Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
INFECIILE NOSOCOMIALE
INFECIILE NOSOCOMIALE
Introducere
Apariie
ngrijirea omului
DEFINIIE: Infecii dobndite n cursul spitalizrii/ingrijirilor medicale acordate bolnavului i care, la admiterea sa n serviciul medical nu se afla n perioada de incubaie a bolii/ la debut
Clasificarea infeciilor
INFECII COMUNITARE
INFECII NOSOCOMIALE
INFECII COMUNITARE
INFECII NOSOCOMIALE
2004 2005
8000
1661
246
0
Total Respiratorii Plaga Urinare
2006
820
Sepsis
783
Digestive
34
Dializa Alte sectii
Obstetrica
Soluii
4. Evaluare 3. Interventie
1.Identificarea problemei Pacient
2. Analiza problemei
EPIDEMIOLOGIE PREVALENA GLOBAL: 7% PREVALENA/ SECTOARE MEDICALE CU RISC I. SECII DE TERAPIE INTENSIV II. SECII DE CHIRURGIE/ ARSURI III. SECII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE
PREVALENA DUP FORMA CLINIC: INFECII URINARE INFECII PRIN CATETER PNEUMONII INFECIILE PLGII OPERATORII - 40% - 25% - 20% - 15%
INCIDENA
SUA: 51 spitale raportare CDC (la 1000 externai) Spitale (la 1000 externri) * neuniversitare Chir. 30,8 Int. 23,3 Ginec. 8,6 Obst. 5,6 Neonat. 8,6 Pediatrie 1,2
47,3
59,3 46,7
38,1
46,9 36,5
35,2
31,7 28,1
14,9
20,3 15,3
14,7
17,3 14,4
14,6
16,6 13,3
IU 9,9
13,9 14,2 12,9
IRespirat 4,2
5,4 7,7 6,0
1,1
1,8 2,6 1,9
Infeciile nosocomiale nregistrate ntr-un studiu S.U.A.la nivelul unor aparate i sisteme (% din total IN) Tipul infeciei Infecii contractate n: Populaia general IN
15 30
- Tractul urinar
-Cile respiratorii sup. - Plgi minore majore - Tegumente - Aparatul genital feminin - Aparatul gastro-intestinal
6 1 1 18 4 3
3 11 8 14 4 1
15 10 5
5
Pneumonia
16.9 %
0.3 %
Infecii ale plgilor chirurgicale Implanturi, grefe, proteze
27.7 %
55.1 %
IUN
- 40% din IN
INCIDENA
- 2,5% SPITALIZAI
ETIOLOGIE: E. coli, enterococi, P. aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Candida multirezistente FACTORI DE RISC: EXTRINSECI sondaj vezical (80%) = crete riscul proporional cu durata meninerii sondei 5-10% pentru fiecare zi endoscopie, citoscopie/ chirurgie urologic INTRINSECI sex feminin (riscul X 2) vrsta > 50 ani diabet
PREVENIA
1. Limitarea indicaiilor pentru cateterizare urinar 2. Respectarea regulilor generale de igien 3. Aplicarea sondei n condiii de asepsie 4. Sistem nchis de drenaj 5. Meninerea sistemului nchis de drenaj 6. Reguli de ntreinere a sondei 7. Examen clinic periodic (febr, secreie purulent, inflamaia meatului) 8. Consum crescut de lichid 9. Schimbarea sistemului de cateterizare (inf. urinar, distrugere, obstruare)
PN
- 20% din IN
INCIDENA
- 0,5 1% SPITALIZAI
MORTALITATE - 30-60%
ETIOLOGIE:
Cele mai frecvent izolate microorganisme n pneumoniile nosocomiale, pe ri, n Europa, n anul 2007
(Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe - 2009)
FACTORI DE RISC:
EXTRINSECI manevre de intubare dup diverse tehnici (oral/ nazal) durata ventilaiei asistate prevenia anti-ulceroas (modificarea pH. acid)
INTRINSECI vrsta > 70 ani stare de oc, sedare anergie intervenie chir. recent detres respiratorie, insuf. resp. cr.traheotomie, reintubri
PREVENIA
A. SERVICII ATI - PACIENI CU RISC EXOGEN
1. Splarea minilor dup fiecare contact cu pacientul 2. Purtarea de mnui dup ngrijirea pacienilor asistai respirator + aspiraie 3. Utilizarea sist. umidificare cu ap steril (oxigenoterapie, aerosoli, umidif.) 4. Sterilizarea circuitelor de ventilaie dup utilizare la fiecare bolnav
B.
