Elaborarea metodic Nr. 3 ( anul II, semestrul IV ) Tema: Anestezia troncular periferic a n.

mandibular : anestezia mandibular la spina Spix i anestezia torusal. 1. Anatomia topografic a mandibulei.
Mandibula(mandibula)este unicul os mobil al craniului, fiind constituit din corp dispus orizontal, pe care sunt fixai dinii i douramuri orientate vertical, care servesc la formarea articulaiei tem - poromandibulare i inseria muchilor masticatori. Aceste dou poriuni se unesc sub un unghi, formnd unghiul mandibulei pe faa extern a cruia se afl tuberozitatea maseteric, iar pe cea intern tuberozi-tatea pterigoid . Unghiul mandibulei esteun reper important n antropologie (gonion) i n chirurgie; este situatla nivelul unui plan orizontal, care trece prin corpul celei de a treia vertebr cervical. Corpul mandibulei(corpus mandibulae)are forma unei potcoavei i se descriu dou fee una extern i alta intern, o margine inferi-oar bazal i una superioar alveolar. Pe partea anterioar a corpului mandibulei, pe linia medie, se afl protuberana mental ,mrginit lateralde o proeminen, numit tubercul mental. Posterior de tubercul, la nivelul spaiului dintre molarii unu i doi,se afl orificiul mental, ce prezint orificiul dedeschidere a canalului mandibular, prin care trece artera i nervul omonim. Pe faa intern a corpului mandibulei proemineaz spinul mental , lateral de care se afl fosa digastric , locul de inserie a muchiului omonim. Sub spina m ental ncepe linia milohioidian , care are o direcie postero- superioar i lateral, ce mparte faa intern a corpului man - dibulei n doua fosete: una superioar foseta sublingual , pentru glanda sublingual, i una inferioar foseta submandibular pentru glanda salivar cuacelai nume. Ramurile mandibulei: Pe faa intern observm orificiul mandibular situat la 2 cm inferior de incizura mandibulei, care duce n canalul mandibulei. Canalul trece n profunzimea mandibulei i se termin pefaa ei extern cu orificiul mental. Posterior de orificiul mandibular trece anul milohioidian determinat de traiectul mnunchiului vasculonervos milohioidian.Ramura mandibulei se termin cu dou apofize una anterioar, apofiza coronoid i alta posterioar,apofizacondilar. ntre ele se afl incizura mandibu-lei . De la baza apofizei coronoide trece creasta buccinatorie. Apofiza condilar este alctuit din cap i col; pe faa anterioar a colului se afl foseta pte-rigoidian pentru inseria muchiului pterigoidlateral.

2. Anatomia topografic a n. mandibular.

3. Teritoriile de inervaie senzitive i motorii ale n. mandibular.

4. Anestezia n. alveolar inferior pe cale oral la spina Spix.

Anestezia nervului alveolar inferior este una dintre cele mai folosite tehnici in practica curent attn medicina dentar ct in chirurgia oro-maxilo-faciaI.Teritoriul anesteziat permite intervenii asupra osului, dinilor, gingivomucoasei vestibulare (de la gaura mentonier la linia median)pe o hemiarcad, precum i a prilor moi labiomentoniere, cu excepia ariei inervate de nervul bucal (mucoasa vestibular distal de gaura mentonier).Aceast anestezie este practicat in mod frecvent pe cale oral in medicina dentar. Este destul de rar folosit n prezent pe cale cutanat in chirurgia oro-maxilo-faciaI, cnd procesele inflamatorii sau tumorale nsoite de trismus nu permit accesul la locul de puncie. Reperele pentru spina Spix sunt: creasta temporal, medial i posterior de marginea anterioar a ramului mandibular. plica pterigomandibular situat de-a lungul amrginii anterioare a muchiului pterigoidian intern. planul de ocluzie al molarilor inferiori. Trigonul retromolar Marginea anterioara a ramului ascendent

