SEMNELE SI SIMPTOMELE BOLILOR Simptomele sunt o manifestare a bolii, relatate de bolnav in timpul anamnezei.

Ele au o coloratura subiectiva, ce depinde de perceptie, cultura: -general: durere, cefalee, ameteli. -local: specific unor organe si sisteme. Semnul este o manifestare obiectiva a bolii, evidentiate de catree examinator, in cadrul examenului clinic (paliditate, edeme). Sindromul reprezinta asocierea unor simptome si semne. Explorarea functionala si de laborator ne da diagnosticul. Orice examen clinic incepe cu anamneza, care ne ofera date esentiale. Anamneza este metoda prin care in urma examinarii obtinem date de la pacient sau de la apartinator, cu privire la starea de sanatate, boala. Sursele de obtinere a datelor se fac verbal, dar cuprind si acte medicale, dosare, fise, surse medicale. Metode de efectuare: 1. Monolog, in care ascultam bolnavul cum isi exprima suferinta. Avantaje: observam mimica, gestica, se creeaza o anumita comuniune, scade tensiunea. 2. Interogatoriul reprezinta examinarea, punerea intrebarilor inchise (da,nu), sau deschise (dezvolti subiectul). Ne intereseaza: -date biografice: varsta, loc de nastere si domiciliu. -conditii de viata si de munca. -alimentatia. -mediul in care lucreaza (frig, praf). -consum de alcool, tutun. -regimul de la locul de munca (stres psihic). Motivele internarii reprezinta semnele relatate de bolnav, pentru care se prezinta la medic: -2-3 simptome: durere, dispnee, oboseala pronuntata. Se noteaza in FO, cu limbaj medical. -febra T>38C axilar, 38C rectal, febrilitate T>39-40C. -frison = senzatie de frig cu spasme. -hiperhidroza = transpiratii abundente. -anhidroza = absenta transpiratiilor. -cefalee, ameteala. -astenie = oboseala, slabiciune fizica. -adinamie = lipsa fortei de miscare. -inapetenta = scaderea poftei de mancare.

-inanitie = dupa o perioada indelungata de nemancare. -anorexie = lipsa poftei de mancare. -polidipsie (sete intensa). -prurit -insomnie. -anosmie = lipsa mirosului. -acufene = zgomote in urechi. -disfagie = dificultatea de a inghiti. -pirozis = regurgitarea lichidului acid in gura. -scatom = intreruperi in campul vizual (pete negre) -disurie = dificultatea de a urina si durere. Istoricul bolii include: -data debutului, daca e acut sau cronic. -modul de debut: brusc sau insidios (in timp, boala progreseaza). -circumstantele in care a aparut boala -ritmul simptomatologiei -daca boala are impact asupra pacientului: daca a urmat tratament, daca s-a prezentat la medic, tratament eficient. -bolnavul descrie evolutia bolii. Antecedentele personale (daca mai are si alte boli) sunt: 1. Patologice: boli infectioase, TBC, RAA, hepatite, boli venerice, boli organice, interventii chirurgicale. 2. Fiziologice = la femeie: menarha, succesiunea si reglarea ciclului menstrual, nr de sarcini i nasteri, amenoree, oligomenoree, menopauza. Antecedentele heredocolaterale (rude de gradul I) -boli cu agregare familiala: HTA, boala coronariana ischemica, DZ, obezitate, astm bronsic. -boli cu transmitere prin coabitare: TBC, hepatite. -suport familial, mediul de viata. DUREREA reprezinta cel mai frecvent simptom si este foarte important: -localizarea, iradierea. -cum se declanseaza si cum se amelioreaza durerea. -cu ce se asociaza: alte simptome (greata, varsaturi, balonare). Caracterul durerii: -greutate, arsura -continua, discontinua -impactul asupra calitatii vietii -acuta (a inceput de o ora)

-cronica (dureaza de 3 luni, cu exacerbare) CEFALEEA poate fi de ordin general, prezenta in multe boli organice, HTA, boli neurologice (migrena, AVC), boli inflamatorii, otite, boli infectioase insotite de febra, spondiloza. -acuta sau cronica Localizarea: -in HTA: frontala, occipitala -HTA craniana, AVC cu hematom: in a 2-a parte a noptii si matinal, insotita tipic si caracteristic de varsaturi explozive si de tulburari vizuale. -in meningita: febra, fotofobie, stare generala alterata. -migrena in stanga, dreapta = dupa consum de ciocolata, grasimi, colecistokinetice, alcool, (zgomote, greata, varsaturi). -in spondiloze cervicale: zona occipitala. Apare la schimbarile de presiune si scade prin gimnastica medicala. AMETEALA reprezinta o senzatie neplacuta de deplasare, in raport cu mediul ambiant, senzatia de nesiguranta in mentinerea posturii (in anemii, HTA, sincopa). Au debut brutal, cu vedere incetosata, instabilitate posturala. Mai apar in : hipoglicemii, hemoragii acute (hematemeza, melena). -evaluarea semnelor vitale: TA, puls, respiratii, temperatura. -cauze iatrogene = tulburari provocate de administrarea excesiva de medicamente, diuretice. -la ortostatism brusc, scade brusc TA. VERTIJUL reprezinta senzatia de miscare a mediului inconjurator, senzatie rotatorie. Cauzele pot fi: -centrale, in leziunile trunchiului cerebral, leziuni cerebeloase. -periferice, datorate afectiunilor aparatului auditiv, care se asociaza cu infundarea unei urechi (surditate). -central = evolutie de lunga durata, imposibilitatea de deplasare. FEBRA reprezinta T>38C. Sub 38C = subfebrilitate. Temperatura normala: --36,5-36,8C dimineata, pana la 37C seara. Verificarea temperaturii se face cu termometrul. Se verifica axilar, se inlatura transpiratia. Se masoara de 2 ori/zi, se tine termometrul cate 5 minute si se trece in FO, langa tensiune si puls. Pot exista cresteri fiziologice ale temperaturii: in timpul digestiei, in cea de-a 2-a parte a ciclului menstrual, datorita emotiilor.

Pacientul cu stare febrila se evalueaza foarte atent: starea dinamica, aprecierea elementelor de deshidratare, starea de soc termic (cefalee, dispnee, scaderea TA). In cazul febrei cu valori crescute apare frisonul. FRISONUL prezinta grade variate de gravitate, dureaza de la cateva minute pana la zeci de minute. Frisonul poate fi cu caracter solemn, mai ales in pneumoniile bacteriene. HIPOTERMIA , sub 36C, insotita de tulburari psihice majore, cu cianoza, puls slab, putandu-se ajunge chiar la coma. Apare in caz de expunere la frig, inghet, hipotiroidism, dupa consum de alcool. Astenia, faticabilitatea, adinamia, sunt expresia unor senzatii de epuizare fizica. Astenia recent instalata, poate marca debutul unor boli infectioase (viroze). Astenia progresiva poate semnifica o anemie care se agraveaza si se accentueaza. Sindromul oboselii cronice apare la persoane care se priveaza de somn. PRURITUL este o senzatie neplacuta, localizata la nivelul tegumentelor, care incita la grataj (scarpinare). Pruritul survine in: boli dermatologice, renale, parazitare, alergice. El poate fi un simptom reverator pentru prezenta DZ sau al cancerului de cap de pancreas. -poate fi localizat sau generalizat. Cand e asociat ci leziuni tegumentare, trebuie deosebite de leziunile de grataj. Anamneza: -modul de debut, vechimea, corelarea cu ingestia de medicamente sau alimente, contactul cu detergenti. Tulburarile comportamentului alimentar: --pofta de mancare,inapetenta selectiva pentru anumite alimente. Hiperfagia reprezinta cresterea poftei de mancare si apare in: hipertiroidism, gravide (crestere fiziologica), parazitoze, diabetici. Bulimia reprezinta cresterea patologica a poftei de mancare, dupa care bolnavul isi provoaca varsaturi, pentru a-si mentine greutatea corporala in anumite limite. Parorexia reprezinta un apetit viciat, prin necesitatea de a ingera substante nocive, viciate. TRANSPIRATIA e un proces fiziologic, secretia sudorala fiind de 200300ml/zi, datorita careia se mentine constanta temperatura corpului (proes homeostazic), si se elimina anumite toxine. Fiziologic, transpiratia poate fi in exces cand temperatura ambiala e crescuta, sau dupa un efort fizic intens.

Hiperhidroza reprezinta transpiratia excesiva si poate aparea la persoane cu hipertiroidism, rahitism (la copii). Hipohidroza reprezinta hiposudoratia, care poate surveni dupa administrare de medicamente (atropina), in boli neurologice sau endocrine. Sudoarea cu debut brutal si caracter exploziv poate fi de o hravitate marcata. Se urmareste debutul, aparitia, disparitia, caracterul.

