Sunteți pe pagina 1din 49

MANIU ALMA POP SEVER

CHIRIL MAGDALENA NECULA VIOLETA

Caiet de lucrri practice n ORL CLUJ-NAPOCA, 2 !

Cuprin"
N#$iuni %enerale de e&a'inare n ORL Rin#l#%ie +arin%#l#%ie Larin%#l#%ie Ot#l#%ie () P#p () P#p Ma%dalena C,iril Ma%dalena C,iril Al'a Maniu, .i#leta Necula P%) 2 P%)* P%)-* P%)2 P%)2/

NO0IUNI 1ENERALE 2E E3AMINARE 4N ORL


Examenul ORL al unui pacient trebuie s parcur urmt!arele etape" anamne#a sau examenul subiecti$% examenul !biecti$ l!cal% examenul !biecti$ eneral &i examinrile paraclinice' -) Ana'ne5a6 caut s in$esti (e#e principalele sin)r!ame subiecti$e caracteristice *iecrui !r an +n parte' O anamne# bine c!n)us la un pacient c!!perant ne *urni#ea# une!ri )ia n!sticul *r a mai *i necesare &i alte examinri' Este imp!rtant s ac!r)m +ntrea a n!astr aten,ie )etaliil!r subiecti$e !*erite )e b!lna$ pentru a-i c.&ti a +ncre)erea' /n eminent pr!*es!r )e c(irur ie )e la /ni$ersitatea 0!(ns 1!p2ins +n anii 34% Dr' 5ar*iel) 6ir!r% spunea ca )ac stm pe scaun +n *a,a pacientului &i $!rbim cu el timp )e 7 minute% c!ncentr.n)u-ne asupra )atel!r *urni#ate )e ctre acesta% pacientul $a a$ea sen#a,ia c a petrecut apr!ape ! 8umtate )e !r +n cabinetul n!stru% +n timp ce )ac +n cursul anamne#ei stm +n pici!are% )m e$i)ente semne )e nerb)are% ne plimbm )intr-un c!l, +n altul al cabinetului% pacientul $a experimenta exact !pusul situa,iei )escrise anteri!r% el $a a$ea impresia c a stat cu me)icul )!ar 7 minute% c(iar )ac per t!tal timpul inter! at!riului a *!st )e 94 minute' 2) E&a'enul #7iecti8 ORL cuprin)e trei etape" inspec,ia% palparea &i examenul en)!ca$itar' :acientul $a *i a&e#at pe un scaun )e c!nsulta,ie ORL% me)icul !cup.n) l!c pe un alt scaun +n *a,a pacientului' ;n #ilele n!astre !rice pacient p!ate *i c!nsi)erat un p!ten,ial purtt!r )e $irus 1IV p.n la pr!ba c!ntrarie% )e aceea este rec!man)abil ca me)icul s +&i ia ! serie )e msuri )e precau,ie +nainte )e a +ncepe examenul !biecti$" b!net% masc% !c(elari )e pr!tec,ie% mnu&i' O aten,ie )e!sebit trebuie ac!r)at examinrii c!pilului' Este remarcabil )ac reu&im s-i c.&ti m +ncre)erea % purt.n) +nainte )e +nceperea examinrii ! scurt )iscu,ie axat pe subiecte care s-i capte#e interesul' Rb)area me)icului este esen,ial' La c!piii mici este necesar )e cele mai multe !ri im!bili#area% +n bra,ele unui a8ut!r care +ncruci&ea# pici!arele peste pici!arele c!pilului% cu m.na st.n +i +nc!n8!ar t!racele &i membrele superi!are% iar cu m.na )reapt *ixea# *runtea c!pilului' Examenul en)!ca$itar repre#int cea mai imp!rtant etap +n examenul !biecti$ ORL% aceasta )at!rit *aptului c !r anele )e examinat sunt +n ma8!ritatea l!r ca$itare' :entru e*ectuarea examenului en)!ca$itar a$em ne$!ie )e ! surs )e lumin' O lin)a *r!ntal re*lect spre !r anul examinat *asciculul lumin!s al unui bec electric )e 144-174 5% plasat +n )reptul urec(ii st.n i a pacientului' O lin)a *r!ntal rm.ne un instrument )e re*erin, +n specialitatea n!astr' <u t!ate c a *!st in$entat cu mul,i ani +n urm% iar !ri inile ei se pier) +n antic(itate% ! lin)a *r!ntal repre#int &i +n #ilele n!astre unul )intre cele mai accesibile &i mai bine reali#ate instrumente )e iluminat *!l!site la examinarea pacien,il!r' Este $!rba )e ! ! lin) c!nca$% care pre#int +n centrul ei ! aur% prin care pri$e&te !c(iul examinat!rului' O lin)a 9

*!cali#ea# ra#ele lumin!ase re*lectate% pr!$enite )e la becul electric% +ntr-un punct c!respun#t!r )istan,ei *!cale a ! lin#ii' Se mai p!t *!l!si lmpi *r!ntale electrice% ! lin#i cu lamp )e (al! en% etc' ;n examenul en)!ca$itar sunt *!l!site t!t mai *rec$ent en)!sc!apele' Ti8ele en)!sc!pice 1!p2ins cu un (iuri )e )e*lexie $ariabile )e 4% 94% =4% >4% 124 )e ra)e% trebuie pr!curate +mpreun cu ! surs )e lumin% &i un cablu c!n)uct!r cu *ibre !ptice% care *ace le tura +ntre sursa )e lumin &i en)!sc!pul ri i)' Aceste instrumente permit ! examinare en)!ca$itar mult mai precis &i mai c!mplet' 9) E&a'enul #7iecti8 %eneral6 trebuie e*ectuat !bli at!riu' <!rela,iile pat!l! ice +ntre s*era ORL &i pat!l! ia alt!r specialit,i sunt *!arte *rec$ente' *) E&a'inrile paraclinice :i ;unc$i#nale6 sunt $ariate &i sunt speci*ice *iecrui !r an +n parte% *iin) )escrise la *iecare capit!l'

RINOLO1IA
E3AMENUL PIRAMI2EI NA<ALE, A +O(ELOR NA<ALE =I A (INU(URILOR PARANA<ALE
-) E&a'enul "u7iecti8, ana'ne5a% caut s e$i)en,ie#e principalele sin)r!ame rin!l! ice" a> (indr#'ul de #7"truc$ie na#al se mani*est prin respira,ie na#al )i*icil% )ac !bstruc,ia este unilateral sau inc!mplet? )ac !bstruc,ia este bilateral atunci apare respira,ia bucal% la care se a)au an!smia &i rin!lalia +nc(is% sau $!cea na#!nat' 7> (indr#'ul "ecret#r p!ate s se pre#inte sub )!u $ariante" (ip!secre,ie% cu uscciunea muc!asei na#ale @rinite atr!*ice% !#ena% b!li sistemice cum ar *i sin)r!mul S8! ren% lupusul eritemat!sA' (ipersecre,ie% cun!scut &i sub )enumirea )e rin!ree% care la r.n)ul ei p!ate s +mbrace mai multe caractere" ap!as @$.rstnici% aler ie na#alA% ser!as @rinite acute $iraleA% muc!as @rinite cr!niceA% muc!purulent @rinite acute suprain*ectate% sinu#ite% tum!ri% c!rpi strini na#aliA% san $in!lent @tum!riA% crust!as @!#enaA' O cate !rie aparte este repre#entat )e rin!lic$!ree% scur erea )e lic(i) cerebr!spinal prin *!sele na#ale@*istule c!n enitale sau p!sttraumaticeA' c> (indr#'ul "en5iti8 se mani*est +n principal prin )urere la ni$elul pirami)ei na#ale sau la ni$elul pr!iec,iei super*iciale a sinusuril!r parana#ale' ;n ca#ul a*ectrii sinusuril!r anteri!are ale *e,ei% )urerea este perceput la ni$el *acial% +n timp ce pat!l! ia sinusuril!r p!steri!are )etermin ! )urere la ba#a craniului' Durerea p!ate s ira)ie#e !rbitar% retr!!rbitar% +n cea*% la ni$elul arca)el!r )entare% etc' 1ipereste#ia muc!asei na#ale este )escris +n principal +n cursul in*lama,iil!r acute% pacien,ii acu# sen#a,ii neplcute% c(iar )urer!ase% la inspirul aerului rece' 1ip!este#ia &i aneste#ia muc!asei na#ale )etermin pacien,il!r ! *als sen#a,ie )e !bstruc,ie na#al% cu t!ate c *!sele sunt permeabile' Este caracteristic rinitel!r atr!*ice% !#enei% apare &i +n lepra cu l!cali#are na#al' Dat!rit aneste#iei% nu mai este perceput pasa8ul aerului inspirat la ni$elul *!sel!r na#ale% re#ult.n) ! *als sen#a,ie )e !bstruc,ie% au mentat &i )e pre#en,a !biecti$ a crustel!r% caracteristice a*ec,iunil!r mai sus amintite' d> (indr#'ul "en5#rial se mani*est prin tulburri ale sim,ului !l*acti$' Aceste tulburri p!t *i )e !r)in cantitati$ &i calitati$' Tulburrile cantitati$e sunt )e )!u tipuri" (ip!smia &i an!smia% care p!t s *ie c!n enitale @rare% ex' an!smia albinic% sin)r!mul Ballmann mani*estat prin an!smie as!ciat cu (ip! !na)ism (ip! !na)!tr!*icA% sau c.&ti ate @)e cau# rin!l! ic% c.n) un !bstac!l l!cali#at la ni$elul *!sel!r na#ale +mpie)ic substan,ele !)!ri#ante s a8un la

