Anexa 7

Ghidul EFNS privind terapia prin neurostimulare n durerea neuropatic

G. Cruccua,b, T.Z. Azizc, L. Garcia-Larreaa,d, P. Hanssona,e, T.S.Jensena,f, J.-P Lefacheurg, B.A. Simpsonh i R.S. Taylori
Grupul de lucru EFNS pentru Durerea Neuropatic, Viena, Austria; bDepartamentul de tiine Neurologice, Universitatea La Sapienza, Roma, Italia; cNeurochirurgia Funcional Oxford, Departamentul de Neurochirurgie, Radcliffe Infirmary, Oxford, UK; dINSERM 'Integrarea central a durerii' (U879), Bron, Universitatea Lyon I, Frana; eDepartamentul de Neurochirurgie, Centrul Durerii, Spitalul Universitar i Departamentul Durere Karolinska, Departamentul de Medicin Molecular i Chirurgie, Institutul Karolinska, Stockholm, Suedia; fCentrul Danez de Cercetare a Durerii, Spitalul Universitar Aarhus, Aarhus, Danemarca; gDepartamentul de Fiziologie, Spitalul Henri Mondor, AP-HP, Crteil, Frana; hDepartamentul de Neurochirurgie, Spitalul Universitar din Wales, Heath Park, Cardiff, UK; i icoala Medical Peninsula, Universitile din Exeter i Plymouth, UK
a

Cuvinte cheie: Sindromul durerii regionale complexe, stimulare cerebral profund, sindromul postchirurgical (failed back surgery syndrome), stimularea cortexului motor, durere neuropatic, terapie prin neurostimulare, stimularea repetitiv magnetic transcranian, stimularea mduvei spinrii, stimulare electric nervoas transcutanat Ameliorarea farmacologic a durerii neuropatice este deseori insuficient.

Neurostimularea electric este eficient n durerea neuropatic cronic i n alte afeciuni neurologice. Federaia European a Societilor Neurologice (EFNS) a nfiinat un Grup de Lucru pentru a evalua datele referitoare la aceste tehnici i pentru a formula recomandri relevante. Am cercetat literatura dintre anii 1968 i 2006, cutnd date despre neurostimulare n durerea neuropatic i am clasificat studiile conform schemei EFNS de nivele de eviden a interveniilor terapeutice. Stimularea mduvei spinrii (SCS) este eficient n sindromul postchirurgical (failed back surgery syndrome) (FBSS) i n sindromul durerii regionale complexe (CRPS) de tipul I (nivel de recomandare B). Stimularea electric nervoas transcutanat de nalt frecven (TENS) poate fi mai bun dect placebo (nivel de recomandare C), dar mai putin eficient dect electro-acupunctura (nivel B). Un anumit tip de stimulare repetitiv magnetic transcranian (SMTr) prezint o eficien tranzitorie n durerile neuropatice centrale i periferice (nivel B). Stimularea cortexului motor (MCS) este eficient n durerea post accident vascular cerebral i n durerea facial. Stimularea
1

cerebrala profunda (DBS, deep brain stimulation) ar trebui aplicat numai n centrele cu experien. Dovezile pentru stimulrile periferice implantate sunt inadecvate. TENS i rTMS nu sunt invazive i sunt potrivite ca intervenii preliminare sau complementare. Studii controlate ulterioare sunt justificate pentru SCS i n alte afeciuni dect sindromul postchirurgical sau CRPS i deasemenea, pentru MCS i DBS. Aceste tehnici de implant cronic ofer n general o ameliorare satisfctoare a durerii n cazul multor pacieni, inclusiv n cazul acelora rezisteni la medicaie sau la alte mijloace. Context i obiective Dei cercetarea farmaceutic face pacieni markerii obiectivi ai ameliorrii durerii pot co-exista cu nivele nominale de ameliorare pe scalele de evaluare a durerii mult sub 50% [3,4]. S-a propus astfel ca o reducere semnificativ clinic a durerii cronice n studiile placebo controlate s fie o descretere cu 2 puncte sau cu 30% pe o scal numeric ntre 0-10 [5]. Tratamentele complementare care sunt inofensive, cum ar fi terapiile fizicale i psihologice, sunt aplicate deseori. Dei i pot ajuta s reziste, ele nu sunt deseori suficiente pentru pacienii cu dureri severe. Printre alternative un numr de cteva tehnici chirurgicale uzuale nainte, care aveau scopul de a uura durerea neuropatic (cum ar fi neurotomiile), au fost acum abandonate. Terapia prin neurostimulare se folosete din ce n ce mai mult fie ca substitut al tehnicilor chirurgicale fie adiional la terapia medical actual,
2

eforturi majore n domeniul durerii neuropatice, la un numr considerabil de pacieni nu se obine o ameliorare suficient a durerii doar cu terapie medicamentoas. n viaa real, un nivel suficient de uurare a durerii este probabil acela, care permite pacientului s duc o via de o calitate acceptabil. n studiile despre durere bazate pe dovezi, sunt considerai n mod uzual 'respondeni' la tratament acei 50%. pacieni Avand care in raporteaz o ameliorare a durerii cu mai mult de vedere aceast a observaie, cele mai recente analize si Ghidurile Federaiei Europene Societilor Neurologice (EFNS) arat c numai 30-40% dintre pacienii cu durere cronic neuropatic ating acest procent de ameliorare prin terapie medicamentoas [1,2]. Totui, regula de 50% este din ce n ce mai controversat pentru c, la muli dintre

n cazul ctorva afeciuni ce includ boala Parkinson, distoniile, tulburarea obsesiv-compulsiv i durerea refractar. Exist studii n desfurare privind eficiena neurostimulrii n alte afeciuni ca tulburrile de motilitate (movement psihiatrice, disorders), epilepsie i afectiuni migren.

Membrii Grupului de Lucru au fost mprii n subgrupuri i au fost nsrcinai cu cercetarea procedurilor specifice de neurostimulare, cte dou persoane procedur. abordare sistematice desfurnd pentru S-a bifazic n a o cercetare fiecare o de date independent

implementat literaturii de

Tehnicile de neurostimulare propuse pentru tratarea durerii sunt: stimularea electric nervoas transcutanat (TENS), stimularea nervoas periferic (PNS), stimularea rdcinei nervoase (NRS), stimularea mduvei spinrii (SCS), stimularea cerebral profund (DBS), repetitiv stimularea magnetic epidural a cortexului motor (MCS) i stimularea transcranian (rTMS). Aceste tehnici sunt foarte diferite ca grad de invazivitate, structuri stimulate i indicaii, dar sunt toate ajustabile i reversibile. Grupul nostru de lucru a ncercat s furnizeze neurologului recomandri bazate pe dovezi care ar putea ajuta s determine cnd anume un pacient cu durere neuropatic ar trebui s ncerce o procedur neurostimulatoare. Pentru a furniza o nelegere mai bun, rezultatele sunt precedate de o descriere a procedurii i a presupusului mod de aciune. Metode de cercetare
3

specialitate. Iniial s-au cutat analize bazele MEDLINE, EMBASE i Cochrane, de la data nfiinrii pn n Mai 2006. Cutrile detaliate sunt listate n Anexa 1. Tratate recente cunoscute autorilor au fost de asemenea studiate pentru referine relevante. Aceste analize sistematice i tratate, s-au folosit pentru a identifica literatura primar. Ulterior, cu ajutorul datelor obinute, sa desfurat o cercetare actualizat a studiilor primare (studii studii studii controlate controlate comparative prin aceast dovezilor de randomizate, nerandomizate, Studiile cercetare pentru

observaionale i serii de cazuri). identificate s-au fiecare adugat

procedur

neurostimulare. Au fost incluse toate formele de studii, exceptnd raporturile de caz i seriile de cazuri foarte mici (<8). Mai mult, am exclus acele serii de cazuri cu indicaii multiple fr rezultate separate raportate. Fiecare dintre cele dou

persoane responsabile de cercetarea unei anumite proceduri a efectuat selecia studiilor. Pentru fiecare indicaie, au fost menionate numrul i tipul studiilor i un sumar al eficacitii i reaciilor adverse. Unde a existat mai mult de o analiz sistematic sau publicaie iniial pe aceeai serie de pacieni, am extras cea mai cuprinztoare analiz. Dovezile au fost notate i s-a formulat o recomandare pentru complet fiecare de indicaie, ale n tuturor conformitate cu regulile EFNS [6]. Lista referine studiilor evaluate poate fi consultat n Anexa 2 (Material suplimentar). Rezultate Stimulrile periferice (TENS, PNS i NRS) Derivat din tradiia popular, noiunea conform creia frecarea unei zone dureroase alin durerea a gsit suport tiinific n teoria controlului intrrii propus de Melzack i Wall [7]. De atunci, stimulrile electrice pentru ameliorarea durerii s-au extins n toat lumea. Cea mai cunoscut tehnic este TENS. Electrozi de suprafa sunt aplicai pe aria dureroas sau pe nervul care o inerveaz i apoi se folosete stimulare de nalt frecven i intensitate sczut (sub pragul de durere), pentru a produce o activare intens a aferenelor A i parestezii
4

care

acoper

aria

dureroas.

