EREDITARA MATOZA RO HEMOC

Paula Grigorescu-Sido

Cadru nosologic
ereditard(HE) este o boali geneHemocromatoza ::;i de metabolism,transmisdautozomalrecesiv($$l prin ac.tt*gl.q.g li --.:-'acterizatiprin a$gl$gggg$i, Acua fieruluiin organism. i:.ribulie tisul A crescutd :-'j:area prcgresivi de fier in ficat, rinichi, cord, panducela fibrozd,cirold, dicbet -:JS si alteorsane Doate :-h.:rar 5i c4ldio!]iiopatie(1). \bn Recklinghausen a introdustermenulde ,,hemo--:..matozd" in 1800;in 1935,Sheldon,dupd ce a ana-i:: -ill cazuri, a publicat prima monografie asupra -::iei bolil in 1970, Simon gi colab. au stabilit ce se tnnsmite AR Si gena estelocalizatdpe bratul \i3 s;n al cromozomului6, tn regiuneaHLA, iar Federqi :.-"D. au reusit, in 1996, sA cloneze gena HE, numitd .''rC HLA-H. si ulteriorHFE (l).

Etiopatogenezi
DjF_ctut_pu4Slpel_f !-lfEconstiincre$tqr.eq-abcare duca la creqterea prosqb!Le.rjt!e_Sti[q1_S.Qe,!9r, gresivea continutului in fier al glg44smului (8, 9). 3- i1 in mod fiziologic, acestcontinut estede 3-5 g. Zila 20-30 mg de fie1 in principal prin dinic, se recicleazd d'|) - -) :: -u , (10), dar numai l-2 mg (-41 a strugereah_err4tiiloriqrbAlral1i,t t -V 1,,: -: (o din mare la fjmpi, cantitate mai organism seplgrd din ' ' ' " !acauza menstrelor), !i o aceeagicantitate se absoarbedin alimentatie. -flg.11eosrazia fier.plui este asiguratdde o;erie de orocesebiochimice.care au loc la nivelulYelulelor l*d.DRG din cripre5i de pe vilozitdli.ale-hepatocite_lor $*istemului reticulo-endoteLial. m reglatd de doi factoriyreglaA!*IbliAlgrulw "ste torul de dglqzit qi reglatorul eriqoid. Reglator_ul 9e depozi{ggogit este responsabilde cantitateade fier tatd tn organism.Se presupuneci transferinadiferici circuladd qi hepcidina ar putea fi componente ale acestui reglator L{S!44tga p-e,plidsintetizat il iqat, funclioneazd ca un factor uESId de reglare-a ab5QrLliei fierului in funclie de depozitele hepaticq de fier (11, l2). 4gghp_rul eritr-oidar determinaclgSlgrsaab sorbgieifierului in momentul in care survine o stimulare a eritropoezei(13). Sediul principal al a-b,plb!!gi fierului il reprezintd \l S on-_(,..,,.

iologie Epidem ffi .u. .SgI!IgA!l!IEglatS!949

intelnitl in

:1-ajLl populatiei cqg;azrane.Boala are caracterRl:-- 'l-5). dar frecventamaximi se constatdla Popuin specialla ceade din nordulEuropei. -rriacngrnard prevalentd atinge o de 1/200 (2), :csrxr celtici, unde :,1r flentru ca-reHE este consideratdo,,boal6 cel-3- ,6i. irir-un srudiudin 1979,se comunici o frecventi de :-6i Fentru geni, lO,6Vopentru heterozigoli !i 0,370 homozigoli (7). -ru!

I I n procesu gpJitSZ.W$Cuoo-UnIe. ltg!9 delnl er"oc

fericd Dcytb, sunt implicatdlreduclaza de absorbtie care reduce fierul feric in fier feroslab proteini,