PREVENIREA COLONIZRII CILOR AERIENE INFERIOARE 1. Pstrarea reflexului de tuse prin evitarea unei sedri energice 2. Aspirare bronic la ancombrai/ respectarea asepsiei 3. Schimbarea canulei de traheotomie/ respectarea asepsiei MSURI GENERALE 1. Alimentatie enteral 2. Antibioterapie cu spectru restrns (evitarea rezistenei)
C.
SERVICII DE CHIRURGIE 1. Etapa pre-operatorie: Kinesiterapie la cei cu BPOC 2. Etapa post-operatorie: Kinesiterapie pentru evitarea ancombrrii, mobilizare
1. Infecii superficiale: aprute n 30 de zile de la intervenie; cuprind pielea, esutul subcutanat, deasupra aponevrozelor 2. Infecii profunde: aprute n 30 de zile de la intervenie 1 an; la nivelul es. sau spaiilor subaponevrotice + febr > 38oC, durere localizat, sensibilitate la palpare, dehiscen 3. Infecii de organ sau ale unei zone anatomice: aprute n 30 de zile dup intervenie 1 an, afectnd un organ sau o zon deschis n timpul interveniei
IPO INCIDENA
- 15% DIN IN
- 5% SPITALIZAI (CHIRURGIE)
- 9% SPITALIZAI (REANIMARE)
MORTALITATE
- 0,6 4,6%
ETIOLOGIE: * coci GP 75% din IPO * polimorfism microbian = frecvent * depinde de: tipul interveniei, localizare, antibioticoprofilaxie, epidemie de spital, condiii ecologice locale FACTORI DE RISC: EXTRINSECI tipul interveniei chirurgicale durata spitalizrii pre-operatorii pregtirea pre-operatorie caracteristicile interveniei (tipul cmpurilor, experiena echipei, hemostaza, durata, hematoame, drenajul plgii, cronologia timpilor operatori, mrimea echipei din sala de intervenie, rezolvarea n urgen)
INTRINSECI
CALCULAREA RISCULUI NNISS (National Nosocomial Infection Survey System) la bolnavii cu risc de infecie nosocomial post-operatorie
CLASA ALTEMEIER
CLASA I CHIRURGIE CURAT Absena traumatismelor, inflamaiei, deschiderii unui organ cavitar, fr periclitarea asepsiei (Risc de infecie: 1-2%) CHIRURGIE CURAT - CONTAMINATA Deschiderea unui organ cavitar cu risc de contaminare minim (orofaringe, etaj superior abdominal, ci biliare, ci respiratorii, aparat genito-urinar); periclitarea asepsiei (Risc de infecie: 10-20%) CHIRURGIE CONTAMINAT Traumatism deschis de < 4 h; chirurgia cilor urinare/ biliare infectate; contaminare important prin coninut digestiv (Risc de infecie: 20-35%) CHIRURGIE MURDAR Traumatism deschis de > 4h cu prezena de corpi strini, esuturi devitalizate; contaminare fecal; infecie bacterian (Risc de infecie: 20-50%)
CLASA II
CLASA III
CLASA IV
SCOR NNISS
(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONS SURVEILLANCE SYSTEM)
SCOR
0 1
2
3 1 PUNCT = CLASA ASA 3, 4, 5
6,8
13,0
PREVENIA
PRE-OPERATORIE 1. Scderea duratei (explorare n ambulator) 2. Depistarea i tratarea infeciilor preexistente 3. Pregtirea tegumentelor
BLOC OPERATOR 1. PACIENT: decontaminarea zonei de tegument, antiseptice 2. OPERATOR: decontaminarea minilor 3. SALA I MATERIALELE: ntreinere (fia tehnic, verificarea contaminrii aerului, circuite 4. ANTIBIOPREVENIE: difereniat dup tipul de intervenie = curat, curat contaminat, contaminat, intens contaminat POST-OPERATORIE 1. Asepsia drenurilor, pansamentelor
1. Infecii produse prin contaminarea cateterului (cultur nesemnificativ, absena semnelor locale/generale)
2. Infecii produse prin colonizarea cateterului (cultur pozitiv n absena semnelor locale/generale = colonizarea de la un focar septic la distan) 3. Infecii clinice prin cateter (cultur pozitiv, semne locale/generale remise dup ndeprtarea cateterului) 4. Bacteriemie prin cateter (cultur pozitiv i bacteriemie cu acelai ag. patogen n absena unui alt focar septic la distan)
