Tetanosul

Tetanosul este o boala neurologica ce se caracterizeaza prin tonus muscular crescut si spasme cauzate de tetanospasmina, o proteina toxica puternica elaborata de Clostridium tetani. Tetanosul apare in cateva forme clinice incluzand boala generalizata, neonatala si localizata. C. tetani este un bacil anaerob gram pozitiv, mobil, avand la capat un spor oval, incolor, care ii confera un aspect de racheta de tenis sau bat de toba. Este distribuit ubicuitar in sol, in mediul inconjurator, in fecalele animale si, ocazional, in fecalele umane. In anumite conditii de mediu, sporii pot supravietui cativa ani si sunt rezistenti la diferiti dezinfectanti si la fierbere timp de 20 minute. Formele vegetative sunt insa usor inactivate si sunt sensibile la diferite antibiotice (metronidazol, penicilin). Tetanospasmina se formeaza in celulele vegetative sub control plasmidic. Este alcatuita dintr-un singur lant polipeptidic. Prin autoliza, toxina cu lant unic este eliberata si scindata pentru a forma un heterodimer constand dintr-un lant greu, care mediaza legarea de receptorii celulei nervoase si patrunderea microorganismului in aceste celule, si un lant usor , care actioneaza prin blocarea eliberarii de neurotransmitatori. Structurile aminoacizilor celor mai puternice doua toxine cunoscute, toxina botulinic si toxina tetanica, sunt partial omoloage. Tetanosul apare sporadic si afecteaza aproape intotdeauna persoane neimunizate ori partial imunizate sau persoane cu imunizare completa la care nu sa mentinut o imunizare adecvata prin doze de vaccin. Desi este o boala care poate fi prevenita in totalitate prin imunizare, numarul de cazuri in lume este mare. Boala este frecventa in zonele in care se cultiva solul, in regiunile rurale, in conditii de climat cald, in timpul lunilor de vara si apare mai frecvent la barbati.

PATOGENEZA
Contaminarea ranilor cu spori de C. tetani este probabil frecventa. Totusi, germinarea si toxinogeneza apar numai in ranile cu potential oxido-reducator scazut, cum ar fi cele cu tesut devitalizat, cu corpi straini sau infectie acut. Clostridium tetani nu produce singur inflamatie, iar poarta de intrare are un aspect benign daca nu se suprapune o infectie cu alte microorganisme. Toxina eliberata la nivelul plagii se leaga de terminatiile neuronului motor periferic, patrunde in axon si este transportata catre corpul celulei nervoase in trunchiul cerebral si maduva spinarii prin transport intraneuronal retrograd. Toxina strabate apoi sinapsa ajungand la terminatiile presinaptice, unde blocheaza eliberarea neurotransmitatorilor inhibitori de glicina si a acidului gama-aminobutiric

(GABA). Blocarea eliberarii de neurotransmitatori de catre tetanospasmina, o metalproteaza cu zinc, presupune clivajul unor proteine critice pentru functia adecvata a aparatului vezicular sinaptic ce elibereaza neurotransmitatorii. Prin scaderea inhibitiei, rata de descarcare a neuronului motor alfa creste, producand rigiditate. Datorita diminuarii reflexelor, care limiteaza transmiterea polisinaptica a impulsurilor (o activitate glicinergica), agonistii si antagonistii sunt mai degraba reinnoiti decat inhibati, astfel producandu-se spasme. Pierderea inhibitiei poate afecta de asemenea neuronii simpatici preganglionari din coarnele laterale ale maduvei spinrii, determinand hiperactivitate simpatica si niveluri crescute de catecolamine circulante. Tetanospasmina, ca si toxina botulinica, poate bloca de asemenea eliberarea de neurotransmitatori la jonctiunea neuromusculara, producand slabiciune musculara sau paralizie; pentru recuperare este necesara aparitia altor terminatii nervoase. In tetanosul localizat sunt implicati numai nervii care deservesc muschii afectati. Tetanosul generalizat apare atunci cand toxina eliberata la nivelul plagii patrunde in circulatia sanguina si limfatica si este diseminata la alte terminatii nervoase; bariera hematoencefalica blocheaza patrunderea directa in sistemul nervos central. Presupunand ca timpul de transport intraneuronal este egal pentru toti nervii, nervii scurti sunt afectati inaintea celor lungi; acest lucru explica afectarea succesiva a nervilor capului, trunchiului si extremitatilor in tetanosul generalizat.

