GLANDA TIROIDA

doi al variaza din

lobi de intre cu

lobi,

iva

sunt treilea

s 4 sexul, organismul

15

inconstanta-

subjire este epiteliale TSH cazul (de coloid, celule celule ca se proteine tiroidieni, dar celulele foramen fi sfar?itul ?i capabila celei a parte sa nu este in

?i foliculul

exemp

conjine alte

evidenjiat

mare

lor unei ca endoderm, ?i duct limbii jesutului nivel

nu cele

timus

hormoni o

al transport, preluarea iod acest de TSH, transport. symporter).

dian e

este de al prin o

rapid catre grupare iodului intermediul

transpor

denumit

exocitare la celule 660-kd iodinate.

organificar

tiroxinei

din diiodotirozina T3

(T4) in

tireoglobulina (MIT+DIT).

eutiroidian

endocrina

timp

pinocitoza a din formare primul tiroidiene activ se T4-5'-deiodinaza, la au ?i decat

resorbjia in MIT de rand

in

iodotirozinelor

in T4. formeaza sensibila nivelul

aceea

lipsa provine

Metabolizare hormonilor tiroidieni Rata de producjie a T4 este de 80-100 |jg pe zi, intreaga cantitate fiind produsa la nivelul tiroidei. Rata de degradare a T4 este de aproximativ 10% pe zi. Aproximativ 80% sufera deiodinare, cu formarea T3 ?i rT3 in procente echivalente, restul de 20% este conjugata cu glucuronid sau sulfat, dezaminata sau decarboxilata cu formarea acidului tetraiodothyroacetic (TETRAC). Rata producjiei totale zilnice de T3 este de 30-40 |g. Degradarea T3 se realizeaza mai ales prin deiodinare, mult mai rapid decat T4 - aproximativ 75% pe zi. Transportul hormonilor tiroidieni

la transtiretina T3 cea fT3) 0,05% T4 influenja

nivel

valoarea

(ACO),

medicamente

mari

de

T3 de Acest a de legaji T4

?i

in modificarile

TSH metabolismul intermediar, expresia multor gene din jesutul tiroidian ?i determina hiperplazia ?i hipertrofia tiroidei. Acjiunea lui la nivelul tiroidei se inijiaza dupa legarea sa la un receptor membranar plasmatic, stimularea adenilat ciclazei ?i cre?terea consecutiva a AMP ciclic. Factorii endogeni ?i exogeni ce pot influenja secrejia TSH sunt descri?i in tabelul 2.1. Alte substanje cu rol stimulator la nivelul glandei tiroide sunt iGf-1 (insulin growth factor 1) ?i EGF (epidermal growth factor), pentru ambele exista receptori la nivelul celulei foliculare ?i sunt implicate in gu?ogeneza.

In reglarea producjiei extratiroidiene de T3 sunt implicaji toji factorii care afecteaza iodotironindeiodinazele: tipul I si II (sunt 5'deiodinaze, determina transformatrea T4 in T3) sau tipul III (5 deiodinaza, raspunzatoare de inactivarea T4 prin formare de rT3) enumeraji in tabelul 2.2. Autoreglarea tiroidiana Se schimbarile in disponibilitatea iodului din dieta, independent de TSH. Principala adaptare la o concentrajie redusa de iod in alimentajie este sinteza preferenjiala intratiroidiana de T3 in loc de T4.

excesiva in generarea tiroida aproximativ de normala

radioactiv pe aparea pentru iodului inducere pacientii gu?a o reducerea preoperator

in

celulara transport T3 interacjiunea

pentru mediat.

prin

T3,

enilat

cic

specifici leaga la nivelul

de mare TR,

15 parte fiecare -de exemplu

ori

mai un cu

receptorii

T3 determina

se cre?terea aprope o

cresc avand depolarizarii ce

menjin centrului cresc determina a in sunt fetale miopatie excesul depresia, lipidic. totodata
7

un

raspunsul respirator

cre?terea

fo

de

proximala,

HT

zaharat. influenjate

receptori

Sinteza pozitiv afecteaza unor afectata

HT a profund cat LH, fi aparea poate consecutiva. aromatizarii Atat ?i

FSH)

cel determina actuala sub pot libera Valori pmol/L fT4 care doza fT4, normale liberi. cu ?i valori valoarea sub (0,2 fT3 ale prin majoritatea

erici

sau

ii

periferici

a hipertiroidiei cauzele in carora se prin

jesutului

mixedemul

(anticorpii anti

stimulatori, TPO,

administrarea ?i 7mUI/L) in ca

i.v. a semnifica hipotiroidia

cu fi

TSH

Explorarea funcjionala in vivo Radioiodocaptarea (RIC) permite diagnosticul diferenjial al tireotoxicozei in special daca se folose?te in combinajie cu scintigrafia tiroidiana. Izotopul ideal este I123 cu un timp de fnjumatajire de 13 ore, in lipsa lui se poate folosi ?i 1131 (a carui timp de % este de aproximativ 8 zile). Dupa administrarea orala a iodului, radioactivitatea acestuia la nivelul tiroidiei se determina cu ajutorul unui scintilator la 4 sau 6 ore ?i la 24 respectiv 48 ore ( daca se folose?te I131). Valorile de captare ale iodului variaza cu aportul recent de iod din dieta. Valorile normale in jarile cu aport suficient de iod sunt de 5-15% la 6 ore ?i 8-30% la 24 de ore (pentru I123) si respectiv de 20+/- 5% la 2 ore, 40 +/- 5% la 24 de ore si cu 10-15% mai putin fata de valoare precedenta la 48 de ore daca se foloseste I131.
9

de

la ore

sinteza

60-90 a

sau

postpartum

contrast funcjional funcjionale pot Percloratul neorganificat cu pozitiv asociaza I123. nivelul la tiroide 8-24 gama Se camere fiind 0,5 5% are

sau ale

istreaza

din

ore tiroidei. 30-60

poate

"cald"; sau restul ce scaderea sau sau T3, persoanele cu autonom, tiroidian 50% sanatoase mai necaptant), "fierbinte",

10

vecinatatea nodulilor valoare corp cu rezolujie (volumul identificarea unui

adenomului

tiroidian fi sugestive

(margine

sonoluce

caracterele anterioare 1 care leziuni cm, a prezente ?i retrosternale metastazelor fin 27 cantitate maligni. sau in (FNAB) de 25 la

sunt

11

- Inadecvat, nondiagnostic: 11-13%. Sensibilitatea ?i specificitatea acestei metode depa?esc 90%. HIPERTIROIDISMUL ?! TIREOTOXICOZA Termenul de tireotoxicoza se refera la sindromul clinic asociat expunerii tisulare la un nivel crescut de HT care se asociaza cu o accelerare a tuturor proceselor metabolice. Cea mai frecventa cauza este hiperproducjia de HT de la nivelul tiroidei sau hipertiroidia. Etiologia hipertiroidismului: i. ii. -

-Boala Basedow Graves; -Adenomul toxic tiroidian; -Gu?a polinodulara toxica si autonomiile disemniate; -Hipertiroidia indusa de gonadotropina corionica (hCG - are activitate
intrinseca asemanatoare TSH-ului):

