TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA 5. 10, 1. 12, 13. 14, 15, 16. 17. 18, 19. 20. at 22, 23, 24, 25. 26. 27. 28. 29. Byrne W.J., Jimine Z.J.F,, Euler AR. & Golladay ES. (1982) ~ Lymphoid polyps (focal lymphoid hyperplasia of the colon in children). Pediatrics 69: 598-600. Comes J.S., Wallace M.H. & Morson B.C. (1961) — Benign lymphomas of the rectum and anal canal: study of 100 cases. J Pathol Bacteriol 82: 371-382. . Davies S.W., Scarrows G.D. & McCauley M.B. (1970) - Br J Surg 57: 125-131, Dukes C.E. (1926) ~ Simple tumours of the large intestine {and their refation to cancer. Br J Surg 13: 720, Dybahi J.H., Haug K., Bakkevold K., Olsen K.O. & Vetvick K. (1984) ~"Screening for occult faecal loss in @ community by means of Hemoccult 1! slides and tetramethylbenzidine test. Scand J Gastroenterol 19: 343-349. Enquist LF, (1957) - The incidence and significance of polyps of the colon and rectum. Surgery (St Louise( 42: 681 Enterline H.T. (1976) - Polyps and cancer of the large bowel. Curr Top Pathol 63: 95-141. Grinnell R.S. & Lane N. (1958) ~ Benign and malignant a- denomatous polyps and papillary adenomas of colon and rectum. An analysis of 1856 tumours in 1335 patients. Int Abstr Surg 106: 519-536. Gruenwald P. (1942) - Abnormal accumulation of lymph fol- licles in the digestive tract. Am J Med Sci 203: 823-829. Haggitt R.C. & Reid B.J. (1986) ~ Hereditary gastrointesti- ‘nal polyposis syndromes. Am J Surg Pathol 10: 871-887. Hayashi T,, Yatani R., Apostol J. & Stemmerman GN. (1974) - Pathogenesis of hyperplastic polyps of the colon: @ hypothesis based on ultrastructure and in vitro kinetics, Gastroenterology 66: 347-356. Hayes H.T. & Burr H.B. (1952) ~ Benign lymphomas of the rectum. Am J Surg 84: 545.550 Holtz F. & Schmidt L.A. (1958) ~ Lymphoid polyps of the rectum and anus. Surg Gynecol Obstet 108: 639-642, Horrilleno E.G., Eckert C. & Ackerman LY. (1957) - Polyps of the rectum and colon in children. Cancer 10: 1210. Johnson R.C., Bleshman MH. & Deford J.W. (1978) - Be- rnign lymphoid hyperplasia manifesting as a caecal mass, Dis Colon Rectum 21: 510-513, Keighley M.R.B. and Williams K. (1993) - Surgery of the ‘Anus, Rectum and Colon, W.8. Saunders Company Ltd, London, Philadelphia, Toronto, Sydney, Tokio, p.760-820. Knox W.G., Miller R.E., Begg C.F. & Zintel H.A. (1960) ~ Juvenile polyps of the colon: a clinicopathologic analysis of 75 polyps in 43 patients. Surgery (St Louis) 48: 201. Lallemand R.C., Vakil P.A., Pearson P. & Box V. (1984) — Screening for asymptomatic bowel cancer in general prac- fice. Br Med J 288: 31-32. Lawrence J.C. (1936) - Gastrointestinal polyps: statistical study of malignancy incidence. Am J Surg 31: 499. Leo Fil. (1983) ~ Screening for colo-rectal cancer in a fac- tory based population with Fecates. Br J Cancer 48: 843- 847. Mayo C.W. & Schlicke C.P. (1942) - Carcinoma of the co- lon and rectum: a study of metastases and recurrences. ‘Surg Gynecol Obstet 74: 825 CuJ., Day E. & L'Esperance E.S. (1950) — Value of proctoscopy as routine examination in preventing deaths from cancer of large bowel. NY State J Med 50: 2023, Moore J.M. (1960) ~ The incidence and importance of pol- ps of the large intestine. Scott Med J 5: 83. Morson B.C. (1962) ~ Precancerous lesions of the colon and rectum. JAMA 179:316-321 Merson B.C., Whiteway J.E., Jones E.A., Macrae FA. & Williams C.B. (1984) — Histopathology and prognosis of 1664 ‘malignant colo-rectal polyps treated by endoscopic poly- pactomy. Gut 25: 437-444. 30. Olsen R.O. & Davis W.C. (1969) — Villous adenomas of the colon. Benign and malignant. Arch Surg 98: 487. 31. Price A.B. (1978) — Benign lymphoid polyps and inflamma- tory polyps. In Morson BC (ed) The Pathogenesis of Colo-rectal Cancer, pp 33-42. Philadelphia: WB Saunders. 