MODIFICARI BIOCHIMICE IN AFECTIUNI HEPATICE SI RENALE

A. Afectuini hepatice

Ficatul joaca un rol central in metabolismul intermediar glucidic, lipidic, proteic. Este principalul organ responsabil de detoxifierea diferitelor droguri. De asemenea, ficatul intervine in sinteza si secretia bilei cu rol in digestia si absorbtia lipidelor. Unitatea functionala a ficatului este acinul hepatic. Sangele patrunde in acinul hepatic prin sistemul port si traverseaza sinusoidele carre vene centrolobulara Hepatocitele din zona periportala = zona I, primesc cantitati mari de sange oxigenat, in tirnp ce hepatocitele din jurul venei centrolobulare = zona III primesc sange care are 0 cantitae mai mica de Ozsi a schimbat deja diverse substante cu hepatocitele din zonele I si II. De aceea hepatocitele din zona a IlIa sunt cele mai sensibile la anoxie si la diverse
noxe.

Celulele din zona I contin cantitaati relativ mari de enzime utile pt. Diagnostic (TGP, GGT, FA) in timp ce celulele din zona a IlIa au 0 concentratie mai scazuta de enzome. Acest lucru explica de ce leyiunile hepatice localizate centrolobular nu se asociaza cu cresteri semnificative ale activitatii enzimelor.
TESTE HEPATICE FUNTIONALE

Exista un set de teste uzuale, de rutina accesibile majoritatii laboratoarelor: Bilirubina totala, directa si indirecta (BT, BD, BI) Teste pt evaluarea integritatii celulare: arninotransferazele -AL T (TGP), AST (TGO), LDH (in special LD~ ~i 5), glutamat dehidrogenaza, ornitincarbarniltransferaza (OCT) Teste pt colestaza: FA (fosfataza alcalina), GGT (gamaglutarniltranspeptidaza), 5'NT (5'nucleotidaza); Teste pt evaluarea functiei de sinteza a proteinelor: proteine totale, albumina, colinesteraza (Chli)
Metabolismul bilirubinei

Bilirubina rezulta 80% din hemul din hematiile imbatranite ~l 20% din hemul neeritrocitar (mioglobina, citocromi, peroxidaze) Hb- Fe + Bilirubina Bilirubina este insolubila si deversata in sange este transportata la ficat fixata pe albumina; este fractia numita bilirubina indirecta (neconjugata)- bilirubina indirecta care nu trece filtrul renal. In ficat bilirubina este conjugata cu acid glucuronic rezultand bilirubina directa (conjugata) -BD, solubila care se elimina prin mecanism activ in bila si intestin. In intestinul gros, sub actiunea florei bacteriene . urobilinogen si stercobilinogen (necolorati) care prin oxidare se transforma in urobilina respectiv stercobilina, compusi colorati, care se elimina prin materiile fecale. 0 mica parte din urobilinogen se absoarbe din intestin si prin vena porta ajunge in ficat = circuitul enterohepatic al urobilinogenului. Din ficat 0 cantitate mica "scapa " si in sange si se elimina pe cale renala Astfel in mod normal in sange BT- 0,6-1mgldl, cu 75-95% BI si 5-25% BD. Cresterea bilirubinei- sindrom icteric.
Aminotransferazele

-sunt teste de rutina pt leziunile hepatice - AL T (alanin arninotransferaza, TGP) si AST (aspartat arninotransferaza, TGO) furnizeaza date 'in legatura cu leziunile hepatice. Masurarea AL T e mai sensibila dedit AST. -AST se gaseste atat 'in citoplasma cat si 'in mitocondrii si are tendinta de-a creste mai mult dedit AL T 'in fazele de cronicizare a unei boli hepatice. - Aceste enzime sunt localizate 'in special 'in zona I a acinului ~i de aceea 'in leziuni hepatice localizate pericentrolobular valori acestor pararnetri sunt normale.

FA si GGT
-aceste enzime sunt "ancorate" de membrana hepatocitului si de aceea 'in leziuni hepatocitare valorile acestor enzime sunt normale sau cresc foarte putin. -ambele enzime cresc 'in colestaza, dar GGT e mai specifica - GGT este indusa ~i de consumul cronic de alcool. Colinesteraza -este eel mai sensibil marker de proteinosinteza hepatica -activitatea sa scade 'in afectiuni hepatice inaintea scaderii alburninelor serice -activitatea sa e f. scazuta in intoxicatii cu insecticide organofosforate.