muc!asa !l*acti$% sau )e cau# neur!l! ic +n ne$rite% a*ec,iuni ale SN<% traumatismeA? (iper!smia% rar% une!ri putem spune c este ! calitate? Tulburrile calitati$e ale !l*ac,iei" par!smia se caracteri#ea# prin i)enti*icarea er!nat a unui mir!s real% )enaturarea unui mir!s pe care pacientul +l simte' ;n literatura an l!sax!n aceast tulburare este )escris ca Cn!t(in smells n!rmalD% a)ic nimic nu mai mir!ase n!rmalE Este +nt.lnit la ra$i)e% epileptici% isterici' cac!smia c!nst +n perceperea unui mir!s neplcut% )e#a reabil' <ac!smia p!ate s *ie subiecti$% ! a)e$rat (alucina,ie !l*acti$% +n a*ec,iuni psi(ice% sau p!ate s *ie !biecti$% c.n) mir!sul neplcut este perceput &i )e antura8 @!#ena% !ma si*ilitic cu l!cali#are na#al% c!rpi strini na#ali $ec(i% ne li8a,i% suprain*ecta,iA' e> (indr#'ul 8a"cular" c!n estia sau (iperemia muc!asei na#ale @in*lama,ii ale muc!aseiA? anemia muc!asei @)up aplicare )e $as!c!nstrict!areA? Epistaxisul este ! (em!ra ie cu exteri!ri#are la ni$elul !ri*iciil!r narinare' II) E&a'enul #7iecti86 -) In"pec$ia urmre&te s )episte#e m!)i*icri pat!l! ice at.t la ni$elul pirami)ei na#ale% c.t &i a *e,ei +n eneral' :entru +nceput se stu)ia# mimica *e,ei% cut.n)u-se e$entualele elemente ale unei parali#ii *aciale% se s!licit pacientului s +ncrunte *runtea% s +nc(i) !c(ii% s arate )in,ii% s *luiere' Ap!i se trece la inspec,ia amnun,it a +ntre ii re iuni *aciale% &i a pirami)ei na#ale +n m!) special' :utem c!nstata m!)i*icri c!n enitale sau )!b.n)ite ale pirami)ei na#ale &i ale re iunil!r +n$ecinate" nasul +n &a% nasul c!r!iat excesi$% nasul sc!li!tic% apla#ia na#al% pr!b!scis nasi% *isuri me)iane ale *e,ei% *istule &i c(iste ale )!sului nasului' De asemenea se e$aluea# m!)i*icrile pirami)ei na#ale aprute +n ca)rul un!r traumatisme @pl i te umentare% )e$ia,ii p!sttraumatice ale pirami)eiA% in*ec,ii% in*lama,ii% tum!ri beni ne sau mali ne' O p!n)ere imp!rtant este repre#entat )e a*ec,iunile )ermat!l! ice' 6!arte imp!rtant este &i inspec,ia re iunii !rbitare% &i a l!bil!r !culari% se)iul *rec$ent al un!r c!mplica,ii aprute +n ca)rul e$!lu,iei un!r a*ec,iuni in*ec,i!ase &i tum!rale rin!sinusale' 2) Palpa$ia se execut cu )elicate,e' ;n traumatisme ale *e,ei se caut semnele )e *ractur ale pirami)ei na#ale" )urere +n punct *ix% m!bilitate an!rmal% crepita,ii !s!ase% em*i#em subcutanat' Obli at!riu trebuie palpate &i re iunile a)iacente% reb!r)ul !rbitar% arca)a #i !matic% re iunea *r!ntal pentru a )epista e$entuale le#iuni traumatice as!ciate' 6!rma,iunile tum!rale beni ne% mali ne% c(istele )e asemenea se palpea# pentru a aprecia c!nsisten,a *!rma,iunii% m!bilitatea% sensibilitatea' La pacien,ii la care se suspici!nea# ! sinu#it acut se $a testa sensibilitatea )urer!as a pr!iec,iei super*iciale la ni$elul *e,ei a sinusuril!r parana#ale anteri!are' 6iecare sinus are puncte palpat!rii )e elec,ie% tri er p!ints% un)e sensibilitatea )urer!as este maxim' Ast*el% +n ca#ul sinusului *r!ntal sunt )escrise )!u puncte )urer!ase" punctul supra!rbitar% care c!respun)e inci#urii supra!rbitare% l!cali#at la ni$elul unirii treimii interne cu cele )!u treimi externe ale reb!r)ului !rbitar superi!r% la acest ni$el trec.n) pac(etul $ascul!ner$!s supra!rbitar? al )!ilea punct este l!cali#at la ni$elul un (iului super!intern al !rbitei% &i c!respun)e *!setei tr!c(leare' Sensibilitatea celulel!r etm!i)ale anteri!are se caut +n un (iul intern al

!rbitei' Sinusul maxilar pre#int la r.n)ul su )!u puncte )e pr!iec,ie" primul )intre ele este punctul in*ra!rbitar% c!respun)e emer en,ei pac(etului $ascul!ner$!s in*ra!rbitar% &i este l!cali#at la apr!ximati$ 4%7 cm sub mi8l!cul reb!r)ului !rbitar in*eri!r% iar al )!ilea punct este repre#entat )e *!sa canin% )epresiune care se percepe la palpare la ni$elul peretelui anteri!r maxilar% ime)iat lateral &i +nap!ia b!sei canine% pr!eminen, )eterminat )e r)cina caninului' :alparea acest!r puncte sinusale se e*ectuea# simetric )e ! parte &i )e cealalt% &i alternati$% nu c!nc!mitent pe ambele pr,i' Se rec!man) ca t!t +n ca)rul palprii% s se teste#e &i sensibilitatea cutanat a *e,ei% re iune iner$at sen#iti$ )e ctre ner$ul tri emen' :acientul este cu !c(ii +nc(i&i% iar examinat!rul plimb pe te umentul *iecrei (emi*e,e ! bucat )e $at e*ilat% ru .n) pacientul s c!mpare sen#a,iile +ntre puncte simetrice )reapta-st.n a' 1ip!este#ia% sau aneste#ia te umentar apar +n a*ectarea ner$ului tri emen pe t!t parcursul su% +n a*ec,iuni neur!l! ice sau ORL @tum!ri sinusale% tum!ri )e rin!*arin e cu extensie en)!cranian% tum!ri )e un (i p!nt!cerebel!sA' 6!arte util este &i testarea re*lexului c!rnean' 9) E&a'enul end#ca8itar" 9'1' Narin!sc!pia" este met!)a prin care se e*ectuea# examenul $estibulului na#al' Vestibulul na#al repre#int partea cea mai anteri!ar &i mai in*eri!ar a *!sel!r na#ale% este cptu&it cu te ument care la acest ni$el pre#int lan)e sebacee &i *ire )e pr numite $ibri#e% &i este net )elimitat )e *!sele na#ale pr!priu #ise printr-! linie care separ te umentul $estibulului )e muc!asa )e cul!are r!&ietic care cptu&e&te pere,ii *!sel!r na#ale G limen nasi' :entru e*ectuarea narin!sc!piei a$em ne$!ie )e ! lin)a *r!ntal &i )e sursa )e lumin' :acientul &i me)icul examinat!r sunt a&e#a,i pe scaune *a, +n *a,' Me)icul pr!iectea# lumina cu a8ut!rul ! lin#ii *r!ntale la ni$elul re iunii narinare% iar cu a8ut!rul m.inii st.n i *ixea# capul pacientului" cele patru )e ete ale m.inii sunt spri8inite pe *runtea b!lna$ului% iar cu a8ut!rul p!licelui me)icul ri)ic $.r*ul nasului% permi,.n) *asciculului lumin!s s ptrun) la ni$elul $estibulului na#al' Se *!l!se&te m.na st.n )e!arece cel mai *rec$ent sursa lumin!as este plasat +n st.n a pacientului'