32. Proca E. (1986) - Tratat de patologie chirurgicalé, Editura Medicala, Bucuresti, p. 472-482. 33. Shaw E.B. & Hennigar G.R. (1974) — intestinal lymphoid polyposis. Am J Clin Path 61: 417. 34. Shinya H. & Wolff W.l. (1979) — Morphology, anatomic dis- tribution and cancer potential of colonic polyps. An analysis of 7000 polyps endoscopically removed. Am Surg 190: 679- 683, 36. Spratt J.S., Ackerman LV. & Mayer C.A. (1958) - Rela- tionship of polyps of the colon to colonic cancer, Ann Surg 148: 682. 36. Stewart M.J. (1931) - Precancerous lesions of the alimen- tary tract. Lancet it: 671-619. 37. Stout A.P. (1959) — Tumours of the colon and rectum (ox- cluding carcinoma and adenoma). In Turell R (ed.) Diseases of the Colon and Ano-rectum, p. 295. Philadelphia: WB ‘Saunders. 38. Welch C.E. & Hedberg S.E. (1975) — Polypoid Lesions of the Gastrointestinal Tract, pp 186-199. 2nd edn. Philadel phia: WB Saunders. 39. Welin S. (1967) ~ Results of the Malmé technique of colon examination. JAMA 199: 369. 40. Williams C.B., Macrae FA. & Bartram C.l. (1982) - A pro- spective study of diagnostic methods in polyp follow-up. Endoscopy 14: 74-78. 41. Wilson G.S,, Dale E.H. & Brines O.A. (1955) - Symposium on early diagnosis of tumours of rectum and colon: evalua- tion of polyps detected in 20847 routine sigmoidoscopic exa- minations. Am J Surg 9: 834. CANCERUL COLONULUI Epidemiologie In majoritatea tarilor cancerul de colon, repre- zinté a doua cauz& de deces prin cancer dupa cel pulmonar. In Marea Britanie, in anul 1990, au fost inregis- trate 17223 de decese prin cancer colonic, ocu- pand locul secund dupa cancerul plamAnului. Si- tuatia este similar in SUA si Australia. In fiecare din aceste tri, in ciuda fluctuatiilor mari privind rata mortalitatii prin alte cancere, dece- sele prin cancer colorectal au fost menfinute apro- ximativ la acelas nivel in ultimii 40 de ani (31, 40, 53). Situatia se mentine si in prezent in ciuda cresteriii marcate a operabilitati. Distributia geografica Carcinomul colorectal are o distributie neuni- forma pe mapamond. Cea mai mare incidenté ointalnim in tarile din vestul Europei si America de nord, © prevalent medie in estul Europei, iar cea mai scdzut rat In Asia, Africa si America de sud cu exceptia Argentinei. De remarcat ca si alte boli neoplazice au distributie internationala similara, de ‘exemplu: cancerul de san si de prostata (26, 51) si polipii adenomatosi colorectali (care au 0 semni catie important in contextul de fata). Variatiile pri- vind incidenta neoplasmului colonic este mai mare intre diferitele tari ale globuiui decat in interiorul aceleiasi t&ri (3). Unii autori au semnalat ca frec- venta cancerului de colon este mult mai mare in mediul urman fata de cel rural (7, 59). © parte din aceste diferente poate fi data de lipsa mijloacelor de depistare in {arile cu incident mica, unde tehnicile de diagnostic sunt probabil mai putin sofisticate sau pacientii ,tolereaza* mai usor acuzele boli datorité nivelului sc&zut al edu- catiei sanitare. Aceasté explicatie este valabila numai pentru un procentaj minim privind frecventa bolii, ea nu poate s4 motiveze, de exemplu, dife- rentele marcante privind incidenta cancerului co- lonic dintre Danemarca si Finlanda sau rata scdzuta inregistrata in Japonia. Incidenta in functie de varsta si sex Deceniul de varst cel mai frecvent afectat de cancerul de colon este 60-69 ani; in general in- cidenta bolii creste odata cu inaintarea in varsta (20). O atentie deosebita se acorda prezentei afec- fiunii la tineri. Incidenta neoplasmului de intestin gros la persoanele sub 40 ani variaza intre 2% si 4% (8, 17, 27, 35, 44, 56). Majoritatea