Sunteți pe pagina 1din 8

GRIL PENTRU CULEGEREA DATELOR

DATE FIXE: Nume i prenume: C.G. Naionalitate: romn Grupa sanguin: 01 negativ Sexul: feminin Data i locul naterii: 11.12.1986 Craiova Vrsta: 26 ani Religie: ortodox Ocupaia: student DATE VARIABILE: Domiciliul: Str. Opanez, bl. B3, et. 1, ap. 8 Condiii de locuit: corespunztoare MOTIVELE INTERNRII: Stare general alterat Durere vie la nivelul umrului Impoten funcional

Crepitaii osoase DATA INTERNRII: 15.03.2013 DATA EXTERNRII: 20.03.2013 NUMR ZILE INTERNARE: 5 zile DIAGNOSTIC LA INTERNARE: fractur a extremitii superioare a humerusului ISTORICUL BOLII: n dimineaa zilei de 15.03.2013 a ieit n curtea casei i alunecnd a czut. S-a lovit la membrul superior stng i n urma lovituri nu i-a mai putut mica braul. Cu ajutorul unei prietene, aceasta reuete s se ridice, prietena ei chemnd salvarea. La urgen este diagnosticat cu fractur a extremitii superioare a humerusului. Pacienta este internat pe secia OrtopedieTraumatologie. ANTECEDENTE : Heredocolaterale: fr importan Personale: prima menstruaie la 13 ani Alergii: nu este alergic CONDIII DE VIA I DE MUNC: corespunztoare COMPORTAMENT FA DE MEDIU: nu fumeaz, nu consum alcool, consum 1 cafea/zi

EXAMEN OBIECTIV

STARE GENERAL: bun STARE DE NUTRIIE: satisfctoare GREUTATE: 57 kg TALIE: 1,65 m STARE DE CONTIEN: pstrat TEGUMENTE: uor palide FANERE: normal reprezentate MUCOASE: umede GANGLIONI LIMFATICI: nepalpabil MUCHII: esut muscular normoton, normokinetic SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru morfofuncional APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, care particip simetric la micrile respiratorii cu o frecven respiratorie de 24r/min APARAT CARDIO-VASCULAR: Zona precordial de aspect normal Zgomote cardiace normale oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular Artere pursatile T.A. = 110/80 mmhg

Puls 76b/min APARAT URO-GENITAL: Rinichi nepalpabili Miciuni fiziologice APARAT DIGESTIV: Abdomen normal conformat Tranzit intestinal prezent 1scaun/zi

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira: respir fr dificultate 24r/min 2. Nevoia de a mnca i a bea: dentiie bun, masticaie eficace, reflex de deglutiie prezent, digestia uoar, apetit prezent, sim gustativ prezent, satietate prezent, hidratare prezent (2000ml/zi lichide ingerate) 3. Nevoia de a se mica: prezint dificultate n deplasare i n desfurarea unei activiti normale din cauza durerilor intense din membrul superior stng 4. Nevoia de a fi curat: pacienta are nevoie de ajutor pentru a-i efectua toaleta corporal din cauza mobilitii articulare limitate 5. Nevoia de a se mbrca i dezbrca: pacienta nu se poate mbrca i dezbrca singur, are nevoie de ajutor 6. Nevoia de a dormi: incapacitatea de a se odihni din cauza durerilor manifestat prin ore de somn puine pe noapte i somn agitat ntrerupt frecvent 7. Nevoia de a elimina: eliminare adecvat a urinei i a scaunelor, 1scaun/zi, D= 1800ml 8. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale: tegumente uor palide, extremiti reci, hipotermie, T= 39C

9. Nevoia de a evita pericolele: nu suport gndul de a fi spitalizat, este anxioas din cauza simptomatologiri pe care o prezint i a incertitudinii evoluiei strii sale de sntate, este agitat. 10. Nevoia de a comunica: poate comunica verbal i non-verbal, ns este mai reticient fa de cei din echipa medical, datorit anxietii i a schimbrii mediului ambiant 11. Nevoia de a-i practica religia: are ncredere n Dumnezeu c o va ajuta s treac peste acest obstacol al vieii 12. Nevoia de a se recrea: pentru a se recrea citete ziarul i reviste 13. Nevoia de a fi util: pacienta dorete s revin ct mai curnd acas, accept starea n care se afl 14. Nevoia de a nva: pacienta este contient de necesitatea formrii unei noi atitudini i deprinderi corecte n vederea obinerii unei stri de bine