TULBURARILE STARII DE CONSTIENTA Primele semne le percepem din starea psihica a pacientului: capacitate de concentrare, logica, orientare temporo-spatiala. Confuzia reprezinta lipsa de claritate a gandirii, insotita de alterarea functiei de memorie, de atentie. Torpoarea este asemanatoare cu faza de inducere a somnului, pacientul vorbeste cu dificultate, e monosilabic, monoton. Poate aparea in stari febrile. Obnubilarea reprezinta incetinirea functiilor psihice, pacientul e dezorientat temporo-spatial, raspunde greu la intrebari, nu se poate colabora cu el. Stupoarea reprezinta o stare deprimanta, pacientul e dezorientat temporo-spatial, are privire in gol (apare in psihoze). Reprezinta o pierdere reversibila a starii de constienta, ca urmare a unui soc puternic, a unui traumatism. Starea de coma se caracterizeaza prin alterarea totala sau partiala a starii de constienta, cu perturbarea mai mult sau mai putin a parametrilor vitali (respiratie, circulatie, metabolism). Coma superficiala = bolnavul raspunde partial la stimuli senzoriali (intepare, apasare). Coma profunda reprezinta absenta totala a raspunsului la stimuli, dar functiile vitale sunt prezente (afectate). Sincopa reprezinta o pierdere brusca si tranzitorie a constientei, de scurta durata si reversibila. Poate avea mai multe cauze: cardiace, neurologice, fiecare avand particularitati care li se diferentiaza. Sincopa poate aparea brusc sau ca urmare a unui complex de simptome = lipotemia (vertij, paloare, transpiratie, stare de rau). In sincopa bolnavul cade si se loveste. Daca simte ca i se face rau, dar se aseaza pe scaun sau se intinde, nu cade si nu se loveste. EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI cuprinde: inspectia, palparea, percutia, auscultatia.

1. INSPECTIA este o metoda fundamentala. La primul contact vizual se inspecteaza bolnavul: mersul, constitutia, facies, mimica, starea de nutritie, aspectul tegumentelor (colorate, palid, cianotic, boli de piele), integritatea anatomica, aspectul mainilor, dificultatea sau usurinta in a respira. Atitudinea reprezinta postura spontana sau adoptata, ca urmare a bolii (pozitii antialgice) Atitudinea activa pacientul se mobilizeaza fara dificultate, are tonus. Atitudinea pasiva dispozitie flasca, hipotona, pacientul e indiferent fata de mediul ambiant, adopta pozitii antialgice. Atitudinea fortata este adoptata de pacient pentru a diminua anumite simptome: -cardiaci: semisezand -pericardita: duce genunchiul la gura. -lombosciata: sta cu corpul spre partea afectata. -ulcer gastric/duodenal in criza: isi preseaza epigastrul, sta ghemuit. - torticolis, sindrom meningeal: redoarea cefei. Tulburari de mers si de echilibru. Bolnavul e invitat sa faca cativa pasi, apoi sa se intoarca si se observa: pozitia, lungimea pasului, balansarea bratelor, modul de mentinere a echilibrului cu ochii inchisi (daca nu-l poate mentine = semn neurologic). Tipuri de mers: -miopatii, afectiuni musculare = mers leganat, de rata -intoxicatii cu alcool, barbiturice = mers nesigur, de om beat -mersul cosind = hemiplegie (membrul inferior afectat, imagine de semicerc) -la copii mers topaind, inegal, incorect -paralizie de sciatica = mers stepat, pe varful calcaiului -boala Parkinson = mers rigid, ezitant, cu pasi mici, cu capul in jos. -in fracturi = mers schiopatat Tipuri de miscari: Miscarile involuntare sunt miscari spontane care pot aparea in boli neurologice, metabolice, degenerative. Ele survin in stare de veghe si pot fi intensificate de emotii, alcool, cafea, tutun. Pot aparea in hipotiroidie, boli hepatice, boli renale. Tremuraturile rapide si fine la nivelul extremitatilor membrelor inferioare (tremor al mainilor), apar in: hipertiroidie, hiperglicemie, anxietate, consum exagerat de toxice.

-tremuraturi ale capului si barbiei -miscari de opozitie a policelui fata de celelalte degete, continua (de numarare a banilor) = la bolnavi neurologici, in Parkinson. Tremuraturile Flepping apar in: encefalopatia hepatica, unde se evidentiaza miscari spasmotice in articulatiile mainilor, metacarpofalangiene. Miscarile coreiforme sunt miscari bruste, rapide, dezordonate (ticuri nervoase) si pot aparea in RAA. Tipuri semiologice de facies Faciesul reprezinta aspectul caracteristic al fetei care uneori evoca o boala. Faciesul din bolile endocrine: Facies acromegalic: --arcade sprancenoase proeminente, piramide nazale largite, buze ingrosate, bose frontale proeminente. Facies din boala Basedow: --exoftalmie bilaterala (protruzia globilor oculari), fanta palpebrala largita, privire tiroidiana cu expresie de spaima. Facies din hipotiroidie: --fante palpebrale ingustate, piele uscata, ingrosata, palida, par aspru, uscat, rar, friabil, dispare treimea exterioara a sprancenelor. Facies din sindromul Cushing (facies de luna plina): fata rotunda, cu pilozitate de tip masculina, obraji rosii-violacei, gat scurt si gros. Facies di boala Addison: aspect cafeniu, bronzat, cu zone depigmentate. In tulburari respiratorii: -in TBC : facies palid, pometi trandafirii, ochi stralucitori infundati in orbite. -in bronsita cronica: facies buhait, cianotic, violaceu In boli cardiace: --stenoza mitrala = cianoza pe pometi si nas In boli renale: -sindrom nefrotic: aspect buhait, fante palpebrale mici, edem alb, moale, pufos. -insuficienta renala: bolnavii sunt pamantii, palizi, tegumente cu tendinta la descuamare. Facies in colagenoze: -lupus eritematos sistemic: eruptie sub forma de fluture sub piramida nazala, pometi si obraji violacee. -scleretomie: aspect de icoana bizantina, piele intinsa fara elasticitate, deschiderea gurii de face cu dificultate. -dermatomiozita: eritem violaceu, in special in jurul globilor oculari.

STATURA Inaltimea normala variaza. Cresterea cea mai mare se realizeaza la nn si la pubertate (pana la 22 de ani). Statura poate fi: normala, nanism, gigantism (2m la barbati, 1.90 la femei). Gigantismul reprezinta cresterea exagerata in inaltime, datorita hipersecretiei de hormoni somatotropi. Dupa osificare apare acromegalia (nas, barbie, maini, degete). Nanismul reprezinta disfunctia (deficienta) hormonilor tiroidieni si poate fi: -nanism hipofizar (armonic), in care individul e mai mic, dar proportia intre segmentele organismului e pastrata. -nanism hipotiroidian (dizarmonic), in care membrele sunt mai scurte, capul e mai mare. Rezulanta caracterelor morfo-functionale dau tipul constitutional (3 feluri): 1. Tipul normostenic = proportii armonioase 2. Tipul astenic (longivin) = dimensiunile pe inaltime sunt mai mari decat pe orizontala (ulcer, nevroze, ptoze ale organelor abdominale, schizofrenie) 3. Tipul hiperstenic (picnic) = proportia e inversa, diametrele de pe orizontala sunt mai mari decat de pe verticala (DZ, obezitatecardiopatie ischemica, HTA). STAREA DE NUTRITIE reprezinta starea tesutului celular subcutanat, a musculaturii, si se vede cel mai bine in functie de greutate. Formula de calcul a greutatii ideale se face pe baza indicelui de masa corporala. OBEZITATEA reprezinta greutatea individului care depaseste cu 10% greutatea ideala: -obezitate usoara = cresterea greutatii pana la 30% -obezitate medie = -------------------------------------30-50% -obezitate severa = --------------------------peste 50% Obezitatea poate fi generalizata atunci cand distributia tesutului adipos se reaizeaza in toate compartimentele corpului. Obezitatea segmentara poate fi de 2 feluri: -obezitate segmentara de tip android, in special la barbati, unde tesutul adipos e predominant in partea superioara a corpului. -obezitate segmentara de tip ginoid, mai frecvent la femei, atunci cand tesutul adipos e predominant in partea inferioara a corpului.