acestor pacienti au varste cuprinse intre 20 si 40 ani, ca- 2uri sporadice find depistate si sub 20 ani (18, 19, 30, 37, 48). Bulow arata ca la bolnavii tineri can- cerul de colon este mai frecvent situat pe dreapta la b&rbali si pe stanga la femei, lucru neconfirmat de altii (31). In raport cu sexul distributia este aproximativ egald, cu usoaré predominent& pentru sexul fe- minin (3:2 in Marea Britanie, 9:7 in SUA). Distributia topograficé Aproximativ 50% din cancerul de colon se localizeaza in sigma, 25% pe colonul drept (cec si ascendent) si 25% pe colonul transvers, flexura splenicd, colon descendent si flexura hepatica (in ordinea descrescdnda a frecventei). Studiile apa- rute recent arat c& proportia repartizarii neoplas- 10 ~ Tratat de chirurgie, vol. Il Patologia chirurgicala a colonului mului intestinului gros a suferit mici modificari in sensul deplasarii spre dreapta a frecventei boli canceroase. Carcinoamele sincron Warren si Gote (in 1932) stabilesc criteriile care definesc cancerul sincron al intestinului gros: fie- care tumoare si fie distincta si sa nu fie metastaza celeilalte. Moertel si colab. (1958) (41), in mod arbi- trar, considera cA tumorile diagnosticate pe parcur- sul a 6 luni pot fi considerate sincrone. Incidenta raportata a tumorilor sincrone este va- riabili, aceasta depinzdnd probabil de asiduitatea cu care este investigat restul colonului dupa ce s-a descoperit un neoplasm. Aceasta constatare este valabila in special la pacientii la care initial s-a diagnosticat un cancer rectal. Incidenta carcinomului sincron variaza intre 1,5% si 8% in functie de autori (20). Rata cea mai inalta a fost gasit4 in seriile la care colonoscopia a putut fi efectuat la toti bolnavii Polipii benigni au o frecvent& de 12-60% la bol- navii cu un singur cancer gi de 57-86% la cei cu cancere sincron”’. In concluzie colonoscopia vizeaza intreg intes- tinul gros, iar in cazurile cu stenozA trebuie facuta in primele 6 luni de la operatie. Etiologie Nu se cunoaste inca procesul care sta la baza aparitiei cancerului in intestinul gros. Cu toate aces- tea, in ultimul timp au fost facute numeroase studii pentru 0 mai bund intelegere a acestui mecanism, jin special odata cu aparitia tehnicilor de biologie molecular. Desi sunt bine definite sindroamele genetice, factorii de mediu par a fi mai importanti Dovada cea mai evident care vine in sprijinul afir- matiei anterioare este incidenta crescuté a cance- tului colorectal in societatile ,sofisticate. Nu poate fi vorba de diferente genetice atunci c&nd creste riscul de a face cancer prin migrarea dintr-o zon cu incidenta mica intr-una cu frecventa crescuta. Astfel, prima si a doua generatie de japonezi emi- granti in Hawai si California au o rata a incidentei cancerului mai mare decat compatriotii lor din Japonia (23). Similar, portoricanii plecati in SUA au un risc crescut de a se imbolnavi de cancer (54), precum si polonezii emigranti in Australia si SUA (60). Evreii din Israel si Europa au o incidenta a 1665TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA cancerului colorectal mai mare decat cei din Asia si Africa. S-a demonstrat cd unele componente din re- gimul alimentar se coreleaz4 cu variatiile geogra- fice ale bolii, din acest motiv s-a acordat importanta factorilor care ar putea fi responsabili de aceste di- ferente. Dieta Fibrele celulozice Riscul crescut al bolli este pus in legaturé cu regimul alimentar occidental sarac in fibre. Ipoteza igi are originea in observatia facut asupra negrilor Bantu din Africa de Sud care consuma cantitati mari de fibre, au scaune voluminoase si o incidenta sczuta a cancerului de intestin gros in comparatie cu concetatenii albi. Burkitt (1971) si-a popularizat teoria