Prin palpare cu indexul minii stngi, cnd anestezia se practic pe partea dreapt,sau cu policele cnd anestezia se efectueaz pe partea stng, se repereaz marginea anterioar a ramului mandibular, degetul rmnnd fixat ntre marginea anterioar i creasta temporal,innd n tensiune prile moi (Fig. 1.22). Locul de puncie este ntre creasta temporal i plica pterigomandibulara la 1 cm deaupra planului de ocluzie al molarilor inferiori la pacientul dentat i la 1,5 cm fa de creasta edentat. Direcia acul.ui este la nceput sagital anteroposterior pn cnd se ia contact cu osul n zona crestei temporale, corpul seringii rmnnd paralel cu arcada inferioar. Acul. va progresa n contact cu osul, naintnd n profunzime pe faa intern ramului mandibular i, pe msur ce ptrunde, datorit oblicitii acestuia, necesitatea meninerii contactului osos, va deplasa progresiv corpul seringii ctre linia median a mandibulei, ajungnd chiar n dreptul caninilor sau premolarilor arcadei opuse, n funcie de oblicitatea ramului mandibular. Injectarea anestezicului ncepe n momentul n care acul atinge osul. La 1 cm n profunzime se anesteziaz nervullingual, apoi la 1,5-2 cm nervul alveolar inferior situat mai posterior.

Aceast tehnic clasic de anestezie a nervului alveolar inferior presupune obligatoriu i anestezia nervului bucal pentru orice intervenie chirurgical dento-alveolar, n zona lateraln a mandibulei. Greelile de tehnic care duc la neinstalarea anesteziei se datoreaz n principal nerespectrii locului de puncie i a direciei acului,astfel: puncia efectuat mai jos nu va intercepta nervul alveolar inferior la intrarea n canalul mandibular i anestezia nu se instaleaz. puncia efectuat mai sus va determina anestezia nervului auriculotemporal (anestezia pavilionului auricular) sau paralizia muchiului maseter. puncia efectuat prea lateral (n afar) va duce la propti rea acului n marginea anterioar a ramului mandibular, fr instalarea anesteziei pe traiectul nervului alveolar inferior. puncia efectuat prea medial (nuntru) de plica pterigomandibular va determina o anestezie la nivelul laterofaringelui nsoit de tulburri de deglutiie. puncia efectuat prea profund (2,5-3 cm) va infiltra glanda parotid cu anestezia nervului facial i pareza tranzitorie a acestuia (1-2 ore). Putem considera drept accidente ale punciei anestezice la spina Spix: ruperea acului, n prezent extrem de rar avnd n vedere noile tipuri de ace folosite. neparea pachetului vasculo-nervos cu producerea fie a unei hemoragii i a unui hematom de dimensiuni reduse, fie a unei nevrite tranzitorii. ptrunderea substanei anestezice n vas va duce la antrenarea substanei anestezice n circulaie producnd tahicardie, paloare,lipotimie. Pe lng tehnica clasic descris exist tehnici alternative care permit anestezia simultan, printr-o singur puncie anestezic, a nervilor alveolar inferior, bucal i lingual.

5. Anestezia mandibular (torusal), procedeul Vaisbrem.

Cel mai utilizat procedeu pentru anestezia simultan a acestor nervi este tehnica Veisbrem Avnd n vedere raporturile de vecintate ale celor trei nervi la nivelul tuberozitii mandibulare, cu aceeai dispunere dinspre anterior spre posterior (n.bucal, n.lingual, n.alveolar inferior) reperele sunt identice cu cele ale anesteziei la spina Spix, ns difer doar locul de puncie . Tuberozitatea mandibular este o proeminen osoas localizat pe faa intern a ramului mandibular, la jumtatea distanei dintre incizura sigmoid i spina Spix, la intersecia a dou creste care coboar de pe faa intern a apofizei coronoide i respectiv care coboar de la nivelul condilului mandibular. Se repereaz plica pterigomandibular i marginea anterioar a ramului mandibular,puncia anestezic practicndu-se ntre aceste dou repere la 0,5 cm sub planul de ocluzie al molari lor superiori sau la 1,5 cm deasupra planului de ocluzie al molarilor inferiori. La pacienii la care lipsesc molarii superiori, puncia se practic la 1,5 cm sub creasta alveolar superioar. Direcia acului este perpendicular pe planul mucos, astfel nct corpul seringii se afl n dreptul primului molar de partea opus. Acul ptrunde aproximativ 1,5 cm lund contact osos la nivelul tuberozitii mandibulare. Aici se las o prim cantitate de anestezic pentru nervul lingual i alveolar inferior, apoi se retrage acul 3-4 mm injectndu-se restul soluiei anestezice pentru nervul bucal. Astzi, folosirea cu predilecie a seringilor pentru carpule i ac atraumatic, impune utilizarea acestei tehnici n detrimentul celei clasice,deoarece att flexibilitatea acului ct i mrimea ansamablului sering, carpul , ac nu permit manevrele descrise n tehnica clasic (anestezia la spina Spix). n 1973, George Gaw-Gates a descris o tehnic simultan de anestezie a nervilor alveoIar inferior, lingual, bucal i auriculo-temporal. Puncia se realizeaz n mucoasa obrazului la

