CURS FARMACOLOGIE SPECIALA Cursul de farmacologie speciala are ca si obiective generale nsuirea unui nucleu informaional privind farmacologia

aparatelor i sistemelor, precum si modalitatile de administrare a medicamentelor. Este necesara cunoaterea unor principii de baz n farmacologia clinic: principii de monitorizare a terapiei medicamentoase prevenirea i recunoaterea reaciilor adverse la medicamente i al interaciunilor medicamentoase cunoaterea incompatibilitilor de administrare a medicamentelor aspecte particulare ale terapiei la vrstnici, n pediatrie, la femeile nsrcinate i care alpteaz Tematica cursului de farmacologie speciala Farmacologia aparatului digestiv - antiulceroase, medicaia prokinetic, antivomitive, antidiareice, laxative, antispatice, antiinflamatoare intestinale, medicaia n bolile hepatice, Farmacologia metabolic - medicaia hipolipemiant, tratamentul obezitii, tratamentul diabetului zaharat Farmacologia sngelui - antianemice, anticoagulante, antiagregante plachetare, fibrinolitice, substituieni plasmatici Farmacologia aparatului cardio-vascular - antihipertensive, antianginoase, medicaia antiaritmic, diuretice, tratamentul insuficienei cardiace Farmacologia aparatului respirator - antiastmatice, expectorante, tratamentul rinitei alergice Terapia hormonala - corticosteroizi, insulina, hormonii sexuali, ocitocice Farmacologia sistemului nervos central - hipnotice, tranchilizante, anticonvulsivante, miorelaxante, antidepresive, neuroleptice Bibliografie Materialul predat in timpul orelor de curs. Anca Dana Buzoianu - Farmacologie, voi. 2. Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2006. RA Harvey, PC Champe, MJ Mycek. Pharmacology - 2nd edition. Lippincott Williams and Wilkins, 2000. CH Bear, BR Williams. Clinical Pharmacology and Nursing - 3rd edition, Springhouse 1996.

Farmacologia aparatului digestive. Aspecte clinico - terapeutice Afeciunile tractului digestiv i simptomele legate de acesta - cele mai frecvent ntlnite n patologia omului I Medicamentele cu aciune asupra unor boli sau simptome gastro intestinale - cele mai utilizate i Tratamentul afeciunilor tractului digestiv - influenat de anumite caracteristici ale tractului digestiv

P articu lariti ale ad m in istrrii m edicam entelor la nivelul tractu lu i gastrointestinal 1. Tractul GI - principala cale de administrare pentru majoritatea medicamentelor (calea intern) 2. Unele medicamente pot avea efecte directe asupra tractului GI. Ex. AINS - acioneaza i direct asupra mucoasei gastrice 3. Medicamentele pot avea efect benefic acionnd local la nivelul lumenului GI, iar s intre n circulaia sistemic ex: antiacidele, unele antibiotice (neomicina), lactuloza 4. Tractul GI - bogat flor microbian, necesara activrii unor medicamente ex: sulfasalazina - activare sub aciunea bacteriilor din colon 5. Intestinul - cel mai important organ endocrin Hormonii endocrini - secretai de celulele endocrine n mucoasa intestinal i apoi eliberai n snge cel mai important - gastrina. hormonii locali - acioneaz asupra celulelor din vecintate. Cel mai important hormon local - histamina (HIS) 6. Tractul GI - sediul unor interaciuni medicament- medicament sau alimente-medicament ceea ce determina afectarea absorbiei unor medicamente. I Ex: absorbia tetraciclinelor influenat de antiacide pe baz de Al, Ca, Mg SEC R EIA G ASTRIC Stomacul secreta 2,5 1 suc gastric/zi. Principalele componente ale sucului gastric sunt: Pepsinogenul - celulele peptice HC1 i factorul intrinsec - celulele parietale Mucusul - celulele secretorii mucoase mpreun cu bicarbonatul - formeaz un strat protector PGE2 stimuleaz secreiile de mucus i bicarbonat. Acidul clorhidric - secretat de pompa de protoni (H/K ATPas a) din celulele parietale ale epiteliului fundic principalii factori care regleaz secreia de HC1. Factori HC1 Gastrina Ach HIS care Factori care j HC1

PGE2 PGI2 Somatostatina

Patologia esofagului. Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) l condiie clinic determinat de refluxul coninutului gastric n esofag Diagnostic: simptomatologie + endoscopie Simptomatologie pirosis arsuri retrosternale sau dureri regurgitri acide

