PREZENTARE DE CAZURI Caz numrul 1 Nume i prenume:P.V.

Vrst: 41 ani Sex: masculin Ocupaia: portar Naionalitatea: romn Religia: ortodox Alergii: nu prezinta Proteze: nu are Comportamente: fumtor 15 - 20 igri/zi, consumator de alcool, neag consumul de droguri. Diagnostic de internare: Etilism cronic Motivele internarii: - Iritabilitate - Transpiraii - Agresivitate - Agitaie psihomotorie. Antecente heredocolaterale, fiziologice i patologice: - bolile primei copilrii, internat n urm cu 5 ani cu diagnosticul de ulcer duodenal. Condiii de via i munc: - locuiete cu familia sa, soia i un fiu, ntr-un apartament cu dou camere. Istoricul bolii: Pacient de 41 de ani, cunoscut seciei noastre de acum 4 ani cnd a fost internat pentru o tulburare afectiv mixt pe fond toxico-carenial. Domnul P.V. afirm c inger buturi alcoolice de mai muli ani, prima internare fiind n anul 2000, de cnd se interneaz anual pentru tratament. A ncercat s renune la alcool, dar de 6 luni a renceput s consume buturi alcoolice tari, ajungnd la 1 litru pe zi. De asemenea se alimenteaz puin, afirm c are repulsie fa de alimente pentru c i provoac grea i i irit stomacul. n ultima sptmn acuz insomnii, este agitat psihomotor, faciesul este congestionat. n familie se ceart cu soia i i agreseaz fiul, motiv pentru care este adus pentru internare cu Ambulana, fiind nsoit de soie. Se interneaz pentru tratament de specialitate. Examen de boli interne: Clinic: gingivoragii la periaj Obiectiv: examen clinic n limite normale Biologic: ficat mrit de volum Citoliz uoar, trombocitopenie uoar, anemie uoar normocrom Diagnosticul: steatoz hepatic toxic, anemie uoar Recomandri: Eseniale 3 x 1 comprimate pe zi, 3 luni Acid folic 1 comprimat pe zi 3 luni

Examen psihologic: Buletin de examinare Consultri: dizarmonic ansamblul structural n contextul toxicofiliei etanolice. Actualmente dispoziie depresiv sever cu nivelul de anxietate sever (dup scara Beck) cu nivel de anxietate sever (scara STAI). - dificulti adaptive socio-profesionale i familiale - tolerana sczut la frustrare cu marcate tendine de interpretare, izolare de societate, trirea dureroas a solitudinii. - multiple preocupri hipocondriac-cenestapate i tendine psihastene. - inabiliti n gestionarea conflictelor cu gnduri de inutilitate existenial, fr idei suicidare. Tendina de a amplifica importana evenimentelor negative. Examen psihiatric: Facies cu note triste, mimic i gestic hipomobile. Discret dizartrie, tremor al membrelor superioare, consum etanolic abuziv n antecedente psihiatrice sau confuzii onirice, neag sevraje complicate. Anxietate marcat, dificulti de controlare, dismnezii de fixare i evocare disproxexie, randament util diminuat. Labilitate emoional toleran sczut, la frustrare cu crize de scurt circuit. Tulburri hipnice mixte, apetit mult redus cu scdere n greutate Consult neurologic: Subiectiv: pacient cunoscut cu un consum cronic etanolic, se prezint pentru crampe ale musculaturii moletului drept. Obiectiv neurologic: limitarea, MAS lombare Lasegie negativ bilateral durere la 700. Dismetrie la probele de coordonare ale membrelor inferioare. ROT achiliene abolite bilateral. Diagnostic: polineuropatie senzitivo-motorie a membrelor inferioare pe fond toxic carenial. Sindrom cerebelos. Recomandri: Magne B6, 3 x 1 pe zi alternnd cu Cal-C-Vita 1 0 1, Milgamma N 1 1 - 1 alternativ cu Thiogamma 600 mg. 1 0 0, Arcoxia 90 mg. 1 0 - 0 - 5 zile, Omeram 20 mg. 1 0 - 0 - 5 zile, Egilok 25 mg. 1 0 - 1 - 5 zile Ecografie: Ficat cu reflectivitate crescut, difuz inomogen cu diametru: lob drept 162 mm., lob stng 92 mm., lob caudat 35 mm., Vena Port = 13 mm. Colecist transonic, splin de 125 mm ax lung, rinichi aspect ecografic normal, Pancreas inabordabil. Examinri de laborator LOW NORMAL HIGHUNITS GLUCOZA 91 UREE 34 CREATININA 0.8 COLESTEROL 164 TRIGLICERIDE 145 REFERENCE RANGE mg/d mg/d mg/d mg/d mg/d 70 118 15-55 0.5-1.5 140-240 50-180

