BOLILE APARATULUI URINAR

1. NOIUNI DE ANATOMIE Aparatul urinar este alctuit din cei doi rinichi i din cile evacuatoare ale urinii: calice, bazinetele, uretere, vezica urinar i uretra. Rinichii, organele secretoare ale urinii, au form de bob de fasole i sunt situai de o parte i de alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi, nconjurat de un strat celuloadipos i nvelit de o capsul fibroas inextensibil, este situat n loja renal. Rinichii au o margine extern convex, o margine intern concav i doi poli: unul superior i altul inferior. Pe partea concav se afl hilul renal, alctuit din artera i vena renal, limfaticele, nervii, jonciunea ureterobazinetal. Rinichiul drept este ceva mai jos situat dect cel stng. Loja renal este limitat n sus de diafragm, n spate de ultimele dou coaste i dedesubtul lor de muchii i aponevrozele lombare, iar nainte, de viscerele abdominale. n jos, loja renal este deschis (de aici, uurina cu care se produce ptoza renal). Situarea lombo-abdominal a rinichiului explic de ce durerile renale pot fi resimite lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evideniaz ca o mas abdominal i de ce flegmoanele perinefretice cu evoluie superioar mbrac simptomatologie toracic. Unitatea anatomic i fiziologic a rinichiului este nefronul, alctuit din glomerul (polul vascular) i tubul urinifer (polul urinar). Numrul nefronilor din cei doi rinichi se evalueaz la 2 milioane. Glomerulul - primul element al nefronului - este alctuit dintrun ghem de capilare care rezult din ramificaiile unei arteriole aferente, provenit din artera renal. Capilarele se reunesc apoi i formeaz o arteriol eferent, care se capilarizeaz din nou n jurul primei poriuni a tubului urinifer. Tubul urinifer - al doilea element al nefronului - se prezint sub forma unui canal lung de 50 mm, format din urmtoarele segmente: capsula Bowman, tubul contort proximal, ansa Henle, tubul contort distal i tubii colectori. Capsula Bowman are forma unei cupe care nconjur glomerulul i este alctuit din dou foie. Capsula Bowman, mpreun cu glomerulul pe care-l conine, poart numele de corpuscul Malpighi. Din tubii contori distali, prin canalele colectoare i canalele comune care se deschid n papilele renale, urina format trece n calice i de aici n bazinet. Legtura bazinetelor cu vezica urinar - organ dotat cu o musculatur puternic i situat n pelvis, napoia pubisului este realizat prin cele dou uretere. Traiectul abdomino-pelvian al ureterelor explic posibilitatea compresiunii acestora de ctre fibroame, chisturi ovariene sau cancere rectosigmoidiene. Uretra - canalul excretor al vezicii - are la femeie un traiect foarte scurt, spre deosebire de brbat, la care traiectul este lung i traverseaz prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale de ctre un adenom sau cancer de prostat, cu rsunet asupra ntregului arbore urinar. 2. NOIUNI DE FIZIOLOGIE Rinichiul este un organ de importan vital i are numeroase funcii, dintre care funcia principal const n formarea urinii. Prin aceasta se asigur epurarea (curirea) organismului se substane toxice. Formarea urinii se datorete unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor i de reabsorbie i secreie la nivelul tubilor. Prin filtrarea glomerular se formeaz urina primitiv. Urina primitiv (filtratul glomerular) are compoziia plasmei, dar fr proteine, lipide i elemente figurate. Conine deci ap, glucoza, uree, acid uric i toi electroliii sngelui. In faza urmtoare, la nivelul tubilor, care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomerular, se
1

