OPERATI BILIARILOR SUFERTNTELE

Monlca Lencu

Cadrunosologic
Sufedntele biliarilor operali cupdnd tojglllglea simplotlglgr qi qqmlelor abdomig-ale prezente la pacientii cu colecistectomie(1). De obicei, se utilizeazd termenul de sindrom postcoleciJrectorli. (SPC). inesteurmate,in general,de rezultrucatcolecistectomia 2, 5), iar spectrul manifestdrilor tate exiG6llclinice este foarte larg, (in principal, dureli__atdominale qi dispepsie), definirea sindromului estedeseoriambigue,iar criteriile suntuneori discrepante. Se pune chiar la indoialSdacd SPC esteo entitatespecificd(3). Manometria sfincterului Odd-i fi co.lqlgioparrcleatografia endoscopicd relrogradd (ERCP) contribuie semnihcativ la identifi carea tulburdrilor tracJglUfblltat cu acest.sindloln. ln contusi la delimitarga Bacientilor

Gonditiifavorizante
Studiile clinice au idegti$cat situatii care favorizeaze dezvoltarcaSPC (5)Xndicatia colecistectofi,iei (veziculd biliard indemnd modologic sau Dqiuslrficatd cu tulburdri functionale, in contextul unor gastroduodenopatii, migrene, colopatii, disfunctii neuroendo(explorare crine etc.)ildeficienta actului "ULggLq4 intraoperatoriesuperficiale,inadecvatdetc.) Ei.Xsocierea unor afectiuni in afara tractului biliaf, antedoare colecistectomiei. Colecistectomiaefectuatd dupd excluderea,,,treg tatd", natltrald,din circuitul normal biliar al vezicii cu calculi, scleroatrofici gi survenireaadapttuiila ,,lipsi", este bine suponatdde pacientsi ni) este urmati de

tulbutuimqiglc. Clasificare
si cu maniGrupul pacientilorcu colecislectomie festiri clinice (vadate, numeroase$i nespecifice)este heterogendin punctul de vedere al ,gy-o!$31tgb_.99!ui Astfel, aceqtiapot fi incaclinic qi al-bolilor-a,sociate. d(ati in trei categorii (3). I Un sruD cuprindeprcienlii cu manifesteri anterioare colecistectomiei.carei[:si au originea in tractul biliar qi sunt determinatede afectiuni elofaCiile, g,qstlieg,irllgsJi4qle sau p4qc,reatica nediagnosticate identificata inainteaactului chirurgical. L!@1!!!!4!j rapid prin mijloacel de investigatienqqiqlazlve (qqo grafia), este,.suaplaionatd ca hind sursa tulburirilor

stud!L{9&Llgg_",.1+ rarea SPC maisuntnecesare !tig. oaa! (:) c_grnp!]gpato_l.9gia sfincterului disfunctiqi
giileprecolbpostoperatorii(pancreatita acut5,fi stulele bilio-digestive, biliragia, coleperitoneul, angiocolita acutd etc.) nu fac palte din SPC.

Epidemiologie
Plevjlejla - manifestir.ilor clinice. postcolecistectomie esteestimatl la20-4QVodintre pacienti(1, 3, 4); persisteqlg severe, ce impun explordri dar simpromele . Persoacomplexe.se constatddoarla 2Vopdndla lOTo nele de sex f941qin 9i de varste tandri sunt mult mai frecvnt afectate.