abordare complet diferit este aceea a folosirii stimulilor de frecven joas i intensitate mare, care provoac senzaii dureroase (aceast tehnic este numit 'acupuncture-like' sau cnd sunt utilizai electrozi cu ace 'electroacupunctur'). n ambele cazuri, sesiunile de stimulare cu durat variabil (deseori 20-30 minute) sunt repetate la intervale variabile. Pentru c ameliorarea durerii este imediat dar de scurt durat, muli pacieni folosesc un stimulator portabil, care poate fi purtat cteva ore sau pornit n cazul agravrilor intermitente. Pentru a oferi o stimulare mai stabil i mai eficient, electrozii pot fi implantai percutanat pentru a face contact cu nervul (de obicei nervii principali ai membrelor dar i ramurile nervilor trigemen sau occipital), i conectai subcutanat la o unitate de stimulare (PNS). cum ar Pentru fi a acoperi zonele un fi dureroase inaccesibile de la suprafa, viscerele pentru pelvine, poate conductor SCS

implantat profund, la ieirea rdcinii din maduva spinarii (NRS) sau n cavitatea lui Meckel, pentru a stimula ganglionul Gasser. n cazul tuturor acestor tehnici, cnd curenii sunt aplicai cu frecven nalt i intensitate joas, mecanismul

acceptat de

este

acela mari

al din

inhibiiei tracturile

electric

nervoas

trancutanat

homotopice exercitat prin aferenele dimensiuni spinotalamice. Nu are importan din punct de vedere practic dac aceast inhibiie este exercitat predominant pe terminaiile presinaptice sau pe neuroni de ordin II, dac implic circuite lungi, sau dac este mai eficient pe neuronii laminei I sau laminei V. Este important s tim c inhibiia este strict homotopic (adic stimularea fibrelor mari trebuie s genereze parestezii care s acopere ntreaga zon dureroas) i c ameliorarea durerii nceteaz repede dup finalul stimulrii. Cea mai puin folosit tehnic de stimulare cu frecven joas i intensitate ridicat (acupuncture-like) se presupune c activeaz, sistemele printr-un circuit lung, Efectul antinociceptive;

standard, durerea trebuie restrns la o zon relativ mic sau la un teritoriu inervat de un nerv relativ accesibil. Alt condiie important funciei se refer la A: conservarea fibrelor

pacienii cu pierderi severe ale acestor fibre (uor de evaluat prin senzaiile evocate TENS) nu sunt potrivii pentru acest tip de terapie. n sfrit, din cauz c stimulrile transcutanate sunt virtual inofensive (exceptnd posibile interferene cu pacemaker-ele cardiace), TENS este folosit deseori ca suport adiional la medicamente sau la alte terapii fizicale, ntr-o gam larg de boli. n schimb, stimularea nervoas restrnse pacienii periferic i sunt i stimularea pentru rdcinii nervoase au indicaii mai folosite rezisteni tratamentul

medicamentos. Dovezile identificate n timp ce exist multe studii controlate i meta-analize au Am privind avut n durerea 38 de durerea rezultate o serviciile cronic studii dou nociceptiv, cutrile despre durerea neuropatic dezamgitoare. analiz [10], ambulatorii care controlate identificat

analgezic se presupune c este mediat i de sistemul opioid, pentru c este, cel puin parial, naloxon-reversibil [8.9]. Astfel, teoretic, aceast tehnic poate fi eficient i n cazul durerii centrale. Este important de reinut c stimularea periferic trebuie s fie dureroas, poate fi heterotopic i are efecte de lung durat. Indicaiile principale sunt stabilite mai puin in funcie de diagnostic i mai degrab din raiuni terapeutice. n stimularea
5

sistematic pentru analiza

randomizate (doar

studii analizau durerile neuropatice) i am ajuns la concluzia clar c efectul

TENS de ameliorare a durerii crete odat cu doza (durata sesiunii x frecvena sesiunilor x durata total). Analiza noastr privitoare la stimularea electric nervoas transcutanat n durerea neuropatic (Tabel 1) a scos la iveal nou studii controlate (clasele II-IV) care, dei nu analizau exclusiv durerea neuropatic, ne-au permis s extragem date despre aproximativ 200 de pacieni cu durere identificat ca fiind de origine neuropatic. Patru studii analizau neuropatia diabetic dureroas: un studiu de clasa II a artat c stimularea la frecven foarte nalt a muchilor membrilor inferioare este mai eficient dect TENS standard [11]; celelalte (toate de clas III) au artat c TENS de frecven joas sau tehnica acupuncture- like sunt mai eficiente dect III au analizat stimularea simulat [12-14]. Dou studii de clasa mononeuropatiile periferice: ambele au gsit c TENS standard este mai bun dect placebo [15,16]. Un mic studiu controlat, randomizat, a artat c la pacienii cu nevralgie post-herpetic (PHN) TENS convenional are un efect sczut n timp ce electroacupunctura are efecte mult mai bune [17]. Un studiu crossover, cu puini pacieni (clasa III) a artat c, la cei cu radiculopatie cervical dureroas, TENS standard
6

aplicat n regiunea cervical are efecte mai bune dect placebo, dar c o TENS cu variaie aleatorie a frecvenei era superioar (Tabel 1) [18]. n ce privete PNS, am gsit 6 studii clinice (nici unul controlat randomizat), cu 202 pacieni cu

diferite tipuri de neuropatii periferice sau dureri mixte. Aceste studii, niciunul controlat adecvat, au raportat o rat de succes medie de 60%. n ce privete NRS, am gsit doar dou studii de clasa IV pe pacieni cu dureri pelvine sau cistit interstiial (Tabel 1).

Recomandri Nu putem trage nici o concluzie n cazul PNS i NRS. Chiar i pentru TENS, este dificil s emitem recomandri concluzive. Numrul total de pacieni cu dureri neuropatice identificate a fost n jur de 200, cu boli, comparatori i rezultate care au variat considerabil de la studiu la studiu. Parametrii de stimulare variaz de asemenea considerabil n studii, folosind unde pulsate diferite i o gam variat de frecvene, fr a mai meniona numrul i durata sesiunilor. n concluzie, TENS standard de frecven nalt este posibil mai bun dect placebo (nivel C), dei probabil

inferioar tehnicii acupuncture-like sau stimulrii electrice de alt tip (nivel B). Stimularea mduvei spinrii Aceast tehnic const n introducerea electrozilor n spaiul epidural posterior al mduvei toracice sau cervicale, ipsilateral cu durerea (dac este unilateral) i la un nivel rostro-caudal adecvat pentru a provoca parastezii corespondente topografic, parestezii ce reprezinta condiii premergtoare ale succesului stimulrii (dar nu l garanteaz). Cateterul sau electrozii cu fir pot fi introdui percutanat sub anestezie sistemele ('chirurgicali') Puterea este local de sau electrozi necesit furnizat general; plac operaie printr-un

efectele asupra circuitelor lungi nu au fost nc elucidate. Se tie c efectul SCS este mediat de fibrele aferente bine mielinizate A, ale cror colaterale urc n coloanele dorsale. n timp ce pierderea senzorial datorat axonopatiei excludere, distale sau leziunilor coloanelor nervului periferic nu este un criteriu de integritatea dorsale este probabil necesar [19]. Selecia pacienilor se bazeaz n principal pe diagnostic. Se tie c SCS poate fi eficient dureroase n mai multe i sindroame ischemice

specific neuropate. Teste adiionale pot fi folositoare pentru a confirma indicaiile SCS, cum ar fi potenialele evocate somatosenzoriale (SEP-uri) [19], n timp ce rspunsul la TENS nu pare a fi un ghid de ncredere. Stimularea de prob prin conductoare externalizate este larg folosit: va identifica pacienii care nu tolereaz senzaia produs de SCS i pe aceia la care nu poate fi obinut stimularea adecvat. Totui, aceast testare nu poate garanta succesul pe termen lung n durerea neuropatic. Dovezile identificate Am identificat un numr de analize sistematice i meta-analize [20-22] i cteva analize narative, dar detaliate [23-25].
7

deschis dar pot fi mai eficieni. generator de puls implantat (IPG). Introducerea SCS a urmat teoriei porii de control [7] a 'transmiterii durerii', dar SCS nu are o Ea simpl poate aciune modula antinociceptiv.

elementele spontane i evocate ale durerii neuropatice, inclusiv allodinia, are o aciune antiischemic i cardiac i periferic, i are i alte efecte autonome, manifestrilor sindroamele complexe relative ale inclusiv durerii (CRPS). aciunilor normalizarea n regionale Contribuiile locale autonome

Majoritatea

analizelor

segmentale asupra mduvei spinrii i

sistematice, ca i studiile primare,

pn la ora actual s-au concentrat pe pacienii cu sindrom postchirurgical (failed back surgery syndrome FBSS) sau cu sindromul durerii regionale complexe (CRPS). n ce privete FBSS exist dou studii controlate randomizate de clas II, primul artnd c SCS este mai eficient dect reintervenia chirurgical [26] i al doilea c este mai eficient dect terapia medical convenional singular [27,28]. n aceste studii, respondenii (ameliorare a durerii cu > 50%) la SCS au fost 47-48% vs 9-12% la loul comparativ, la 6-24 luni. Din datele extrase din seriile de cazuri, ce cuprind 3307 de pacieni cu FBSS, proporia respondenilor a fost de 62%. n CRPS tip I rezultatele i nivelurile de eviden sunt de asemenea bune, cu un singur studiu controlat randomizat de clas II ce compar SCS cu ngrijirea convenional [29,30]. n acest studiu, SCS a redus scorul vizual analog cu o medie de 2,6 cm la 6 luni i 1,7 cm la 5 ani mai mult dect cei din lotul comparativ. n datele extrase din seriile de cazuri (n=561) cu CRPS I i II, proporia respondenilor a fost de 67%. Att studiile controlate randomizate ct i cazurile serie au consemnat mbuntiri semnificative n capacitatea funcional i n
8

calitatea vieii. Dintr-o analiz de siguran a SCS referitoare la toate indicaiile, efectele nedorite au fost cu precdere stimulator: disfuncii migrarea ale aparatul conductorului

(13,2%), ruperea conductorului (9,1%) i alte probleme minore de hardware [20]. De asemenea complicaiile medicale au fost minore i niciodat amenintoare de via, de obicei fiind rezolvate, ca i problemele hardware, prin nlturarea dispozitivului. Rata general de infecie a fost de 3,4%. Efectul SCS a fost de asemenea studiat n cazul multor altor afeciuni. Am gsit dovezi pozitive n seriile de cazuri pentru CRPS II, leziuni nervoase diabetic, leziunea periferice, nevralgia plexului brahial, neuropatia post-herpetic, amputri

(durere la nivelul bontului i la nivelul membrului fantom) i leziuni pariale ale mduvei spinrii, i dovezi negative n cazul durerii centrale de origine cerebral, avulsiei rdcinii nervoase i seciunii medulare complete. n orice caz, toate rapoartele sunt de clas IV, neputnd s tragem astfel, nici o concluzie clar. Eficiena i sigurana rezultatelor SCS sunt detaliate per indicaie n Tabelul 2. Recomandri Am gsit dovezi de nivel B cu privire la eficiena SCS n FBSS i CRPS I.