.Hipertiroidia gestajionala tranzitorie; .Tumori trofoblastice - mola hidatiforma; -Hipertiroidismul indus de iod - Iod-Basedow; -Struma ovarii -teratom ovarian cu jesut tiroidian hiperfuncjional,

curabil prin extirparea tumorii; -Carcinom tiroidian folicular metastatic hiperfuncjional; -Adenomul hipofizar secretant de TSH; -Sindromul de rezistenja periferica la HT (forma cu afectarea predominata a hipofizei); -Hipertiroidia ereditara nonautoimuna ca urmare a mutajiilor in receptorul pentru TSH. Alte cauze de tireotoxicoza: -Tiroiditele: o Autoimune (limfocitara, postpartum, nedureroasa); o Subacute (postvirale); o Induse de medicamente: Amiodarona, Interferonul-a, Interleukina 2, Litiu etc; o Acute (infecjioase). -Excesul de HT exogeni: o Supradozarea HT - iatrogenie; o Tireotoxicoza factitia - utilizarea hormonilor tiroidieni fara indicatie medicala; o Ingestia de produ?i alimentari cu conjinut crescut de HT animali: "hamburger" tiroidita sau tireotoxicoza. Boala Basedow- Graves (BBG) Este considerata o boala autoimuna, fiind cea mai tireotoxicoza, cu o prevalenja de 5 ori mai mare la sexul feminin faja de cel frecventa cauza
12

de

decada

>Dermopatie
receptor pot dar blocanji

unanim ?i

special

BBG clinice liniara

de

13

debit

scaderea

riscului de

membrelor

14

tireotoxica,

cresterea sau renitenta, pe

retracjia

de parte asemenea oculare (TNF modificarea a,

in

OG la dar

TSH

obulbar principal

alele

tratament

siune

sau

poate

intr

modificari Retracjia este corneei.

15

globilor

OG symptoms no or signs symptoms

signs,

Extraocular frecvent involvement loss pierderea muschii

bolii, TPO

sub sunt evidenjia: o crescuji,

TSH

0,05

crescu

nemie la 6

normocroma, si

evidenjiaza Este

distonia forme masiva, tbc, gastrite,

16

de hashitoxicoza, tumorile metastaze granulomatoase

care hipertiroidiile de tratamentului

evolueaza ritm de

de antitiroidiene

atat

betablocante de

ale simptomatologia anxietatea, 25-50 corespunzatoare, urma si inhiba mg/zi

alim

propiltiouracil inijial apoi Carbimazol toate 30-60

de

la

doze

mg

17

Terapia

Avantaje

Dezavantaje

Tioamide (administrare 1-2 ani)

-?ansa de remise permanenta -Evitarea hipotiroidismului permanent -Cost redus

Iod radioactiv

Remisia permanenta a hipertiroidismului

-Efecte adverse minore: erupjii cutanante, eritme, artralgii, febra, simptome gastrointestinale, vasculite, hepatite (PTU), colestaza (metimazolul), -Risc (redus) de leucopenie, agranulocitoza sau trombocitopenie, anemie. -Risc de gusa si hipotiroidism la fat in caz de administrare in sarcina, -Vizite frecvente la medicul specialist. - Hipotiroidism permanent, -Masuri de precaujie citeva zile post terapie, evitarea contactului cu femei gravide si copii, -Tiroidita de iradiere -rara.

Ablatia chirurgicala

Cura rapida si permanenta a hipertiroidismului

-hipotiroidism permanent, -risc de hipoparatiroidism recurenji, -cost ridicat.

iatrogen si lezarea nervilor

Tabel nr 2.3. Principalele avantaje si dezavantaje ale opjiunilor terapeutice in hipertiroidii

18

principal mai la apoi ATS riscul

T3 care repede. lunga

legat

si alapteaza de Monitorizarea se granulocitare). uneori

de

acjiune datorita la in

si coloniilor recurentelor,

inceput lunar,

forma iodate, in de mg/zi, cu cont fixe a de

solujiei acidul criza litiu blocheaza iod de cancerului

Lugol iopanoic

se

tireotoxica (600-1000 NIS, volumul

de tiroidian

radioa tiroidei 5,

poate

instala

si

19

RIT. BBG

absolute

Nu este se cu cele de femeile funcjie folosirea fi

ale se

indica tiroidectomia evita fenomene noncompliante interventia

RIT

a mari la in precum poate RIT purtarea asocia poate

insarcinate de ochelarilor LT4 agrava lacrimilor benefica.

OG

cu inijiale la Metilprednisolon 0,5-1,0 glucocorticoizilor pericol nu se peretii

aparijia cu 6

in din

vede indica

oso

Alte forme de hipertiroidie sau tireotoxicoza Adenomul toxic tiroidian (Boala Plummer) Mai poarta denumirea de nodul solitar hiperfuncjional, patogenia acestei leziuni in marea majoritate a cazurilor este reprezentata de prezenja unei mutajii somatice punctiforme in gena receptorului pentru TSH ce va determina activarea constitutiva a acestuia in absenja stimularii TSH. Mutajii care sa determine activarea constitutiva pot aparea ?i in gena proteinei G. Aceste mutatii se dezvolta in contextul unui deficit cronic, indelungat de iod care este responsabil si de expresia inadecvata a unor factori de crestere la nivel tiroidian. Clinic, se prezinta sub forma unui nodul palpabil, la un pacient cu TSH supresat, de obicei de sex feminin in decada a treia sau a patra de varsta. Manifestarile clinice sunt predominant cardiovasculare ?i sunt mai pujin zgomotoase comparativ cu cele din BBG. Cre?terea acestui nodul se produce treptat, in decursul anilor, pana la un diametru de 3 cm fiind foarte rar hiperfuncjional. In interiorul nodului poate aparea hemoragie sau necroza ?i ulterior macrocalcificari. Explorarile de laborator evidenjiaza in prima faza un TSH scazut asociat unor valori normale ale HT, ca apoi, odata cu cre?terea dimensionala a nodulului sa creasca ?i fT4 sau 1T3 (se poate intampla ca fT4 sa fie normal ?i doar fT3 sa fie crescut- tireotoxicoza cu T3). RIC are valori mari, iar scintigrafia tiroidiana in prima faza arata captare omogena (faza compensata), ulterior prezinta captare doar la nivelul nodului palpabil (decompensare). In faza compensata, dupa proba de supresie cu T3 (Werner), leziunea ramane funcjionala, hipercaptanta la TSG ?i dupa administrarea HT in doze capabile sa supreseze TSH (dovada a autonomiei fata de acesta), in timp ce tesutul tiroidian normal dispare pe TSG. Ecografia tiroidiana pune in evidenja un nodul mixt sau solid (frecvent hipoecogen, mai rar izoecogen sau hiperecogen, uneori cu degenerare chistica centrala). Diagnosticul focar, tiroidita acuta, chistul hemoragic, cancerul tiroidian, agenezia partiala (lobara) tiroidiana sau alte formatiuni nodulare extratiroidiene: lipom, chist de duct tireoglos, adenoame paratiroidiene, teratoame etc. Asocierea autonomiei tiroidiene cu BBG sau hashitoxicoza se numeste sindrom Marine Lehnhart. Nodulii mici, in faza compensata pot fi urmariti periodic ecografic si functional fara a se interveni terapeutic decat in caz de decompensare. Tratamentul distrucjia jesutului autonom) fie prin ablajia chirurgicala (lobectomie cu istmectomie) in caz de fenomene compresive. Prima varianta are marele avantaj de a nu afecta jesutul tiroidian indemn, contralateral care este inhibat, datorita supresiei TSH-ului ?i nu va capta iodul, de aceea este de preferat ca pacientul sa se afle in hipertiroidie subclinica la momentul administrarii RIT.