ALBUMINA
'in afectiunile hepatice cronice sinteza alburninei este scazuta astfel concentratia sa plasmatica din sange scade. Fumizeaza date asupra progresului bolii In formele acute de bola hepatica valorea alburninei serice este normala sau putin scazuta deoarece T 112 al albuminei este de aprox. 20 de zile. Cand concentratia serica ajunge sub 30gll, presiunea oncotica scade f. Mult si frecvent apare ascita

FACTORII DE COAGULARE
leziunile hepatice cronice se insotesc de 0 scadere a sintezei factorilor de coagulare . scade sinteza protrombinei . creste timpul de protrombina (apare 'in stadii precoce a lezarii hepatice deoarece T 1/2 a protrombinei este de aprox. 6 ore) deficienta de vit. K datorata malabsorbtiei lipidelor ( ce poate surveni la un bolnav hepatic cronic datorita elaborarii defectuase a bilei) poate, de asemenea, determina cresterea timpului de protrombina; se face testul cu vit. K (adrninistrata parenteral): daca timpul de protrombina se normalizeaza . ficatul e integru; daca timpul de protrombina ramane prelungit. leziune hepatica

IMUNOGLOBULINELE
-sunt putin specifice bolilor hepatice - se dozeaza pt evidentierea sdr. imunologic ce insoteste 0 boala hepatica cronica -s-a constat cresterea IgA in ciroza hepatica, cresterea IgM in ciroza biliara primitiva, cresterea IgG'in hepatitele cronice active (agresive), dar lara specificitate absoluta - pentru hepatitele autoimune se mai dozeaza anticorpi antinuc1eari si anti ADN dublu catenartprezenti in hepatita lupica), anticorpi LKM (anti microzomal), anticorpi SLA (anti celula hepatica)

Boli renale

analizele biochimice pot releva 0 boala renal a (glomerulara pot fi utilizate pentru urmarirea progresiei/regresiei bolii mai putin utile pentru detectia cauzei afectiunii renale

tubulara),

Teste pentru functia glomerulara Rata de filtrare glornerulara (RFG) -N: 80-120 ml/min Marker al numarului de glomeruli functionali se utilizeaza clearance-ul =U VIP clearance-ul foloseste 0 substanta care este numai filtrata ~i are In sange concentratie constanta ca substante utilizate: cretinina (are avantajul ca e endogena), inulina; Clearance-ul creatininei 110 ml/min - 20-40 ani scade la 79 ml/min - varstnici Clearance-ul depinde de cooperarea pacientului ~i masurarea corecta a volumului urinar.
=

Creatinina - mai precisa Concentratia de creatinina serica: ramane constants In cursul vietii (clearance-ul creatininei scade cu varsta) se coreleaza cu rata de filtrare glomerulara la fel de bine ca ~i clearance-ul creatininei este la fel de eficienta In depistarea afectiunilor renale In stadii incipiente, la fel ca si clearance-ul creatininei nu depinde de gradul de hidratare. Simpla oligurie nu antreneaza cresteri ale creatininei deoarece acest compus nu se reabsorbe renal. Creatinina: scaderi fizilogice - In sarcina scaderi patologice - scaderi ale masei musculare (denutritie, terapie cu prednison) cresteri (tara semnificatie patologica) -consum exagerat de came, -exercitii fizice sustinute -cefalosporine, salicilati, cimetidina -acetoacetat cresteri patologice boli renale acute si cronice (care determina scaderea ratei de filtrare glomerulara) traumatisme musculare, hematoame importante (creste ~i CK) gigantism, acromegalie Ureea ca test de specificitate este inferior creatininei deoarece 50% sau mai mult din ureea filtrata este reabsorbita pasiv la nivel tubular ~i rata de reabsorbtie creste daca fluxul urinar scade, ca de exemplu In deshidratare.