Exist de asemenea dovezi disponibile pentru CRPS II, leziunile nervoase periferice, nevralgia neuropatia postherpetic, diabetic, leziunile

implantat subcutanat (IPG), plasat la nivel toracic sau abdominal. Mecanismele prin care DBS uureaz durerea rmn neclare. Experimentele pe animale au demonstrat c stimularea talamic a atenuat durerea prin dezaferentare, cel mai probabil prin cile descendente substanei sunt n demonstrndu-se analgezic presupune talamocenuii curs de pna i c corticofugale. Efectele autonomice ale stimulrii periventriculare cercetare,

plexului brahial, amputaii (durere la nivelul bontului i durere la nivelul membrului fantom) i leziuni pariale ale mduvei spinrii, dar sunt necesare studii nainte afeciuni. Stimularea cerebral profund Stimularea cerebral profund n tratamentul durerilor cronice refractare a precedat teoria porii de control n transmisia cerebrale durerii [31]. intele folosite profunde comparative ca SCS de s confirmare poat fi

recomandat fr rezerve n aceste

acum la oameni o corelaie pozitiv ntre arteriale stimularea periventriculare analgezie (apreciat cooperare stimularea periventriculare prin eficacitatea [34]. Se magnitudinea reducerii substanei anterioare non-opioid pasiv) n tensiunii cenuii produce de ce dependent timp

actualmente includ talamusul senzorial (ventral posterior) i substana cenuie periventricular (PVG) contralateral durerii (dac durerea este unilateral), sau bilateral dac este indicat. Ambele locaii au fost intele stimulrii cerebrale profunde cu scop analgezic timp de trei decenii [32,33]. Dup o localizare precis a intelor folosind rezonana magnetic nuclear, tomografia stereotactic computerizat i co-nregistrarea hrii cerebrale (coregistration of brain atlas), un electrod este inserat stereotactic subcortical, sub anestezie local. Electrozii sunt conectai la un generator de puls
9

comportamentul substanei dorsale

cenuii produce

analgezie opioid-dependent de tip lupt sau fugi i efecte autonomice asociate. Efectul frecvenei (frecvenele joase provocnd durere) de 5-50 Hz fiind sugereaz un

analgezice i frecvenele nalte >70Hz model dinamic prin care oscilaiile sincrone moduleaz percepia durerii. Ca i n cazul oricrei tehnici de neurostimulare implantate, ce are ca scop ameliorarea durerii, selecia

pacienilor este o provocare major. Stimularea de prob prin conductoare externalizate eficient sau poate este puin identifica tolerat persoanele la care DBS nu este [35,36]. Totui, stimulrile de prob de succes nu au avut rezultate pe termen lung n aproape jumtate din cazuri. Contraindicaiile includ boal psihiatric, coagulopatie incorectabil i ventriculomegalie care mpiedic tranziia direct a electrozilor ctre inta chirurgical [37]. Dovezile identificate Am identificat mai multe analize i o meta-analiz [37], care concluzioneaz c DBS este mai eficient n durerea nociceptiv dect n cea neuropatic (63% vs 47% rezultate pozitive pe termen lung). La pacienii cu durere neuropatic s-au observat rate moderat mai mari de succes n cazul n care pacienii aveau leziuni periferice (durere la nivelul membrelor fantom, radiculopatii, plexopatii i neuropatii) [37]. Am identificat un numr de studii primare, pentru 623 de pacieni i o rat medie de succes pe termen lung de 46% (Tabel 3). Totui, majoritatea studiilor au fost de clas IV. Dintre acestea, dou studii (Tabel 4) inteau talamusul PAG/PVG, actuale somatosenzorial folosind sau standardele
10

actualele dispozitive DBS: unul dintre studii, central pe 15 pacieni post-accident cu durere vascular

cerebral (CPSP- central post-stroke pain), consider DBS de succes (uurarea durerii cu > 30%) la 67% dintre pacienii urmrii pe termen lung [36%]; celelalte, pe 21 de pacieni cu durere neuropatic de diferite etiologii, au concluzionat c DBS are eficien sczut, cu doar 24% dintre pacieni menionnd o ameliorare pe termen lung (dac au fost dispui s foloseasc DBS timp de 5 ani), nici unul dintre aceti pacieni neavnd CPSP [38]. Alt studiu, comparnd eficiena SCS, DBS (intind talamusul) i MCS la 45 de pacieni cu CPSP, a raportat succesul DBS n doar 25% dintre cazuri [39]. Celelalte studii erau mai vechi de 10 ani i aveau obiective variate; rezultatele lor sunt grupate n funcie de indicaia clinic n Tabelul 5 i per int de stimulare n Tabelul 6. Recomandri Pentru folosirea DBS exist puine probe pozitive n ce privete durerea neuropatic periferic, incluznd durerea dup amputare i durerea facial (opinia experilor necesit studii de confirmare). n CPSP, rezultatele DBS sunt echivoce i necesit studii comparative.

RMN n localizarea intei i

Stimularea cortexului motor n ultimii 10 ani, MCS a aprut ca un instrument tratamentul tehnic promitor pacienilor cu pentru durere

obicei setat pe modul ciclic (perioade alternative de on i off). Mecanismul de aciune a MCS rmne ipotetic. Tsubokawa i colab. [40] au artat c MCS atenueaz la pisici hiperactivitatea talamic anormal dup secionarea tracturilor spinotalamice ghidat tomografic, i au considerat c un asemenea efect implic activarea retrogad a cortexului somatosenzorial prin axoni cortico-corticali [41]. Totui, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) i SEP-urile nu au artat o activare semnificativ a cortexului somatosenzorial n timpul MCS, n timp ce o activare focal puternic s-a observat n talamus, insul, jonciunea cingular-orbitofrontal i la nivelul trunchiului cerebral [42,43], sugernd c ameliorarea durerii indus de MCS poate fi legat de (i) activarea descendent a sistemelor de control al durerii plecnd de la cortexul motor la talamus, i posibil la nucleii motori ai trunchiului prin cerebral i de (ii) diminuarea reaciilor afective la durere activarea cortexului cingular anterior , orbitofrontal [43]. Ambele ipoteze au fost susinute recent de studiile pe animale i pe oameni [4446]. Faptul c multe regiuni activate prin MCS conin cantiti mari de receptori opioizi sugereaz c efectele
11

rezistent la medicamente. Aceast presupune implantarea electrozilor epidurali suprajacent ariei motorii. Electrozii se introduc de obicei printr-o craniotomie frontoparietal (40x50mm) deasupra zonei centrale, sub anestezie general, sau printr-o simpl zon sub circular de riscul mici local. de dimensiuni, Craniotomia folosirea anestezie

minimizeaz

hematom epidural i face mai uoar tehnicilor electrofiziologice pentru localizarea sulcusului central, de obicei cu SEP-uri concomitente cu 'neuronavigarea' rezonan ghidat prin nuclear. magnetic

Stimularea cortical intraoperatorie cu evaluare clinic sau cu nregistrri EMG pot ajuta la determinarea poziiei electrozilor. Unul sau doi electrozi cvadripolari reprezentarea de anul sunt implantai a peste zonei este motorie

dureroase, fie paralel fie ortogonal fa central. Electrodul conectat la un generator de puls implantat (IPG) subcutan. Parametrii de stimulare sunt optimizai postoperator, meninnd intensitatea sub pragul motor, i stimularea este de

MCS de lung durat pot implica de asemenea endogeni. Pacienii eligibili trebuie n de s fie rezisteni sau intolerani la principalele medicamente sesiuni utilizate durerea stimulare neuropatic [1,2]. Anumite studii includ preoperatorii magnetic transcranian, metod ce se presupune c prezice rezultatul MCS (vezi Stimularea repetitiv magnetic transcranian). Unii dintre candidaii la MCS au suferit deja un eec la alte cum (leziune proceduri ar fi DREZ), chirurgia neurochirurgicale, radicelectomia cordotomia secreia de opioizi

