Psihiatrie Organică

Exces de potasiu Slăbiciune, letargie si confuzie (aritmii cardiace)

Hipercalcemie Depresie si sindrom organic acut
Hipocalcemie Depresie si sindrom organic acut(crampe, tetanie)
Alcaloza Apatie, dezorientare, sindrom organic acut(parestezii, tetanie.
Acidoza Tulburare de constiinta(respiratie rapida)

EPILEPSIA
Psihiatrul are de-a face cu patru tipuri de probleme legate de epilepsie:
-diagnosticul diferential(în special al atacurilor atipice, a comportamentului
agresiv si al problemelor de somn);
-tratamentul complicatiilor psihice si sociale ale epilepsiei;
-tratamentul epilepsiei insasi la pacientii care îi consulta;
-si efectele adverse psihice ale medicamentelor anticomitiale.

TIPURILE DE EPILEPSIE
Pentru a-i întelege aspectele psihiatrice, epilepsia ar trebui studiata nu numai din punct
de vedere al criteriilor de clasificar, dar si al tabloului clinic uman.Este util de a reţine
că termenul ictus se refera la criza propriu zisa şi este caracterizat prin activitate
elwcrrică anormală .Aura nu este nimic mai mult decat o criză parţială simplă şi poate
asadar fi o criză completă sau primul stadium,in care conştiinţa este păstrată.
Liga Internaţională împotriva Epilepsiei, a redactat versiunea clasificarii crizelor
convulsive(Gastaut1969), care este acum în utilizare generală, într-o versiune uşor
revizuită(Dreifuss şi colab.1981). Termenii tradiţionali cum ar fi petit mal si grand mal
nu sunt utilizaţi datorită ambiguităţii lor.Schema este mai complicată iar schiţa din
tabelul 11.6, mult simplificată. Diferenţa principală este între crizele parţiale care încep
focal şi crizele generalizatecare sunt generalizate de la început. Deoarece crizele focale
devin adesea generalizate, o descriere a stărilor iniţiale ale atacului este de mare
importanţă in utilizarea acestei scheme diagnostice.

TABEL 11.7. CLASIFICAREA CRIZELOR CONVULSIVE

1.Crize parţiale sau crize cu debut focal.
Simple, motorii sau senzoriale(fără tulburare de conştiinţă)
Complexe parţiale(secundar generalizate, cu tulburări de constiinţă)
2.Crize generalizare fără debut focal
convulsii tonico-clonice
mioclonice, atonice
absenţe
3.Neclasificate
Criza parţială simplă.
Acest grup include crizele motorii jacksoniene si o varietate de crize senzoriale în care
fenomenele sunt relative limitate.Conştiinţa nu este afectată. Aceste crize pot deveni
secundar generalizate, cu o tulburare de conştiinţă.

Criza parţială complexă.

Această categorie înlocuieşte categoriile precedente de crize “psihomotorii” si de
“epilepsie de lob temporal”. Aceste crize, provin cel mai frecvent de la nivelul lobilui
temporal, dar pot avea alte origini focale. Cele cu originea in lobul frontal sunt cel mai
adesea diagnosticate greşit, ca tulburari psihice(Williamson si Spencer 1986). Ele sunt
adesea precedate de o criză parţială simplă care durează câteva secunde şi care poate
lua forma unor halucinaţii olfactive, gustative, vizuale, auditive sau a unor senzatii
corporale. Pacientul poate prezenta modificari intense de gândire, percepţie sau emoţie.
Conştiinţa este tulburata.

TABEL 11.7 TRASATURILE CLINICE ALE CRIZELOR PARŢIALE COMPLEXE

CONŞTIINŢA TULBURATA
Vegetative şi viscerale “Aura epigastrică”, ameteala,înroşirea feţei,
Tahicardie si senzaţii corporale.

Perceptiale Perceptii deformate,déjà vu,halucinatii

Vizuale, auditive, olfactive si somatice.

Cognitive Modificări de vorbire, gândire şi memorie

Afective Frică şi anxietate

Psihomotorii Automatisme, grimace si alte mişcări corpo-

Rale, comportament stereotip repetitive sau mai
complex.