G.P.T. G.O.T. G.G.T.

44 50 41

I.U I.U I.U

6-50 8-42 6-40

CALCULATED VALUES RESULTS UNITS Lipide->604 mg/dl TEST RESULT WBC 5,4 k/UL 4.8-9.0 k/UL LYM 1.1 R2 20.1%L 1.5-2.8{21.0-33.0%L *MID 0.3 4.9%M 0.3-0.7{4.0-8.0% M GRAN 4.1 75.0%G 3.0-5.5{59.0-700%G RBC 3.91 M/UL 4.50-5.80 M/UL HGB 12.4 g/dl 13.3-17.9g/dl HCT 35.1 40.0-51.0% MCV 89.8 TL 82.0-94.0fl MCH 31.7 pg 26.0-32.0 pg MCHC 35.3 g/dl 31.0-36.0g/dl RDW 13.7% 11.5-14.5% PLT 106 K/UL 140-350 K/UL MPV 10.5 TL 7.8-10.8 fl VSH 1h 25 mm/ ora 2h 50 mm/ ora Interventii delegate -Pacientului i se recolteaz probele biochimice indicate de medic. -i se administreaza ,zilnic, (la indicatia medicului) lichide,medicamente Se vor corecta carenele vitaminice ora 8 00 -Glucoz 5% - 500 ml -Diazepam 1 f. i.m. -B12 f. i.m., B6 1 f. i.m. -Aspatofort 2 f. perfuzabil. -Imodium 1 tb. ora 14 00 -Soluie perfuzabil 500 ml. 0,9% -Diazepam 1 f. 10 mg. - i.m. -Tiapridal 1 f. 10 mg. i.m. ora 22 00 -Tiapridal 1 f. i.m. -Diazepam 1 f. i.m. Ziua a 11 15 ora 8 00 -Carmabazepin 200 mg. 2 tb. -Diazepam 1 f. i.m. -Tiapridal 1 f. i.m.

-Silimarin 2 tb. Ora 14 00 -Silimarin 2 tb. -Carmabazepin 200 mg. 2 tb. -Diazepam 1f. i.m. Ora 22 -Tiapridal 1 f. i.m., Probleme Obiective Intervenii autonome si delegate (plan de ngrijire) PROBLEME 1. Dezechilibru nutriional hidro-electrolitic i acido-bazic legat de sevrajul etilic manifestat prin: greuri, vrsturi, scdere ponderal, deprinderi alimentare deficitare. Transpiraii profunde, scaune diareice. Pacientul prezint greuri, timp de 3 zile, prelungindu-se pe tot parcursul internrii. OBIECTIVE Pacientul va fi reechilibrat hidro-electrolitic si acidobazic n primele 7 zile i pe tot parcursul internrii prin diet adecvat. Pacientul va fi echilibrat nutriional ncepnd din prima zi de internare; INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE - hidratarea bolnavului cu 2.000 ml/24 ore.Se ofera pacientului alimente i lichide la intervale scurte de timp. Pacientului i se administreaz parenteral 1000ml /zi. - am administrat pacientului cele 3 mese pe zi i multe lichide dulci fr excitante Zilnic este masurata i notata ingestia i eliminarea; I= 188 cm. G = 70kg. Se msoar funciile vitale de dou ori pe zi - dimineaa i seara. TA = 110/80 mmHg P =80 pulsaii/min.;T=38,3C Temperatura seara = 38 C Respiraia = 16-18resp/ min. Diureza = 1.200 ml s-a pus sond vezical i s-a msurat cantitatea de urin pe 24 de ore. -pacientului i se recolteaz probele biochimice indicate de medic Pacientul s inspire profund pe nas i s expire pe gur. s respire normal, amplu,rar, EVALUARE Pacientul dup 3 zile de tratament cu atiemetice nu mai prezint greuri i vrsturi. Dup 4 zile pacientul prezint tegumentele elastice care confirm o hidratare adecvat