Se poate aprecia obezitatea prin testul pliului cutanat de pe torace sa abdomen (peste 1,5cm). Indivizii cu deficit sunt indivizii care au cu 10%mai putin decat greutatea ideala. Indivizii emaciati = aproape tot tesutul celular subcutanat e disparut, poate disparea si bula lui Bichat. Indivizii caseptici = dispare tesutul celular subcutanat si scade in dimensiuni musculatura striata. Apare in boli cronice prelungite spre faze terminale, la bolnavii care stau mult in pat, cancere in faze terminale. Marasmul e o stare patologica provocata de un aport energetic ineficient (stare de epuizare fizica). In acest caz apar si tulburari metabolice si electrolitice grave. TEGUMENTELE Examenul tegumentelor se face la prima vedere. Tegumente patologice: palide, rosiatice, cianotice. -paliditate galbuie = anemia megaloblastica Biermer -piele deschisa ca varul, alba = anemii posthemoragice -tenta verzuie =,,cloroza tinerelor fete, in anemii feriprive. ERITEMUL reprezinta roseata tegumentelor, o roseata anormala, data de dilatarea vaselor sau de cresterea numarului de hematii si Hg. La presiune, coloratia rosie dispare. Eritemul trecator (dat de dilatarea vaselor), apare in caz de febra, pneumonie, intoxicatie cu CO(rosu aprins), in sindrom carcinoid (hipersecretie de hormoni vasomotori, periodica, cu roseata tegumentelor). Eritem de pudoare (trecator) = eritem psihic, in caz de emotii. Eritemul generalizat si persistent este eritemul in care creste numarul de hematii si Hg (in poliglobulii). Eritemul persistent localizat:--in rubeola diabetica (pometi mai rosii), lupus eritematos (nas si pometi rosii = aspect de fluture), etilism cronic.

CIANOZA reprezinta coloratia albastruie a tegumentelor si mucoaselor (creste cantitatea de Hg redusa din sange). Cianoza poate fi: periferica sau centrala. Cianoza periferica e determinata de staza, de utilizarea in exces a oxigenului la nivel periferic. Poate aparea in tulburari de circulatie venoasa (tromboza). In cazul trombozei, cianoza e limitata la teritoriul

aferent, e insotita de edem si pot aparea petesii si alte modificari de culoare. Cianoza data de tulburari de circulatie arteriala este limitata in teritoriul obstruat, se insoteste de paloare si este rece. -vena obstruata = picior albastru, umflat, cald. -artera obstruata = picior albastru spre palid, rece, spre marmorare. Particularitatile cianozei periferice: -- e la extremitati, e rece, nu intereseaza niciodata limba si mucoasa bucala, dispare la masajul lobului urechii, modificarile sunt la nivel periferic. Cianoza de tip central se datoreaza unui deficit de oxigenare a sangelui la nivel central. Apare in: boli cardiace, leziuni valvulare (stenoza, insuficienta mitrala), afectiuni cardiace congenitale (defect de sept atrial/ventricular). In defectele septale exista oxigenare, dar se produce un sunt si sangele trece din AD-AS (in loc de AD-VD), iar sangele ajuns din arborele arterial e partial oxigenat. In afectiunile pulmonare avem neoxigenare la nivel pulmonar, cord pulmonar cronic. Particularitati: cianozae calda, intereseaza limba si cavitatea bucala, nu dispare la masajul lobului urechii. Cianoza accentuata apare la nas, lobul urechii, degete, maini. ICTERUL reprezinta coloratia galbena a tegumentelor si sclerelor si este data de cresterea concentratiei sanguine de Bi (produs de degradare al Hg). In icter sau subicterul sclerar, sclerele (corneea) se ingalbenesc, apoi urmand si tegumentele. Culoarea variaza spre verde in icterul mecanic, care apare in obstructia cailor biliare, ciroza biliara primitiva (boala congenitala). Se insoteste si de alte modificari: prurit, modificari importante ale culorii urinii si scaunului (urina = maro inchis). DISCROMIILE reprezinta modificarea culorii pielii, modificare metabolica a pigmentului din piele (melanina). Hipercromia reprezinta cresterea cantitatii de melanina din piele (melanodermii). Hipercromia constitutionala = din nastere, a data de rase (hiperpigmentatie). -melanodermia localizata, cu eferide (pistrui pe nas). Hipercromii fiziologice pot aparea in sarcina (masca gravidica): sanii, linia de pe burta, sunt mai inchise la culoare.

Hipercromii patologice pot fi date de nevi pigmentari (semne de pe fata, spate). Hipercromia generalizata apare in boala Addison (insuficienta corticosuprarenala), cu coloratia maronie generalizata. -achantosis nigricans e o boala cutanata, cu coloratia bruna-maronie, este asociata cu prezenta cancerului gastric si apare la nivelul axilelor. Hipocromiile reprezinta scaderea concentratiei de melanina din piele. Extrema este albinismul (lipsa de pigment la nivelul parului, retinei), este determinata genetic si hipocromia este generalizata. Hipocromia localizata apara la Vitiligo, pe maini, pe fata (se evita expunerea la soare). ERUPTIILE CUTANATE apar in boli infectioase. Erizipelul este o boala infectioasa acuta, data de streptococul betahemolitic de grup A, si se prezinta ca o plaga rosie, proeminenta, cu margini neregulate dar bine delimitate. De obicei apar la membrele inferioare. Herpesul este o infectie si e format din grupuri de vezicule pline cu lichid clar, care in 2-3 zile devine tulbure, apoi se usuca si formeaza o crusta. Herpesul e dat de o infectie virala neuro-ectodermica, apare la jonctiunea dintre mucoasa si piele. Zona Zoster e data de o infectie virala cu un virus din grupa virusurilor herpetice, mult mai extinse si sunt pe traiectul unui nerv intercostal (e cu dureri mari). Poate fi si pe traiectul nervului facial, asociata cu eruptii urate. Ele sunt favorizate de prezenta unei infectii bacteriene, a imunitatii deprimate. Dungile Trousseau (dermografism) apar prin stimulare mecanica usoara (la trasarea unei linii cu unghia pe piept, apare o linie alba, apoi o linie rosie). Apare in distonia neurovegetativa. Hemoragiile subcutanate (purpura) reprezinta coloratia rosie a tegumentelor, dar care nu dispare la presiune. Ele pot fi: -petesii (mici, punctiforme) = test Rumpel Leed -echimoze (vanatai), care sunt plagi mai mari si dupa culoarea lor se stie vechimea echimozei. In prima faza sunt rosiiviolacee spre verdegalbui (apar dupa punctii arteriale). Edemul reprezinta acumularea de lichid in tesutul celular subcutanat. -piele e lucioasa, transparenta si se sterg cutele obisnuite, la apasare poate aparea godeul (depresiune care persista dupa apasare). Forma cea mai extrema este anasarca, cand tot tesutul organismului e acumulat cu lichid, si apare in ultima faza a insuficientei cardiace.

In edem poate creste presiunea hidrostatica din circulatie (staza venoasa), sau poate scadea presiunea coloid-osmotica (scade concentratia de proteine din sange). In cazul edemului in hiperaldosteronism, creste absorbtia tubulara de Na, si creste retentia de apa in hipersecretia de ADH. Edeme pot aparea datorita cresterii permeabilitatii capilare sau in caz de obstructie a drenajului limfatic. Edemele cardiace apar datrorita cresterii presiunii venoase. Culoarea zonelor de edem este alba si vireaza spre cianoza odata cu vechimea. Sediul lor e simetric si decliv. Edemul cardiac poate fi: intermitent (apare, dispare, reapare) sau permanent. La inceput edemele sunt moi (lasa godeu), iar la vechime pielea e tare, intinsa, luceste. In cazurile grave, pielea se crapa. Edemele cardiace sunt nedureroase. Edemele renale apar in glomerulonefrita cronica, sindrom nefrotic, si se datoreaza hipoalbuminemiei (proteinurie = scaderea cantitatii proteinelor din sange). Edemele sunt albe, palide, moi (lasa godeu), nedureroase. Apar mai intai la fata si pleoape, apoi se extinde. Edemele hepatice sunt albe, moi, in zone declive, si apar datorita afectiunilor hepatice cronice. Edemele carentiale (edeme de foame, de razboi) = pacientul e caseptic iar edemul apare in jumatatea inferioara a corpului. Poate fi dat de o boala in faza terminala. Edemele endocrine (mixedemul) se datoreaza hipofunctiei tiroidiene, sunt extinse, albe, nu lasa godeu. Pacientii sunt pufosi, nu le place frigul. Edemul in hiperfoliculism apare ciclic, in a 2-a jumatate a ciclului menstrual. Se vede la fata, gambe, maini. Edemul limfatic se intalneste in cazul compresiei vaselor limfatice. Poate fi de tip mecanic atuni cand vasele limfatice sunt obstruate sau cand ganglionii sunt hipertrofiati. Limfedemul e moale, alb, nedureros. Edemul limfatic inflamator e rosiatic, dur si dureros (obstructia vaselor limfatice). Apare in infectii localizate (abces). -tromboflebita profunda (obstructia vaselor profunde). Cand edemul e periferic, e insotit de cianoza, dar poate fi alb si dureros. Etape: -flegmatia alba dolens = inflamat, alb, dureros -flegmatia cerulea dolens = inflamat, alb/albastru, dureros

In ortostatism apare edemul, secundar varicelor (dilatarea vaselor superficiale).