transportordivalent pentru metille (DMT-l), care 680 eap-XV transporti fierul feros din lunen in enterocit prin nembranaapicali ( I 4);-feroportina l. un alt transportor care scoatefierul din celuli prin suprafatabAZo Intcr4li a acestuia( l5;;ihephaestina. care convertelte fierui feros din nou in fier.(eric. in cursul acestui (16),ii apotlansferina, transpolr de carefielul seieagi portali. in circuiatia porti de citre he Fierui estepleiuatdir circulatia patocite.in acest scop transfcrina diferici lcgXndu-se de doi receptori speciiici.TfR-l si TfR-2. atlati Ia nivelul poluiui capilaral celulei.Fierulpoatefi scosdin hepatocit cu ajutorulferoportineiL Cantitateade fier absorbiti depinde de cantitatea de DMT-1 si feroportinir I existentiin erterocitele de pe vilozit4!le duoderale. Celuleledin cripteleduodepentt-Ll Dalesecomporti ca uD seDzor dcpozitclc de tler din organism. difercntiindu-se in cel!ejlbsorbtive si migrdndpe vilozitdti,in situatiain care rbsorbtiade fler ar trebuisi creasci. Acestecelulecapteazi. printrq4q5fggla dlfqlci circuuD proces de Qndoqiqrilir, lalti, carese leagdde receptorul spccific, TIR-1 afiat la nivelulsupraietei bazo-laterale a celulelor'(17), clibcreazi fierul. dupi care p:rrisestecelula ca apotrallsfcrind, tot pdn suprafatabazo-laterali a acesteia. Cg.!centratiacelulari a fierului se considcri a avca rol in reglareacantitativd 5i calitativi a D\!T- i si a feropor tinei-l in celulele dl]qbtralc din criprc. viitolrele cei8). l u i e a b s o r b t i v(e protcina Celuleledin cripte exprimi de asemenea HFE, iar conplexul lirrnrat de aceasta cu,$ microglobulinase leagi de TfR-l (19). Se presupunc ci rolul proteineiHFE estede a favoriza preluarca,rnedirti de TfR-1. a fieruluidin plasrniin celuleledjn criptele pennilind activitatea duodeDale. de ,,senzor" ale acestora. GenaHFE. calc codilici proteina HFE. estelocali,,,v zati pe b-ratul scurt al cronozomuiui 6. in regiunea genecomHLA a acestuia. Muta(iilela nivclul acestei prolDit sinteZa./functi4 plotcinei HFE, ceea ce duce la prelulrii dc transferini difedcd de citre celuscdderea lele duodenaleclil clipte.-ia scdderea pool-ului inlracelullr al flerr.rlui la cresterea.DMT-1 !i 5i-aferoporIducind la cresterea tinei-l in celulcle absolbtive, absorbtiei de fier, in ciuda faptului ci depozitcle de fier din organism (l). sunt crescute pacientilor in 1996,la majoritatea cu HE, au fbst descrisedoui nutalii nissense (5): C282Y (inlocuirea c i . t c i r r ec iu t;r'ozrna . p o z i t i .lL ; FEr. in R2 lt proterne H cel mai tiecventconstatati. si H63D (inlocuirea histidinei cu acid aspartic. in pozitia63) (20), plezentir la l5-2070dintreacestia. in 1999,au mai fost conscmnate urmitoarelcmutatii: S65C (substitutill serinei cu cisteini) (2i), R330M (substitritiaarginirci cu metionind) (22), tr105T(substitutia izolcucineicu treonini) $i Q93R (substitutia glicirei cu aiginini) (23). Bolnavii cu HE pot li hom{zjgoti, pcnrru una dintre acesre mutatii, sau hererozjgoticompusi.Aproximativ

pentrumutaliir dintrepacienti sunthon'lozigoti 83-E5% cu mentiunea ci suntposibileditererteinteret C282Y, u i*ia"nt,i nice (24), unelestudiidincl pentruaccstia dc 90% (25). Pe locul al doilea se situeazipacientii contpusi C282Y/H63D(26). heterozigoti a-freruhri ir tcsululi dctcr.IniDil Acqnl!]q1e1iq q1ce.s suferinti celulari. posibil severi. La rjvelui ficatullri. de radiqrli fierul stimuleazd formareain hepatocite liberi.ca: hidroxil.lipid peroxilgi alkoxil (27).i.espon lipiclelor. sabili de sqesuloxidativ fi de pqroxidarea careau urmiitoarele consccinleposibile: suterintamitar homco.condriali, fiagilitatelizozonali si altcrarca tazieicalciuluicelular(2E). oxidativla nivelulceluleloI Pe de altdparte,stresul Kupffer poate activa celulele hepaticestelate,cLrcres si de altecomponente rle mr tereasintezei de colagen tricei extracelulare, responsabili de fibrogenezisi dc instalarea in tinp a cirozei(29). Actiunea nocivi a fieruluiasupra ADN-ului hcpatii (301. cre$te risculapariliei cancerului hepato-celular

