Nr. de nregistrare/Data ............................................. Unitatea de nvmnt ...............................................

(denumirea, localitatea, judeul, codul SIRUES) CERERE pentru acordarea sprijinului financiar n cadrul Programului naional de protecie social "Bani de liceu" 1. Subsemnatul/Subsemnata, .............................................., (numele, iniiala tatlui, prenumele) fiul/fiica lui .............. i al/a ............, domiciliat/domiciliat n ............................................................................., (str., nr., bl., sc., et., ap., judeul/sectorul, localitatea) cod potal nr. ...................., cod numeric personal ...................., CI/BI ................., telefon/fax ............., e-mail ..................., elev/elev la ............................... din localitatea ................, (unitatea de nvmnt) judeul ................................. 2. Venitul brut lunar pe membru de familie, n ultimele 3 luni anterioare depunerii dosarului: | Venit mediu brut | pe membru de familie | | | | Suma | | | | | | | | Luna iunie | | | | | iulie | | | | | august | | | | | | | Venit mediu brut lunar pe membru de familie, realizat n ultimele 3 luni | | | | | | |

_ 3. Statutul juridic |_| orfan _ sau medical: |_| urma al eroilor revoluiei _ |_| bolnav care sufer de una dintre urmtoarele boli: TBC, diabet, boli maligne, sindrom de malabsorbie grav, insuficien renal cronic, astm bronic, epilepsie, cardiopatie congenital, hepatit cronic, glaucom, miopie grav, boli imunologice, poliartrit juvenil, spondilit anchilozant, reumatism articular, handicap locomotor, cei infestai cu virusul HIV sau bolnavi de SIDA _ 4. |_| Am domiciliul n mediul rural. 5. Media general a anului colar anterior depunerii cererii pentru acordarea sprijinului financiar n cadrul Programului naional de protecie social "Bani de liceu" este ............. . 6. Numrul de absene nemotivate n anul colar anterior depunerii cererii pentru acordarea sprijinului financiar n cadrul Programului naional de protecie social "Bani de liceu" este de ................. . Solicit acordarea sprijinului financiar n cadrul Programului naional de protecie social "Bani de liceu". Sunt de acord ca datele cu caracter personal s fie folosite la ntocmirea bazelor de date care vor cuprinde beneficiarii sprijinului financiar n cadrul Programului naional de protecie social "Bani de liceu" i s fie parial publicate, inclusiv pe internet, cu minimum de expunere public necesar. Cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul n declaraii, confirm pe propria rspundere c toate informaiile prezentate sunt corecte, exacte, complete i susinute de actele autentice depuse. M angajez ca, n cazul schimbrii validitii informaiilor nainte de termenul legal pentru depunerea cererilor, s informez comisia despre aceste schimbri. Semntura reprezentantului legal ................................ Semntura elevului ..................

Rezervat pentru comisie: Informaiile sunt corecte i conforme cu actele doveditoare prezentate. Cererea ncadreaz n prevederile legale pentru acordarea sprijinului financiar, elevul avnd venit mediu brut lunar pe membru de familie, realizat n ultimele 3 luni, de .......... . Semntura preedintelui comisiei ................................ LS ............... se un