+i%)- Narin#"c#pia

Se e$i)en,ia# ast*el limita net )intre $estibul &i *!sa na#al pr!priu #is @limen nasiA% prin interme)iul m!)i*icril!r )e cul!are ale te umentului% respecti$ muc!asei na#ale' ;n m!) pat!l! ic se p!t e$i)en,ia% mal*!rma,ii c!n enitale @atre#ii narinare% c(iste narin!-$estibulareA% sten!#e )!b.n)ite )e !bicei p!sttraumatic% c!rpi strini% traumatisme l!cale% in*ec,ii% in*lama,ii cutanate @$estibulit% *uruncul al $estibulului na#alA% tum!ri etc' Deplas.n) cu a8ut!rul p!licelui $.r*ul nasului +n st.n a &i +n )reapta% se pune +n e$i)en, &i mar inea anter!in*eri!r a cartila8ului patrulater% ac!perit )e muc!as% care intr +n c!nstitu,ia septului na#al% put.n)u-se !biecti$a &i )e$ia,ii anteri!are ale septului na#al' 9'2' Rin!sc!pia anteri!ar" este met!)a )e examinare a *!sel!r na#ale' 6!sele na#ale sunt )!u ca$it,i simetrice% care se +ntin) )e la limen nasi% p.n la ni$elul !ri*iciil!r p!steri!are numite c(!ane% prin care se *ace c!municarea cu rin!*arin ele' 6iecare *!s este )elimitat )e F pere,i' :eretele intern este repre#entat )e septul na#al% care este c!nstituit )intr-! p!r,iune anteri!ar cartila in!as @cartila8ul patrulaterA% &i ! p!r,iune p!steri!ar% !s!as @lama perpen)icular a etm!i)ului &i !sul $!merA' La ni$elul p!r,iunii anter!in*eri!are a septului se se&te ! #!n b! at $asculari#at% pata $ascular a lui Biesselbac(% l!cul )e !ri ine al epistaxisului anteri!r' :eretele in*eri!r sau plan&eul *!sel!r este c!nstituit )in pr!cesul palatin al !sului maxilar &i )in lama !ri#!ntal a !sului palatin' :eretele superi!r este *!rmat +n cea mai mare parte )e lama ciuruit a !sului etm!i)' Muc!asa care ac!per aceast #!n are ! cul!are lbuie% la acest ni$el *iin) l!cali#a,i recept!rii !l*acti$i' :eretele p!steri!r pre#int )!u re iuni% una in*eri!ar% repre#entat )e c(!ane% !ri*iciile p!steri!are ale *!sel!r na#ale% prin care se reali#ea# c!municarea cu rin!*arin ele% &i una superi!ar care c!respun)e c!rpului !sului s*en!i)% un)e se )esc(i)e !stiumul sinusului s*en!i)al' :eretele anteri!r este repre#entat )e c!municarea cu $estibulul na#al' :eretele extern este cel mai imp!rtant )in punct )e $e)ere *unc,i!nal &i cel mai c!mplex )in punct )e $e)ere anat!mic' :eretele are ! )irec,ie !blic )e sus +n 8!s &i )inuntru +na*ar' La ni$elul acestui perete sunt pre#ente trei *!rma,iuni !ste!muc!ase% c!rnetele na#ale% a$.n) *!rm )e $ir ul" c!rnetul in*eri!r care este !s )e sine sttt!r% c!rnetul mi8l!ciu &i c!rnetul superi!r% care apar,in !sului etm!i)' 6iecare c!rnet pre#int un cap% un c!rp &i ! c!a)' Mar inea extern a c!rnetel!r este ata&at peretelui extern na#al% +n timp ce mar inea intern este liber +n lumenul *!sei' 6a,a superi!ar a c!rnetel!r este c!n$ex &i pri$e&te super!intern% iar *a,a in*eri!ar este c!nca$ &i pri$e&te in*er!extern' ;ntre *a,a in*eri!ar a c!rnetel!r &i peretele extern al *!sei se )elimitea# ni&te spa,ii numite meaturi" in*eri!r% mi8l!ciu &i superi!r% c!respun#t!are c!rnetului !m!nim' La ni$elul meatului in*eri!r se a*l )esc(i)erea canalului lacrim!-na#al prin care lacrimile sunt )e$ersate la ni$elul *!sel!r na#ale' Meatul mi8l!ciu este cel mai imp!rtant )in punct )e $e)ere *i#i!pat!l! ic% are ! structur anat!mic c!mplex% la acest ni$el se a*l l!cali#ate )esc(i)erile sinusuril!r maxilar% *r!ntal &i ale celulel!r etm!i)ale anteri!are' ;n meatul superi!r se )esc(i) celulele etm!i)ale p!steri!are &i sinusul s*en!i)al' Muc!asa care ac!per c!rnetele pre#int un sistem $ascular particular% cu ! structur )e tip erectil% care permite tume*ierea imp!rtant a c!rnetel!r p.n la )ispari,ia apr!ape c!mplet a lumenului *!sel!r na#ale'

Te(nica rin!sc!piei anteri!are" pentru e*ectuarea acestei man!pere a$em ne$!ie )e ! lin)a *r!ntal% surs )e lumin% specule na#ale 1artmann )e )i$erse )imensiuni% stilete p!rt$at% s!lu,ii $as!c!nstrict!are'

+i%)2 (pecul Hart'ann :acientul &i me)icul examinat!r sunt a&e#a,i pe scaune *a, +n *a,' O)at lumina c!rect centrat la ni$elul !ri*iciil!r narinare% se $a lua speculul na#al +n m.na )reapt% +n timp ce m.na st.n se $a aplica pe *runtea celui examinat' Speculul $a *i intr!)us +nc(is +n !ri*iciul narinar% )up care se $a )esc(i)e cu ri8% prin apr!pierea m.nerel!r' ;n rap!rt cu )irec,ia *ascic!lului lumin!s &i implicit a pri$irii examinat!rului% se )escriu )!u inci)en,e pentru rin!sc!pia anteri!ar" inciden$a #ri5#ntal% c.n) speculul na#al !)at intr!)us ri)ic u&!r $.r*ul nasului% *asciculul lumin!s $a *i paralel cu plan&eul *!sei% !ca#ie cu care se $a putea examina eta8ul in*eri!r al *!sei% respecti$ plan&eul% p!r,iunea in*eri!ar a septului &i c!rnetul in*eri!r cu meatul su? inciden$a #7lic se !b,ine atunci c.n) cu a8ut!rul m.inii st.n i% care era *ixat pe *runtea pacientului% se reali#ea# extensia capului' Se $i#uali#ea# ast*el eta8ul mi8l!ciu al *!sel!r na#ale% p!r,iunea mi8l!cie a septului% c!rnetul &i par,ial meatul mi8l!ciu' Deasupra c!rnetului mi8l!ciu se a*l eta8ul !l*acti$% care +ns nu se p!ate examina prin aceast met!)% )e!arece mar inea liber a c!rnetului mi8l!ciu se apr!pie *!arte mult )e sept% &i nu permite $i#uali#area elementel!r )e )easupra sa'