conform careia un aport bogat in fibre reduce timpul de tranzit intestinal in consecint& si expu- nerea mucoasei intestinale la carcinogenii intesti- nali (31). Volumul mare al scaunelor produce un efect de dilutie asupra bacterillor din intestinul gros, dimi- nuandu-le potentialul carcinogen. Teoria rolului pro- tector al fibrelor in cancerul de colon nu a acumulat suficiente dovezi stiintfice. Grasimile animale Dieta bogata in grasimi animale constituie un factor de risc major. Incriminarea grasimilor ca un factor posibil etiologic deriva din conceptul cd re- gimurile occidentale favorizeaz dezvoltarea unei flore bacteriene ale crei microorganisme pot de- grada sdrurile biliare la carcinogeni, Se stie ca anumite bacterii, in special Clostridium Paraputri- ficum, pot dehidrogena nucleul steroid, un efect care ar fi important in dezvoltarea compusilor cu structuri similare carcinogenilor cunoscuti. Aport scazut in vegetale Lipsa vegetalelor, in special a celor din familia cruciferelor (varza), a fost avansala ca o cauzéi major de cancer colorectal. Studii experimentale au demonstrat ca ingredientii activi ai acestor vegetale (indolii) inhib activitatea carcinogenilor in inductia tumorilor gastro-intestinale, Alte componente alimentare Consumul exagerat de hidrocarburi si alcool, desi incriminate nu s-a putut demonstra a fi carci- nogen. In privinta oligoelementelor s-a sugerat cd dieta s&rac& in K* favorizeaza transformarea ma- ligna a polipilor. Deficienta de Seleniu accentuata 1666 de un aport crescut de zinc si floruri (antagonisti ai seleniului) ar modifica evolutia obisnuiti a cance- rului colorectal. Depletia de Ca ar putea juca un rol jin carcinogeneza cancerului de colon. Acizii biliari Pe langai faptul c acizii biliari pot fi transformati de bacterii in carcinogeni potentiali, cercetari re- cente sugereazA ca acizii biliari pot exercita si actiuni directe toxice asupra mucoasei colonului, care pot duce la modificari neoplazice. Administrati pe cale rectal, ia animale de expe- rient& (sobolani), favorizeaza tumorile induse de dimetrithidrogenaz& (46). S-a demonstrat c& si acizii biliari secundari (deoxicolic si litocolic) sunt carcinogenici. Unii autori au gasit receptori la acidul deoxicolic la aproximativ 1/3 din cancerele colo- rectale. Alfii au sesizat receptori la acizii litocolici. Efectele toxice directe ale acizilor biliari pot fi puse in legatura cu cantitatea de Ca” din diet. Wargovich si coiab. au aratat c& efectele adverse ale acidului deoxicolic asupra mucoasei colonului pot fi ameliorate prin administrarea acestuia sub forma de sépun de Ca**. Newmark si colab. pentru a explica aceasta emit urmatoarea ipotez&: acizii biliari si acizii grasi tsi exercita efectul toxic prin legarea putemnica a calciului. Depletia mucoasei in calciu duce la descuamarea si proliferarea celu- lelor, iar excesul de acizi biliari (cei care nu se leaga de Ca") atac& ADN-ul celular ducdnd la mo- dificéri neoplazice (31). Colecistectomia in antecedente Multi autori sugereaza o asociere intre cancerul colorectal si colecistectomie. Vernick si Kuller ga- sesc un risc crescut pentru cancerul de colon drept, la ambele sexe, dupa aceasta operatie. Allende si colab. (1) incrimineaza afectiunile veziculei biliare ca factori de rise in aparitia cancerului de intestin gros si c& acest risc creste si mai mult dupa co- lecistectomie. Aceste ipoteze nu au fost confirmate de alte studii (2, 36) In concluzie, colecistectomia ca factor de risc nu poate fi inca demonstrat. Cu toate acestea, cres- terea excretiei de acizi biliari post-colecistecto este un motiv coerent ce poate explica cresterea riscului in aparitia cancerului de colon, Asocierea adenom-carcinom Vezi capitolul anterior.