Mofopatolog ie
Pentru exanenul histopatological ficatului. cLr stadializarea fibrozei,se impune utiiizareacoloruliei cu hernatoxilini-eoziri si a coloratiei Masson. Se poate constataiibrozi variabili, panir la aspec tul de fibrozi extensivi, in punti, sau dc cirozii hepatici. distributiei Pentruevaluarea celularesi a miuimii depozitelorhepaticede fier. se utilizelzi coloratir plni in Perls.Aceastapermite o evaluare calitativr'r. 1985utilizdndu-se in acestscopdouirscoruri.Cel mai Ludwig-Batts, consemna pro fiecventutilizat,.scorul c e r r t ud l e h e p r t o c i tc eu c o l o r r t i e p.-,zitiv pi e r r t r u .i , f'uncqie dc localizarea acestora in diferitc Icgiuni ah gradare: acinilorhepatici, stabilindu-se urmitoarea I in zonapcripoftalii; 2 - in acinii hcpatici;3 pericen tral si 4 - ditirz (2). i n p r e z e r rtli.e r u l r e p r t i c e r t ed e t e r n r i l rc l il r . t i l i ,r '

Tablou clinic
in functiede vAlsta la carcestediagnosticatir boalu. tabloulclinic al HE esteylqilbil, realizdnd un specrru. de Jaqbsenlaoricilor simpton'lesi semnepinir ln fcrrnro 991.tu .oi. i-iioii iuEiinla'hepatici, pancre;r tici, niiocardicd, hipofizari, articulafdSi pigmcntari., cutanati. Debutulclinic are loc la matudtate. mai fiecrcnt ii: decadaa treia !i a patra de viat5. Hcpatomegalia este prezentd la aproxinativ 95', dintre pacientiisimptomrtici.in fhzele lva|sate... boiii, se asociazisimp4)mqle si semnele de cirozi h:patici. Sufedrta pancreaticdse manil'csti, ia 30 6i-, dintre pacienti,prin tabloul clinic dc diabet zah:rrrri ala-nunritul dialbet brotrc(t,denumilcdatl-r clel.i.-:. rea pigmenteliei,_cu-tq!ate. Aceastaeste ger.r,rlir..:.' dar poatefi limitatd sau narcati la ni\'elul rec:,.r::: neproteJate vesnmentai

Henqtomepalia, diqbetul zaharat si Dism.entqtia # cutanatd. constiluie tiada diagnosticd clasicd, descrisi de Sheldon.Mai Doatefi Drezenttabloul clinic de car-

diomiooatie.hioooiruirarism. hiooson din urmefiind consemnat yrte, aceasta

pacienti (31).Adinamia,letarqia, du ' -_:j-por apareaca slmptomenespecrnce.

prezintivaloricrescure. Trallsaminazele poserice sibil chiarla pacienqii a!4p1ggatici. La pacienliicu cirozd, testele biochimice-funclionalehepatice sunt aIglatgj pe mate9ontiqytul!"pgligj!,fi qrloate 6 apreciat ..-ffi
,,ad--.*ed!

eapAV

681

V-a$!adgbuCb!_Slidgqi sdveritatea bolii sunrvariabile, ln funclie de mutatia_existenti, de sex qi de unii factori externi. Observaliile existente arat6 ce fenotipul cg!_431i