De obicei, este postpradialisi dureazd c6tevaore, 939 Uneori estesgyeri, ascutitd, pitrunzitoa.re,alteori este Cip-XXiX ca o-jend. Deseori se asociazd cuflq4i qi/sau vdrsdturi. Cauzele dureriiabdominale, la pacienliicu cole(tabelul cistectomie, suntnumeroase I ) (1, 4). pia8nosticul diferenlj4l impune o analizi detrlirrd ^ (piroalqgglgg]gl durerii. a(i6ani festirilor asociate zis,gustamar, grefqri,vi$6turi, modificiri flatulentd, ale tranzitului intestinal) alimentare $i dAitolerantelor (1 ) . esteprezent. arecaracter obstructiv. rrlttcterul,cAnd pdatedebuta dupi un ep$qlqolicativ abdominal brusc gonale alerractgl.ulbiii a; .Mii it"*ini -1g1g3-au ry1_c sausepoateinstala.lc4;evolueazd gp!!gd!qsauconr. ii.lrifica lilqza@ldacial4;69ltul ciqqglgq4nt ti!gl!!xeg!,e!iv; asocierea febrei gi a frisgpului denoti ig$epozele coledgc&le,Qisfuncgia sfincterului ansiocoute acutd. ,]i*r-tumori benignesau maligne ale papilei. 6\- ^, D-isglts-la. poatefi de tip ulceros(dureretardivd Deiimitarea celor trei grupuri este necesarb eva- , Q cu caracter defoame dureroasi, uneori tsostalimentard, rfri sistematicea pacientilor, atat de necesarestanocturne,virsdturi acidg), de tip reflux (pirozis, :lirii diagnosticuluicorect. regurgitare), b-l!r (gust amar,balondri postprandiale, intolerante alimentare, gre[uri, varsdturibiliare), de Tablou clinic (end epigastricd dismolilitate postprandiald, salietate greturi,versdturi). Slo*trul manifestdrilor inapetentd, clinice este foarte larg, precoce, De cele mai jErod suntprezente multeori, dispepsia estenespecihci, nu poatefi indirygl4{_tejtnqry4gg !ryp9$i99; a.( i Lrociate icterul.febra.cu intensitate vidualizat variabili. nici unuldin tipurileenuntate, manifestdrile : o i J. mlFiGD sunt aproape nesistematizate. iar simDtomele se intricd. n rtala'-@cel 1,.e,ssaby' .-:FiL simptom. Apare dupd colecistectomie, la ( la) nllbs$tilap:ihjte de tipul depresiei, anxietdlii de -:r:fl ale de timp variate. Este localizata in epigastru tfiferite grade,cu somatizare, nu sunt rare.,$i se asou: in hipocondrul drept, qi poate iradia spre omoplat. ciazdmanifestirilor digestive.
&- de fapt, aceastaeste doar un ,,martgr inoIlsigur. colecistectomia,mil va fi urmatd de tabloului clinic. lhea _ -r A| &ilea gup, si qel qr3l numeros) cuprinde pa(inresrj or ulburdri funglionalega5gginresqilalq u iiliL di\erticulozi colonicd, boal6 de reflux gaselc-). Istoricul bolii evidentiazd conqria aftemAndcu diaree, dureri abdominale,baloii h fi asociatediverse manifestiri psihice (de!Es- a\ielate. insomnii etc.). . Al mrlea grup. cel mai redusnumeric.au mani-isiile ciinice determinatede modificirile morfolorh:. -TabelulI

Cauzele durerii dupd cole cistectomie

Biliare . i) Litiazi coledociand .:) Stenozaciilor biliare , t Bont cistic lung .i StenozepapilarS Oddi tDisfu ncliasfincterului I,iCancer al tractului biliar @Coledococel Pancreatice ]Pancreatita pancreatic .-jl )Pseudochist
14".^., ^"...."+i-

divizum Jflancreas

cu bogri$a , 94,q,,,, Ergggstl$ziL esr\lyac\ comparativ Uap.XXIX profundd simptomelo(la palparea se constatd sensibiliiate episastricE:i;-6li6i6;m drep r si oerifiFfpor(e licald: icterul insolit uneori de leziuni de qrarai, fi prezer-t in afectiunile biliareo!sti-ufi;i;--

Diagnostic
Manifestdrile clinice__lfejpgqfigs numeroase,. unele prezente qnJerio-r colecistectomiei,dar accen!.I4te dupd indepirtarea vezicii biliare la intervale de timp variabile. impun o barerie de ,elplgpgi@este biochimice hepatice (transaminaze, bilirubina. fosfa- gEma gamagluramilrrans*epridaza alcalind. GTr. ^taza /,, digestiva superioarAJbariu.pasajWcografi e )ndoscopie -abdomif.$r iar la pacienriiselectadtT abdominal. .ERCP si i6anometria sfincterului Oddi.