PALPARE, PERCUTIE, AUSCULTATIE. Se palpeaza unele regiuni ale corpului cu palma, cu degetul, se observa modificarile de consistenta, dimensiunea unor organe. Freamatul pectoral ne ofera date in plus despre bolnav. Este importanta palparea in zonele cu ganglioni, la gat, zona inghinala si axilara. In cazul percutiei, ne dam seama de matitatea, consistenta respectiva (se percuta pe degetul 3). Putem gasi zone de matitate si zone cu sunete de tip timpanism (zgomot percutoriu). Percutia se realizeaza in general in examenul plamanului si cordului. Auscultatia se face cu stetoscopul si reprezinta un element de baza in examenul plamanului si cordului. EXAMENUL APARATULUI RESPIRATOR are in vedere: inspectia, palparea, percutia, auscultatia. Anamneza este foarte importanta si ne poate orienta spre o suferinta respiratorie. -tusea si expectoratia: cantitatea, momentul producerii, aspectul (alb, muco-purulent, sangvinolent). -dispnee: dificultatea de a inspira sau expira, lipsa de aer. Dispneea cu caracter inspirator se datoreaza unei staze pulmonare care este secundara unei afectiuni cardiace. Dispneea cu caracter expirator se datoreaza unor obstacole pe caile respiratorii, e insotita de wheezing, iar expiratia este mai prelungita ca inspiratia. -dispnee cu caracter permanent Dispnee in caz de efort sau la adoptarea unor pozitii: -in pozitia culcata apare secundar unei suferinte cardiace) -in ortostatism = ortopnee, pozitie adoptata pentru a-si usura ventilatia Tot la anamneza: --starea febrila, frison, junghi/durere toracica care apare la inspiratie profunda.

INSPECTIA: -atitudinea si pozitia pacientului -starea de nutritie -facies, aspectul fanerelor -tegumente si mucoase, + alte modificari -bolnavii pulmonar cronici au anumite caracteristici. Pozitia ortopneica este in general datorata unei tulburari respiratorii, secundar unei afectiuni cardiace. E o pozitie de necesitate, adoptata inconstient, pentru asigurarea unei mai bune ventilatii. Pozitia antalgica, in caz de acumulare de lichid intre foitele pleurale. Bolnavii prefera sa se odihneasca sau sa doarma pe partea bolnava cu lichid acumulat. -in pleurita (inflamarea foitelor), bolnavul doarme pe partea sanatoasa. -bolnavii bronsitici au pozitie de drenaj a bronsiilor. Starea de nutritie releva rasunetul general al afectiunii respiratorii asupra intregului organism (neoplasm pulmonar). -faciesul la bolnavii febrili (pneumonie): --facies vultuos, pometi rosii, ochi stralucitori. -la bolnavii respiratori facies palid -in TBC facies palid-galbui, cearcane, ochi infundati in orbite. In afectiunile respiratorii si tulburarile de hematoza facies cianotic, cianoza la nivelul buzelor, varfului nasului, pometilor. La bolnavii respiratori cronici, in bronsita cronica, cianoza se accentueaza cand pacientul depune efort (mers, imbracare). In stadii avansate de bronsita, cianoza are aspect negricios (bleumarinnegru), cand secundar este afectat si cordul (cord pulmonar = cardiacii negrii). Bolnavii cu enfizem pulmonar sunt cianotici mai roz si sunt dispneici = pink puffer. La bolnavii respiratori, examenul tegumentelor si mucoasei releva aceleasi modificari ca la nivelul faciesului. -in pneumonii = prezenta herpesului labial la cei febrili Examenul fanerelor poate decela modificari de tip: --degete hipocratice, de tobosar, cu falange lungi, ultima falanga fiind mai lata, unghii late si cianotice. Examenul sistemului nervos, sistemului osteo-articular: --nevralgii, dureri articulare la bolnavii neoplazici (neoplasm pulmonar). -in TBC pulmonar, sindromul Paucoast-Tobias: --afectare de plex brahial, ptoza palpebrala. Examenul toracelui: --linia medioclaviculara

--linia axilara anterioara --linia mediosternala -zona de deasupra claviculei care e delimitata: - anterior de clavicula -posterior de muschiul trapez -lateral de SCM -fosa subclaviculara delimitata de: -clavicula -stern -muschiul pectoral mare -muschiul deltoid (spre brat) -spatiile intercostale Tipuri de torace: --modificarile de forma ale toracelui pot fi congenitale sau pot denota suferinte pulmonare cronice. Modificari congenitale simetrice: --torace alungit longivin, cu coaste foarte oblice, unghiul sternal de la insertia coastelor e foarte ascutit, clavicule proeminente. Torace brevilin (scurt): --la persoane obeze, coaste orizontalizate, unghiul epigastric obtuz, insotite de tesut adipos exagerat. Modificari congenitale asimetrice: -torace cifotic :--CV are curbura antero-posterioara (cocoasa) -scolioza = modificari laterale -cifoscolioza = modificari combinate Modificari dobandite: --la cei cu boli pulmonare cronice (TBC pulmonar, cancer pulmonar) = torace astenic. -TBC pulmonar + pleurezie, duce la retractari ale tracelui, torace turtit antero-posterior. -torace enfizematos (hiperinflatia alveolelor) = in special la bolnavii fumatori, cei care lucreaza in medii toxice. In final duce si la suferinta cordului (cord pulmonar), si are evolutie cronica. -prezenta toracelui infundibuliform (de pantofar), duce la suferinta pulmonara cronica (congenitala sau dobandita) = stern infundat si cu diametrul antero-posterior scazut. -pleureziile, operatiile, duc la retractii ale toracelui. Modificarile de dinamica respiratorie (frecventa = 16-18resp/min). Raportul intre durata inspirului si al expirului e 1:3. -ceea ce depaseste 20resp/min = tahipnee -sub 20resp/min = bradipnee Amplitudinea respiratiilor: --modificarile toacelui in inspir si expir, vizualizarea asimetriilor, amplitudine egala sau inegala. -femeile respira mai mult costal superior

-barbatii si copiii respira mai mult costal inferior Palparea:--se palpeaza peretele toracic cu podul palmei, varful plamanului, bazele plamanului. Senzatia de la palpare se numeste freamat pectoral, iar ceea ce se aude cu stetoscopul se numeste suflu. La palpare putem simti: bombari, retractii, temperatura, troficitatea tegumentelor, umiditatea tegumentelor, prezenta edemelor, ganglionilor sau tumorilor subcutanate. -prezenta durerii in spatiul IC (junghi toracic) = nevralgie intercostala. Prin palpare decelam prezenta frecaturii pleurale (sunet) si apare in inspir si expir, denota prezenta de fibrina care face pleurele neregulate. Senzatia tactila e data de frecatura unei bucati de matase intre degete. Palparea miscarilor respiratorii, in inspir si expir profund. Palparea freamatului pectoral se face prin aplicarea palmelor pe toracele posterior, si punem pacientul sa spuna tare si articulat,,33. In mod fiziologic, freamatul pectoral e diferit. Diminuarea freamatului apare in anumite defecte: pneumonie masiva, enfizem pulmonar (scaderea elasticitatii tesutului pulmonar). Accentuarea freamatului pectoral apare in procese de condensare cu bronsie libera, in procese cavitare: abcese pulmonare, cavernele in TBC. Abolirea freamatului pectoral apare in obstruarea cailor aeriene prin neoplasm, corpi straini. Prezenta de aer sau lichid pleural intre cele 2 foite pleurale duce la abolirea freamatului pectoral. PERCUTIA foloseste tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital. Sunetele sunt vibratii combinate ale cutiei toracice si plamanului si reprezinta continutul aeric al alveolelor. Se apreciaza: intensitatea in functie de grosimea peretelui toracic, tonalitatea, timbrul. -pacientul e in ortostatism sau in sezut pentru fata posterioara si mediana. -pentru fata anterioara a plamanului, pacientul poate sta culcat cu bratele deschise. -bolnavul respira linistit, cu gura deschisa. Percutia se face simetric, bilateral, de sus in jos, pe toata aria pulmonara. Amplitudinea = miscarea diafragmului in timpul inspirului/expirului. Percutia plamanului da un timbru jos, intins pe toata aria pulmonara si e relativ egala. La percutia anterioara se tine cont de aria matitatii