III,

pentru

au

dispus

de

un altor sau

comparator tratamente,

(rezultatele chirurgicale

farmaceutice) iar evaluarea rezultatelor i tratamentului au fost disociate: Katayama et al. [39] au avut o rat de succes de 48% la pacienii cu CPSP iar Nuti et al. [4] o rat de succes de 52% la 31 de pacieni cu durere neuropatic de diferite origini, majoritatea CPSP. Una dintre aceste lucrri a furnizat rezultatele urmririi pe termen lung pn la 4 ani [4]. Despre durerea la nivelul membrelor fantom, leziunile plexului brahial, leziunile leziunile trunchiurilor nervoase,

anterolateral,

mduvei spinrii sau CRPS, am gsit doar raporturi de cazuri. Majoritatea evenimentelor obinuite (ex. s-au adverse referit la nedorite anumite a

nervului trigemen sau SCS. Dovezile identificate Cercetarea noastr nu a descoperit nici o analiz sistematic sau metaanaliz, dar a gsit un numr relativ mare de studii (majoritatea serii de cazuri) despre CPSP i durerea facial neuropat. Pentru CPSP am selectat 143 pacieni diferii din 20 de serii de cazuri: rata medie a succesului a fost de aproximativ 50%. Rezultate puin mai bune (60% respondeni, bazat pe 60 de pacieni din 8 serii) s-au obinut referitor la durerea facial neuropatic, central sau periferic. Majoritatea acestor serii de cazuri au fost de clas IV. Dou studii pot fi incluse n clasa
12

nefuncionri ale aparatului stimulator descrcarea Au crize fost neateptat de bateriei). raportate asemenea infecia

epileptice,

rnilor, sepsisul, hematomul extradural i durerea indus de MCS. Aproximativ 20% dintre pacieni au suferit una sau mai multe complicaii, n general de natur benign. Detaliile cercetrii cu rezumatul beneficiilor/reaciilor adverse se gsesc n Tabelele 7 i 8. Recomandri Exist nivel C de eviden (dou studii convingtoare de clas III, 15-20 serii

convergente de clas IV) c MCS este util n cazul a 50-60% dintre pacienii cu CPSP i durere facial neuropat central sau periferic, cu risc sczut de complicaii la medicale. alte Dovezile sunt referitoare insuficiente. Stimularea repetitiv magnetic transcranian (rTMS) Folosirea rTMS la pacienii cu durere cronic este menit s produc efecte analgezice prin intermediul unei stimulri corticale noninvazive [47]. Stimularea se produce prin aplicarea pe scalp, deasupra unei regiuni corticale int, a unei bobine ce aparine unui stimulator magnetic. O stimulare focal folosind o bucl cu form de 8 este obligatorie. Intensitatea stimulrii se exprim ca procentaj al pragului motor al unui muchi relaxat din teritoriul dureros. Stimularea se produce imediat sub acest prag motor. Frecvena i numrul total de pulsuri depind de protocolul fiecrui studiu. O singur sesiune ar trebui s dureze cel puin 20 de minute i s includ cel puin 1000 pulsuri. Sesiunile zilnice pot fi repetate timp de una sau mai multe sptmni. Nu exist durere indus i nu este nevoie de anestezie sau de internare n timpul tratamentului.
13

MCS implantat. Stimularea se crede c activeaz traverseaz procesarea (componente anumite cortexul durerii fibre motor i care se

proiecteaz ctre structuri implicate n neuropate sau emoionale

afeciuni

senzorial-discriminative). Metoda este neinvaziv i poate fi aplicat oricrui pacient rezistent la medicamente, cu durere cronic neuropatic, care poate fi eligibil pentru implantarea stimulatorului cortical. Din moment ce efectele clinice sunt mai degrab modeste i de scurt durat dup o singur sesiune de stimulare, aceast metod nu poate fi considerat o terapie, doar dac sesiunile sunt repetate mai multe zile sau sptmni. Dovezile identificate Am identificat anumite analize, nici una sistematic i 14 studii controlate care au folosit stimularea aparent n grupuri intersectate sau paralele, 280 de pacieni cu durere neuropatic definit (CPSP, leziuni ale mduvei spinrii, leziuni ale nervului trigemen, plexului brahial sau leziuni ale nervilor membrelor, membrelor durere fantom i la nivelul II). CRPS

Eficiena, depinde de cele mai multe ori de parametrii de stimulare, mai degrab dect de variatele condiii ale durerii. Exist un consens derivat din

Raionamentul este acelai ca n cazul

dou studii randomizate, controlate, la pacienii cu CPSP sau diferite leziuni nervoase periferice, care arat c rTMS a cortexului motor primar, aplicat la frecven joas (1 Hz sau mai puin), este ineficient (clasa II) [48,49]. Stimulrile focale cu rat nalt (5-20 Hz), de durat lung (cel puin 1000 de pulsuri) i probabil sesiunile repetate, induc ameliorarea durerii (>30%) pentru aproximativ 50% dintre pacieni (clasa II/III) [50-52]. Efectul ncepe dureaz aspect cteva puin, important zile mai mai trziu de i o c puin

semnificativ a durerii n CPSP i alte dureri neuropatice (nivel B). Totui, pentru c efectul este modest i de scurt durat, rTMS nu trebuie folosit ca tratament singular n durerea cronic neuropatic. Poate fi propus pentru dureri de scurt durat sau pentru potrivii (MCS). identificarea la Prin implanturile contrast, n candidailor epidurale aceleai

condiii de durere, rTMS de frecven joas este probabil ineficient (nivel B). Comentarii generale Majoritatea studiilor privind procedurile de neurostimulare pentru ameliorarea durerii nu au corespuns cerinelor medicinei bazate pe dovezi, deseori din cauza dificultii de a folosi un comparator adecvat pentru aceste stimulri. Recomandri de nivel B au putut fi emise totui pentru anumite proceduri origini. n durerea sunt de anumite proceduri noi, Firete, anumite

sptmn dup o singur sesiune. Alt este acela rspunsul pozitiv la rTMS de frecven nalt prezice probabil un rezultat pozitiv al MCS epidural cronic (clasa II) [49]. Nu exist suficiente dovezi pentru alte indicaii sau tehnici, inclusiv stimularea magnetic a cortexului dorsolateral prefrontal sau a cortexului parietal, precum i stimularea transcranian direct sigurana transcraniane Tabelele 9 i 10. Recomandri Exist dovezi de nivel moderat c rTMS a cortexului motor, folosind o bucl n form de opt i frecven nalt (5-20 Hz) induce o ameliorare
14

neurostimulatoare

relativ

astfel c dovezile disponibile nu sunt consolidate nc i ar fi prematur s tragem concluzii negative (Fig 1). Stimulrile periferice s-au folosit foarte puin n durerea neuropatic. sunt Stimulrile acupuncture-like

prin

curent. stimulrii sunt

Eficiena detaliate

i n

magnetice

probabil mai eficiente dect TENS de nalt frecven, dar nu avem dovezi clare. Spre deosebire de alte cteva proceduri de neurostimulare, TENS

este extrem de uor de aplicat i lipsit de orice fel de risc. De aceea TENS este att de folosit la pacienii cu durere acut i cronic, dei este posibil ca ameliorarea s se datoreze unui efect placebo. Acest lucru poate fi adevrat i n cazul pacienilor cu durere neuropatic. SCS beneficiaz de studii controlate randomizate de clas II. Eficiena pn sa a n fost dou demonstrat acum

larg ca fiind foarte dependent de procentul de 50% de ameliorare a durerii ca indicator al succesului, dup ambele stimulri, test i definitiv, ceea ce poate distorsiona adevratul tablou. Altele au gsit c o reducere cu 30% nivelului de durere este un succes clinic [5], i c factorii post-schimbare a intensitii durerii sunt de asemenea relevani. Dei nu este o terapie nou, DBS s-a schimbat considerabil n ultimii 10 ani, concomitent cu progresele n tehnologia stimulatoarelor i tehnicilor neuroimagistice, ducnd la o eficien crescut i la complicaii reduse. DBS trebuie implementat n centre cu experien, specializate, folosind scale prestabilite de evaluare a rezultatelor iar ulterior aceste rezultate ar trebui publicate. n timp ce eficiena n CPSP este controversat, DBS apare ca fiind mai promitoare n durerea la nivelul membrelor Stimularea fantom cortexului i n durerea este neuropatic trigeminal. motor folositoare n CPSP i n durerea facial central sau periferic. n mod interesant, proporia rezultatelor bune i excelente crete considerabil la pacienii cu durere facial n comparaie cu alte clase. Motivul nu a fost nc stabilit. Candidaii pentru MCS au durere neuropatic rezistent
15

afeciuni, care nu sunt cu certitudine neuropatice: FBSS i CRPS tip I. Durerea n FBSS este deseori mixt i este dificil de delimitat componenta neuropatic, iar CRPS I este nc o durere 'presupus neuropatic'. Stimularea mduvei spinrii, DBS i MCS sunt folosite n mod tipic cnd alte tratamente au euat. Acest context trebuie luat n considerare atunci cnd sunt emise recomandri. Noi am analizat Mii de doar dovezile sunt publicate. stimulatori

implantai n fiecare an i numai o mic parte apare n studiile publicate. Lipsa dovezilor nu nseamn lipsa efectului, iar dovezilor de nivel sczut (cazurile serie) trebuie s li se acorde o anumit credibilitate. Pentru anumite indicaii au existat multe descoperiri pozitive n cazurile serie, uneori pe perioade lungi de timp. Mai mult, ntregul domeniu a fost caracterizat pe

