Elaborarea metodic Nr. 5( anul II, semestrul IV ) Tema : Accidente i complicaii generale ale anesteziei loco-regionale. 1.

Clasificarea accidentelor i complicaiilor generale.

I. A. B. C. D. E. F. G. H. II. A. B. C. D. E. F. III. A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. Accidente locale ale ALR Durerea Leziuni vasculare Pareza , paralizie faciala tranzitorie Lezarea altor trunchiuri nervoase Tulburari oculare Ruperea acului Caderea acului in farongo-laringe Absenta totala sau partiala a anesteziei Complicatii locale Ulceratii ale mucoasei Necroze ale mucoasei Infectii perimaxilare Alveolite postextractionale Trismus persistent Dureri persistente , edem postanestezic Accidente generale ale ALR Pierderea starii de constienta Lipotemia vagala Lipotemia simpatica Sincopa cardio-respiratorie Stop-cardiorespirator Convulsii Accidente alergice Angina pectorala si infarctul miocardic Criza de hipoglicemie Criza de hiperglicemie

2. Accidente toxice determinate de substana anestetic.

Accidentele toxice, determinate prin trecerea prea rapid a anestezicului in circulaie sau prin supradozare, snt de gravitate variabil, n raport cu calea de administrare, vascularizaia zonei n care s-a injectat, cantitatea i concentraia soluiei, starea general a bolnavului, sensibilitatea individual. Cel mai adesea snt manifestri minore. Nivelul toxic al anestezicului ptruns n circulaia general se manifest in mod deosebit asupra SNC, sistemului cardiovascular i centrului respirator, evolund cel mai adesea n dou faze: o faz de stimulare, urmat de o faz de depresiune. Reaciile toxice determinate de xilin i carbocain pot intra direct n faza depresiv fr o faz preliminar de stimulare cortical.

3. Lipotimia: etiologie, tabloul clinic, ajutorul medical de urgen.

Stare de pierdere iminent a contienei, nsoit de slbiciune general i grea. Poate fi cauzat de aciunea direct a substanelor anestetice prin scderea presiunii sngelui i a frecvenei cardiace (procaina). Dar, cel mai frecvent se manifest la pacienii hipersensibili, ca urmare a stressului provocat de intervenia medical ce urmeaza fi realizat(poate fi de natur psihologic, incadrndu-se i n clasificarea accidentelor psihogene)
Lipotemia Vagala Clinic:

tegumente palide; uscate sau transpirate; puls bradicardic, mai mic de 60 bti/min., slab btut; TA cu valori sub cele obinuite (fa de valorile obinute prin anamnez sau prin msurare). Dac TA tinde s scad progresiv, iar respiraia devine superficial, se trece la tratamnetul simptomatic al accidentelor vagale cu hipotensiune arterial, cu medicaie simpatico-activ: - Efedrin, fiole 1ml 5% i.m., sau efedrin n ser fiziologic i.v. lent; - Clorur de calciu, fiole 10 ml 10% numai i.v. foarte lent; - HHS, hidrocortizon 100 200 mg i.v.; - Nazoxin (Aramin) 10 20 mg i.v.
Lipotemia Simpatica Clinic:

tegumente foarte palide, cianotice la extremiti; reci, transpirate; puls tahicardic, peste 90 100/min, bine btut, uneori aritmic; TA crescut (frecvent cu minima peste 100 mm Hg); agitaie psiho motorie; anxietate. Fenomenele se pot declana la simplul contact al cabinetului cu atmosfera cabinetului dentar, n afara oricror manevre terapeutice; sau dup injectarea anestezicului care conine adrenalin. Se pot asocia cefalee, senzaie de constricie toracic, ghear precordial. Se va trece la tratamentul simptomatic al accidentelor de tip adrenergic hipertensive, cu medicaie simpaticolitic, coronaro-dilatatoare, sedative: - Diazepam 10 mg i.m. sau i.v. lent; - Apresoline (Hidralazin) 25 50 mg i.m.; - Hidergin 1-2 fiole i.m., sau i.v. lent; Accidentele lipotimice tratate corect se remit.