+i%)9 Rin#"c#pia anteri#ara >

;n ca#ul pre#en,ei la ni$elul *!sel!r )e secre,ii abun)ente care +mpie)ic $i#uali#area elementel!r anat!mice% $!m s!licita pacientului s +&i su*le nasul% sau $!m +n)eprta secre,iile cu a8ut!rul unui aspirat!r' Exist situa,ii +n care m!)i*icri pat!l! ice ale septului% tume*ieri imp!rtante ale c!rnetel!r% nu ne permit ! examinare amnun,it a *!sel!r na#ale' ;n aceste situa,ii este extrem )e util aplicarea l!cal a unui $as!c!nstrict!r" stilet cu $at +mbibat +n s!lu,ii $as!c!nstrict!are @e*e)rin1IA% aplicarea unei me&e +mbibat )e asemenea +n ast*el )e s!lu,ii% sau pul$eri#are l!cal cu a8ut!rul unui spraJ cu !ximeta#!lin sau xil!meta#!lin% )up care practicarea rin!sc!piei anteri!are este mult u&urat' ;n m!) pat!l! ic prin rin!sc!pie anteri!ar se p!t e$i)en,ia la ni$elul *!sel!r na#ale un calibru prea str.mt @)e$ia,ii )e sept% atre#ii% rinite cr!nice (ipertr!*iceA% un calibru prea lar @rinite atr!*ice% !#enaA% muc!asa pituitar c!n esti!nat% e)ema,iat@riniteacute% cr!niceA% sau anemiat% atr!*ic @rinite atr!*ice% aplicare )e $as!c!nstrict!areA% pre#en,a +n lumenul *!sel!r a secre,iil!r cu )i*erite caractere @ser!ase% muc!ase% muc!purulente% san $in!lente% crust!ase% etc'A% !ri inea secre,iil!r% pre#en,a )e c!rpi strini% p!lipi% tum!ri' 9'9' Rin!sc!pia p!steri!ar" este met!)a )e examinare clinic a rin!*arin elui &i a !ri*iciil!r p!steri!are ale *!sel!r na#ale% c(!anele' Rin!*arin ele% cun!scut &i sub )enumirea )e epi*arin e% na#!*arin e sau ca$um% este eta8ul superi!r al *arin elui situat p!steri!r )e *!sele na#ale% cu care c!munic prin interme)iul c(!anel!r' :eretele superi!r $ine +n rap!rt cu ba#a craniului' :eretele p!steri!r c!respun)e planului pre$ertebral' La unirea peretelui p!steri!r cu cel superi!r este l!cali#at ami )ala *arin ian a lui Lus(2a% ! mas )e ,esut lim*atic a crei (ipertr!*ie reali#ea# la c!pil tabl!ul clinic al $e eta,iil!r a)en!i)e' :ere,ii laterali sunt imp!rtan,i )at!rit *aptului c la acest ni$el este l!cali#at !ri*iciul *arin ian al tr!mpei lui Eustac(i!% care are ! *!rm triun (iular cu ba#a +n 8!s% bu#a p!steri!ar a !ri*iciului este mai pr!eminent @t!rus tubariusA% iar +n spatele ei se a*l ! )epresiune% *!seta lui R!senmuller% la ni$elul creia )ebutea# cel mai *rec$ent cancerul )e rin!*arin e' :eretele anteri!r al ca$umului pre#int c!municarea cu *!sele na#ale prin interme)iul cel!r )!u !ri*icii p!steri!are ale *!sel!r cun!scute sub )enumirea )e c(!ane' :entru expl!rarea rin!sc!pic p!steri!ar a$em ne$!ie )e urmt!arele instrumente" sursa )e lumin% plasat la st.n a pacientului% ! lin)a *r!ntal% un apst!r )e limb% ! lamp )e spirt precum &i ! ! lin) )e rin!sc!pie p!steri!ar cu m.ner m!bil% )iametrul acesteia *iin) )e apr!ximati$ 14 mm% ! lin)a *iin) a&e#at la un un (i )e 37 ra)e *a, )e m.ner' :!#i,ia me)icului &i a pacientului $!r *i i)entice ca &i la rin!sc!pia anteri!ar' :rin ura lar )esc(is se $a pr!iecta *asciculul lumin!s pe peretele *arin ian p!steri!r' O lin)a )e rin!sc!pie p!steri!ar se $a +ncl#i pentru +nceput la *lacra lmpii )e spirt% cu supra*a,a re*lect!ri#ant +n 8!s% temperatura ! lin#ii *iin) $eri*icat )e ctre examinat!r prin presarea supra*e,ei nere*lect!ri#ante +n pr!pria tabac(er anat!mic a m.inii st.n i' O lin)a este ,inut +n m.na )reapt )e m.ner precum un stil!u' <u m.na st.n se preia apst!rul )e limb% &i cu a8ut!rul acestuia se apas )elicat masa limbii% +naintea V-ului lin ual' Aten,ie% se s!licit la aceast mane$r pacientului s men,in limba +n interi!rul ca$it,ii bucale% iar apst!rul nu se $a intr!)uce mai p!steri!r )e cele )!u treimi anteri!are ale limbii )e!arece re iunea p!steri!ar este iner$at )e ner$ul IK% &i atin erea ei la acest ni$el +i $a pr!$!ca

14

b!lna$ului un re*lex )e $!m care p!ate c!mpr!mite examinareaE S!licitm +n acest m!ment pacientului s respire c!nc!mitent pe ur &i pe nas% s lase .tul relaxat% &i cu a8ut!rul m.inii )repte intr!)ucem ! lin)a )e rin!sc!pie p!steri!ar +n ca$itatea bucal% m.nerul ! lin#ii *iin) c.t mai apr!ape )e c!misura labial st.n a pacientului' O lin)a este plasat pe )e)esupt &i +nap!ia $lului palatin% cu supra*a,a re*lect!ri#ant +n sus' Dat!rit )imensiunil!r re)use ale ! lin#ii% ima inea !b,inut este *ra mentar% pentru examenul c!mplet al rin!*arin elui *iin) necesar mi&carea u&!ar +n sens $ertical a m.nerului &i r!tirea acestuia'

+i%)* Rin#"c#pia p#"teri#ara Din cele expuse mai sus re#ult c rin!sc!pia p!steri!ar este unul )intre cele mai )i*icile examene !rl% care necesit pe l.n ! te(nic a)ec$at &i c!lab!rarea pacientului' Re*lexele )e $!m pr!)use prin atin erea muc!asei *arin iene p!t *i cupate prin interme)iul unei aneste#ii t!pice *!l!sin) un spraJ aneste#ic cu xil!cain' Dac pacientul este excesi$ )e anxi!s se p!ate reali#a c(iar &i ! preme)ica,ie cu mial in &i atr!pin' ;n m!) n!rmal la rin!sc!pie p!steri!ar se e$i)en,ia# urmt!arele elemente" !ri*iciile p!steri!are ale *!sel!r na#ale @c(!aneleA% c!#ile c!rnetel!r na#ale% mar inea p!steri!ar a septului na#al% peretele superi!r &i p!steri!r al rin!*arin elui% cu ami )ala *arin ian a lui Lus(2a% !ri*iciul *arin ian al tr!mpei lui Eustac(i!% &i p!steri!r )e t!rus tubarius *!seta lui R!senmuller' ;n m!) pat!l! ic se p!t !bser$a (ipertr!*ia c!#il!r )e c!rnete% (ipertr!*ia t!nsilei *arin iene% tum!ri beni ne sau mali ne ale rin!*arin elui% secre,ii% *!rma,iuni p!lip!ase etc' Dat!rit )i*icult,ii acestei met!)e au *!st ima inate ! serie )e te(nici a8utt!are% care s permit ! $i#uali#are mai bun a elementel!r anat!mice )in ca$um% precum &i prele$area )e *ra mente bi!ptice )e la acest ni$el' Ast*el se p!ate practica ri)icarea $lului palatin cu a8ut!rul a )!u s!n)e Nelat!n% intr!)use prin *!sele na#ale &i extrase prin ur% se trac,i!nea# anteri!r )e aceste s!n)e &i $lul este ri)icat' :.n la apari,ia en)!sc!piei% pentru rec!ltare )e bi!psii se utili#a speculul 0an2auer% un tub metalic ri i) cu m.ner masi$% ata&at la un un (i )e 144 ra)e% care se intr!)ucea pe sub $l% permi,.n) $i#uali#area pere,il!r laterali &i p!steri!r' T!ate aceste )i*icult,i sunt )ep&ite ast#i prin intr!)ucerea pe scar c.t mai lar +n specialitatea n!astr a

