele dezechilibre ocluzale. Apoi pacientul se va prezenta din 6 n 6 luni, pentru igienizri profesionale n scopul meninerii unei stri bune a igienei buco-dentare, fapt ce se va rsfrnge benefic asupra meninerii n timp a implantului subperiostal.

Modaliti de prevenire a eecurilor n practica implantului subperiostal

1. Conectorii nu trebuie aplicai peste exostoze, reliefuri ascuite sau unghiuri osoase exprimate, deoarece forma pe care o va dobndi conectorul ce va traversa aceste zone va determina iritaii ale mucoperiostului, avnd drept consecin infectarea sau chiar necroza acestuia, ceea ce va duce la expunerea conectorului n cavitatea bucal.

2. Liza osoas indus de factorul micorbian local, dar mai cu seam existena unei pori de comunicare ntre mediul septic endo-bucal i cmpul osos pe care se sprijin implantul subperiostal sunt de asemenea consecine ale unui concept deficiar al implantului. 3. Conectorii secundari (care nu au montate bonturi) trebuie s aib o grosime de minim 0,5mm i o lime de minim 2mm. Un conector cu lime foarte mic poate cauza resorbie osoas, n timp ce unui prea gros mpieteaz aderearea periostului la os.

4. In zonele linguale, respectiv palatinale ale crestelor, pelotele trebuie s fie solide, late, dar fenestrate, deoarece sprijinul pe aceste arii va conferi rezisten la micrile anterioare i laterale ale limbii. Fenestraiile numeroase vor permite periostului s plonjeze i s se reataeze la os, reducnd i greutatea implantului. 5. In zonele cu densitate mare osoas, pelotele nu trebuie s fie prea voluminoase sau prea numeroase. De mare importan sunt pelotele ce se sprijin pe spina nazal anterioar, eminenele canine, precum i zona palatinal a crestei maxilare, sau zona mentonier la mandibul.

6. De cte ori este posibil, o bar continu vestibular anterior trebuie s fie nlocuit cu extensii vestibulare, legate cu conectori. Astfel, fiecare parte a implantului nu va avea o influen mare asupra celorlalte; n caz de nevoie, aceasta poate fi ndeprtat prin tierea conectorului. 7. Implanturile pot fi aplicate chiar dac conectorii secundari sau pelotele secundare nu sunt adaptate intim la os. Ins, n punctele cheie de sprijin adaptarea trebuie s fie perfect. In acest caz, deficienele minore pot fi augmentate cu granule de hidroxi-apatit sau os liofilizat. 8. Postoperator, pacienii purttori de implanturi subperiostale, vor fi monitorizai din 24 n 24 de ore timp de 9-10 zile, pn se ndeprteaz firele de sutur. Cu acest prilej se poate evalua integrarea muco-periostal a implantului.

Caz clinic

V mulumesc pentru atenie.

Sef lucrari Dr. Ioan Sarbu

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

RESTAURAREA PROTETICA PE IMPLANTURI

Curs 9

Pe lng actul chirurgical propriu-zis de inserie a implanturilor orale, care reprezint aproximativ 25% din totalitatea manevrelor de restaurare protetic prin implanturi, problemele de gnatologie constituie restul de 75%, cu impact foarte important n perspectiva reuitei tratamentului. Ocluzia are un rol esenial n integrarea funcional a lucrrilor protetice, ns din pcate ea nu este ntotdeauna luat n consideraie n timpul procedurilor protetice de rutin. Numeroi factori sunt implicai n aciunea reflexului neuromuscular n dentiia natural, unde receptorii de la nivelul ligamentului periodontal protejeaz dinii i parodoniul de forele ocluzale care pot cauza trauma suportului osos. Nu exist mecanisme specifice de aprare mpotriva forelor ocluzale n osteointegrarea implanturilor. n general, succesul pe termen lung al osteointegrrii implanturilor depinde nu numai de urmrirea principiilor protetice fundamentale pentru a realiza o restaurare corect, dar i de buna nelegere a efectelor poteniale asupra implanturilor determinate de stresul ocluzal.

Ocluzia ideal
Termenul de ocluzie ideal a fost definit ca existena unor relaii intermaxilare compatibile cu sistemul stomatognat, ce determin o masticaie funcionala i o estetic plcut, fr s cauzeze prejudicii psihologice. Dei modelul ocluzal ideal nu exist pentru toi pacienii, un model convenabil poate fi realizat prin ncorporarea factorilor ce reduc stresul vertical i orizontal conferind un maximum de intercuspidare in relaie centric, ncrcnd acei dini ce sunt capabili de a suporta fore crescute n excursii excentrice ale dinilor. De-a lungul timpului s-au dezvoltat patru modele primare de ocluzie ideal : ocluzia balansat, ocluzia lingualizat, ocluzia cu protecie mutual i ocluzia funcional de grup.

Ocluzia balansat
Ocluzia balansat se bazeaz pe cele trei teorii clasice: cele trei puncte de balans ocluzal ale lui Bonwill, curba lui Spee si teoria sferica a lui Monson. n ocluzia balansat (cunoscuta i sub numele de ocluzie complet echilibrat sau echilibrat bilateral), dinii pacientului au contact simultan n timpul intercuspidrii maxime sau al micrilor masticatorii excentrice mandibulare.

Ocluzia balansat

Ocluzia balansat
O ocluzie balansat este considerat ideal pentru pacienii edentai total, ea fiind extrem de dificil de realizat la pacieni cu dentiie i parodoniu natural. Ocluzia balansat se ntlnete la dinii naturali n momentul n care acetia sunt foarte abrazai, iar folosirea acestui model pentru realizarea unor lucrri pe implanturi este nc o tem controversat.

Ocluzia lingualizat
Ocluzia lingualizat poate fi definit ca o schem ocluzal ce folosete cuspidul palatinal maxilar ca principal element ocluzal. Integrarea ocluzal necesit curbe de compensare antero-laterale i mediosagitale la nivelul arcadei mandibulare ce vor permite o articulare balansat ntre cuspizii palatinali superiori i dinii mandibulari n timpul masticaiei.

Ocluzia lingualizat

Ocluzia lingualizat
Exist un numr de avantaje ale ocluziei lingualizate, cum ar fi o scdere a forelor verticale i laterale ce acioneaz asupra crestelor edentate. Acest model poate fi folosit pentru toate tipurile de relaii intermaxilare i este uor de adaptat. Cel mai important este faptul c acest tip de ocluzie confer pacientului o estetic deosebit.

Ocluzia cu protecie mutual

Principiul ocluziei cu protecie mutual presupune protecia asigurat de dinii anteriori pentru dinii posteriori i invers. Dinii posteriori protejeaz anteriorii n relaie centric, prelund o mare parte a forelor ocluzale, pe care le transfer articulaiei temporomandibulare. n timpul micrii de protuzie caninul i dinii posteriori sunt protejai de ctre incisivi, iar n micarea de lateralitate incisivii i dinii laterali sunt protejai de ctre canini.

Ocluzia cu protecie mutual

Ocluzia cu protecie mutual este considerat la ora actuala cel mai complet model de ocluzie pentru dentiia natural n contextul unei dimensiuni verticale de ocluzie pstrate de ctre dinii laterali. Contactele interdentare de tipul cuspidfoset asigur un maxim de suport dinilor n toate direciile; mai mult dect att, forele se aproprie de axul lung al dinilor.