4. Convulsii: cauzele, tabloul clinic, tratament.

Reprezint traducerea clinic a unei suferine cerebrale severe, determinat de: tratamentul incorect al accidentelor lipotimice (de ex. administrarea analepticelor n lipsa tratamentului patogenic de mbuntire a circulaiei i respiraiei , deci a oxigenrii cerebrale); supradozaj anestezic (mai frecvent dup xilin); boli neurologice (tumori cerebrale, epilepsie); stri neuro-psihice particulare (isterie, nevroz anxioas); boli endocrine (hipertiroidism, hipocalcemie). Lidocaina produce convulsii tonico-cronice la o concentraie de 7 micrograme/ml. in circulaia cerebral. Epilepsia - tulburrile neurologice din epilepsie pot varia de la crize de "petit mal", manifestate doar prin absene episodice ale contienei, pn la accesul de "grand mal", manifestat prin contracii tonicocronice ale musculaturii trunchiului i membrelor, care se se pot repeta i prelungi n forma complicat de "status epilepticus". Convulsiile se pot asocia cu pierderea cunotinei, vrsturi, obstrucie mecanic a cilor respiratorii, relaxare sfincterian

Se trece la tratamntul simptomatic, anticonvulsivant: Tratamentul a fost descris la tratamentul formelor severe ale accidentelor generale de supradozare. Dup criza de convulsii, dac pacientul devine contient, se va supraveghea timp de o or, dup care poate prsi unitatea numai asistat. n cazul n care pacientul rmne incontient, crizele se repet ca n "status epilepticus", se stabilete o linie venoas, se monteaz o perfuzie, se administreaz diazepam sau midazolam i se transfer la o unitate de tratament specializat. - Diazepam 1 2 fiole i.v. lent sau i.m.; - Fenobarbital 1 2 fiole i.m.; - Pentotal sodic soluie 2,5%, 5 mg/kg corp i.v.; - Sulfat de magneziu 25% 10 20 ml. i.v.; - Glucoz 33% 7 10 fiole a 10 ml. i.v.; - Sau intubaie traheal i respiraie artificial pe bolnav curarizat n condiii de spitaslizare.

5. Sincopa: cauzele, formele clinice, tratament.

ntrerupere de foarte scurt durat a unei funcii vitale (contien, respiraie, circulaie) cu revenire spontan. Cauze: fric, teama de durere, lips de oxigen, cldur
Sincopa vaso-vagala Syncope (grec) = a tia. Este vorba despre o disoluie brutal a vieii psihice, a vieii de relaie (funcii senzoriale i motorii) i a vieii vegetative,cu revenire rapid dup aezarea pacientului n poziie decliv. Reprezint cel mai frecvent accident care const n pierderea contienei de scurt durat (n medie 1-2 minute) i se manifest printr-o slbiciune general muscular, cu pierderea tonusului postural i incapacitatea pacientului de a se menine n ortostatism. Fiziopatologic este o sincop vasodepresiv neurogen determinat de o ischemie cerebral acut, n special la nivelul trunchiului cerebral (centrii bulbo-pontini i substana reticulat). Lipotimia se manifest prin scderea forei musculare, nsoit de ameeli, paloare i transpiraie, dar cu pstrarea contienei. Atacul de criz vaso-vagal este precedat de stare de ru general, ameeli, alterri ale percepiei vizuale, parestezii ale extremitilor, paloare, transpiraii, greuri, dar excepional de vrsturi lnvestigaia anamnestic privind acest accident general este obligatorie, ntruct i n cazul sincopei vaso-vagale poate fi luat n consideraie fenomenul de "iceberg", deoarece poate ascunde alte afeciuni severe, cum ar fi diabetul zaharat (criza hipoglicemic), sincope cardiogene obstructive (stenoz sau insuficien aortic), tulburri de ritm cardiac (bradicardie, aritmii diverse), sincopa de durere (angor pectoris, infarctul miocardic), bradicardii congenitale,ateroscleroz, epilepsie. Sincopa vaso-vagal apare frecvent la adolesceni i copii, la pacienii fr boli organice,la persoane cu labilitate neuro -vegetativ, la stress (anxietate, emoii, insomnii, oboseli). Se declaneaz uneori n poziie ortostatic. Se previne prin cunoaterea i evitarea factorilor precipitani. Nu are tratament specific. Mecanism de producere Hipertonia vagal determin vasodilataie i cardioinhibiie, care mpreun duc la hipotensiune ortostatic postural care determin la rndul ei o hipoxie-anoxie n formaiunea reticulat bulbopontin, cu pierderea consecutiv a contienei, manifestri vegetative i cardiorespiratorii. Examenul clinic

Presupune recunoasterea a dou stadii: presincopal: paloare facial diaforeza grea cscat hiperventilaie tahicardie urmat de hipotensiune arterial i bradicardie sincopal: pierderea brusc i tranzitorie a strii de contien ventilaie neregulat, diminuat sau absent secu se musculare cu aspect de spasme clonice hipotensiune arterial i bradicardie. Tratamentul Pierderea cunotinei, comun i altor accidente,este manifestarea clinic a hipoxiei cerebrale acute determinat de scderea debitului circulator cerebral i a hipoxiei consecutive. Conduita terapeutic va avea astfel ca obiectiv mbuntirea pn la normalizare a irigaiei i oxigenrii cerebrale prin: ntreruperea interveniei terapeutice aezarea pacientului n decubit dorsal, sau pozitia de astronaut, cu ridicarea membrelor inferioare, capul mai jos dect corpul cu 15-20 mbogirea cu oxigen a aerului inspirat de pacient(masc cu oxigen, dispozitiv nazal pentru oxigen, etc.), controlul i favorizarea ventilaiei pulmonare (a micrilor respiratorii i a tranzitului aerian) prin: controlul libertii cilor aeriene superioare i nlturarea eventualelor cauze ale obstruciei respiratorii (cderea limbii, acumulare n faringe de snge, puroi, saliv, lichid de vrstur, etc.), nlturarea obstacolelor care ar putea limita micrile respiratorii sau circulaia cerebral (guler, cravat, centur, sutien, etc.), activarea circulaiei i respiraiei prin stimulare fizic (flagelaie, aplicaii reci pe regiunea feei, in halare vapori amoniac, etc.), care acioneaz prin mecanism trigemino-bulbar (neuronulll din calea senzitiv-trigeminal intr n compunerea tractului spinal i mezencefalic), asistarea la nevoie a respiraiei i aplicarea manevrelor de resuscitare respiratorie, monitorizarea semnelor vitale. Dup revenirea strii de contien, pacientul nu trebuie ridicat att timp ct mai resimte ameeal deoarece sincopa va reaprea Instalarea unei linii venoase i administrarea de soluii perfuzabile cu medicamente de susinere a circulaiei (vasopresoare) i respiraiei (administrare 02' efedrin, cortizon, aramin) n cazuri de sincop vaso-vagal -fenomen iceberg - poate deveni necesar, asociat cu solicitarea asistenei de urgen. Prevenirea sincopei combaterea anxietii i stresului pacientului prin folosirea metodelor adecvate de sedare i control a durerii, sftuirea pacientului de a se alimenta anterior tratamentului stomatologic, poziionarea clinostatic a pacientului n fotoliul dentarn timpul tratamentului. Hipotensiunea ortostatica sincopala Aceast entitate patologic este determinat de scderea brusc i excesiv a tensiunii arteriale n poziie ortostatic . Se man ifest prin pierderea brutal a cunotinei n momentul trecerii de la

clinostatism la ortostatism, precedat uneori de senzaia de ru, de slbiciune, ameeli, tahicardie. Se poate nsoi de contracii tonico-clonice. Cauza este determinat de perturbarea reflexelor vasoconstrictoare la nivelul vaselor de rezisten periferic (din membrele inferioare), fr ca tahicardia reflex compensatorie s se mai produc . Cauzele sunt multiple: vrsturi, diaree, diuretice, transpiraii abundente,deficit de hidratare, hipovolemia prin hemoragie important (digestiv superioar - ulcer hemoragic, sarcin extrauterin rupt), vasodilataiei indus de unele medicamente: hipotensoare, blocani ai canalelor de calciu i alfablocante, simpaticolitice centrale (cloni din,neuroleptice, inhibitorii enzimei de conversie), boli ale SNC ce produc insuficien primar a sistemului vegetativ autonom (sindrom ShyDraggei) sau secundar (diabet, siringomielie, Adisson, vrstnici). Prevenirea sincopei ortostatice presupune ca pacientul s treac de la poziia clinostatic (n care uneori se efectueaz intervenia operatorie) la poziia ortostatic lent, progresiv, rmne n poziie eznd n fotoliu 1-2 minute, dup care poate prsi cabinetul. Tratamentul const n aezarea pacientului n decubit dorsal i dac revenirea nu se produce rapid se instaleaz o linie venoas i se adminis treaz soluii perfuzabile (ser fiziologic, Ringersau glucoz 5% dac pacientul nu are diabet). Sincopa sinusului carotidian (Sincopa prin hipersensibilitatea sinusului carotidian) Aceast entitate este un accident general reflex care apare la schimbarea brusc a poziiei capului n fotoliul dentar (extensia capului pe trunchi, lateropoziia brusc a capului), com presia accidental a regiunii laterocervicale n timpul examinrii bolnavului sau n timpul interveniei terapeutice, n periaden ite sau tumori n regiunea sinusului carotic. Accidentul este favorizat de vrst (ateroscleroz la vrstnici i labilitate neurovegetativ la tineri)_ Criza sincopal este foarte scurt - 30 secunde pn la 1 minut - cu revenire spontan sub monitorizare i oxigenare

6. Colaps: cauzele, tabloul clinic, tratament.

[lat. collapsus-cdere] Stare de insuficien vascular nsoit de scderea rapida tensiunii arteriale i dereglarea procesului devascularizare a organelor ca consecin a cderii tonusuluivascular, a micorrii debitului cardiac sau a micorriivolumului de snge circulant(hipovolemie acut).Ca rezulat, n urma unei acute hipoxii tisulare, are locdeprimarea tuturor proceselor vitale. Cauze: -pierderea unei cantiti mari de snge -boli infecioase n faza acut -traumatisme puternice -maladii cardiovasculare(infarct miocardic, tromboembolie) -schimbarea brusc a poziiei n cazul pacienilor slbii - supradozajul preparatelor medicamentoase cu efectneurolotic, betablocant i simpatolotic, inclusiv a anestezicelor Tabloul clinic: Dei pacienii, n marea majoritate a cazurilor, ipstreaz starea de contien, acetia devin apatici iareactivi la stimuli. Ei acuz: 1.slbiciune general 2.vertij

3.scdera acuitii vizuale 4.anxietate Se observ: 1.Paliditatea tegumentelor pn la cianoz 2.Scderea temperaturii corporale 3.Respiraie superficial 4.Puls accelerat, adesea filiform i superficial 5.Midriaz 6.Dereglri de ritm cardiac 7.Presiune arterial sczut: sistolic:<60-80 mm Hg diastolic: <40 mm Hg Tratamentul Depinde de cauza ce a determinat colapsul. Ins indiferent de asta, msurile au caracter imediat i intensiv. n toate cazurile, bolnavul se plaseaz n poziie orizontal, cu membrele inferioare uor ridicate. Pentru amri temperatura corpului, acesta se acoper cu oplapum. Intramuscular se administreaz 2 ml sol. Decofein-benzoat de Na 10%. n cazul colapsului de origine ortostatic sau infecioas, aceste masuri sunt suficiente,fiind urmate de redresarea strii pacientului. n cazul n care colapsul apare ca consecin a uneihemoragii abundente, se urmrete stoparea acesteia. Pentru restabilirea volumului de snge circulant, se recurge la transfuzii de snge sau perfuzarea soluiilor izotonice. Atunci cnd e necesar ridicarea tensiuniiarteriale, se administreaz intravenos adrenalin sau angiotensin. Un efect mai lent, dar mai prolongat l au soluiile de mezaton sau fetanol. Pentru contracararea hipoxiei, este binevenit oxigenoterapia.

7. Msuri elementare de susinere ale funciilor vitale ale pacienilor n timpul anesteziei.
I. MSURI ELEMENTARE DE SUSINERE A FUNCIILOR VITALE A - AIR WAY asigurarea libertii cilor aeriene aezarea pacientului n decubit dorsal cu capul n extensie i cu mandibula susinut n subluxaie anterioar; deschiderea gurii cu: mna, instrumente improvizate sau deschiztor de gur; ndeprtarea eventualilor corpi strini din oro-faringe (dini, eschile osoase, proteze); aspirarea sngelui, secreiilor, salivei, coninutului gastric; aplicare de pip buco-faringian pentru meninerea libertii cilor aeriene; n cazuri grave puncie traheal cu aplicarea unei canule traheale, sau traheostomie; n serviciile bine dotate se recurge la intubaie oro- sau nazo-traheal.

B - BREATHING asigurarea respiraiei dup eliberarea cilor aeriene superioare, dac nu se obine o respiraie spontan se recurge la respiraie artificial: gur la gur, gur la nas, sau prin dispozitive speciale.

C - CIRCULATION asigurarea circulaiei se obine prin refacerea rapid a activitii miocardice; n primul minut de la oprirea cardio-circulatorie prin metoda pumnului presternal; ulterior prin masaj cardiac extern; cel mia adesea se realizeaz o resuscitare cardio-respiratorie standard: compresiunile toracice pentru masajul cardiac extern sunt sincronizate cu manevrele pentru respiraie: ritm de 2/15 pentru un reanimator , respectiv 1/5 pentru 2 reanimatori.

II. MSURI ULTERIOARE DE SUSINERE A FUNCIILOR VITALE au drept scop obinerea unei circulaii spontane i stabilizarea sistemului cardio-respirator, pentru transportul unui volum de oxigen ct mai aproape de normal. Se realizeaz prin: D. DRUGS tratament medicamentos cea mai important substan medicamentoas care poate asigura o reluare ct mai eficient a activitii miocardice este Adrenalina, n perfuzie diluat de Glucoz 5% 10 20 cm3; n caz de nevoie se poate administra pe cale intratraheal sau intracardiac; se mai folosesc, dar cu indicaii mai reduse, Noradrenalina, Dopamina, Atropina; soluie de Bicarbonat de sodiu pentru combaterea acidozei; soluii macromoleculare Dextran pentru asigurarea unui volum circulant optim. E. ELECTRIC monitorizare electrocardiografic este obligatorie pentru diagnosticarea i controlul ulterior; F. FIBRILATION defibrilare sau stimulare electric se aplic cnd cu toate msurile luate nu se obine o contracie miocardic normal i un ritm cardiac spontan. III. MSURI PRELUNGITE DE SUSINERE A FUNCIILOR VITALE sunt luate n considerare dup 10 15 min. de resuscitare cardio-respiratorie, i implic: G. GAUGE evaluarea strii generale a bolnavului, a cauzei de declanare a opririi cardio-circulatorii i de indicaie de continuare a manoperelor terapeutice dac dup 60 min. de resuscitare nu se reia activitatea cardio-respiratorie i nu sunt semne de activitate a SNC, manevrele de resuscitare se pot ntrerupe. H. HUMANISING RESUSCITATION WITH NEURON SAVING MEASURES msuri de protecie i refacere neuronal n vederea recuperrii integrale a funciilor acestora I. INTENSIVE CARE terapie intensiv pentru consolidarea efectelor imediate ale msurilor de resuscitare cardio-respiratorie i de recuperare a bolnavului

8. Accidente determinate de substane vasoconstrictoare.

Aceste accidente se manifest prin palpitaii, tremurturi, cefalee, ameeli, nelinite, constricie toracic. n doze mari determin anxietate, paloare, tegumentul ia aspect de piele de gin, transpiraii reci, vrsturi, sete de aer, senzaie de ghear precordial, tahicardie, polipnee, hipertensiune, pierderea cunotinei. Se poate produce edem pulmonar sau sincop cardiac i moarte. Prevenirea acestor complicaii se realizeaz prin preanestezie corect i anestezie suficient cci emoiile i excitaiile dureroase din plag determin descrcri de adrenalin n circulaie. nainte de injectarea anestezicului coninnd vasoconstrictor se verific prin aspirare dac vrful acului nu se afl ntr-un vas. Tratamentul const n inhalarea de nitrat de amil (510 picturi), papaverin i.v. salt i.m., miofilina i.v., diazepam i.m. sau i.v. sau un barbituric cu iune scurta.

9. Manifestri isterice i nervoase.

Nevtrite postanestezice Dup cedare anesteziei se pot instala dureri cu intensitate variabil care au drept cauz nevrite postanestezice Stare patologic constnd ntr-o afeciune inflamatoare a nervilor periferici, care se manifest prin scderea sau pierderea sensibilitii i chiar prin paralizii pariale de tipuri diferite: -traumatice ( prin neparea i dilacerarea (Disociere masiva sau ruptura a unui tesut)fibrelor nervoase); -toxice (produse prin iritaia dat de anestezie sau urmele dealcool introdus n profunzime odat cu anestezicul); -infecioas (prin sterilizarea incorict a instrumentarului, tehnicaincorect de injecie). Aceti factori pot produce procese degenerative(detiorarea i perderea funciilor),unele chiar ireversibile(Care las urme cenu pot fi nlturate dup revenirea la starea iniial)

10. Profilaxia accidentelor n timpul anesteziei locale

Profilaxia accidentelor n timpul anesteziei locale presupune: -Efectuarea minuioas a anamnezei n scopul depistrii maladiilor concomitente, a episoadelor alergice anterioare -Determinarea i administrarea dozei optime de anestetic, innd cont de datele antropometrice a pacientului(vrsta, sex, greutate) i de calibrul interveniei chirurgicale -La persoanele cu antecedente alergice, efectuarea intradermoreaciei cu subst. anestetic ce se dorete a fi utilizat -Calibrarea dozei de vasoconstrictor utilizat, cu predilecie lahipertonici, cardiaci, diabetici sau pacieni cu teren endocrinologic - Dexteritate i acuratee n ceea ce privete tehnica de efectuarea anesteziei, n scopul evitrii diseminrii anesteticului sauvasoconstrictorului n circulaia sistemic