IC
- 18-25% DIN IN
INCIDENA
MORTALITATE
FACTORI DE RISC:
EXTRINSECI
mediu:
modificarea florei cutanate absena msurilor de igien
cateter:
tehnic defectuoas
vrste extreme
neutropenie
tratament cu imunosupresoare
leziuni cutanate
chimioterapie prelungit
infecii la distan
Cele mai frecvent izolate microorganisme n infeciile prin cateter, pe ri, n Europa, n anul 2007
(Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe - 2009)
PREVENIA
A. CATETER PERIFERIC 1. Protocol stabilit cu timpi de funcionare i pauze 2. Preferabil material metalic/teflon 3. Asepsia riguroas n perioada de pauz 4. Pansament ocluziv steril 5. Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de ore CATETER VENOS CENTRAL 1. Limitarea indicaiilor 2. Protocol stabilit cu timpi de funcionare i pauze 3. Perioad de pauz programat de operator experimentat 4. Asepsia timpilor operatori 5. Abord sub-clavicular fa de cel jugular 6. Decontaminare cu polividone-iodat 10%, clorhexidin 2% 7. Fixarea eficient a cateterului 8. Pansament ocluziv 9. Preparate aseptice de perfuzie 10. Schimbarea total a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48 -72 h n caz de alimentaie parenteral
B.
IN PERSONALUL MEDICAL
ORD.MS nr. 984/23.06.94
Infecia contractat n spital sau alte uniti sanitare, care se refer la orice boal datorat microorganismelor, boal ce poate fi recunoscut clinic sau microbiologic, care afecteaz fie bolnavul, datorit internrii lui n spital sau ngrijirilor primite, fie ca pacient spitalizat sau n tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorit activitilor sale
CATEGORII
Principalele infecii care pot fi considerate profesionale la personalul medical :
virusurile: herpetice, rubeolei, hepatitelor virale B, C, D, G, HIV, gripal, Sindromului Respirator Acut Sever (SARS)
Mycobacterium tuberculosis, Neisseria meningitidis oricare agent patogen care provine din mediul de spital i contamineaz personalul n timpul activitii profesionale
Prioni = ageni transmisibili neconvenionali (ATNC) care produc: boli ce afecteaz omul i animalul, caracterizate:
clinic: prin incubaie lung, demen progresiv, afectarea selectiv a SNC anatomo-patologic: prin modificri de spongioz, pierdere neuronal, glioz i hiperastrocitoz
ISTORIC
Semnalrile privind bolile prionice la om i animale (dup Cmpeanu, 2001)
Anul 1732 1772 1821 Scrapie Scrapie Scrapie Boala Specia/ ara Oaie (Germania) Oaie (Marea Britanie) Oaie (Frana) Girard Autori Comber
1842
1907 1920 1928 1957
Scrapie
Boala Alzheimer Boala Creutzfeldt-Jakob Sindromul Gerstmann-Straussler Boala Kuru
Oaie (SUA)
Om (Germania) Om (Germania) Om (Austria) Om (Noua Guinee)
1964
1979 1985 1986
EST a nurcilor
Boala cronic casectizant a cervideelor Encefalopatia Spongiform Bovin (BSE) Scrapie-like
Nurca (SUA)
Cervidee (SUA) Bovine (Marea Britanie) Nyala (Marea Britanie)
Burger, Hartsough
Williams, Young Wells Jeffrey, Wells
Boala
Specia/ara Gemsbok (Marea Britanie) Eland (M. Britanie) Oryx arab, kudu mare
1990
1991 1991 1992
Wyatt
Hardy Schoon Peet, Curan
1992
1993
EST la puma
Scleroza multipl
Puma
Om
Willoughby
Woytowicz
1994
1995 1996 1997
Israil
Paul Will Bons
CARACTERISTICILE PRIONILOR
Prionii # virusuri, bacterii sau alte tipuri de ag. patogeni convenionali # structuri ADN sau ARN
Virus lent Mic virus ADN Protein autoreplicant Polizaharide membranare anormale Ultravirus ADN Provirus din gene recesive Acid nucleic nud (viroizi de la plante) Virus neconvenional