cardiace si de zona hipersonora de deasupra diafragmului stang = zgomot de timpanism. Modificarile sonoritatii pulmonare: submatitatea, matitatea, hipersonoritatea, timpanismul. Submatitatea si matitatea pulmonara reprezinta diminuarea sau abolirea sonoritatii (zgomot sec) si apare in: -modificari la nivelul peretelui toracic date de: obezitate, edeme, tumori. -modificari patologice la nivelul parenchimului pulmonar, ce duc la diminuarea sau disparitia aerului din plamani: --atelectazia pulmonara = lipsa aerului din alveolele pulmonare, prin compresia sau obstructia cailor aeriene ce duc la colabarea parenchimului si abolirea sonoritatii -procese de condensare pulmonara: --pneumonii, bronhopneumonii, abces pulmonar. Pot fi de tip inflamator sau neinflamator: edem pulmonar acut cresterea presiunii in capilarele pulmonare determina extravazarea lichidului in alveole, inlocuind aerul cu lichid = abolirea sonoritatii. -fibroza pulmonara, procese tumorale. Modificarea matitatii pulomnare are o distributie topografica specifica pentru diferite boli: -bronhopneumonie = focarele inflamatorii sunt in ambii plamani, de forme si dimensiuni diferite. -pneumonie bacteriana = procesul inflamator cuprinde un lob. -TBC pulmonar = e cuprins varful plamanilor, care se percuteaza supraclavicular. -edem pulmonar acut = zonele de matitate/submatitate sunt dispuse spre baze. -in afectiunile pleurale, foitele sunt calcificate, ingrosate (postinflamator). -in debutul pleureziei, lichidul dintre foite e in cantitate mica. Hipersonoritatea (timpanismul) reprezinta cresterea sonoritatii pulmonare, atunci cand creste volumul de aer din alveolele pulmonare si bronsii. Ea depinde de grosimea peretelui toracic. Hipersonoritatea unilaterala apare in : --pneumotorax (aer intre foitele pleurale), enfizem pulmonar (la bolnavii cronici respirator). Auscultatia plamanului e o metoda de incheiere a examenului respirator. Auscultatia se face cu bolnavul in pozitie sezanda respirand cu gura deschisa, sau in decubit, clinostatism, lateral. Se face de la varfuri

pana la baza pulmonara, si anterior. In urma auscultatiei se evidentiaza 2 fenomene stetacustice: -suflul tubar fiziologic ,,STF -murmurul vezicular ,,MV STF = la nivelul ariei laringo-traheale, glotei, si se proiecteaza anterior la nivelul laringelui, iar posterior la nivelul T1-T4. MV ia nastere la nivelul bronhiolelor terminale si alveolelor, iar zona de auscultatie e in afara zonelor de auscultatie a STF. Are un caracter continuu, dulce, aspirativ, cu intensitate mai mare in a doua jumatate a inspirului si cu durata mai mare in expir. Intensitatea MV depinde de amplitudunea miscarilor respiratorii, dar si de grosimea peretelui toracic si de elasticitatea lui. STF + MV = elemente fiziologice. Elementele patologice ale MV constau in : modificarea intensitatii, tonalitatii si ritmicitatii MV. Modificarea intensitatii: 1. Accentuarea MV (respiratia inasprita), apare in: -dispneea secundara unor boli respiratorii. -procese de condensare pulmonara cu bronsie libera. -pneumonie, tumora pulmonara. 2. Diminuarea sau abolirea MV apare: -prin reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii. -la pacientii caseptici, tarati, la obezi. -in prezenta unor procese patologice parietale: fracturi costale, deformari toracice, modificari la nivelul pielii sau tesutului subcutanat, care sunt dureroase. -afectari ale diafragmului: peritonita, ascita, paralizii de diafragm. -prin obstructia cailor respiratorii superioare: polipi, neoplasm laringian. -obstacol sau compresiune extrinseca: adenopatii, polipi, gusa. -obstructia cailor respiratorii inferioare: enfizem pulmonar, astm bronsic. -in procese de condensare si de acumulare de lichid, in caz de simfize sau aderente ale foitelor pleurale. Aceste procese impiedica ventilatia normala. 3. Modificarea tonalitatii MV apare ca o respiratie suflanta (suflu tubar): --bronhopneumonie, infart pulmonar cu bronhie libera. 4. Modificarea ritmului MV : la astmatici = expir prelung, in dispnee cardiaca = inspir prelung.

Suflul tubar patologic apare oriunde in afara zonelor de auscultatie fiziologice si semnifica prezenta unui proces de condensare a parenchimului pulmonar, situat aproape de peretele toracic, cu bronhia de pe partea respectiva libera: --neoplasm pulmonar, abces pulmonar, TBC, infart pulmonar. Suflul cavitar reprezinta modificarea ST, si apare in situatii patologice cand in plaman se formeaza o cavitate, prin drenajul procesului de condensare. Daca cavitatea e aproape de perete si are un diametru mai mare (peste 5-6cm), ea va juca un rol de cutie de rezonanta, care va amplifica vibratiile transmise: --chist, abcese, caverne TBC, focare de bronsieptazie (dilatarea bronsiei). Zgomotele respiratorii supraadaugate. La auscultatia plamanului, in afara de ST si MV, se aud si alte zgomote: -zgomote date de modificari la nivelul pleurei = frecatura pleurala -zgomote care tin de alveole sau bronhii = raluri Frecatura pleurala apare in inflamatia foitelor pleurale si in exudat fibrinos. Se aude in ambele faze ale respiratiei, are un caracter aspru, nu e influentat de tuse. In apnee nu se aude. Se produce in faza de debut si de sfarsit a unei pleurezii. Ralurile apar datorita faptului ca in caile respiratorii se dezvolta procese inflamatorii cu cauze virale, bacteriene, micotice, toxice, care determina inflamarea mucoasei bronhiilor, cu edem si hipersecretie de mucus care formeaza travee de mucus, ducand la ingustarea cailor respiratorii cu aparitia de raluri uscate. Ralurile uscate: --raluri bronsice sibilante (fluieraturi) --raluri bronsice romflante (sforait) Ralurile sibilante se formeaza la nivelul bronsiilor de calibru mijlociu, au un timbru muzical, de tonalitate inalta, se aude in ins[pir si expir. Ralurile ronflante iau nastere in bronhiile mari si trahee, cu tonalitate joasa, se aud in inspir si expir. Daca inflamatia e insotita de un exudat fibrinos in peretii alveolari, in inspir se produc raluri crepitante. In intinderea inflamatiei exudtive la bronhiile terminale, apar zgomote in ambii timpi ai respiratiei = raluri subcrepitante sau buloase (raluri umede). Ralurile crepitante apar la desprinderea exudatului de pe peretii alveolari, in inspirul profund = sunet produs la calcarea zapezii. Au intensitate mai mare la sfarsitul inspirului, se accentueaza sau apar in ploaie dupa tuse.

-apar la cardiaci (insuficienta cardiaca) ca raluri de staza. -in pneumonia bacteriana apare pe langa ST -la pacientii gravi care stau mult in decubit dorsal = raluri de decubit. Ralurile subcrepitante se formeaza prin spargerea bulelor de aer din lichidul secretiilor, si dupa calibrul bronsiilor unde iau nastere. Pot fi: mari, mijlocii, mici. Se aud in ambii timpi ai respiratiei: --bronsita, astm, bronsieptazie, sindrom de condensare pulmonara. BRONSITA ACUTA reprezinta inflamatia cailor respiratorii superioare. Simptome: -starea generala poate fi buna sau poate fi influentata de febra. -arsuri si dureri retrosternale. -tuse cu sau fara expectoratie mucoasa, muco-purulenta. Examenul obiectiv al aparatului respirator: - inspectia, palparea, percutia pot fi fara modificari patologice. -la auscultatie se evidentiaza raluri bronsice ronflante si sibilante. Examenul radiologic nu pune in evidenta modificari. -examenul sputei = examen bacteriologic si antibiograma. BRONSITA CRONICA este cazul in care pacientul tuseste de 3luni/ani si de cel putin 2 ani consecutiv. Bolnavul expectoreaza, fiind mai abundenta dimineata (drenaj al bronhiilor) si in fazele tardive apare dispneea. Auscultatia deceleaza raluri bronsice ronflante si sibilante, si uneori la baza apar raluri subcrepitante. ASTMUL BRONSIC e o afectiune frecventa din patologia respiratorie, e o boala inflamatorie cronica. Poate fi: -astm bronsic alergic (extrinsec). -astm infectios (intrinsec). Se caracterizeaza prin hiper-reactivitatea bronsica prin alergeni, fenomeme imunologice (se induce spasmul bronsic). Spasmul determina edem si secretie de mucus. El se traduce clinic prin crize paroxistice de dispnee (ingreuneaza expirul = wheezing). Alergeni: --polen, mucegai, praf de casa, par de animale, alergeni profesionali (ciocolata, alimente, medicamente, lana, puf, pene). Astmul bronsic intrinsec are la baza o infectie bronsica care declanseaza fenomene spastice bronsice. Astmul mixt poate fi intrinsec sau extrinsec. Astmul alergic apare la tineri predispusi la alergii si prezinta simptome prodromale dupa expunerea la alergeni. Se exprima prin: tuse, linoree (lacrimeaza), stare de agitatie accentuata odata cu