Cresteri ale ureei: prerenala (tulburarile trebuie tratate corect pentru ca altfel insuficienta functionala poate evolua catre afectiune intriseca) Mecanisme patogenice: A. scaderea perfuziei renale 1. hipovolemie si/sau hipotensiunea (stari se soc) determina vasoconstnctie periferica cu redistributie vasculara- scaderea ratei filtrarii glomerulare cu functia tubulara normala ~ stimularea ADH ~i a sistemului renina-An-aldosteron ~ excretia unei cantitati mici de urina (oligurie) cu 0 concentratie de Na scazuta ~ creste reabsorbtia ureei ~ creste cantitatea de uree din sange 2. Insuficienta cardiaca - administrarea diureticelor determina scaderi ale ureei sangvme. cresterea sintezei hepatice - regim hiperproteic catabolismul proteic crescut - traumatisme, arsuri renala - IRAlIRC postrenala - obstructie pe calea de eliminare a urinii - litiaza Cistatin C este un polipeptid mic (13Kda) produs de to ate celulele nucleate la 0 rata care nu einfluentata de inflamatie sau de alt proces patologic. este eliminat din plasma prin filtrare glomerulara si astfel valorile sale plamatice reflecta mult mai bine functiede filtrae a rinichiului decta ureea sau creatinina sau clearance-ul de creatinina. nu a intrat inca in uz curent; Teste pentru functia tubulara diferite afectiuni care influenteaza functia tubulara afecteaza abilitatea rinichiului de a concentra ~i acidifia urina sau determina scaderea reabsorbtiei de aminoacizi, glucoza, P04- etc. Afectiuni congenitale (forte foarte rar) dobandite Teste cromatografia aaminoacizilor dozare Ca 2+(scazut) dozare pol- (crescut) dozare PTH (crescut) fosfataza alcalina (crescuta) pHurinar osmolalitate urinara (N: 50-1250 mmollkg) Osmolalitatea urinara depinde de capacitatea rinichiului de a produce 0 urina foarte diluata sau foarte concentrata. Insuficienta renal a - scade capacitatea de a concentra urina in stadii relativ tardive. Test de privare de apa normal osmolalitatii plasmatica nu se modifica in cursul privarii organismului de apa, in timp ce osmolalitatea urinara creste> 800mosmol/kg H2

patologie - osmolalitatea plasmatica creste iar eapaeitatea riniehiului de a eoneentra urina seade - scaderi ale secretiei ADH; Rriniehiul nu raspunde la ADH Test eu DDA VP (l-deamino-8-D-Arg-vasopresina) Test de aeiditate urinara

Proteinuria glomerului filtreaza aproximativ 30 mg/l proteine; reabsoarbe proteinele cu greutate moleculara mica si metabolizeaza unele proteine plasmatice; riniehiul elimina proteine proprii produse de eelulele tubulare - proteine Tam Horsfall. In final se elimina < 150 mg/zi. Proteinuria poate fi: glomerulara -cand se elimina proteine cu GM crescuta (proteine care au treeut printr-un filtru deficient) tubulara - cand se elimina proteine eu GM mica (proteine filtrate dar nu reabsorbite) postrenala - inflamatii a cailor urinare. Valoarea proteinuriei nu se asociaza cu severitatea bolii renale; o serie de proteine (amilaza, proteina Ben Jones, hemoglobina, lizozimul (in leucemia mielomonocitara), Mb) sunt filtrate dar nu sunt niei eatabolizate In eelulele tubulare, niei reabsorbite si se elimina In urina finala fiind utile clinieianului pt evaluarea diferitelor afectiuni - este peste 3,5g/zi In sindromul nefrotie a . tre ute aeut } erenta mtre IRAfu nctiona l~ si IRA orgarnca: IRO IRF <3 >8 DIP uree <1,1 >1,2 (>1,5) DIP osmolalitate <20 >40 DIP creatinina >50 Naurinar <20 <350 >500 Osmolalitate urinara >1 Na urinarlK urinar <1 >1 <1 FENa

in cazu

uner

FENa (factia de excretie aNa) = (UNaX Pcreatl efeat PNa) X 100 D X Pentruffi.C sindromul uremic - uree ], creatininaT Seade sinteza vitarnina D3- seade Ca-emia, creste P-emia, creste fosfataza alcalina Creste K, Seade eatabolismul unor hormoni sau riniehiul devine insensibilla act,iu.n~a acestora, Seade sinteza de eritopoietina - apare anemia

Noi markeri pentru . ~i . tru cercetare: - N-GAL (Neutrop "' '{', ',se-assoeiated lipoealin) - creste In stadii precoee ale bolii renale, cu 241luntea cresterii creatininei; valori crescute ale N-GAL se asociaza eu lezi~#;f~::.i~'sei si tubului coleetor;este de asemenea, marker de monitorizare a b.old ;jiIUU~Jbute, de stadializare; - KIMl (kidney injuf'Y,m~leHlile1) L-FABP (liver-free d~id binding protein) ILn{inrefleukina 18)

"l" .

ffin,