sever esteprezentla pacientiid6iozigo-ii i"nt o--ututiaC282Y, maiblind la homozieotii H63Dsau si este lu h"lg!gz89!!_"r*!Uqi " Concordanta genotip-fenotip nu estd lnsdcompletd, din cauza interventiei unorfactori aditionali. Astfel,formactnicE de boal6estemal u$f iiGburul mai tardivla sexulfeminin.datori-rd -h pierdgllgjq_qglgg in cursul menstre al 1g5Eq! Hepatita glcgolul C sunt Consideragi factori _lilor agravanti. Un consum de alcoolde 60 e/24de ore de cdtre un homozigot C282Ycre$te dq!@ri risculde apadtiea girozei,comparativcu un pacientcu acelas,i genotip, dar care ru consumd alcool(32). Astizi. pacienrii cu HE pot fi diaengq$gALu'o fgza presimptomaticd prin doud modautetMcreenins de laboraor. in cadrul consultaliilor curente, saffij3g1g_stic molecular. in cadrul screening-ului faryLiliilor, in (33).In perspecrivd, careau lbst diagnosticp\\bolnavi populatjonal. ar putea fi posibil chiaKreening-ul La pacientii cu FIE, se poateasocia po{E!jg$}4lgn!1!:Yo.cu o frecventd semnificativ crescutdcomparafii-curestulpopula ilor (9).(,t,i@ dinrrepacientii cu porJiria curanea tarda preziff mutatia !?!2J (34),ia{50qd mutatia H63D (35).
-*..,{ie_--d.:.

rial prelevatprin pu*nclisJiapsie. calitativ.prin colora{a Perls si cantitativ.ln acestscop. se calculeazi indicele fierulqi hgp4i,e._(HID, care reprezinta raportul dinre conceniratiahepatici a fierului, exprimat in pmoyg // h"( /j '--ffi]= tesutheDaticuscat.si vdrstaoacientuIui.in ani. i;;-od fiziologic, concentratia hepaticd a fi-rului este <"'1.8d0 pglg tesut uscat, ceea ce reprezintd aproxi-

m'diiv 3i l;;Ug. La pacientii cu ffEloncentratia hepaticd a fierului crggggggry;iv, astH-fncdt,la cei in varsG de Deste 40 ani.aceasta aiunse la valori> i0.000 HllfnD reprezinla insi un parametru Uglg tesutusjAlt. diagnostic sensibil la paciendi tineri,la careincdrcarea cu fier estemai redusi.Se admiteci o valoare > 1.9 un important criteriudiaglgloug/g-a Htr reprezinte nostic. Cu toate acestea,valori situate sub aceastd limiti, Dexclud boda, intrucarelgggiyi1ggg-4qq4igi uuliuUita-ri a.-pinde, in plus.d! o serie Oefa!!g!i de "rt" (38.39).AsGzi,@esteconsiderat mediu un criteriu diagnostic obligatoriu, daceesteposibil dt3Clqgsyl molecular. Examenulhistopatologic hepaticEU) permite stadializarea fibrozei sau indicd orezentacirozei. E'i6i;-6p;;.;?ieprezentar multe ureme ..it-a'fi'dardulde aur"pentru diagnosticul deHE. Astdzi,cdnd a devenit posibildfag!gsti.c.u_! hepary9lq:"lar,biopsia prognastijt indicatiile sale ticd are numai valoare ..--_*alFr, ^ ^,. resbangandu-sflapacienlii ir$/drsti de-pq$gl9_eql inftucat observatiileexistente arati c5.figqzabgpgligi aparela un cplliuul,bgpaticde,fiet -qTeesteatins de (40), qi ld{onsumatorii obiceidupforceastd varste de etploreridiagnostice 4991!41 Itj&g]Ii!4_!9rye_Z_!4Qqs{ (valori la care joate fi prezentd f]blaj.a sauchiar ciro2alepaticd) sau Sarurariatransfelilei. in jft)r (TSL dq[Srminq,r]Lli tuSqjonale hepglgjlgrm$ (3l). in perspecQlestele 1eln, are o specificitatediagnostic6de 0,93 9i o sensi tivi, inl.roducerea in Dractica clinici a markerilor serici
bilitate de 0,92, dacd depeqeqte valoarea de 607o la bdrbji qi de 50?o l-qfemei (36, 37). TS este efrE raportul dintre sideremie qi capacitatea totali de legare a fierului (TIBC). O valoare de 200-300 us/dl Denl-ruTIBC este sugestivdpenru diagnosticul de HE. TIBC poate6 ca.lculati in func1ie de TS gi de sideremie. saupoatefi determinaa;direcd acestprocdeu fiind insd relariv costisitor. SideEffa si firitina6iBu valoaredeieste specifice dzci se anabzeaz\ sgBara!.Unei :rCe-fe$jj de.l80-200 ;rg!l i se atribuie o valoare pozitivd predictvd de 61%, Fentru diagnosticul de HE. Feritina seri are valori normale de 2-0;-2_0Qjg^.nl la b{rbati si de 15-150 ng/nrJ ia femei; in hemocromatoza ereaitardvalorj-i61firi*?6

aiJ[,brozei ar supfi; ndo-"u progntffiTTiffii

hepatice,reducdndqi mai mult indicaliile acesteia.

genotipulli. AgJiZa-ADN permiteprecizarea Dupdcums-amenlionat, genotipul cel mai frecvent constarat estec282xlc282yurmatdeH63D/H63D $i
de heterozisoti comDusi.

