Manifestari clinice Tabloul clinic clasic al meningitei, indiferent de etiologie, bacteriana sau virala, include urmatoarele aspecte: febra,

cefalee severa si persistenta, varsaturi in jet (varsaturi de tip central), redoarea cefei (gatul este intepenit si dureros la miscare), convulsii si tulburari ale starii de constienta. Aceste manifestari clinice se intalnesc la majoritatea pacientilor. Simptomele meningitei bacteriene debuteaza brusc fata de meningita de etiologie virala unde simptomele se instaleaza in decurs de cateva zile. Alte elemente care completeaza tabloul clinic sunt: fotofobia (sensibilitate crescuta a ochilor la lumina), oboseala musculara si dureri musculare, contracturi musculare, astenia si transpiratiile. Semnele de iritatie meningiana se obiectiveaza prin trei elemente: redoarea cefei, semnul Kernig si semnul Brudzinski. Semnul Brudzinski se obtine in felul urmator: pozitionam pacientul in decubit dorsal (intins pe spate) si cu membrele inferioare intinse; flectam unul din membrele inferioare pe abdomen. In caz de iritatie meningiana membrul opus nu se va mentine intins, ci se va flecta partial. Pentru semnul Kernig pozitionam pacientul tot in decubit dorsal si membrele inferioare intinse, introducem mana dreapta sub capul pacientului si-l ridicam brusc in sezut, in timp ce cu mana stanga tinem usor apasat pe genunchii bolnavului. In caz de iritatie meningiana pacientul va flecta involuntar coapsele si gambele si va duce membrele superioare usor in spate. Starea de constienta se altereaza rapid pe masura ce tabloul clinic se agraveaza in absenta tratamentului corespunzator, pacientul delirand sau nu mai recunoaste persoanele apropiate. Constienta se altereaza grav mergand deseori pana la stadiul de coma. Crizele convulsive apar la jumatate din pacienti. In cazul meningitelor cauzate de Neisseria meningitidis, in stadiile precoce de boala convulsiile recurente si deficitele focale neurologice sunt mult mai frecvente. La un sfert din totalul cazurilor de meningita bacteriana se intalnesc paralizii ale nervilor cranieni, cei mai afectati fiind nervii cranieni IV, VI si VII, aceste paralizii putand fi concomitente cu deficitele neurologice de focar gen defecte de camp vizual, hemipareze si disfazia. Cresterea presiunii intracraniene este sugerata de o paralizie bilaterala de nerv VI care se manifesta printr-o pareza a muschilor drepti externi. Daca meningita nu este tratata tabloul clinic se va complica cu hipertensiune, bradicardie si paralizie de nerv III, in aceste cazuri prognosticul inrautatindu-se foarte mult. Convulsiile, deficitele neurologice de focar si encefalopatia pot sa apara datorita ischemiei, infarctului cortical, presiunii intracraniene crescute sau datorita aparitiei revarsatului subdural. La aproximativ jumatate dintre pacienti apare un rash cutanat pregnant, eritematos, mai ales la nivelul extremitatilor. Acest rash cutanat are o evolutie rapida spre o faza petesiala si fuzioneaza intr-o forma purpurica. Uneori se intalnesc zone de necroza in centrul zonelor purpurice. Rash-ul cutanat se intalneste mai frecvent in cazul meningitelor cauzate de stafilococul auriu, de tulpinile de Acinetobacter si in cazul meningitelor de etiologie virala.