20

O metoda terapeutica controversata este injectarea intranodala percutana de etanol, cu avantajul evitarii hipotiroidiei, dar cu reactii adverse locale tranzitorii cu durere marcata si chiar disfonie. ATS se pot folosi pe termen scurt inainte de rezolvarea definitiva a adenomului (nu induc remisie de lunga durata) sau dupa administrarea RIT pana la instalarea actiunii complete a I131. Gusa polinodulara toxica Reprezinta o forma de tireotoxicoza aparuta la pacienjii cu gusa multinodulara veche, rezidenji in zone endemice. Etiopatogenia este complexa, leziunie intratiroidiene fiind heterogene atat din punct de vedere structural cat si funcjional, autonomia dezvoltandu-se treptat. In unele cazuri se regasesc mutajiile descrise la adenomul tiroidian. Clinic, tireotoxicoza nu este atat de severa, predomina semnele cardiovasculare cu tahicardie si fibrilajie atriala sau astenia musculara. Apare mai frecvent la femei, peste 50 de ani, cu gusa multinodulara de foarte mulji ani, de obicei dupa o expunere la o cantitate crescuta de iod. La palpare, tiroida apare ferma, neregulata, de volum crescut. Fenomenele obstructive apar mai frecvent decat in BBG. Examinarile de laborator pun in evidenja hipertiroidia usoara sau chiar subclinica, RIC este frecvent normala sau doar usor crescuta iar tireoscintigrafia poate arata zonele autonome. Ecografia tiroidiana este utila pentru diagnosticul diferenjial cu adenomul sau carcinoamele tiroidiene, siutatie in care se impune punctia biopsie cu ac fin.Tratamentul de elecjie, in lipsa manifestarilor obstructive, este administrarea RIT care poate avea si efect de reducere a dimensiunilor nodulilor. In cazul indicajiei de ablajie chirurgicala, pregatirea preoperatorie se face cu ATS, administrarea iodului pentru reducerea vascularizajiei nefiind indicata. Postoperator se instituie substitutia cu LT4 pentru corectarea hipotiroidiei si prevenirea recidivei.

Hipertiroidismul indus de iod 21 Administrarea suplimentelor de iod la persoanele cu gusa endemica sau patologie tiroidiana autoimuna poate determina aparijia unei hipertiroidii; efectul a primit denumirea de iod-Basedow si apare numai la o fracjiune redusa din persoanele aflate la risc. Exista doua posibilitaji de aparijie a hipertiroidiei in acest context, in funcjie de varsta si de patologia preexistenta: -la persoanele tinere, cu gusi difuze si atc TSH-R de obicei pozitivi; -la persoanele in varsta, cu gusi polinodulare, cu zone de autonomie, la care atc TSH-R sunt negativi. NB: Administrarea de medicamente cu conjinut ridicat de iod precum anumite expectorante, dezinfectante, antiseptice, substanje de contrast, Amiodarona, trebuie facuta cu precaujie, jinandu-se cont si de prezenja patologiei tiroidiene, mai ales la persoanele in varsta. In cazul in care pacientul prezinta risc crescut (gusa polinodulara sau antecedente de hipertiroidie, patologie autoimuna) este indicata in contextul folosirii medicamentelor avand continut ridicat de iod administrarea preventiva de Perclorat de K (0,5 g/zi inainte de preparatele cu iod si 1-2 saptamani dupa) asociat cu Metimazol, 20-40 mg/zi cu 1-2 zile inainte si apoi pe o perioada de doua saptamani. Amiodarona este un medicament antiaritmic deosebit de eficient in anumite aritmii cardiace severe, cu efecte complexe asupra tiroidei. Aproximativ 80% din pacienjii care iau acest medicament raman eutiroidieni. Timpul de injumatajire este de 50-60 de zile, Amiodarona se acumuleaza la nivelul jesutului adipos, ficatului, musculaturii si isi exercita efectul toxic si dupa intreruperea tratamentului. Efectul asupra tiroidei consta in: -Incarcarea cu o doza mare de iod - din tableta de 200 mg aproximativ 6 mg de iod sunt eliberate si se absorb la administrarea zilnica; -

-Inhibarea deiodinazei tipul I si probabil si tipul II;

parte,

T poate fi in normala

datorita face in tipul

inflamatiei uneori

mg/zi pentru

pana 1-2

la

tipul afectiunea

?i cardiaca

forme

apoi tranzitorii

apare de
22

care

in

faza

Quervain) lojei o de tiroidiene faza

apare tireotoxicoza

la ?i

de factor renale, Imatinib

hipertiroidiei

mai

este

frecvent

criza

sau

a constanta. coma, depinde Decesul de

fibrilajie

sau al 1-2 sau (eventual iod sub mg alte hiperpirexiei, la

prin

la Efectele benefice

starea

clinica 23

termenului sau

urmare datorita Hipotiroidismul

clinic al

in (amiloidoza,

contextu

vii. viii. ix. x.

.Ablajie chirurgicala sau post RIT. .Consumptiv: degradarea rapida a HT in hemangioamele de dimensiuni mari,
datorita unei expresii crescute a 5 deiodinazei cu formarea rT3 biologic inactiv. .Defect al conversiei T4 in T3 in deficitul de selenocisteina. .Tranzitor (la adult): -

-Tiroidite subacute, -Tiroidite silenjioase, -Tiroidite postpartum.

-Congenital .Agenezia, displazia sau ectopia tiroidiana (85% din cazurile congenitale). .Afecjiuni ale sintezei si secrejiei de hormoni tiroidieni: -Defect al transportului sau utilizarii iodului (mutajii in gena NIS sau
pendrinei), iii. -

i. ii. -

Pendred in care hipoacuzia este asociata gusii si mixedemului congenital, -Defect de sinteza sau procesare a TG. .Tranzitor -Deficitul sever sau excesul de Iod, -Transferul de anticorpi blocanji de la mama, -Administrarea de ATS la mama.

-Deficienja iodotirozin-dehalogenazei, -Afectarea organificarii (deficit sau disfuncjii a TPO), varianta: sindromul

2.

.Central:
i. ii. iii. iv. -

-Dobfndit .Secundar, de cauza hipofizara, .Terjiar (hipotalamic), .Administrarea de dopamina, .Boli grave de alta etiologie. -Congenital
24

3.

i. .Deficit sau anomalii structurale ale TSH; ii. .Insuficienta hipofizara plurihormonala iii. .Defecte ale receptorului TSH. .Rezistenja la hormoni tiroidieni: -

Deficitul de hormoni tiroidieni se manifesta la nivelul tuturor jesuturilor din organism, prin acumularea, ca urmare a scaderii metabolizarii lor, de GAG, in special acidul hialuronic. Aceasta acumulare de substanje hidrofilice in jesutul interstijial determina cresterea permeabilitajii capilare la albumina si edemul interstijial evident in special in piele, miocard si musculatura striata. Manifestari clinice la copil Depind intr-o masura redusa de cauza deficitului hormonal, dar sunt strict corelate cu gradul acestuia, perioada de instalare (acuta sau cronica, lent progresiva) dar si de varsta la care se manifesta. Forma primara, severa poarta denumirea de mixedem. Termenul de cretinism endemic a fost introdus pentru copiii nascuti in zone endemice, cu retard mintal sever, statura mica, o infiltrare caracteristica a mainilor si fetei, la care frecvent se asociaza surdo-mutitate, anomalii neurologice piramidale si extrapiramidale. In zonele cu iod suficient, principalele cauze de mixedem congenital sunt agenezia sau ectopia tiroidiana, defectele

-Generalizata, -Periferica.

