Clinica II Obstet. Ginecol.

Dan Pscu

Cancerul uterin

Cancerul de col uterin

Epidemiologie

6% din cancerele femeilor; 16.000 de cazuri noi de cancer invaziv i 5.000 de decese pe an n SUA
> 90% pot fi depistate n faz precoce prin test Pap, dar rata crescut a mortalitii evideniaz c acesta nu se efectueaz la 1/3 din femeile cu risc

Factori de risc Infecie cu papiloma virus (HPV)*

Debut precoce al activitii sexuale*

Vrst tnr la prima sarcin*, sarcini numeroase*, interval mic ntre sarcini*
Promiscuitate sexual*, fumat* Nivel sczut socio-economic Igien deficitar, factori rasiali, etnici
* Cu mare semnificatie

Human papilloma virus (HPV)

Tipuri identificate >100 Tipuri oncogenice ~15-20

16 i 18: cancer de col

6 i 11: condiloame genitale
Virus ADN dublu-catenar

Infeciile genitale cu HPV la femeie

Condiloamele genitale
Apar la > 75% dintre partenerii sexuali expui la HPV

Carcinomul cervical i HPV

Tipurile 16 i 18 HPV provoac peste 70% din cancerele cervicale

Secvene fiziopatologice n HPV

Displazie uoar (CIN 1)

Displazie moderat (CIN 2)

Displazie sever/carcinom in situ (CIN 3)

Carcinom microinvaziv i invaziv

Neoplazia cervical intraepitelial (CIN)

Concept echivalent cu termenul displazie, care nseamn maturare anormal Poate progresa spre carcinom invaziv, dar cele mai multe leziuni precoce vor regresa spontan Papiloma virus (HPV) joac un rol important n dezvoltarea CIN

Clasificarea histologic a CIN CIN 1 = celule imature n 1/3 profund CIN 2 = celule imature n 1/3 mijlocie CIN 3 = celule imature n 1/3 superioar

Evoluia natural a infeciei HPV

Jonciunea scuamo-cilindric (JSC)

Este zona de ntlnire dintre epiteliul cilindric, ce tapeteaz canalul endocervical i epiteliul scuamos, ce acoper exocervixul

Da, mi-au cam plcut maidanezii.. .

HPV +

Tipuri histologice de cancer de col

Carcinoame scuamoase (85%)

Adenocarcinoame (13%) Carcinoame rare (cu celule mici, verucoase, sarcoame, limfoame)

Aspectul macroscopic al cancerului de col Exofitic, endofitic, ulcerativ sau verucos

Diseminarea cancerului de col

Local: uter, vagin, pelvis

Limfatic: nodulii pelvini Hematogen: tardiv

Extensia local

Spre corp

Spre vagin

Spre vagin

Diagnosticul cancerului de col

Examen clinic Frotiu citologic Babe-Papanicolaou Colposcopie Chiuretaj endocervical Biopsie

Simptomatologie

Hemoragie la microtraumatisme (act sexual, irigaii vaginale, examen cu valve)

Durere pelvin, sngerare persistent (stadii avansate)

Pap-testul

Metod de examinare a celulelor recoltate de la nivelul colului i vaginului Introdus ca metod de screening a cancerului cervical de Papanicolaou (1943)

Celul normal

Celul malign

Condiiile de prelevare a Pap-testului

Screening-ul se ncepe la debutul vieii sexuale sau la 18 ani; femeile cu risc se examineaz anual Se evit cremele vaginale timp de 1 sptmn, duul vaginal cu 48 h, iar contactul sexual cu 24 h nainte de test Prelevare probe de pe exo- i endocol, apoi se fixeaz imediat lama ntr-un fixator cu etanol 95%

continuare

Prelevare de pe exocol: spatul introdus n canal (JSC) i rotit 360, apoi aplicat pe lam
Prelevare din endocol: tampon cu vrf din bumbac mbibat n soluie salin introdus n canalul cervical i rotit ferm pe suprafaa canalului

Prelevarea Pap - testului

Sistemele de clasificare citologic

Sistemul Papanicolaou

Sistemul displazie/CIN
Sistemul Bethesda

Sistemul Pap de clasificare citologic

I, II = normal i modificri benigne III = sugestiv pentru malignitate

IV = puternic sugestiv pentru cancer

V = concludent pentru cancer

Sistemul displazie / CIN

CIN1: displazie uoar CIN2: displazie moderat CIN3: displazie sever / CIS

Sistemul Bethesda*

ASCUS: celule scuamoase cu semnificaie neclar LSIL: leziuni de grad sczut; CIN1 CIN3 (16%) HSIL: leziuni de grad nalt; CIN2, CIN3

*Propus n 1989 n Bethesda, Maryland

Termenii utilizai
Displazia uoar = LSIL sau CIN 1
Displazia moderat = HSIL sau CIN 2 Displazia sever = HSIL sau CIN 3 Carcinomul in situ = HSIL sau CIN 3

