Sunteți pe pagina 1din 28

Curs Semiologie Medicala, 23.05.

2005

Conf. Dr. Florin Mitu


Sindroame hipoglicemice
Sindroame dislipidemice (hiperlipidemii) Hiperuricemiile

Porfiriile

Sindroame hipoglicemice Hipoglicemia este definita prin scaderea valorii glicemiei din sangele arterial sub 50mg% (2,2mmol/l) Etiopatogenie: apare ori de cate ori captarea tisulara de glucoza depaseste cantitatea adusa in circulatie de ficat si intestin

tumori insulare (insulinoame)

sindroame paraneoplazice cu secretia de substante insulin-like (tumori mezenchimale voluminoase retroperitoneale)

deficit de hormoni de contrareglare:

- hipopituitarism deficit de STH, ACTH si TSH - maladia Addison - hiperplazia congenitala suprarenalei (deficit in 21-hidroxilaza)

- hipotiroidism

Insulinoame tumori cu celule beta pancreatice - majoritatea sunt benigne (85%) - dimensiuni reduse - pot coexista cu tumori paratiroidiene si hipofizare (in cadrul MEN tip I) - 15% sunt maligne (MTS in ficat hipoglicemii severe)

Nesidioblastoza (hiperplazia difuza a celulelor beta) - apare la nou nascuti si copii

- genereaza hipoglicemii severe

afectiuni

hepatice severe (hepatita alcoolica, necroza hepatica acuta de sarcina, cantitate de paracetamol)

efort fizic intens post prelungit cauza imuna (Ac anti-insulina sau anti Rc de insulina)

induse de medicamente (insulina, preparate sulfonilureice, pentamidina, salicilat)

reactive (dupa interventii chirurgicale pe stomac sau intestin datorita secretiei excedentare de insulina)

hipersensibilitate la leucina, intoleranta la fructoza si galactozemie

hipoglicemii functionale (75% idiopatice, probabil hipertonia vago-parasimpatica)

Clinic Simptome: anxietate ameteli senzatie de caldura parestezii ale buzelor greata palpitatii oboseala, confuzie

Semne: sudoratie intensa tremuraturi tahicardie (uneori bradicardie) TA crescuta

pupile dilatate
comportament bizar (veselie exagerata sau depresie, iritabilitate) diplopie Babinski pozitiv coma Atentie: hipoglicemia cronica poate determina manifestari neuropsihice severe, bolnavii fiind suspectati de afectiuni psihiatrice si internati astfel in unitati de profil.

dificultati de concentrare si vorbire


cefalee foame vedere incetosata

Investigatii:

-Anamnestice
- hipoglicemiile aparute a jeun sau dupa post sunt de origine organica -aparitie postprandiala precoce (30 120 min dupa mese)- sunt functionale -Aparitie tardiva (3-5 ore post prandial) STG, DZ

-Laborator - Glicemia a jeun dupa 12h de post

- TTGO (cu prelevari ale glicemiei la fiecare 30 minute in primele 2 ore apoi din ora in ora pentru orele 3, 4, 5 din timpul probei)
- Insulinemia a jeun (VN=5-20U/ml) - Insulinemie/glicemie (VN=30); valorile peste 50-200 pledeaza pentru hipoglicemie functionala si peste 200 orienteaza spre diagnosticul de insulinom.

-Complicatii

-Traumatisme
-Sincope -Deterioarare psiho-intelectuala -Deces (in hipoglicemiile organice severe de cauza benigna sau maligna)

Semiologia tumorilor pancreasului endocrin


Gastrinoamele cele mai frecvente tumori pancreatice endocrine - 25% evolueaza in cadrul MEN; 70% malignizeaza - manifest. Principala: sdr. Zolinger Ellison (asociaza ulcere peptice multiple si sdr. diareic); Gastrina serica este (>200ng/l, pt. certitudine trebuie sa fie > 500ng/l) -Testul de provocare cu secretina (iv) gastrinemiei Vipomul cel. secretoare de VIP - in 60% din cazuri are caracter m malign Insulinomul

- proliferarea celulelor beta care secreta insulina si genereaza un sdr. hipoglicemic


- tumora are dimens. reduse - malignizeaza rar Glucagonoamele - sunt tumori maligne ale celulelor insulare alfa Langerhans - 60-85% au deja MTS la stabilirea diagnosticului - anemie, G, glosita, rash - glucagon plasmatic si insulina