formeaz urina definitiv. Totui la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau n mare cantitate substanele utile i n cantitate mic, pe cele toxice. Substanele utile sunt substane cu prag, care sunt eliminate prin urin numai cnd concentraia lor sanguin a depit limitele fiziologice (apa, glucoza, NaCl, bicarbonaii etc.). Substanele toxice sunt substane fr prag, eliminarea lor urinar fcndu-se imediat ce apar n snge. Apa este reabsorbit n proporie de 99%, glucoza n ntregime (cu condiia ca n snge s existe mai puin de 1,60 g glucoza %o); srurile i n particular clorura de sodiu, n proporie variabil (98 - 99%). Substanele toxice nu sunt reabsorbite dect n proporie mult mai mic (33%, uree 75% acid uric). In afara procesului de reabsorbie, rinichiul are i proprieti secretorii, putnd elimina i chiar secreta unele substane, ca amoniacul, cu rol foarte important n echilibrul acidobazic. Deci, procesul de formare a urinii cuprinde o faz glomerular, n care prin filtrare se formeaz urina primara i o faz tabular, n care prin reabsorbie i secreie se formeaz urina definitiv. Caracterul de urin definitiv este dobndit de tubii distali prin procesul de concentrare, sub influena hormonului retrohipofizar. Dup cantitatea de ap pe care o are la dispoziie, rinichiul elimin unele substane ntr-o cantitate mai mare sau mai mic de ap, rezultnd o urin cu densitate variabil. Urina format permanent - diureza (1,5 - 2,5 ml/min.) - se depoziteaz n vezica urmar, de unde cnd se acumuleaz o anumit cantitate (250 - 300 ml), se declaneaz reflex miciunea - deschiderea sfincterului vezical i golirea vezicii. Miciunea este un act contient, deschiderea i nchiderea sfincterului vezical putnd fi comandate voluntar. n afar de funcia excretorie (formarea i eliminarea urinii), rinichiul are un rol predominant n meninerea echilibrului acido-bazic, prin eliminarea de acizi i cruarea bazelor, meninnd pH-ul la cca 7,35. Rinichii mai asigur constana presiunii osmotice a plasmei eliminnd sau reinnd, dup caz, apa i diferii electrolii. Secret unele substane ca renina, cu rol n meninerea constant a tensiunii arteriale, elimin unele medicamente, substane toxice etc. n concluzie, rinichii ndeplinesc la organism trei funcii de baz: funcia de epuraie sanguin, funcia de meninere a echilibrului osmotic i funcia de meninere a echilibrului acido-bazic. Alterarea acestor funcii conduce la apariia sindromului de insuficien renal, urmat uneori de instalarea comei uremice. 3. NOIUNI DE SEMIOLOGIE 3.1. ANAMNEZ Numeroi ageni toxici, infecioi sau alergici pot afecta rinichiul, deteriorndu-i funciile. Iat de ce anamnez ocup un rol important n patologia renal, evideniind diferii factori i ageni care pot favoriza sau produce leziuni renale. Oboseala i subalimentaia, frigul i umiditatea favorizeaz adesea diferite boli renale. ocul i traumatismele cu zdrobiri de esuturi pot realiza chiar grave leziuni renale, n special tubulare. Unele substane toxice (plumbul, fosforul, mercurul) sau medicamente (sulfamidele, penicilinele), prin mecanisme toxice sau toxico-alergice, pot aciona asupra ntregului nefron, cu precdere asupra tubilor, realiznd tubulonefroze grave. Graviditatea favorizeaz infecii urinare sau poate chiar duce la apariia "nefropatiei de sarcin". Bolile altor aparate sau organe au deseori un rsunet renal. De exemplu, endocardita lent, hipertensiunea arterial i ateroscleroza intereseaz frecvent i rinichiul. Adenomul de prostat, stricturile uretrale, litiaza renouretral favorizeaz staza i infecia renal. Dar cel mai nsemnat rol n etiologia bolilor renale bilaterale l au infecia streptococic a cilor aeriene superioare i infecia de focar. Iat de ce diagnosticul i tratamentul corect al anginelor i amigdalitelor, al granuloamelor dentare, al reumatismului acut, al sinuzitelor etc., nu const numai n suprimarea unor suferine, ci i n prevenirea unor boli grave i adeseori irecuperabile (glomerulonefrita acut etc.). 3.2. SIMPTOME FUNCIONALE Cele mai revelatoare simptome funcionale pentru afectarea aparatului renal sunt: durerea,
