NATEREA PREMATUR

Definiie Eliminarea spontan

a produsului de concepie la o vrst de sarcin cuprins ntre 28 i 37 sptmni. Criteriul ponderal (mai puin de 2.500 g) este marcat de aproximaie.
Exist 4 categorii de prematuri : gradul I 2.500 - 2. 000 g gradul II 2.000 - 1.500 g gradul III 1.500 - 1.000 g gradul IV mai puin de 1000 g. ncadrarea problemei . NP constituie o problem obstetrical major. Prematurul este caracterizat de deficiene funcionale i morfologice. Aceste caracteristici se manifest nc din timpul

travaliului (agresiunile hipoxic i mecanic sunt receptate mult mai grav). Dup natere, adaptarea funciei respiratorii este dificil dato rit insuficienei dezvoltrii centrilor respiratori superiori, a hipoperfuziei pulmonare i activitii precare a surfactantului. Prematurul este deficitar i n privina capacitii de termoreglare, a funciilor de coagulare, hepatic, renal, imunitar. Nou-nscuii prematuri furnizeaz 65-70% din mortalitatea perinatal global. Sechelele psiho-motorii sunt numeroase iar costurile ce Ie presupune ngrijirea lor sunt mari. Frecvena este 8-10%, cu variaii, determinate n special de prevenirea i tratarea iminenei de NP i n funcie de populaia studiat.
Etiologie n circa 40% din cazuri etiologia nu poate fi determinat (aa numita prematuritate idiopatic). Cauzele pot fi grupate dup cum urmeaz: 1. cauze locale (uterinc, ovulare, antecedente): uterine malformaiile simple, prin deficiene n adaptrile presupuse de dezvoltarea oului hipoplaziile sinechiile insuficiena cervico-istmic (deficiene n contenia sacului ovular) fibromatoza infeciile cronice cervico-vaginale (favorizeaz slbirea rezis tenei membranelor, distrucia lizozomilor i declanarea sintezei P ovulare sarcina multipl (frecvena NP n sarcina gemelar este de 5-10 ori mai mare comparativ cu sarcinile unice) polihidramnios (prin supradistensie) insuficiena placentar placenta praevia (prin hemoragii sau RPSM) RPSM, una din cele mai frecvente cauze. antecedente ohstetricale, semnificative NP sau/i avorturi spontane numeroase ntreruperi voluntare de sarcin sarcini succedate la intervale prea apropiate.

2. cauze generale infeciile materne (urinare, listerioza, hepatita viral, toxoplasmoza) afeciuni cardio-vasculare diabetul zaharat HTA asociat sarcinii carene nutriionale anomalii morfologice i funcionale (talia sub 150 cm, greutatea subnormal, insuficiena volumului cardiac). 3. cauze socio-economice NP este mult mai frecvent n mediile cu status economic precar: locuine necorespunztoare, eforturi fizice mari, trepidaii, navet cu mijloace de transport improprii, familii numeroase sau dezorganizate, consum exagerat de tutun, alcool. Datele prezentate pot fi ncadrate n 5 categorii pe baza crora se stabilete un coeficient de risc

de NP:
1. condiii socio-cconomice mediocre, 1 chiuretaj, interval scurt de la sarcina precedent,

greutate excesiv 2. sarcin nelegitim, vrsta sub 20 de ani sau peste 40 de ani, 2 chiuretaje, mai mult de 10 igri/zi, sub 5 kg cretere n greutate, albuminurie, TA maxim mai mare de 130 mm, minima mai mare de 80 mm 3. condiii socio-economice total nefavorabile, talia sub 150 cm, greutatea sub 40 kg, 3 sau mai multe chiuretaje, uter cilindric, eforturi mari, scdere n greutate 4. vrsta sub 18 ani, pielonefrit, pierderi de snge n trimestrul III, col scurtat, permeabil, contractilitatc uterin intempestiv 5. malformaii uterine, avorturi spontane n trimestrul II sau NP n antecedente, sarcina gemelar, placenta praevia, polihidramnios. Adiionarea punctelor stabilete un coeficient care poate fi:
munc n exterior, oboseal, cretere n mai mic de 5, nu exist risc de NP ntre 5 i 10, riscul este poteniale mai mare dect 10, riscul este sigur. Patogenie NP poate fi consecina: unei activiti contractile uterine

anormale prin frecven i intensitate. Un model de argumentare: declanarea naterii umane se nsoete de mobilizarea AA de la nivelul membranelor fetale i mobilizarea sa pe cile ciclooxigenazei (PG i Tx) sau lipoxigenazei (leucotriene). Rolul PG n iniierea naterii la termen este cunoscut. Un rol similar a fost stabilit i pentru NP. n cazurile cu corioamniotit sinteza PG este crescut. Exist o relaie strns ntre in feciile sistemice i intrauterine i NP. Citokinele stimuleaz producerea PG de ctre esuturile intrauterine i pot servi ca mediator n acest determinism al prematuri tii.
S-a constatat c IL-6 nregistreaz concentraii mari intra uterine asociate RPSM i infeciei intraamniotice. Celulele corionului laeve, n cultur, produc mari cantiti de IL-6; aceste sinteze pot fi stimulate cu endotoxine bacteriene. Celulele deciduale au aceeai proprietate.

