1 Kinetoterapia deficienelor fizice/Reeducarea

respiratorie - Carmen erbescu

REEDUCAREA RESPIRATORIE N CORECTAREA DEFICIENELOR FIZICE

1. DATE FIZIOLOGICE Respiraia const n: o respiraia pulmonar sau extern mecanica respiratorie este funcia prin care cutia toracic i schimb volumul, mrindu-se sau micorndu-se, realiznd astfel cele dou faze de baz ale respiraiei: inspiraia i expiraia. difuzarea gazelor o transportul gazelor

Inspiraia este un act motor activ determinat de contracia muchilor inspiratori

care modific volumul cutiei toracice n toate cele trei planuri. Astfel se mrete (fig 1): diametrul longitudinal prin aciunea muchiului diafragm: avnd o form uor boltit n repaus, prin contracie, fibrele sale se scurteaz i D coboar, mrind astfel nlimea cutiei toracice; diametrul antero-posterior : prin ridicarea coastelor I- V , datorit contraciei muchilor scaleni, sternul este ridicat i mpins nainte, mrindu-se distana dintre stern i coloana vertebral; n repaus respirator aceasta este de 18 - 20 cm, n inspiraie obinuit se mrete cu 1- 2 cm, iar n inspiraie forat cu 3- 4 cm.; diametrul transversal: prin ridicarea i pivotarea pe axa longitudinal spre exterior a coastelor VI-XII, datorit contraciei muchilor intercostali externi; diametrul transversal n repaus respirator are o lungime de 25- 28 cm, el se mrete cu 1- 2 cm n inspiraia obinuit, iar n cea forat cu 3-4 cm. Muchii care intervin n inspirul linitit sunt: a a diafragmul; scalenii;

2 Kinetoterapia deficienelor fizice/Reeducarea

respiratorie - Carmen erbescu

a a a a a a a a a a a a

intercostalii externi.

Muchii care intervin n inspirul profund sunt: sternocleidomastoidienii, ridictorii coastelor(supracostalii lung i scurt), micul dinat posterosuperior, sacrospinalii- paravertebralii , iliocostalii,spinalii, lungul toracic

Muchii care intervin n inspirul forat sunt : muchii inspirului linitit i profund, la care se adaug ridictorul scapulei trapezul, romboidul, pectoralul mare, pectoralul mic, marele dinat

Plmnii fiind organe elastice, urmeaz intim micrile cutiei toracice, la care se adaug presiunea negativ din cavitatea pleural i lichidul pleural care ajut alunecarea celor dou foie pleurale. Excursia peretelui toracic este urmat de pleura parietal care o atrage i pe cea visceral, aceasta fiind lipit de parenchimul pulmonar. Astfel, plmnul se destinde, presiunea intraalveolar scznd cu 2-3 determinat de de cea atmosferic, aerul de revenirea cile Expiraia este un act pasiv mm Hg fa relaxarea musculaturii i ptrunde pe cutiei toracice sunt permanent iniiale, respiratorii, care la dimensiuniledeschise. ceea ce determin implicit i micorarea volumului plmnilor. Astfel, presiunea intrapulmonar crete cu 2-4 mm Hg fa de cea atmosferic, el fiind obigat s ias. Dac se efectueaz o expiraie forat , cu glota nchis, presiunea intrapulmonar poate ajunge la 80- 150 mm Hg. Acest fenomen se produce n timpul eforturilor fizice grele (ridicarea halterelor). n acest caz este necesar fixarea cutiei toracice, astfel nct muchii care au inseria fix pe torace i mobil pe MS, s poat executa contracii maximale. n eforturile fizice, expiraia poate deveni activ, prin contracia muchilor expirului forat : transversul abdominal oblicii abdominali drepii abdominali ptratul lombar dinatul postero-inferior intercostalii interni

3 Kinetoterapia deficienelor fizice/Reeducarea

respiratorie - Carmen erbescu

CONTRACIA MUCHILOR INSPIRATORI (COBORAREA DIAFRAGMULUI; RIDICAREA CUTIEI TORACICE)

INSPIRAIE
RIDICAREA

CRETEREA VOLUMULUI
CUTIEI TORACICE

DILATAREA P; CRETEREA V CAVITII TORACICE

COASTELOR SI BOMBAREA TORACELUI SUB EFECTUL CONTRACIEI MUCHILOR INTERCOSTALI

CONTRACIA MUCHILOR SCDEAREA PRESIUNII INTRAALVEOLARE(-1MMHG) DIFUZAREA GAZELOR IN P IN

SENSUL GRADIENTULUI DE PRESIUNE PN LA ATINGEREA UNEI PRESIUNI INTRA-ALVEOLARE 0 (=CU PRES ATM) INTERCOSTALI EXTERNI

CONRACIA SI
COBORREA DIAFRAGMULUI

RELAXAREA M INSP (RIDICAREA D; COBORREA

CUTIEI TORACICE DATORIT

EXPIRAIE

G) COBORREA DIMINUAREA VOL. CUTIEI

TORACICE COASTELOR I A STERNULUI SUB EFECTUL RELAXRII MUCHILOR INTERCOSTALI EXTERNI

RETRACIA PASIVA A P; DIMINUAREA VOL. INTRAALVEOLAR

RELAXAREA M.
INTERCOSTALI EXTERNI

CRETEREA PRESIUNII INTRAALVEOLARE(+1MM HG)