Formeclinice
Formeleclinice sepot delimita in functie de pgp@!.ig[e - U;g3re,4g!ig:, gravd - 9i de .elgqrqnLe.le. gi ze_nte in cadrultabloului clinic. Existd de asemenea forma asimptomaticd, prezenti h pacienlii diagnosti catiin stadiulinitial al bolii

Evolutie
in e!5glgjgo!94Jui,
,rrti a felittinei, se constati cre$teri a TS Si a TIBC (200lm lgidl). valoarea predictivddiagnosricd cre$te(37).

evolufia esteplgglgriyd,
fiind date de ciroza heoaticd-

l^",*-,1t.,..:. t. l^.s,.zn --e_; ' i S-i.,,...'w'"-f

j^al,:F,.

Pacientii tratati au o evolulie favorabild.

682 eaD:TV '

.1.)

de fier prin fleA)tomie terapeutici, fird a se produce deficit martialsdrezerta uneia dintre mutatiile cunosposibile Complicatiile suntdarede cirozdhepaticd. cute, in stare de kEozigot sau de helgryigelllempus, dia:b_e] zahamt si miocardiopatie.A$adar,pot surveni: mutatiile C282Y 9i H63D fiind practic prezente la hemgrAgia diggstivi superioari, alcita, insuficienla aproape toti pacientii. hepatici.cancerulhepatic. coma diaberici.complicaIn practica clinicd, serecomandd a fi utilizat urmdale diabetului, insuficier,tacardiacd sau tiile cr_onice torul a,lgoritmdiagnostic (dupd Asocialia Americani infarctul miocardic (42). pentru Studiul Bolilor Hepatice) (41) (hgura 1). La bdrbalii c| HE, carcinomul hepato-celular este de(200)de ori mai frecvent, comparariv cu subiectii Diagnostic diferential indemnide HE (31). Diagrgsticul diferential 4ebuie si e>.cludi alte cauzedeYirozdheprticd.detardiopitie saudgiabel Diagnosticpozitiv zaharat,sau cauzeresponsabile dESupraincdrcarea cu Diagnosticul poate fi stabilit la pacien(ii simptofier a organismului,genetic,e (31). dglatdile -sau D9llgi sau aflati in etapaTrmprornarlga Asadar, trebuie excluse alte forme de hemocromaIn cazul celor sim.plgTllili, diagnosticul de HE tozi genetici, ca hemocromatoza tiD2 (iuvenilii) sj tiD3. trebujl luat in consiijer'ar'e la orice pacient{are pregqqgSg1 t-" l]Igg debuteaze la agolescenr iar zinti9repatorp"egaliefdr\o cauzd evideryli.4f igmenevolutia este mai severi, Gena nu este cunoscutd,dar se rarie cuta4atd.?AnroparieJtiaberzaharaPcardiomiopresupunea fi localizate pe cromozomul 1q (25). Hqlgpatie sartQtipogonaclism. cromtloza tip 3. recenl descrisi. eqe con*secinta unor Pacientii asirqptom4tici sunt diagnosticali prin mutatii Ia nivelul genei.carecodificd receDtorul2 oentru sc5gq1lg ln fumiliile in care existd un bolnav sau in transferini. (43). ^ situatape cromozomul.Tq22 ' cadrul unor consultatii de rutind. Femosideroza secundardpoaGif,irea inJaremii Eiplordrjle paraclinice esenriale pentru diagnosric hemolitice cronice(mai ales in talasemia Aajori). in suntPsaturatja translerinei seric{'feritina.:lrrnsamj- i.)Lnemia sideroblastici, sau poate fi de cauzHatrggeni: nazele sericei?hnalizaADN si(*iopsia hepatici, in aport excesiv de fier, per os-sau prinllSarsfuziiUConprezentaindicatiilor mai sus men{ionate. gifriele hepatopatii tinutul crescutde fier in alimentagie Daci se exclude-o,gl1q_9au7{ pgq1rusupraincdrcarea cronice (hepatita C B, hepatopatia alcoolicd' porfria $i cu fiel diagnosticul de HE esle considerat sigur in cutaneo tqrda, steatozahepatici) reprezinti de asemeprezenta a ..fpU!Ainitg-. in urmdtoarete crire@ranea cauze de supraincdrcare-.4:u fier a organismq\i. dul 3 sau 4 pentn-rprezenla fierului hepatic, la coloratia Alte cauzeposibileAunt-dceruloplasrninemiSdtransPerlgfloncentratia fierului heparicR 80 pmovg resut ferinemia congenitaldj4iemosiderozaneonataH sau foruscaL4ndicele fierului heparic> l.9$ndepMare a ) 5 g ma idiopaticd, descrisdla pacienlii africani (tabelul I).