la medicamente i deseori la alte intervenii. n vederea dezvoltrii poteniale a acestei metode, este foarte important ca studiile de tip dublu-orb pentru c placebo-controlate MCS, neperceput s de creasc nivelul dovezilor, mai ales pacient, permite un placebo perfect. n ce privete TENS, eficiena rTMS pare a crete odat cu doza: cu ct este mai nalt frecvena, cu ct cresc durata sesiunii i numrul sesiunilor, tinde s produc rezultate mai bune. Pentru c efectele clinice sunt mai degrab modeste i de scurt durat, rTMS nu poate fi considerat o metod terapeutic pe termen lung, doar dac sesiunile de stimulare sunt repetate pe parcursul mai multor zile sau sptmni. Actualmente, rTMS poate fi propus ca test terapeutic noninvaziv pre-operator pentru pacienii cu durere cronic rezistent la medicamente care sunt candidai la MCS implantat cronic chirurgical. n ce privete riscurile (detaliate n Tabele), TENS i rTMS sunt virtual inofensve. SCS, DBS i MCS pot avea efecte adverse n proporie mare (pn la 20% din cei cu MCS i 40% din cei cu SCS ntmpin una sau mai multe complicaii). Totui, majoritatea sunt simple migrri ale conductorului sau descrcri ale bateriei, care nu
16

produc ru fizic i se pot rezolva de obicei. Adevratele efecte negative sunt puine, de obicei infectarea rnii (3,4% la cei cu SCS, 7,3% la cei cu DBS i 2,2% la cei cu MCS) i sunt cazuri foarte rare de obicei cazuri singulare paraparez meningit tranzitorie, aseptic, hematom

epidural, crize epileptice i reacii cutanate, niciuna punnd viaa n pericol. Cercetarea noastr a descoperit doar un caz de moarte preoperatorie n urm cu 20 de ani [53]. ntr-adevr, unul dintre motivele pentru folosirea terapiei de neurostimulare este acela c aplicarea curenilor electrici de intensitate joas nu este asociat cu nici unul dintre efectele secundare provocate de medicamente.

Tabelul 1. Sumar privind eficiena i sigurana stimulrilor periferice (TENS, PNS, NRS)
Tehni ca/ afectiun ea TENS/ durere cronica Dovezi disponibile Nr . pa cie nti Sumar privind eficienta Sumar privind efectele adverse Practic fara efecte adverse Comp arator Or b Ra nd om Cl Comentari as i a EF Nterapia prin S I

n sfrit, credem c
Variate Da Da

TENS/N eP neuro patie diabet ica durer oasa

O metaanaliza [10] ce analizeaza 38 RCTs, doar doua privitoare la durerea neuropatica: Thorsteinsso n 1977 si Rutgers 1988 [16,17] Reichstein 2005 [11]

Nu exista dovezi; dar este clar ca efectul creste cu doza (durata sesiunii x frecventa sesiunilor x durata totala)

25

TENS comparata cu stimularea musculara HF: 25% succes cu TENS si 69% cu HF

Practic fara efecte adverse

Stimul area muscul ara cu frecven ta inalta

D a

Da

II

Reichstein [11] nu are placebo, TENS este de departe mai ineficienta decat stimularea musculara HF

Neuro patie diabet ica Neur opatie diabet ica durer oasa Neur opatie diabe tica

Forst 2004 [14]

19

Hamza 2000 [13]

50

Kumar 1997 [12]

35

Neur opatie traum atica; Radic ulopatie

Cheing 2005 [15] Bloodworth 2004 [18]

19

LF TENS a redus VAS cu 23%, diferenta semnificativa fata de placebo PENS dureroasa a redus VAS cu 60%, diferenta semnificativa fata de stimularea simulata, si a imbunatatit QoL LF TENS cu stimulare bifazica exponential descrescatoare a fost semnificativ mai eficienta decat stimularea simulata in reducerea simptomelor neuropatiei Semnificativ mai bine decat placebo

Practic fara efecte adverse Practic fara efecte adverse

Place bo

Da

Da

III

Stimul area simulat a

Da

III

Crossover cu un comparator inadecvat (ace fara curent) Stimulare simulata inadecvata si raportarea ameliorarii tuturor simptomelo r

Practic fara efecte adverse

Stimul area simulat a

Da

III

11

Durer e de etiolo gie

CT Tulgar 1991 (control intern)

TENS aleator si TENS in regiunea cervicala posterioara au fost semnificativ mai bune decat placebo, cu RTENS mai buna 17 decat TENS La doi nu s-a Practic obtinut o fara ameliorare efecte suficienta a adverse

Practic fara efecte adverse Practic fara efecte adverse

Place bo Placeb o si TENS rando m

D a D a

Da

II

Da

III

Putini pacienti si crossover

Patru moduri de stimula

Da

Nu

IV

Putini pacienti care au ales modul

Testelor Clinice. PH, LGL, JPL i BS Declara ia conflictelor de interese RST are un contract de consultan cu Medtronic, n calitate de expert n Politica ngrijirilor Medicale i Designul au primit onorariu din partea Medtronic pentru conferine sau comitete de consultan. Ceilali autori nu au nimic de declarat.

18

Tabelul 2. Sumar privind eficiena i sigurana stimulrii mduvei spinrii (SCS) Indicatia Volumul Cla Sumar privind Sumar Gr Coment dovezilor [nr sa eficacitatea privind ad arii de studii (nr. EF efectele EF de pacienti)] NS adverse NS FBSS Analiza II RCTs Cele mai B PROCES sistematica si Ameliorarea comune S study: meta-analiza durerii > 50%: complicatii au Protocol Taylor et al. SCS 9/24 (37,5%) fost: ul 2005 [21] vs. reop. 3/26 Migrarea studiului si Cameron (11,5%) (P=0,475) electrozilor p 2004 [20] la 2 ani 361/2753 ublicat [1 RCT (60)] SCS 24/48 (48%) (13,2%) [27] (SCS vs. vs. CMM 4/52 Infectia Prima reoperare) (9%) P<0,0001 la 100/2972 prezentar [1 studiu de 6 luni (3,4%) e orala la cohorta (44)] Utilizarea Ruperea firelor EFIC [72 serii de opioidelor: 250/2753 Istanbul, cazuri (2956)] SCS 3/23 vs. (9,1%) sept 2006 Noi studii reop. 11/16 Defect Rezultat primare (P=0,0005) la 2 hardware ele finale [1 RCT (100)] ani 80/2753 (2,9%) publ (SCS vs. SCS 25/48 (50%) Terminarea icate [28] CMM) vs. CMM 31/52 bateriei 35/2107 PROCESS (70%) (P=0,058) (1,6%) Kumar et al. la 6 luni Stimulare (2005, 2007) Serii de cazuri nedorita [27,28] Ameliorarea 65/2753 (2,4%) [ 6 serii de durerii > 50%: Majoritatea cazuri (361)] 62% (95% CI: 56- complicatiilor nu Kumar et al. 72) Dizabilitate au fost 2006; Analiza amenintatoare North et al. rezultatelor de viata si s-au 2005i&ii [26]; cumulate din doua rezolvat de Spincemaille serii de cazuri obicei prin et al. 2005; arata indepartarea Van Buyten imbunatatirea ODI dispozitivului. et al, 2003; dupa SCS, la o In ansamblu, May et al. urmarire medie de 43% din 2002 6 luni pacienti au Calitatea vietii prezentat una Analiza sau mai multe rezultatelor complicatii cumulate din doua serii de cazuri arata o imbunatatire semnificativa a SIP dupa SCS, la o urmarire medie de 6 luni Failed neck Nu au fost Ca si FBSS surgery gasite dovezi syndrome 19

Tabelul 2. Sumar privind eficiena i sigurana stimulrii mduvei spinrii (SCS) Indicatia Volumul Cla Sumar privind Sumar Gr Coment dovezilor [nr sa eficacitatea privind ad arii de studii (nr. EF efectele EF de pacienti)] NS adverse NS CRPS Analiza Tip RCT (la 6 luni, la Ca si FBSS CR sistematica/ ul I: 12 luni si la 5 ani) In ansamblu, PS meta-analiza II Schimbarea 33% din tip Taylor et al. Tip durerii conform pacienti au I: B 2006 si ul VAS: prezentat una CR Cameron II: SCS+terapie sau mai multe PS 2004 [20,21] IV fizicala 2,4 (SD complicatii tip [1 RCT (54)] 2,5) vs. terapie II: CRPS tip I fizicala: 0,2 (1,6) D In ansamblu P<0,0001 la 6 luni [25 de serii Calitatea vietii: de cazuri (EQ-5D)L 2,7 (500)] (12 (SD 2,8) vs 0,4 serii de (1,8) P<0,001 la 6 cazuri pentru luni tipul I, 8 serii Serii de cazuri: de cazuri Ameliorarea pentru tipul II, durerii 50: 67% 5 serii de (95% CI: 51-74) cazuri pentru Dizabilitate: 3/3 tipul I si II) studii au aratat o Noi studii imbunatatire primare semnificativa a Urmarirea pe capacitatii 5 ani in RCT functionale dupa Kembler et SCS al. 2006 [30] Calitatea vietii: 2/2 [2 serii de studii au aratat o cazuri (61)] imbunatatire Kumar et. semnificativa a Al. 2006; HRQoL dupa SCS Harke et Cateva dovezi ca al. 2005 gradul de ameliorare a durerii la pacientii cu CRPS tip II > la cei cu CRPS tip I Leziuni nervoase periferice O serie de cazuri retrospectiva din doua centre [n=152] Lazorthes et al. 1995 IV 85% bine si excelent la 2 ani Fara rezultate individualizate. Parapareza temporara la 1/692 (toate seriile) D Evaluare NRS, a durerii, activitatii si consumul ui de analgezic e