exces cu ceea frecvent obicei in o hipotiroidism ce limite

sau

congenital ju varsta

osoase

(absenta

epifizei

ales vietii postnatal tine in capul clinic sintezei de fetale intarzierea (primele ridicat

cardiace, sau dezvoltarea de proteice descrise sau dentitie

la
25

aderii sunt

(gat

si

membre

arziata tolerat, caderea explica debit La semnificajie distantei a undei calorigenezei

mai parului, aspectul cardiac/minut aparea PQ, T), normotensivi, hemodinamica palid

determina

poate

bloc

frecvent peristaltismului O generalizat

rinite, langa cresterea dar

26

inf

int

Anemia este constanta la pacienjii cu hipotiroidie; se pot descrie patru mecanisme posibile:

contextul descriu: Anovulajia la predispune sunt apare depresiv urmare

altor de amenoree si barbaji la in pierderea sunt a

afecjiuni

sau cresterea reducerea

egala mai

diminuarea reflexelor osteotendinoase, pseudohipertrofie musculara cu forta musculara scazuta, hipoacuzie, atacuri confuzionale, sincopa (ca urmare a hipoxiei cerebrale) ?i chiar stupoare ?i coma. Encefalopatia Hashimoto care apare in contextul tiroiditei autoimune, raspunde la administrarea de corticosteroizi. In iar insuficienja corticosuprarenaliana poate fi precipitata de o substitujie rapida a HT. Activitatea reninei plasmatice este scazuta. Explorari paraclinice $i de laborator In condijiile scaderii valorilor fT4 ?i T3, dozarea TSH va diferenjia hipotiroidismul primar (TSH crescut peste 10 mUl/L) de cel central (TSH normal sau scazut) in cele mai multe situajii cu excepjia hipotiroidismului posttratament pentru hipertiroidism in care TSH poate ramane supresat saptamani sau chiar luni. Dozarea anticorpilor anti TPO sau anti TG este de multe ori utila deoarece daca sunt crescuji, diagnosticul de tiroidita Hashimoto este cert, iar daca sunt negativi, o forma tranzitorie de hipotiroidism, posttiroidita sau datorat infiltrarii tiroidei poate fi suspicionata. Hipotiroidismul congenital necesita in primul rand screening neonatal (dozarea din picatura uscata de sange pe hartie de filtru, fie a TSH, fie a T4, in ziua 3-5 de viata). Sunt necesare si dozarea tireoglobulinei (nivele nedozabile in agenezia tiroidiana), investigarea ultrasonografica, RlC cu TSG (cu Tc sau I123) si testul la Percloratul de K. Determinarea varstei osase, efectuarea curbei de crestere si a morfogramei completeaza investigatiile in formele congenital sau cu debut in copilarie. Teste psihomotorii sau determinarea IQ se efectueaza pentru supravegherea dezvoltarii neuropsihice Explorarile biochimice evidentiaza hiponatriemie, hipoglicemie (prin ICSR), anemie, profilul lipidic aterogen descris. Poate aparea hiperuricemie iar bilantul calcic este pozitiv. RIC este rareori necesara in diagnosticul hipotiroidiei la adult, dar poate diferentia formele tranzitorii. Ecografia da relajii despre coexistenja unor noduli ?i evolujia lor. In hipotiroidismul primar, la RMN se poate evidenjia o cre?tere in volum a glandei hipofizare, prin hipertrofia ?i hiperplazia celulelor tireotrofe (reversibila prin tratament substitutiv), care poate fi interpretata gre?it ca adenom hipofizar. Diagnosticul diferenjial La copil se face cu alte tipuri de nanisme asociate cu retard mintal: sindromul Down, mucopolizaharidozele (sindromul Hurler, Hunter), dar si cu nanismul hipofizar, sindromul Turner, pseudohipoparatiroidismele. La adult hipotiroidismul trebuie diferenjiat de sindromul nefrotic sau de insuficienja renala in care prezenja edemelor este de asemenea constanta. Insuficienja cardiaca, sindroamele depresive, ihtioza, acromegalia la debut, guta sau hiperuricemia ?i dislipidemiile reprezinta alte boli ce trebuie diferenjiate de hipotiroidism. fT4 "fals scazut" poate aparea dupa administrarea de fenitoina, corticosteroizi, salicilaji sau carbamazepin iar la pacienjii cu afecjiuni foarte grave modificarile HT ?i TSH, secundare afecjiunii de baza trebuie luate in considerare. Cea mai buna metoda de diferenjiere a hipotiroidiei centrale secundara (de cauza hipofizara) de cea terjiara (hipotalamica) este RMN-ul regiunii selare ?i supraselare. La pacienjii suspecji de forma centrala trebuie investigate concomitent ?i funcjia suprarenaliana, gonadica iar la copii secrejia GH. Evolujie, complicajii $i prognostic Hipotiroidismului cu posibila aparijie a comei mixedematose ?i a decesului. Cu tratament adecvat, prognosticul pe termen lung este unul excelent. Exista insa riscul supradozarii care poate determina palpitajii, aritmii cardiace, fibrilajie atriala, tahicardii supraventriculare ?i cre?terea totodata a riscului de osteoporoza.

27

Aparitia bolii coronariene ca ?i complicajie a hipotiroidismului fara tratament indelungat necesita o abordare terapeutica specifica, revascularizajia coronariana fiind uneori necesara inainte de inceperea tratamentului substitutiv deoarece acesta, prin cre?terea consumului de oxigen la nivel miocardic ?i periferic, poate agrava cardiopatia ischemica. Tratament Tratamentul hipotiroidiei atat la adult cit ?i la copil consta in terapia de substitujie cu hormoni tiroidieni. Necesarul de hormoni tiroidieni variaza cu varsta ?i cu greutatea corporala ( tabelul nr 2.5.). La copii monitorizarea tratamentului se face la 2-4 saptamani la inceput, apoi la 3-6 luni. La varsta de 2 ani se indica o intrerupere de 4-6 saptamani si reevaluarea functiei tiroidiene si a diagnosticului (in formele tranzitorii, ce se insotesc de normalizarea valorilor hormonale, nu va mai fi nevoie de tratament). Preparatul de elecjie este levothyroxina (LT4), administrat odata pe zi inainte de micul dejun, absorjia fiind de aproximativ 80%. Timpul de injumatajire plasmatic este de 7 zile, LT4 reprezinta de fapt un prohormon, cu o activitate intrinseca deosebit de redusa, de iodinat in jesuturile periferice in T3, ceea ce constituie un avantaj comparativ cu alte preparate, deoarece sunt folosite propriile mecanisme fiziologice de control asupra producjiei hormonului activ. Preparate folosite: Euthyrox (tablete de 25, 50, 100 Mg), L-Thyroxin, Thyro 4.

Varsta | 0- 6 luni 7-11 luni 16-10 ani 11-18 ani adulji

Doza (^g/kgcorp/zi) 10-15 6-8 5 4-5 1-3 1-2

28

Tabel nr. 2.5. Dozele de L -thyroxina folosite in tratamentul hipotiroidiei Alte preparate de HT includ tabletele ce conjin tiroida desicate foarte rar folosite, preparatele conjinand T3 ?i T4 in diferite proporjii (Tireotom, Novotyral cu 75 Mg LT4 si 15 Mg T3) sau numai T3 (Tiroton cu 20 Mg T3). Acestea din urma au fost abandonate din cauza variajiilor mari ale T3 plasmatic in decursul zilei ca urmare a absorbjiei rapide ?i timpului de injumatajire mult mai redus (aproximativ 24 ore). Se mai folosesc in urgente sau in cancerele tiroidiene pentru supresia optima a TSH. La saptamani doza finala este ajustata in funcjie de nivelul TSH plasmatic. Scopul tratamentului este normalizarea TSH si fT4 ?i desigur inlaturarea semnelor ?i simptomelor bolii. La pacienjii in varsta sau la cei cu afecjiuni coronariene doza inijiala nu trebuie sa depa?easca 0,025 mg cu cre?tere ulterioara la 4 saptamani. Tratamentul prealabil al afectiunii cardiace se impune. Contraindicatiile medicatiei sunt: infarctul miocardic acut, afectiuni cardiovasculare netratate, hipertiroidia. Monitorizarea terapiei se face la intervale de 6 luni, un an prin dozarea TSH, fT4. Restabilirea eutiroidiei poate determina cresterea clearance-ului T4 si necesita ajustarea dozelor. Exista citeva situajii in care necesarul de Thyroxina cre?te: -

