MODEL 3

CTRE,
INSPECTORATUL PENTRU SITUAII DE URGEN
................................. AL MUNICIPIULUI ...............................
Domnului inspector ef

CERERE
pentru emiterea avizului de protecie civil
nr. ______________ din ___________200__

Subsemnatul/Subsemnata___________________________________________, cu
domiciliul n judeul _______________________________, municipiul/oraul/comuna
_______________________________________, sectorul/satul __________________,
Str. ___________________________________ nr. _________, bl. ____, sc.___, et.
___, ap. _____, codul potal _________, telefon _________________, fax
______________,
e-mail
_______________________,
n
calitate
de
__________________________
la
_____________________________________________________________________,
n conformitate cu prevederile art. 20 alin. (1) lit. k din Legea nr. 481/2004 privind
protecia civil, republicat, i ale Hotrrii Guvernului nr. 560/2005, cu modificrile i
completrile ulterioare, solicit emiterea avizului de protecie civil pentru
______________________________________,
amplasat/amplasat
n
judeul
_________________________,
municipiul/oraul/comuna
________________________, sectorul/satul _______, Str. _______________________
nr. _________, codul potal _____________.
Anexez documentele prevzute n Normele metodologice de avizare i autorizare
privind securitatea la incendiu i protecia civil, aprobate prin Ordinul viceprimministrului, ministrului administraiei i internelor, nr. 80/2009, conform opisului.
Declar pe propria rspundere c documentele prezentate n copie sunt conforme cu
originalul.

Data ________________

Semntura ________________