Comparaie ntre sistemele de clasificare citologic

Sistemul Bethesda Normal

Sistemul displazie/CIN Normal

Sistemul Pap I (normal)

Infecie
ASCUS

Atipie inflamatorie
Atipie scuamoas

II (modificri benigne)
II (modificri benigne)

continuare

Sistemul Bethesda LSIL

Sistemul displazie/CIN Atipie HPV Displazie uoar CIN1 Displazie moderat CIN2 Displazie sever CIN3 Carcinom in situ

Sistemul Pap

HSIL

III (sugestiv pt. cancer) IV (puternic sugestiv pt. cancer)

V (concludent pt. cancer)

Carcinom cu celule scuamoase

Carcinom cu celule scuamoase

Colposcopia Colposcop: microscop binocular prevzut cu o surs de lumin, care se utilizeaz la vizualizarea colului, vaginului i vulvei

Tehnica colposcopiei

Culoarea colului i prezena oricror leziuni Acid acetic 3%-5%: epiteliul anormal apare mai ngroat alb (aceto-alb) Test Lahm-Schiller: epiteliul anormal apare ca zon iod-negativ Chiuretaj endocervical i biopsia leziunilor

Acidul acetic
Coaguleaz proteinele nucleului i citoplasmei, astfel nct acestea devin opace i albe Afecteaz doar celulele displazice, care conin nuclei mari cu cantiti crescute de cromatin (protein)

Epiteliu aceto-alb

Testul Lahm - Schiller

Se efectueaz cu lugol; acesta coloreaz glicogenul din epiteliul scuamos matur n maroniu nchis Zonele srace n glicogen (epiteliul scuamos imatur, epiteliul cilindric, eroziunile i neoplazia) nu vor fi colorate

Leucoplazia

Este un epiteliu alb, vizibil nainte de aplicarea de acid acetic, ce se constituie n urma apariiei unui strat de cheratin pe suprafaa epiteliului

Vascularizaia anormal

Caracterizeaz cancerul invaziv Vase sinuoase, ramificate sau care formeaz reele

Alte displazii severe

Mozaic

Mozaic: capilare nconjurate de zone de epiteliu aceto-alb, de form circular sau cu aspect de igl Punctaie: puncte de culoare roie (capilare dilatate)
Punctaie

Biopsia leziunilor cervicale

Din zona cea mai sever afectat; se aplic soluie de nitrat de argint pentru asigurarea hemostazei

Chiuretajul endocervical

Se efectueaz pe 2 cm lungime

Stadiile cancerului de col*

0: carcinom in situ (CIS) I: limitat la cervix II: parametre i vagin (fr 1/3 inferioar) III: perete pelvin i 1/3 inferioar a vaginului IV: vezic, rect sau metastaze la distan
*FIGO

Stadiul I I A: Carcinom n stadiu preclinic I B: Carcinom invaziv I B1: leziuni < 4cm I B2: leziuni > 4cm

Carcinomul microinvaziv (I A)

Invazie sub 3 mm n profunzime i sub 7 mm n lime (definiia n SUA) Histerectomie total: de elecie Conizaie: la femeile care doresc copii

Vindecare: 95% din cazuri

Carcinom n stadiul I

Stadiul II

II A: fr afectare parametrial evident

II B: afectare parametrial evident

Stadiul III
Extins la peretele pelvin sau vagin (1/3 inferioar) III A: fr extensie la peretele pelvian

III B: extensie la perete i/sau hidronefroz

Stadiul IV

IV A: extins la organele adiacente (vezic, rect)

IV B: diseminare n organe situate la distan

Examinri necesare stadializrii

Examen fizic: Palparea ganglionilor limfatici Examinarea rectovaginal bimanual Examene radiologice: Urografie, clism baritat Radiografie toracic, scheletic

continuare

Obligatoriu

Opional CT, IRM Limfangiografie

Biopsie, conizaie
Histeroscopie Colposcopie

Ultrasonografie
Scanarea cu radioizotopi Laparoscopie

Chiuretaj endocervical
Cistoscopie, proctoscopie

Vaccinarea profilactic anti HPV

Are maximum de eficien dac este efectuat n adolescen (nainte de vrsta de risc pentru contractarea infeciei HPV) i reduce riscul de:

cancer cervical

neoplazie intraepitelial cervical i vulvar

condiloame genitale

Vaccinul Silgard (Gardasil) (Merck)

6 11 16 18

Vaccin tetravalent (6, 11, 16, 18) Administrare: 3 doze im n 6 luni (ziua 1, luna 2 i luna 6)

Modul de prevenire a leziunilor cervicale cu vaccinul Silgard

Infecie persistent

CIN II/III

Cancer cervical

Infecie iniial cu HPV CIN I

Rezolvarea infeciei HPV

Tratament curativ

Chirurgical Radioterapic Chimioterapic

Tratamentul chirurgical

Colpohisterectomie total cu limfadenectomie: extirparea corpului i colului uterin, a parametrelor i a 1/3 superioare a vaginului (tip Wertheim) Cele mai bune rezultate sunt obinute la paciente cu tumori sub 3 cm, fr metastaze ganglionare; nu este obligatorie ovariectomia (anexectomia)

Radioterapia

Iradiere pelvian abdominal i intracavitar (doze curative la nivelul tumorii i al extensiilor locale) RT + HT n stadiile I B i II A i RT + CH n cele avansate

Radioterapia intracavitar

Strategia terapeutic

Toate stadiile: RT, dar...