Rash-ul apare rareori in tabloul clinic al meningitelor cauzate de Streptococcus pneumoniae si Haemophilus influenzae. La aproape un sfert din pacienti meningita bacteriana cauzata de Neisseria meningitidis si Haemophilus influenzae se complica cu pneumonie, otita medie si sinuzita. In unele situatii meningita bacteriana se perzinta cu un tablou clinic atipic. La sugari si copiii mici tabloul clinic evolueaza diferit fata de adulti, acestia prezentand doar febra, scaderea poftei de mancare, agitatie, varsaturi, diaree si o eruptie cutanata. La varstnici meningita bacteriana se poate manifesta prin obnubilare si letargie, cu alterare profunda a starii de constienta, febra putand sa lipseasca. Etiologie Meningita bacteriana este cauzata de bacterii ca Neisseria meningitidis (meningococul), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacili Gram negativi, stafilococi si diverse specii de Listeria. La nou-nascuti meningita este cauzata in special de bacili Gramnegativi ca Escherichia coli (tipul capsular K1), tulpini de Pseudomonas, Listeria monocytogenes si streptococi de grup B. La copii (de la varsta de 1 luna pana la 15 ani) agentii cauzali cei mai intalniti sunt in ordine descrescatoare Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae. La adulti meningita bacteriana este cauzata in principal de catre (in ordinea frecventei) Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, stafilococi si bacili gram-negativi aerobi (mai ales la varstnici) . In perioada epidemiilor de meningita bacteriana, cea mai frecventa cauza este Neisseria meningitidis. Meningita produsa de bacterii anaerobe se intalneste mai rar si de obicei este determinata de ruptura unui abces cerebral in spatiul subarahnoidian sau intraventricular care contine germeni anaerobi. Alteori apare prin diseminarea germenilor anaerobi de la un focar care se afla la distanta, ca in cazul sinuzitelor sau abceselor cu alta localizare decat cerebrala. Meningitele contactate in spital sunt cauzate de germeni rezistenti la antibiotice ca Flavobacterium meningosepticum si tulpini de Acinetobacter Tratament Tratamentul meningitei este in exclusivitate medical. Pacientii cu meningita bacteriana trebuie sa primeasca tratament medical de urgenta, initial empiric pana vin rezultatele analizelor, apoi tintit pe agentul etiologic. Tratamentul medical empiric se incepe inca de la internare dupa ce a fost pus diagnosticul de meningita, iar in acest timp se recolteaza lichid cefalorahidian, doua probe de sange si eventual produse din leziunile petesiale sau purpurice. Cel mai bine este ca cele doua probe de sange sa se recolteze inainte de instituirea tratamentului medical empiric, pentru ca rezultatele analizelor sa fie cat mai relevante. Regimurile medicale empirice sunt stabilite in functie de agentii etiologici cei mai frecventi din regiunea respectiva si in functie de varsta pacientului. - Pentru nou-nascuti terapia empirica consta din administrarea ampicilinei impreuna cu o cefalosporina de generatia a III-a (cefotaxim) . Alt regim ar fi administrarea de ampicilina plus un aminoglicozid. Pentru sugarii de pana in 12 saptamani tratamentul empiric consta din ampicilina plus o cefalosporina de generatia III. La sugarii intre 3 si 6 luni se administreaza o cefalosporina de generatia III si vancomicina (vancomicina se administreaza in functie de caz) .

- La adolescenti si adultii tineri, cu varste cuprinse intre 15 si 25 de ani, la care agentii etiologici cei mai frecventi sunt Neisseria meningitidis (meningococul) si Streptococcus pneumoniae, se recomanda cefotaxim sau ceftriaxona. - La persoanele adulte in varsta de pana la 50 de ani se administreaza ampicilina si o cefalosporina de a III-a generatie, iar uneori se adauga vancomicina in functie de caz. - La pacientii care au suferit interventii neurochirurgicale si la cei cu sunturi ale lichidului cefalorahidian se administreaza vancomicina plus ceftazidima, deoarece in acest caz meningita este determinata de bacterii de spital rezistente la antibioticele obisnuite (Pseudomonas aeruginosa, stafilococi, difteroizi) . Dupa ce au venit rezultatele de la laborator si se cunoaste agentul etiologic, se trece pe terapie medicamentoasa tintita, orientata dupa antibiograma (testarea sensibilitatii agentului cauzal la antibiotice) . Terapia tintita se face cu cel mai ieftin si mai putin