-Sarcina; -Afecjiunile gastro-intestinale asociate cu malabsorbjie; -Tratamentul cu diferite medicamente sau substanje care impiedica absorjia T4:
o Colestiramina,

Sucralfat, Hidroxid de aluminiu, Carbonat de calciu, Sulfat feros. -Tratamentul cu substanje ce cresc clearance-ul T4: o Carbamazepin, o Estrogeni, o Fenitoina. -Inhibarea sintezei deiodinazei in: o Deficitul de seleniu, o Ciroza. Scaderea necesarului de LT4 apare odata cu inaintarea in varsta sau administrarea de androgeni la femei. In forma subclinca (TSH peste 4,5 mU/L si fT4 si fT3 cu valori normale) exista anumite controverse legate de oportunitatea tratamentului substitutiv, totu?i el este indicat in una din urmatoarele situajii: -Prezenja unor simpotme de intensitate redusa sau moderata (depresie, constipajie etc); -In sarcina sau infertilitate; -Dislipidemie (de obicei hipercolesterolemie); -Atc anti TPO cu titru mult crescut si gusa. Coma mixedematoasa Cea mai redutabila complicajie a hipotiroidismului este coma mixedematoasa, a carei mortalitate depa?e?te 50%. Factorii predispozanji pentru coma sunt: -expunerea la frig; -infecjii, pneumonii; -traumatismele; -infarctul miocardic, hemoragiile gastrointestinale; -administrarea unor droguri, in special sedative sau opiacee. Clinic, se prezinta cu semne de mixedem cu evolujie insidioasa spre torpoare, slabiciune extrema, letargie marcata ?i coma. Bradicardia, hipoventilajia (cu acidoza respiratorie consecutiva) ?i hipotermia sunt semne clinice nelipsite. Analizele de laborator: -TSH mult crescut in forma primara ?i de obicei atc anti TPO cu titru mult crescut; -ser lactescent cu colesterol seric mult crescut; -cre?terea conjinutului proteic in LCR; -hipoglicemie, hipo sau hipercalcemie, hiponatriemie, TGPf, LDHf, CPKf. Starea de con?tienja este marcat afectata, cu obnubilare sau rareori agitajie. Pot aparea convulsii epileptice sau numai modificari EEG. Tratamentul comei mixedematoase reprezinta o urgenja ?i trebuie tratata intr-un serviciu de terapie intensiva; bolnavul necesita monitorizare periodica in ceea ce prive?te gazele sangvine ?i ventilajie mecanica. In coma mixedematoasa, HT trebuie administraji intravenos (absorjia pe cale orala tratament nu se insoje?te de ameliorare clinica evidenta, se administreaza T3 tot intravenos in doze de 5 jg la ?ase ore.Tratamentul simptomatic (incalzire pasiva, cu 10C/ora) ?i a afecjiunii declan?atoare sau precipitante este obligatoriu. Precaujii maxime trebuie luate la administrarea de lichide datorita riscului de hiponatriemie. Insuficienja corticosuprarenaliana (de cauza primara sau hipofizara) se poate asocia ?i de aceea se administreaza Hidrocortizon hemisuccinat in doza de 100

o o o o

29

mg IV, cu repetarea dozei de 50 mg la 6-8 ore. In cazuri severe se impune respiratia artificiala sau implantarea unui pacemaker. Tiroidita cronica autoimuna Hashimoto (TCH) Reprezinta cea mai frecventa cauza de hipotiroidism in zonele cu aport suficient de iod, afecteaza aproximativ 3% din populajia adulta, predominat sexul feminin, dar se manifesta ?i la copii sau adolescenji. "Mixedemul idiopatic" se considera stadiul final al TCH, cu tiroida atrofica prin distrucjia totala a parenchimului folicular. Etiopatogenia TCH TCH este considerata o afecjiune multifactoriala, aparuta ca urmare a unei interacjiuni intre factorii genetici, responsabili de susceptibilitatea la aparija acestei boli ?i factorii de mediu. Existenja unei asocieri familiale frecvente cu BBG ?i chiar tranzijia BBG in TCH ?i viceversa la unii pacienji, indica o stransa interrelajie fiziopatologica. De altfel, se poate considera ca spectrul bolilor autoimune tiroidiene are doua extreme, reprezentate de mixedemul idiopatic ?i respectiv de BBG cu multiple variante intermediare. Din punct de vedere histologic, tiroida in TCH prezinta o infiltrajie masiva limfocitara (atat LT cat ?i LB) ?i plasmocitara care distruge arhitectura foliculara normala. Celulele foliculare sunt marite ?i pot conjine citoplasma eozinofila (celule Hurthle), apare fibroza. Limfocitele B intratiroidiene sunt activate ?i au capacitatea de a secreta anticorpi impotriva unor antigene specifice. Ace?ti anticorpi sunt: anti TG, anti TPO, ?i anti TSH-R. Majoritatea pacienjilor cu TCH au un titru crescut de anticorpi anti TG in fazele incipiente, ulterior ace?tia pot disparea, in schimb atc anti TPO sunt prezenji inca de la debut ?i persista mulji ani. Ei pot avea un efect citotoxic direct asupra tireocitelor, dar importanja acestuia este redusa comparativ cu citotoxicitatea indusa de LT. In TCH predominaa LT helper Th1 CD4+ care prin secrejia de interleukina-2 (IL-2), interferon gamma ?i TNF(3 (tumor necrosis factor-beta), induc distrucjia apoptotica a celulelor tiroidiene. Dintre factorii precipitanji posibili ai TCH descriem: -

-anumite infecjii virale; -stresul psihic; -hormonii sexuali; -suplimentarea cu iod; -expunerea la radiajii.

30

Manifestari clinice Chiar daca TCH poate debuta cu tireotoxicoza - fie prin distrucjie, fie prin acjiunea anticorpilor cu efect stimulator ai receptorului pentru TSH - evolujia acestei afecjiuni este invariabila, spre pierderea treptata, lenta a funcjiei tiroidiene. Fazele inijiale se manifesta sub forma hipotiroidiei subclinice in care numai TSH este crescut, fT4 ?i fT3 au valori normale, insa treptat de instaleaza hipotiroidia clinic manifesta avind un caracter permanent la majoritatea pacienjilor. Manifestarile clinice ale formei juvenile (cu debut in copilarie sau adolescenta) constau din afectarea cresterii si maturarii osoase, scaderea performantelor scolare, modificari infiltrative. Gu?a este prezenta inca din primele stadii ?i are o consistenja caracteristica, ferma in care se pot descrie noduli. Exista si o forma atrofica, fara gusa, care poarta denumirea de mixedem primar al adultului (denumit si idiopatic, desi etiologia autoimuna este evidenta). Tiroida nu este palpabila iar functia tiroidiana este grav afectata. Explorari de laborator $i paraclinice

hormonale: Scintigrafia

TSH, Ecografie biopsie nu releva poate este

Mai 1 care hipocaptare prezenta care mare. se spontan ?i

frecventa -3 este iar clinic poate Administrarea foarte (debutul asociaza recuperarea

la luni),

marita TSG ca

avort

debut

rara jesuturile musculare face o

?i care arata

nediferenjiat

sau

31

gu?ii nu 100-150 tireotoxicoza mg/zi una pentru sau jg/zi este din

?i LT4. sau necesar.