RELAXAREA SI
RIDICAREA DIAFRAGMULUI

DIFUZAREA GAZELOR IN AFARA P IN SENSUL GRADIENTULUI DE PRESIUNE PNA LA ATINGEREA UNEI PRESIUNI INTRA0

Figura nr. 1 - Modificarea volumului sistemului toraco-pulmonar (STP) n timpul inspiraiei i expiraiei. (P = plmni)

4 Kinetoterapia deficienelor fizice/Reeducarea

respiratorie - Carmen erbescu

Transversul abdominal, principalul muchi al presei abdominale, mpreun cu ceilali muchi abdominali, cresc presiunea intraabdominal, mpingnd organele abdominale n sus i apsnd asupra diafragmului, pe care-l ridic. Totodat, drepii abdominali trag n jos rebordurile costale, ajutnd la micorarea volumului cutiei toracice. Frecvena respiratorie a unui adult, n repaus este de 16-18 respiraii/min. Aceasta variaz n funcie de mai muli factori: vrst : nou nscut: 40 respiraii/minut; 8-10 ani :30 resp./min.; 20 ani: 20 resp./min.; 40 ani: 14- 18 resp./min.; sex: la femei frecvena respiratorie este mai mare dect la brbai; poziia corpului; altitudine; stri fiziologice: somn, graviditate, emoii; stri patologice: pneumonii, bronhopneumonii, etc.; n timpul efortului i dup terminarea lui; frecvena respiratorie dar i amplitudinea ei se adapteaz la nevoile de oxigen ale organismului i la cantitatea de CO2 acumulat n urma oxidrilor celulare. n repaus, pentru obinerea unui travaliu respirator minim, frecvena i amplitudinea respiratorie sunt reglate pe cale reflex. S-a constatat c micrile respiratorii nu se realizeaz la toi indivizii la fel, stabilindu-se trei tipuri respiratorii, date de caracteristicile i specificul micrilor respiratorii, care dirijeaz aerul ntr-o anumit zon pulmonar. Aceste caracteristici sunt n funcie de vrst, sex, gradul de antrenament.

Deci, n funcie de zonele aerate exist trei tipuri respiratorii: abdominal sau diafragmatic, care aereaz zonele bazale ale plamnilor, ntlnit la copii i sportivi; costal inferior, sau mijlociu, sau lateral, brbailor; costal superior sau clavicular, care aereaz zonele superioare ale plmnilor, specific femeilor. care aereaz zonele bazale, specific

5 Kinetoterapia deficienelor fizice/Reeducarea

respiratorie - Carmen erbescu

Aceste tipuri respiratorii nu sunt perfect individualizate, existnd diverse combinaii ntre ele.

A. Respiraia abdominal sau diafragmatic, este cea mai economicoas, n repaus ea are o valoare de 70% din ventilaia pulmonar. La nou- nscui i la copii mici, coastele sunt nc orizontale (fiecare ridicare i coborre a coastelor reduce cavitatea toracic), predominnd respiraia prin intermediul diafragmului, adic cea abdominal.(Demeter, 1981). Diafragmul este muchiul cu cea mai mare pondere n mecanica respiratorie. Forma lui n repaus este convex n sus. n primul timp al inspiraiei, D coboar, se aplatizeaz,. Apsnd asupra viscerelor abdominale. Muchii abdominali se relaxeaz, favoriznd astfel coborrea D. n inspir linitit el coboar cu 1,5-2 cm, ( crescnd volumul cutiei toracice cu 500 mlechivalentul unei inspiraii normale), i cu 7-8 cm n inspiraia forat (prin educare putndu-se realiza chiar o coborre de 8-10 cm). n inspirul linitit, aciunea sa se limiteaz de obicei aici, la persoanele neantrenate, cu un tonus mscular abdominal sczut.ntr-un inspir amplu, aciunea lui continu. Astfel, n al doilea timp al aciunii sale, D i inverseaz originea i inseria, ia punct fix pe viscerele abdominale comprimate, i aplatizeaz cupolele i ridic ultimele cinci coaste, de care este prins, producnd mrirea important a diametrlui transvers al cutiei toracice la acest nivel. Atunci cnd tonusul presei abdominale este sczut,el permite o deplasare ampl a organelor abdominale n jos, i nu ofer punct de sprijin tendonului central (centrul frenic) al D, i deci aciunea celui de-al doilea timp nu se poate desfura. Uneori este prezent o respiraie abdominal inversat: n timpul inspiraiei ample, pacientul suge abdomenul i D se ridic, antrenat de aspiraia toracelui. Aportul lui la mrirea amplitudinii inspiraiei lipsete n acest caz. n expiraie D revine la poziia normal, relaxndu-se. Respiraia abdominal este specific brbailor, persoanelor sntoase,

sportivilor(alpiniti, nottori, canotori), cntreilor vocali, sufltorilor. Timpul expiraiei este egal cu dublul timpului inspirator.