20

Tabelul 2. Sumar privind eficiena i sigurana stimulrii mduvei spinrii (SCS) Indicatia Volumul Cla Sumar privind Sumar Gr Coment dovezilor [nr sa eficacitatea privind ad arii de studii (nr. EF efectele EF de pacienti)] NS adverse NS Neuropatie O serie IV Ameliorarea Migrarea firelor D VAS + diabetica prospectiva IV durerii la 2/8 McGill de cazuri >50% ameliorare Infectii prospectiv [n=8] a durerii la 6/8 la superficiale la e Tesfaye et 14 luni (6/7: un 2/8 Evaluare al. 1996; pacient a murit la Reactii cutanate separate Daousi et al. 2 luni) la 1/8 a 2004 >50% ameliorare elementel O serie de la 5/6 la 3 ani or durerii cazuri mixte (durere Pastrarea restrospectiv permanenta si fibrelor a [n=14] exacerbari) lungi (simt Kumar et al. >50% ameliorare vibrator si 2006 la 4/4 la 7 ani mioartroki (exacerbari) netic) a Toleranta la efort fost Crescuta cu 150% esentiala la 6/6 Cinci Ameliorarea obiective durerii ale >50% ameliorare studiului la 12/14 pe Existenta termen lung unui al treilea evaluator Urmarire pe termen lung neclara Alte O serie mixta IV Ameliorarea Nu au fost D neuropatii de cazuri durerii raportate periferice retrospectiva >50% ameliorare separat [n=23] la 10/23 (43,5%) Kim et al. la un an 2001

21

Tabelul 2. Sumar privind eficiena i sigurana stimulrii mduvei spinrii (SCS) Indicatia Volumul Cla Sumar privind Sumar Gr Coment dovezilor [nr sa eficacitatea privind ad arii de studii (nr. EF efectele EF de pacienti)] NS adverse NS Nevralgie Patru serii de IV Ameliorarea Ruperea firelor D Succesul postcazuri durerii la unul variaza herpetica retrospective Semnificativa pe Receptor defect intre serii (3 mixte) termen lung la la unul din cauza [10;28;8;4 38/50 (rezultate Fire inlocuite la raportarii (50)] cumulate) trei pentru a separate Kumar et al. Medicatie imbunatati a 2006 intrerupta la 21/31 acoperirea rezultatel Harke et al. Opiozi intrerupti la or 2002 18/19 Meglio et al. 1989 SanchezLedesma et al. 1989 Nevralgie intercostala Nu au fost gasite dovezi referitoare la acest diagnostic Doua serii retrospective de cazuri (2 mixte) [8; 8 (16)] Simpson et al. 2003 Hood; Siegfried 1984

Avulsia/ Leziunea plexului brahial

IV

Ameliorarea durerii Ameliorare semnificativa la 8/16

Absente sau neraportate separat

Diferite metode de clasificare Dovada avulsiei complete a unor radacini nervoase specifice relevante nu a existat intotdeau na

22

Tabelul 2. Sumar privind eficiena i sigurana stimulrii mduvei spinrii (SCS) Indicatia Volumul Cla Sumar privind Sumar Gr Coment dovezilor [nr sa eficacitatea privind ad arii de studii (nr. EF efectele EF de pacienti)] NS adverse NS Durere post Trei serii IV Durere fantoma Infectie 1,6% D Durerea amputatie retrospective Ameliorare Revizuiri fantoma (la nivelul de cazuri [25; semnificativa la chirurgicale si durerea membrului 9; 61 (95)] 7/14 31% la nivelul fantoma Lazorthes et Durere la nivelul bontului sau al. 1995; bontului nu au fost bontului) Simpson Ameliorare intotdeau 1991 semnificativa la na Krainick + 5/9 diferentiat Thoden Durere mixta e 1989; nespecificat daca Krainick et la nivelul bontului al. 1975 sau fantoma Seria Krainicks 56% din 61 au avut o ameliorare > 50% (precoce), scazand la 43% (tardiv)- corelat cu reducerea dozelor de medicatie Lazorthes: 60% din 25 bine sau excelent pe termen lung ( 2 ani)

23

Tabelul 2. Sumar privind eficiena i sigurana stimulrii mduvei spinrii (SCS) Indicatia Volumul Cla Sumar privind Sumar Gr Coment dovezilor [nr sa eficacitatea privind ad arii de studii (nr. EF efectele EF de pacienti)] NS adverse NS Durere Dovezi IV Ameliorarea Nementionate/ D Detalii faciala insuficiente durerii nu au fost despre (trigeminop Cinci serii a) leziune raportate gradul atica) retrospective spinala:in separat in patru leziunii Durere de cazuri (4 ansamblu studii nespecific centrala de mixte) [19; ameliorare a Meningita ate origine 11; 101; 9; 35 durerii pe termen aseptica 1/9 intotdeau spinala (175)] Kumar incompleta: 11/33 Infectii na et al. 2006; ameliorare superficiale 1/9 Succes Barolat et al. semnificativa Dislocarea mai mare 1998; completa: 0/11 electrozilor 1/9 in leziuni Lazorthes et ameliorare clinic al. 1995; semnificativa incomplet Cioni et al. b) MS: e 1995; ameliorarea durerii Succesul Meglio et al. pe termen lung la se 1989; cinci masuratori coreleaza Tasker et al. ale rezultatelor la cu 1992 15/19 (Kumar) tulburarile functia de intestinala/sfincteri sensibilita ana ameliorata la te: cu cat 16/28 afectarea imbunatatirea sensibilita mersului la 15/19 tii a fost (fara detalii) mai mica c) mixta incl cu atat au traume chirurgie fost mai oncologica, viral bune etc: 34% rezultatel bine/excelent la e 2 ani (Lazorthes; n=101). Ameliorarea durerii, administrarea de analgetice si activitate Durere Doua serii de IV Ameliorarea Nementionate/ D centrala de cazuri durerii nu au fost origine retrospective Semnificativa la raportate cerebrala (1 mixta) [45; 6/55 separat 10 (55)] > 60% reducere a Katayama et VAS la 3/45 al. 2001; Simpson 1991 [39]

24

Tabelul 2. Sumar privind eficiena i sigurana stimulrii mduvei spinrii (SCS) Indicatia Volumul Cla Sumar privind Sumar Gr Coment dovezilor [nr sa eficacitatea privind ad arii de studii (nr. EF efectele EF de pacienti)] NS adverse NS CMM, management medical conventional; ODI, Oswestry Disability Index; SIP, profil al impactului bolii; VAS, scala vizuala analoaga; HRQoL, calitatea vietii raportata la sanatate; NRS, scala de evaluare numerica; MS, scleroza multipla.

Tabelul 3. Sumarul studiilor referitoare la stimularea cerebrala profunda Studiul Tipul Nr de Nr. la care s- Urmarire studiului pacienti la a dovedit Timp Serii de care s-a eficienta pe (luni); cazuri facut termen lung Interval prospective implantarea (%) (medie) Richardson & Akil 30 18 (60) 1-46 (1977) [33] Plotkin (1980) 10 40 36 Shulman et al. 24 11 (46) (>24) (1982) Young et al. 48 35 (73) 2-60 (20) (1985) Hasobuchi (1986) 122 94 (77) 24-168 Levy et al. (1987) 141 42 (12) 24-168 [53] (80) Siegfried (1987) 89 38 (43) <24 Gybels et al. 36 11 (31) 48 (1993) Kumar et al. 68 42 (62) 6-180 (78) (1997) [12] Katayama et al. 45 11 (25) N/A (2001) [39] Hamani et al. 21 5 (24) 2-108 (24) (2006) [38] Owen et al. (2006) 34 12 (35) 1-44 (19) [35]

Clasa EFNS

IV IV IV IV IV IV IV IV IV III IV IV

Tabelul 4. Sumar al eficientei si sigurantei stimularii cerebrale profunde in functie de indicatie, conform celor mai recente si aplicabile studii Indicatie Volumul Clasa Sumar al Sumar al dovezilor: nr. de EFNS eficientei sigurantei studii (nr de (%)
25

Durere post-amputatie IV 100; 100 Nu sunt indicate (fantoma si la nivelul complicatii bontului) specifice: patru infectii la nivelul Post - AVC 2 (16;8) IV 69; 0 inciziei, doua Durere faciala 2 (4;4) IV 100; 25 rupturi ale firelor, (trigeminopatica) o criza epileptica Cefalalgie, fara a 2 (3;1) IV 100; N/A intraoperator, o include durerea eroziune la trigeminopatica nivelul gaurii de Durere centrala de 2 (2;4) IV 0; 25 trepan origine spinala Durerea dat. sclerozei 1 (2) IV 50 multiple Altele si traume 2 (4;1) IV 75; 100 Pentru evaluarea durerii s-a folosit cel putin o VAS (scala vizuala analoaga); MPQ (Chestionarul McGill referitor la durere); N1T (N al unui studiu); HRQoL, calitatea vietii referitoare la sanatate; NRS, scla de evaluare numerica; Sunt prezentate aici doar rezultatele pe o VAS ce arata o imbunatatire peste 50%. Tabelul 5. Sumar al eficientei si sigurantei stimularii cerebrale profunde in functie de indicatie, conform altor studii mai vechi (dupa Bittar et al. 2005) [37] Indicatie Volumul Succesul Succesul Procentul dovezilor stimularii stimularii succesului pe (nr. de initiale cronice termen lung pacienti) Durere post amputatie 9 7 4 44 (fantoma, la nivelul bontului) Durere post AVC 45 24 14 31 FBSS 59 54 46 78 Leziuni ale nervilor 44 36 31 70 periferici Nevralgie post11 6 4 36 herpetica Nevralgie intercostala 4 3 1 25 Avulsia/Leziunea 12 9 6 50 plexului brahial Durerea din neoplazii 23 19 15 65 Durerea faciala 32 21 12 38 (trigeminopatica) Durere centrala de 47 28 20 43 origine spinala Altele 35 28 22 63 Tabelul 6. Sumar al eficientei si tintelor anatomice, conform altor studii mai vechi (dupa Bitter et al. 2005
26

pacienti) 2 (5;1)

[5]) Localizarea anatomica a DBS

PVG 79 PVG si 87 ST sau IC ST 100 58 58 ST sau IC 16 6 38 PVG, substanta cenusie periventriculara; ST, talamusul senzitiv; IC, capsula interna.