 Complicaii stricturi peptice esofag Barett Fiziopatologie - creterea refluxului gastro-esofagian 1 sfincter esofagian inferior hipoton f - tulburri de motilitate I - hernie hiatal I - hipersecreie acida exagerat Boala ulceroasa Fiziopatologie: I 1. Ulcer peptic asociat cu infecia FIP I 2. UP asociat cu AINS I 3. UP asociat cu sdr. Zollinger-Ellison I 4. UP de stress (la pacienii grav in unitatile ATI) Scopul tratamentului: f 1. Abolirea simptomatologiei I 2. Vindecarea ulcerului si reducerea riscului complicaiilor I 3. Prevenirea recurentelor Terapia medicamentoas Inhibitorii pompei de protoni (IPP) i Inhib secreia gastric acid prin legare de pompa de protoni inhibiia puternic i de > durat a secreiei gastrice acide l efectul maxim - obinut dup 3 - 5 zile de administrare, se menine nc 3 zile dup oprirea administrrii IPP. FARMACOCINETIC I similar pt toti inhibitorii pompei de protoni (IPP) I absorbie digestiv bun i rapid I metabolizare n ficat l eliminare renal (lansoprazolul i prin scaun) T Vi crescut la pacienii cu insuficien renal sau insuficien hepatic Condiionare farmaceutic capsule i compr. enterosolubile - se dizolv numai la pH alcalin, fiind absorbite n intestin exist omeprazol, esomeprazol, pantoprazol i lansoprazol pentru administrare i.v. Reacii adverse: t bine tolerate i sigure l greuri, constipaie, diaree, erupii cutanate, ameeli, somnolen, confuzie, impoten i ginecomastie. I Inhibiia prelungit a secreiei de HC1 - hipergastrinemie. Favorizarea dezvoltrii unor tumori gastrointestinale la animale, NU a putut fi dovedit i la om! Doze: I ajustate n funcie de pacient astfel nct s se amelioreze simptomatologia f Preparate

-3

I I f I I I I I i f i l I t I l l I I f I I

OMEPRAZOL (Losec, Losec Mups, Omeran+) cpr. film. i caps. 10 mg, 20 mg i 40 mg. se administreaz 20 mg/zi 4 sptmni n ulcerul duodenal, 4 - 6 sptmni n ulcerul gastric, 4 - 8 sptmni n esofagita de reflux. n cazuri severe - 40 mg/zi. poate fi folosit i la copii ESOMEPRAZOLUL (Nexium) cpr. film. 20 i 40 mg se elimin mai lent din organism (T/4 mai lung), Se administreaz n aceleai doze ca i omeprazolul PANTOPRAZOL (Controloc) cpr. film. 20 i 40 mg, pulbere liofilizat pentru sol. inj. 40 mg 40 mg/zi - doz unic i.v. n bolus - singurul IPP disponibil n Romnia pt administrare i.v. LANSOPRAZOL (Lasoprol, Lanzap) caps. 30 mg Doza: 30 mg/zi DEXLANSOPRAZOL (Kapidex) - cps 30, 60 mg enantiomer al lansoprazolului aprobat de FDA pentru tratamentul GERD si al esofagitei erozive nu necesita modificarea dozei in IH si IR Dozele de IPP folosite - cele standard, unii pacieni au nevoie de doze mari; doze ajustate n funcie de pacient astfel nct s se amelioreze simptomatologia. Eficacitatea - similar pentru dozele echivalente, crescut fa de antihistaminicele H2, att n tratamentul ulcerului peptic ct i al bolii de reflux gastroesofagian.

Antagonitii receptorilor H2 Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina i Roxatidina Mecanism de aciune: blocheaz receptorii H2 i inhib secreia gastric acid i de pepsin. Efecte farmacologice I Scad secreia acide nocturn, factor determinant pentru procesul de vindecare a ulcerelor. I Produc vindecarea ulcerului duodenal n 4 sptmni i a celui gastric n 4 - 6 sptmni. I Recidivele dup oprirea tratamentului sunt frecvente fiind ntlnite in aproximativ 75% din cazuri. Tratamentul cu o doz de ntreinere de blocante H2 scade frecvena recidivelor la aproximativ 15 %. FARMACOCINETIC I se administreaz mai ales oral, absorbie bun i Metabolizare hepatic redus - nu este necesar ajustarea dozelor n insuficiena hepatic. i eliminare renal - n IR se reduc dozele