Funcia ocluziei de grup

n aceast schem ocluzal dinii ar trebui s recepioneze forele n axul lor lung. n micarea de lateralitate stresul ocluzal trebuie transmis tot la nivelul arcadei dentare i nu trebuie s fie interferene n poziia de intercuspidare maxim. Dezocluzia dinilor trebuie s fie posibil iar dinii trebuie s se ntlneasc n micarea de lateralitate fr interferene.

Funcia ocluziei de grup

Funcia ocluziei de grup

Datorit faptului c ocluzia de grup nu creeaz efecte negative, ea poate fi realizat uneori i n ocluzia lingualizat sau cea balansat i este mai uor de refcut dect ocluzia mutual protejat. Aceast schem ocluzal este cea mai potrivit pentru realizarea ajustrilor ocluzale i pentru tratamente protetice de dimensiune redus.

Conexiuni i modaliti de agregare ntre infra- i suprastructur

La ora actual n implantologie se descriu trei mari posibiliti de agregare ale suprastructurii protetice la infrastructur: a. agregarea prin cimentare b. agregarea prin nurubare c. agregarea prin mijloace speciale de meninere, sprijin i stabilizare

Agregarea ntre suprastructura protetic i implantul propriu-zis se face prin intermediul stlpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului prin trei modaliti: nurubare, cimentare sau nurubare i cimentare. Stlpii implanturilor la care suprastructura se agreg prin nurubare sunt prevzui cu un filet interior. Stlpii adaptai pentru agregare prin cimentare au, de obicei, o form tronconic i sunt prevzuin cu macroretenii pentru a facilita aceast modalitate de agregare. Adeseori, n restaurrile protetice pe implanturi se apeleaz la agregri speciale, prin telescopare, culisare, magnei, etc. Aceste construcii protetice sunt mobilizabile. Mijloace speciale de meninere, sprijin i stabilitate se folosesc frecvent n cazul protezrilor hibride.

Agregarea prin cimentare

Fixarea unei puni pe implanturi la infrastructur (la stlpii implanturilor) se poate face prin cimentare sau nurubare. De obicei pacientul se prezint cu o lucrare provizorie fixat cu un ciment temporar, sau implantul prevzut cu urubul de acoperire. Spre deosebire de fixrile din protetica tradiional, ntr-o prim faz trebuie fixate bonturile artificiale la corpul implanturilor. Peste aceti stlpi artificiali, sau pe acetia i pe pilierii naturali (n situaia agregrilor mixte), urmeaz etapa de fixare a suprastructurii protetice. Aceasta se poate i ea desfura n dou modaliti: cimentare sau nurubare.

Cimentarea punilor pe implanturi, ca procedeu de fixare se practic mai ales n situaii cu stlpi paraleli, cnd elementele de agregare prezint delimitri clare ale terminaiei n zona cervical, i cu precdere n agregrile pur implantare. n agregrile mixte exist riscuri mai mari de descimentare dect n cele pur implantare datorit diferenelor de mobilitate ale stlpilor. n fixarea punilor pe implanturi se utilizeaz att procedeul de cimentare, ct i cel de lipire. Se pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mai redus), care asigur retenia doar prin reducerea deplasrii paralele a dou suprafee nvecinate. Premiza pentru obinerea unei retenii optime este existena unui anumit grad de rugozitate a suprafeelor.

Stlpii artificiali ai implanturilor prezint de obicei pe suprafaa lor diferite sisteme de macroretenii, nainte de cimentare ei putnd fi sablai. Fixarea unei puni pe implanturi se poate face cu cimenturi fosfat oxid de zinc (FOZ), cimenturi pe baz de rini precum i cu cimenturi polielectrolitice de tip policarboxilat de zinc (PCZ) sau ionomere de sticl (CIS), care realizeaz de fapt o lipire. n cazul cimentrii unei puni pe implanturi trebuie s inem cont de faptul c cimenturile (cu precdere cele clasice) nu ader la suprafaa metalic a unui implant aa cum ader la suprafaa smalului sau dentinei dinilor naturali (datorit structurii chimice diferite).

La ora actual exist tipuri de stlpi de implanturi destinate cimentrii, a cror caracteristic const n existena unor anuri circulare i/sau verticale cu adncimea de 1 mm. Principalul rol al acestor anuri este antirotaional, mpiedicnd eventualele micri de rotaie la nivelul zonei de agregare a suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol este cel de retenie adiional, n vederea mbuntirii cimentrii. Alte mijloace de retenie adiional sunt reprezentate de microretenii obinute prin gravaj acid al intradosului scheletului metalic. Este recomandabil fixrile s se fac cu cimenturi policarboxilat de zinc sau cu cimenturi ionomere de sticl.

O alt caracteristic a punii cimentate pe implant const n faptul c ntre infrastructur i suprastructur exist un spaiu de aproximativ 40, destinat cimentului, i care poate fi extins pn la marginea restaurrii, deoarece n cazul implanturilor nu se pune problema cariilor secundare. Datorit acestui spaiu, suprastructura protetic este pasiv, adic amortizeaz i distribuie uniform spre esutul osos stressul ocluzal. Acest fapt constituie un avantaj considerabil pentru o punte cimentat pe implanturi, deoarece o distribuie inadecvat a forelor consitituie cauza primar a resorbiei osoase, fracturii i mobilitii implantului.

Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel i n protetica tradiional, pot apare in timp complicaii de tipul descimentrilor. Acestea sunt neplcute, deoarece nu ntotdeauna descimentarea intereseaz toi stlpii, uneori fiind necesar ablaia punii.

Agregarea prin nurubare

Dac din raiuni estetice este necesar supraconturarea componentei fizionomice i/sau asocierea cu o protez gingival, atunci puntea pe implanturi va fi ntotdeauna demontabil. Una din modalitile de agregare a punilor demontabile este aceea prin inurubare. Punile condiionat mobilizabile fixate prin nurubare la infrastructur ofer o siguran n plus fa de cimentare i datorit faptului c permit oricnd accesul la implant. Aceast modalitate de agregare permite i efectuarea unor reoptimizri sau reparaii, precum i unele extinderi ulterioare.

Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie mai complicat de realizare, ca i de apariia n timp a unor accidente datorate oboselii ce poate interveni la nivelul unor componente. Agregarea prin nurubare presupune existena unor uruburi de fixare a suprastructurii la infrastructura protetic. Aceste uruburi se nfileteaz n nite orificii speciale situate pe faa ocluzal a stlpilor implanturilor. Deoarece ele sunt vizibile pe faa ocluzal a suprastructurii, n cazul unor cerine estetice deosebite, se pot acoperi cu diferite materiale fizionomice, de obicei cu rini diacrilice compozite. Acoperirea se va face n aa fel nct s nu fie afectat ocluzia. Spaiul care urmeaz a fi placat este cunoscut n literatura de specialitate anglo-saxon sub denumirea de trap ocluzal.

S-a demonstrat c existena unor fore de torsiune supraliminare la nivel ocluzal pot produce deplasri ale urubului de fixare, ceea ce antreneaz implicit resorbii osoase, mobilizarea implantului i/sau fracturarea lui. Deoarece stressul funcional la nivelul suprafeelor ocluzale ale suprastructurilor este maxim, fracturile maselor ceramice sau a rinilor diacrilice compozite de la nivelul trapelor ocluzale sunt destul de frecvente. n cazul acestor fracturi, corecia este dificil, necesitnd etape suplimentare de laborator sau manopere clinice de detaliu.