- se manifesta prin diaree apoasa urmata de deshidratare si pierdere de K


- sinonime: holera pancreatica, sdr. Verner-Morrison

Semiologia sindroamelor dislipidemice


Termenul de dislipidemie este preferat celui de hiperlipidemie deoarece include sindroamele caracterizare prin cresterea, diminuarea sau absenta unor componente normale ale tabloului lipidic. Clasificare (functie de caract. fenotipic):

hipercolesterolemii
hipertrigliceridemii hiperlipidemii mixte Cauze: -expresia unor sindroame genetice -consecinta interactiunii intre factorii genetici predispozanti si factorii de mediu (aportul alimentar cu exces in grasimi saturate si hidrati de carbon asociat sedentarismului, stress-ului si consumului cronic de alcool)

Cele doua lipide majore sunt reprezentate de colesterol si trigliceride. Colesterolul - component esential in struct. mb. celulare (permite fixarea moleculelor de fosfolipide) - precursor pentru sinteza sarurilor biliare, vitaminei D si hormonilor steroizi - apare in striurile lipidice, in depozitele ateromatoase si in xantoame - colesterolul circulant se poate esterifica sau poate ramane sub forma de colesterol liber. Trigliceridele -rezulta din esterificarea glicerolului cu acizi grasi (AG) -reprezinta (prin depunerea in tesutul adipos) principala sursa de energie a organismului -pentru a fi utilizate, TG trebuie descompuse in glicerol si AG prin intermediul lipazelor din tesutul adipos

lipaza

TG
lipoliza

glicerol + AGL

+ albumina (in sange) AGL - albumina oxidare Fosfolipidele -componente esentiale ale mb. celulare - exemple: fosfatidilcolina (lecitina) lizofosfatidilcolina (lizolecitina) muschi + ficat

acetilCoA ciclul Krebs

sfignomielina
Apoproteinele 6 clase notate cu literele A F -sintetizate in ficat si intestin -se clasifica dupa densitatea la ultracentrifugare

Lipoproteinele - particule sferice, cu un miez hidrofobic ce contine TG si colesterol esterificat, inconjurat de un strat hidrofilic de fosfolipide, apoproteine si o mica cantitate de colesterol liber

Lipoproteinele sunt metabolizate pe doua cai

Calea exogena
-chilomicronii sintetizati din grasimile absorbite in intestin au continut ridicat in TG, colesterol si apoproteine -chilomicronii in circulatie pierd TG care se scindeaza la AGL = substrat energetic pt. tesuturi sau sunt captati de hepatocit (cedare colesterol in ficat)

Calea endogena
- ficatul sintetizeaza VLDL (initial cu continut in TG care in timp prin actiunea LP-lipazei) IDL (partial captate de ficat, restul continutului de TG pentru LDL)

- LDL repr. din totalul colesterolului plasmatic


- cea mai aterogena componenta a LP - ofera art. periferice colesterolul ce va forma placile ATS -Lipoproteina A (LpA) aterogena; sintetizata hepatic; -favorizeaza tromboza si promoveaza aterogeneza -HDL repr. din colesterolul endogen -are act. protectoare anti-aterogena -fav. transp. colesterolului din peretele arterial in ficat

Hiperlipidemiile
Hiperlipidemiile primare (Frederickson, modificata de OMS) Tipul Colesterolul TG total Defect Transmitere Prevalenta Risc ATS

chilomicroni

lipoproteinli paza (LPL) sau ApoCII


receptor LDL

recesiv

rara

Nu

IIa

(LDL)

dominant sau poligenic

poligenica

Da

IIb
III IV V

(LDL)
N/ usor N/ usor

(VLDL)
(IDL) (VLDL) (Chilomicroni si VLDL))

receptor LDL
ApoE productia VLDL LPL sau ApoCII

dominant
dominant recesiv

comun
rar comun rar

Da
Da Nu Nu

Hipercolesterolemia familiala (FH) -mostenita dominant; -colesterol seric = 350-400mg/dl -fenotip: I, IIa si mai rar IIb Clinica Xantoame apar in forma heterozigota, in jurul varstei de 20 de ani - localizari: tendonul lui Achile, tendonul cvadricepsului, extensorul lung al halucelui, subperiostal (f. ant. a tibiei)

Xantelasma in unghiul intern al pleoapei


-nu sunt specifice pentru un anumit tip de hipercolesterolemie (apar si in ciroza biliara primitiva, hipotiroidie, sindromul nefrotic) Gerontoxomul (arcul corneean)

