HIPERTENSIUNEA ARTERIALA DR.

MARIA DANIELA TNSESCU

HTA reprezinta una dintre cele mai importante probleme de sanatate publica in tarile dezvoltate datorita faptului ca este cea mai frecventa afectiune cardio-vasculara si are o incidenta in continua crestere (prin cresterea populatiei varstnice si prin stabilirea de criterii noi de dg si reprezinta un factor de risc major pt ATS coronariana, cerebrala si renala constituind principala cauza de morbiditate si mortalitate in tarile dezvoltate. Este o afectiune frecventa-afecteaza 20% din populatia generala. Desi frecvent asimptomatica, este usor de detectat (prin masurarea TA), de obicei usor de tratat, netratata insa poate duce la complicatii letale. DEFINITIE-STADIALIZARE DEFINITIE-HTA se defineste drept cresterea persistenta a valorilor TA (tensiunii arteriale), peste 130 pt TA sistolica si 90 pentru TA diastolica. (DE memtionat insa ca nu trebuie sa privim HTA ca pe o simpla crestere a valorilor tensionale, ci ca pe o afectiune sistemic progresiva, ca pe un SINDROM care asociaza frecvent obezitatea, dislipidemia, rezistenta la insulina, disfunctia endoteliala). STADIALIZARE (toate valorile TA sunt exprimate n mmHg) CONFORM JNC 7 (Seventh Report of the Joint National Community on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure)-SUA: TA sistolica TA diastolica valori normale 120 80 prehipertensiune 120-139 80-90 HTA stadiul 1 140-159 90-99 HTA stadiul 2 160 100 Dupa ESH-ESC (Societatea Europeana de Cardiologie + Societatea Europeana de Hipertensiune) TA sistolica TA diastolica valori optime 80 120 valori normale 120-129 80-84 valori normale-inalte 130-139 85-89 HTA gradul 1 (usoara) 140-159 90-99 HTA gradul 2 (moderata) 160-179 100-109 HTA gradul 3 (severa) 180 110 MASURAREA CORECTA A TA: -cu bolnavul in decubit dorsal sau asezat pe un scaun cu spatele rezemat de spatar si bratele la nivelul inimii si in ortostatism (in picioare) -persoana careia i se determina TA nu trebuie sa fumeze sau sa bea cafea cu cel putin 30 de minute inaintea examinarii si trebuie sa fie dupa minim 5min de repaus. -se fac 2 sau mai multe determinari intr-un interval de 2 minute (daca pulsul este neregulat->mai multe determinari) -se foloseste un tensiometru cu manseta corespunzatoare circumferintei bratului bolnavului (persoanei examinate) -se masoara TA la ambele brate initial si ulterior la cel la care valorile sunt mai mari (daca exista diferente) In functie de valorile TA, pacientul va fi evaluat astfel: TA < 130 / 85-> control peste 2 ani TA = 130 139 sau 86-89 -> control peste 1 an TA = 140-159 sau 90-99 -> CONFIRMAREA HTA in urmatoarele 2 luni prin minim 3 determinari repetate la intervale de minim o saptamana intre ele TA = 160-169 sau 100-109 ->pecientul va fi evaluat in urmatoarea luna TA 180 sau 110 ->va fi evaluat imediat sau in urmatoarea saptamana in functie de situatia clinica HTA de halat alb = cresterea valorilor tensionale numai cand TA este masurata la cabinetul medical sau in spital (de medic sau asistenta medicala); riscul acestor indivizi de a deveni hipertensivi cu valori persistent crescute este mai mare decat la populatia generala. Monitorizarea ambulatorie a TA (HOLTER tensional) masoara TA pe 24 de ore (incluvis noaptea permitand o evaluare mai corecta si mai completa + evaluarea profilului HTA (variatiilor nocturne) evita HTA de halat alb EVALUAREA UNUI PACIENT HIPERTENSIV 1. Diagnosticarea si stadializarea hta (vezi mai sus) 2. Evaluarea prezentei sau absentei afectarii organelor tinta (vase, cord, creier, rinichi, retina) 3. Screeningul celorlalti factori de risc cardiovascular 4. Stratificarea riscului pt boli cardiovasculare Factori de risc 1) Fara alti ff (factori de risc) 2) 1-2 ff. de risc 3) 3 ff de risc sau accident coronarian acut in antecedente sau DZ (diabet zaharat) 4) Conditii clinice: -afectiune cerebrovasculara -afectiuni cardiace -afectiune renala -afectiune vasculara -retinopatie hipertensiv avansat HTA usoara redus mediu crescut HTA medie mediu mediu crescut HTA severa crescut foarte crescut foarte crescut foarte crescut

foarte crescut

foarte crescut

RISCUL cardiovascular incepe la valori de 115/75 si se dubleaza cu fiecare crestere de 20/10 (JNC 7) RISCUL ca bolnavul hipertensiv sa aiba un eveniment cardiovascular major (ex. Infarct miocardic in urmatorii 10 ani este de: 15% - pt RISC REDUS 15-20% - pt RISC MEDIU 20-30% - pt RISC CRESCUT 5. APRECIEREA POSIBILITATII CA PACIENTUL SA AIBA HTA secundara si efectuarea de teste specifice pt. confirmarea/excluderea unei HTA secundare 6. obtinerea de date utile in alegerea tratamentului (afectiuni asociate, etc.) EVALUAREA PACIENTULUI HIPERTENSIV (METODE) Clasificare: HTA esentiala (sau idiopatica) fara o cauza evidentiabila;care necesita tratament toata viata (92-94% din total) HTA secundara datorata unei afectiuni care poate fi evidentiata si uneori tratata (6-8% din totalul cazurilor de HTA) (1) EVALUARE CLINICA -Anamneza date privind antecedentele heredocolaterale (daca sunt semnificative in privinta HTA = argument pt HTA esentiala); istoricul HTA (debut, valori maxime, tratament, raspuns la tratament, etc.); antecedente personale patologice, afectiuni