Complicatii

Analiza ADN pentru diagnostic molecular al HE

*) provenit dintr-o f4milie in care exist6 un pacient, sau in cadrul unei evaludri profilagtigg periodi-cea stirii , oe sanatateTS = saturalia transferinei in fier Figura l. Algoritm diagnosticin hemocrornatozi.

Tabelul I

Cauzek supratncdrcdrii cu jlcr (BaconBR, Britton RS, 2003\ (28)

CNFTV

683

'f
Raportatd la gena HFE c282Y /C282Y c282v /H63D
Neraportatdla genaHFE Mutatia receptorului2 al transferinei(autosomal-recesivd)

MutatiaferoportineiI (autosomal-dominantd) juvenile(autosomal-recesivA) Hemocromatoza incdrcare cufier secundsrd prin eritropoezi ineficiente ;.7} - Anemie P talasemie Anemiesideroblasticb
Anemii congenitalediseritropoetice Boli hepatice Boala hepaticdprodusdde alcool Hepatite cronice virale B Ei C PorJiria cutqnea tqrda nealcoolice Steatohepatita DupS $untporto-cav \^ /lLauzeotverse '" Ingestia excesivS de fier Atransferinemiecongenital6 Aceruloplasminemie Incdrcar e p ar enlerald c u Ji er Tmnsfuzii eritrocitare Injgcfii fier-dextran Asociatd cu hemodializdpe iermen lung Ctuze diverse incdrcareacu fier la africani incdrcarea cu fier neonatald

-/,

lv

Tratament
Tratamentul HE constlin flebotomii rcpetate. Este hdicat nu numai la pacientii simptomatici, ci qi la cei r5imptomatici. intrucAt iniqierea tralamentului inajntea instaldrii cimzei qi/sau a diab_p!!l!! zaharat reduce spectacular morbiditatea li mortalitatea la ace$ti pa;ienti. ----\ 'Op.reltd t-a pacienqiiad.EBlgnqlici. e:sl4ia bolii. prevg4ind aparitja tab,loului clinic, iar la cei simptgm3tjgi, amelioreazi starea de adinamie, du{edlq abdomirale $i poate reduce necesarulde insulini. Tratamen-

fllolomia dq intreline{e, ceea ce inseamnd, de obicei, elirninarea unei unitd$ de sAnge/sedintd,la interval de 2-4 luni, monitorizand in continuare TS si feritina. tn mod'exceptiolgl la unii pacien;i hri mai este necesare flebotomia d lntrelinere, motivele pentru care fierul nu se reacumuleazd nefiind cunoscute(1). La pacienlii tratali prin flebotornie.-seevit{glmini trare4.de. vitamina C, avand in vedere riscul aritgriilet favorizate de molllizarea rapidd a fierului (41). Ciroza hepadce decompensate constituie indicalie

pentrutr?qsp1qU. hep4ric,dar 0geB_-gg_yigl4=p9$pentu boli hepatice de alte etiologii, lor transplantaqi dat frind riscul reprezentat de cgdrgryopatie $i de