Volumul dovezilor (nr. de pacienti) 148 55

Numarul succeselor pe termen lung 117 48

Procentul de succes

Tabelul 7. Sumar al eficientei si sigurantei MCS in CPSP Indicatie Volumul Clasa Sumar al Sumar al dovezilor [nr de EFNS eficientei efectelor studii (nr. de adverse pacienti)] CPSP Analize Toate Serii de Cele mai sistematice sau de cazuri (8-45 multe, meta-analize nici clasa cazuri) complicatii una IV Ameliorarea comune: Studii primare (doar satisfacatoare 26% (1991-2006) daca (terminarea a durerii ( Nici un RCT nu bateriei, 50%) [20 de serii de este raportata la 0- crize cazuri, cu multe indica 100% din epileptice, suprapuneri (143 t infectii la cazuri (toate de pacienti ce nu altfel) seriile) nivelul se suprapun)] inciziei si In seriile de Rasche et al. III cazuri cu n > sepsis) 2006, Durere de 20 de Nuti et al. 2005 [4] indusa de cazuri (+ Mertens et al. MCS ameliorarea 1999 satisfacatoare Durere + G-Larrea et al. III fantoma a durerii la 1999) [43] Hematom 48-52% din Saitoh et al. 2003 extradural pacienti (+ Saitoh et al. Crize 2001) epileptice Fukaya et al. Disfunctii 2003 hardware + Katayama et al. In 2001 [39] ansamblu, +Katayama et al. 20% dintre 1998 pacienti au + Yamamoto et al. prezentat
27

Comentarii

Multe duplicari de pacienti si reinterventii, ceea ce face dificil de calculat nr total de cazuri. Rapoartele cu date duplicate au fost cumulate. Eficienta datorata raspunsului preoperator la medicamente? (Yamamoto 1997, n=28) Eficienta referitoare la tlburarile de sensibilitate? (Druot 2002, n=11) Eficienta referitoare la simptomele motorii? (Katayama

1997 Nguyen et al. 2000 +Nguyen et al. 2000 +Nguyen et al. 1999 +Nguyen et al. 1997 Nandi et al. 2002 Carroll et al. 2000 Fujii et al. 1997 Katayama et al. 1994 Tsubokawa et al. 1993 +Tsubokawa et al. 1991 Drouot et al. 2002

una sau mai multe complicatii, in general de natura benigna

1998, n=31)

CPSP, durere centrala post AVC; MCS, stimularea cortexului motor.

Tabelul 8. Sumar al eficientei si sigurantei stimularii cortexului motor in durerea faciala Indicatie Volumul Clasa Sumar al Sumar al Comentarii dovezilor [nr EFNS eficientei efectelor de studii (nr de adverse pacienti)] Durere Analize Toate Serii de cazuri Cele mai Multe faciala sistematice si de Ameliorarea multe, duplicari de meta-analize: clasa satisfacatoare complicatii pacienti si Niciuna IV a durerii comune: 26% reinterventii, Studii primare (terminarea ceea ce ( 50%) (1991-2006) Nici raportata la 43- bateriei, crize face dificil un RCT epileptice, de calculat 100% din Serii de cazuri infectii la nr total de cazuri (toate
28

(60 pac) Rasche et al. 2006 (3/50) Brown Ptiliss 2005 (10/60) Nuti et al. 2005 [4] (5/60) Drouot et al. 2002 (15) Nguyen et al. 2000a (12/83) + Nguyen et al. 2000b +Nguyen et al. 1999 +Nguyen et al. 1997 (7/100) Ebel et al. 1996 (7/43) Katayama et al. 1994 (3/66) Meyersonl 1993 (5/100) MCS, stimularea cortexului motor

seriile) Toate seriile cu cu n < 20 de cazuri Procentul mediu al pacientilor cu ameliorare satisfacatoare a durerii: 66%

nivelul inciziei, sepsis) Durere indusa de MCS Hematom extradural Crize epileptice Disfunctii hardware In ansamblu, 20% din pacienti au prezentat una sau mai multe complicatii, in general de natura benigna.

cazuri. Rapoartele cu date duplicate au fost cumulate. Serii mici dar uneori urmarire de lunga durata: 72 m

Tabelul 9. Sumar al eficientei si sigurantei rTMS, stimularea cortexului motor primar, 1Hz sau mai putin Indicatie Volumul Clasa Sumar al Sumar al Grad Comentari dovezilor [nr EFNS eficientei efectelor EFNS i de studii (nr adverse de pacienti)] AVC Noi studii Fara Nu au fost B Fara efect (n=32), primare eficienta raportate semnificati Leziuni ale Trei studii Ameliorarea complicati v maduvei shamII i comparativ durerii spinarii controlled II cu 30%: 5% (n=4), Toate III stimularea (ameliorare Leziunea negative (59 simulata medie a nervului p.) durerii: 4%) trigemen Lefaucheur et
29

(n=1), Leziunea plexului brahial sau a unui nerv al membrelor (n=8), Durere la nivelul membrului fantoma (n=14)

al. 2001a Andre-Obadia et al. 2006 Irlbacher et al. 2006

Tabelul 10. Sumar al eficientei si sigurantei rTMS, stimularea cortexului motor primar, 5Hz sau mai mult Indicatie Volumul Clas Sumar al eficientei Sumar al Gra Comentarii dovezilor a efectelor d [nr de studii EFN adverse EFN (nr de S S pacienti)] AVC (n=98), Studii Nu au B Nici un efect Ameliorarea durerii Leziuni ale primare noi fost semnificativ 30%: 46% (ameliorare maduvei [11 studii raportate comparativ cu medie a durerii: 26%) spinarii shamcomplicat stimularea simulata in 104 respondenti/ 206 (n=24), controlled ii cazul dispozitivului pacienti. Eficienta in Leziuni ale (281 p.)] circular (Rollnik et al. functie de indicatie: nervului Studii 2002) sau 5Hz-rTMS idem ptr AVC vs. trigemen pozitive (228 II (Irlbacher et al. 2006) leziune a nerv (n=60), p.) si < 1000 de pulsuri trigemen (Lefaucheur Leziunea Lefaucheur II per sesiune (Rollnik et et al. 2004; Khedr et al. plexului et al. 2001a al. 2002; Irlbacher et 2005) sau leziune a brahial sau a Lefaucheur II al. 2006) plexului brahial unui nerv al et al. 2001b Ameliorare superioara (Lefaucheur et al.

30

membrelor (n=36), CRPS (n=10)

Lefaucheur et al. 2004a Pleger et al. 2004 Khedr et al. 2005 Hirayama et al. 2006 Lefaucheur et al. 2006a Lefaucheur et al. 2006b

III II II II II

2004); superioara ptr AVC talamic vs. AVC de trunchi cerebral (Lefaucheur et al. 2004); rezultate mai slabe ptr leziuni ale maduvei spinarii (Lefaucheur et al. 2004) CRPS: fara diferenta semnificativa fata de celelalte cauze (Pleger et al. 2004)

a durerii in cazul sesiunilor repetate (Khedr et al. 2005) sau stimularii ariilor corticale adiacente (Lefaucheur et al. 2006b) Durata ameliorarii durerii: < o sapt. dupa o singura sesiune; aprox doua sapt. dupa o sapt de stimulare

AVC (n=20), Studii Leziuni ale negative (53 maduvei p.): III spinarii (n=6), Rollnik et al. Leziuni ale 2002 II nervului Andre trigemen Obadia et al. III (n=1), 2006 Leziunea Irlbacher et plexului al. 2006 brahial sau a unui nerv al membrelor (n=8), Durere la nivelul membrului fantoma (n=15) CRPS (n=2), nonneuropatica (n=1) rTMS, stimulare magnetica transcraniana repetitiva; CRPS, sindromul durerii regionale complexe.

Materiale suplimentare Urmtoarele materiale suplimentare sunt disponibile pentru acest articol: Anexa 1 Strategii de cercetare pentru SCS Anexa 2 Lista complet a studiilor Acest material este disponibil ca parte a articolului online la: http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j.1468-1331.2007.01916.x (Acest link v va duce la extrasul articolului). Not: Blackwell Publishing nu este responsabil pentru coninutul sau funcionalitatea niciunui material suplimentar al autorilor. Orice probleme (altele dect material lips) trebuie adresate autorului corespunztor al articolului.