IL-6 stimuleaz sinteza PG n amnios i decidu (1993). Creterile sale n plasma matern sunt considerate marker biochimic n NP. TNE (tumor necrosis factor) este o citokin produs de macrofage ca rspuns la stimulul bacterian. TNF poate fi produs de ctre decidu i poate stimula producerea PG n amnios. unei insuficiene cervicale; aceasta poate fi de origine traumatic (distocii sau dilataii brutale ce afecteaz sfincterul cervical), sau funcional. asocierii acestor factori.
Diagnostic A. Iminenta de NP se caracterizeaz prin: contracii uterine dureroase, de

intensitate i frecven variabile, regulate

cu tendina la tergere i deschidere; valoarea prezenei fibronectinei fetale n secreia cervical este limitat n aprecierea INP; faptul c aceast fibronectin lipsete este mult mai semnificativ n a interpreta c acest risc al NP este absent evoluia este variabil: contraciile pot crete n ritm i intensitate provocnd dilatarea colului sau pot diminua i dispare. Testarea maturaiei pulmonului fetal se poate realiza cu ajutorul mai multor teste. Exemple: raportul lecitin/sfingomielin (normal > 2,0) dozarea fosfatidilglicerolului shake Ies, bazat pe generarea unei spume stabile prin contactul surfactantului cu etanolul (test pozitiv: prezena bulelor n inter valul de 15 minute de agitare, n diluia 1/2) msurarea concentraiilor lecitinei n surfactant (normal > 3,5 mg/100 ml). B. NP declanat poate fi urmare a unor manifestri descrise ca iminen de NP sau o manifestare primar: debutul este adesea marcat prin RPSM contraciile uterine sunt ritmice i dureroase dilataia colului uterin se face rapid sau treneaz prezentaia, de volum redus, se acomodeaz dificil iar degaj rile se pot produce n poziii nefavorabile (OS) perineul este insuficient solicitat sau se poate rupe datorit expulziilor precipitate elementele descrise pot fi la baza suferinei fetale. Conduita A. Profilactic. Profilaxia este foarte important dar i foarte dificil n primul rnd

sau neregulate scurgeri sanguinolente (uneori) dac membranele sunt rupte se constat scurgerea l.a. colul uterin poate fi de lungime normal i nchis sau

datorit insuficienelor n cunoaterea etiologiei. Ea poate fi realizat prin: consultaie prenatal bine organizat, informarea medicilor i educaie sanitar. Profilaxia prematuritii trebuie s fie unul din obiectivele eseniale ale consultaiei prenatale. n acest context a fost considerat important monitorizarea activitii contractile a uterului la domiciliu, n cazurile cu risc (stabilite prin utilizarea coeficientului de risc). Este utilizat un tocodinamometru portabil util pentru diag nosticarea ct mai precoce a iminenei de natere prematur. Actualmente, valoarea monitorizrii activitii contractile uterine la domiciliu, n ncercarea de a

scdea frecvena NP, este controversat. Consultaia prenatal trebuie s depisteze i s corecteze factorii de risc enumerai. Este o activitate n care trebuie antrenai medici de diferite profile (generalist, specialist n serviciile ambulatorii, medici din spital etc) asigurarea proteciei fa de factorii de mediu extern repaus (la domiciliu sau n spital) tratarea infeciilor cervico-vaginale tratarea disgravidiilor efectuarea cerclajului n beanele ccrvico-istmice corectarea deficitelor nutriionale etc. B. Iminenta de NP

repaus la pat, cel mai bine n mediul spitalicesc inhibarea contractilitii: substane adrenergice -mimetice. Dup mai bine de 10 ani de utilizare pe scar larg, locul -mimeticelor n prevenirea prematuritii este preponderent n cadrul tratamentelor tocolitice cunoscute. Exemple de preparate utilizate: ritodrine salbutamol, terbutaline. Substanele -agoniste acioneaz prin activarea receptorilor adrenergici, creterea adenilciclazei i a concentraiilor intracelulare de AMPc, reducerea Ca 2+ intracelular i a sensibili tii unitii contractile miozin/actin la