toxic antibiotic la care agentul etiologic este sensibil, aceasta regula fiind valabila pentru toate bolile infectioase. Prin aceasta metoda se evita dezvoltarea rezistentei microbilor la antibioticele foarte puternice, scumpe si toxice, care astfel nu ar mai fi eficiente si nu am mai avea antibiotice de rezerva. Meningita bacteriana produsa de Neisseria meningitidis se trateaza cu penicilina G sau ampicilina. Meningita cauzata de Streptococcus pneumoniae a capatat rezistenta in ultima perioada la tratamentul cu penicilina G., dar daca antibiograma indica sensibilitate la acest antibiotic, tratamentul va fi urmat cu penicilina G. In caz contrar se va folosi cefotaximul sau ceftriaxona. Daca nici la aceste antibiotice streptococul nu este sensibil, se va institui tratament cu vancomicina plus o cefalosporina de generatia III sau rifampicina; alt regim este: cefalosporina de generatia III plus fie ampicilina, fie rifampicina sau vancomicina. Pentru Haemophilus influenzae tratamentul se face cu penicilina G sau cloramfenicol. In cazul meningitelor cauzate de bacili enterici Gram-negativi, cel mai eficient tratament este cel cu o cefalosporina de generatia III. Meningitele cu bacili Gram-negativi aerobi pot fi tratate cu aminoglicozide sau agenti chinolonici (ciprofloxacina, ofloxacina, perfloxacina) . Pentru meningita cauzata de Listeria monocytogenes se foloseste ampicilina plus o cefalosporina de generatia III sau un aminoglicozid plus ampicilina sau se poate folosi doat trimetoprim-sulfametoxazol. Meningitele cauzate de Staphylococcus aureus vor fi tratate cu oxacilina, nafcilina sau vancomicina. Staphylococcus epidermidis produce meningita la pacientii cu sunt al lichidului cefalorahidian, acesti pacienti fiind tratati cu vancomicina, iar daca nu se obtin rezultate se adauga rifampicina. Durata tratamentului este variabila in functie de agentul cauzal. Astfel, pentru meningitele cauzate de Neisseria meningitidis, durata tratamentului este de 7 zile. Pentru meningitele produse de Haemophilus influenzae tratamentul dureaza de la 7 la 10 zile. Meningita cu Streptococcus pneumoniae va fi tratata 10-14 zile. Meningitele cu bacili Gram-negativi aerobi vor fi tratate pe o perioada de 3 saptamani. Toate antibioticele se vor administra intravenos, aceasta cale avand cea mai buna eficienta. Ca si tratament adjuvant, se va avea in vedere reducerea presiunii intracraniene daca aceasta este prea mare. Pentru aceasta pacientul va fi pozitionat cu capul pe o perna la 300 si se va administra oxigen pe masca pana la o presiune arteriala a CO2 de 2730 mmHg. Se mai pot administra agenti hiperosmolari ca manitolul si lidocaina sau

glucocorticoizi. In cazul utilizarii dexametazonei se poate administra preventiv glicerol care reduce sechelele auditive. Crizele convulsive se vor trata cu diazepam sau lorazepam. Diagnostic Diagnostic de laborator Diagnosticul de certitudine al meningitei bacteriene este identificarea agentului patogen in lichidul cefalorahidian obtinut prin punctie lombara. Ori de cate ori se suspecteaza o meningita trebuie efectuat obligatoriu o punctie lombara in vederea efectuarii de culturi dar si pentru determinarea citologiei. Deoarece rezultatul culturilor este obtinut tarziu, dupa 3-4 saptamani, diagnosticul precoce va fi facut pe seama citologiei lichidului cefalorahidian. Citologia si compozitia chimica a lichidului cefalorahidian nu numai ca va confirma diagnosticul de meningita, dar va da indicatii si asupra agentului cauzal. Dupa efectuarea punctiei lombare se va cerceta aspectul macroscopic al lichidului cefalorahidian si se va trimite la laborator pentru analize si culturi. Lichidul cefalorahidian normal are un aspect clar, ca apa de stanca. In meningita bacteriana aspectul lichidului este tulbure, de culoare galbuie, cu eventuale flocoane, semn ca are un continut crescut de leucocite. Prezenta sangelui in lichid la punctia lombara poate semnifica doua aspecte: lezarea unui vas de catre acul examinatorului sau sangerare subarahnoidiana. Daca este lezat din greseala un vas, acest lucru nu are nici o importanta, sangerarea se opreste spontan si lichidul se clatifica in primele secunde pe masura ce curge pe ac. Daca sangerarea nu se opreste si lichidul are un aspect hemoragic pe tot parcursul recoltarii, atunci inseamna ca exista o hemoragie subarahnoidiana ceea ce intuneca prognosticul. Rezumand, aspectul microscopic al lichidului cefalorahidian in meningita bacteriana este urmatorul: leucocite > 100. 