dispneea agravata. Tusea la inceput e iritativa, seaca, apoi productiva, iar la sfarsit expectoratia este alba-mucoasa. Examenul clinic la bolnavii in criza: -bolnavul e agitat, ortopneic, se poate sprijini pe maini. -in faze grave de hipoxemie apare cianoza. -torace destins, aproape blocat in expir, amplitudini reduse, palparea da un freamat pectoral diminuat. -prin percutie se evidentiaza hipersonoritate pectorala. -la auscultatie se evidentiaza un expir prelung, MV diminuat, raluri bronsice ronflante si sibilante, raluri subcrepitante, wheezing. Dupa terminarea crizei si intre crize: -examnul pulmonar si auscultatia sunt normale In criza de peste 24 de ore apare raul astmatic, cu fenomene de insuficienta respiratorie acuta. Astmul bronsic intrinsec apare la persoane adulte. Crizele astmatice sunt provocate de inflamatia bronhiilor, in urma infectiilor, debuteaza dupa infectii respiratorii. Dispneea e putin mai grava, expectoratia e abundenta, muco-purulenta (infectie bacteriana). Intre crize prezinta raluri bronsice. Astmul bronsiv mixt (implicat) este o combinatie intre astmul bronsic alergic complicat cu infectii bronsice. Apare dupa expunere la alergeni. Bolnavii, secundar fac boala pulmonara = cord pulmonar. Bronhopneumopatia cronica obstructiva BPOC include asocierea bronsitei cronice cu emfizemul pulmonar, cu predominanta uneia. Simptome: -tuse cu expectoratie mucopurulenta, matinala -in emfizem predomina dispneea, rar apare tusea. Examen general: degete hipocratice, aspect cianotic, dispnee, polipnee, semne de insuficienta respiratorie cronica cu manifestari cerebrale (somnolenta, tremuraturi) Examenul toracelui: -inspectie = torace emfizematos -percutie = hipersonoritate -palpare = amplitudine respiratorie si freamat pectoral diminuate. -auscultatie = MV diminuat, raluri bronsice si subcrepitante, bilateral. Bronsiectazia reprezinta o dilatare a bronsilor, congenitala sau dobandita. Simptome: --stare generala influentata, febra, astenie, transpiratii, scadere ponderala, tuse cu expectoratie sero-muco-purulenta cu miros fetid, dispnee.

Examen obiectiv: cianoza extremitatilor, febra, transpiratii, degete hipocratice, examenul toracelui prezinta 4 aspecte clinice (de condensare, bronsic, pleural sau cavitar).

APARATUL CARDIO VASCULAR

Simptomele sunt cele mai importante in tulburarile cardiace: durere, oboseala, palpitatii. Durerea toracica poate avea la baza 100 de cauze: ischemie, embolie pulmonara, disectie de aorta. ANGINA PECTORALA -localizarea durerii = retrosternal sau in toracele stang. Angina pectorala nu are caracter punctiform. -conditii in care apare = proces de aterioscleroza. Ateroscleroza apare prin depunerea placilor ateromatoase pe peretii vaselor si duc la ingustarea lumenului. Daca se ingusteaza peste 50%, da o durere de tip ischemic, anginos (muschiul inimii nu primeste suficient oxigen). Coronarele isi iriga teritoriul propriu, au distributie de tip terminal. Coronara stanga, la nivelul VS are ca ramuri: --artera descendenta si artera circumflexa. Inima este irigata: --1/3 de coronara dreapta si 2/3 de coronara stanga. In caz de efort fizic sau situatii care mimeaza efortul, durerea de angina pectorala devine manifesta. Situatii care mimeaza efortul: --hipertiroidie (duce la tahicardie), febra (+ tahicardie), emotii. Conditii de incetare a durerii de tip anginos: repaus, inlaturarea cauzei, administrarea de nitroglicerina sublingual (vasodilatator coronarian). Durata durerii de tip anginos = 10-20minute. 99% din bolnavi spun ca nu dureaza mult. Caracteristicile anginei pectorale: --stare de anxietate, paloare, transpiratii, teama de moarte, durere ca o piatra pe inima, arsura retrosternala, constrangere, apasare, durere foarte puternica. Zone de iradiere: --brat stang, mandibula, baza gatului. Angina pectorala de efort stabila este angina in care nu se modifica caracteristicile. Atunci cand se modifica caracteristicile, avem angina pectorala de efort instabila (include IM). Durerea se mentine in platou in angina pectorala. Diagnostic diferential:

-zonele din jurul zonei pectorale se examineaza -durere de tip arzator, constrictie -dureaza cateva zile si nu se modifica la administrare de nitroglicerina -efort +compresie + durere de tip nevralgie intercostala -durerea se amelioreaza sau declanseaza in anumite pozitii -dureri din zona esofagului sau stomacului: --gastrita, durere din ulcer, reflux gastro-esofagian (cu arsura retrosternala) datorita unor alimente: vin, muraturi, zarzavaturi. -dureri de tip pleural: --bolnavii cu afectiuni ale plamanilor, durere care mimeaza o angina pectorala -durere de tip pericardic, care nu are caracteristicile anginei pectorale, dureaza cateva ore sau zile, pana cand se stinge procesul inflamator. Factorii de risc cardiovasculari (risc de angina pectorala): -nemodificabili: genetici, familiali. -modificabili: HTA. In cazul de HTA netratatadurere anginoasa odata cu cresterea TA. -dislipidemia = cresc valorile TG si colesterolului LDL, ceea ce duce la ateroscleroza cardiopatia ischemica. -obezitate, fumat -DZ duce la angiopatie diabetica. Unii diabetici nu resimt durerea, simptomatologia este diminuata: astenie, transpiratii, oboseala marcata. Explorari paraclinice = EKG Modificari tipice in angina pectorala: -segmentul ST prezinta supra/sundenivelare (normal e izoelectric) -unda T e negativa In cazul anginei pectorale EKG-ul de repaus poate fi normal, fara simptome. In proba de efort (test paraclinic) se incearca declansarea crizei de angina pectorala si difera in functie de varsta si de sex. Testul se face pe bicicleta sau pe banda rulanta, se mareste viteza si creste progresiv efortul depus de bolnav. Se urmareste simptomatologia si daca apare angina pectorala, se opreste proba de efort. O proba de efort negativa nu inseamna ca pacientul nu are nimic. Evolutia anginei poate dura ani de zile. Daca se adopta un tratament corespunzator, angina isi mentine caracterul de stabilitate. Daca testul de efort este pozitiv, cu modificari cardiace, se investigheaza mai departe prin coronarografie. Se examineaza pacientul dpv cardiovascular si gastro-enterologic.

INFARTUL MIOCARDIC Durerea din IM este similara cu cea din angina pectorala, dar cu caracter de agravare. Localizare: --se localizeaza pe o zona mai extinsa sau pe tot toracele si este insotita de fenomene vegetative intense = transpiratii abundente, greata, varsaturi, stare de anxietate. Intensitatea durerii e foarte mare, foarte violenta, dureaza mai mult ca angina pectorala, de la cateva ore pana la 24 ore. Durerea nu cedeaza la administrare de nitroglicerina si antialgice minore, si se da morfina. Apar fenomene vegetative extinse, tulburari hemodinamice. Placa de aterom de pe artera coronara, in evolutia sa sufera un proces de ingrosare care determina fisurarea membranei superioare a placii de aterom. Fisurarea, agregarea trombocitara si formarea trombului pe placa sunt mecanisme de aparare. Formarea trombului determina obturarea lumenului arterei respective, care reprezinta IM. In cazul obturarii lumenului arterei coronare (periferic), teritoriul inimii necrozat isi pierde functia de pompa. Daca functia de pompa e compromisa, zona de necroza este extinsa si apar tulburari hemodinamice: --TA scade pana la soc cardiogen, apar fenomene de staza (insuficienta cardiaca). !!! Diagnostic diferential in IM: -dureri intense ischemie. -disectia de aorta la pacientii mari hipertensivi. Obturarea intimei aortei duce la dureri toracice foarte puternice. -embolia pulmonara. Caracteristic in EKG este supradenivelarea segmentului ST peste 2mm (dureaza de la cateva ore-cateva zile). In evolutie, segmentul ST devine izoelectric, dar unda T este negativa si poate ramane astfel ani de zile.

-unda Q este marker-ul de necroza. Ani de zile , pe EKG, unda Q poate aparea patologica. Terapia medicamentoasa = 40-60% sanse de vindecare. Cu trecerea timpului de la debut, trombul se organizeaza si apare necroza, vasul nu se mai poate deschide ca se se realizeze anginoplastia. In diagnostic si tratament, e indicata ecocardiograma, care vizualizeaza tulburarile de contractilitate, daca muschiul e lenes sau nu se misca deloc. Majoritatea pacientilor netratati ajung la fenomene de insuficienta cardiaca, cordul se dilata si se formeaza un anevrism de ventricul stang. EKG-ul in simptomatologia clinica reprezinta diagnosticarea usoara a IM.