ar ui

hipo

acuta cele Coxsackie HLA

(alte mai virus, B35

denumiri: multe

Adenoviru

volum, frison in unui

?i sau singur umar de

cu multiple subfebrilitate lob) sau

eosebit

Oftalmopatia

sensibila este

de treia

insotire) faza

in

faza corespunde

nu baza in

este

necesara simptomatologiei, considerare alte funcjiei subacuta in

(po

restituirea posttiroidita AINS VSH. cu 2-3 Prednison simptome,

apar saptamani. 40
32

rapie: apar

Tratamentul betablocante LT4

mg

est

sau hematogena. sau Koch. lesa. TSG fibrinogenul cu iradierea zile

micotice Germenii Pneumocystis Exista Puncjia necaptant, au antibiotic, externa dupa a

cu dar

adm

exacerbarea hipertiroidiei. Vindecarea apare spontan dar poate fi nevoie de administrarea de AINS sau glucocorticoizi. - Tiroidita de palpare apare dupa manipularea viguroasa a tiroidei in decursul examinarii, intervenjiilor chirurgicale, puncjiei aspirative sau posttraumatic (cauzate de exemplu de centura de siguranja in accidentele rutiere). Se manifesta clinic cu durere, sensibilitate in loja tiroidiana ?i semne clinice u?oare de tireotoxicoza tranzitorie. TUMORILE TIROIDIENE Nodulii tiroidieni palpabili sunt foarte frecvenji - aproximativ 4% din populajia generala poate prezenta unul sau mai mulji noduli tiroidieni. Datorita folosirii la scara din ce in ce mai larga a ultrasonografiei ultraperformante se estimeaza ca la aproximativ 60% din populajie sunt evidenjiaji noduli tiroidieni, marea majoritate fiind infracentrimetrici, nepalpabili. Ace?tia au primit denumirea de "incidentaloame", de cele mai multe ori sunt benigni, dar necesita urmarire, deoarece poate aparea progresia lor spre diferite tipuri de carcinom tiroidian.

Tumori Benigne Gu?a multinodulara (sporadica), " adenom coloid " Tiroidita Hashimoto Chist: coloid, simplu, hemoragic Adenom folicular: macro/microfolicular (celular) Adenom cu celule Hurthle (oxifile): macro/microfolicular

Tabel nr. 2.6. Cauze benigne ale nodulilor tiroidieni Incidenja cancerului la nivelul nodulilor palpabili este de 5-10%. Cancerul tiroidian este o afectiune considerata rara, reprezinta 1% din tumorile maligne, cu o incidenta estimata la 20-25 la un milion de locuitori. Apare de 2-3 ori mai frecvent la femei. Principalele cauze de aparijie a nodulilor tiroidieni sunt sumarizate in tabelul nr. 2.6 ?i 2.7. Carcinoamele diferenjiate cu origine in celula foliculara sunt cele papilare (80% din totalul tumorilor maligne ale tiroidiei) ?i foliculare (10%), cele slab diferenjiate cu origine in celula foliculara sunt cele insulare ?i inrudite. Carcinoame nediferenjiate cu origine in celula foliculara sunt carcinoamele anaplazice (3% din totalul tumorilor maligne tiroidiene) iar carcinoamele cu celule C sunt carcinoamele medulare (5% din cancerele tiroidiene). Alte tumori tiroidiene rare sunt limfomul tiroidian, fibrosarcomul, teratomul, hemangioendoteliomul malign, metastaze ale altor forme de cancere.

Tumori maligne Carcinom papilar (CP) Carcinom folicular (CF) Carcinom medular (CM) Carcinom anaplazic (CA) Limfom primar tiroidian Metastatic (San, renal etc)

Tabel nr. 2.7. Cele mai frecvente cauze maligne ale nodulilor tiroidieni

33

Neo-

implicate frecvent Localizare cromozomiala Anomalie genetica/implicatie Etiopatogenia tumorilor tiroidiene prognostica Nodul Cauza majoritajii tumorilor tiroidiene ramane necunoscuta, dar o expunere in copilarie a regiunii cervicale la doze crescute toxic de raze X sau iradierea interna cu iod radioactiv cre?te autonom semnificativ riscul de cancer tirodian la 10-25 de ani postiradiere. Accidentul de la Cernobil s-a insotit Receptorul de o crestere a numarului de CP (de 10-30 de ori fata de perioada de dinainte de 1986), in regiunile TSH contaminate (mai ales in Belarus). Alti factori etiologici sunt deficitul si excesul de iod. In zonele in care s-a introdus profilaxia iodata a 14q31 crescut si incidenta carcinomului papilar dar s-a redus cea a Mutajie punctiforma carcinoamelor foliculare. Tiroidita autoimuna reprezinta un factor de risc pentru limfomul tiroidian in activatoare timp ce leziunile de tip tiroidita regasite frecvent la contactul cu un CP ar putea reprezenta modificari reactive si nu inductoare. Numeroase studii au evidenjiat anomalii genetice, de tip mutajii genice sau rearanjamente cromozomiale, in multe din tumorile tiroidiene benigne sau maligne (descrise in Subunitatea tabelul nr. 2.8.). Gs-alfa 20q13.2 Mutajie punctiforme Adenom folicular H-RAS K-RAS N-RAS 11p15.5 12p12.1 1p13.2 Mutajii punctiforme Carcinom papilar RET/PTC 10q11.2 Rearanjamente de tip inversii, translocajii/evolutie favorabila TRK (NTRK1) 1q 23 Rearanjamente BRAF 7 Mutajii activatoare/risc de recurenta Carcinom folicular PAX8PPAR y1 2q13, 3p25 Translocajie/invazie vasculara frecventa, apare la tineri H-RAS K-RAS N-RAS 11p15.5 12p12.1 1p13.2 Mutajii punctiforme activatoare/metastaze la distanta Carcinom anaplazic p53 17p13

34

inserjii BRAF 7 Mutajii activatoare Tabel nr 2.8. Carcinom Modificari genetice in tumorile tiroidiene medular RET 10q11.2 Mutajii punctiforme benigni fin cu care este ecografia investigajia nevoie

amnestice

(margini

imprecis

biopsie sunt maligni, folosi algoritm de malignitate nu noduli locul

cu sunt mai CT, abordare ei RMN, reci,

ac

35

Carcinomul papilar (CP) Cel mai frecvent se prezinta clinic ca un nodul solitar, ferm, necaptant, "rece" la TSG, solid la ecografie sau cu mici zone de ramolire, hemoragie. Poate aparea ?i intr-o gu?a multinodulara sub forma unui nodul dominat cu structura net diferita de restul nodulilor ?i glandei. La copii poate debuta cu adenopatie laterocervicala. Carcinomul papilar este inalt diferenjiat ?i radiosensibil. CP asociaza in proporjie variabila papile ?i foliculi, contingentul folicular putand deveni predominant sau chiar exclusiv. Papilele CP sunt structuri ramificate, ce au un ax conjunctivovascular ?i un inve^ unistratificat. Celulele prezinta modificari nucleare caracteristice (mari, palizi, cu incluziuni intranucleare caracteristice) ?i alte semne inconstante: mod de cre?tere invaziv, calcosferite ?i stroma fibroasa. Se extind mai ales prin invazie locala ?i limfatica, dar cresc foarte incet. La persoane in varsta pot deveni mai agresive, invadand traheea ?i jesutul muscular adiacent ulterior diseminand in plaman, os, SNC. Celulele tumorale pot secreta tireoglobulina ce poate fi folosita ca marker al eficienjei terapeutice sau recidivei. Carcinomul folicular (CF) Varsta de aparijie este in general in jur de 50 de ani, mai precoce pentru formele incapsulate, cu un raport pe sexe de 1,5:1 in favoarea sexului feminin.