11

te(nicil!r )e expl!rare en)!sc!pic% mult mai precise &i mult mai u&!r )e sup!rtat )e ctre pacient' La c!pilul mic% la care nu se p!ate e*ectua rin!sc!pia p!steri!ar )at!rit lipsei c!lab!rrii% este util )e e*ectuat +n anumite situa,ii tu&eul rin!*arin elui" me)icul intr!)uce )e etul artt!r al m.inii +n rin!*arin ele c!pilului% pe )inap!ia $lului' 9'3' Examenul en)!sc!pic al *!sel!r na#ale" a repre#entat ! a)e$rat re$!lu,ie +n )ia n!sticul &i tratamentul a*ec,iunil!r rin!sinusale' :entru reali#area acestei examinri a$em ne$!ie )e ! surs )e lumin% un cablu cu *ibre !ptice% la care se ata&ea# ti8ele en)!sc!pice cu un (iuri )e )e*lexie $ariabile" 4% 94% =4% >4 &i 124 )e ra)e' Se p!ate a)u a ! camer $i)e! precum &i un sistem c!mputeri#at )e st!care a ima inil!r% *!arte utile &i +n sc!p )i)actic' :remer t!r e*ecturii examenului en)!sc!pic% se reali#ea# cu a8ut!rul unui spraJ aneste#ic cu xil!cain ! aneste#ie t!pic )e bun calitate a muc!asei na#ale% )e asemenea pentru u&urin,a examinrii este util &i a)ministrarea unui $as!c!nstrict!r l!cal' <u a8ut!rul en)!sc!apel!r ri i)e )e 4 &i 94 )e ra)e se practic un examen minu,i!s al )etaliil!r anat!mice ale pere,il!r *!sel!r na#ale% pun.n)u-se +n e$i)en, e$entualele m!)i*icri pat!l! ice' Instrumentarul en)!sc!pic m!)ern permite examinarea un!r #!ne inaccesibile rin!sc!piei anteri!are simple" meatul superi!r% recesul s*en!etm!i)al% !ri*iciile )e )rena8 ale sinusuril!r maxilar &i *r!ntal' Examenul en)!sc!pic permite &i rec!ltarea )e pr!be bi!l! ice pentru culturi bacteriene sau *un ice )e la acest ni$el% precum &i rec!ltarea mult mai precis )e pr!be bi!ptice% sub c!ntr!lul $e)erii' En)!sc!pia repre#int met!)a i)eal )e examinare &i a rin!*arin elui' Au *!st )escrise anteri!r )i*icult,ile multiple pe care le pre#entau met!)ele clasice )e examen !biecti$ al ca$umului% )i*icult,i )ep&ite cu a8ut!rul acestei met!)e m!)erne' En)!sc!pia rin!*arin elui se p!ate e*ectua transna#al% cel mai *rec$ent% sau trans!ral' Examinarea transna#al se c!nstituie ca ! c!mpletare a examenului en)!sc!pic al *!sel!r% ti8a en)!sc!pic *iin) trecut prin c(!ane +n rin!*arin e' Ab!r)area trans!ral implic utili#area en)!sc!apel!r ri i)e cu un (iuri )e )e*lexie )e >4 sau 124 )e ra)e @care $) C)up c!l,DA% care se intr!)uc prin ca$itatea bucal p.n +nap!ia $lului palatin% e$i)ent )up ! prealabil aneste#ie l!cal' ;n examenul en)!sc!pic al *!sel!r na#ale &i al rin!*arin elui putem *!l!si &i *ibr!en)!sc!pul *lexibil @rin!larin !-*ibr!sc!pulA% asemnt!r cu cele *!l!site pentru astr!sc!pie% tra(e!br!n(!sc!pie% )ar cu )iametrul &i lun imea mai re)use' Re#!lu,ia ima inii nu este +ns la *el )e bun% c!mparati$ cu en)!sc!apele ri i)e' 9'7' Examenul en)!ca$itar al sinusuril!r parana#ale" cun!scut &i sub )enumirea )e sinus!sc!pie% permite $i#uali#area cu a8ut!rul en)!sc!pului a interi!rului ca$it,il!r en)!sinusale' Sinus!sc!pia maxilar se reali#ea# prin intr!)ucerea unui tr!car +n sinusul maxilar prin *!sa canina% sau prin meatul in*eri!r na#al% )up care cu a8ut!rul unui aspirat!r se aspir secre,iile% pasul urmt!r *iin) intr!)ucerea prin tr!car a en)!sc!pului ri i) cu a8ut!rul cruia se $i#uali#ea# pere,ii sinusali' <elulele etm!i)ale se )esc(i) prin meatul mi8l!ciu% t!t la acest ni$el reali#.n)u-se &i ab!r)ul sinusului *r!ntal &i s*en!i)al +n cursul inter$en,iil!r c(irur icale en)!sc!pice *unc,i!nale 6ESS @ 6uncti!nal En)!sc!pic Sinus Sur erJA' III) E&a'enul ;unc$i#nal6 1' 6unc,ia respirat!rie" E$aluarea respira,iei na#ale p!ate *i e*ectuat at.t calitati$% c.t &i cantitati$' <ea mai simpl met!) c!nst +n aplicarea unui apst!r )e

12

limb sub narinele pacientului% )up care s!licitm acestuia s expire pe nas cu ura +nc(is' Aprecierea )iametrului cel!r )!u pete )e c!n)ens care se *!rmea# pe supra*a,a apst!rului ne !*er ! in*!rma,ie asupra ra)ului )e !bstruc,ie na#al' Aceast met!) este cun!scut sub )enumirea )e rin!(i r!metrie' Met!)ele )e e$aluare cantitati$ a *luxului aerian na#al% a ra)ului )e !bstruc,ie na#al s-au )e#$!ltat +n ultimii ani% ne*iin) +ns *!l!site la scar lar ' Dintre ele amintim rin!man!metria &i rin!metria acustic' 2' 6unc,ia !l*acti$" E$aluarea acestei *unc,ii sen#!riale se p!ate reali#a prin interme)iul un!r met!)e subiecti$e sau !biecti$e' Ol*act!metria subiecti$ p!ate s *ie la r.n)ul ei calitati$ sau cantitati$' Aprecierea calitati$ a !l*ac,iei se *ace )in anamne#% +ntreb.n) pacientul )ac simte mir!surile% respecti$ prin pre#entarea un!r *lac!ane cu substan,e !)!ri#ante care se aplic sub nasul pacientului% s!licit.n)u-se acestuia s preci#e#e natura mir!sului respecti$' Aten,ie% nu se $!r testa substan,e iritante care p!t s impresi!ne#e termina,iile sen#iti$e na#ale ale tri emenuluiE Ol*act!metria subiecti$ cantitati$ utili#ea# a&a numitele !l*act!metre% unul )intre cele mai utili#ate pe plan m!n)ial *iin) /:SIT @/ni$ersitJ !* :ennsJl$ania Smell I)enti*icati!n TestA' Ol*act!metria !biecti$ nu implic participarea subiecti$ a pacientului' Amintim +n acest sens" testarea re*lexel!r !l*act!-pupilare% Electr!!l*act! ra*ia EOG% p!ten,ialele e$!cate !l*acti$e c!rticale <SER: @<(em!sens!rJ e$ent-relate) p!tentialsA% bi!psia !l*acti$' I.) Alte e&a'inri6 1' Examenul ima istic al *!sel!r na#ale &i al sinusuril!r parana#ale" 1'a' Examenul ra)i!l! ic" rm.ne cea mai *!l!sit met!) )e examinare a sinusuril!r parana#ale' :entru sinusurile anteri!are ale *e,ei sunt *!l!site )!u inci)en,e" nas-*runte-plac &i nas-ment!n-plac% iar pentru sinusurile p!steri!are se *!l!se&te inci)en,a axial a lui 1ir#' Transparen,a sinusuril!r parana#ale trebuie s *ie +n m!) n!rmal i)entic cu cea a !rbitei' Se $!r urmri pe ra)i! ra*ii )etaliile anat!mice !s!ase% pre#en,a un!r e$entuale linii )e *ractur% !paci*ierea unuia sau mai mult!r sinusuri% ni$ele )e lic(i) intrasinusale% +n r!&area muc!asei @sinu#ite acute &i cr!niceA? pre#en,a er!#iunil!r !s!ase este semn )e mali nitate' ;n traumatismele )e pirami) na#al se *!l!se&te inci)en,a )e pr!*il cu ra#e Cm!iD' 1'b' Ec(! ra*ia sinusuril!r" se *!l!se&te une!ri pentru a c!n*irma ! suspiciune )e sinu#it' Nu este +ns la *el )e precis ca &i examenul ra)i!l! ic pr!priu-#is' 1'c' T!m! ra*ia c!mputeri#at" se e*ectuea# cu &i *r substan, )e c!ntrast' Este extrem )e util +n )ia n!sticul sinu#itel!r% a c!mplica,iil!r acest!ra% precum &i +n e$aluarea ne!plasmel!r *!sel!r na#ale% a sinusuril!r parana#ale% a rin!*arin elui% &i a extensiei acest!ra +n re iunile a)8acente' /na )in principalele limite ale acestei met!)e c!nst +n e$i)en,ierea cu )i*icultate a limitei )intre ,esutul tum!ral% e)emul ,esuturil!r m!i +n$ecinate% &i secre,iile acumulate +n interi!rul ca$it,il!r sinusale% )at!rit !bstruc,iei )eterminat )e pre#en,a tum!rii' 1')' Re#!nan,a ma netic nuclear" este mai pu,in util +n e$aluarea )e )etalii ale structuril!r !s!ase% +n sc(imb% c!mparati$ cu examenul <T% are ! acurate,e mai mare +n aprecierea limitei )e )emarca,ie +ntre ,esuturile m!i' 2' Examenul bacteri!l! ic al secre,iil!r" se p!t prele$a secre,iile na#ale )in *!se% sau secre,iile !b,inute )irect )in sinus prin punc,ie-spltur% sau prin sinus!sc!pie' Se trimit pentru examen bacteri!l! ic &i antibi! ram' ;n sinu#itele cr!nice une!ri este util &i +nsm.n,are pentru anaer!bi'