Analize care se fac la detectarea necrozei miocardice: -determinarea in sange a enzimelor de necroza miocardica, care cresc foarte mult, de 2 ori mai mult fata de valoarea normala. -creste trombolina in prima ora de evolutie a IM. -creste creatinfosfokinaza la cateva ore. -fractiunea specifica miocardului = CPK-MB e mai mare de 4% diagnostic de IM. Concentratia ei e mai mare la 18 ore dupa necroza. -creste transaminaza GOT -la 48-72 ore creste lactat dehidrogenaza LDH Diagnostic IM: durere, EKG, enzime de necroza !!! DISPNEEA Prin dispnee se intelege senzatia de ,,lipsa de aer. Este expresia generala si nespecifica a celor mai diverse tulburari in lantul etapelor procesului respirator. La bolnavii cardiaci se intalnesc urmatoarele tipuri de dispnee: 1. Dispneea de efort (progresiva) apare in timpul unui efort fizic, se accentueaza pe masura ce efortul se intensifica si retrocedeaza dupa incetarea lui. Dispneea apare la eforturi care, cu un anumit timp in urma, erau bine tolerate, deci dispneea are evolutie progresiva. Dispneea de efort este mai evidenta in orele de seara, dupa o zi de munca. Dispneea de efort este de tip inspirator/expirator si se manifesta prin tahipnee.

Cauze: --insuficienta ventriculara stanga, HTA pulmonara. 2. Dispneea de repaus (permanenta) se manifesta in repaus, eforturile cele mai mici (inclusiv conversatia), determina accentuarea ei. Pe masura ce dispneea de repaus se accentueaza, bolnavul are tendinta la ortopnee. In clinostatism, chiar la individul sanatos, ventilatia si circulatia pulmonara sunt mai dificile decat in ortostatism. La bolnavii cu insuficienta ventriculara stanga, din cauza stazei pulmonare, situatia este mai grava, bolnavul se ridica instinctiv in sezut pentru ameliorarea ei. Aparitia ortopneei tradeaza o faza avansata de insuficienta ventriculara stanga. Cauze: --insuficienta cardiaca stanga, pericardita exudativa. 3. Dispneea paroxistica. Exista 2 forme principale de dispnee paroxistica de origine cardiaca: --astm cardiac si edem pulmonar acut EPA. Astmul cardiac se manifesta printr-un atac brusc (noaptea sau la scurt timp dupa un efort fizic), fortand bolnavul sa ia pozitie de ortopnee. Se insoteste deseori de tuse seaca sau de foarte putina expectoratie mucoasa. Examenul obiectiv pulmonar este normal, sau evidentiaza cel mult cateva raluri subcrepitante bazale. Atacul dureaza cateva minute, rar depaseste 30 minute Edemul pulmonar acut reprezinta forma cea mai grava a isuficientei ventriculare stangi, a dispneei paroxistice, si reprezinta o mare urgenta medicala. Bolnavul este anxios, agitat, palid, cu buzele si extremitatile usor cianotice, cu transpiratii reci. La inceput tusea este seaca, apoi criza de dispnee se intensifica rapid, apare expectoratie abundenta, spumoasa, seroasa. In cele din urma sputa devine rozata (prezenta sangelui transvazat in alveolele pulmonare). 4. Dispneea periodica de tip Cheyne-Stokes se caracterizeaza prin alternarea unor perioade de respiratii frecvente si ample, cu scurte perioade de apnee. Se intalneste la bolnavii cu IVS. 5. Dispneea de cauze extracardiace apare in: --boli ale aparatului respirator(emfizem, astm, fibroze pulmonare), anemii severe, obezitate, nevroze. PALPITATIILE Palpitatia este o senzatie neplacuta, incomoda, care consta in perceperea amplificata si deformata a propriilor batai ale inimii (normal acestea raman nesesizate). Palpitatiile pot fi intalnite in cardiopatii, dar si la subiectii, al caror cord este perfect normal, mai ales dupa abuz de cafea, tutun, exces de cola, noapte nedormita.

Cauzele pot fi: -cardiace: extrasistola, fibrilatia atriala, tahicardia paroxistica. -extracardiace: afectiuni pleuropulmonare (pleurezia masiva), digestive (colecistopatii). Palpitatiile se prezinta in practica sub una din urmatoarele forme: -palpitatii intermitente (extrasistole). -palpitatii paroxistice, sub 24 de ore. -palpitatii persistente, la pacientii cu fibrilatie arteriala permanenta cu ritm neregulat. Alte simptome: 1. Hepatalgia, durere difuza secundara congestiei pasive a ficatului din insuficienta ventriculara dreapta. 2. Simptomele pulmonare: -dureri toraco-bazale de efort -tusea, produsa prin staza puolmonara cronica -hemoptizia este consecutiva hipertensiunii pulmonare si emboliilor pulmonare -expectoratia poate fi spumoasa si rozata (EPA) 3. Epistaxisul apare la adult in HTA, sau in supradozarea unui tratament cu anticoagulante. 4. Raguseala, in care vocea poate deveni voalata sau ragusita, uneori bitonala, prin compresiunea nervului recurent de un atriu stang excesiv marit. 5. Simptomele digestive: --inapetenta, greturile si varsaturile, disfagia, sughitul, durerile abdominale. 6. Tulburarile auditive: --perceperea unor zgomote anormale (tiuituri si pocnituri), in HTA. 7. Tulburarile de vedere: --muste zburatoare, cecitate, in HTA. 8. Tulburarile somnului: --insomnia, hipersomnia este caracteristica cordului pulmonar cronic, inversarea ritmului circardian. 9. Cefaleea se intalneste in: --HTA, accidente vasculare cerebrale, arterita la nivelul arterei pulmonare, cordul pulmonar cronic. 10. Lipotimia si sincopa = pierderea constientei pentru o durata scurta (secunde/1-3minute), ca urmare a insuficientei acute a irigatiei cerebrale. In sincopa, bolnavul cade fara a avea nimic premonitor. In lipotimie, bolnavul simte inainte, nu mai vede bine, transpira. 11. Febra, in infectia endocardului, febra care indica o complicatie a bolii cardio-vasculare (endocardita). EXAMENUL GENERAL

Inspectia generala:--atitudinea si pozitia bolnavului, tipul constitutional, aspectul faciesului si fizionomia, aspectul general al pielii si mucoaselor, coloratia acestora, semnele de retentie hidrosalina, in special edemele periferice prin semnul godeului. 1. Atitudinea bolnavului poate fi edificatoare pentru o afectiune cardiaca. Ortopneea este comuna bolilor cu staza venoasa pulmonara accentuata: IVS si stenoza mitrala stransa. In IVS presiunea creste ducand la staza pulmonara. In IVD apare staza in venele cave si venele periferice, ducand la staza pulmonara, ficat marit. Pozitia ortopneica se defineste printr-o pozitie sezand si dispnee evidenta. Pozitia sezanda si cu membrele superioare sprijinite de marginea superioara a patului si cu membrele inferioare atarnand in jos, usureaza activitatea cardio-respiratorie. !!! In dispneea de origine cardiaca stanga, pozitia ortopneica este regula, iar in dispneele de origine pulmonara, bolnavul poate sta in decubit dorsal, lateral. Insuficienta ventriculara dreapta permite bolnavului sa adopte pozitia orizontala, fara ca aceasta sa accentueze dispneea. Asa este cazul bolnavului cu cord pulmonar cronic. Pozitia genu-pectorala,,rugaciunea mahomedana, se intalneste in pericardita acuta exudativa, cu lichid abundent. Se caracterizeaza prin aplecarea toracelui inainte. Pozitia,,sezand pe vine= in cardiopatiile congenitale. Pozitia ,,spectatorului de vitrina= in angina pectorala. In angina pectorala, durerea vie, acuta, retrosternala se insoteste de o atitudine imobila, nemiscata a bolnavului si de anxietate paroxistica, se tine cu mana de piept.

2. Tipul constitutional Nu se poate vorbi de un anume tip constitutional in bolile cardiovasculare. Bolnavii au aspect gracil, fin, sunt de statura mica, cu extremitati subtiri. 3. Examenul faciesului si al fizionomiei. -expresia anxioasa, cu ochi stralucitori, poate indica prezenta unei cardiopatii tireotoxice. -faciesul intens cianotic, somnolent, edematiat, este apanajul cordului pulmonar cronic.