Trăsăturile clinice ale crizelor parţiale complexe sunt rezumate in tabelul 11.7.(o
descriere detaliată este data de Daly 1975) Un aspect important este că la in aanumit
pacient secvenţa evenimentelor in criză tinde să fie aceeaşi de fiecare dată. O trăsătură
deosebit de frecventă este”aura epigastrică”, o senzaţie de frământare resimţită în
stomac si care se propagă spre gât.Pacienţii au adesea mari dificultăţi în descrierea
acestor fenomene.
Faza ictală durează până la 1 sau 2 minute. În timpul acestei faze si a celei postictale,
pacientul pare să fi pierdut legătura cu mediul si poate prezenta automatisme. După
remisie, doar aura poate fi evocată. Se poate instala status epilepticus în două moduri: o
criză unică prelungită sau o succesiune rapidă de crize scurte. În asemenea cazuri, o
perioadă prelungită de comportament automat şi amnezie poate fi confundată cu o fugă
istericăsau cu alte tulburăti psihice.

CRIZA TONICO- CLONICA GENERALIZATA.Aceasta este criza epileptică obişnuită

cu instalare bruscă, fazele tonică şi clonică, şi o perioadă finală de mai multe minute în
timpul cărora pacientul nu poate fi trezit. Majoritatea crizelor tonico-clonice sunt
secundare unei crize de alt tip.

CRIZA MIOCLONICA, ATONICA.

Există mai multe tipuri de epilepsie generalizată cu simptome predominant motorii, cum
ar fi contracţiile mioclonice extinse sau atacurile de cădere.

ABSENŢA
Există mai multe tipuri clinice, toate având ca trăsătură cardinală, tulburarea de
conştiinţă. Atacurile încep brusc fără aură, au o durată de ordinal secundelor şi se
termină brusc. Nu există anomalii postictale. Sunt adesea prezente simptome motorii sau
automatisme simple. Criza de absenţă simplă-“petit mal”- este puţin frecventă. Din mai
multe motive, între care şi tratamentul, este important de a distinge între crizele tip
absenţă şi formele mai puţin dorite de crize parţiale complexe. Ultimile încep adesea cu
o aură, durează mai mult şi sunt urmate de revenire lentă la normal. Poate fi necesară o
EEG pentru a le diferenţia cu siguranţă.

EPIDEMIOLOGIE
În Regatul unit, studiile în practica generală au arătat că prevalenţa epilepsiei este de
cel puţin 4-6%. Rata de debut este mai mare în prima copilărie şi există vârfuri
ulterioare la adolescenţă şi peste vărsta de peste 60 de ani. În puţine cazuri din cele cu
debut in copilărie, epilepsia este asociată cu handicapul mintal.

ETIOLOGIE.
Sunt cunoscute multe cazuri de epilepsie si frecvenţa lor variază cu vârsta. La nou
născuţi, cauzele cele mai frecvente sunt traumatismele obstetricale, malformaţiile
congenitale, tulburările metabolice şi infecţiile. La vârstnici, cauzele cele mai frecvente
sunt boala cerebrovasculară, TCC şi tulburarea cerebrală degenerativă. La cel puţin
jumătate dintre pacienţi nu se găseşte vreo cauză după investigaţii complete; in
asemenea cazuri factorii genetici par a avea o semnificaţie mai mare decât la cei cu o
patologie demonstrabilă.
Crizele se pot produce ca rezultat al terapiei medicamentoase, dar mulţi neurology nu le
vor diagnostica drept epilepsie, pe motiv că epilepsia trebuie să aibă o cauză primară in
creier. Între medicamentele psihotrope, clorpromazina este cel mai des implicată, iar
amitriptilina şi imipramina mai puţin frecvent. Întreruperea bruscă a tratamentului cu
doze importante din orice medicament cu proprietăţi antiepileptice poate fi urmat de
crize convulsive. Cele mai frecvente exemple la pacienţii psihici, sunt întreruperea unor
doze mari de diazepam sau alcool.