2

tulburrile de miciune, tulburrile n emisiunea urinii, piuria i hematuria. Durerea n regiunea lombar, aprut spontan, cu sediul unilateral sau bilateral, reprezint deseori simptomul de debut al unei afeciuni renale. Dac durerea iradiaz spre partea antero-inferioar a abdomenului, urmnd traiectul ureterului, spre regiunile genitale externe i coapsa intern respectiv, supoziia capt i mai mult temei. - Durerea lomabr, spontan, unilateral, de intensitate redus (surd), sugereaz o ptoz renal, litiaz renal latent, o pielonefrit, o tuberculoz sau cancer renal. - Durerea lombar bilateral, cu caracter surd sau de traciune, apare n glomerulonefritele acute i cronice, n sclerozele renale etc. - Cnd durerea atinge o mare intensitate, este unilateral i apare n crize paroxistice i cnd debuteaz n regiunea lombar i iradiaz pe traiectul ureterului spre fosa iliac, regiunea inghinal, organele genitale i faa intern a coapsei respective poart denumirea de colic renal sau nefretic. Durerea este atroce, permanent, cu intensificri paroxistice i are caracter de sfiere, arsur, neptur sau greutate. Bolnavul este agitat, caut - fr s reueasc - o poziie de uurare, are senzaii imperioase de miciune, dar nu reuete s urineze dect cteva picturi de urin concentrat, coninnd adesea snge. Durerea poate difuza i n regiunea lombar opus. n timpul colicii pot aprea i alte semne urinare (polakiurie, oligurie, tenesme vezicale) sau tulburri gastrointestinale reflexe (greuri, vrsturi, meteorism, constipaie). Uneori, colica apare fr o cauz anume, alteori este provocat de zdruncinturi, abuzuri alimentare etc. Poate fi precedat de dureri lombare vagi, arsuri la miciune sau hematurie, dar de obicei apare brutal, fr prodroame i dureaz ore sau zile. Apare n litiaza renal (calcul care ptrunde n ureter), mai rar n hidronefroz, n cancerul sau tuberculoza renal. Tulburri n emisiunea urinii: polakiurie, disurie, nicturie, retenie de urin i incontinen. Prin polakiurie se nelege creterea frecvenei miciunilor, iar prin disurie, dificultatea sau durerea la miciune. Aceste tulburri apar de obicei mpreun. La brbai, ndeosebi peste 60 de ani, prima cauz care trebuie cercetat este adenomul de prostat. Cistita este ns cea mai frecvent cauz. Tuberculoza este de asemenea deseori o cauz a cistitei; la fel i stricturile uretrale. Nicturia desemneaz situaia n care bolnavul este obligat s se scoale noaptea pentru a urina. Normal, n timpul somnului nu apare necesitatea de a urina. Nicturia poate fi secundar afeciunilor care provoac disuria, polakiuria i poliuria, dar adeseori este un semn de insuficien cardiac sau scleroz renal. Retenia de urin - adic imposibilitatea bolnavului de a-i goli vezica - poate fi complet, n care caz se produce distensia vezicii, care poate ajunge pn la ombilic, bombnd n hipogastru (glob vezical). Retenia este incomplet, cnd bolnavul, dei urineaz, nu-i poate goli complet coninutul vezical, care se poate infecta rapid. Retenia de urin apare n tumori ale prostatei, calculi sau stricturi uretrale i unele leziuni ale sistemului nervos, tabes, hemoragie cerebral, paralizie general, stri comatoase etc. Incontinena de urin este emisia involuntar de urin. Apare n special la copii. La aduli poate aprea n leziuni ale vezicii urinare, ale sistemului