aciunea calciului. Administrarea se ncepe cu doze mici, crescute la

fiecare 10 minute, pn se obine tocoliza. Acest tratament se continu nc 24 ore de la momentul ncetrii contraciilor. Terapia de ntreinere va fi prelungit ct mai aproape de 36 sptmni. Dac reapar contraciile, se reia calea parenteral. Efecte secundare: tahicardie, cefalee, bufeuri vasomotorii, hipotensiune, aritmii, hiperglicemie, hipokaliemie, ischemie miocardic. Alte forme de tratament tocolitic: inhibitorii sintezei PG (substane antiinflamatorii nesteroidiene: aspirin, indocid), previn formarea PG din precursori MgS04 (Mg este n competiie cu Ca 2+ n privina intrrii sale n celul i a

stocrii n reticulul endoplasmic); blocheaz fosforilarea lanului uor al miozinei; MgS04 este unul dintre agenii tocolitici primari utilizai n clinic; se discut despre terapia combinat MgS04 -mimetice). MgS04 se poate administra 4-6 g n 20 minute, apoi 2-4 g/or. Supradozarea poate induce : hipotensiune, hiporeflexie, edem pulmonar, depresie cardiac,
depresie fetal. Din acest motiv, n timpul tratamentului vor fi evaluate: TA, reflexele tendinoase, diureza. n situaiile n care survine depresia cardio-pulmonar se administreaz o fiol de gluconat de calciu 10%, i.v. i se ntrerupe administrarea MgS04 progesteron i progestative de sintez (gestanon, duphaston) antagonitii calcici (inhib fluxul calcic la nivelul canalelor celulare; potenialul major l au substanele din grupul dihidropiridic - nifedipin, nitrendipin, nicardipin); blocanii de canale calcice sunt ageni tocolitici de linia a 2-a antagonitii oxitocinici (sunt n studiu; ar aciona prin inhiba rea legrii oxitocinici la receptorii miometriali) scobutil, papaverin psihosedative (diazepam). Tratamentul cu tocolitice impune testarea iniial a hematocritului, electroliilor (n special K) i glucozei. Din anamnez vor fi reinute eventualele coronaropatii, leziuni valvulare, aritmii, intolerane la medicamente.

Administrarea soluiilor se va face cu atenie pentru a nu favoriza riscul EPA. ntre contraindicaiiIe tocolizei se nscriu: hemoragiile severe, preeclampsia, apoplexia uteroplacentar, corioamniotita, malformaiile fetale, IUGR, moartea intrauterin, diabetul etc. practicarea cerclajului la cald" (contraindicat dac membra nele sunt rupte) administrarea corticoizilor: sindromul detresei respiratorii, rezultat din deficiena surfactantului pulmonar, se instaleaz la 10-15% din prematuri. Administrarea antenatal a glucocorticoizilor (dexametasona, 4 mg la 8 ore, 6 doze) minimum 24 ore naintea declanrii naterii, scade frecvena acestui sindrom. Efectele pozitive sunt evidente mai ales la naterile survenite ntre 30 i 34 de sptmni. Mecanismul aciunii const n stimularea sintezei surfactantului i combaterea constituirii membranelor hialine. administrarea antibioticelor. C. n travaliu Naterea se poate rezolva prin operaie cezarian (placenta praevia, primipar n vrst etc.) sau pe ci naturale. Asistena naterii pe cale natural se va face n spital i va avea n vedere:

reanimarea intrauterin" (perfuzie

glucoz, vitamine) oxigenoterapia matern (5 minute din 15 minute, debit/minut)

antibiotice (n cazul membranelor rupte) epiziotomia profilactic eventuala aplicare a forcepsului protector" pentru a evita o expulzie laborioas.

D. Dup expulzie Asistena va fi asigurat de neonatolog i reanimator.

Obiective:

combaterea deficienelor n ventilaia pulmonar (protezarea respiraiei) combaterea tulburrilor metabolice (acidoza prin administrare de bicarbonat de Na, THAM) aport caloric (administrarea glucozei) administrare de vitamine, hidrocortizon hemisuccinat, adrenostazin, miofilin, antibiotice administrarea de surfactant (exogen) reduce morbiditatea neo natal (n

special la marii prematuri). E.Lehuzia imediat

frecvena hemoragiilor, prin retenie de fragmente placentare, este mai mare. Sunt practicieni care efectueaz de rutin controlul instrumental al cavitii uterine. Prognostic . n general, nou-nscuii cu greuti cuprinse ntre 1.000 i 1.500 g au supravieuiri mai mari de 90%; sub 1.000 g supravieuirile scad cu 10-15% cu fiecare 100 g reducere a greutii; sub 500 g supravieuirea este rar. n funcie de vrsta sarcinilor, supravieuirile nregistreaz urmtoarele valori: Complicaiile neonatale (< 27 sptmni) includ: hemoragia intraventricular (20 %) displ azia bronhopulmonar (cca 60%) infecii (10-20%) enterocolita necrotic (<10%). Complicaiile neonatale (28-32 sptmni) sunt dominate de patologia

respiratorie (cca 50%). Frecvena bolii membranelor hialine la diferite vrste de sarcin.