- se coreleaza cu xantoamele tendinoase

Hipercolesterolemia familiala homozigota

-xantoame cutanate inca din copilarie (antebrate, maini interdigital si fesier) au culoare portocalie
-colesterolul seric ajunge la 600mg/dl -evenimentele coronariene (AP, IMA) apar in copilarie

-stenoze aortice datorita depozitelor ATS (incidenta crescuta a mortii subite)

Hipercolesterolemia poligenica

-forma cea mai frecventa in populatie

-spre deosebire de forma precedenta, nivelul colesterolului creste doar in decada a treia de viata
-ef. metabolic este reprezentat de sinteza crescuta de VLDL

Hipertrigliceridemiile primare tip I si V

Cand TG serice >1000mg/dl, chilomicronii si VLDL vor reprezenta elemente majore in determinarea hiperlipidemiei. VLDL familiala fenotipul V Frederickson secundar DZ, obezitate, consum de alcool VLDL+clearance deficitar al TG primar: forma genetic determinata secundar: hipotiroidism, DZ, tratament cu betablocante Clinic eruptie de xantoame tuberoase de culoare galbena (apar ca papule grupate pe suprafetele de extensie ale membrelor) lipemia retinalis retina palida cu arterele si venele de culoare alba hepatomegalie si splenomegalie

Biopsia hepatica steatoza difuza

Biopsia medulara macrofage incarcate cu picaturi de grasime (foam cells)


Complicatii pancreatita acuta (TG>2000-3000mg/dl) dureri abdominale recurente (apar in absenta pancreatitei acute, mimand colonul iritabil) sindroame neurologice focale:hemipareza, pierdere de cunostinta, tulburari de memorie pseudo-hipoosmolaritate (datorita restrictiei spatiului de dilutie hidrica a sodiului); ATENTIE tendinta de corectie prin administrarea de NaCl (perf. izo/hipertona) atrage tulburari severe parestezii membre inferioare in absenta diabetului

Hiperlipidemia mixta primara tip III -asociaza hipercolesterolemia si hipertrigliceridemia -caracteristic: nivele crescute ale remanantilor chilomicronilor si IDL aspect de banda beta -colesterol 270-470mg/dl, TG=450-1800 mg/dl

Clinic -xantoame (>50% din pacienti) xantoame palmare striate; xantoamele tuberoase de aspect nodular/conopidiform apar izolate la nivelul coatelor si genunchilor

- HLP tip III determina ATS accelerata in teritoriul coronarian si al membrelor inferioare

Hiperlipoproteinemia tip IIb majoritatea subiectilor nu prezinta xantoame riscul cardiovascular in prezenta LDL este amplificat de HDL si TG Hiperlipoproteinemiile secundare apar in DZ, hipotiroidie, sarcina, obezitate, consum excesiv de alcool, anorexie nervoasa, colestaza, Sdr. nefrotic si IRC, hiperuricemie, paraproteinemii suprapunere: dislipidemie secundara+hiperlipoproteinemie primara a colesterolului si TG

Hipolipoproteinemiile -nivel scazut al colesterolului cel mai frecvent corelat unei cauze secundare (malabsorbtie, malignitate) Hipo-betalipoproteinemia homozigota si abetalipoproteinemia -determina hipocolesterolemie severa

-asociata cu: retinita pigmentara, acantocitoza, sindrom neurologic asemanator ataxiei Friederich, steatoree, ficat gras

An-alfalipoproteinemia (boala Tangier) -absenta naturala a HDL -reducerea nivelelor serice Apo AI si Apo AII -reducerea LDL; depunerea LDL la nivel cornean (opacifierea corneei), amigdalian, adenopatie, hepatosplenomegalie, infiltratie a maduvei cu trombocitopenia, neuropatie -ATS coronarian precoce si rapid progresiva -exista xantomatoza tendinoasa si cutanata asociata cu opacifiere corneana

HIPERURICEMIILE -apar ca o consecinta a tulburarilor metabolismului purinelor ac. uric>7mg% la barbati si 6mg% la femei

Clinica
-manifestari articulare (guta articulara) -manifestari renale (litiaza urica, nefropatia interstitiala gutoasa) -clinic latenta