Se poate afirma, n urma unor studii experimentale i clinice, c n cazul unei puni pariale agregate prin nurubare, rata de longevitate a acestora este scurtat cu 2051%. La aceasta contribuie adeseori i indisciplina pacienilor care nu respect dispensarizarea. Eecurile survin de obicei prin compromiterea urubului de fixare (i prin acesta implicit a implantului), fapt ce determin creterea unor componente ale forelor funcionale (prin redistribuirea lor) pe implanturile restante.

Agregarea prin mijloace speciale de meninere, sprijin i stabilizare

Utilizarea acestui tip de agregare ntre infrastructur i suprastructur s-a impus n protetica implantologic datorit faptului c permite o igienizare perfect a regiunii joncionale implant-esuturi moi, i totodat reduce i amortizeaz o parte din forele ocluzale. Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale de meninere, sprijin i stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai de ctre medicul stomatolog, pentru efectuarea unei igienizri i stimulri gingivale corecte n regiunea crestei alveolare din jurul implanturilor.

Principalele avantaje ale agregrii prin MSMSS sunt: realizeaz o bun meninere i stabilitate a punilor pe implanturi asigur solidarizarea punii la stlpul implantului sau bontul dintelui natural, realiznd o legtur stabili i inofensiv pentru esuturile parodontale i osul de la interfaa implantului amortizeaz i transmit uniform forele ocluzale spre jonciunea implant-esut osos asigur o igien i o stimulare gingival corespunztoare

Agregarea prin telescopare

Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confecionat din metal, care se cimenteaz pe stlpul implantului. Peste cap se aplic suprastructura restaurrii protetice. Meninerea i stabilitatea punii pe implanturi se realizeaz prin friciunea dintre cap i suprastructur. Agregarea telescopat asigur:
sprijin la nivelul feei ocluzale ncercuirea stlpului implantului pe toat circumferina coronar meninerea restaurrii protetice prin intermediul friciunii existente ntre cap i suprastructura protetic distribuia adecvat a forelor masticatorii suportului parodontal (la dinii naturali) i suportului osos (la stlpii implanturilor).

Agregarea prin intermediul magneilor

Pentru realizarea unei agregri magnetice este necesar ca n poriunea endoosoas a implantului s fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar n intradosul suprastructurii s fie poziionat magnetul, cu ajutorul unei rini acrilice autopolimerizabile. Dei agregarea prin intermediul magneilor asigur o retenie bun, prezint i unele dezavantaje, unul din acestea viznd n special rezistena sczut la coroziune a aliajelor feromagnetice. La acest tip de agregare se apeleaz n special la cazurile unde se practic supraprotezarea.

Agregarea prin sisteme speciale tip culis

Sistemul culis este un sistem alctuit din dou componente, tip matrice-patrice. Una din cele dou componente va fi fixat n elementul de agregare alsuprastructurii (patricea), iar cealalt va fi solidarizat la corpul de punte (matricea). n protetica implantologic patricea este ataat elementului de agregare, reprezentat de una sau mai multe coroane cimentate pe stlpii implanturilor, iar matricea este realizat sub forma unei caviti retentive n corpul de punte al suprastructurii.

Stabilitatea restaurrii protetice se realizeaz prin friciunea care apare ntre cele dou suprafee aflate n contact. Acest tip de agregare este recomandat cu precdere atunci cnd exist o infrastructur mixt (dini naturali i implanturi). De exemplu, absena primului i celui de-al doilea molar cnd arcada antagonist este reprezentat de dini naturali, poate fi rezolvat protetic printr-o punte sprijinit pe dou implanturi cu o lungime de cel puin 12 mm. Cnd condiiile clinice impun utilizarea unor implanturi mai scurte, de 8-10 mm, iar arcada antagonist este reprezentat de dini naturali cu parodoniu intact, se recomand o agregare mixt, elementele de agregare ale punii fiind proteze unidentare pe dinii limitrofi breei.

Dac n cazul menionat anterior, pentru doi molari abseni se indic un singur implant scurt, ca stlp distal, mezial este obligatorie includerea n structura protetic a celor 2 premolari. Elementele de agregare vor fi cimentate pe bonturile dinilor naturali, iar agregarea pe implanturi va fi de tip nurubat. ntre corpul de punte i protezele unidentare (de obicei coroane mixte) va fi utilizat o agregare de tip culis completat cu un urub de retenie.

Agregarea prin intermediul unor bare cu clrei

Ancorarea pe implanturi prin intermediul unor bare cu rol de mezostructur i cu clrei n suprastructur este unul din sistemele de ancorare foarte cunoscut i frecvent utilizat n protetica implantologic. Bara cu clrei reprezint elementul de ancorare predilect n toate cazurile cnd este indicat supraprotezarea, dar i pentru punile care din diferite motive trebuie s fie mobilizabile.

Bara, ca mezostructur, cimentat sau fixat prin uruburi de implanturi, are rolul de solidarizare a acestora i de retenie pentru suprastructur. Bara cu clrei de tip Dolder (bara oval) sau bara rotund sunt folosite n special n protezri pe implanturi n regiunea interforaminal, deoarece permit o rotaie a protezei n jurul axei barei. Suprastructura, avnd clreul integrat, poate fi confecionat i demontabil, prin integrarea unuia sau mai multor uruburi plasate vertical (nurubare ocluzal) sau orizontal (nurubare oral). urubul traverseaz suprastructura i clreul, nurubarea fcndu-se n bar (n mezostructur).

Punte total mobilizabil sau supraprotezare?

Punile pe implanturi pot fi att construcii protetice fixe, ct i mobilizabile. n reconstituirile protetice pe implanturi a pacienilor edentai total sau subtotal, practicianul este pus adeseori n situaia de a opta pentru o suprastructur gen punte total mobilizabil sau pentru o supraprotezare care transmite presiuni att prin intermediul implanturilor, ct i muco-periostal. n alegerea uneia dintre soluii trebuie s inem cont mai ales de doi factori:

A. Opiunile pacientului
Majoritatea bolnavilor solicit de obicei o suprastructur conjunct. De multe ori suprastructurile nu pot exclude o agregare mixt, pe pilieri naturali i artificiali. Dac n protetica tradiional ntreinerea unei igiene buco-dentare este important, n protetica implantologic respectarea acesteia este decisiv n longevitatea funcionalitii restaurrii. Fiind cunoscute n general problemele de igienizare ale unei puni, n protetica implantologic i fac loc tot mai frecvent soluii cum ar fi: puni demontabile, puni mobilizabile i supraproteze.

Planul terapeutic nu trebuie s fie influenat total de opiunile pacientului. Fiecare pacient va beneficia de un plan inidividual de tratament adaptat condiiilor clinice, psihologice i nu n ultimul rnd de condiiile financiare. Punile totale pe implanturi necesit adeseori mijloace sofisticate de igienizare n vederea currii adecvate a tuturor suprafeelor, mai ales interproximale i a celor n relaie direct cu creasta edentat. Igienizarea punilor implic adeseori, pe lng existena unor truse speciale, i o dexteritate deosebit a pacientului.