nervos central sau ale mduvei spinrii. Tulburrile diurezei sunt tulburri ale volumului urinii. Poliuria este creterea cantitii de urin peste 2 L/24 de ore. Deoarece 88% din apa filtrat la nivelul glomerulului este reabsorbit de tubi, se nelege c modificarea relativ slab a acestei reabsorbii provoac o cretere important a volumului urinii. Se ntlnete n stri fiziologice (absorbie exagerat de lichide), n diabetul insipid sau zaharat, n insuficiena cardiac, n timpul regresiunii edemelor, cnd mari cantiti de ap i sodiu sunt eliminate, la sfritul unor boli febrile (pneumonie, febr tifoid etc.) i n bolile renale cronice, n stadiul de insuficien renal. In
3

insuficiena renal, poliuria este datorit, probabil, unui mecanism compensator, care permite eliminarea substanelor toxice cu un volum mai mare de ap din cauza pierderii funciei de concentrare a tubilor. Oliguria nseamn scderea cantitii de urin. Apare dup reducerea ingestiei de ap, transpiraii abundente, febr, pierderi mari de lichide prin diaree sau vrsturi. Oliguria patologic apare fie prin scderea filtratului glomerular, n insuficiena cardiac, n colopsul vascular, n colici renale,glomerulonefrite acute sau cronice, scleroze renale, fie prin creterea reabsorbiei tubulare: nefopatii tubulare (nefroza mercurial). Anuria este suprimarea secreiei urinare. Nu trebuie confundat cu retenia de urin, n care sondajul vezical permite extragerea urinii. Apare n general datorit acelorai factori care produc oliguria, dar are o semnificaie mai grav. Hematuria: termen care definete prezena sngelui n urin, care dobndete o culoare roiedeschis sau nchis. Numai hematuria macroscopic este un simptom funcional urinar, deoarece exist i hematurii decelabile numai prin metode de laborator (hematurii microscopice). Proveniena hematuriei se stabilete prin proba celor trei pahare. Bolnavul urineaz succesiv n trei pahare conice: cteva picturi n primul pahar, partea cea mai abundent a miciunii n al doilea pahar i ultimele picturi n al treilea. Dac hematuria apare numai n primul pahar (iniial) nseamn c este de origine uretral, dac apare numai n ultimul (terminal) este vezical, iar dac apare n toate cele trei pahare (total) este de origine renal. n fapt, aceast distincie este sechematic, deoarece orice hematurie abundent este total. Hematuria poate fi deci de natur renal (litiaz, tuberculoz, cancer, glomerulonefrite), vezicul (litiaz, tumori, tuberculoz), prostatic (adenom, cancer), uretral (uretrite,-traumatisme) sau general (sindroame hemoragice etc.). Hematurie total (renal) Hematurie terminal (vezical) Hematurie iniial (uretral) Piuria - adic prezena puroiului n urin - se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinilor, dar nu poate fi afirmat dect prin examenul microscopic, care evideniaz prezena unor leucocite polinucleare mai mult sau mai puin alterate. Piuria este totdeauna datotit unei leziuni a aparatului urinar. i aici se poate recurge la proba celor trei pahare pentru a preciza originea piuriei. 3.3. SEMNE FIZICE Examenul obiectiv al aparatului urinar se face n ordinea clasic. Inspecia general ofer importante date diagnostice. De exemplu, poziia."n coco de puc" (n decubit lateral de partea bolnav) este luat de bolnavii cu colic nefritic, pentru uurarea durerii. Paloarea tegumentelor se ntlnete la bolnavii cu insuficien renal cronic (uremie). Dar semnul cel mai important este edemul, care traduce o hiperhidratare extracelular. Uneori este discret (decelabil numai prin creterea bolnavului n greutate), alteori considerabil, antrennd infiltraia esutului celular subcutanat din ntreg organismul, cu colecii