Poziia pentru mobilizarea difragmului: Decubit dorsal, genunchii flectai, mna dreapt pe abdomen, stnga pe torace, la nivelul sternului, n scopul controlrii aciunilor respiratorii. n inspiraie: diafragmul se contract i coboar, iar peretele abdominal se bombeaz;

6 Kinetoterapia deficienelor fizice/Reeducarea

respiratorie - Carmen erbescu

n expiraie: peretele abdominal se contract, aplatizndu-se, iar diafragmul urc, relaxndu-se.

B. Respiraia costal inferioar, mijlocie sau lateral, este specific brbailor ntre 45-50 ani, care desfoar o activitate fizic mai intens; dup aceast vrst mobilitatea articulaiilor toracice ncepe s scad (Duu). Cutia toracic i mrete diametrul transversal i parial n plan antero-posterior. Aciunea diafragmului este mai mic i n sens invers dect n respiraia abdominal , datorit presiunii exercitate de peretele abdominal asupra diafragmului pe care l fixeaz sau chiar l ridic, ceea ce permite o cretere a volumului cutiei toracice datorate elasticitii i mobiliti articulaiilor costo-vertebrale i costo-sternale. Eficacitatea optim a micrilor costale este obinut doar cnd jocul costal pleac de la o poziie intermediar de relaxare , cnd coasta face un unghi de 45% cu verticala care trece prin articulaia costo-vertebral. Poziia i mobilitatea coastelor depind de poziia i mobilitatea coloanei vertebrale. Poziia pentru mobilizarea costal inferioar: Stnd deprtat cu faa la oglind, minile aezate pe ultimele coaste, degetele inelar i mic pe abdomen, sub rebordul costal: n inspiraie: se controleaz micarea de lateralitate a coastelor; aciunea trebuie localizat la acest nivel, deci nu se ridic umerii iar abdomenul se contract ct mai mult. n expiraie: minile apas continuu asupra toracelui, ajutnd la eliminarea aerului, cu gura uor deschis, buzele imit pronunarea literi O; aerul se elimin pe ct posibil n mod continuu, fr ntreruperi sau sacadri.

C. Respiraia costal superioar sau clavicular-sternal. Femeile sunt predispuse la acest tip respirator, datorit unor condiii de natur endocrin, genital, nervoas, educaional greit, pentru c sexul feminin are acelai tip respirator abdominal la natere, ca i brbaii. Cutia toracic i mrete dimensiunile n partea superioar, prin ridicarea sternului, dar mai ales prin ridicarea claviculelor, ceea ce realizeaz o deblocare a zonelor superioare pulmonare, astfel c aerul ptrunde n zonele superioare ale plmnilor. Diafragmul n timpul inspirului se ridic i mpiedic dilatarea plmnilor n jos.Acest tip de respiraie este incomplet, datorit constituiei anatomice a plmnilor, mai mici n aceast zon.De aceea, acest tip respirator are eficiena cea mai sczut. n expiraie, umerii coboar uor, cutia toracic inferioar i abdomenul rmn nemicate.

7 Kinetoterapia deficienelor fizice/Reeducarea

respiratorie - Carmen erbescu

Poziia pentru mobilizarea costal superioar: Stnd deprtat, palmele lipite de coapse, privirea n oglind. Inspirul se face pe nas, odat cu ridicarea umerilor i alunecarea palmelor pe coapse; Expirul se face prin coborrea lent a umerilor. Respiraia toracic inferioar i superioar are o contribuie de 35% din volumele de aer mobilizabile.

D. Respiraia complet, este reunirea ntr-un act respirator a tuturor celor trei tipuri respiratorii, deci aerarea tuturor zonelor plmnului. Este modul cel mai corect de a respira, dar ea nu se poate automatiza, se realizeaz doar ca o modalitate contient de a aera ntreaga suprafa pulmonar.

Poziia pentru nsuirea respiraiei complete este: stnd deprtat, o mn pe abdomen pentru control: absorbia nazal a aerului trebuie s fie lent, ampl, complet, continu; n debutul inspiraiei subiectul i simte pieptul uor dilatat n partea mijlocie, iar kinetoterapeutul observ mrirea unghiului lui Charpy ; zonele 2 se deprteaz uor. Intr n joc respiraia abdominal zona 1 se dilat. Inspiraia profund i complet creaz o senzaie de euforie i de plenitudine la nivelul sinusurilor costo-diafragmatice, din jurul toracelui. Apnee regiunile 4 i 5 se umfl. Nu se execut mai mult de 3-5 respiraii ample, pentru a se evita hipocapnia care poate s dea simptome neplcute. Amplitudinea inspiraiei trebuie s fie moderat la nceput, crescnd apoi treptat.