19

9' Examenul cit!l! ic" util +n special pentru )eterminarea pre#en,ei +n *r!tiul na#al a unei abun)en,e )e e!#in!*ile% ba#!*ile% mast!cite% *iecare )intre aceste celule *iin) caracteristice unui anume tip )e rinite' <it!l! ia mai rele$ m!)i*icri ale celularit,ii secre,iil!r na#ale +n ca)rul pr!cesel!r in*ec,i!ase bacteriene% para#itare' 3' Testele aler ice" sunt utile +n )ia n!sticul rinitei aler ice' E$i)en,ierea e!#in!*ilel!r +n s.n e sau +n secre,iile na#ale nu este speci*ic pentru rinita aler ic' Testele )e certitu)ine sunt cele cutanate @scratc(% pric2 testA% testele )e pr!$!care na#al% precum &i )eterminarea ni$eluril!r san $ine ale I E prin met!)a RAST' 7' Testarea *unc,iei ciliare a muc!asei na#ale" se p!ate reali#a prin plasarea )e #a(arin la ni$elul capului c!rnetului in*eri!r% &i cr!n!metrarea apari,iei acesteia +n rin!*arin e' La subiec,ii n!rmali% cam la 94 )e minute )e la aplicarea #a(arinei pe c!rnet% apare perceperea unui ust )ulce' :relun irea acestui timp este caracteristic +n )is*unc,ii ciliare cum ar *i sin)r!mul Barta ener @situs in$ersus% br!n&iecta#ie% sinu#iteA' F' Li!psia" repre#int una )intre cele mai imp!rtante examinri +n $e)erea stabilirii )ia n!sticului' Ori )e c.te !ri se e$i)en,ia# ! *!rma,iune tum!ral la ni$elul $estibulului na#al% *!sel!r na#ale% rin!*arin elui% sinusuril!r parana#ale% este !bli at!rie rec!ltarea )e pr!be bi!ptice% &i trimiterea acest!ra pentru examen anat!m!pat!l! ic' Rec!ltarea se reali#ea# cu a8ut!rul un!r pense speciale% cu cupe' Dac *!rma,iunea este $i#ibil +n *!se% atunci prele$area se p!ate *ace prin rin!sc!pie anteri!ar% )ac suspici!nm ! tum!r intrasinusal atunci pentru bi!psie este necesar cel pu,in ! sinus!sc!pie' :rele$area )e bi!psii )e la ni$elul *!sel!r% ca$umului &i sinusuril!r a *!st mult simpli*icat prin apari,ia en)!sc!piei% care !*er un acces )irect asupra *!rma,iunii &i p!sibilitatea $i#uali#rii &i rec!ltrii cu mare preci#ie &i cu minim )isc!m*!rt pentru pacient a *ra mentel!r )e ,esut pat!l! ic'

13

+ARIN1OLO1IA
-)- ANA?OMIE 6arin ele este un tub muscular ce se +ntin)e )e la ba#a craniului p.n la ni$elul urii es!*a ului' :re#int ! tunic muscular &i este cptu&it la interi!r )e tunica muc!as' 6arin ele se )i$i)e +n trei eta8e" na#!*arin ele M epi*arin e% ca$um% rin!*arin e !r!*arin ele M me#!*arin e% buc!*arin e (ip!*arin ele M larin !*arin e' Rin#;arin%ele este situat +ntre ba#a craniului &i planul ce trece prin palatul m!ale' I se )escriu F pere,i" anteri!r - !ri*iciile c!anale ce c!munic cu *!sele na#ale? superi!r - se +n$ecinea# cu plan&eul sinusului s*en!i)al? 2 pere,i laterali - !ri*iciul *arin ian al tr!mpei lui Eustac(i! cu ami )ala tubar% p!steri!r exist.n) *!seta lui R!senmNller% l!cul )e )ebut al cancerului )e rin!*arin e? in*eri!r - perete $irtual ce )e$ine real +n m!mentul )e luti,iei prin interme)iul *e,ei na#ale a $lului palatin? la unirea pere,il!r superi!r cu p!steri!r se situe# ami )ala *arin ian' Drena8ul lim*atic al epi*arin elui se reali#ea# prin an li!nii 8u ulari superi!ri% an li!nii lan,ului spinal' Muc!asa ce tapetea# ca$umul este )e tip respirat!r% epiteliu pa$iment!s cilin)ric-ciliat' Iner$a,ia sen#iti$ este )at )e ner$ul tri emen' @uc#;arin%ele este situat +ntre planul !ri#!ntal ce trece prin palatul m!ale &i mar inea superi!ar a epi l!tei' Detaliile anat!m!-clinice sunt" pere,ii laterali ce pre#int +n partea anteri!ar l!8ele ami )aliene% +nap!ia acesteia exist.n) un &an, $ertical ce c!ntinu pere,ii laterali al rin!*arin elui? peretele p!steri!r este +n rap!rt cu c!l!ana $ertebral cer$ical &i este presrat cu mici *!liculi lim*atici apar,in.n) inelului lim*atic al lui 5al)eJer? peretele anteri!r este *!rmat )e istmul buc!*arin ian% )elimitat )e luet% mar inea liber a $lului% pilierul anteri!r &i limb% prin interme)iul acestuia me#!*arin ele c!munic.n) cu ca$itatea bucal? pere,ii superi!r &i in*eri!r sunt c!nstitui,i )e liniile !ri#!ntale ce repre#int limitele acestui se ment *arin ian% L!8a ami )alian are *!rm triun (iular% *iin) c!nstituit )e )e)ublarea $lului +n cei 2 pilieri - anteri!r @mu&c(iul palat!- l!sA &i p!steri!r @mu&c(iul palat!*arin ianA -% in*eri!r *iin) )elimitat )e &an,ul ami )al!- l!s' <!n,inutul l!8ei este ami )ala palatin% care% +mpreun cu ami )alele *arin ian% tubar% lin ual &i *!liculii )e la ni$elul peretelui p!steri!r% *!rmea# inelul lim*atic al lui 5al)eJer' Ami )ala @t!nsilaA palatin are *!rm !$!i)% 1O9 )in $!lum *iin) +n lumenul *arin ian &i 2O9 intra$elic' Se mentul $i#ibil +n lumenul *arin ian pre#int 1H-24 )e !ri*icii- criptele ami )aliene- pline a)esea cu ca#eum @! substan, lbuie% *eti)% *!rmat )e resturi alimentare% ermeni micr!bieni sapr!*i,i &i exu)atul lan)eiA' Se mentul intra$elic este +n$elit )e ! capsul *ibr!as% +ntre aceasta &i ,esutul muscular exist.n) ,esut celular lax% implicat +n apari,ia *le m!nului periami )alian' Lateral% l!8a ami )alian se +n$ecinea# cu spa,iul later!-*arin ian care este +mpr,it )e buc(etul lui Ri!lan +n spa,iul prestilian @c!n,in.n) lan)a par!ti) &i artera car!ti) externA &i cel retr!stilian @c!n,in.n) artera car!ti) intern% $ena 8u ular intern% nar$ii cranieni IK% K% KI% KII% an li!nii lim*atici 8u ulari superi!ri &i mi8l!ciiA' Iri a,ia arterial este )at )e ramuri )in sistemul car!ti)ian extern% )rena8ul $en!s *iin) asi urat )e $ena 8u ular intern' Lim*a este c!lectat )e an li!nii