recurenlelor calculilorin cnile biliare.prin gorecr-area cplqiqlor ce detemind bila litogeni (stari biliarA. tulburiri metabolice). Se sugereazi cdteva criterii de diagnostical litiazei recidivate (9): ; , '' interval liber. a-simptomatic. rimp de dojq!-dupd a) colecistectomie; sediul unor calculi '{rL ejgllde!9adc-bant cltlis reqtanli,sursamigrdrii in CBP; 'i .ftlSlfl_lfgrf"lSC4: au formb ovoidi sau glljqdrici (..incapdtde tigari"l. nu sunrfatetati. sunrsfir6miciosi, culoareaesteinchisi, brun-gilbuie, iar chimic sunt calculi pfCln@, conlin biliglinat de_p4lqiu (60 7d, palmitat de calciu fi colejtlerol(15 7o);uneori, pe sectiunese constati, central, un corp strdin, nucleul de formare al calculului; structuraacastoradovedeste r4scanisnuug-foinare: staza biliari ii infectie.

deltgti. yeit datoritd t {itcului

"1:,:.j ::T"'J:. cientul aflat in stare gravd. Posibilitatea ex|'Iagerii calculilor pe cale endoscopici, prin sfincterotomie,a permis ca manevra abandonirii lor s-i'fie'b@cticA cutctti. Litiazp recid.ivatd reprezintd qglgslii'6@l@ in CBP dupi colecistectomie. la un interval variabi_l de timp. Reprezintd aproximativ o treime din litiaza postoperatorie(6). Formarea lor este favorizati de s14''z1p-i!ia1{ cu jnfec_tie,si i2flamatie a CBP (condilii esentiale)determinatefie deXrenozede etiologie diferiti (oddienereziduale,iatrogene de cdi biliare, compresiune.calcul rezidual deasup-ra ciruia se formeazd calculi autohtoni, congenitale);,fie de corpi striini, care,in plus, reprezintdsi ruclee de pr^ecipitare a sdrurilor (alimente,lire de sururS. parazili),:!_nele-afeggqni

(} aontul cistic restant lung

57-'72Vo drntrepacientiicu colecistectomie prezintd - -J -un bont cistic mai lung, fapt evidentiat prin cea mar sensibili tehnicd- EjeB ( I I ). lnrr.aoper4Jor, in cursul / ,- ; i', pe chile biliare, irnii autori o constatd la leqlqllen[iilor l4-18 7a dintrepacienqi t5). CgS4#ttScaredetermini sau fgl,orizeazd bontul cistic lung reilAnt postoperator 5un1;ldlq$gU de tehnicd chirurgicald,*'ryqlii_lglgSnitale ale canalului cistic nerecunoscut6Pd_49glgL,@ tghqlcd determinatede calnplic4lii pre- sau intraoperatorii (colecistite acute gangrenoase, pericolecistitl, perforatii, fistule bilio-digestiveetc,). Termenulde slzdrom al bontului cistic lung, rntrodus de Garlock gi Hurwitt (1951), se referd la un canal crs!gl9jq!!.p!!lg j rnm ltungimea optimt esreiisi-

generale, careevolueazd cu tulburiri met3lolice. (5). Mg!!d vremes-asupraestipre- deratd parr!.lq5_urur) cum hipotiroidismul, obezitatea, hipercolesterolemia rllat importantaacesteianomalii postoperatorii in favoizeazd de asemenea litogeneza coledociani, prin patogeneza suferinlelor pacien.tilor colecistectomizaqi. alterarea biochimismului bilei. Ulterior, s-a dovedit cd cea mai mare parte a pacienlitiazei recidivate de cea reziduali D-i!,er,en1ie,rea. tilor sunt asimptomatici. Responsabilede manifestiare importantd practici. Se referd la profilaxia rile clinice sunt modificdrile anatomice ale bottu.lui

biriare postoperatorii s41 :'"s6i',fff.i::llll"1"','ilT:fil:l':ff[::#[ @stenozere

ouclu,lul crsticvdaniogratieprin tub T saeZRCp qbstrucliacoledoculuila orici nivel si de cauze ,.drlente rcalculi. slenozaoddiana reziduald. rumori. pancreatiti cronici). sau un reflux duodeno-biliar ma_