MANIFESTARI CLINICE
Tetanosul generalizat, forma cea mai obisnuita de boala, este caracterizat prin tonus muscular crescut si spasme generalizate. Timpul mediu de aparitie a simptomelor este de 7 zile de la accident; 15% din cazuri apar dupa 3 zile, iar 10% dupa 14 zile. In mod caracteristic, pacientul observa initial cresterea tonusului muschilor maseteri (trismus sau imposibilitatea de a deschide gura). Concomitent sau curand dup aceea apar disfagia ori contractura sau durerea la nivelul musculaturii gtului, umerilor, spatelui. Apoi sunt implicati si ceilalti muschi, producand abdomen rigid si contractura musculaturii proximale a membrelor; mainile si picioarele sunt relativ crutate. Contractura sustinuta a muschilor faciali produce o grimasa sau un aspect de ras silit (risus sardonicus), iar contractura musculaturii spatelui produce arcuirea acestuia (opistotonus). Unii pacienti dezvolta spasme musculare paroxistice, violente, dureroase, generalizate, care pot produce cianoza si pot afecta ventilatia. Aceste crize se repeta si pot fi spontane sau provocate de o stimulare minima. In timpul spasmelor generalizate, un pericol permanent este reducerea ventilatiei, apneea sau laringospasmul. Evolutia bolii poate fi usoara (rigiditate musculara si spasme putine sau fara spasme), moderata (trismus, disfagie, rigiditate si spasme) sau severa (paroxisme frecvente, explozive). Pacientul poate fi febril sau afebril;

constienta ramane pastrata. Reflexele tendinoase profunde pot fi crescute. Disfagia sau ileusul pot impiedica alimentatia orala. Disfunctia sistemului autonom complica de obicei cazurile severe si se caracterizeaza prin hipertensiune labila sau sustinuta, tahicardie, aritmii, hiperpirexie, transpiratii profuze, vasoconstrictie periferica si cresterea nivelurilor catecolaminelor plasmatice sau urinare. Pot aparea, de asemenea, perioade de bradicardie si hipotensiune. Poate aparea stop cardiac subit, insa baza producerii acestuia este necunoscuta. Alte complicatii includ pneumonia, fracturile, rupturile musculare, tromboflebite venoase profunde, embolia pulmonara, ulcerul de decubit si rabdomioliza. Tetanosul neonatal este de obicei generalizat, iar in cazurile netratate este frecvent fatal. Apare la copiii nascuti din mame cu o imunizare inadecvata, de obicei dupa manevrarea nesterila a plagii ombilicale. In general, debutul apare in primele doua saptamani de viata. Dificultatea in alimentare, rigiditatea si spasmele sunt manifestari obisnuite ale tetanosului neonatal. Tetanosul localizat este o forma neobisnuita in care manifestarile sunt restranse la muschii aflati in apropierea plagii. Prognosticul este excelent. Tetanosul cefalic este o forma rara de tetanos localizat, care apare dupa plagi in regiunea cefalica sau infectii otice. E insotit de trismus si disfunctia unuia sau mai multor nervi cranieni, de obicei a nervului facial. Perioada de incubatie este de cateva zile, iar mortalitatea este crescuta.

TRATAMENT
Masuri generale Scopurile tratamentului sunt eliminarea sursei de toxina, neutralizarea toxinei nelegate, prevenirea spasmelor musculare si sustinerea in special respiratorie, pana la vindecare. Pacientii vor fi internati in saloane linistite din unitatile de terapie intensiva, unde se poate mentine continuu observarea si monitorizarea cardiorespiratorie, dar in care stimularea este diminuata. Protectia cailor respiratorii este vitala. Ranile vor fi explorate, curatate cu atentie si atent debridate. Tratament antibiotic Desi cu valoare nedovedita, tratamentul antibiotic se administreaza pentru eradicarea celulelor vegetative, care sunt sursa de toxina. Se recomanda administrarea de penicilina (10 pn la 12 milioane unitati intravenos, zilnic, timp de 10 zile), dar metronidazolul (500 mg la 6 ore sau 1 g la 12 ore) este preferat de unii specialisti datorita unei foarte bune activitati antimicrobiene, a unei rate de supravietuire mai mari dupa metronidazol decat dupa penicilina si datorita absentei