Ipoteza Polizaharide autoreplicante Complexe nucleoproteice Acid nucleic nconjurat de membran polizaharidic ADN legat de membran
Anul apariiei 1967 1970 1967 1974 1979 1973 1976 1978 1979 1982 1999
Autori Field Lotarget, Muel, Clarke, Alper Adams, Caspary Narang Siakatos, Roveed Hunter, Kimberlin, Collins Somerville, Millson, Hunter Marsk, Malone, Semancik Dickinson Prusiner Ebringer, Pirt
1. Caracteristici fizico-chimice: - dimensiuni mici, invizibile la ME; < 100 ori dect virusurile; - hidrofobicitate, agregare - rezisteni la: cldur (> 1360C); UV; ultrasunete; radiaii ionizante; ageni chimici (cu excepia clorurii de Na, Javel) 2. Caracteristici biologice: - infectivitate diferit (OMS):
Categoria I II III A III B IV Infectivitate nalt: creier, mduva spinrii medie: splin, ggl. limfatici, amigdale, ileon, colon proximal, placent slab: nerv sciatic, colon distal, suprarenale, mucoasa nazal, hipofiza f. slab: LCR, timus, mduva osoas, ficat, pulmon, pancreas nedetectabil: cheag de snge, ser, lapte, colostru, gl. mamare, muchi scheletici, inim, rinichi, tiroid, ggl. salivare, saliv, ovare, uter, testicule, vezicule seminale, fecale
imunologie : nu induce rspuns specific (absena testelor serologice de depistare a infeciei) anatomie patologic = leziuni specifice: proprieti: mai multe tulpini patogene se replic indiferent de starea sist. imun al gazdei specificitatea dependent de gazd nu induc sinteza de interferon nu particip la fenomenele de interferen viral nu produc efect citopatogen nu se modific in vivo infectivitate datorat unei glicoproteine proteina PrP = constituent major al fraciunilor infecioase = denumirea de prioni (Prusiner 1982) proteina PrPc rol de transmitere sinaptic, fiziologia somnului; PrPsc reglarea micrilor
Virus convenional? absena evidenierii la ME absena reaciilor imune Retrovirus? Asemnare cu retrovirusurile neurotrope (modif. membranare fr rspuns inflamator
Protein strin autoreplicabil? Viroizi? Particule infecioase care se pot replica activ/pasiv (= holoprioni, apoprioni, coprioni)
CLINICA
A. ENCEFALOPATIA SUBACUT SPONGIFORM UMAN (ESST) 1. Boala KURU (BK) Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate + canibalism Boal cu determinism genetic (autosomal dominant) i infecioas o debut: ataxie troncular tremurturi fine cefalice, extremiti o stare: strabism convergent; dizartrie; rigiditate tip parkinsonian; exagerarea reflexelor; labilitate emoional; micri coreiforme o vegetativ: deces < 1 an
2. Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ) determinism genetic (boala familial) 10-15% determinsim infecios cu transmitere nosocomial (extract de hormon somatotrop hipofizar/ neurochirurgical) o incubaia: variabil (18-22 luni nosocomial; 54 luni transplant; 13 ani gonadotrofina) - pierderea memoriei; alterarea comportamentului - tulburri vizuale; parestezii o stare: - sindr. demenial; semne neurologice bilateralizate - rigiditate/ spasm, secuse musculare - dizartrie; demen o deces: spt. - 6 luni
3. Sindr. GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS) ataxie cerebeloas; tulburri de deglutiie i fonaie; demen deces 50 luni de la debut (absena modificrilor biochimice i paraclinice)
4. INSOMNIA FATAL FAMILIAL boal recent insomnie rebel; modificri EEG; mioclonii, dizartrie, ataxie; halucinaii; stupoare com deces : 13 luni
5. Boala ALPERS manifest la copil; etiologia neconfirmat B. ENCEFALOPATIA SPONGIFORM LA ANIMALE manifestri asemntoare bolii umane vizon (1965); bovine (1986); feline