2. Alterarea respiraiei din cauza strii de agitaie psiho-

pacientul va avea 16 - 18 resp/min i nu va prezenta

Ziua 2 - se continu reechilibrarea pacientului

motorie manifestat prin dispnee de tip polipneic 25 - 30 respiraii/minut 3 Alterarea somnului din cauza orelor puine de somn manifestat prin insomnie, agitaie n timpul zilei

dispnee peste 24 de ore

Poziia pacientului n pat va fi semieznd pentru a uura respiraia. Administreaza medicamentele prescrisesedemedic (sedative,somnifere)si se urmareste efectul produs de acestea Asigurarea unui somn corespunzator din punct de vedere calitativ si cantitativ .asigurarea unei camere linistite lipsita de excitanti,temperatura optima,posibilitati de semiobscuritate Se incearca reducerea zgomotului spitalicesc Hidratarea pacientului pentru a nlocui pierderile de lichide prin transpiraie Administrarea de antitermice la indicatia medicului -schimba la nevoie lenjeria de pat si corp -calculeaza bilantul ingestaexcreta pe 24de ore - am aplicat comprese reci pe frunte -aeriseste incaperea - pacientul va face du n fiecare diminea ajutat de cadrele medicale i aparintori Ziua a3a - pacientul crete n greutate cu aproximativ 300 500 g/zi, i revine pofta de mncare i dispar scaunele diareice. - pacientul este mai puin agitat n timpul zilei - se mbuntete durata i calitatea somnuluI.

asigurarea unui somn corespunztor din punct de vedere calitativ i cantitativ

4. Hipertermie din cauza strii de sevraj manifestat prin febr moderat 38,3 C

pacientul va avea temperatura corporal normal dup 72 ore. -pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic Pacientul sa aiba o stare de bine fizic si psihiC

Ziua 4 - dup 72 ore temperatura corpului a ajuns la valoarea normal

5. Lipsa autonomiei n acordarea ngrijirilor igienice din

- pacientul va avea tegumente i mucoase integre pe tot

e tot parcursul internrii pacientul nu a prezentat escare, iar tegumentele au rmas curate i integre.

cauza strii de agitaie psihomotorie manifestat prin necoordonarea micrilor.

parcursul internrii, va fi capabil s-i acorde ngrijiri igienice autonome peste 10 zile.

6. Alterarea comunicrii la nivelul senzorial, intelectual, afectiv din cauza agitaiei psihomotorii manifestat prin: halucinaii, anxietate, dezorientare temporo-spaial.

-vizeaza linistirea pacientului -diminuarea manifestarilor comportamentale -prevenirea accidntarilor

7. Anxietate. Dispoziie depresiv, randamentul util diminuat, scderea interesului i a plcerii

-linistirea pacientului redobandirea interesului pentru desfasurarea unor activitati -reluarea relatiilor interpersonale

- pacientul va avea o mbrcminte lejer - lenjeria de corp i de pat este schimbat ct mai des - lenjeria de pat este bine ntins pentru a nu leza tegumentele Explic pacientului nevoia de a-i schimba poziia n pat ct mai des. -asigurarea microclimatului corespunzator(sa ofere siguranta,contact cu realitatea -utilizarea comunicarii terapeutice -orientarea permanenta in timp si spatiu -supravegherea atenta a pacientului pentru a observa aparitia unor modificari de comportament sau modificari fiziologice -utilizarea comunicarii terapeutice -mesajul verbal sa fie clar -pacientul sa fie ascultat atent,sa fie lasat sa si exprime sentimentele -sa fie incurajat pentru comunicarea cu altii(familie ,ceilalti pacienti) -stimularea pacientului in efectuarea unor activitati