rul nulinfllg4gezaj643lgg_!9pglga. dacdaceasta trgllpblt a acestorpacienli este md mici decdt a ceeste;onstituitl lnaintede initiereaflebotomiilor Tratamentulare ca qpggli& indepdrtareadin or_:anism a excesului de fier,pentrua oblinevaloriale iierului sedc la limita inferioard a normalulqi,t@fa pacienrulsi ii;vi;a a;;nd; lrAar sd iufere o cEntd de fier. Din punctde vedere al frecventei cu carese practicd flebotomia, sedistingdeueetape. l4j1ig.l, flebotomia se efectueazi sdplimhnal, la iecare qedinli elimin6ndu-se 250 mg de fier (o gqitalq de singe conline200-250mg de fier). Ritrnul sAptemapandcandTs-ssad_iCb_E%, nal sementine i* &dlila :ub 50 ng/ml. Dupi oblinereaacestor valori, setrecela !-r e rl y', i, I .!. c,rtDr,a (

Eeg""9-{-gegc Prognostic

(44. 45).

initiar in pr"z.n1urratamentutui 6iiiE) instlerit cirozei, prognosticulm este fqygE[il. Ciroza, prin
c9.Inp-liqatiilesale gi mai ales prin

dinaepacicelular. reprezintd -3 cr.-g]gjl^Q9 " enti(46). Prognosticul estereqervat si in prezenlagqglr_oEioDatiei si a comDlicatiilor diabetului zahamt.

684 Profilaxie TaD-XV '

P r t ' l l l : " . i :i 'n H E c . r c l u r i b i l r p r i n i n i t i e r c l t J i l l i . r124tului. in etaparsimptolnaticii cleevolutf a bolii. PacientiLesin]ptomatici pot fi dcpistati prin'itreening lamilial;in cadrulcousultatiilor de rutini, pentruevaluareaperiodicii a stirii dc s:lnltate. sauprin screeting t'/9. lJ. Adams P, Brissotq Powell I-W EASL irternfli, : populational. ^ confelencc on haemochronatosis, r J Hcpa:: Screcning-ul famiJial se practiciin tamiliileln care conscnsus 2000;33:4115-50.1. existi un bolnav,prin niisura-rea TS r)./etrrr aleritirlqi, si 9. Flening RE. Sly WS. Mechanisnrs ol iron ai...:. pin diagno.stillln]olcrrglar la toatd mdele dc gradul l. lntjon in hefcditaryhenochfontatosisAnn lle\ Ph\.:. In prezenta vaiodJorcrescute ale pdmilor .loi paranetfi 2002;6.1:663-680. s/saLta unul genotip caracterislic (C282y/ C2E2y: 10.AndrewsNC. Disolders of iron ntetabolisrtr. \ ::. H63D/H63DlC282Y/H63D)se initiazi inrcdiar fleboJ Med 1999;3.11:1936-1995. tolr}ialerqpeutici. ll. Nicolas G" Bennoun M. Devaux I" Beluif..:Pentruevaluarea copiilor unui pacicnt estetccoCrrrtd.lr:r'n B p r t . r l .L . r c ku f l . p c r d iI s e n cc \ 1 , - . mandabilir sevcrctissueiron overloadin upslream testarea genetici a ccluilalt pirinte, copiii stintulalot\i:,: (USF2)knockoutmice. PIoc Natl Acad Sci US.\ ltrl tl urnrind a ti evaluatinunai dacd acestl este hetero 8780 8785. zigot pentru una dintre nulatiile cunoscutc, ceeace 12. Flerling RE. Sly WS. Hepcidin: a purarrr; : inseamniun risc de /2 pcnlruHE la descendentii lani, rcgLllatory . hormonerclevant to hereditary henlochror::.. I i c i l c s p e c t i v ie r .r . r r z . o n ' r r r . . o p i i n i u Ln,i ( l ( c . r ll and thc ancmiaof chlonicdisease. Proc Natl i\cal S-: '_) heterozigoti pentru mutatia prezenti 1a pirintelc 2001: 9 8 r 8 1 6 08 1 6 2 . r i . r r i r l J r cI., i n t p l , , t n r t ii( b,rlrrrv . 13. Finch C. Regulators of ir-onbalancein |r,: ..I Introducerea detclrniniirii TS ajel/// si a i'critinei in Blood 199.1; 84: 1697-1702. batcrir de teste,utilizati dc rutio.l in cvaluarea pe14. FlemingMD. Tretor 3rd CC. Su MA. Foern;: :: riodici a stilii dir sinitate, permitedc asenenea BeierDR et al. N,liclocytic diirg anaeniamice havea lnut.l:: : nosti_cul p!eloce ai bo1ii. irolt trilllsporter TS > 4570si feritinacrescutl Nramp2.a candidate gene.NiLtCenai tl 6 : 3 8 3 , 3 8 6 . reprezintd, dc reguld,criterii diagnostice sensibile. Cu 15.McKie AT, MarcianiP, Ilolfs A, BrennanK. \\..r - . toatc acestea. existi observatiicare aratirci la unii et al. A novel duodenaliron regulated h.anspotter. IRLr pacienti aceiti parauctri nu au valori senlniflcativ i r n p l i c a t c di n t h e b a s o l a t e r atlr a n s l e r o f i r o , ) t ! , : crescute, ilustrand o cxpresivitatc variabili (,17,,18). circnlation. Mol Cell 2000;5:299-309. In ceeace privestescrcening ul populational, HE 'l . !l Vulpe 16. CD. Kuo YM, Murphy L, CowleyL. .1,. .' /intfuneltecriteriileOlvls pentruo astfelde dcpistare. C el al. Flcphaestin, a ccnrloplasmin homologucintpli-, In bolile acceptatepcntu scrccning populatioilxl, in intestinal iron hansport, is def_eciive in the sle ltou..' \ l c e \ l a \ c p f r c t i ( J l r ! i r . t i r n , , u - D t \ L u r u l ul in . HE. G c n e t1 9 9 9 2 : l: 195-199. screening-ul oeonalaleste posibil prin analizaADN; 17. Enns CA. Punrping iron: the strange partner.i:t: genetic(.19, screening the hcmochronabsis protein.a classI MHC homo]ot. ., 50). thc transferrin rcccptor.Trtlfic 2001; 2: 161, 111. Sc consideri insi ci debutLrltaldir, al boiii, 18. Schumann K, Moret R, Kunzlc H, Kuhn LC ,: penetranta si exprc-sivitatea variatir,ris_cul-,,stigmatiregulatoryprotein as al endogcnous sensorof ifon l:l zdrii" pacientilor, inrplicatiile psihosociale, inclusivin intestinal ntucosa. Possible ilnplications for the fegulriri..: domeniulasiguririlorde siinitatercprezintd, ccl putin iron absorption. Er.rr J Biochcrn1999;26(): 362-371. la ora actualir,contraargumeote pentru initierea uuui 19.Waheed A, Pdkkila S, SaalnioJ, FlemingR[. Z screening geneticpopulational (51). XY et al. Association