DIAGNOSTICUL EPILEPSIEI.
În general, diagnosticul clinic al epilepsiei, se bazează pe relatări detaliate ale
atacurilor din partea martorilor sau a pacientului însuşi. Restul istoricului, examenul
somatic şi investigaţiile speciale, se ocupă cu declararea etiologiei. Complexitatea
investigaţiilor este dictată de datele iniţiale, tipul atacului şi vârsta pacientului. Aici se
oferă doar principiile generale, iar pentru o relatare completă cititorul este orientat
către un tratat, precum cel al lui Laidlaw şi colab. 1988.
O EEG poate confirma, dar nu poate exclude diagnosticul de epilepsie. Este mai
folositoare în determinara tipului de epilepsie şi a focarului. Înregistrarea standard
poate fi completată de înregistrări în timpul somnului, monitorizare ambulatorie şi
tehnici video.
Dat fiind că epilepsia este adesea diagnosticată greşit la copii şi adulţi,(Jeavons 1933)
este important să se reţină diagnosticele diferenţiale(tabel 11.8). De o dificultate
deosebită poate fi diferenţierea formelor complexe de epilepsie de anumite tipuri de
tulburări psihiatrice, dintre care isteria este cea mai importantă şi dificilă.Trăsăturile
care sugerează isteria sunt: un profil neobişnuit sau variabil al atacurilor, producerea
numai în public şi absenţa semnelor vegetative sau a modificărilor de reflexe. Elementele
care orientează puternic spre epilepsie sunt muşcarea limbii, incontinenţa, pierderea
sigură a conştiinţei şi producerea de leziuni în timpul atacului. Epilepsia este adesea
luată în considerare, în diagnosticul exploziilor de agresivitate, dar este o cauză rară a
acestora(Treiman şi Delegado-Escueta 1985). Dacă diagnosticul rămâne nesigur, se va
analiza posibilitatea observării mai complete în spital(cu toate că crizele se opresc
adesea când pacientul este în spital)
Dacă un pacient epileptic are o personalitate anormală şi manifestă accese agresive, este
uneori greu de decis dacă accesele sunt datorate de automatismul epileptic sau sunt doar
expresie a unei tulburări de personalitate.

TABEL 11.8. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL EPILEPSIEI.

Conditii organice
Sincopă
Hipoglicemie
Atacuri ischemice tranzitorii
Migrenă
Tulburări de somn, în special pavor nocturn

Condiţii non-organice
Accese de furie
Reţinerea respiraţiei
Hiperventilaţie
Isterie
Atacuri de panică
Schizofrenie
Explozii de agresivitate la o personalitate instabilă
Pavor nocturn

ASPECTE SOCIALE ALE EPILEPSIEI

Persoana cu epilepsie este adesea dezavantajată social. Într-un studio de pacienţi
epileptici văzuţi în practica generală, Pond şi Bidwell 1960, au găsit la jumătate
dificultăţi serioase cu serviciul. Numeroşi pacienţi suferă mai mult datorită concepţiilor
greşite şi prejudecăţiilor altor persoane în legătură cu epilepsia, decât afecţiunii ca
atare. Problemele apar la şcoală, la locul de muncă şi în viaţa de familie. Pot fi afectate
perspectivele de căsătorie. În cadrul îngrijirii persoanelor cu epilepsie este important de
a se încerca reducerea acestor neânţelegeri şi a susţine pacientul şi familia sa.
 În Marea Britanie, legislaţia privind conducerea autovehiculelelor este mai puţin
restrictivă decât în alte părţi. Pentru a obţine un permis de conducere, pacientul trebuie
să nu fi avut crize în stare de veghe timp de cel puţin doi ani, fie că este sau nu încă sub
tratament antiepileptic. Cei care au crize doar în timpul somnului pot primi permisul
dacă timp de cel puţin 3 ani nu a avut şi altfel de crize.

CONSECINŢE PSIHIATRICE ALE EPILEPSIEI.

După cum s-a menţionat deja, de obicei se crede că persoanele cu epliepsie sufeă o deteriorare
inevitabilă a personalităţii. Această părere a fost infirmată în mod repetat, dar persistă ca o prejudecată
care produce multe suferinţe inutile. Totuşi există mai multe căi importante prin care epilepsia
predispune la tulburări psihice.

Prevalenţa.

În studiul lor asupra pacienţilorepileptici în practica generală, Pond şi Bidwel(1960) au găsit la

aproximativ 30% tulburări psihice evidente, 7% internări în secţii psihiatrice, iar 10% erau subnormali
educaţionali.