{ l. l). se porpunJ iqevidenra afi;: r;;4;;. h"p.4,:-P{ilAiolangiografie ffiopgo.ril'u 9l{,:

siv determini.r.tt.r.u pr.rliliin-,loiEli@t:Qlg''!9j!!q44qiq!qUlu , desiguriu conorrrc ca acesra sdnufre fibrozat. CaurmTg, dez_ ;9 o

IEdr'b"'il-u#,-,:,'"11i,"@"}r " ;:lljffiili.T":ff *::j ;^"" ..'.,@ ","-""_

ai5,flll,Xj.ii,ft;'L-,:**:h::rqi_ ,'; la locul : :",.,,'l!,u|,' p.!s4.!_Jqe3huy_pdqi!!s >," rrgatu'r crsbcului si u p1".419,!9iy:-gqqqlg!t) s, q;/St"noz" r ramurale(proliferarea
deremiterca manifestdrilor clinic.. r"Lsi r.i.ri"'oi"I I. responsabile de t uJbur^dri postoperatorii. indeo_ seol ourerea Rezeclia botrtuluicisric poarefi urmatri

rice,uqeori ;g*-91io*itt-1aclu.ro-abcgg[heg+ ''."JffilxTg-ii'"illj.'t,fi t" ffi" il,&'e"# .*fl Lll,lxlffi il, .:li::T::Hffsicompre- ut'ltii oitE '@ ul. bo"trri'uirirr]. siunea cBp rraramenrur i" .r,. li:lll'rd "_.";,.;;ii; g;r.lin'1"r. ,un,, .ori.u
.hiru,nl^tlt'

11) torairtare tabloul clinic fiiri sLlbilirea unuiflux biliar --.=-cgfSqS$!_lgggl Litia?aLontuluicisric. poarefi rezidua-rj, nerecunQscuti la momentur colecistectomiei, sauautobtoad" Inultmai rarddecirprecedenra. for,n"ra in .qnOiiill. sazeia9*:-d+-ru!u Lr!!r ic rsecu ndarf{\enozei L .'F.a'prezeD{ei bonturui cisrico-pieric sau cistico-vezicular. ori l?renrineriivalvulelor Heisrer din parlea

ei,".o. ffi#H.:1.:,,:d:;llTi',#*"J:;iai,'m; ;::H:#::i1H.:il,?f;"ix,::,1ffi:i"e rnteryentia operarorie pebonllilisric varezorva M-qniiestdrilg a"uut"uze in

la momenrul interventiei cudurere, asocili intermirent .u f.Ori. fri_n. icrer:din ';ri.-r"r",ffi,o"r. cruzaeolangitei ffirenG. 4.. .-".[i proer.ri". complica;ii, iar nerecunoscuta, evolu,eazS sprecirozi Uif i*u ,..unarri. Oncelemai.rnulre ; ;;;; a. ,,.norr r. consrataseaimenr uitiar sau carcuri:arte compricatij^ra ,-anaur roi* ffi..r" o.#0,, o. *r"";, ;;;pi,

"olti llrolTg+ry!,-9se+I94lsl!4Ere,

cailorbiliare goledgc. c-"f_trlglfslrrr;'.r{L" enla canatelor hepq(e; pGFrenl,iL-trtdrrile inre_ joncfiungSgsticohepaticd reseazd (2g-5g7o) qi canalul

saua manevrelor lerrpeutice posroperrtorii.pe tnctul biliar sauga.tro-duodenal. Duoi diveri autori.5e inregisireazitrQJ5@ aintr" pacifi localizate pe oricaretind segmentele l::. ":l -

WX o:'"r1n'nu,e de-r.raumarismete ciilor lritiur. ..-tln, in..ursul inreruenliilorEji-rgicai" ctaT,"}** slce' laparo\copice
/ .

h.gPatic comuntls-4oqo) 6). stenozete oddiene.