I trec prin placent i prin lapte. I Exist i preparate pentru administrare i.m. sau i.v. Indicaii: I Ulcer gastric, i Ulcer duodenal, I Sindrom Zollinger-Ellison, f Esofagit de reflux. I eficacitatea antihistaminicelor H2 este inferioar IPP. La ora actual n terapie IPP tind s nlocuiasc blocanii receptorilor H2 i celelalte clase de antisecretorii gastrice Cimetidina (Tagamet, Histodil, Cimetidin) t Se administreaza oral, doza medie n boala ulceroas fiind de 800 mg./zi. Se poate administra astfel: 200 mg-200 mg-400 mg seara, sau 400mg - 0 - 400 mg sau doz unic seara 800 mg, eficacitatea acestor scheme terapeutice similar. I Vindecarea ulcerului survine dupa 4-6 sptmni in UD sau 8 spt. n UG. I Pentru prevenirea recidivelor se recomanda 400 mg. seara timp ndelungat. I Ca si reacii adverse poate produce diaree, greuri, vrsturi, cefalee, dureri musculare, uscciunea gurii, ginecomastie, galactoree, impoten. La btrni - confuzie (rar) i Cimetidina inhib citocromul P 450 i ntrzie metabolizarea unor medicamente crescnd riscul accidentelor toxice - anticoagulantele orale, carbamazepina, nifedipina, teofilina, antidepresivele triciclice, fiind necesar ajustarea dozelor acestora. Ranitidina (Ulcoran, Zantac) l Este asemntoare cimetidinei, cu poten mai mare. Eficacitatea este similar cimetidinei, dar este mai bine suportat. Se administreaza 300 mg/zi n doz unic seara n ulcerul activ i 150 mg. pentru prevenirea recidivelor. In hemoragiile digestive sau preoperator se poate administra iv. I Ra. mai bine suportat, efectul antiandrogenic nul Famotidina (Gastrosidin) I Are eficacitate similar,se administreaza in doz unic 40 mg. n UGD activ i 20 mg. preventiv. Este bine suportat Nizatidina (Axid, Nizax) 300 mg/zi TOLERANA Folosirea pe perioade lungi de timp a AH - toleran fa de efectul de inhibiie a secreiei gastrice. Tolerana - responsabil de scderea eficacitii AH2 n administrare ndelungat ntreruperea tratamentului de lung durat, att cu antihistaminice H2 ct i cu IPP determin hipersecreie acid de rebound se recomand fie ntreruperea tratamentului prin reducerea progresiv a dozelor i eventual, administrarea de antiacide la pacienii cu risc. M - COLINOLITICELE Scad influenele vagale excitosecretorii prin blocarea receptorilor M l din ganglionii intramurali gastrici. Astfel: l secreia bazal de HC1 cu 40-50 % (volumul, mai puin concentraia de acid clorhidric). l secreia de pepsin i alte secreii exocrine, mai ales secreia salivar