17

8u ulari superi!ri &i mi8l!cii% a)ese!ri *iin) a*ecta,i bilateral +n pr!cesele in*lamat!rii sau tum!rale% &i cei retr!*arin ieni' Iner$a,ia m!t!rie este asi urat )e ner$ii l!s!*arin ian &i $a @pentru t!ate eta8eleA% cea sen#iti$ &i sen#!rial )e ner$ul IK' Muc!asa buc!*arin elui este )e tip pa$iment!s strati*icat nec(eratini#ant' Hip#;arin%ele se +ntin)e )e la ni$elul !ri#!ntalei prin mar inea superi!ar a epi l!tei p.n la ni$elul cartila8ului cric!i)% c!ntinu.n)u-se cu es!*a ul% limita *iin) s*incterul es!*a ian superi!r' Detaliile anat!mice sunt" lateral G )!u &an,uri numite sinusurile piri*!rme% prin interme)iul l!r $enin) +n rap!rt cu pac(etul $ascul!-ner$!s al .tului? anteri!r $ine +n rap!rt )irect cu larin ele% )escriin)u-se aria retr!cric!i)ian? p!steri!r c!ntinu peretele p!steri!r al !r!*arin elui% $enin) +n rap!rt cu c!l!ana $ertebral @<III-<VIA' Muc!asa (ip!*arin elui este )e tip pa$iment!s strati*icat nec(eratini#ant' Iner$a,ia sen#iti$ este asi urat )e ner$ul larin eu superi!r% ramur a $a ului' Drena8ul lim*atic este asi urat )e an li!nii 8u ulari mi8l!cii% in*eri!ri% recuren,iali% p!steri!ri' Dat!rit rela,iei )irecte cu larin ele% examinarea lui se $a )escrie la examenul larin elui'

-)2 E3AMENUL +ARIN1ELUI -)2)E3AMENUL RINO+ARIN1ELUI

Met#da de e&a'inare clinic a rin#;arin%elui "e ;ace prin rin#"c#pie p#"teri#ara A8e5i rin#l#%ia>

-)2)2

E3AMENUL ORO+ARIN1ELUI

A' EKAMEN/L 6/N<PIONAL 1' 6unc,ia )e )e luti,ie' De luti,ia este un act re*lex )eclan&at )e b!lul alimentar a8uns la ni$elul istmului buc!*arin ian' In$esti area acestei *unc,ii se *ace prin" anamne#% asistarea la )e luti,ia lic(i)el!r &i s!li)el!r% e$entual sub ecran ra)i!l! ic% cu sau *r substan, )e c!ntrast'6unc,ia respirat!rie' 6iin) ! rsp.ntie a cil!r aer!-)i esti$e% *arin ele particip la respira,ie alternati$ cu )e luti,ia' Dac apare !bstruc,ia rin!*arin elui% respira,ia se $a e*ectua pe cale bucal' ;n !bstruc,ia !r!*arin elui sau a (ip!*arin elui se instalea# sin)r!mul )e insu*icien, respirat!rie !bstructi$ superi!ar' 2' 6unc,ia *!nat!rie' Sunetul *un)amental este pr!)us )e larin e% *iin) m!)i*icat +n ca$it,ile )e re#!nan,% inclusi$ )e *arin e' ;n plus% ca$itatea bucal% limba &i *arin ele particip la $!rbirea articulat' ;n !bstruc,ia ca$umului apare rin!lalia +nc(is% c!ns!anele CmD &i CnD )e$enin) CbD &i CpD @+n l!c )e CmamD $a pr!nun,a CbabDA' ;n insu*icien,a $elar apare rin!lalia )esc(is% +n care $!calele )e$in )i*t!n i'

1F

9' 6unc,ia sen#!rial' Trei )intre usturile *un)amentale @)ulce% acru% sratA sunt percepute )e ctre papilele ustati$e )e la ni$elul cel!r 2O9 anteri!are ale limbii prin interme)iul ner$ului lin ual - c!ar)a timpanului-interme)iarul 5risber ' Gustul amar este perceput *arin ian &i )e ctre ba#a limbii% in*!rma,ia *iin) transmis )e ctre ner$ul l!s!*arin ian' Tulburrile )e ust G )is ueu#iile - se p!t in$esti a prin ust!metria c(imic @se aplic pe 8umtate )e limb tamp!ane +mbibate +n s!lu,ii sapi)e% )up care b!lna$ul este in$itat s-&i clteasc uraA sau prin electr! ust!metrie @*!l!se&te curent al$anic% p!lii a&e#.n)u-se pe #!na lin ual )e in$esti at &i n!t.n)u-se intensitatea curentului necesar pentru apari,ia sen#a,iei metalice caracteristice% )at!rit electr!li#ei sali$eiA' 3' 6unc,ia imun!l! ic' Este asi urat )e ,esutul lim*atic ce c!nstituie inelul lim*atic al lui 5al)eJer" ami )ala palatin% ami )ala *arin ian% ami )ala tubar% ami )ala lin ual &i *!liculii lim*atici )e la ni$elul peretelui p!steri!r *arin ian? in$esti area ei se *ace prin teste )e lab!rat!r' Re*lexul )e $!m *ace parte )in *unc,ia )e aprare &i se pr!)uce prin atin erea cu un tamp!n )e $at a muc!asei *arin iene' L' EKAMEN/L S/LIE<TIV :erturbarea acest!r *unc,ii $a )uce la apari,ia un!r simpt!me caracteristice" 1' sin)r!mul sen#iti$" !)in!*a ie M )urerea *arin ian% se accentuea# cu )e luti,ia &i ira)ia# +n urec(i @!tal ie re*lexA? (ipereste#ia apare +n in*lama,ii? (ip!este#ia este pr!)us )e atr!*ia muc!asei sau )e a*ec,iuni neur!l! ice? pareste#iile *arin iene - sen#a,ie c!ntinu sau intermitent )e c!rp strin *arin ian% care se accentuea# la )e luti,ia +n !l &i nu apare +n timpil s!mnului- apar +n ne$r!#e% in*lama,ii sau tum!ri' 2' sin)r!mul )i esti$" )is*a ia M perturbarea timpului *arin ian al )e luti,iei prin re*luarea alimentel!r pe nas% re*luarea alimentel!r +n ca$itatea bucal% sta narea b!lului alimentar +n ca$itatea bucal sau !r!*arin e' 9' sin)r!mul respirat!r" !bstruc,ia na#al prin !bstruc,ia rin!*arin elui sau insu*icien,a respirat!rie !bstructi$ superi!ar prin !bstruc,ia !r! sau (ip!*arin elui' 3' sin)r!mul sen#!rial" )is ueu#iile' 7' sin)r!mul *!nat!r" rin!lalie +nc(is &i rin!lalie )esc(is' <' EKAMEN/L OLIE<TIV I) INS:E<PIA se a)resea# re iunii bucale% 8u ale% man)ibulare% subman)ibulare% par!ti)iene% n!t.n)u-se m!)i*icril!r )e *!rm% c!nsisten,% p!#i,ie% structur existente la acest ni$el' II) :AL:AREA c!mpletea# inspec,ia re iunil!r respecti$e% a)u .n)u-se palparea an li!nil!r a*eren,i *arin elui @8u ulari superi!ri% mi8l!cii% in*eri!ri% spinaliA &i ai ca$it,ii bucale @subman)ibulari% ment!nieriA' A)en!patia )e natur in*lamat!rie este )urer!as% *erm% cu semne celsiene la ni$elul te umentului supra8acent' A)en!patia )e cau# tum!ral este ne)urer!as% )ur-lemn!as% *ixat a)ese!ri )e planurile supra- &i sub8acente'