Guta articulara -atacuri acute, mai frecvente la barbati dupa 40 ani -intereseaza articulatia metatarsofalangiana a halucelui, unilateral -mai rar articulatiile genunchi, cot -debut brusc, in cursul noptii, cu durere vie in articulatie, cu aparitia rapida a semnelor inflamatorii (rubor, tumor, calor, functio lesa)+frisoane si febra moderata -durerea se remite in 7-8 zile -recurenta variabila

- determinanti ai atacurilor de guta


- consum excesiv de alcool, proteine animale din vanat - efort fizic - suprasolicitari psihointelectuale - infectii - tratamente cu diuretice de ansa, antibiotice, ACTH

Tablou biologic -hiperuricemie -hiperinoza -leucocitoza cu neutrofilie -cresterea VSH si creatininei -dislipidemie -excretie urinara crescuta de acid uric (>800mg/24ore) Forme de manifestare a gutei cronice -artropatie gutoasa cronica -poliartrita deformanta cu depozite tofacee -distructii ale sinovialei si osului -anchiloze Caracteristic: tofii gutosi apar in tesuturile periarticulare, burse si teci sinoviale ca si la nivelul cartilajului osului Radiologic geode ce corespund depozitelor intra-osoase de urati

Afectarea renala Litiaza renala cu calculi de acid uric; mai frecvent intalnita in climatul cald Nefropatia gutoasa poate apare: acut ca urmare a precipitarii tubulare a cristalelor de acid uric nefropatie interstitiala gutoasa depunere interstitiala si tubulara de acid uric Hiperuricemia latenta descoperita la un examen de rutina

Importanta hiper-uricemiei: apartenenta la factorii de risc cardio-vasculari !

PORFIRIILE
-grup heterogen de erori metabolice innascute, produse de defecte enzimatice in sinteza hemului, avand ca rezultat acumularea de porfirinogeni: - uroporfirinogeni

- coproporfirinogeni
- protoporfirinogeni

producerea lor in exces in sange

excretia lor urinara

Biosinteza porfirinelor: predominanta in ficat si maduva osoasa clasificare in hepatice si eritropoietice Caracteristic: fotosensibilitatea (foto-oxidarea porfirinogenilor si porfirinelor cu acumularea lor in epiderm). Exceptie porfiria acuta intermitenta

Porfiriile acute

-ereditare, transmise Autozomal Dominant

-se manifesta intermitent


-episoade acute (spt. neurologice si gastrointestinale) ce se remit complet -pot apare decese prin insuficienta respiratorie Porfiria acuta intermitenta - defect in activitatea porfobilonogen (PBG) deaminazei - mai frecventa la femei - crize dureroase abdominale+ varsaturi, tahicardie, HTA, insuficienta ventriculara stanga (75%), neuropatie periferica, pareza muschi respiratori, coma - diagnostic: istoric familial+ eliminare urinara de PBG Porfiria variegata -defect la nivelul protoporfirinogen oxidazei -clinic asemanator cu porfiria acuta intermitenta -asociaza modificarile cutanate din porfiria cutanata tardiva Coproporfiria ereditara -defect la nivelul oxidazei coproporfirinogenilor - clinic- asemanator cu p. variegata

Porfiriile cronice

Porfiria cutanata tardiva -mostenita/dobandita

Porfiria congenitala eritropoietica (boala Gunther)


-afectiune rara, ereditara - deficit de uroporfirinogen cosintetaza - caracteristic: fotosensibilitate cu formare de bule care se vindeca cu cicatrici -asociata cu: tulburari trofice dentare, anemia normocroma, splenomegalie

- defect metabolic: activitatea a uroporfirinogen decarboxilazei


- activarea bolii: alcool, terapia martiala, estrogeni, contraceptive orale - frecventa la barbati>35 ani -caracteristic: leziuni cutanate pe zonele expuse la lumina solara si absenta leziunilor neurologice -leziunile cutanate eritem cu vezicule si bule, asociat cu hirsutism si alternanta zone pigmentate/depigmentate +induratie de aspect sclerodermic (lez. cronice) - paraclinic

Protoporfiria eritropoietica
- afectiune ereditara - deficit de ferochelataza - caracteristic: fotosensibilitate din copilarie, parestezii periferice, disfunctie hepatica (depuneri de protoporfirina) - diagnostic fluorescenta eritrocitara si protoporfirinei eritrocitare, urinare si fecale

-uroporfirina si coproporfirina urinara ;


- uroporfirindecarboxilazei eritrocitare si izocoproporfirinei fecale

Va multumesc pentru atentie !