- transmisibil n cadrul aceleai specii, rar inter-specii - nu sunt contagioase n mod caracteristic - evoluie lent, asimptomatic - leziuni SNC - modificri spongiforme - moarte neuronal prin apoptoz - nu produce reacie imun EXAMENE DIAGNOSTICE COMPLEMENTARE = INCERTE - MO, ME din es. nervos (biopsie) - Western-Blot - markeri sanguini creterea serotoninei; markeri astrocitari (proteina GFAP, GS) IPOTEZA ACUMULRII N SNC A UNOR PROTEINE - similitudini cu: Alzheimer, Parkinson, Scleroza lateral amiotrofic
EPIDEMIOLOGIE 1. Scrapia: rumegtoare mici; incidena 1-5% 2. EST vizon: 1963 prin consum de carcase de rumegtoare 3. EST feline i bovine (ESB n M. Britanie, 1987 = 446 cazuri; 1992 = 37.280 cazuri; 2000 = 1537 cazuri) uriaa epizootie alimentar = consum de fin de carne i oase = afectarea a 52,3% din efectivul de turme din Anglia 4. Boala Creutzfeldt-Jakob 1 caz/ 1 mil. loc. forme de manifestare:
sporadic (90%); familial dominant autosomal (5-10%) iatrogen (< 1%)
incidena anual: 0,86-1,07 cazuri/mil. loc. 5. Boala Kuru 2600 cazuri pn n 1958 (momentul ntreruperii manifestrii) 6. Boala Gerstmann-Straussler 5 familii 7. Insomnia fatal familial 3 familii
Sporadice
28 59
Familiale
5 9
Nosocomiale
0 0
BCJ variante
0 0
1998
1999 2000 2001
88
120 146 209
52
72 103 119
44
64 89 109
7
8 14 10
1
0 0 0
0
0 0 0
2002
2003 2004 2005
248
274 325 344
149
176 186 194
125
137 164 157
22
39 21 36
2
0 0 1
0
0 1 0
2006
2007 2008 2009 2010 2011 2012 TOTAL
383
377 394 423 403 216 184 4126
197
214 231 256 251 134 127 2441
166
187 204 213 208 205 161 2068
29
27 25 43 40 21 23 356
0
0 0 0 0 0 0 5
2
0 0 0 0 0 0 3
Situaia cazurilor nregistrate n Anglia prin Sistemul Naional de Supraveghere a Prionozelor 1990 2012
Total cazuri 2865 Total decese - 1660 din care: Sporadice - 1282 Nosocomiale - 68 Familiale - 90 GSS - 45 vCJ - 175
TRANSMITEREA Depinde de: - tipul de es. infectat (rol de inoculum) - tipul de organ i stadiul infeciei - calea de ptrundere - tulpina - specia receptorului; caracteristici (sex, vrsta, SRE) transmiterea n formele animale: - transmiterea alimentar intra/ interspecie fin de carne, oase, carcase - transmiterea vertical 1-10% (ultimele 6 luni de gestaie) - date incerte: genetic, in utero, perinatal, postnatal, lapte
transmitere orizontal direct contact (incert) transmitere orizontal indirect acarieni (surs/cale) transmitere iatrogen prin contaminarea cu es. cerebral ce conine prioni (instr. neurochir., electrozi profunzi, grefe, hormoni de cretere) transmitere prin snge i derivate (WER, 2000, 47, 377-379 msuri de precauie fa de riscul transmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excluderea prod. snge de la donatori care au staionat > 6 luni n Anglia i Frana, n perioada 1980-1996.
risc profesional
interzicerea
de origine restricii de excluse din
3. risc iatrogen: - animale donatoare de esuturi - restricii pentru tipul de esut utilizat - condiii de colectare - precauii n cursul fabricrii unor preparate medicamentoase - calea de administrare - retragerea unor produse farmaceutice de origine animal - Canada (1985): Registrul pentru cazurile cu BCJ i care au primit hormoni de cretere - Raportul departamentelor de neurologie - Modaliti de decontaminare: inactivare semicantitativ (hipoclorit, hidroxid de Na) inactivare variabil (permanganat de K, eter, glutaraldehida, ac. formic, formol) nici un efect (alcool, detergent, cloroform, formaldehida)
NB. Contaminare accidental: apa de Javel