36

tiroidiene. al posibil morfologia nucleolaji. apoi mai se cu

scadere CP citologic,

Aceasta sau foarte celule Extensia prin agresiv face ci

cocitar, a

TG

?i

au va Pot diminuarea este tiroidiene, ani al

parafoliculare). servi

Aceste secreta celulelor resorbjiei stimulata cu pentru un drept

ativ

25%,

ereditare,

CM

tiroidian hiperparatiroidism foarte ani) tip ?i digestiva Nu sa ce se trebuie de rotunjite, inegala, CM impune este sau rar ?i cu marfanoid

bi

mocitom examenul sau

serice

neidentificat, citologic

ce

oarte

37

e marindu-?i cunoscut,

compresive care rapid sunt in

neta nu compuse I131, volumul,

loc

capteaza

prin

puncjie

ormala, ales mai tiroidita in

apare cronica adesea cursul

in

tip ?i gatului.

de sub impune asociere diferentiate, persistenta

lobectomie Uneori

carcinom vascularizajia 10

cu

cu sub documentata

dimensiuni din recurenjelor, unda risc ablatiei realizata a La fie doua 3-5 este crescut), se grupade redusa,

mari risc ablajia de de prin doze zile

lizata

im

38

Prin ablajia cu iod radioactiv se urmare?te pe langa distrugerea focarelor restante, cre?terea sensibilitajii urmaririi pe termen lung a pacienjilor operaji. Astfel, o cre?tere a valorilor TG la un pacient operat ?i iradiat ridica suspiciunea unei recurenje sau diseminari la distanja. Indiferent de utilizarea sau nu a ablajiei cu I131, toji pacienjii operaji pentru carcinom tiroidian trebuie sa beneficeze de tratamentul cu HT, atat pentru prevenirea simptomatologiei ?i complicajiilor hipotiroidiei cat ?i pentru evitarea efectului stimulativ al TSH asupra cre?terii tumorale. Initial la toti pacientii trebuie realizata supresia TSH la valori sub 0,1 mUI/L. Ulterior, la pacienjii din grupa de risc foarte redus, cu risc de recurenta mic, terapia se poate face cu doze care sa scada TSH la valori cuprinse intre 0,5 ?i 1 mUI/L, la ceilalti supresia TSH trebuie sa fie sub 0,1 mUI/L pentru 3-5 ani Supresia se realizeaza cu doze de 150-300 |jg de LT4. Reactiile adverse cardiace si osoase sunt inevitabile dar eficacitatea dozelor supresive in prevenirea recurentelor justica folosirea lor. Urmarirea evolutiei se face ulterior la 3 luni (apoi la 6-12 luni) prin ecografie tiroidiana si dozarea tireoglobulinei in conditiile unui TSH suprimat. Daca TG depaseste 10 ng/ml, se intrerupe din nou tratamentul cu HT, putand fi detectate recidive locale sau metastaze la distanta si se administreaza o noua doza de radioiod de 100-200 mCi, cu efectuarea la 3 zile a WBS. Explorarea izotopica se repeta la 6-12 luni. Trebuie tinut cont insa ca dozele mari de I131, de peste 600 mCi, pot fi responsabile de aparitie unei alte forme de boli maligne (in special leucemii). In formele cu metastaze la distanja ce nu raspund la terapia cu I131, se poate administra Bleomicina, Adriamicina, Vinblastina, Methotrexat sau Cisplatin. Motesanib, o molecula activa per os ce acjioneaza ca inhibitor al receptorilor pentru VEGF ?i PDGF, a adus beneficii in unele cazuri de carcinom tiroidian diferenjiat progresiv. Sunt in studiu o serie intreaga de agenji terapeutici capabil sa re-diferenjieze celulele tumorale, dintre ace?tia acidul retinoic ?i agoni?ti PPAR-gamma, au cele mai incurajatoare rezultate. CM necesita doar intervenjie chirurgicala asociata cu disecjia cervicala, daca exista semne de metastaze ganglionare, urmata de terpie de substitutie cu HT iar Ca ?i limfomul tiroidian - intervenjie chirurgicala de multe ori doar paleativa asociata radioterapiei externe ?i chimioterapiei. Prognosticul carcinoamelor tiroidiene depinde de forma histologica, varsta subiectului, sex (prognostic mai bun la sexul feminine), calitatea actului terapeutic. Cea mai buna supravietuire la 10 ani o are CP (80-95%), urmata de CF (50-70% in functie de invazia minima sau franca a capsulei tumorale) si cele medulare cu metastaze ganglionare, (40-50%). Prognosticul cel mai sumbru il regasim in CA cu o supravietuire la 10 ani de numai 3%.

GU?A ENDEMICA ?I ALTE AFECJIUNI DETERMINATE DE DEFICITUL DE IOD Afecjiunile din aceasta categorie se refera la aceea patologie determinata de deficitul geoclimatic de iod (IDD - Iodine deficiency disorders). Ele apar in special in regiunile muntoase ale globului unde, in trecut ca urmare a ploilor frecvente ?i masive, a zapezilor, iodul a fost "spalat " de la nivelul solului. Toate culturile de plante ?i cereale din aceste zone nu vor incorpora iod suficient. Cele mai importante efecte ale unui aport inadecvat de iod sunt: -Gu?a endemica; -Hipotiroidismul; -Retardul mintal ?i cretinismul; -Cre?terea mortalitajii neonatale ?i infantile. Gusa endemica Termenul de "Distrofie Endemica Tireopata" a fost introdus de ?tefan Milcu in 1957 si scoate in evidenta afectarea intregului organism. Din punct de vedere clinic o crestere in volum a lobilor tiroidieni ce depaseste marimea ultimei falange a policelui se numeste gusa.

39

ca Maramure?, 1,5 bucatarie

hipertrofia prin In miliarde determinarea moderat

tiroidiana repere de podi?ul a Romania, de ioduriei iar exemplu

Transilva oame diminuat

b deficit

20

yg/g

creatinina ce

aportul

substanje

exogen

cu

de

efect

in sau cu

ti

din prin rolul

fenilici conjinutul

familia in deficitului

care pierderea

detoxifica urinara sau folosirea numarului stimulari cronice locali circulant de precum tiroidieni unor hiperplazie aportului (stadiul porjiuni de cresc de ?i al

H2 crescut

necesar sarcina, cre?terii unei

nivelului privarii o cre?terii normal

un

40

re, pana

gusa tiroidieni. atunci

este Acestia difuze

intotdeau reprezinta

de redusa aspectului deglutitie palpare tiroidei

sau

provenienja in estetic. trebuie in sau

al medicamente dimensiuni, Senzajia sa de

dispnea

ansam

si mare, la

vizibila vizibila marginea

in de

poz

la inferioara

dulilor palpa gusii nivel

cuprinde

poate cervical polul cu

doar

fi (cel deglutitia

un inferior),

moale

ma

eutiroidian "avida" eventulilor mai de

cu

valori iod) noduli. sensibila Uneori

normale

ia

gusi face o formatiuni

sporadice gusogene, si evolujie tumorale

(acestea cu indelungata

medicamente aparute

apar tumori in

41

tiroidita acuta sau subacuta. Tiroidita cronica se deosebeste in primul rind printr-o consistenja mai ferma iar anticorpii antitiroidieni sunt pozitivi.