2 HIPERTENSIUNEA ARTERIALA DR. MARIA DANIELA TNSESCU asociate;conditii de viata si munca (fumat, dieta, activitate fizica, etc) SIMPTOMATOLOGIE ! HTA poate fi asimptomatica (cel mai frecvent) sau ! se poate manifesta printr-o simptomatologie legata de: a) valorile tensionale crescute: cefalee (occipitala) in HTA severa;dimineata la trezire mai des; ameteli; acufene; b) afectarea vaselor + organelor tinta: epistaxis, hematurie, tulburari de vedere; AIT (accidente ischemice teanzitorii/AVC, angina pectorala, dispnee in insuficienta cardiaca, etc) c) de bolile subiacente in HTA secundara (vezi HTA sec) ! cand este asimptomatica -> HTA poate fi depistata la examenele medicale in cadru controalelor de rutina sau efectuate pt alte afectiuni (masurarea TA face parte din exam. Clinic!) EX. OBIECTIV POATE FI IN LIMITE NORMALE (exceptand HTA) sau poate evidentia: ! faciesul Cushingoid in HTA sec. din sindromul Cushing ! -faces pletoric-la hipertensivi (dar si la obezi sau consumatori de etanol-nehipertensivi) ! -dezvoltarea musculaturii in sup. a corpului discordanta cu cea din jumatatea inferioara in coartatia de aorta ! -determinarea IMC ! -examenul vaselor retiniene prin ex: F.O. (exam. Fundului de ochi-vezi mai jos) ! -artera carotida, palpare si auscultatie pentru evidentierea stenozelor ce vor duce la aparitia suflurilor. ! -arterele membrelor: leziuni ATS ! -artere renale, suflururi la auscultatia lor in HTA renovasculara ! -aorta abdominala, posibile dilatatii: anevrism (evidentiat la palpare) ! -Examenul cordului: zgomot II intarit, galop presistolic (HVS); semne de insuficienta cardiaca in hipertensiuni severe sau indelungate care duc la decompensarea cordului (vezi insuficienta cardiaca); ! -Examenul abdomenului: sufluri; rinichiul polichistic, se palpeaza in HTA secundara renoparenchimatoasa din boala polichistica renala EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI Gradul Examenul fundului de ochi I arteriole cu lumen redus, spastice II artere scleroase, in fir de cupru, calibru neregulat, vene dilatate, III modificarile de la II + edem retinian, hemoragii in flacara, exudate IV modificarile de la stadiul III + hemoragii in panza, exudate extinse, edem macular, peripapilar, edem papilar in HTA severa -modificarile FO de gradul I si II pot aparea si in leziuni aterosclerotice la varstnici in absenta HTA EXAMENE PARACLINICE de rutina-la toti bolnavii hipertensivi: uree, creatinina, ionograma, examen urina, EKG, glicemie, colesterol, hematocrit. In functie de simptomatologie si in functie de examenul clinic obiectiv se completeaza cu investigatii pt: ! evaluarea afectarii vasculare: ecografie Doppler aa cervico-cerebrale ! evaluarea afectarii cardiace: radiografie toracica (cord marit, staza pulmonara in insuficienta cardiaca); ecocardiografie ! evaluarea afectarii renale: uree, creatinina, examen urina, proteinurie, raportul albumina/creatinina, +/determinarea microalbuminoriei ! evaluarea unei cauze de HTA secundara In etiopatogenia HTA esentiala au fost luati in considerare mai multi factori ca: factori genetici (exista o agregare familiala), factori de mediu; aportul de sare; rolul sistemului renina-angiotensina-aldosteron Organele tinta afectate in HTA sunt: ! -creierul: cefalee, ameteli, AVC ischemic, AVC hemoragic, encefalopatie HTA ! -rinichiul: albuminurie, IR ! -cordul: HVS->dilatatie ventricul stang->IVS-ICC; ATS coronariana->BCI-SCA ! vasele: inclusiv cele retiniene Afectarea cerebrala: accelereleaza ATS vaselor cerebrale si creste riscul de AVC ischemic sau poate determina aparitia de AVC hemoragic datorita efractiei vasului;in conditiile unei valori tensionale mari, encefalopatia hipertensiva Afectarea rinichiului: nefroangioscleroza hipertensiva (afectarea mai ales a vaselor glomerulare) care poate evolua catre IR !!! 10% din bolnavii hipertensivi mor prin insuficienta renala Afectarea cordului: HTA determina aparitia remodelarii cardiace constand initial in HVS ca mecanism compensator, apoi acest mecanism este depasit si survine dilatatia VS ce va duce la IVS si ulterior ICC. Afectarea vaselor: intereseaza vasele de orice calibru, rezultand remodelarea vasculara, HTA accelereaza ATS, se asociaza cu disfunctie endoteliala, scade elasticitatea vaselor (arterele de calibru mare care devin rigide), si favorizeaza aparitia de AVC, sau/si IR. STADIALIZAREA HTA DUPA OMS in functie de afectarea organelor tinta Stadiul Clinic i paraclinic FO I HTA fara fectare de organ II HVS (EKG sau ecografie), +/- proteinurile 1, minima, 2 III IC, proteinurie 3 IV IR sau AVC 4 ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA: in HTA severa sau valori ale TAD >120-130; este urgenta hipertensiva Clinic: cefalee intensa, confuzie, somnolenta sau agitatie, tulburari de vedere pana la pierderea vederii, convulsii generalizate si uneori coma +/- varsaturi de tip central.Nu sunt semne neurologice de focar.Netratata poate evolua spre coma si deces.