Cc microinvaziv : HTA, conizaie? Std. I B, unele std. II A: RT + HTA/LDN Volum tumoral > 3 cm: RT (+/- CH) Recidive: RT + Chir. sau Chir.+ RT

CH este adjuvant RT

Prognostic
Este n funcie de stadiul bolii; supravieuirea la 5 ani este de 85% n stadiul I (cancer limitat la col) i de 30-35% n stadiul III (limfonoduli invadai)

Cancerul de corp uterin

Tipuri histologice de cancer de corp uterin

Cancer endometrial

Sarcom uterin
Tumor trofoblastic gestaional persistent

Tipuri histologice de cancer de corp uterin

Corp uterin Miometru

Endometru

Adenocarcinom
Sarcom
Rar 50 % din cancerele genitale ale femeilor din SUA Locul 4, dup cancerul de sn, de colon i pulmonar

Col uterin

Tipuri patogenice de adenocarcinom

Estrogen dependente

Estrogen independente

Cele mai frecvente

n postmenopauz
Endometru atrofic Prognostic rezervat

Endometru hiperplazic (expunere la estrogeni) Prognostic favorabil

Factorii de risc ai adenocarcinomului

Factori de risc
Obezitatea Menarha sub 11 ani

Nuliparitatea Menopauza peste 53 ani Tratamentul estrogenic n menopauz Tratamentul cu tamoxifen Cancerul mamar Diabetul Hipertensiunea arterial Fumatul

Risc relativ 3,2 - 10 3,9 2-5 2,6 2 - 12 1,7 7,5 1,7 3,7 1,8 - 7 1-7 0,5

Hiperplaziile endometriale
Alterri ale glandelor endometriale pn la CIS*

Riscul de malignizare: Simpl: 1%

Complex: 3%
Atipic: 15-45%
*CIS = carcinom in situ

Tipuri histologice de cancer endometrial

Adenocarcinom endometroid (80%) Carcinom mucoid (5%) Carcinom papilar seros (3-4%) Carcinom cu celule clare (< 5%) Carcinom scuamos (rar)

Adenocarcinomul endometroid
Conine glande asemntoare celor normale

Carcinomul papilar seros Este asemntor carcinomului seros ovarian Determin pn la 50% din totalul deceselor

Carcinomul cu celule clare

Apare la femei vrstnice, fiind foarte agresiv

Carcinomul scuamos
Glande n numr redus i determin stenoz cervical cu piometrie

Simptomatologie
Sngerare uterin anormal, hematometrie sau piometrie (stenoz cervical)

Cauzele sngerrii uterine n climax

Atofie endometrial (60 - 80%) Terapie de substituie estrogenic (15 - 25%) Polipi endometriali (2 - 12%) Hiperplazie endometrial (5 - 10%) Cancer endometrial (10%)

Diagnostic pozitiv
Biopsia endometrial aspiraie histeroscopie chiuretaj uterin Ultrasonografia transvaginal endometru > 5mm mas endometrial polipoid

Stadializare*

0: carcinom in situ I: limitat la corp; lungimea cavitii uterine < 8cm (I A), > 8cm (I B) II: extins la col III: extins la anexe, vagin IV: vezic, rect (IV A) sau la distan (IV B)
*FIGO,1971

Adenocarcinom uterin stadiul I

Adenocarcinom uterin stadiul II

Gradul histologic*
Grad 1: carcinom adenomatos nalt difereniat

Grad 2: moderat difereniat (zone parial solide)

Grad 3: predominent solid sau total nedifereniat

G1: 5% din tumor prezint un model de cretere de tip solid G2: 6-50% din tumor prezint un model de cretere de tip solid G3: > 50% din tumor prezint un model de cretere de tip solid
*FIGO, 1989

Doamne, cte forme de cancer uterin!

Metode de tratament

HTAB + RT: cea mai larg acceptat metod (RT nu este necesar n stadiul I A, G1-2)

Progestinele nu au indicaie ca tratament primar, iar CH nu pare util

Histerectomia total cu anexectomie bilateral

Supravieuirea la 5 ani
90% n tumorile bine difereniate 40-50% n tumorile nedifereniate

Sarcomul uterin

Tumor rar (2-6%), dezvoltat rapid i cu malignitate maxim

Variante histologice de sarcom

Sarcomul endometrial stromal (15%)

Leiomiosarcomul (40%) Tumora malign mllerian mixt (40%) Alte sarcoame (5%)

Malignizarea fibroamelor este rar (sub 1%)

V mulumesc!