anterior ingustand in venoase, orice

poate si stadiu astfel mai

determina

irculajiei

de

dintre

noduli conjinut

apare crescut,

gusii mcg/zi intre secrejiei la an. cu Jodthyrox hiperplaziei si terapie este varstnici O cu la 6 de sau

endemice, fiind copii, si declansarea TSH, sporadice), reducerea terapia tiroidiene se alta 100

sub indicata adolescenji, 18

olosi

incepe mai semnificativa indicatie combinata: Mg si

42

afecjiuni cardiace nu se poate objine intotdeauna o supresie adecvata a TSH cu HT, fara aparijia efectelor adverse. Tratamentul chirurgical se indica numai in condijiile prezenjei fenomenelor compresive sau a suspiciunii de malignizare (clinica sau la puncjie biopsie). Profilaxia recidivelor posttiroidectomie se face prin administrarea LT4 in doze de substitutie la care se asociaza preparatelor de iod Gu?a endemica poate beneficia ?i de tratament cu iod radioactiv pentru reducerea volumului gu?ii, in special la persoanele in varsta, cu contraindicajii pentru terapia chirurgicala sau cu HT, pe considerentele prezenjei afecjiuniilor cardio-vasculare. Cretinismul endemic (CE) ?1 alte forme ale IDD Termenul a fost introdus inainte de descrierea hipotiroidiei congenitale ?i de aceea exista confuzii intre acest termen ?i cel de mixedem congenital. Tablourile clinice ale celor doua entitaji, de?i se suprapun in mare parte, nu sunt totu?i identice. Cretinismul endemic desemneaza un sindrom neurologic congenital ce apare la cel pujin 1% din locuitorii unei zone in care apare ?i gu?a endemica. Exista trei forme: 1.

.Forma neurologica manifestata prin:

o surditate sau surdo-mutitate; o tulburari neurologice cu spasticitate, contracturi ale membrelor ?i tulburari de coordonare; o strabism; o retard mintal sever; o de cele mai multe ori gu?a.

2.

.Forma mixedematoasa prezinta:

o o o o o retard mintal dar mai pujin sever decat in retard de cre?tere, dismorfism facial cu macrocefalie, facies caracteristic; m odificari scheletice (digenezie epifizara), tulburari de dentijie; mixedem cu TSH mult f , fT4 J, ?i atrofie tiroidiana forma neurologica;

3.

.Forma mixta

Dezvoltarea incompleta a cohleei, neocortexului cerebral ?i a corpus striatum (mai ales putamen ?i globus pallidus), datorita lipsei de iod intre saptamanile 12 ?i 30 de dezvoltare intrauterina sunt raspunzatoare de aparijia manifestarilor neurologice. Pentru aceasta ipoteza pledeaza corelarea severitajii manifestarilor neurologice cu deficitul iodat ?i reducerea numarului de cazuri cu aceasta patologie, odata cu suplimentarea adecvata a iodului in alimente ?i/sau apa. Pentru formele mixedematoase cu atrofie tiroidiana, deficitul de iod se manifesta mai tarziu in timpul sarcinii ?i postnatal. Exista ?i alji factori ce pot contribui la aceste manifestari: deficitul de seleniu, consumul constant ?i exagerat de tiocianji (cassava) ?i posibil intervenjia unor mecanisme imunologice. Aportul insuficient de iod in perioada sarcinii poate determina retard mintal ca unica manifestare sau modificari neurologice discrete iar mortalitatea infantila ?i neonatala este mult mai crescuta in zonele endemice. Profilaxie $i tratament HT sunt indicaji numai in contextul existenjei hipotiroidiei sau a unei gu?i voluminoase. Pentru prevenirea IDD, OMS are urmatoarele recomandari in ceea ce prive?te necesarul zilnic de iod exprimat in micrograme sau mcg: -copii pina la 5 ani: 90 mcg/zi; -copii 6-12 ani 120 mcg/zi; -adulji 150 mcg/zi; -femei insarcinate sau care alapteaza 250 mcg/zi.

43

aport se modificari poate

sub insoji pot

mg iodarea sau

de sarii per saptamana

cu tiroidian la

iod

reducerea erau

severe, tirodieni fapt reducere exogeni

consecutiva

consid

influenjeaza

doz

un atat jinta suprafiziologice fT4 de la cat

semne

44

pituitar,

rind (de tratament, transmite crescut,

cu dar administrarea

exemplu:

adenomul in HT autozomal fT4

cteaza a si si aceasta dar creste ore, la exces iod este apare sinteza o TBG

funcjia

(thyroxine-bindin a activitate perioada TSH-ul la iar femeile marcat T3 de raspunzator gravide propriu valori si fT4

de

din tegumentelor,

aparea nespecificice

in sarcini). similare scaderea

45

cu sindrom din greutate. ce

hipertiroidism

Nivelul

apare in poate aparea

in

ransforma

cor ?i

dificil,

Sarcinile cre?terii).

trebuie

mamelor Hipertiroidia

facut

-1 Propiltiouracilului

tb/zi, in

in

situajii

de

i).

2% la clinice fenomene ATS, chiar trec

din Frecventa mama. sunt compresive, ATS, insa a descrise: de la

copiii bariera

car

ce hipertiroidie Propranolol

manifestarile hipotiroidieni dupa

sunt

tolimitata, treptata sau

3 1 dozelor craniosinostoza, iod

46

Mult receptorului pentru TSH sau sindromului McCune Albright. In aceste cazuri se impun masuri terapeutice ablative (chirurgie sau RIT). Hipotiroidia in sarcina Hipotiroidia clinic manifesta se insojeste de cicluri anovulatorii si de avorturi spontane recurente. In situajia in care apare totusi o sarcina, exista de asemenea riscul de: -Preeclampsie si hipertensiune; -Hemoragie postnatala; -Nasteri premature; -Greutate mica la nastere; -Mortalitate si morbiditate perinatala; -Afectarea neuropsihica si cognitiva. Aceasta din urma poate sa apara la fat si in cazul in care exista doar o hipotiroidie subclinica la mama. Femeile cu hipotiroidie tratata inainte de sarcina trebuie sa creasca doza de L-Thyroxina cu 25-50%, datorita cresterii in greutate, cresterii TBG, a activitajii de tip deiodinaza placentara, transferului de T4 la fat. Monitorizarea tratamentului se face la 4-6 saptamani, avand drept scop normalizarea TSH (se indica valori sub 3 mU/L) si fT4. Femeile cu eutiroidie, dar cu anticorpi anti TPO pozitivi, pot dezvolta hipotiroidie subclinica in sarcina si au un risc mai mare de avorturi spontane. Nodulii tiroidieni si gusile in sarcina Excrejia urinara a iodului in sarcina este crescuta, iodul plasmatic poate scadea datorita transferului fetal dar si ca urmare a cresterii cleararance-ului renal matern. Din aceasta cauza, aparijia gusii in sarcina este frecventa, mai ales in zonele endemice. Profilaxia cu iod in sarcina si pe perioada alaptarii este ca atare obligatorie, nu numai la femeile din zone considerate endemice (doze de 200-250 Mg/zi iod) Aparijia unui nodul tiroidian la o gravida, beneficiaza de aceiasi abordare diagnostica ca in lipsa sarcinii. (excepjie RIC si TSG care sunt contraindicate). Ca urmare a evolujiei lente a carcinomului tiroidian diferenjiat, in cazul evidenjierii la puncjie biopsie a unei leziuni citologice suspecte sau maligne de cele mai multe ori intervenjia chirurgicala se temporizeaza pana dupa nastere. Daca totusi aceasta este necesara, semestrul II de sarcina este perioada optima.

47