-faciesul mitral din boala mitrala = cianoza pometilor, a varfului nasului, a buzelor, barbiei si a urechilor. -paloarea fetei poate fi intalnita in insuficienta aortica. -faciesul palid, exprimand o anxietate marcata, acoperit de transpiratii reci, cu o nuanta cianotica uneori, se remarca in infartul de miocard. 4. Coloratia pielii si alte modificari cutanate: -cianoza. -subicter, icter, cu staza hepatica prelungita. -paloarea pielii. 5. Semnele retentiei hidrosaline: -edeme -ascita = acumulare de lichid in cavitatea peritoneala -hidrotorax = acumulare de lichid pleural Edemele periferice apar initaial seara si cedeaza in cursul noptii. Caracterele clinice ale edemelor cardiace sunt: -declive, respecta gravitatia si incep de jos. -bilaterale si simetrice. -la inceput sunt moi, dar pe masura ce se cronicizeaza devin dure si nu lasa godeu la apasare. -sunt cianotice si adeseori chiar dureroase la apasare. Pe masura cronicizarii edemelor, tegumentele supraiacente sufera tulburari trofice cutanate importante: --se ingroasa, se descuameaza, pot prezenta si pigmentari, excoriatii, ulceratii. Ascita de origine cardiaca se prezinta clinic ca o distensie abdominala, cu aplatizarea sau hernierea cicatricei ombilicale. Abdomenul este destins, luand aspectul de,,abdomen de batracian. Paracenteza evidentiaza prezenta unui lichid transsudativ. Hidrotoraxul se instaleaza de cele mai multe ori in dreapta. La percutia plamanului de parte respiratorie, se aude o zona de matitate si lipsa murmurului vezicular. In punctia pleurala lichidul e serocitrin.

EXAMENUL LOCAL Inspectia toracelui si regiunii precordiale. 1. Modificarile de forma ale toracelui si regiunii precordiale Deformarile de forma globale ale intregului torace nu se datoreaza niciodata unei cardiopatii, ci fie unor boli ale scheletului toracic, fie unor afectiuni respiratorii. Deformarile partiale ale toracelui pot fi secundare unor boli de inima.

-bombarea regiunii precordiale exprima dilatarea si/sau hipertrofia inimii. -bombari strict limitate. -retractia (infundarea) regiunii precordiale se observa in simfiza pericardica, in pericardita. 2. Pulsatii vizibile in regiunea precordiala. Socul apexian are sediul in spatiul V intercostal, pe linia medioclaviculara, si care e corespondentul miscarilor varfului inimii. -pulsatiile datorate hipertrofiei si dilatarii ventriculilor. Marirea VS se manifesta in afara socului apexian. -pulsatiile arterelor mari (carotida), sunt vizibile la tineri sau la pacientii cu insuficienta aortica. Palparea regiunii precordiale. Cu bolnavul plasat in decubit dorsal, palparea se face mai intai cu intreaga palma aplicata in regiunea precordiala, si apoi cu 2 degete pentru puls. 1. Socul apexian aria palpatorie este punctiforma de 1cm. In decubit lateral stang, se deplaseaza cu 2cm in afara liniei medioclaviculare. Modificari patologice: -abolirea socului apexian, in pericardita exudativa (lichid mult intre foitele pericardice). -deplasarea socului apexian in jos si in afara, in hipertrofia ventriculara stanga,,HVS. -intensitatea socului apexian este: --diminuata in obezitate, emfizem pulmonar, pericardita exudativa, stari de soc, miocardite, infart de miocard. --exacerbat crescuta, in HTA, hipertiroidie (foarte bine palpat). 2. Pulsatiile anormale in regiunea toracica anterioara si regiunea precordiala se datoreaza pulsatiilor regiunii epigastrice, imediat sub apendicele xifoid, in HVD. 3.Freamatul palpabil in regiunea precordiala: -freamatul corespunzator suflurilor cardiace. -freamatul corespunzator frecaturii pericardice. Suflul trebuie sa fie intens pentru ca sa dea la palpare freamat. Percutia regiunii precordiale -matitatea cardiaca e un indicator al maririi cordului.

Auscultatia inimii este cea mai importanta metoda de investigatie clinica a cordului. Bolnavul poate fi examinat in pozitie de decubit dorsal, iar examinatorul sta in dreapta bolnavului. Cu mana stanga va lua pulsul bolnavului la carotida sau la radiala, pentru a identifica zgomotele I si II si diferenta dintre ele. Pentru incepatori, bolnavul se pune in decubit lateral stang sau in pozitie sezanda, cu toracele aplecat inainte. Zgomotul I coincide cu unda de puls care se simte cel mai bine la artera radiala. Tehnica auscultatiei corecte a inimii comporta: -liniste perfecta -reperarea varfului inimii prin palpare (socul apexian = primul marker) -fixarea zgomotelor cardiace, se fixeaza sistola si diastola -analiza calitatii zgomotelor si suflurilor: --frecventa, durata si intensitatea (ritmice/aritmice, intense/mai putin intense, dedublate) -se poate pune bolnavul sa-si tina respiratia 2-3 cicluri cardiace, pentru a auzi mai bine. Focarele de auscultatie ale inimii. Focarele clasice de auscultatie: -focarul mitral unde se palpeaza socul apexian -focarul tricuspidian, la baza apendicelui xifoid -focarul pulmonar, la extremitatea sternala a spatiului 2 IC stang -focarul aortic, la extremitatea strenala a spatiului 2 IC drept Se mai admit inca 2 focare de auscultatie: -focarul lui Erb, la extremitatea sternala a spatiului 3 IC stang -focarul mezocardic, la extremitatea sternala a spatiului 4 IC stang. Zgomote cardiace normale. Zgomotul 1 marcheaza inceputul sistolei ventriculare. Zgomotul 2 este produs de inchiderea valvelor sigmoide aortice si pulmonare, si marcheaza sfarsitul sistolei si inceputul diastolei ventriculare. Zgomotul 3 coincide cu faza de umplere rapida a ventriculilor. Practic se aude numai la copii si tineri, pana la varsta de 20-25 ani. Zgomotul 4 coincide cu contractia, cu sistola atriala.

Modificarile zgomotelor cardiace fundamentale. 1.Diminuarea sau absenta zgomotelor cardiace Cauze: -extracardiace: --obezitate, pericardita (forta de contractie e scazuta).

-cardiace: --pericardita exudativa. Muschiul inimii are functie sistolica alterata si inchiderea valvelor se produce lent, cu putere mai mica. 2. Accentuarea intensitatii zgomotelor cardiace: -accentuarea intensitatii ambelor zgomote se intalneste in situatii fiziologice (efort, emotii, sarcina), sau patologice (hipertiroidism, boli febrile). -accentuarea zgomotului 1 apare in : --stenoza mitrala, tahicardii, extrasistole. -accentuarea zgomotului 2 se datoreaza fie hipertensiunii din aorta, fie hipertensiunii din artera pulmonara. 3. Dedublarea zgomotelor cardiace. Prin dedublare se intelege perceperea, in loc de un singur zgomot, a 2 zgomote foarte apropiate intre ele. 4. Zgomote cardiace supraadaugate: -clacmente si clicuri (zgomote seci de tonalitate joasa). -zgomote de galop. -sufluri cardiace. -frecaturi pericardice. Clacmentele =in diastole: -clacmentul (pocnitura) de deschidere a mitralei. -clacmentul de deschidere a tricuspidei. Clicurile = in sistole: -clicuri sistolice/diastolice. Zgomotele de galop reprezinta un ritm in 3 timpi, la care, in afara de cele 2 zgomote cardiace normale, se percepe inca un zgomot intens (zg 3 au zg 4), astfel incat avem impresia galopului produs de un cal care alearga. -galopul protodiastolic sau ventricular, e un zgomot fiziologic la tineri. Zgomotul 3 patologic apare la pacientii cu suferinta cardiaca. -galopul presistolic sau atrial corespunde fazei de umplere ventriculara, corespunzatoare contractiei atriale. -galopul mezodiastolic sau de sumatie reprezinta sumatia prin coincidenta a galopurilor zg 3 si zg 4 patologice, in IVS. Suflurile cardiace: -- organizare, forma, iradiere !!! 1. Situatia suflurilor in ciclul cardiac: -sistolice, care apar dupa Z1 si inainte de Z2. -diastolice, care apar dupa Z2, pana la urmatorul Z1. -sistolo-diastolice, care se aud atat in sistola cat si in diastola. 2. Durata suflurilor:

-sufluri lungi care se intind de la un zgomot cardiac la celalalt, ocupand in intregime sistola sau diastola. -sufluri scurte, care ocupa doar o parte din sistola sau diastola. La o deschidere valvulara normala, nu se aude suflu. Ele se produc cand orificul e mai stramt si determina auscultoric un suflu. Cand valvele au deficit de inchidere a valvei mitrale, apare suflul de regurgitare. 3. Distributia suflurilor: -sediul suflului (localizarea) = precizarea locului unde acesta este perceput cu maxim de intensitate (de obicei corespunde cu focarele de auscultatie). -iradierea suflului: --exista sufluri fara iradiere, dar majoritatea suflurilor iradiaza in diferite directii caracteristice pentru anumite afectiuni cardiace. 4. Conditiile care modifica suflurile: --pozitia bolnavului, fazele respiratiei, testele farmacodinamice.