 Reduc frecvena recidivelor i a complicaiilor ulcerului gastro-duodenal i grbesc vindecarea bolii. Se pot asocia cu antiacidele. PIRENZEPINA (Pirehexal) - compr. 25 i 50 mg Eficacitatea n UGD este apropiat de a cimetidinei, inferioar IPP. Produce vindecare dup 4 sptmni de tratament n 75 % din cazuri n UD i n 80 % cazuri n U G. Nu se folosete n BRGE (prin efect parasimpaticolitic), Reacii adverse: uscciunea gurii, tulburri de vedere Contraindicaii: adenom de prostat, glaucom cu unghi nchis Doze: 50 mg de 2 ori/zi n ulcerul activ si 25 mg de 2 x / zi pentru prevenirea apariiei crizelor primvara i toamna. Antiacidele Sunt baze slabe capabile s neutralizeze HC1. Ele cresc pH-ul gastric, linitesc durerea n ulcer, acioneaz simptomatic. Sunt indicate n pirozis la pacienii cu simptomatologie ocazional, grbesc vindecarea UD. Eficacitatea lor in esofagita de reflux i n UG este slab. Se administreaz n mod obinuit asociate ntre ele, pe cale oral, sub form de comprimate orale sau comprimate pentru supt, pulberi sau suspensie. Indicaii: dispepsii, simptomatic in UGD, BRGE ANTIACIDELE IN BRGE Sunt indicate n pirozis la pacienii cu simptomatologie ocazional. Nu sunt eficiente n tratamentul cronic. Alegerea antiacidului se face in funcie de reacii adverse, preferina pacientului, cost. Au dezavantajul duratei de aciune scurt, 1 or. Dup administrare de lung durat se pot absorbi sistemic, si determina diselectrolitemie i alcaloz. Biodisponibilitatea este mai mare pentru formele lichide. Comprimatele - mestecate pentru un efect maxim. Administrate pe stomacul gol au efect de scurt durat (30). Prezena alimentelor n stomac prelungete efectul la 4-5 ore. Cele mai folosite antiacide - srurile de aluminiu i magneziu. Clasificare:. I nesistemice: nu se absorb i nu modific echilibrul acido-bazic. I sistemice: se absorb la doze mari, producnd alcaloz metabolic. Hidroxidul de aluminiu Are aciune lent i durabil, nu se absoarbe. Reacii adverse: constipaie, greuri, vrsturi, caren de fosfai dup tratament ndelungat. In insuficien renal - poate determina fenomene toxice (osteodistrofie, encefalopatie). Scade absorbia medicamentelor administrate simultan, acestea se administreaz la cel puin 2 ore dup antiacide! Se administreaz ca suspensie sau gel 5 - 30 ml / doz Compuii de Magneziu Hidroxidul de Mg are aciune rapid, intens i scurt. Nu se absoarbe i nu produce alcaloz sistemic. Ionii de Mg au proprieti laxative. Toi compuii de Mg n doze mari pot produce fenomene toxice la bolnavii cu insuficien renal.

Oxidul de M g (magnezia usta) formeaz n ap hidroxid de Mg, este folosit ca antiacid i laxativ. Trisilicatul de M g are efect lent i durabil. In doze mai mari are efecte laxative. Carbonatul de M g are efect, slab, lent, durabil; poate produce balonare. Compui de Al i Mg Echilibreaz efectele asupra tranzitului I Magaldrat (Riopan ) - efect rapid i de durat. I Almagel se administreaz ca i suspensie 15 ml o dat. CARBONATUL DE CA (Antacid) Are aciune rapid, intens i durabil. Provoac secreie acid de rebound. Are efect antidiareic (adsorbant). Reacii adverse - hipercalcemie cronic, calculoz renal, constipaie, balonare i flatulen, sindromul lapte-alcaline - administrare cronic de doze mari Administrare oral 1 - 2 g / zi. Rennie (carbonat de Ca i carbonat de Mg) Dicarbocalm (carbonat de Ca, carbonat de Mg, trisilicat de Mg)

PROTECTOARELE M U C O A SE I: MISOPROSTOLUL PGE2, PGE1 i PGI sunt inhibitoare ale secreiei gastrice i protectoare ale mucoasei. Deficitul n sinteza PG este implicat n patogeneza bolii ulceroase. Misoprostolul (Cytotec) este derivat de sintez al PGE1. Efecte farmacologice: Scade secreia acid. Are efect protector fa de factorii agresivi care acioneaz asupra mucoasei si favorizeaz procesele de vindecare a mucoasei gastrice i duodenale (de ex. dup folosirea antiinflamatoarelor nesteroidiene - AINS ) Indicaii: ulcere dup folosirea AINS. Doza: 0,2 mg de 4 x / zi ct timp dureaz trat. cu AINS Reacii adverse: diaree, colici abdominale. Are aciune ocitocic, poate declana avortul sau naterea prematur (interzis la gravide) Sucralfatul (Venter, Sucralfate ) Este un gel protector care se leag de craterul ulceros. Protejeaz mucoasa, favorizeaz vindecarea ulcerului Indicaii I ulcer duodenal (eficacitate comparabil cu Cimetidina ). 1 g de 4 x/zi cu 30 nainte de mese i la culcare, 4-8 sptmni. I Nu are eficacitate bun n esofagita de reflux, ulcer dup AINS, profilaxia ulcerelor de stress. 1 Nu se asociaz cu blocanii H2 i cu antiacide ! 1 Scade absorbia medicamentelor administrate simultan Reacii adverse: constipaie, uscciunea gurii, cefalee, greuri, vrsturi Srurile de bismut - Subcitratul de Bi coloidal (D e-N ol)