000/dl (dintre care 80% neutrofile), proteinorahia >220 mg/dl, glicorahia < 40 mg/dl, raportul glicorahie/glucoza serica < 0. 23. Se mai efectueaza hemoculturi, de preferat din sange recoltat in timpul puseului febril, pentru a identifica agentul patogen, hemoleucograma cu determinarea proteinei Creactive (valori scazute ale acesteia infirma diagnosticul de meningita bacteriana), evaluarea factorilor de coagulare si a electrolitilor, sumar de urina si uroculturi pentru a depista o eventuala infectie urinara. Spitalele dotate pot face testul reactiei de polimerizare in lant folosit pentru amplificarea ADN-ului bacterian, folositor pentru depistarea rapida a agentului etiologic. Se recomanda si efectuarea unei biopsii de la nivelul eruptiei cutanate pentru identificarea germenilor oportunisti sau efectuarea de frotiuri din materialul recoltat din leziunile petesiale (care releva coci intracelulari) . Meningitele cronice si recurente FIZIOPATOLOGIE CLINICA Diagnosticul meningitelor cronice este de obicei pus atunci cand contextul clinic il indeamna pe medicul istet sa examineze LCR pentru semnele de inflamatie. Meningitele intracraniene Modificari cognitive si de comportament pe parcusul meningitelor cronice pot fi produse de afectarea vasculara, care poate de asemenea sa

produca convulsii; comotie cerebrala sau mielopatie. Depozitele inflamatorii transportate pe calea LCR-ului sunt deseori insamantate predominante in jurul trunchiului cerebral sau al nervilor cranieni si de-a lungul suprafetei interioare a lobilor frontali si temporali. Asemenea situatii, denumite meningite bazale se prezinta deseori sub forma neuropatiilor craniene multiple, cu pierderea vederii (NC 11), paralizie faciala (NC Vil), pierderea auzului (NC Vili), diplopie (NC 111, IV si VI), afectare senzoriala sau motorie a orofaringelui (NC IX, X si XII), scaderea simtului olfacti(NC 1) sau pierderea sensibilitatii faciale si paralizia maseterilor (NC V). Meningitele spinale Afectarea poate avea loc la nivelul radacinilor motorii si senzitive, in locul in care acestea traverseaza spatiul subarahnoidian si patrund spre meninge. Aceste situatii se prezinta sub forma radiculopatiilor multiple in combinatie cu durere radiculara, pierderea sensibilitatii, paralizie motorie si disfunctie sfincteriana. Inflamatia meningelui poate cuprinde si maduva determinand mielopatie. Pacientii cu o implicare progresiva, lenta a mai multor nervi cranieni si/ sau a radacinilor nervoase de la nivel spinal probabil ca au meningita cronica. Testele electrofiziologice (electromiografia, studii de conducere nervoasa si testarea raspunsului potentialelor evocate) pot fi utile in determinarea implicarii radacinilor nervoase spinale sau craniene. Prezenta unei cefalei cronice, a hidrocefaliei, neuropatiei craniene, radiculopatiei si/sau a afectarii cognitive la un pacient ar trebui sa determine luarea in considerare a unei punctii lombare pentru evidentierea inflamatiei meningeale. Ocazional, diagnosticul este pus pe studii imagistice (tomografie computerizata (TC) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN)) care arata un contrast crescut la nivelul meningelui, ce reprezinta intotdeauna un aspect anormal, cu exceptia unei interventii neurochirurgicale recente. Odata ce este confirmata meningita cronica prin examinarea LCR-ului, efortul se concentreaza pe identificarea cauzei (elele 378-2 si 378-3) prin 1) analize suplimentare ale LCR; 2) diagnosticul infectiilor sistemice subiacente sau al afectiunilor inflamatorii neinfectioase sau 3) pe examinarea histologica a biopsiei de meninge. Exista doua forme clinice de meningita cronica. In prima, simptomele sunt cronice si persistente, pe cand in cea de-a doua exista episoade de boala discrete si recurente. in cel de-al doilea tip de meningita, toate simptomele si semnele precum si parametrii LCR de inflamatie meningeala sunt remise complet intre episoadele de boala, fara o terapie specifica. La asemenea pacienti cele mai probabile etiologii includ infectia cu virus herpex simplex (VHS) tipul 2; meningitele chimice date de patrunderea in LCR a diverselor componente ale tumorilor epidermoide, craniofaringiomului sau a coleste-atomului; situatii inflamatorii primitive