6. ByroesV Ryan E, BarrettS, Kenny q Mayne P er ., C e n c t i ,h : c n r o i l r o m : t o \ rJ ' C e l t i jJ r . e J ' c : i \ l r t j o \ at l population screening I GenctTest2001; 5: 127 l l0. 7. Carrwright GE, Edwards CQ. KravirzK, Skolnick\l Amos DB et al. Hereditaryhenochlomatosisi phcnot\:.expression of the disease. New Eng J Med 1979:3{)l: t-:

Bibliografie
L Hanison SA, Baco| tosis: updetefor 2003. Jourr

ot H-FE prorein $'ith rrr|,i:-lenllnt.Proa\,

TstLthrh.r.- I

, s23.

2. Txvill AS. Diagnosi chromatosis. Heparology 2C 3. Nlaicr KP l{are. but i SchweizRundsch Med Pral 4. Parlist P, Nlikelsaar fiequencl, of C282Y and l marosis gencin nttive Estol 11 213'216. 5. Aguilar MartinezP Monoy.r F et al. Pfevlien( from North Africa livin Haematology 2001; I 1.1: 9t

if r-tti 7t .lt,t -1, W*,

t.t, r" Jr,L, 5.f_ I

Atu'l

,.i*.
le imfliaui:l l e cC . n . r . n b c r gB E . \ IFE lrenr I -' 5C nrurll:: rod C.:li. \1

..,... Nextum ;:+ esomeprazol

.;..