O igienizare inadecvat sau deficitar poate determina inflamaia esuturilor moi gingivale adiacente implanturilor, care se manifest fie prin hiperplazie tisular, fie prin apariia pungilor gingivale i gingivo-osoase. n cazul pacienilor btrni sau cu anumite afeciuni generale se recomand supraprotezarea. Aceasta deoarece intervenia chirurgical de inserare a unui numr redus de implanturi sub anestezie loco-regional reduce riscurile unei anestezii generale i timpul operator ndelungat impus de inserarea infrastructurii unei puni totale mobilizabile pe implanturi.

B. Particularitile topografice de restaurare ale cmpului protetic.

De multe ori, n cazul unui cmp protetic cu rate de atrofie i resorbie accentuate suntem obligai s recurgem la gref osoas pentru obinerea unei oferte osoase adecvate inserrii implanturilor. n cazul cnd interveniile chirurgicale de durat sunt contraindicate, practicianul mai are la ndemn o singur soluie: SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTURI. Aceast alternativ de tratament are avantajul c necesit un numr mai redus de implanturi, comparativ cu o restaurare conjunct, este mai ieftin i se realizeaz mai uor.

Poziia implanturilor trebuie s asigure o recepionare i o amortizare optim a forelor laterale la interfaa corp/stlp implant. O punte total mobilizabil pe implanturi, chiar dac este prevzut cu extensii excesive pentru completarea i stabilizarea contactelor ocluzale, va avea un design mai bun, ceea ce-i favorizeaz i stabilitatea, comparativ cu o supraprotezare care prezint un sprijin adiional muco-osos. Restaurrile mobilizabile necesit un spaiu interarcadic mai redus comparativ cu cel necesar n cazul unei supraprotezri.

Protezarea provizorie
n stomatologia modern protezarea provizorie reprezint o etap de tratament indispensabil indiferent dac n locul dintelui sau dinilor extrai s-a inserat sau nu un implant. n mileniul 3 este inadmisibil din partea unui medic s-i permit ca imediat post-extracional s lase pacientul s prseasc cabinetul fr a-i face o protezare provizorie, prin care s-i confere:
ncredere n medic i n actul terapeutic confort integrarea socio-profesional a acestuia imediat dup intervenie.

Protezarea provizorie folosind conformatoare din metilceluloza

Protezarea provizorie se realizeaz folosind un conformator din metilceluloz, realizat cu ajutorul aparatului Omnivac. Aplicnd aceast metod, piesa protetic provizorie este realizat imediat postoperator, protezarea fiind posibil att pe dini restani, preparai n scop protetic (presupunnd c atunci cnd s-a prefigurat planul protetic final, au fost identificai dinii de care se va ancora lucrarea protetic final) ct i exclusiv pe implanturi. Tot prin aceast metod se poate realiza i protezarea cu sprijin mixt, dini implanturi.

Etapele metodei:
Amprentarea cmpului protetic Turnarea modelelor de lucru
Completarea spatiilor edentate cu dinti acrilici sau din ceara Realizarea unui orificiu in centrul modelului, care va servi la aspiratia aerului dintre folie si model

Ramolirea foliei si aspirarea acesteia la suprafata modelului

Etapele metodei:
Indepartarea foliei de pe model si sectionarea acesteia la nivelul coletelor dintilor

Etapele metodei:
Conformatorul va fi ncrcat cu acrilat autopolimerizabil fluid Cand acrilatul ajunge in faza semiplastica va fi aplicat pe campul protetic Conformatorul va fi mobilizat de pe campul protetic la fiecare 30 Conformatorul va fi indepartat cand acrilatul trece in etapa de priza exoterma (moment marcat de inceperea cresterii temperaturii masei de acrilat)

Etapele metodei:
Dupa indepartarea foliei piesa protetica va fi prelucrata, finisata si lustruita, dupa care va fi cimentata provizoriu.

Caz clinic 1

Caz clinic 2

V mulumesc pentru atenie.

Sef lucrari Dr. Ioan Sarbu

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

METODE MODERNE DE RESTAURARE A CRESTELOR EDENTATE CU DEFICIT OSOS GRAV

Curs 10

Tehnici chirurgicale de elevatie a mucoasei sinusului maxilar

Regiunea posterioar a maxilarului edentat reprezint n implantologia oral cea mai dificil situaie de restaurat protetic. Absena dinilor determin frecvent o reducere progresiv a volumului procesului alveolar, reducere ce intereseaz mai ales dimensiunea vertical osoas, cuprins ntre vrful crestei alveolare i podeaua sinusului maxilar (denumit de Misch dimensiune osoas vertical subsinusal). Prezena sinusului maxilar combinat cu reducerea nlimii osului disponibil n zona terminal a maxilarului determin dificulti importante n inserarea implanturilor.

Structura osoas a pereilor sinusali este alctuit n mare parte din esut osos compact. In unele zone exist ns esut osos spongios care umple spaiile cuprinse ntre corticale, mai ales la nivelul zonelor inferioare (planeul sinusului maxilar). Sinusul maxilar este legat de fosa nazal prin ostium, infundibul i meatul nazal mijlociu. Aceste structuri sunt denumite unitate osteo-meatal. O importan deosebit o are faptul c aceast deschidere este situat n partea superioar a sinusului maxilar. Decolarea i ridicarea lateral adecvat a membranei sinusale i inserarea grefei osoase este posibil fr afectarea drenajului sinusal.

Mucoasa sinusului maxilar este asemntoare cu cea a sinusurilor paranazale, dar este mai puin vascularizat. Grosimea membranei este variabil, fiind cuprins n general ntre 0,3-0,8 mm. Multe din glandele seroase i mucoase ntlnite n membran sunt situate aproape de ostium. O cantitate de mucus este mpins ctre ostium de micarea de vibraie a celulelor ciliate ale mucoasei sinusale. Ostiumul sinusului maxilar i infundibulul unete sinusul maxilar cu fosa nazal. Infundibulul este un pasaj ngust care reprezint extensia superomedial a ostiumului i se extinde pe aproximativ 7-10 mm.

Pn n prima jumtate a anului 1970, sinusul maxilar era considerat o limit anatomic inviolabil n implantologia oral. O data cu dezvoltarea rapid a implantologiei a aparut necesitatea de a imagina tehnici chirurgicale care s permit mrirea volumului procesului alveolar atrofiat, mai ales n regiunea distal a arcadei maxilare.

In jurul anilor 60-62, Linkow a observat apariia unei regenerri osoase n jurul unui implant lam care ptrundea civa milimetri n interiorul sinusului maxilar, fr a perfora ns membrana sinusal. Pe aceast baz Linkow i Misch au pus bazele unei tehnici care prevedea inserarea unui implant lam care ptrundea 3 mm n sinusul maxilar, fr perforarea membranei, ci doar ridicnd-o. Aceste prime lucrri au avut o aplicare clinic limitat pentru ca tehnica de ridicare a membranei era destul de aproximativ.

La nceputul anilor 70, H. Tatum a iniiat o procedur chirurgical de elevare a mucoasei sinusale, care prevede realizarea unei osteotomii vestibulare, prin care este posibil ridicarea mucoasei, iar spaiul astfel obinut este umplut cu esut osos autolog, mrind astfel dimensiunea osoas subsinusal. n acest proces alveolar mrit vertical sunt apoi inserate implanturile.