ntlnirea liniei ce unete tragusul cu comisura bucal cu o linie ce trece la jumtatea distanei dintre plica pterigomandibular i tendonul de inserie a temporalului.Direcia acului este napoi i n afar, corpul seringii ajungnd n dreptul canin ului sau premolarului de partea opus. Acul ptrunde n profunzime aproximativ 3- 3,5 cm ajungnd la inseria muchiului pterigoidian extern pe faa intern a condilului, unde se Ias depozitul anestezic. Aspiraia pentru acest procedeu este obligatory deoarece dac se ptrunde mai mult exist riscul lezrii arterei maxilare interne. De-a lungul timpului au mai fost descries i alte tehnici de anestezie simultan (procedeul Ginestet, procedeul C.Stieber-R.wildermann) dar treptat la aceste tehnici s-a renunat datorit noilor substane anestezice cu un grad ridicat de difuziune tisular.

6. Anestezia n. alveolar inferior pe cale exobucal submandibular.

Calea submandibular (inferinar} este de preferat cnd nu poate fi folosit calea oral. Capul bolnavulni este dat pe spate si rotat de partea opus pentru a expune unghiul mandibulei. Se repereaz marginea posterioar a ramurii ascendente si unghiul. Un ac lung de 78 cm este introdus sub marginea bazilara a mandibulei, la un lat de deget (1,5 cm) naintea unghiului. Acul este ndreptat n sus si uor ndrt pe faa intern a ramurii ascendente cu care ia contact, paralel cu marginea posterioar a acestei ramuri, pe o distan de aproximativ 4 cm de la marginea bazilar, traversnd inseriile pterigoidianului intern i evitnd rugozitile osoase de la acest nivel. Pentru a obtine si anestezia nervului lingual acul este introdus cu 1 cm mai profund, iar pentru anestezia nervului bucal . acul ptrunde nc 2 cm deci la aproximativ 6 cm de la marginea bazilar.

7. Anestezia n. alveolar inferior pe cale exobucal retromandibular. Calea rctromandibular (posterioar) poate fi folosit numai la pacienii slabi i aIe cror ramuri ascendente-sint proeminete. Se poate folosi un ac drept, este preferabil un ac curb. Capul bolnavului fiind rotat de partea opus i prile moi ale regiunii parotidiene deplasate nuntru i ndrt, se introduce acul ndrtul marginii posterioare a ramului ascendent la mijlocul nlimii acesteia, dedesubtul lobului urechii. Se ndreapt acul dindrt nainte n plan transversal, lnnd contact cu osul i pstrnd acest contact, se ptrunde pe o profunzime de aproximativ, 23 cm, n raport cu grosimea prilor moi. Trebuie evitat lezarea arterei carotide externe, venei jugulare externe, venei faciale posterioare sau nervului facial.

8. Anestezia n. alveolar inferior pe cale exobucal subzigomatic ( Bershet-Dubov).

Acul se injecteaza in piele perpendicular sub marginea inferioara a arcului zigomatic cu 2 cmin fata tragusului urechiii. La deplasarea acului cu 2-2.5 cm se blocheaza ramurile motorii ale trigemenului, 33.5 se atinge suprafata interna a mus.pterigoid extern si rezulta blocarea nn alveolar inferior si lingual. Anestezia survine in 10 min. Aceasta metoda permite deschiderea gurii pacientului pentru operatiuni endobucale la contractura inflamata a mandibulei.