-c.riqi"" ffifrlsau

anide J--a lar^;

indici y"l, ;;;!{&, se tratamenrur chirurgicar.

oddiani reziduali

"",I:ff::;lf:HT,T;*::,fr':"ffii"":

'i*r.,. un.oilp,s"*;;;,;'.#;r,::i;#:: ffi:il pot.

filetelor nervoaserntrapr_

Esre consecinr+leziuniror produse d.dp"s"iur culilor coledoc "urienlX manevre lor inst rum.nrut&]nt ._
'-- s"' respectivla 48-7odin pacienqi. Papilaapa6 induratd. rigidi. sfincterul esteingustat. crescuti. ^cu.presiune ln lrpsa unei e4glor.iri-iudicioas-e, iie- sau intraoperator srenozaoaoi*e E,nan" i"ia;"iir.*e. aa*

tre nevrom qi acuzele clinice este contestati de unii autorrcu experienld deosebitiin domeniu( l2).

prinERCP t 14 r. diversi or,ori o fr*ffiro

llllor sau d'iancrertjtei acute.Jntraoperator tf,] \r'

ji:

,' i _

-Eg!]gl-qiilico-pielic consrd in pe.sisrenta dupi colee$lQqlqu-e. ca urmare a unor ergri rehnice, a zonei infirndibularesau' chiar mai -ulf,i@Ti-u"-

a" t guli r.u"rlifiiJt" .SqlPJieaU!1". Zglg.qlinice apar inrr-un interval de timp variabit, =++3::'::.::,^]:]:ulanivelulveziciibiliare}gqg'lq]cuprinsintre2si20deani,*"aiti""",.a"""^.*;'"i '"'" lent progresiv "'r'.li':.E:t11 ai leziunii. Durereaesre inroiid-na

coredococerur t-)

a"*'iont" on'o''i"a'-;fl.#ffi excizie pe cale oo,r'r,uon".u',o'.i"1t',illl,filiit{"ifii;,,l,i::ff;:kansduod-erer*J"plpii"dUll;'+XroPrrstie t- .,.", :i,:j"::*:*:;;;;;tt,;;Gffiil;"J;;",,, colec

istectom izlti si cu dureriaf,domrnate au tulburAri

lTuli'3,ut, Iu li cglangiogrufia apare intruopiiori.t, ir|. la ca o dila_ aseminator tare chi\ticia pinii distate scinrigrafir ui[arl].rerJnrii a;o;;ocul1j. ,;;;;; .ai"ir"."",r"i."""'' o*0..:, facepanedin ripulIII a..r,ttirri en-ooscopici e.re frof"o.ut t.o."r.a". li 11nc-q1ogo31.ir ( l)) A losl descri( crene de wheerer rimitdnd { 1940). murt indicalia ra un reintervenli."tit S9 pacient colecitectomizat. tiilor chiilreicali. Estelgr. Ca manifestdri cl;. nice.alragatenlia_dllqIgq. i.t,"il-qb$ryS!iu.pglrcrea_,,a ^. r/ Disfunctiile hla acuta $i cglErrlij!qB-p(16).Diagnosticur sfincterului oddi (so) sesra_ bileste pdn ERCp Tratamentul indicarestein funclie Utilizindu

rplabarea-iq -l.uueaul-{uedenat u ^^_R:P:'.,i1!: segmentu]!.klis|ll in.tramurcl_al_CBpr

t::ii::;Tl,:T:":TI*,.ii,_*i#iffi;'afr_ ..u's19r4-G-t"}Gi&ls!q!r, (",p".,

necunoscutd. unora!9tlgq!qy9!q4 qi/sau,fuq:- mulculaturii netede (l). P!.plogre 942 aleSOdincauza "tte Tp.XXtX tiqale ale acestuia(3, 13, l4). Ambiguitatea terme- Studiile recenteau demonshatcd la unii pacienqicolenului creeazduneori confuzii. in literatura de specialit419,,disfunclia sfincterului Oddi" se suprapunecu alte denumiri: s&glglhlpg4gn, distonie si dissinergie oddjand. Lileratura chirurgicali include in aceastd e r u D As r e n o z aa m D u l a r as i a o r i f i c i u l u i p a p i l a r , descriindu-se,la acest nivel, modificdri morfologice de la inflamatia cronici la fibroza severd.Alituri de anomaliile structurale,disfunctia SO cuprinde mq!i-qllonu: \i_mo,tiliate. fEEr:L cunoscutesuh termenul de dt:gIUC4a SQ. ddschinezie ltlllg sau di5fulEe motone. j secuncistectomizatidurereaabdominald.consideratd