incluzand sindromul Harade-Koyanagi-Vogt, sindromul Behcet, meningita Mollaret si lupusul sistemic eritematos; si hipersensibilitatea la medicamente, cu administrarea repetata a acelor medicamente la care organismul reactioneaza. Durata meningitei cronice are valoare diagnostica; de exemplu, un pacient netratat cu meningita tuberculoasa este putin probabil sa supravietuiasca peste 4-6 saptamani. Istoricul epidemiologie are o importanta considerabila si poate oferi calea pentru selectia analizelor de laborator. Date demne de incredere includ un istoric de tuberculoza sau contactul cu un bolnade tuberculoza; calatoria anterioara intr-o zona endemica pentru infectiile fungice (Valea San Joaquin din California si statele din sud-vest pentru coccidiomicoze; statele din zona de mijloc pentru histoplasmoza, statele din sud-est pentru blastomicoza); calatoria in regiunea mediteraneana sau ingestia de produse lactate importate, nepasteurizate (infectii cu Brucella); timpul petrecut in zonele endemice pentru

boala Lyme (ex.: Connecticut, New York, Massachusetts); expunerea la boli transmise pe cale sexuala (sifilis); expunerea unei persoane imunocompromise la porumbei si excrementele lor (Criptococcus; ura 378-l); gradinarit (Sporothrix schenkii); ingestia de carne putin gatita sau contactul cu o pisica de casa (Toxoplama gondii); persoane care locuiesc in Tailanda sau Japonia (Gnathostoma spinigerum) sau in Pacificul de Sud (Angiostrongilus cantonensis); locuinta la tara sau contactul cu ratonii (Baylisascaris procionis); si locuitul in America latina, Filipine sau Asia de sud unde este prezenta meningita eozinofilica (Taenia solium). Un numar de organisme care determina meningita cronica necesita saptamani pentru a fi identificate in culturi. in situatiile necunoscute sunt disponibile cateva optiuni determinate de extinderea deficitelor clinice si de rata de progresie a bolii. Este prudent sa se astepte pana cand cultura este finalizata daca pacientul este asimptomatic sau daca simptomele sunt usoare si nu progreseaza. Din pacate, in multe cazuri deteriorarea neurologica progresiva este evidenta si este necesar un tratament rapid. Sunturile peritoneoventriculare se pot realiza in scopul scaderii hidrocefaliei, dar trebuie luat in considerare riscul diseminarii procesului inflamator nediagnosticat in abdomen. Tratamentul empiric Diagnosticul agentului cauzator este esential din cauza ca exista terapii eficiente pentru multe etiologii ale meningitelor cronice, dar daca boala nu este tratata se produce o alterare progresiva a SNC, a nervilor cranieni si a radacinilor acestora. Ocazional, terapia empirica trebuie inceputa cand au esuat toate incercarile de diagnosticare, in general, terapia empirica in Statele Unite consta din agenti antimicrobieni, amfotericina pentru infectiile fungice sau glucocorticoizi pentru cauze inflamatorii neinfectoase. Este important de directionat terapia empirica impotriva meningitei limfocitare din tuberculoza, in special daca afectiunea se asociaza cu hipoglicorahie si cu paralizia nervului cranian sase si a altor NC, din moment ce aceasta afectiune netratata este fatala in 4-8 saptamani. in studiile Clinicii Mayo, cea mai utila terapie empirica a fost administrarea de glucocorticoizi mai degraba decat de tuberculostatice. Meningita carcinomatoasa sau limfomatoasa poate fi dificil de diagnosticat initial, dar diagnosticul devine evident in timp. PACIENTUL EMUNOSUPRESAT Meningita cronica nu este obisnuita pe parcursul infectiei cu HIV. Pleiocitoza si semne meningeale usoare apar deseori la debutul unei infectii cu HIV si ocazional persista o forma usoara de meningita. Toxoplasmoza, prezenta de obicei sub forma de abces intracranian, se poate asocia cu meningita. Alte cauze importante de meningita cronica in SIDA includ infectia cu Cryptococcus, Nocardia sau alti fungi, sifilisul si limfomul. Toxoplasmoza, criptococoza, nocardioza si alte infectii fungice reprezinta entitati etiologice importante si la indivizii cu alte stari imunodeficitare in afara de SIDA, inclusicele date de medicamentele imunosupresoare. Din cauza riscului crescut de meningita cronica si de atenuare a semnelor clinice ale iritatiei meningeale la pacientii imunosupresati, examinarea LCR ar trebui facuta pentru orice cefalee persistenta sau pentru modificarea inexplicabila a statusului mental.