Precipit n prezena HC1, ader de suprafaa leziunilor ulceroase, are rol protector, Aciunea principal este cea antibacterian fa de HP. Eficacitatea este similar Cimetidinei i Ranitidinei. Administrat p.o., comprimate sau soluie cu V or nainte de micul dejun i cin, 1 luna 2 Reacii advers: greuri, nnegrirea scaunului Contraindicaii: I.R., sarcin, nu se asociaz cu antiacide sau lapte La ora actual protectoarele mucoasei sunt utilizate mai puin datorit existenei unor medicamente mei eficiente. Terapia H. pylori H. pylori este un bacii gram negativ care se gsete n mucus. Provoac inflamaia mucoasei gastrice, scade capacitatea de aprare a mucoasei, fiind implicat n patologia bolii ulceroase, a limfomului malign i a adenocarcinomului gastric. Bacilul este prezent la 20% din populaie i la 70 - 90% din bolnavii ulceroi. UGD HP pozitiv. Terapia Helicobacter pylori. Consensul European Maastricht Tripla terapie'. 1 zile l Inhibitor de pompa de protoni (IPP) +Amoxicilina 2x1000 mg+ Claritromicina 2x500 mg I IPP + Amoxicilina 3X500 mg + Metronidazol 3x500 mg 1 IPP + Claritromicina 2 X 250 mg+ Metronidazol 2X500 Terapia cvadrupla I IPP + Bismut subcitrat + metronidazol + tetraciclin RECOMANDRI ACTUALE PENTRU TRATAMENTUL UGD Ulcer activ I Inhibitorii pom pei de protoni I Omeprazol 20 mg I Lansoprazol 30 mg I Rabeprazol 20 mg 1 Pantoprazol 20 mg l Administrate zilnic naintea micului dejun. 1 Blocante H2 I Cimetidin 800 mg I Ranitidin sau Nizatidin 300 mg 1 Famotidin 40 mg I Toate aceste medicamente se administreaz seara la culcare (bedtime) n doz unic. I Trebuie fcut tratamentul de eradicare al HP, n UD fr verificarea prezenei acestuia, iar n UG dup verificare. Tratamente de ntreinere pentru prevenirea activrii ulcerului Se recomand la pacienii cu recidive frecvente n ciuda eradicrii H. pylori sau la cei cu recderi frecvente i HP negativ. Durata tratamentului profilactic - controversat. Cimetidin 400 mg Ranitidin sau Nizatidin 150 mg Famotidin 20 mg Se administreaz seara la culcare. IPP - nu se folosesc uzual pentru prevenirea recurenelor.

TRATAMENTUL ULCERELOR INDUSE DE FOLOSIREA MEDICAMENTELOR Tractul gastro-intestinal poate fi afectat prin contactul direct medicamente - mucoas sau prin efectele sistemice (de exemplu inhibiia COX i a sintezei de PG). Multe medicamente pot genera leziuni la nivelul tractului gastro-intestinal: corticosteroizii, AINS, alcoolul, clorura de potasiu etc. Aspirina i celelalte AINS sunt utilizate de milioane de oameni, pe perioade lungi de timp, n tratamentul artropatiilor inflamatorii. Pot determina afectare acut sau cronic a mucoasei gastro-intestinale. Inhibitorii selectivi ai COX2 produc leziuni gastro-intestinale n mai mic msur, insa folosirea lor este asociat cu creterea riscului de apariie a evenimentelor cardiovasculare majore i a mortalitii prin accidente tromboembolice Frecvent medicamentele produc reacii adverse digestive: gastrita eroziv, ulcer i diaree. Consecinele pot fi complicaii severe sau chiar deces. Leziunile acute pot fi reduse prin administrare de preparate enterosolubile sau prin reducerea secreiei acide gastrice. Studii clinice la bolnavii sub tratament cronic cu AINS au demonstrat ca 20-25 % din pacieni prezint simptome dispeptice, in timp ce studiile endoscopice au aratat ca n 40-50 % din cazuri pacienii prezentau gastrit eroziv i n 10-25 % ulcer gastric sau duodenal. Simptomatologia nu se coreleaz cu gradul leziunilor morfopatologice, absena simptomelor nu exclude prezena leziunilor endoscopice. Tratamentul profilactic cu misoprostol scade incidena UG la pacienii n tratament cronic cu AINS. Nu s-a stabilit nc toxicitatea pe termen lung a misoprostolului Prevenirea ulcerului indus de AIN S I Misoprostol 200 (j.g de 4 ori/zi y IPP n doze standard Dac ulcerul a aprut, IPP sunt cele mai eficiente pentru vindecarea acestuia.