Respiraia tip yoga : Poziia iniial este identic: dup efectuarea unei expiraii energice ncepe inspiraia care se realizeaz n trei faze: Faza I difragmul se deplaseaz n jos, odat cu destinderea peretelui abdominal.Atenia este ndreptat asupra zonei abdominale, aerul ptrunde treptat i umple prile inferioare ale plmnilor; Faza a II-a se dilat treptat partea inferioar i mijlocie a cutiei toracice. Atenia este orientat spre coastele bazale, urmrind imprimarea unei micri de lateralitate; Faza a III-a se continu mobilizarea cutiei toracice i se ridic umerii. Aerul ptrunde n prile superioare ale plmnilor.

8 Kinetoterapia deficienelor fizice/Reeducarea

respiratorie - Carmen erbescu

ncepnd cu faza a II-a, musculatura abdominal execut o micare invers, retrgndu-se treptat, oblignd diafragmul s dirijeze aerul spre prile mujlocii i superioare. Expiraia se face evacund aerul ncepnd cu prile inferioare, prin retragerea peretelui abdominal, golirea prii mijlocii prin revenirea coastelor la poziia iniial i n final se elimin aerul din vrfurile plmnilor, prin coborrea umerilor.Expiraia are ,deci, acelai sens ca i inspiraia. Aerul iese lin, cursiv, pe gura uor ntredeschis. Privit din lateral, peretele anterior al toracelui i abdomenului, realizeaz o micare de val.

Descrierea exerciiilor de reeducare respiratorie

Orice exerciiu de reeducare respiratorie, simplu sau complex, este definit prin : A - activitate respiratorie: localizare-postur; T - tehnic respiratorie; E - elemente: asisten verbal, aciune manual, materiale utilizate, manevre complementare, ritm, manevre asociate.

Desemnarea celor patru caracteristici permite codificarea acestor exerciii.

A - ACTIVITATEA RESPIRATORIE

1. Localizarea Localizarea desemneaz regiunea toracelui unde se realizeaz micarea respiratorie aleas. n unele cazuri ea poate fi exclusiv (de ex. : localizare diafragmatic) , n altele poate fi preponderent (de ex. : localizare axilar). Localizarea se face prin a comand voluntar; a poziia (postura) subiectului; a eventuala blocare a celorlalte regiuni i micrile asociate a (de ex. : ndoirea lateral a coloanei vertebrale); Localizarea poate fi : simetric, sau asimetric.

9 Kinetoterapia deficienelor fizice/Reeducarea

respiratorie - Carmen erbescu

a. Studiul localizrilor : - Diafragmatic - Inspiraia este efectuat de diafragm, iar expiraia de musculatura abdominal. Cutia toracic rmne n poziie de relaxare.

- Costal inferioar - Micarea se localizeaz n 1/3 inferioar a toracelui, determinnd n inspiraie o lrgire inferioar a acestuia.

- Costal posterioar - Micarea costal inferioar se orienteaz spre mrirea posterioar a toracelui (postura favorizeaz cifozarea dorsal).

- Costal axilar - Micarea intereseaz regiunea axilar i antreneaz mobilitatea toracelui , fr participarea muchilor elevatori.

- Costal superioar - Micarea se localizeaz la nivelul ridictorilor cutiei toracice superioare, iar dac este antrenat ntreg toracele, eficacitatea exerciiului trebuie s cad pe musculatura superioar.

- Hemitorace - Micarea intereseaz un hemitorace i poate fi favorizat de micri asociate (ndoiri laterale, ale coloanei dorsale).

- Costo-diafragmatic - Micarea reunete localizarea diafragmatic i costal inferioar. Este o repiraie difragmatic coordonat cu participarea costal inferioar.

- Sternal - Micarea intereseaz ansamblul toracelui predominnd ridicarea sternului i mrirea diametrului antero-posterior al toracelui.

- Toracic global - Micarea debuteaz printr-o localizare global bazal, completndu-se apoi cu localizarea toracic global.

2. Postura Postura desemneaz poziia n care este aezat subiectul n timpul unui exerciiu dat. n principiu aceasta rmne fix, dar i pot fi asociate micri ale anumitor segmente. Rolul posturii este fundamental n reeducarea respiratorie: ea determin prin ea nsi, datorit condiiilor mecanice create, o localizare a ventilaiei.

10 Kinetoterapia deficienelor fizice/Reeducarea respiratorie -

Carmen erbescu

ea permite utilizarea gravitaiei, care se poate exercita fie asupra viscerelor (utilizarea masei viscerale), fie pe coninutul bronic (drenajul postural).