lichidiene n toate seroasele (pleur, pericard, peritoneu). Aceasta este edemul generalizat sau anasarca. Edemul renal este alb, nedureros, moale (pstrnd amprenta degetului la apsare), cu pielea lucioas. Debuteaz la pleoape, fa i maleole, la nceput vizibil numai dimineaa, pentru ca n restul zile s nu se mai observe. Cu timpul, cuprinde faa dorsal a minilor. La bolnavii care stau la pat ocup prile declive: regiunea lombosacrat i faa intern a coapselor. Se spune n general c edemele renale i hepatice sunt moi, n timp ce edemele cardiace sunt ferme. In realitate, edemele de apariie recent sunt toate mai mult sau mai puin moi, dar cu timpul indiferent de etiologie, devin ferme i dureroase. Intr-un stadiu tardiv, edemul renal se generalizeaz, interesnd i seroasele (anasarc) i
4

uneori i viscerale. Edemul renal apare n glomerulonefrita acut i cronic i n sindroamele nefrotice, fiind datorate reteniei exagerate de sodiu i ap prin diminuarea filtrrii glomerulare i creterea reabsorbiei tubulare. n sindroamele nefrotice scderea proteinelor plasmatice joac un rol foarte important. Edemele renale trebuie deosebite de celelalte edeme. Edemele cardiace apar ntotdeauna n prile declive, la nceput sunt intermitente (dispar la repaus), apoi permanente. Sunt simetrice i inial moi, albe sau violacee, iar mai trziu ferme, dure, uneori dureroase. Se datoresc reteniei de sodiu i ap, creterii presiunii hidrostatice i permeabilitii capilare. Semnele cardiopatiei de baz i ale insuficienei cardiace precizeaz diagnosticul. Edemele hepatice sunt asemntoare edemelor renale i cardiace. Diagnosticul se impune n prezena unei afeciuni hepatice evidente (ciroz). Alteori, edemul poate fi prima manifestare a unei hepatite. De aici, obligaia ca n faa unui bolnav care nu prezint nici insuficien cardiac, nici o afeciune renal, s se caute originea hepatic a edemului, nu numai prin mijloace clinice, dar i de laborator. La aceti bolnavi, edemele se datoresc reteniei de sodiu, scderii proteinelor plasmatice, creterii permeabilitii capilare. Edemele de caren apar n perioadele de restricii alimentare i sunt provocate de scderea proteinelor plasmatice. Edemele alergice apar prin creterea permeabilitii capilare, sunt trectoare i nedureroase i se ntlnesc n boala serului, urticarie, edemul Quincke. Edemele mai pot aprea n tulburri venoase (tromboflebite i varice) n inflamaii i n obstrucii limfatice. Inspecia local poate constata bombarea regiunii lombare n tumori renale i hidro-nefroz sau bombarea regiunii suprapubiene n caz de retentie de urin cu glob vezical. Informaii importante se obin prin palpare, prin aceast manevr putndu-se aprecia ptoza renal (coborrea rinichiului mai frecvent dreptul - care poate ajunge cu polul inferior pn n fosa iliac), creterea volumului rinichiului (cancer renal, rinichi polichistic, hidronefroz) i prezena punctelor dureroase. O manevr preioas este percutarea regiunilor lombare cu vrful degetelor sau cu marginea cubital a minii (semnul Giordano-Pasternaki), care declaneaz dureri vii n caz de litiaz renal, pielonefrite, glomerulonefrita acut. Dintre celelalte aparate i sisteme, examenul aparatului cardiovascular este deosebit de preios, pe de o parte datorit interesrii rinichiului n numeroase afeciuni cardiovasculare (endocardit lent, hipertensiune arterial), pe de alt parte datorit interesrii cordului n unele boli renale (glomerulonefrite). Un examen indispensabil n bolile renale este tueul rectal. Acesta permite depistarea unui obstacol n micul bazin: la brbat, prostata; la femeie o tumoare pelvian; la ambele sexe, un calcul inclavat n partea terminal a unui ureter.