Meningitele virale

Introducere

Tabloul clinic al afectiunii este mult mai sters decat in cazul meningitei bacteriene, neexistand acele semne de severitate. Simptomele de insotire au manifestari uneori minime, putand ingreuna diagnosticul mai ales pentru un medic neexperimentat. Daca infectia virala se localizeaza la nivelul maduvei spinarii, infectia poarta numele de mielita. Exista o crestere a incidentei infectiilor virale meningiene pe parcursul verii, reflectand predominanta sezoniera a infectiilor cu enterovirusuri si arbovirusuri. Cel mai important test pentru diagnosticarea meningitei este examinarea lichidului cefalorahidian. Meningita virala are un prognostic foarte bun, neexistand sechele neurologice sau cefalee persistenta dupa vindecare asa cum se intampla in cazul meningitei bacteriene. De multe ori spitalizarea bolnavilor nu este necesara, tratamentul fiind in mare parte simptomatic. Virusurile cel mai des incriminate in producerea meningitelor sunt enterovirusurile, arbovirusurile, virulul HIV, virusul Herpes simplex tip 2. enterovirusurile sunt cea mai importanta cauza a meningitei virale. Exista si alte virusuri responsabile de declansarea meningitei, dar cu frecventa mai mica, acestea fiind virusul Herpes simplex tip 1, virusul meningitei coriolimfocitare si virusul urlian. Alti agenti etiologici cu implicare ocazionala in meningita virala sunt adenovirusurile, virusul gripal A si B, virusul rubeolei, rujeolei, virusul paragripal, virusul varicelo-zosterian, virusul citomegaliei si virusul Epstein-Barr. Cel putin doua treimi din meningitele virale sunt determinate de enterovirusuri. Virusul urlian trebuie luat in considerare atunci cand meningita apare in sezonul de iarna sau primavara devreme, in special la sexul masculin. Aparitia meningitei toamna tarziu sau iarna in asociere cu un istoric de contact cu soareci de casa sau excrementele acestora sugereaza o infectie cu virusul meningitei coriolimfocitare. In acest caz la acesti pacienti se intalnesc pe langa meningita si alte afectiuni de insotire ca rash cutanat, infiltrate pulmonare, parotidita, alopecie, orhita sau miopericardita. Meningita cu virusul Herpes simplex tip 2 afecteaza mai ales sexul feminin si apare in contextul unui herpes genital manifest. Un sfert dintre femeile cu herpes genital netratat pot sa prezinte in decursul vietii meningite recurente. Meningita cu virusul varicelo-zosterian trebuie luata in considerare in prezenta varicelei sau a zonei zoster asociate cu sindrom meningian. Unii din acesti pacienti, mai ales copiii, pot dezvolta un sindrom de ataxie cerebeloasa acuta. Infectia cu arbovirusuri se intalneste in lunile de vara, iar virusul este raspandit de catre insecte precum capusele. Manifestari clinice Meningita virala nu evolueaza cu un tablou clinic sever asa cum se intampla in cazul meningitei bacteriene. Simptomele si semnele sunt asemanatoare, dar mult mai sterse. Cel mai adesea pacientul acuza cefalee moderata sau usoara, indispozitie, greturi matinale, dureri abdominale si usoara stare de confuzie. Greturile si varsaturile sunt in relatie cu afectarea neurologica, fiind tulburat controlul nervos visceral pe baza afectarii nervului vag. La internare se constata febra, semne de iritatie meningiana, dureri musculare, varsaturi si diaree. Starea de constienta este usor alterata, bolnavul prezentand o letargie sau o stare de somnolenta. Anorexia este intalnita la majoritatea pacientior, fiind mai accentuata la copii. Cefaleea din meningita virala se localizeaza caracteristic in regiunea frontala sau retroorbitala. Cefaleea este mai accentuata pe parcursul diminetii si se amelioreaza dupa varsaturi. Multi pacienti acuza intoleranta la lumina puternica (fotofobie) si dureri ale globilor oculari la incercarea de mobilizare a acestora. La examenul neurologic se constata semne de paralizii ale nervilor cranieni, semne si simptome neurologice de focar care pun in discutie posibilitatea afectarii parenchimului cerebral. Usoara alterare a starii de constienta sau usoare convulsii sunt evenimente obisnuite, dar o afectare mai profunda a