Decubit dorsal (DD) Este poziia fundamental utilizat la nceputul oricrei reeducri respiratorii : gambele flectate pe coaps (cu sprijin pe tlpi sau cu o pern fixat sub genunchi, favorizeaz localizarea difragmatic prin relaxarea musculaturii abdominale. gambele extinse pe coaps, favorizeaz localizarea toracic.

Decubit ventral (DV) Compresiunea abdomenului exerseaz diafragmul contra unei rezistene localizat bazal. Cifozarea dorsal prin aezarea unei pernie sub toracele inferior, deschide grilul costal al regiunii posterioare al toracelui i favorizeaz localizarea toracic posterioar.

Poziia cvadrupedic n sprijin pe genunchi, mobilitatea costal este blocat n mod reflex, datorit reflexului postural (sprijin anterior scapular). Ventilaia se efectueaz prin cuplul diafragm-transvers abdomial. Este postura cea mai bun pentru antrenamentul electiv al respiraiei abdominale, transversul lucrnd contra rezistenei greutii viscerelor. n poziia pe genunchi sprijin pe coate, nclinarea trunchiului favorizeaz drenajul bronic (expectoraia dirijat).

Aezat Este utilizat n general n exerciiile cu localizare costal inferioar sau superioar, simetric sau asimetric. poziia aezat sprijinit, genunchii ndoii favorizeaz localizarea diafragmatic i global bazal, este folosit pentru bolnavii obosii, oferindu-le un maxim de confort. poziia aezat clare astenic, cu sprijin anterior pe sptar ventilaia se face cu baza plmnilor (local diafragmatic). poziia aezat astenic cu sprijin anterior pe coapse (poziia birjarului) relizeaz o relaxare toracic cu cifozarea trunchiului. Se utilizeaz n exerciiile de relaxare toracic i de localizare diafragmatic sau costal posterioar.

11 Kinetoterapia deficienelor fizice/Reeducarea respiratorie -

Carmen erbescu

Decubit lateral (DL) Este poziia cheie n mobilizrile diafragmatice asimetrice. asociat cu o ndoire lateral a trunchiului, cu o pern aezat sub torace, se realizeaz deschiderea hemitoracelui de partea opus sprijinului. Este ,deci, postura cea mai bun de antrenare electiv a unui hemitorace.

Stnd Anumite exerciii de respiraie sunt practicate n stnd cu localizare difragmatic, n scopul realizrii coordonrii respiratorii. n mers pe plat, sau pe scri, se poate ritma respiraia (respiraie ritmat i reantrenament la efort). Stnd ghemuit favorizeaz blocarea respiraiei diafragmatice i localizarea ei costal posterioar.

Postura decliv poate fi asociat, specificnd gradele de nclinare, cu capul n jos sau cu capul n sus, cu orice poziie n decubit (DD ; DV ; DL) pentru drenajul bronic ( postural draining n terminologia anglo-saxon.); poate fi utilizat la finalul reeducrii respiratorii, apsnd asupra diafragmului prin intermediul masei viscerale abdominale cnd capul este jos, sau apsnd asupra masei viscerale cnd capul este sus.

T - TEHNICA RESPIRATORIE Tehnica respiratorie definete modul de inspiraie i de expiraie preciznd : 1) 2) 3) viteza micrii, dac aceasta nu este ritmat ; activitatea muscular ; orificiul utilizat (nas sau gur) i modul de utilizare.

1) Viteza Aceasta poate fi: lent vie brusc. Exist numeroase combinaii ntre acestea. a Respiraiile lente sunt utilizate n exerciiile de mare amplitudine.

12 Kinetoterapia deficienelor fizice/Reeducarea respiratorie -

Carmen erbescu

a Inspiraia sau expiraia rapide (vii) se situeaz ntre cele dou extreme (lente sau brute) i permit fie o stimulare masiv a masei respiratorii, fie adugarea la expiraie a unui efect bronic pregtitor expectoraiei. a Inspiraia sau expiraia brute corespund spirografie. V.I.M.S.-ului i V.E.M.S.-ului din

2) Activitatea muscular a a a a a a Inspiraia activ poate fi : profund, adic s se nscrie n totalitatea volumului inspirator de rezerv (V.I.R.) (activitate muscular inspiratorie intens). limitat, prin utilizarea doar a unei pri din V.I.R. sacadat, utiliznd un adaus inspirator limitat brusc. Inspiraia pasiv sau relaxat urmeaz unei expiraii active; acest exerciiu se

nscrie n volumul expirator de rezerv (V.E.R.), iar energia utilizat n momentul relaxrii inspiratorii este cea a resorturilor toracice comprimate n timpul expiraiei. a a Expiraia activ poate s fie profund, adic s ocupe totalitatea V.E.R.. Expiraia moderat, desemneaz un debit expirator constant, controlat pe timpul

expirator. Acest mod expirator lent se manifest n timp ca i un mod continuu. Denumit cteodat prin termenul de expiraie reinut , se preteaz bine la variaii de ritm (raport insp./exp.= 2/4). a a a Expiraia progresiv este un act expirator activ, profund, pe timpul cruia intr n

aciune treptat musculatura expiratorie. Slab la nceput, activitatea muscular se intensific pe

msur ce micarea se nscrie n V.E.R. (Volumul expirator de rezerv) Expiraia pasiv sau relaxat, urmeaz unei inspiraii active. Energia utilizat

pentru aceast relaxare toracic este dat de resorturile pulmonare destinse pe timpul inspiraiei.

3) Orificiul utilizat n general: a inspiraia este nazal, pentru ca aerul s poat fi nclzit, purificat i umidifiat nainte de

ajunge la plmni. Nrile trebuie curate de mucoziti nainte de nceperea unei edine de

13 Kinetoterapia deficienelor fizice/Reeducarea respiratorie -

Carmen erbescu

gimnastic corectiv, mai ales cnd sediul deformaiei se afl la nivelul toracelui. Apoi subiectul va fi nvat s-i dilate nrile i s inspire numai nazal. a expiraia este bucal, gura fiind: uor ntredeschis (buzele relaxate); deschis, n exerciiile cu debit rapid, pentru diminuarea rezistenei (expiraie brusc); buzele apropiate dar relaxate favorizeaz ieirea aerului cu debit constant (expiraie moderat); buzele uor strnse, opun o rezisten aerului, stimulnd activitatea expiratorie i favoriznd expiraia progresiv. n anumite exerciii care urmresc repermeabilizarea foselor nazale, cei doi timpi respiratori se efectueaz pe nas (nazo-nazal), dup cum, n anumite exerciii de inspiraii brute, modul utilizat este buco-bucal.

E - ELEMENTE 1) Intervenia manual a a a a a Intervenia manual a reeducatorului este fundamental n reeducarea respiratorie.

Contactul minilor cu pielea permite controlul micrii i localizarea sa. Opoziia introduce noiunea de rezisten pe timpul inspirator. Presiunea ajut micarea expiratorie i favorizeaz pasiv nchiderea costal. Contenia menine toracele sau abdomenul n poziie imobil, pe timpul eforturilor n

hiperpresiune (tusea). Blocarea se opune mobilitii unei regiuni.

2) Materiale utilizate Interveniile manuale menionate pot fi combinate sau nu cu utilizarea materialelor. Rezistena poate fi dat de : sculei de nisip, o ching neelastic sau elastic. Contenia sau blocarea pot fi efectuate cu chingi, perne.

3) Asistena verbal Toate exerciiile trebuie comandate verbal pe parcursul ntregii perioade a edinei (facilitare neuro-muscular), dar asistena verbal este primordial n anumite stri de suferin respiratorie (ntrire a vigilenei, stimulare central).

14 Kinetoterapia deficienelor fizice/Reeducarea respiratorie -

Carmen erbescu

4) Manevre complementare a a a a Aplicate pasiv, ele completeaz intervenia manual n exerciiile de pregtire a tusei

(claping). Manevrele complementare active sunt fie exerciii n apnee, realiznd o postur de

micare inspiratorie sau expiratorie, fie exerciii de control glotic. Respiraia etajat definete o ventilaie extern a crui volum este limitat voluntar la un

sector precis al capaciti vitale. Respiraia gfit se caracterizeaz printr-o amplitudine mic, o frecven rapid , etajul

fiind variabil (natere psiho-profilactic).

5) Ritmul Introducerea ritmului n reeducarea respiratorie permite facilitarea execuiei unui exerciiu ntrun interval de timp dat cu ajutorul unui metronom, care intervine ca un semnal (stimulare ritmic). Ritmul permite de asemenea controlarea cu precizie a ventilaiei obinute pe parcursul exerciiului. Ventilaia dirijat constituie o tehnic particular a bolnavilor insuficieni respiratori. Ritmul reprezint raportul dintre timpului inspirator i timpul expirator (raportul I/E fiziologic). n practic sunt folosite ritmurile de : 1/1, 2/2, 2/3, 2/4. Frecvena respiratorie (fr) trebuie s fie precis, ca i cea de metronom (fMo).

Exemple: Ritmul = 2/3, fMo = 80, fR = 16. Ritmul =2/4, fMo = 60, fR = 10.

6) Micri asociate Multe exerciii determin intervenia micrilor respiratorii pe parcursul executrii gimnasticii corective i invers, anumite exerciii respiratorii sunt nsoite de micri asociate.

- Capul Punerea n tensiune a musculaturii costale superioare cu inserie cervical necesit n exerciiile cu localizare la segmentul superior, corecia poziiei capului, respectiv meninerea poziiei de brbie dubl pe timpul inspiraiei active.