darndisfu4cliei SoiiJantate esteo Epg13lg!gq-

dusede distensiaduodenului. :4dur.r." ManifestArile clinice sunt nespecifice:/durerei varialE, de la o iendpersisabdominali.de inlensitate t"nri panala colicl biliare.i lreturiJdrsatu ri. icter si pe baza Diagnqsticul se stabileste fancreatitaacuti, - - - 4 + L (dilatarea CBP peste examinirilor paraclinice5RC,P 12 mm,ag retenlia substanteide contrastpeste 45 de minute),e{cintigralia hepatobiliard$cografi a dupi ( l8)ghanomg!:ii qO pr4!?ul Igs !i post=scrtinA disfuncgia SO Iaprcienlii colecistec- (pAgutfg4-!424b In concluzie. este peste 40 mm Hg, iar in timpul , . . . tomizaticuprinde ^qg!4 entititi diferite patogenetic: contractiilor fazice aceasta depdse$te 15Omm Hg; nudi:ryIEgJLoJ.E*j.-s-4.(13) mirul undelor de contractieeste pesje 10 /min, modi- : ; , . , . sf il't"sgze4apileri St.eglg=lggilej poate fi de cauzd organicd sau presiuniiSO ficare numita tahioddie)(l). Cresterea fu4glislald. Modificdrile structurale, oranice, sunt pacientilor cu disfunctie un c{tgirld--se-k{tal9-a este I cauzate mai frecvent de calculi sau traumatisme ( 1 7 ) . a SO iq!!!!r19jral-e.In general,sunt gapilo-oddite.Del Valle e-n!oscop!91: Ilglems4tul consta in sfi nc,t9191914i9 5i Donovan.incd din I926. au menlionatslenoza$i pot pacienli beneficia de sflqcteroplastie alli selectati modificdrile histologice concomitente ale joncgiunii duode-nalA. septoplasrie sauambele(19). Se mai folocoledocoduodenale ;i ale orificiului papilar (1). Specinaintelindicatiilorchirurhistologiceeste foarte larg si nespgqi[c_ sescagenlifarmacologici. trul aspectelor gicale, asupra musculaturii netede: cu efect relaxant (sunt comtatateSila.perioanelesinitoase, in va$te de glucagon. Efecte atropini, m!rqg!r9qr!qn, nifedipin5, jnflamator peste50 de ani)Ynllltral cronicjtitod ificarea ta try.hilrrglfaygrabile,se inregistreaze 14'socier-4 arhitecturii gl.andular4ledenomiomatoz5llranuloame telor. inflamatorii!'ifibroze de grade variate. Criteriile de

penetrdrii li) relor cu dimensiunide 3 mm, pentru testarea papilei; impgsibilitateahaversfuii acesteia suspecteqzd papilari ( 15). S-au utilizat qi altg t-eQte, dar nici { ) stenoza diagnosticd inalta:'dcintigrafia 3) unul cu sensibililate diferen(iazistenoza organicdde cea \ ) coled.ociani fqu durerii abdominale cu i:) func!ioncIi ): 'lep,roduqerea agenti farmacologicFdro*djji9"{qaunor teste biochi) mice - transaminaze, amilaza, lipaza, dupd agenti farmacologici p9qyq9,q.t9q@- p4!4 s!!S!e!ran - qgrnlg si lgersgr{etori biliari si pancreatici-. secretina,neoprin ecografi e a dimensiunilor stigmina-delerminrrea

+l t)

{l5). mariv '?o

se referi la desc[ineziile Ty-1!,1g3lilf.fg'1r.g[Cqale

vvoa6rt:'a#W;&1,
#,

_Hffi,;K:

# t. ,i,u{)ri', t t-

( t <,/u""th* o"g''e'e,orob2o(/0/D)'