31

Bibliografie 1. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005; 118: 289305. 2. Attal N, Cruccu G, Haanpaa M, et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. European Journal of Neurology 2006; 13: 11531169. 3. Cruccu G, Anand P, Attal N, et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. European Journal of Neurology 2004; 11: 153162. 4. Nuti C, Peyron R, Garcia-Larrea L, et al. Motor cortex stimulation for refractory neuropathic pain: four year outcome andpredictors of efficacy. Pain 2005; 118: 43 52. 5. Farrar JT, Young JP Jr, LaMoreaux L, et al. Clinical importance of change in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain 2001; 94:149158. 6. Brainin M, Barnes M, Baron JC, et al. Guideline Standards Subcommittee of the EFNS Scientific Committee.Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task forces revised recommendations. European Journal of Neurology 2004; 11: 577581. 7. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory.Science (NY) 1965; 150: 971979. 8. Fukazawa Y, Maeda T, Hamabe W, et al. Activation of spinal anti-analgesic system following electroacupuncture stimulation in rats. Journal of Pharmacological Science 2005; 99: 408414. 9. Zhang GG, Yu C, Lee W, et al. Involvement of peripheral opioid mechanisms in electro-acupuncture analgesia. Explore (NY) 2005; 1: 365371. 10. McQuay HJ, Moore RA, Eccleston C, et al. Systematic review of outpatient services for chronic pain control. Health Technology Assessment 1997; 1: 1135. 11. Reichstein L, Labrenz S, Ziegler D, et al. Effective treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy by highfrequency external muscle stimulation. Diabetologia 2005; 48: 824828. 12. Kumar D, Marshall HJ. Diabetic peripheral neuropathy: amelioration of pain with transcutaneous electrostimulation.Diabetes Care 1997; 20: 17021705. 13. Hamza MA, White PF, Craig WF, et al. Percutaneous electrical nerve stimulation: a novel analgesic therapy for diabetic neuropathic pain. Diabetes Care 2000; 23: 365370.
32

14. Forst T, Nguyen M, Forst S, et al. Impact of low frequency transcutaneous electrical nerve stimulation on symptomatic diabetic neuropathy using the new salutaris device. Diabetes, Nutrition and Metabolism 2004; 17: 163168. 15. Cheing GL, Luk ML. Transcutaneous electrical nerve stimulation for neuropathic pain. The Journal of Hand Surgery 2005; 30: 5055. 16. Thorsteinsson G, Stonnington HH, Stillwell GK, et al.Transcutaneous electrical stimulation: a double-blind trial of its efficacy for pain. Archives of Physical Medcine and Rehabilitation 1977; 58: 813. 17. Rutgers MJ, Van Romunde LKJ, Osman PO. A small randomized comparative trial of acupuncture versus transcutaneous electrical neurostimulation in postherpetic neuralgia. Pain Clinic 1988; 2: 8789. 18. Bloodworth DM, Nguyen BN, Garver W, et al. Comparison of stochastic vs. conventional transcutaneous electrical stimulation for pain modulation in patients with electromyographically documented radiculopathy. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2004; 83: 584591. 19. Sindou MP, Mertens P, Bendavid U, et al. Predictive value of somatosensory evoked potentials for long-lasting pain relief after spinal cord stimulation: practical use for patient selection. Neurosurgery 2003; 52: 13741383. 20. Cameron T. Safety and efficacy of spinal cord stimulation for the treatment of chronic pain: a 20-year literature review. Journal of Neurosurgery 2004; 100(3 Suppl. Spine): 254267. 21. Taylor RS, Van Buyten JP, Buchser E. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of spinal cord stimulation in the management of failed back surgery syndrome. Spine 2005; 30: 152160. 22. Taylor RS, Van Buyten JP, Buchser E. Spinal cord stimulation for complex regional pain syndrome: a systematic review of the clinical and cost effectiveness literature and assessment of prognostic factors. European Journal of Pain 2006; 10: 91101. 23. Simpson BA. Spinal cord stimulation. Pain Reviews 1994; 1: 199230. 24. Simpson BA. Spinal cord and brain stimulation. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain, 4th edn. London: Churchill Livingstone, 1999: 12531381. 25. Simpson BA, Meyerson BA, Linderoth B. Spinal cord and brain stimulation. In: McMahon SB, Koltzenburg M, eds.Wall and Melzacks Textbook of Pain, 5th edn. Elsevier Churchill Livingstone, 2006: 563582.
33

26. North RB, Kidd DH, Farrokhi F, et al. Spinal cord stimulation versus repeated lumbosacral spine surgery for chronic pain: a randomized, controlled trial. Neurosurgery 2005; 56: 98106. 27. Kumar K, North R, Taylor R, et al. Spinal cord stimulation versus conventional medical management: a prospective, randomised, controlled, multicentre study of patients with failed back surgery syndrome (PROCESS study). Neuromodulation 2005; 8: 213218. 28. Kumar K, Taylor RS, Jacques L, et al. Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: a multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome. Pain 2007; accepted for publication. 29. Kemler MA, Barendse GAM, Van Kleef M, et al. Spinal cord stimulation in patients with chronic reflex sympathetic dystrophy. The New England Journal of Medicine 2000; 343: 618624. 30. Kemler MA, de Vet HC, Barendse GA, et al. Spinal cord stimulation for chronic reflex sympathetic dystrophy five-year follow-up. The New England Journal of Medicine 2006; 354: 23942396. 31. Heath RG, Mickle WA. Evaluation of seven yearsexperience with depth electrode studies in human patients. In: Ramey ER, ODoherty DS, eds. Electrical Studies on the Unanesthetized Brain. New York: Paul B. Hoeber, 1960: 214247. 32. Hosobuchi Y, Adams JE, Rutkin B. Chronic thalamic stimulation for the control of facial anesthesia dolorosa. Archives of Neurology 1973; 29: 158161. 33. Richardson DE, Akil H. Long term results of periventricular gray self-stimulation. Neurosurgery 1977; 1: 199202. 34. Green AL, Wang S, Owen SL, et al. Stimulating the human midbrain to reveal the link between pain and blood pressure. Pain 2006; 124: 349359. 35. Owen SL, Green AL, Nandi D, et al. Deep brain stimulation for neuropathic pain. Neuromodulation 2006; 9: 100106. 36. Owen SL, Green AL, Stein JF, et al. Deep brain stimulation for the alleviation of post-stroke neuropathic pain. Pain 2006; 120: 202206. 37. Bittar RG, Kar-Purkayastha I, Owen SL, et al. Deep brain stimulation for pain relief: a meta-analysis. Journal of Clinical Neuroscience 2005; 12: 515519.

34

38. Hamani C, Schwalb JM, Rezai AR. Deep brain stimulation for chronic neuropathic pain: long-term outcome and the incidence of insertional effect. Pain 2006; 125: 188196. 39. Katayama Y, Yamamoto T, Kobayashi K, et al. Motor cortex stimulation for poststroke pain: comparison of spinal cord and thalamic stimulation. Stereotactic Functional Neurosurgery 2001; 77: 183186. 40. Tsubokawa T, Katayama Y, Yamamoto T, et al. Treatment of thalamic pain by chronic motor cortex stimulation. Pacing and Clinical Electrophysiology 1991; 14: 131134. 41. Tsubokawa T, Katayama Y, Yamamoto T, et al. Chronic motor cortex stimulation in patients with thalamic pain. Journal of Neurosurgery 1993; 78: 393401. 42. Peyron R, Garcia-Larrea L, Deiber MP, et al. Electrical stimulation of precentral cortical area in the treatment of central pain: electrophysiological and PET study. Pain 1995; 62: 275286. 43. Garcia-Larrea L, Peyron R, Mertens P, et al. Electrical stimulation of motor cortex for pain control: a combined PET-scan and electrophysiological study. Pain 1999; 83: 259273. 44. Rusina R, Vaculin S, Yamamotova A, et al. The effect of motor cortex stimulation in deafferentated rats. Neuro Endocrinology Letters 2005; 26: 283288. 45. Senapati AK, Huntington PJ, Peng YB. Spinal dorsal horn neuron response to mechanical stimuli is decreased by electrical stimulation of the primary motor cortex. Brain Research 2005; 1036: 173179. 46. Peyron R, Faillenot I, Mertens P, et al. Motor cortex stimulation in neuropathic pain. Correlations between analgesiceffect and hemodynamic changes in the brain. A PET study. Neuroimage 2007; 34: 310321. 47. Lefaucheur JP. The use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in chronic neuropathic pain. Neurophysiologie Clinique 2006; 36: 117124. 48. Lefaucheur JP, Drouot X, Keravel Y, et al. Pain relief induced by repetitive transcranial magnetic stimulation of precentral cortex. Neuroreport 2001; 12: 2963 2965. 49. Andre-Obadia N, Peyron R, Mertens P, et al. Transcranial magnetic stimulation for pain control. Doubleblind study of different frequencies against placebo, and correlation with motor cortex stimulation efficacy. Clinical Neurophysiology 2006; 117: 15361544.
35

50. Khedr EM, Kotb H, Kamel NF, et al. Longlasting antalgic effects of daily sessions of repetitive transcranial magnetic stimulation in central and peripheral neuropathic pain. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2005; 76: 833838. 51. Lefaucheur JP, Drouot X, Nguyen JP. Interventional neurophysiology for pain control: duration of pain relief following repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex. Neurophysiologie Clinique 2001; 31: 247252. 52. Lefaucheur JP, Drouot X, Menard-Lefaucheur I, et al. Neurogenic pain relief by repetitive transcranial magnetic cortical stimulation depends on the origin and the site of pain. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2004; 75: 612616. 53. Levy RM, Lamb S, Adams JE. Treatment of chronic pain by deep brain stimulation: long term follow-up and review of the literature. Neurosurgery 1987; 21: 885893.

36