Pacientul particip la efectuarea autongrijirilor. Pacientul este capabil s-i efectueze ngrijirile igienice i s se mbrace singur

Sub tratamentul specific, vitamine i anxiolitice, evoluia pacientului este favorabil, externndu-se dup 18 zile, cu recomandrile: continu tratamentul efectuat, ntreruperea definitiv a consumului de alcool, dispensarizare psihiatric teritorial. EPICRIZA

Pacient n vrst de 41 de ani, cu antecedente psihiatrice, se interneaz pentru nelinite psiho-motorie, transpiraii, tremor al extremitilor, tahicardie, iritabilitate, greuri, vrsturi, insomnii mixte. Se externeaz cu indicaiile: - psiho-igien - interzicerea consumului de alcool - evitarea psiho-traumelor Continuarea tratamentului cu: - Coaxil 1 1 - 1 minim 3 luni - Carmabazepin 200 mg. 1 1 - 1 tb./zi 1 an - Viplex 1 - 1 - 1 cps./zi 1 lun - Antalcoplant 20 - 0 - 0 pic./zi, 1 an Educaia pacientului: 1. Informaii privind consecinele sociale i de sntate, de scurt durat i de lung durat ale consumului de alcool. 2. Formarea unor valori i atitudini pozitive fa de un stil de via sntos. Exemplu de pacieni alcoolici, care s-au lsat i au avut un stil de via normal. 3. Discutarea i analizarea rolului influenei grupului, a familiei i a mass-mediei n formarea i meninerea atitudinii fa de alcool. ncercarea de a intra ntr-un grup, n care consumul de alcool nu este una din privilegiile grupului (Alcoolicii Anonimii). 4. Discutarea modului n care alcoolul poate diminua performanele colare, profesionale. Discuia se bazeaz pe rolul negativ pe care l are alcoolul n viaa profesional i decderea, lipsa de respect din partea colegilor. 5. Dezvoltarea deprinderilor de severitate i de a face fa presiunii grupului (deprinderea de a spune NU). S nu se lase influenat de membrii grupului care consum alcool i de a fi stpn pe sine. 6. Dezvoltarea abilitilor de luare a deciziilor, de gndire critic i management a stresului. Trebuie s-i dea seama de rolul negativ pe care la avut asupra sa i gndirii sale. 7. Desfurarea de activiti de recreere sntoase cum sunt: sportul, muzica, artele plastice, activiti de club. ndrumarea pacientului spre anumite hobby-uri sau activiti recreative cu care s-i ocupe timpul. Evitarea grupului n care se consum alcool n timpul liber sau ntlniri de grup.

NEVOILE FUNDAMENTALE Nr. Crt. 1 2 3 NEVOIA A respira i a avea o bun circulaie A bea i a mnca A elimina MANIFESTRI DE DEPENDEN Alterarea respiraiei Alimentare deficitare Transpiraii profunde, SURSA DE DIFICULTATE Stare de agitaie psihomotorie Greuri, vrsturi, Dezechilibru nutriional

scaune diareice. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 A se mica i a avea o bun postur A dormi i a se odihni Mers dificil Alterarea somnului

hidro-electrolitic i acidobazic Dezorientare i agitaie psihomotorie Insomnie strii de agitaie psihomotorie manifestat prin necoordonarea micrilor Starea de sevraj manifestat prin febr moderat 38,3 C Vrsturi Strare depresiv Halucinaii, anxietate Perceperea bolii ca pe o dificultate - Dispoziie depresiv, -

A se mbrca i a se dezbrca Lipsa autonomiei-ajutat A menine constant temperatura corpului A menine tegumentele curate i integre A evita pericolul A comunica A aciona propriilor credine i valori A fi ocupat i a se realiza A se recrea A nva Hipertermie Toalet dup vrsturi Nelinite, stres Limbaj neclar Culpabilitate Randamentul util diminuat, scderea interesului i a plcerii Colaboreaz n sensul cum s i menin o stare de bine a organismului

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR