Universitatea de stat de medicina si farmacie Nicolae Testemitanu

Referat
Catedra: Chirurgie OMF pediatrica

Tema: DESPICTURILE CONGENITALE DE PALAT. DEREGLRILE SOMATICE. METODE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT

Conducator:Ciupac Sergiu A efectuat:Odainii Anna gr.3509

Pare a descris pentru prima dat folosirea obturatorului n perforrile palatului (1564). n 1552, Jacques Houllues a propus unirea i suturarea marginilor despicturii mpreun. n 1764, Le Monnier, dentist francez, a efectuat cu succes primele plastii ale despicturii velare. n 1834, Dieffenbach a nchis despictura pe palatul moale i pe cel dur ntr-o singur edin. Von Langenbeck a fost primul care a descris, n 1861, plastia palatului cu lambouri mucoperiostale. n 1868, Billrot a propus fracturarea apofizei pterigoide n plastia defectelor. Procedeul Von Langenbeck a fost modificat n continuare de Gillies, Fry, Wardill, Veau, Dorrance. n 1944, Schweckendiek a propus plastia despicturii la copiii mici.

I.Frecvena.
Despicturile palatine sunt cele mai frecvente forme de malformaii congenitale. Diagnosticul despicturilor palatine pot fi constatate la a 17-a sptmn de dezvoltare intrauterin, prin metode ultrasonografice. Incidena despicturilor palatine, cu sau fr despicturi de buz, este de 1:1000 nou-nscui. Incidena cazurilor variaz n funcie de ras. n rndurile copiilor indienilor americani, crete considerabil numrul copiilor cu despicturi (3,6:1000 nou-nscui). n Africa, numrul lor scade, fiind de 0,3:1000. Din numrul total al despicturilor, cele labiale constituie 20% (18% unilaterale, 2% bilaterale), cele totale ale palatului i buzei superioare - 50% (38% - unilaterale, 12% - bilaterale), cele palatine - 30%. Incidena despicturilor palatine este de 1:2000 nou-nscui. Frecvena este mai mare la fetie, n comparaie cu bieii (4:1). Aproximativ n 20-30% din cazuri, despicturile palatine sunt semne clinice n grupele de copii cu diferite sindroame. Incidena despicturilor submucosale este de 1:1200, 1:2000 nou-nscui, iar raportul fetie:biei - de 1:1. n Moldova, despicturile palatine se ntlnesc n 34,4% din cazuri, n toate formele de despicturi labio-maxilo-palatine.

Numrul copiilor cu despicturi palatine a crescut cu 0,16 la 1000 nou-nscui (I. Lupan, 2005).

II.Etiologia
Despicturilor se consider necunoscut. Totodat, sunt menionai civa factori externi, care pot influena dezvoltarea copilului n perioada intrauterin: alcoolul i preparatele narcotice consumate n timpul sarcinii, care au aciune teratogen, i aciunea mecanic. Originea genetic a despicturilor este heterogen i multifacto-rial. Pentru toi prinii, riscul de a avea copii cu despictur este de 1 la 700. Dac prinii nu au rude de gradul nti afectate, rata de a nate copii cu despicturi este de 2,5%, iar dac cineva dintre rude de gradul nti are astfel de defect, riscul de a avea copii cu despicturi crete pn la 10%. Dac sunt afectai prinii, riscul este de 10-12%. Dac malformaia face parte din sindromul autosomal dominant, gradul de risc este de 50%. n 30% din cazuri, despicturile se pot asocia cu unele sindroame. Sunt descrise mai mult de 400 sindroame asociate cu despicturi.

III.Tabloul clinic.
Despicturile de palatin sunt observate imediat dup naterea copilului, prin dereglrile funcionale, anatomice i defectele estetice. Ele se manifest prin trecerea lichidului din cavitatea oral n cavitatea nazal, asfixii, dificulti de alimentare, de respiraie, dezvoltare insuficient a maxilarelor. Despicturile palatine se pot asocia, n 30% din cazuri, cu sindromul Pietre Robin. Despicturile incomplete ale palatului moale i cele submucosale pot rmne neobservate mult timp. Refluxul alimentar nazal, vorbirea nazonat sunt semnele clinice ale acestor despicturi.

1.Despicturile palatine submucosale.

In 1825, Roux a descris despictur submucosal. Diagnosticul se face ocazional, n timpul examenului profilactic, uneori dup adenotomii, odat cu apariia vorbirii nazonate. El a

prezentat trei factori care caracterizeaz aceast despictur: prezena unei poriuni membranoase pe palatul moale, scurtarea palatului i expansiunea anormal a regiunii nazo-faringiene. Mai trziu, n 1956, Calnan a adugat la aceste deformaii i uvula despicat, diastaza muchilor palatini i prezena depresiunii pe palatul dur. Defectul osos poate fi depistat prin palparea marginii posterioare a palatului dur. Insuficiena velar are consecine funcionale exprimate prin defecte n vorbire. 2.Despicturile posterioare sunt localizate pe linia median a palatelor moale i dur. Cele care depesc orificiul incisiv sunt complete, iar cele care nu penetreaz orficiul incisiv sunt incomplete. Cavitatea bucal comunic cu cavitatea nazal. Palatul moale este scurt, iar faringele - larg. Muchii palatului moale sunt inserai la marginea posterioar a plcilor palatine. Din aceast cauz, n momentul vorbirii i deglutiiei defectul se mrete. Vomerul, de obicei hipopla-ziat, suspend n cavitatea oral pe linia median, ntre plcile palatine, care sunt hipoplaziate i verticalizate. In aceste despicturi este pstrat integritatea apofizei alveolare. Odat cu creterea copilului, pot aprea tulburri n creterea maxilarelor. 3.Despicturile totale unilaterale intereseaz structurile prilor moi i osoase, manifestndu-se prin ntreruperea continuitii buzei superioare, apofizei alveolare, palatului dur i palatului moale. Despictur este asimetric. nlimea buzei superioare - scurtat. Leziunile musculare sunt reprezentate de modificarea inseriei i direciei fibrelor musculare. Muchii orbicular i narinar sunt inserai la baza aperturii piriforme. La nivelul versantului intern muchiul orbicular este ataat de spina nazal anterioar. La nivelul versantului extern, orbicularul i musculatura facial radiar din jurul aripii nasului i pierd inseria osoas median, iar aripa nazal i comisura labial sunt trase n jos, prin deschiderea gurii. Narina este etalat, orizontalizat. Lobului nazal - turtit, scurt i deplasat spre partea sntoas. Arcul Cupidon este situat pe versantul intern, iar

roul buzei se ntinde de-a lungul despicturii, pn la aripile nazale. Creasta alveolar este despicat la nivelul incisivului lateral i caninului, formnd dou bonturi (mare i mic). Limea despicturii poate atinge 1-1,5 cm. Tulburrile echilibrului muscular modific poziia bonturilor apofizei alveolare. Bontul mare este basculat superior i deplasat anterior, cel mic rmne n poziie posterioar i lingual. Maxilarul i apertura piriform pe partea afectat sunt hipoplaziate. La nivelul despicturii deseori apar incisivi supranumerari. In relaiile intermaxilare se determin laterognaie pe partea afectat, iar anterior, pe bontul mare, - ocluzie adnc. Vomerul este funizat cu apofiza palatin de partea neafectat i cudeaz spre partea sntoas, fiind oblicizat i formnd sutura vomero-palatin. Vlul palatin este scurtat, faringele - lrgit. Muchii velari insera pe marginea posterioar a lamelor palatine, iar uneori se ntind i pe marginea median, avnd direcia oblic a fibrelor. Mucoasa cavitii nazale este edemaiat, hiperemiat, cornetele nazale hipertrofiate. Faringele este umplut cu vegetaii adenoide de gradul III, amigdalele - hipertrofiate. 4.Despicturile bilaterale totale defectul este localizat pe buza superioar, apofiza alveolar, palatele moale i dur, bilateral de vomer. n aceast despictur se deosebesc trei bonturi - pre-maxila i dou bonturi ale maxilarelor. Despictur este simetric. Maxilarul superior, n raport cu mandibula, este hipoplaziat. Buza superioar este format din trei pri. Partea median este situat pe vomer i apare scurt, unit cu vrful nasului, cu mobilitate redus. Bilateral, buza este scurtat, iar roul buzei se ntinde de-a lungul despicturii, la baza narinelor. Nasul este turtit, aripile nazale sunt etalate, trase n afar, lsnd s se vad comunicrile foselor nazale cu cavitatea bucal. La nivelul apofizei alveolare, despictur penetreaz ntre dintele incisiv lateral i canin, att pe partea sting, ct i pe partea dreapt, formnd premaxila. Premaxila, funizat cu vomerul, este mobil i conine o poriune hipoplaziat de buz i incisivii

superiori. Ea poate proiecta mult nainte, poate fi atrofiat i alipit la cloazonul scurt. Arcul dentar este ngust, de form conic. Din aceast cauz, n relaiile intermaxilare se manifest laterognaie bilateral, accentuat la nivelul caninilor, cu ocluzie adnc (uneori deschis) la nivelul premaxilei. Apofizele palatine ale maxilarelor nu funizeaz cu vomerul, lsndu-1 suspendat liber n cavitatea oral. De cele mai multe ori, el este ngroat i se proiecteaz mai jos de plcile palatine, uneori cu hipoplazie. Relaiile intermaxilare n prile laterale sunt inversate, iar n partea anterioar ocluzia este adnc. Despicturile palatine manifest tulburri clinice funcionale, n special imposibilitatea alimentrii la sn, asfixii n timpul alimentrii, refluxul alimentelor din cavitatea bucal n cavitatea nazal. Datorit tulburrilor de integritate a caviti bucale, nu se formeaz acel vacuum ntre snul mamei i mucoasa bucal, din care cauz aceti copii sunt alimentai artificial n primele sptmni de via. Refluarea lichidelor n cavitatea nazal prin despictur provoac tulburri de glutiie, care pot duce la instalarea unei distrofii generale progresive. Cu timpul, pot aprea modificri adaptive, persistnd doar refluarea lichidelor pe nas. Mucoasa cavitii nazale i a vlului faringian, fiind permanent iritat de alimente, reacioneaz prin rinite catarale, evolund treptat n rinite hipertrofiate. Sunt prezente i tulburrile fonetice, mai evidente la vrsta de doi ani. Reaciile compensatorii fonetice duc la instalarea amigdalitelor cronice i vegetaiilor ade-noide. Deoarece suptul la sn este dificil, se recurge la alimentarea artificial precoce. Din aceast cauz, dezvoltarea fizic ntrzie, iar uneori se instaleaz fenomene de distrofic Tulburrile de glutiie i masticaie sunt cauzate de comunicarea cavitii orale cu cea nazal, care determin refluarea lichidelor pe nas n timpul alimentaiei. Tulburrile de fonaie se datoreaz ntreruperii continuitii vlului palatin, element esenial n realizarea etanrii velo-faringiene. Copilul cu despictur ce intereseaz vlul sau lueta va prezenta o fo-

naie neinteligibil, prin deperdiia coloanei de aer pe nas (rinolalia apert), glas slab, vorbire nazonat. Predominarea respiraiei orale face ca mucoasa oral s fie uscat, iar roul buzei - acoperit cu cruste uscate. Funcia cavitii nazale, de purificator i nclzitor, este dereglat. Prin urmare, apar reacii inflamatorii la nivelul inelului limfatic Waldeyer, crete volumul vegetaiilor adenoide i tonsile-lor palatine, scade volumul respirator necesar plmnilor. Respiraia devine superficial i alterat, sunt frecvente bronitele i pneumoniile. Datorit localizrii anatomice a organelor otorinolaringologi-ce, tulburrile de funcie sunt prezente n majoritatea despicturilor palatine. Hipoplazia muchilor velari determin tulburri n funcia orificiului trompei Eustachio, care deseori cauzeaz hipoacuzia, otite medii sau otoree. Modificrile n dinamic ale orificiului trompei pot provoca otit medie. Datorit reflurii alimentelor i respiraiei orale, sunt prezente rinitele cronice (la nceput catarale, apoi hiper-trofice), tonsilitele cronice, tulburri ale respiraiei nazale, vegetaii adenoide. Tulburrile fizionomice pot determina efecte negative n dezvoltarea neuropsihic a copilului. Aerofagiile sunt frecvente la acest contingent de copii. n timpul suptului ei nghit i o cantitate mare de aer, care provoac gastroesofagii.

IV.Tratament.
Copiii cu despicturi palatine necesit un tratament comlex, multidisciplinar, n toate perioadele de dezvoltare - de la nounscut pn la adolescen. Obiectivele tratamentului sunt: 1.refacerea aspectului fizionomic-estetic, 2.dezvoltarea armonioas dento-maxilar, 3. obinerea unei fonaii satisfctoare, 4.dezvoltarea armonioas a organelor i sistemelor. In acest scop, copiii trebuie examinai n mod deosebit, n centre speciale, de ctre pediatru, psihiatru, chirurgul plastician, otorinolaringolog, ortodont, logoped.

Tratamentul despicturilor ncepe chiar din primele zile dup naterea copilului. Un rol important n reabilitarea acestor copii are familia, copleit de emoii negative, anxietate, dezamgire i sentimente de vinovie. Se practic o asisten medical profesional din partea unei asistente medicale sau a unei echipe de medici (pediatru, logoped, ortodont), care vor contribui la recuperarea psihologic a familiei i la dificultile de ngrijire a copilului n primele zile. Copiii cu defecte de palat (moale i dur) sunt alimentai artificial imediat dup natere. Refluarea lichidului n cavitatea nazal poate provoca tuse, asfixie, hipersalivaie. Pentru a uura alimentarea copilului, sunt folosite tetine speciale cu obturator sau gutiere palatine, cu scopul de a separa cavitatea nazal de cea oral. Poziia copilului n timpul alimentrii va fi semiculcat sau ct mai vertical posibil. Dietologul stabilete un regim alimentar pentru a asigura copilului energia optimal necesar pentru nutriie i cretere. In mod normal, raia alimentar a unui nou-nscut este de 100-150 ml/kg/zi.

V.Reabilitarea complex
Cuprinde dou etape: precoce i tardiv. Etapa precoce: tratamentul ortodontic prechirurgical; plastia primar a buzei superioare i palatului moale; reabilitarea logopedic; tratamentul ortodontic precoce; grefele osoase alveolare; tratamentul ortodontic n dentiia permanent. Etapa tardiv: plastia secundar a nasului, buzei i septului (cheilorinoseptoplastie); tratamentul incompetenei velo-faringiene; chirurgia ortognat; terapia protetic.

Tratamentul ortopedic preoperator cuprinde perioada de vrst 1-4 sptmni i are drept scop repoziionarea preoperatorie a fragmentelor alveolare, separarea cavitii orale de cea nazal. Plastia palatului (palatorafia) poate fi efectuat ntr-o singur etap sau n dou etape. n prima etap, mai nti se reface palatul moale i lueta (veloplastia), apoi se face plastia palatului dur (uranoplastia). Vrsta optim pentru palatorafie ntr-o singur edin se consider cea de 18-20 luni. Totodat, muli pledeaz pentru nlturarea defectului de palat n dou etape. Vrsta optim de plastie a defectului pe palatul moale este cea de 3-4 luni. Preoperatoriu, se creeaz condiii favorabile pentru plastia palatului dur, prin aplicarea aparatelor ortodontice. Uranoplastia se face la 18-20 luni. Scopul tratamentului chirurgical este de a separa cavitatea nazal de cea oral, de a stopa refluxul de aer i lichid din cavitatea oral n cavitatea nazal, de a crea condiiile necesare pentru dezvoltarea unei vorbiri adecvate. nlturarea defectului contribuie i la creterea armonioas a scheletului facial i dentiiei. Trei factori importani sunt necesari pentru funcia palatului moale n restabilirea vorbirii: mobilitatea, lungimea, faringoconstricia. n acest scop, se determin: gradul de scurtare a palatului i indicele despicturii. Gradul de scurtare a vlului palatin este o metod metric de determinare a insuficienei velare. El se determin n baza msurrilor distanei: 1) de la apofiza alveolar pn la vrfiil luetei; 2) de la apo-fiza alveolar pn la peretele posterior al faringelui. Diferena dintre aceste variabile determin gradul de scurtare al palatului moale. Indicele despicturii determin gradul defectului n plan orizontal i complicitatea plastiei chirurgicale, n baza msurrilor dup formula A1+A2:A=P (Al - limea lamboului

palatin pe stnga, la nivelul liniei A; A - hotarul dintre palatul moale i cel dur; A2 - limea lamboului palatin pe dreapta, la nivelul hotarului dintre palatul moale i palatul dur). Despictur palatin se consider necomplicat n plan chirurgical, cnd P=l,6 mm. Von Langenbeck a fost primul care a descris procedeul chirurgical de separare a cavitii orale de cavitatea bucal, prin croirea a dou lambouri mucoperiostale pe palatul moale i palatul dur, n 1861. Dup decolarea i ridicarea lor, lambourile se deplaseaz medial spre defect i se sutureaz, nlturndu-se defectul. Acest procedeu st la baza tuturor procedeelor de plastie a palatului. Avantajele lui sunt simplitatea inciziilor i decolrile minimale. Dezavantajele: imposibilitatea de a alungi palatul, fistule preoperatorii frecvente, grad inferior de vorbire. Procedeul Schweckendiek se caracterizeaz prin plastia precoce a palatului moale (la vrsta de 3^4 luni), urmat de plastia palatului dur (la vrsta de 18 luni). n perioada intermediar sunt folosite obturatoare pentru separarea cavitii orale de cea nazal. Procedeul este avantajos prin recuperarea chirurgical precoce, cu minime tulburri de cretere. Dezavantajele: necesitatea interveniilor chirurgicale suplimentare, schimbul frecvent al aparatelor ortodontice. Tehnica operatorie const n avivarea marginilor despicturii n limitele palatului moale, decolarea muchilor velari, ndeosebi a celui levator, de la marginile posterioare ale apofizelor palatine i deplasarea lor spre medial i posterior. Suturarea palatului moale se face n trei straturi: mucos nazal, muchii, mucos oral. Plastia defectului pe palatul dur const n croirea lamboului mu-coperiostal de pe vomer n direcia antero-posterioar, rotirea lui la 280 spre fragmentul mic i fixarea. Se sutureaz n dou straturi: nazal i oral. Procedeul Limberg A.A. (1926) include cinci etape de plastie a palatului.

1.Avivarea marginilor de-a lungul despicturii. Separarea mucoasei bucale, muchilor palatului moale i a mucoasei nazale. Croirea lambourilor mucoperiostale cu baza spre posterior de-a lungul despicturii de tip Langenbeck i deplasarea lor spre linia medie. Muchii velari sunt eliberai din regiunile posterioare ale apofizelor palatine i deplasai medio-posterior. 2.Osteotoma interlaminar a osului sfenoid. Eliberarea fasciculului neuro-vascular la orificiul palatin, prin osteotoma marginii posterioare a apofizei palatine, n scopul obinerii mobilitii suficiente a lamboului Langenbeck n plan sagital i orizontal. 3.Fracturarea apofizei mediane pterigoidiene a osului sfenoid (hamulusului), mpreun cu lamina median, detensionnd muchii velari. 4.Mezofaringoconstricia. Se realizeaz prin eliberarea muchilor ridictori ai vlului palatin de pe rafeul pterigomandibular. 5.Stafilografia. Odat eliberat mucoasa nazal, sutura se depune anterior n dou planuri, iar posterior n trei planuri. Avantajele acestui procedeu: reducerea fistulelor oro-nazale posterioare, alun-girea suficient a vlului palatin, reducerea tensionrii la jonciunea palatului moale cu palatul dur. Plastia de tip Z, propus de Furlov n 1986, alungete vlul palatin i creeaz condiii satisfctoare pentru plastia muchilor velari i funcia lor. Este indicat n despicturile palatului moale i n cele submucosale. Tehnica operatorie const n plastia de tip Z pe mucoasa palatului moale. Tehnica Furlov este indicat n: 1) despictur submucosal a palatului moale cu insuficien velofaringian; 2) despicturile depistate doar la dezvoltarea vorbirii nazonate.

VI.Complicaiile postoperatorii:
obstrucia cilor aeriene, hemoragiile, fistula palatin, unele modificri n dezvoltarea maxilarului.

Tratamentul ortodontic postoperatoriu precoce include alinierea dinilor i corectarea ocluziei ncruciate sau angrenajelor inverse n dentiia decidual sau mixt. Tulburrile care apar n aceast perioad, mai ales ocluzia ncruciat posterioar, sunt un indicator al gradului afectrii dentoalveolare tardive. Tratamentul logopedic (foniatric). Cea mai frecvent tulburare funcional, care apare i determin fonaia defectuoas, este emisia de aer pe nas n timpul vorbirii (rinolalia apert). Acest aspect apare cnd vlul palatin nu poate contacta cu peretele posterior al farin-gelui, cnd prezint tulburri de motilitate i n cazul prezenei fistulelor oro-nazale. Terapia logopedic este indicat n cazul n care funcia velofaringian devine deficitar prin lrgirea diametrului anteroposterior i transversal al faringelui, concomitent cu regresarea vegetaiilor adenoide. Astfel, obiectivul iniial al tratamentului logopedic este de a corecta erorile de articulaie. n acest plan, la vrsta de 1-2 ani se efectueaz gimnastic respiratorie, masajul regiunii palatului moale, iar la 4-5 ani - exerciii pentru dezvoltarea vorbirii, mioterapie, exerciii logopedice. Plombajul defectului alveolar este indicat n despicturile apofizei alveolare, cu scopul de a preveni colapsul n segmentul maxilar, nchiderea fistulei oro-nazale i a contribui la eruperea dinilor. El poate fi realizat i n perioada precoce, i n cea tardiv. n perioada postnatal este nlturat prin obturare. Plombajul defectului necesit realizarea continuitii arcadei alveolare cu materiale de tipul osului autogen. Tratamentul ortodontic este indicat la vrstele de 7-14 ani. Scopul acestui tratament este de a redresa forma arcadei dentare, n special n zona distorsionat a despicturii, i de a mpiedica orice tendin de angrenaj invers, anterior sau posterior. Deficienele mici pot fi nlturate pe cale ortodontic, cele mari ns se vor rezolva pe cale chirurgical. Factorii locali specifici pacienilor cu despicturi, care limiteaz posibilitile ortodontice, sunt: 1) interveniile chirurgicale anterioare, care

produc cicatrice palatine retractile; 2) pe linia median nu exist o sutur palatin, ci o cicatrice fibroas ce reduce mult din posibilitile de expansiune ortodontic; 3) pentru corectarea unei ocluzii inverse n regiunea posterioar, expansiunea lateral dento-alveolar este limitat de cicatricele postoperatorii. Procedee de chirurgie plastic secundar A. Plastia secundar a nasului i buzei. Chiar dac vor fi respectate cele mai riguroase procedee tehnice, dup refacerea buzei i palatului pe partea cu despictur apare o distorsiune a narinei. In jurul vrstei de 5-6 ani se poate interveni la nivelul cicatricelor vicioase ale buzei. Cheilorinoseptoplastia, de regul, se realizeaz la 1518 ani, cnd se termin perioada de cretere. B. Incompetena velo-faringian se manifest prin scurtarea vlului palatin, cauznd deperdiia coloanei de aer prin nas. Sunt cunoscute 3 grade de incompeten velo-faringian: Gradul I. n plan orizontal, n timpul fonaiei, partea dreapt i cea stng ale palatului moale se unesc, iar limea despicturii la nivel de hotar ntre palatul moale i cel dur nu depete 5 mm. n plan sagital, n timpul fonaiei, marginea posterioar a palatului moale se unete cu peretele posterior al faringelui, iar n repaus nu depete 5 mm. Gradul II. n plan orizontal, limea despicturii la nivel de hotar ntre palatul moale i cel dur este egal cu 5-10 mm. n momentul fonaiei, partea dreapt i cea stng ale palatului moale nu se unesc, iar n repaus, distana dintre marginea posterioar a palatului moale i peretele faringelui este de pn la 5 mm. n momentul fonaiei, distana se micoreaz, dar nu dispare.

Gradul III. n plan orizontal, limea despicturii depete 10 mm. n momentul fonaiei, distana dintre partea sting i cea dreapt ale palatului moale este mai mare de 5 mm. n plan sagital, fisura dintre marginea posterioar a palatului moale i peretele farin-gelui depete 10 mm, iar n timpul fonaiei - 5 mm. Tehnicile chirurgicale folosite n ameliorarea incompetenei velo-faringiene sunt: velofaringoplastiile (lambou faringian median cu pedicul inferior sau superior), faringoplastiile i implanturile n peretele posterior faringian. C. Chirurgia ortognatic se practic n perioada de vrsta cnd nceteaz creterea maxilarelor (17-19 ani). Este indicat n cazul discrepanelor mari n relaiile osoase mandibulo-maxilare, ce nu pot fi corectate ortodontic. Deplasrile chirurgicale ale maxilarelor pot fi efectuate n plan sagital, orizontal sau vertical. ns o serie de factori pot fi restrictivi pentru chirurgia ortognatic. n primul rnd, cicatricele postoperatorii mpiedic avansarea maxilarelor i reduc vascularizaia i vindecarea osoas postchirurgical. n al doilea rnd, tulburrile de adaptare fonetic ale pacienilor cu despicturi limiteaz mult gradul de avansare a maxilarelor. D. Tratamentul protetic are drept scop corectarea unor anomalii dentare sau terapia edentaiilor dup perioada de cretere. n cazurile cu despicturi bilaterale premaxila rmne mobil; aceasta se poate imobiliza prin lucrri protetice fixe. Pacienilor cu maxilarul hipoplazic, care necesit mbuntirea ocluziei i a aspectului fizionomie, li se aplic lucrri protetice adjuncte, peste dinii existeni.

VII.Dispensarizarea i principiile de reabilitare a copiilor cu despicturi de buz i de palat.

Reabilitarea copiilor cu despicturi la-bio-palatine este un proces de lung durat, care necesit evidena i tratamentul mai multor specialiti. Centrul de dispensarizare este nzestrat cu o baz tehnico-material i include reabilitarea complex a bolnavilor cu despicturi labio-palatine, reabilitarea sociopedagogic i consultaia medico-genetic. Baza tehnicomaterial dispune de un departament specializat de chirurgie oro-maxilo-facial, de o policlinic stomatologic cu profiluri de terapie, ortodonie i ortopedie, de un departament consultativ n domeniul oftalmologiei, logopediei, oto-rinolaringologiei, audiologiei, cardiologiei, psihoneurologiei i terapiei generale (pediatrul); de instituii precolare i colare specializate. Evidena pediatrului ncepe n perioada de nou-nscut i continu pn la vrsta adolescenei. Distrofiile, bronhopneumoniile, cardiopatiile deseori afecteaz copiii cu despicturi palatine i de aceea ei necesit eviden i tratament. Rolul pediatrului n tratamentul complex al copiilor cu despicturi este de a asigura o alimentare complex, regim de diet, dezvoltare fizic i psihologic normal, starea sistemelor respirator i cardiac. Perioada activ de eviden include perioadele postnatal, preoperatorie i postoperatorie. Otorinolaringologul. 60% din copiii cu despicturi ale buzei i palatului sufer, concomitent, i de rinite, otite, tonsilite, vegetaii adenoide, hipoacuzie. Otorinolaringologul asigur tratamentul conservativ i chirurgical al acestor organe, cu scopul de a mbunti condiiile plastiei chirurgicale a maladiei de baz. Perioadele active de observaie sunt cele precolar i preoperatorie. Logopedul. Copiii cu despicturi de buz i de palat au vorbirea defectuoas, inteligibil, ei nu pronun sunetele F, V,

L, T, D, C, H, . Perioadele active de eviden: a) 1-2 ani, cnd se practic gimnastica respiratorie, miomasaj i miogimnastic la muchii velari, impostarea unor sunete i cuvinte; b) 4-5 ani: exerciii articulare i de vorbire; c) 7-13 ani - perioada cea mai activ de miogimnastic i miomasaj la pairul moale, exerciii logopedice. Psihoneurologul. 5% din copiii cu despicturi labio-palatine sufer de retard psihologic, oligofrenie. Sunt necesare aciuni de reabilitare medico-pedagogice, terapia de corijare medicamentoas, psihoterapia. Perioada activ de eviden - 4-6 ani. Chirurgul oro-maxilo-facial supravegheaz fiecare etap de dezvoltare a copilului cu despicturi labio-palatine, cu scopul de a nltura defectele estetice i funcionale de pe buza superioar i palat. Perioadele active de eviden: de nou-nscut, 6 luni 1,5 ani, 5-7 ani, 9-12 ani, 16-18 ani. Ortodonul. 85% din despicturile de buz i de palat sunt nsoite de deformaii dento-maxilare. Tratamentul ortodontic n perioada preoperatorie are scopul de a izola cavitatea oral de cea bucal i a ajusta fragmentele apofizei alveolare cu ajutorul aparatelor mobiliza-bile, iar postoperatoriu - de a ajusta deformaiile dento-alveolare. Perioadele active de eviden: de nou-nscut, preoperatorie i postoperatorie, pn la adolescen. Stomatologul. n toate malformaiile congenitale sunt afectai dinii i esuturile parodontale. De aceea, toi copiii cu despicturi necesit tratament stomatologic n perioadele preoperatorii i profilaxia afeciunilor parodontale, asanare planic, n conformitate cu gradul de compensare, dar nu mai puin de dou ori pe an. Reabilitarea complex a copiilor cu despicturi labio-maxilopalatine. n prima sptmn de via a nou-nscutului, centrul de reabilitare este informat de ctre materniti i ncepe evidena. Problema ngrijirii nou-nscutului este rezolvat n echip cu pediatrul, ortodontul, chirurgul, psihiatrul. Separarea cavitii bucale de cea nazal se efectueaz n primele zile de

via prin adaptarea gutierelor palatine. Prinii sunt instrui n vederea alimentrii copilului, poziiei lui, echipamentului special pentru alimentare (tetine Haberman). Iniial se permite alimentarea cu seringa sau cu sonde speciale. Perioada nou-nscutului (prima lun) este fixat la evidena centrului de reabilitare. Copilul este examinat de pediatru, chirurgul oro-maxilo-facial, ortodont. Se determin gradul de afectare, localizarea malformaiei i prezena viciilor n alte organe i sisteme. Se pregtesc bonturile despicate ale maxilarelor prin alinierea lor cu aparate ortodontice (n special n cazurile cu despicturi bilaterale), pentru mbuntirea condiiilor chirurgicale. Sunt indicate retainerele nazale, cu scopul de a forma relieful narinar n perioada preoperatorie. Vrsta de 1-3 luni: consultarea copiilor de ctre pediatru, otorino-laringolog, chirurgul-stomatolog, ortodont; aprecierea strii generale, timusului, organelor otorinolaringologice, eficacitii obturatorului, situaiei premaxilei bilaterale. Planul de tratament include chei-loplastia n despicturile unilaterale; cheiloplastia unilateral sau bilateral a despicturilor; modelarea retainerelor nazale, cu scopul de a menine relieful narinar i a menaja bonturile apofizei alveolare. Vrsta de 3-6 luni: consultaia cotidian a specialitilor centrului medical consultativ; aprecierea strii generale i a dezvoltrii fizice a copilului de ctre comisia medical; determinarea eficacitii retainerelor nazale, gutierei palatine i corijarea sau efectuarea unui nou obturator. Vrsta de 6-12 luni: consultaia cotidian a specialitilor i anes-teziologului; aprecierea strii generale a copilului, organelor ORL, timusului; examinarea funciei inelului velofaringian; examinarea relaiilor bonturilor despicturii palatine i premaxilei. La 12 luni se efectueaz velofaringoplastia (nlturarea despicturii la nivelul palatului moale i luetei). Vrsta de 1,5-2 ani: consultaiile repetate ale specialitilor ORL (tonsilite cronice, vegetaii adenoide), stomatologului, ortodontului, logopedului. Se acord atenie eruperii dentare,