Dup 1980 Kent i Blok modific aceast tehnic i abordeaz sinusul maxilar pe cale vestibular folosind tehnica numit a ferestrei laterale inversate, iar n 1984 Misch modific tehnica i o denumete tehnica ferestrei laterale rsturnate. Tot n aceast perioad, o serie de autori au ncercat o mrire a distanei subsinusale folosind grefe autogene aezate pe planeul sinusului maxilar, grefe n care ulterior au fost insereate implanturi. In lucrrile lor, Misch, Branemark i Wagner au artat o rat de succes pentru aceste cazuri ntr-o proporie de peste 70%. Intre 1986-1987 Tatum, Smiler i Holmes au prezentat studiile lor privind folosirea materialelor neresorbabile pentru grefarea sinusurilor, urmate de introducerea de implanturi osteointegrate, cu o rat de succes de 85%.

Tehnica chirurgical direct (clasic)

Pacienii crora li se va efectua o intervenie chirurgical de elevare a mucoasei sinusale trebuie s primeas n scop profilactic antibiotice. Tehnica de elevare a mucoasei sinusale are potenial de infectare datorit abordului transoral, a implicrii sinusului maxilar i a introducerii grefelor alogene sau autogene. Avnd n vedere flora nespecific, mixt i polimorf a cavitii bucale, antibioticul de elecie este Amoxicilina sau o cefalosporin (Cefaclor). Antibioticele reduc rata infeciei sub 5%.

Tehnica debuteaz cu o incizie pe coama crestei alveolare plasat 1-2 mm spre palat pornind de la nivelul tuberozitii maxilare pn la nivelul premolarului 1 superior, care se continu cu o incizie vertical de aproximativ 15mm. Dup decolarea mucoperiostal se stabilete locul de realizare a ferestrei. Inainte de aceasta trebuie stabilit cu exactitate limita peretelui anterior al sinusului, precum i locul cel mai facil de abordare a osteotomiei. Prin percuie i ajutat de o lumin puternic se stabileste locul unde se va realiza osteotomia, care trebuie s fie plasat la aproximativ 6-8 mm de peretele anterior, aproximativ 10 mm de coama crestei, acolo unde grosimea osoas este cea mai redus.

Incizia

Decolarea

Cu ajutorul unei freze sferice de =3 mm cu turaie redus i bogat irigat se realizeaz osteotomia pe conturul marcat anterior fie prin punctare cu o frez de diametru mic, fie prin marcare cu creion de os. Manevra trebui fcut cu delicatee pentru a nu perfora mucoasa Schneiderian n timpul osteotomiei. Cu un fuloar bont, prin palpare uoar n centrul tablei osoase circumscris de osteotomie, se constat dac osteotomia este complet. Aceasta este complet dac sub presiune fragmentul osos se nfund uor spre cavitatea sinusal. Dac nfundarea este parial, ori se definitiveaz osteotomia cu freza iniial, ori se fractureaz prin lovire uoar cu ciocan de teflon a unui instrument bont, fixat n centrul fragmentului osos.

Osteotomia

Verificarea osteotomiei

Cu un decolator rotunjit la capete (fr a avea muchii tioase) se decoleaz mai nti mucoasa Schneiderian pe conturul liniei de osteotomie dinspre aceasta spre cavitatea sinusal. Este foarte important ca n acest moment i pe tot parcursul decolrii mucoasei sinusale de os decolatoarele s fie n contact permanent cu osul, cu vrful orientat ctre acesta. Dup ce s-a realizat decolarea pe conturul osteotomiei la 3-4 mm fragmentul osos mpreun cu mucoasa sinusal devine mobil n timpul manevrelor respiratorii. In acest moment se poate detaa fragmentul osos circumscris de osteotomie care se poate utiliza n amestec cu materialul de augmentare dup ce a fost frmiat.

n majoritatea situaiilor ns agrem a lsa fragmentul osos ataat la mucoasa schneiderian i rabatat cu aceasta n interiorul sinusului, acesta putnd constitui i o protecie suplimentar ntre mucoasa sinusal i materialul de augmentare.

Pentru a mbunti capacitatea de osteogenez, n trecut materialul de augmentare folosit era amestecat cu mduv osoas hematogen, recoltat de obicei din creasta iliac sau cu fragmente osoase recoltate din corticala extern mandibular. Actualmente, n clinica noastr se utilizeaz plasm bogat n plachete sangvine (platelet rich plasma PRP). S-a demonstrat c plachetele conin cel puin 3 factori de cretere: PDGF, TGF-B1 i TGF-B2. PRP-ul se obine din snge recoltat de la pacient (50 ml) n amestec cu anticoagulant (citrat de sodiu), care este supus unui procedeu de centrifugare. Inainte de amestecul cu materialul de augmentare (hidroxil apatit poroas) este iniiat procesul de coagulare prin adugarea de clorur de calciu 10%, amestecat cu 10000 UI de trombin.

Separarea sangelui in cele trei componente de baza

-Plasma bogata in plachete sangvine -Plasma saraca in plachete sangvine -Hematii

Produsul astfel obinut este introdus i tapetat n cavitatea sinusal.

In situaia in care dimensiunea vertical a crestei alveolare este sub 5 mm, inseria implanturilor este temporizat, acest lucru nefiind permis nainte de minim 3 luni.

Dac creasta alveolar are o nlime de minim 5 mm care s asigure stabilizarea primar a implanturilor, se poate trece apoi la realizarea neoalveolelor n care vor fi inserate minim 3 implanturi ale cror dimensiuni vor fi de cel puin =5mm i o lungime de minim 12 mm pentru a putea asigura longevitate implantului, dat fiind forele masticatorii de la acest nivel.

Dup o compactare prealabil a materialului de augmentare n jurul implanturilor, marginile osoase ale fereastrei sunt bizotate iar aceasta este protejat cu membrane rezorbabile fixate cu pinuri adecvate pentru a evita riscul de a plonja esut fibros n materialul de augmentare. Se practic sutura plgii, iar protezarea provizorie, care de obicei n aceste situaii se face cu proteze acrilice pariale sau totale, impune rebazarea acestora cu material soft de tip Viscogel sau Kerr-Fitt. Incrcarea protetic a implanturilor se va face la aproximativ 7 luni.

Avantajele metodei:
Aceast tehnic d posibilitatea implantologului: s reconstruiasc maxilarul superior atrofiat s nlocuiasc proteza mobil a pacientului cu o lucrare protetic fix s reduc atrofierea progresiv i continu a crestei alveolare terminale

Condiii care limiteaz avantajele acestei tehnici:

orice sinuzit acut sau cronic sau alt stare patologic a sinusurilor trebuie eliminate preoperator tehnica este relativ dificil implantologul trebuie s posede cunotine i pregtire adecvat, precum i capacitatea de a trata eventualele incidente aprute intraoperator sau complicaii postoperatorii lipsa unui instrumentar i materiale adecvate fac imposibil abordarea acestei tehnici se poate produce perforarea mucoasei Schneideriene, fapt ce impune sutura acesteia dac este posibil, fixarea unei membrane rezorbabile la locul defectului sau n ultim instan nlturarea acesteia

Complicaiile poteniale care ar putea aprea sunt:

dehiscena cu expunerea membranei infecia este ntotdeauna o potenial problem n orice procedeu chirurgical care implic o gref pierderea potenial a implanturilor

Tehnica chirurgical intern (modern)

Aceast tehnic este pretabil n situaia n care nlimea crestei este de aproximativ 6-8 mm i prezint o dimensiune vestibulo-oral de aproximativ 8-10 mm pentru a permite inserarea unor implanturi al cror diametru mai mare s vin s compenseze un suport corespunztor forelor masticatorii de la acest nivel. Prin aceast tehnic, elevaia mucoasei schneideriene i compensarea spaiului dintre aceasta i podeaua sinusal nu trebuie s fie mai mare de 2-3 mm. Altfel exist riscul perforrii mucoasei sinusale i compromiterea interveniei prin aceast metod.

Pacientul va fi prevenit dup interventie s nu fac manevre de aspiraie i expiraie nazal puternic (s nu-i sufle nasul, s nu-l penseze cnd strnut) timp de 7-10 zile. Pentru igiena local endonazal se recomand instilaii cu soluii antiseptice i mucosolvante (Bixtonim) i toaletarea local cu tampoane de vat mbibate n aceste soluii, pentru a permeabiliza cile respiratorii i pentru a asigura confortul pacientului.

Tehnica const n: anestezie, incizie, decolare, marcare i prepararea neoalveolei pn la nivelul podelei sinusale, fr a o penetra. Practicianul percepe n acest moment o opoziie ce se datoreaz corticalei compacte de la acest nivel, i permanent se coreleaz cu marcajele de pe frez i dimensiunea vertical a crestei edentate decelat radiologic. Pentru prelucrarea diametrului final al neoalveolei se succed dup freza de =2mm, fie freze spad, fie se utilizeaz osteotoame, cu ajutorul crora, concomitent cu calibrarea neoalveolei se realizeaz i o condensare osoas lateral.

Realizarea neoalveolelor i condensarea lateral cu ajutorul osteotoamelor

Perforarea corticalei sinusale i elevaia membranei schneideriene.

Dup ce s-a realizat calibrarea prin una din metodele de mai sus, cu un osteotom de diametru corespunztor cu cel final al neoalveolei se realizeaz fracturarea corticalei podelei sinusale de la acest nivel prin loviri succesive blnde cu un ciocan cu cap de teflon, urmrind n permanen marcajele existente pe osteotom. Vom avea n vedere ca, din punctul de plecare cnd osteotomul este n contact cu corticala podelei sinusale, acesta s nu se nfunde mai mult de 2-3 mm, pentru a nu perfora membrana schneiderian, considerat fiind prin experimente c acesta este nivelul mediu de extensibilitate a mucoasei sinusale sntoase, fr a fi supus riscului de perforare. Dac situaia impune inserarea mai multor implanturi, pentru urmtoarele neoalveole se procedeaz urmnd aceeai succesiune de manevre.

Se depune materialul de augmentare, care de asemenea va fi condensat prin manevre blnde, ajutai fie de un condensator de mn, fie de osteotomul utilizat la elevaie. Se va avea n vedere ca n timpul condensrii s nu se creeze tensiuni foarte mari, pentru c i n acest moment exist riscul perforrii mucoasei.

Se inser implantul dup tehnica cunoscut, i dac se intenioneaz a se insera mai multe implanturi, manevrele de inserare vor fi precedate la fiecare implant n parte de depunerea materialului de augmentare n fiecare neoalveol.

Se monteaz uruburile de cicatrizare, se sutureaz i las n repaus 5-6 luni, dup care se procedeaz montarea bonturilor protetice, protezare provizorie protezare definitiv.

se la i

Caz clinic

Repoziionarea nervului alveolar inferior

Cazurile care necesit repoziionarea nervului alveolar inferior sunt destul de rare. n implantologia oral, repoziionarea nervului alveolar inferior se realizeaz pentru mrirea volumului osului disponibil pentru inserarea de implanturi endoosoase, sau, n cazul implanturilor subperiostale, pentru a permite un design mai bun.

n cazul implanturilor endoosoase, neoalveola trebuie s treac fie lingual, fie vestibular de nervul alveolar inferior. n aceste cazuri, nervul este abordat dinspre vestibular, i este fie mpins ctre lingual, fie tracionat ctre vestibular. Aceasta creeaz o zon de siguran care permite realizarea neoalveolelor. n cazul implanturilor subperiostale, dac gaura mentonier prin care nervul alveolar inferior prsete canalul mandibular este plasat n apropierea crestei alveolare sau chiar pe aceasta, poate compromite plasarea sau rezistena conectorilor principali. Pentru a rezolva acest inconvenient, gura mentonier poate fi deplasat inferior i nervul alveolar inferior replasat apical.

Tehnica chirurgical

Se practic o incizie superior de gaura mentonier, extins de la linia median pn n regiunea molarului 2. Se identific nervul mental i se decoleaz mucoperiostul de pe osul adiacent.

Se practic osteotomia, realizndu-se o fereastr prin care se va aborda nervul alveolar inferior.

Nervul este tracionat spre vestibular, timp n care vor fi preparate neoalveolele.

Dup plasarea implanturilor, pachetul vasculonervos este repoziionat, i defectul osos augmentat.

V mulumesc pentru atenie.

Sef lucrari Dr. Ioan Sarbu

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

Biologia i patologia esuturilor moi peri-implantare

Curs 11

Dinii reprezint entiti unice n organism, fiind singurele structuri care penetreaz un epiteliu de acoperire.
Cu toate c stabilitatea implantului n os (mai precis integrarea tisular) este esenial pentru meninerea implantului, longevitatea unui implant depinde de calitatea jonciunii dintre esutul epitelial i conjunctiv periimplantar i suprafaa de titan a implantului, ce acioneaz ca un sigiliu care protejeaz osul de mediul septic bucal.

Studii clinice efectuate pe animale de laborator au demonstrat o serie de similitudini ntre gingie i mucoasa periimplantar, att n ceea ce privete structura epiteliului, ct i componentele esutului conjunctiv. Cu toate acestea, absena cementului radicular pe suprafaa implantului creeaz o diferen esenial ntre implanturi i dinii naturali n privina orientrii fibrelor conjunctive.

Mucoasa peri-implantar sntoas

Berglundh i colab. (1991) au comparat mucoasa periimplantar clinic sntoas cu gingia din jurul unui dinte natural. Analiza histologic a artat c ambele esuturi prezint o suprafaa oral keratinizat i o jonciune epitelial cu o lungime de aproximativ 2 mm. nlimea esutului conjunctiv gingival supracrestal este de circa 1 mm; fibrele de colagen sunt orientate n evantai, avnd origine n cementul radicular acelular. Implanturile din titan nu au cement radicular, iar mnunchiurile de fibre de colagen n mucoasa periimplantar au traiect paralel cu suprafaa implantului, avnd origine n suprafaa osoas

MG margine gingival liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ terminaia apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; JIB jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas

Suprafaa supracrestal a implantului aflat n contact cu esutul conjunctiv, delimitat coronar de marginea inferioar a epiteliului joncional i apical de suprafaa osoas, msoar n medie 2 mm nlime, deci aproximativ dublu fa de inseria esutului conjunctiv gingival n cazul unui dinte natural. Probabil c n aceast zon neepitelizat a avut loc o reacie ntre esutul conjunctiv i stratul de oxizi de titan care a limitat proliferarea epiteliului joncional.