starii de constienta precum stupoarea, confuzia marcata sau coma trebuie sa indrume medicul spre alt diagnostic decat cel de meningita virala. Redoarea cefei se intalneste la majoritatea bolnavilor, dar ea este mult mai usoara decat in situatia meningitei macteriene. Semnele de iritatie meningiana precum cele aparute la manevra Brudzinski sau Kernig sunt absente (vezi articolul Meningita bacteriana acuta) . Diagnostic de laborator La internare tuturor pacientilor suspectati de meningita virala trebuie sa li se faca hemoleucograma, teste functionale hepatice si masuratori ale hematocritului, sa se stabileasca viteza de sedimentare a hematiilor (VSH-ul) . De asemenea se determina nivelul ureei din sange, nivelul plasmatic al electrolitilor, glucozei, creatininei, amilazei si lipazei serice. O mare valoare diagnostica in meningita virala o are examinarea lichidului cefalorahidian. In general nu este contraindicata punctia lombara pentru recoltarea lichidului cefalorahidian, deoarece meningita virala nu se insoteste de o crestere importanta a presiunii intracraniene. Modificarile din lichidul cefalorahidian constau din pleiocitoza limfocitara, o proteinorahie usor crescuta si o glicorahie normala. Neutrofilele polimorfonucleare se regasesc in lichidul cefalorahidian numai in primele doua zile in cazul infectiei cu enterovirusuri. Enterovirusurile sunt cea mai frecventa cauza de meningita virala, astfel ca disparitia polimorfonuclearelor dupa primele doua zile de boala sugereaza cu o probabilitate ridicata implicarea enterovirusurilor in etiologia meningitei. Tratament In cele mai multe cazuri spitalizarea in vederea tratamentului nu este necesara, meningita virala putand fi tratata cu succes si in ambulator. Numai cazurile care se prezinta cu complicatii si deficit imunitar necesita internare. De asemenea, este obligatorie internarea nou-nascutilor chiar daca tabloul clinic nu evolueaza sever, deoarece acestia pot decompensa repede si in absenta unei asistente sanitare specializate pot deceda. La pacientii la care se suspicioneaza o meningita bacteriana trebuie sa li se administreze un tratament empiric in spital pentru meningita bacteriana pana vin rezultatele de la laborator care vor confirma sau nu diagnosticul initial. Tratamentul meningitei virale este in general simptomatic si suportiv. Pacientii vor fi pozitionati in camere linistite, curate, fara lumina puternica. Bolnavilor cu un sistem imunitar deficitar trebuie sa li se administreze gamaglobuline intravenos. Meningitele virale determinate de virusul Herpes simplex tip 2 sau tip 1 beneficiaza de tratament cu aciclovir cu administrare orala sau intravenoasa. Tratamentul cu aciclovir este util si in meningitele cauzate de virusul Epstein-Barr sau virusul varicelo-zosterian. In cazul unei meningite virale la care agentul etiologic este virusul HIV, tratamentul specific acestei afectiuni poate fi de folos in vindecarea meningitei; in acest caz se poate administra cu succes zidovudina, didanozina sau dicalcitrina. Pentru ameliorarea simptomatologiei se vor folosi analgezice, antipiretice si eventual se va corecta dezechilibrul hidro-electrolitic daca acesta exista. Cefaleea se va trata cu analgezice, dar de multe ori aceasta dispare prin efectuarea punctiei lombare diagnostice. Acest fapt demonstreaza medicului ca cefaleea este cauzata de hipertensiunea intracraniana din cursul afectiunii meningiene. Desi febra nu este prea mare in meningita virala, obisnuit se administreaza antipiretice pentru scaderea acesteia. In unele cazuri poate exista o crestere inadecvata de vasopresina care duce la eliminarea sodiului in urina, avand ca si consecinte

hiponatremia. De aceea trebuie sa existe o monitorizare a echilibrului hidro-electrolitic la pacientii cu boli asociate (insuficienta renala, insuficienta cardiaca congestiva, ciroza) . Prognostic Meningita virala are un prognostic bun, bolnavii se recupereaza integral si fara sechele. La unii pacienti mai pot persista dupa vindecare usoara cefalee, un deficit cognitiv minor, incoordonare sau astenie generalizata, dar aceste acuze nu dureaza mai mult de cateva saptamani sau luni. Copiii de varsta mica tind sa fie ceva mai frecvent afectati de simptomele amintite, in general ei prezentand o usoara scadere a capacitatii de invatare, pierderea partiala a acuitatii auditive si alte sechele neurologice.