activitatii anti GABA, observata la penicilina. La pacientii cu alergie la penicilina se pot administra, de asemenea, clindamicina si eritromicina. Pentru infectiile active produse de alte microorganisme trebuie administrat tratament specific. Antitoxina Administrata pentru a neutraliza toxina circulanta si toxina nelegata din plaga, antitoxina este eficienta in scaderea mortalitatii; toxina care este deja legata in tesutul neural nu este influentata. Preparatul de electie este globulina imuna tetanica (umana) (GIT) si trebuie administrat prompt. Doza este de 3000 pn la 6000 unitati, intramuscular, de obicei in doze divizate, deoarece volumul este mare. Doza optima nu este insa cunoscuta, iar rezultatele dintr-un studiu au indicat c dozele de 500 unitati au aceeasi eficienta ca dozele mai mari. Introducerea intravenoasa de imunoglobulina poate constitui o alternativa la administrarea globulinei imune tetanice. Administrarea antitoxinei inainte de explorarea plagii ar putea fi mai indicata; valoarea injectarii unei doze proximal de plaga sau a infiltrarii plagii este neclara. Nu sunt necesare doze aditionale deoarece timpul de injumatatire al antitoxinei este lung. Anticorpii nu strabat bariera hematoencefalica. Administrarea intratecala trebuie considerata experimentala. Este de asemenea disponibila antitoxina tetanica ecvina (TAT). Este mai ieftina decat antitoxina umana, dar timpul de injumatatire este mai scurt, iar hipersensibilitatea si boala serului sunt complicatii frecvente. Se administreaza doze de peste 100.000 unitati, o parte intramuscular si o parte intravenos, insa pot fi suficiente doze de 10.000 unitati. Controlul spasmelor musculare Pentru tratamentul spasmelor musculare, care sunt dureroase si pot pune in pericol ventilatia prin producerea laringospasmului sau prin contractia sustinuta a musculaturii ventilatorii, s-au utilizat mai multi agenti, singuri sau in combinatie. Tratamentul ideal consta in abolirea activitatii spasmodice fara a cauza sedare excesiva si hipoventilatie. Diazepamul, o benzodiazepina si un agonist GABA, este larg utilizat. Doza se titreaza si pot fi necesare doze mari (250 mg/zi sau mai mult). Alte optiuni sunt lorazepamul, cu durata de actiune mai mare si midazolamul care, datorita timpului de injumatatire scurt, necesita administrarea in perfuzie intravenoasa continua. Se utilizeaza de asemenea barbituricele si clorpromazina, considerate ca agenti de linia a doua. Pentru tratamentul spasmelor severe, care nu raspund la medicatie sau al spasmelor care ameninta ventilatia poate fi necesara folosirea paraliziei terapeutice cu blocanti neuromusculari ce nu produc depolarizare si cu ventilatie mecanica. A fost descrisa o paralizie prelungita dupa intreruperea tratamentului cu acesti agenti si trebuie facuta o apreciere zilnica intre beneficiul administrarii acestor medicamente in tratamentul paraliziei prelungite si posibilitatea de aparitie a complicatiilor. Vaccinarea

Pacientii ce s-au refacut dupa tetanos vor fi imunizati activ, deoarece imunitatea nu este indusa de dozele mici de toxina producatoare de boala. Masuri aditionale Aceste masuri includ hidratarea, pentru a controla pierderile insensibile sau alte pierderi de lichide care pot fi mari; asigurarea unui aport nutritional crescut, care poate fi administrat enteral sau parenteral; fizioterapie pentru prevenirea contracturilor si administrarea de heparina sau alte anticoagulante pentru prevenirea emboliilor pulmonare. Trebuie monitorizate intestinul, vezica urinara si functia renala. Trebuie prevenite sangerarile gastrointestinale si ulcerele de decubit, iar infectiile intercurente trebuie tratate.