Intr-un studiu efectuat n 1994, Berglundh a analizat vascularizaia esuturilor peri-implantare comparativ cu vascularizaia parodoniului marginal. Gingia i esutul conjunctiv supracrestal adiacent dintelui natural sunt vascularizate din vasele supraperiostale, lateral de procesul alveolar i din vasele ligamentului periodontal. Mucoasa peri-implantar este vascularizat din ramuri terminale ale unor vase mai mari ce provin din osul alveolei implantare i strbat periostul. n ambele situaii, vasele alctuiesc un plex vascular adiacent epiteliului joncional.

n cazul dintelui natural, esutul conjunctiv supracrestal este foarte bine vascularizat, n timp ce esutul conjunctiv adiacent suprafeei implantului are o irigaie defectuoas. Aceste observaii au dus la concluzia c esuturile moi periimplantare au o capacitate de aprare redus mpotriva agresiunilor din mediul bucal, cum ar fi placa bacterian.

MG margine gingival liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ terminaia apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; JIB jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas.

Ericsson i Lindhe (1993) au examinat rezistena esuturilor peri-implantare la palparea cu sonda parodontal, comparativ cu parodoniul marginal al dinilor naturali. Adncimea obinut n cazul implanturilor dentare a fost de circa 2 mm, mult mai mare dect n cazul dinilor naturali (0,8 mm). Aceasta deoarece la nivelul implanturilor vrful sondei a strpuns jonciunea epitelial i o parte din esutul conjunctiv periimplantar, ajungnd aproape de creasta osoas

MG margine gingival liber; MT marginea esutului periimplantar; taEJ terminaia apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; JIB jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas

Mucozita periimplantar i periimplantita

Mucozita periimplantar reprezint inflamaia reversibil a mucoasei periimplantare. Efectele plcii bacteriene de novo i persistente asupra gingiei i asupra esuturilor periimplantare au fost studiate comparativ pe animale de laborator. Berglundh i colab. (1992) au demonstrat c ambele esuturi au reacionat dup o perioad de 3 sptmni n care s-a format placa bacterian printr-o leziune inflamatorie. Datorit asemnrilor de mrime i compoziie a acestor leziuni s-a constatat c gingia i esutul periimplantar au capaciti asemntoare de aprare mpotriva plcii bacteriene formate de novo.

Pacienilor li s-au ntrerupt igienizrile orale timp de 3 sptmni, aceast msur avnd ca rezultat apariia gingivitelor i a mucozitelor periimplantare. Concluziile acestui studiu au fost c perioada n care nu s-a efectuat igienizarea bucal a demonstrat o relaie cauz-efect ntre acumularea plcii bacteriene i apariia mucozitei peri-implantare asemntoare cu reacia gingiei la prezena plcii bacteriene prin apariia gingivitei.

MG margine gingival liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ terminaia apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; taTCI terminaia apical a esutului conjunctiv infiltrat; JIB jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas

Autorii au artat c perioada prelungit de acumulare a plcii bacteriene (3 luni) a dus la apariia unui infiltrat inflamator att n gingie, ct i n esuturile periimplantare. Cele dou infiltrate aveau multe caracteristici comune, ns extensia spre apical era mai profund n cazul implantului. Aceste studii au condus la urmtoarele concluzii:
(1) n cazul dinilor naturali, acumularea plcii bacteriene de la 3 sptmni la 3 luni nu a produs extinderea leziunii inflamatorii; (2) n cazul implanturilor s-a constatat o extindere a leziunii inflamatorii n direcie apical.

Deci mecanismele de aprare ale gingiei sunt mai eficiente dect ale mucoasei periimplantare.

Aceast ipotez este susinut i de Lindhe, care n 1992 a indus experimental la cini desprinderea esuturilor moi periimplantare de suprafaa implantului prin introducerea unor ligaturi submarginal. La o lun dup ndeprtarea ligaturilor a constatat c distrucia tisular era mai pronunat n cazul implanturilor dect n cazul dinilor naturali, i dimensiunea leziunii tisulare era mai mare n cazul implanturilor, care se extindea chiar la nivelul osului.

MG margine gingival liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ terminaia apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; TCI esutul conjunctiv infiltrat; JIB jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas

Folosind acelai model, Marinello i colab. (1995) au studiat capacitatea de vindecare spontan a esuturilor periimplantare la care a fost indus experimental o periimplantit. Marinello a constatat c dup 3 luni de la ndeprtarea ligaturii, leziunea a fost ncapsulat, fiind separat de os printr-o strom dens de fibre conjunctive. Cu toate acestea, la 3 dintre animalele incluse n studiu leziunile au evoluat cu pierdere de esut osos, n cele din urm implanturile fiind pierdute. Trebuie precizat c att la esuturile periimplantare sntoase, ct i la cele afectate pe periimplantit, etapele colonizrii microbiene urmeaz acelai model ca n cazul dinilor naturali.

MG margine gingival liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ terminaia apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; TCI esutul conjunctiv infiltrat; JIB jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas

Concluzii
Legtura dintre mucoas i suprafaa de titan a implantului este format dintr-un epiteliu joncional de aproximativ 2 mm nlime i o zon de esut conjunctiv de aproximativ 1 mm nlime. Acest sigiliu de esut moale protejeaz osul care susine implantul de mediul septic bucal i de substanele nocive produse de microbii plcii bacteriene. Aceast zon de esut moale prezint caracteristici comune cu parodoniul marginal al dinilor naturali, ns difer prin compoziia esutului conjunctiv, prin dispoziia mnunchiurilor de fibre conjunctive i prin aportul sanguin.

Concluzii
Conform studiilor clinice, mucoasa periimplantar are o capacitate mai sczut dect gingia de a ncapsula leziunile produse de placa bacterian, i c leziunile din peri-implantite determin pierdere osoas i pot cauza chiar pierderea implantului. Pierderea osoas mai poate fi cauzat i de suprancrcarea ocluzal, de cantonarea submarginal a plcii bacteriene, sau de nsumarea mai multor factori.

Concluzii
Aceste caracteristici subliniaz importana realizrii unui profil de emergen corespunztor al implantului i a unei suprastructuri protetice care s permit o igienizare corespunztoare. Aceste msuri vor minimiza frecvena apariiei leziunilor inflamatorii a esuturilor moi i dure peri-implantare.

Dispensarizarea pacienilor purttori de implanturi

Succesul tratamentului edentaiilor prin implanturi orale depinde n mare msur de capacitatea pacientului de a nelege necesitatea ngrijirii zilnice a piesei protetice i a esuturilor nconjurtoare.

Experiena clinic a artat c lucrrile protetice pe implanturi se comport diferit fa de lucrrile protetice pe dini naturali, i necesit o atenie deosebit i o ngrijire zilnic special. Ligamentul periimplantar este o structur fragil i destul de greu de obinut i mai ales de meninut. Dac esuturile moi nu au o ataare ferm la suprafaa bontului protetic, iar pacientul nu se igienizeaz zilnic acas, se poate produce o inflamaie local, ce are ca urmare formarea unei pungi i pierderea osoas n jurul implantului.

Flora bacterian identificat n pungile din periimplantite este aceeai cu cea implicat n parodontopatii (bacterii gramnegative anaerobe). Statisticile au artat c pacienii edentai parial sunt mai predispui la periimplantite dect cei edentai total, restaurai exclusiv pe implanturi. Putem afirma c periimplantita este echivalent cu periodontita!