15 Kinetoterapia deficienelor fizice/Reeducarea respiratorie -

Carmen erbescu

- Trunchiul a a a ndoirea lateral a trunchiului cu, sau fr flexia (ridicarea) MS induce o deschidere a

hemitoracelui. Flexia (aplecarea) trunchiului cu cifozare, relaxeaz toracele i acompaniaz nchiderea

costal (expiraie). Extensia, din contr, ridic sternul i grilul costal i deschide simetric ansamblul cutiei

toracice (inspiraie).

- Bazinul a a Anteversia crete cavitatea abdominal i favorizeaz expansiunea abdominal n timpul

coborrii inspiratorii a diafragmului. Retroversia, din contr, favorizeaz expiraia prin reducerea cavitii abdominale.

Deci exerciiile de basculare a bazinului se pot intergra n respiraia localizat diafragmatic.

- Membre a a MS pot s nsoeasc o micare de trunchi simetric sau asimetric sau s serveasc

pentru fixarea n execiiile de traciune-suspensie la scara fix. MI intervin n toate exerciiile de expiraie abdominal, i pot determina anumite poziii

particulare (aezat ncruciat, fandare lateral din stnd pe genunchi sau din stnd), n execuia exerciiilor de la frontiera reeducrii respiratorii i gimnasticii corective.

n practic, dup indicaiile terapeutice, sunt utilizate cteva exerciii de baz, n jurul crora se constituie progresia exerciiilor, prin modificarea caracteristicilor exerciiului.

Exemplificm cteva astfel de exerciii cheie.

Expectoraia dirijat Exerciiu pregtitor : codificare Faza de deplasare a secreiilor: ALocalizare diafragmatic sau global bazal. Postura : aezat sau aezat rezemat sau DL. T - Tehnica:

16 Kinetoterapia deficienelor fizice/Reeducarea respiratorie -

Carmen erbescu

inspiraie activ , lent, limitat la nceput, iar dup cteva micri din ce n ce mai profund, bucal. expiraie activ, lent i profund la nceput, iar apoi progresiv mai vie, gura deschis. E - Elemente : asisten verbal, control manual, nvarea deschiderii i nchiderii glotei. contenie manual la tuse. contenie cu o ching neelastic, pe torace sau abdomen, n funcie de

handicapul parietal.

Exerciii de expansiune toracic: Activitate: Localizare : sternal sau global toracic. Postur : DD sau decliv- capul sus, sternul orizontal. Tehnica : inspiraie activ, profund, nazal expiraie moderat sau pasiv , relaxat, bucal, buzele apropiate. Elemente : contra rezisten manual sau cu o ncrctur sternal de 5-10 kg ; abdomenul blocat printr-o ching de mas..

Exerciiu de modelaj toracic : Primul timp : DD, localizare diafragmatic, inspiraie activ, nazal, profund. Al doilea timp : apnee, nchiderea glotei, efort inspirator activ cu localizare global toracic cu asisten manual de compresiune abdominal i modelaj toracic. Al treilea timp : expiraie cu relaxare, bucal.

3. OBIECTIVELE REEDUCRII RESPIRATORII Respiraia este singura funcie vegetativ care poate fi dirijat voluntar (datorit structurii muchilor respiratori striai). Aparatul respiraiei are o capacitate foarte mare adaptare la solicitri crescute, cu att mai mult cu ct organismul este mai bine antrenat fizic. De exemplu: - un sedentar folosete doar a 10-a parte din capacitatea total a plmnilor; - n timpul unei plimbri cantitatea de aer inhalat se mrete de dou ori i jumtate;- o plimbare la munte ,

17 Kinetoterapia deficienelor fizice/Reeducarea respiratorie -

Carmen erbescu

crete cantitatea de aer ventilat ntr-un minut de 10 ori; notul produce o cretere de 20 de ori a aerului ventilat.

Acestea sunt: 3.1. Reeducarea, ntreinerea i dezvoltarea funciei respiratorii n ansamblu. Acestea vizeaz : plmnii, muchii respiratori i sistemul nervos responsabil de automatismele respiratorii.