poziiei dinilor, gradului de afectare a cariei dentare, caracterului respiraiei i vorbirii, gradului de insuficien velar. Tratamentul chirurgical n aceast perioad se va reduce la etapa a doua de plastie a palatului dur. Tratamentul ortodontic i logopedic se prelungete. Vrsta de 2-7 ani. Copiii sunt examinai de specialitii centrului o dat n an. La necesitate, ei sunt trimii n instituiile precolare speciale. Se acord atenie statutului stomatologic, gradului de afectare a cariei dentare, dezvoltrii armonioase a maxilarelor, formrii ocluziei, caracterului respiraiei, vorbirii, reliefului aripilor nazale, gradului de insuficien velar. Se efectueaz operaii de corecie - rinoseptocheiloplastia, asanarea cavitii orale, corecia aparatelor ortodontice, gimnastic respiratorie, miogimnastic i miomasaj. Vrsta de 8-16 ani: consultaia specialitilor o dat n 1-2 ani sau la necesitate; trimiterea copiilor n instituiile colare speciale; aprecierea reliefului anatomic al nasului, buzei i a caracterului respiraiei. Se atrage atenia la defectele postoperatorii, deformaiile secundare ale palatului, dezvoltarea maxilarelor, relaiile intermaxila-re, ocluzie, eruperea dinilor primari, starea esuturilor parodontale, gradul de insuficien velar. Se efectueaz operaii de corecie a buzei, nasului, palatului moale, palatului dur, de nlturare a defor-maiilor i defectelor secundare; asanarea cavitii orale; tratamente ortodontic i logopedic. Vrsta de 17-18 ani: consultaia chirurgului maxilo-facial i or-todontului n dinamic; aprecierea formei nasului, buzei, septului, defectelor restante ale palatului, strii aparatului dentomaxilar. Sunt indicate intervenii chirurgicale, n scopul nlturrii defectelor i de-formaiilor secundare, plastia reliefului narinei i buzei. Consultaia medical genetic este un proces n care bolnavii i rudele bolnavilor suspectai la malformaii congenitale obin informaii despre cauzele i consecinele malformaiilor congenitale, probabilitatea de transmitere i metodele de

profilaxie. Consultaiile pot fi organizate n perioada prospectiv i n cea retrospectiv, n prima etap, consultaiile au obiectiv profilactic (n cazul n care sunt probabiliti c se va nate un copil cu malformaii congenitale). Consultaiile pot fi organizate pn la etapa de sarcin, fiind indicate familiilor cu anamnez nefavorabil n plan genetic, n cazul rudeniei ntre parteneri; de asemenea, aciunea factorilor externi i interni nefavorabili asupra mamei i ftului n perioada de ovulaie i dezvoltare activ a scheletului facial. Consultaiile retrospective se efectueaz dup naterea copilului cu malformaii congenitale i cu obiectivul de a depista cauzele acestei maladii, adic este o mutaie genetic primar sau este cauzat de un purttor camuflat. Consultaia se face n trei etape. Prima etap ncepe cu stabilirea diagnosticului. Acest proces se realizeaz mpreun cu pediatrul, stomatologul, neuropatologul, psihoneurologul, otorinolaringologul, n baza datelor clinice, antropometrice, radiolo-gice, funcionale etc. ale familiei i rudelor de gradul nti. Informaia se nregistreaz n fie speciale. La etapa a doua se face analiza genetic a malformaiei, modalitatea de transmitere i riscul de repetare a ei. Formele de transmitere a malformaiilor congenitale sunt: patologia monogen - analiza frecvenei malformaiei ntre rudenii permite de a determina tipul de ereditate; patologia poligen - semnele ereditare sunt cauza sumar a ctorva mutaii genice; anomaliile autosomale; cazurile sporadice de anomalii congenitale, n care nu se reuete s se identifice gradul de rudenie. La etapa a treia se face prognoza riscului de apariie a malformaiei la membrii familiei. Reabilitarea socio-pedagogic este necesar copiilor paralel cu relieful estetic al feei, care are o mare nsemntate n ncadrarea copiilor cu malformaii congenitale n societate. La etapa iniial se d prioritate educaiei precolare i logopedice. Reabilitarea socio-pedagogic se consider eficient n condiiile instituiilor precolare i colare specializate, unde

educaia se face n condiii psihologice adecvate copiilor cu malformaii.