Semnificaia micro-gap i macro-gap

Pentru obinerea i meninerea strii de sntate a esuturilor peri-implantare, bontul protetic trebuie s fie fixat ferm la implant. Dac bontul nu se potrivete perfect cu implantul, va rezulta o margine deschis ce va favoriza cantonarea florei microbiene la acest nivel. n mod normal ntre bont i implant exist un spaiu microscopic (micro-gap), considerat fiziologic. ns, dac acest spaiu devine macroscopic (macro-gap), se va produce o pierdere osoas, care poate merge pn la pierderea implantului, deoarece n acest spaiu subgingival i supraosos se va cantona flor microbian patogen care nu poate fi ndeprtat prin metodele uzuale de igienizare.

Pentru a evita apariia acestor macro-gap, medicul trebuie s foloseasc o cheie dinamometric la montarea bontului protetic pentru a nuruba ct mai bine bontul pe implant. Studiile clinice au artat c valoarea optim la care trebuie folosit cheia dinamometric este de 20 Ncm. Pentru a verifica corectitudinea montrii bonturilor este recomandat realizarea de radiografii periapicale imediat dup montare.

ntreinerea unui implant: la fel ca a dintelui natural?

Thomson-Neal a evaluat efectele diferitelor metode profilactice pe diferite suprafee de implanturi, cum ar fi suprafaa de titan pur, aliaj de titan (Ti6Al4V), i titan acoperit de hidroxiapatit. Rezultatele au artat c metalele sau instrumentele ultrasonice zgrie suprafaa implantului n mod aleator, n timp ce substanele antimicrobiene i periile manuale sau rotative produc schimbri foarte mici n suprafaa implantului. Rapley a demonstrat c periile interdentare, ghearele de detartraj din material plastic sau periile de cauciuc las o suprafa neted, n timp ce suprafaa implantului este deteriorat de instrumentele de mn metalice sau ultrasonice.

Pentru a asigura sntatea esuturilor periimplantare, medicul trebuie s realizeze urmtoarele deziderate:
s inhibe formarea plcii bacteriene s mpiedice colonizarea timpurie cu bacterii a suprafeei implantului s elimine toat placa bacterian existent s modifice componena plcii bacteriene, de la microorganisme patogene la nepatogene

O suprafaa rugoas a implantului sau a bontului protetic va constitui o suprafa favorabil reteniei plcii bacteriene, deci este esenial s obinem o suprafa ct mai neted. Substanele antimicrobiene afecteaz minimal suprafaa implanturilor, deci o metod bun de ngrijire a esuturilor periimplantare o constituie utilizarea de ctre pacient a apelor de gur ce conin ageni fenolici, alcaloizi din plante sau gloconat de clorhexidin.

Majoritatea clinicienilor recomand gluconatul de clorhexidin, deoarece s-a demonstrat c o cltire timp de 30 de secunde cu o ap de gur cu o concentraie de clorhexidin de 0.12% asigur sterilizarea cavitii orale aproape 100% pe o perioad de 5 ore. ngrijirea jonciunii gingie-implant de ctre pacient trebuie completat i prin folosirea unei perii interdentare, manuale sau rotative. Acest instrument este foarte util mai ales n regiunile posterioare ale arcadelor dentare, n cazul ambrazurilor nguste i dinspre lingual, unde accesul este dificil. Medicul sau igienistul trebuie s arate pacientului cum se folosesc aceste instrumente n fiecare sector al arcadei dentare. Medicul trebuie s realizeze acest instructaj imediat dup finalizarea lucrrii protetice definitive.

Folosirea regulat a substanelor antimicrobiene (clorhexidin) n combinaie cu perii de mn sau rotative, ae dentare, fire sau benzi are un efect maxim asupra sntii esuturilor periimplantare. Pacientul se poate clti cu apa de gur cu clorhexidin conform indicaiilor productorului, ns clorhexidina are dezavantajul c poate produce coloraii ale dinilor la anumii indivizi, de aceea se poate muia vrful unui beior cosmetic n substan i se pot face aplicaii locale cu clorhexidin la nivelul poriunii cervicale a bontului protetic.

Pacientul va ncepe s foloseasc soluiile antimicrobiene imediat dup prima faz chirurgical. In afar de igienizrile pe care fiecare pacient trebuie s le realizeze acas zilnic, trebuie stabilit un program de control la un interval de 3-6 luni. Medicul trebuie s documenteze eficacitatea igienizrilor pe care le efectueaz pacientul i s verifice integritatea sistemului de meninere al piesei protetice (cimentare, nurubare, etc.). O mobilitate a piesei protetice poate sugera eecul osteointegrrii implantului, o descimentare sau un defect la sistemul de nurubare al protezei (fractura urubului sau o simpl deurubare ).

Atribuiile pacientului:
pacientul trebuie s aib o eficien de minim 85% n controlarea plcii bacteriene trebuie s foloseasc perii de mn sau rotative, nmuiate in clorhexidin trebuie s foloseasc a dentar, fire sau benzi nmuiate n clorhexidin dac pacientul are obturaii fizionomice din materiale compozite pe dinii naturali, n loc s clteasc gura cu clorhexidin va folosi beioare cosmetice nmuiate n clorhexidin cu care va badijona poriunea cervical a implantului i jonciunea cu esuturile moi Not: pacientul va realiza igienizarea cel puin o dat pe zi, de preferin seara nainte de culcare

Atribuiile igienistului
s verifice eficiena controlului formrii plcii bacteriene, avnd drept scop un procent de 85% s verifice existena modificrilor inflamatorii (sngerri, colecii purulente, edeme) dac survin modificri patologice, igienistul va msura adncimea pungii cu o sond de plastic s realizeze detartraj numai supragingival (sau foarte puin subgingival) folosind anse de detartraj din material plastic s observe eventualele descimentri sau deurubri ale piesei protetice n toate situaiile enumerate mai sus, asistenta igienist va ncunotina medicul, care va decide dac se impune intervenia sa sau nu

Atribuiile medicului
medicul are obligaia s cheme la control pacientul la fiecare 3-6 luni (intervalul este n funcie de gradul de igien oral a pacientului) trebuie s verifice eficiena controlului plcii bacteriene, meninnd-o peste 85% trebuie s realizeze radiografii la fiecare 18-24 luni pentru a monitoriza schimbrile n relieful osos dac suprastructura este mobilizabil, medicul trebuie s o ndeprteze i s o igienizeze n soluie ultrasonic la fiecare 18-24 luni

Atribuiile medicului
dac trebuie intervenit la nivelul unui implant, n cazul apariiei unei periimplantite, medicul l va degranula, detoxifia i va augmenta defectul osos un implant reparat va fi repus n funcie dup 10-12 sptmni de ateptare. Fiecare procedur chirurgical va fi documentat prin radiografii i imagini. medicul va impune pacientului prin angajament scris prezentarea la controalele periodice i l va ateniona asupra delimitrii de orice responsabilitate n situaia n care pacientul nu se va prezenta la control.

Pentru a concluziona, principalele cauze ale periimplantitelor sunt: Pacientul nu s-a igienizat corect Unele zone nu au fost suficient de accesibile pentru ca pacientul s realizeze o igienizare corespunztoare Bontul protetic nu a fost montat corect In jurul implantului a existat o zon prea mare de esut nekeratinizat, care s-a transformat ntr-o pung Nu au fost respectate regulile de protezare (mai cu seam relaia piesei protetice cu gingia la nivel cervical). Tot timpul trebuie s inem seama de faptul c pacientul purttor de implanturi trebuie considerat un pacient parodontopat, iar parodontopatia este echivalent cu periimplantita !

V mulumesc pentru atenie.

Sef lucrari Dr. Ioan Sarbu