3.1.1. Reeducarea micrilor respiratorii are un rol educativ i nsemn contientizarea i nvarea micrilor respiratorii corecte . Ea este simpl, clasic, oligatoriu de realizat la nceputul tratamentului kinetic. Se nva succesiv : buna utilizare a cilor respiratorii superioare: nvarea inspiraiei nazale corecte cu dilatarea nrilor (se utilizeaz mijloace de facilitare: oglinda, apsarea-controlul cu propriile degete) ; nvarea suflrii corecte a nasului (edina de kinetoterapie va ncepe cu suflarea nasului pentru eliberarea cilor respiratorii i evitarea urcrii mucozitilor n sinusuri) ,(dac exist vegetaii sau alte obstrucii ale cilor nazale, copilul va fi trimis la medicul de specialitate i nu se va ncepe reeducarea kinetic pn la rezolvarea problemelor); contientizarea actului respirator la toate cele trei nivelele: diafragmatic, toracic inferior i toracic superior; se face prin exerciii (poziionri) specifice (aa cum s-a menionat mai sus), dnd subiectului explicaii sumare cu privire la mecanica respiratorie corect. Dar nu ntotdeauna este necesar decuparea respiraiei pe etaje respiratorii. Rolul educativ const adesea n corectarea fenomenului paradoxal observat la unii subieci n momentul amplificrii respiraiei: bombarea abdomenului pe expiraie i retragerea lui pe momentul inspirator se va nva i respiraia complet, exersndu-se n momentele de relaxare ale leciei, pe parcursul, sau n finalul leciei. pentru perfecionarea i automatizarea respiraiei corecte se vor utiliza diverse elemente

descrise mai sus: schimbri de ritm, de caden respiratorie, utilizarea de micri asociate, etc.

3.1.2. Meninerea sau dezvoltarea global a posibilitilor funcionale respiratorii (CV) se face prin amplificarea respiraiei insistndu-se pe fazele expiratorii, care determin n consecin majorarea fazelor inspiratorii, fr ca acestea s fie forate. Se face prin amplificarea respiraiei efectundu-se:

18 Kinetoterapia deficienelor fizice/Reeducarea respiratorie -

Carmen erbescu

exerciii globale, executate cu grupe mari musculare i ct mai numeroase ; exerciii preluate din sporturi i jocuri sportive: not, mar , alergare, schi fond, vslit, cicloturism, tenis, baschet, etc. tonifierea musculaturii inspiratoare tonifierea diafragmului se face prin opunerea unei rezistene indirect : realizat poziional : greutatea propie este o rezisten pentru bombarea (relaxarea) abdomenului greutatea masei viscerale opune rezisten din poziia decliv cu capul jos realizat de o greutate aezat pe abdomen; realizat prin apnee inpiratorie nsoit de abdomenului tonifierea muchilor inspiratori de la nivelul toracelui . umflarea i sugerea

3.2. Asuplizarea n corecie i modelarea regiunii toracice se realizeaz implicit, reeducarea respiratorie fiind ea nsi unul din mijloacele ameliorrii morfologiei toracelui. Se adreseaz : deformaiilor sau malformailor congenitale etc. Dup Lesur, la originea acestora ar fi o afeciune a cartilajelor costale care sufer un proces de ramolisment prin caren sau rahitism i care sub aciunea muchilor care acioneaz asupra coastelor produc o anumit deformaie toracic : toracele rahitic, nfundat, n clepsidr sau gtuit, evazat la baz, n caren, etc. deformaiilor toracelui secundare unei deformri a coloanei vertebrale: : hemitoracele datorat scoliozei, toracele n flexie datorat unei cifoze angulare, etc.

a) Asuplizarea se realizeaz prin aciunea manual a reeducatorului sau prin exerciii efectuate n sens corector care realizeaz i asuplizarea coloanei vertebrale. Presiunea, aciunea manual se realizeaz n sensul ajutri micrilor expiratorii, deci de scdere a presiunii intratoracice , n sens corector. b) Modelarea toracic vizeaz expansiunea zonelor de depresiune, dezvoltnd senzaiile proprioceptive la nivelul respectiv. El se realizeaz prin creterea presiunii intratoracice: pe momentul inspirator, cu opoziie manual; sau prin contracia transversului abdominal pe timpul apneei inspiratorii;

Exerciii de expansiune toracic:

19 Kinetoterapia deficienelor fizice/Reeducarea respiratorie -

Carmen erbescu

Activiti - Localizare : sternal sau global toracic. Postur : DD sau decliv - capul sus, sternul orizontal. Tehnici : inspiraie activ, profund, nazal, expiraie moderat sau pasiv , relaxat, bucal, buzele apropiate. Elemente : CR manual contra rezistenei manuale sau a unei ncrcturi sternale de 5-10 kg ; abdomenul blocat printr-o ching de mas (TAI).

Exerciiu de modelaj toracic : Primul timp : DD, localizare diafragmatic, inspiraie activ, nazal, profund. Al doilea timp : apnee, nchiderea glotei, efort inspirator activ cu localizare global toracic cu asisten manual de compresiune abdominal i modelaj toracic. Al treilea timp : expiraie cu relaxare, bucal. Modelajul toracic utilizeaz hiperpresiunea obinut prin masa viscerelor abdominale. Dup necesiti, reeducatorul poate , fie s blocheze un hemitorace pentru a provoca expansiunea lateral de partea opus (scolioz), fie s blocheze simetric expansiunea lateral pentru a favoriza ridicarea sternului (torace n plnie), sau pentru a limita expansiunea anterioar printr-o ching pentru a favoriza deplasare lateral ( torace n caren).