1=

III) EKAMEN/L ENDO<AVITAR ;ncepe cu e&a'enul ca8it$ii 7ucale prin in$itarea b!lna$ului s )esc(i) ura% *r a sc!ate limba' ;n acest punct p!ate apare primul impe)iment" imp!sibilitatea )esc(i)erii urii *ie )at!rit unei a*ec,iuni la ni$elul articula,iei temp!r!-man)ibulare% *ie un semn prec!ce +n tetan!s% )ar mai )es )at!rit c!ntracturii musculaturii masticat!rii @trismusA prin pr!cese in*lamat!rii sau tum!rale la ni$elul l!8ei pteri !maxilare' :r!iect.n) lumina ! lin#ii *r!ntale la ni$elul urii se +ncepe examinarea $estibulului bucal " muc!asa labial% 8u al% in iile &i &an,urile in i$!-labiale &i in i$!-8u ale% prin alunecarea )elicat a spatulei )e-a lun ul circum*erin,ei !ri*iciului bucal' Se p!ate e*ectua palparea extern a re iunii% )ar &i )in interi!r% m.na examinat!rului trebuin) s *ie pr!te8at prin mnu&a c(irur ical' :utem $i#uali#a aspecte pat!l! ice precum" puncte (em!ra ice @telean iecta#ia Osler-Ren)u% leuc!#e% sc!rbutA? a*te? er!#iuni a$.n) )ese!ri )rept cau# cariile sau )i*erite lucrri )entare? leuc!pla#ii? tum!ri? semnul lui BQpli2 - puncte albe pe *!n) c!n esti$ la ni$elul !ri*iciului canalului Sten!n% +n )reptul m!larului II superi!r- repre#ent.n) enantemul ru8e!lei% cu ! #i +nainte )e apari,ia exantemului' Examinarea c!ntinu prin in$esti area ca$it,ii bucale pr!priu-#ise *!rmat )in" arca)ele )entare% palatul )ur% $lul% limba &i plan&eul bucal' Arca)ele )entare p!t pre#enta" - )in,i implanta,i $ici!s @si*ilis c!n enital tar)i$% !bstruc,ie na#al cr!nicA? - carii )entare @cau# )e sinu#it !)!nt! enA sau lucrri )entare )e*ectu!ase' L!lta palatin p!ate *i ! i$al @!bstruc,ie na#al cr!nicA% )espicat @ ura )e lupA% erup,ii (em!ra ice% !me % tum!rete' Limba se examinea# +n repaus &i pr!iectat +nainte% c.n) $a )e$ia )e partea a*ectat +n parali#iile )e ner$ cranian KII' :!ate a$ea aspect )e limb +ncrcat @scarlatin% b!li erupti$eA% limba scr!tal% limba e! ra*ic% )ep!#ite albe sau ne rici!ase +n can)i)!#% limba uscat prin )es(i)ratare @sin)r!m S8Q ren% uremieA' :l ile limbii apar *rec$ent la epileptici% iar *renul prea scurt% ce +n reunea# mi&crile limbii% se re#!l$ printr-! simpl tietur cu *!ar*eca' Tum!rile lin uale apar ca ulcera,ii pe *!n) in*iltrat' In$it.n) b!lna$ul s-&i aplice $.r*ul limbii pe b!lta palatin se examinea# plan&eul bucal% canalele 5art!n' Se p!t )epista" ranula @tum!ret elatin!asA% tum!ri @*rec$ent ulcerate% *eti)eA% (emat!ame' <a$itatea bucal se p!ate palpa instrumental sau manual @a)esea bimanual% )e etul *iin) intr!)us +n ca$itatea bucal% m.na !pus *iin) plasat la exteri!rA' Examinarea c!ntinu cu 7uc#;arin%#"c#pia M examenul buc!*arin elui' Se in$it b!lna$ul s )esc(i) ura% men,in.n) limba +n spatele arca)ei )entare in*eri!are' Lumina ! lin#ii *r!ntale se pr!iectea# la ni$elul istmului buc!*arin ian% iar cu a8ut!rul spatulei @apst!rului )e limb M abeslan A se apas cele 2O9 anteri!are ale limbii% spatula ne)ep&in) CVD-ul lin ual' L!lna$ul este ru at s pr!nun,e $!cala CaD' Dac limba este pr!iectat +nainte% este c!mprimat +ntre spatul &i )in,ii in*eri!ri? )ac se )ep&e&te CVD-ul lin ual &i se atin e perete p!steri!r al *arin elui se $a )eclan&a re*lexul )e $!m'

1H

+i%)! @uc#;arin%#"c#pia Adupa P#rt'ann> :rin interme)iul buc!*arin !sc!piei se p!t )ecela urmt!arele aspecte pat!l! ice" 1' parali#ii $elare G prin parali#ia ner$ului $a $lul )e$ia# spre partea snt!as? 2' parali#ii ale c!nstrict!ril!r *arin ieni G prin a*ectarea ner$ului l!s!*arin ian peretele p!steri!r al *arin elui este tras spre partea snt!as +n sens !ri#!ntal @semnul per)eleiA? 9' m!)i*icri ale muc!asei $lului G e)em @in*lama,ii sau aler ieA% ulcera,ii @tum!ri mali neA% *!rma,iuni $e etante @tum!ri beni ne% mali neA% *alse membrane @pl i% )i*terieA% erup,ii @si*ilis% (erpes% #!sterA% pete&ii @sin)r!ame (em!ra ipareA? 3' m!)i*icri ale ami )alel!r palatine G c!n estie% )ep!#ite pultacee @albe pe *!n) c!n esti$A% *alse membrane @)i*terie%A% ulcera,ii @an ina :laut-Vincent% leucemii acute% &ancrul primar% tum!ri mali neA% $e eta,ii @tum!ri beni neA' T!nsilele palatine p!t *i (ipertr!*iate @prin $!lumul l!r str.mtea# istmul buc!*arin ianA sau atr!*ice @intra$eliceA' 1ipertr!*ia unilateral su erea# ! tum!r )e natur lim*atic' Resturile ami )aliene se e$i)en,ia# ca ni&te rme#i )e ,esut lim*atic +nc!n8urate )e cicatrici p!st!perat!rii' De asemenea se p!t $i#uali#a c!rpi strini% )e !bicei !ase )e pe&te incla$ate +n criptele ami )aliene' 7' m!)i*icri ale peretelui p!steri!r *arin ian G *!liculi lim*atici (ipertr!*ia,i% ulcera,ii @tubercul!ase% si*iliticeA% atr!*ia muc!aseiRcruste *eti)e @!#enaA% b!mbarea peretelui p!steri!r @abcesul retr!*arin ian al c!pilului% abcesul rece cer$ical% tum!riA' F' pilierii anteri!ri sau p!steri!ri G tume*ac,ie @abces periami )alian% tum!ri% ane$rismeA% ulcera,ii @tum!ri% si*ilisA' Or!*arin ele se p!ate palpa instrumental sau )i ital pentru a )etermina sensibilitatea% c!nsisten,a% existen,a un!r tume*ac,ii pulsatile'

1>

D' EKAMEN/L :ARA<LINI< 1' Examenul bacteri!l! ic &i mic!l! ic al secre,iei *arin iene' Trebuie interpretate +n c!ntextul clinic &i epi)emi!l! ic% pentru c nu +nt!t)eauna strept!c!cul S-(em!litic are semni*ica,ie pat!l! ic' :rintre ermenii sapr!*i,i pre#en,i +n *l!ra !bi&nuit a *arin elui *ac parte &i strept!c!cul% sta*il!c!cul% pneum!c!cii% b' c!li% pi!cianicul &i can)i)a albicans' Germenii care au +nt!t)eauna semni*ica,ie pat!l! ic sunt b' B!c(% bacilul )i*teric% bacilul 1ansen' 2' Examenul ima istic' Ra)i! ra*ia simpl% cu sau *r substan, )e c!ntrast% p!ate semnala m!)i*icrile c!l!anei $ertebrale% ap!*i#ei ba#ilare' Arteri! ra*ia este util +n tum!rile $asculare% put.n)u-se reali#a emb!li#area selecti$ &i supraselecti$ a pe)iculil!r $asculari' Lim*! ra*ia p!ate *i util +n e$i)en,ierea in$a#iei ne!pla#ice a an li!nil!r' T!m! ra*ia c!mputeri#at &i re#!nan,a ma netic nuclear au )e$enit in$esti a,ii )e rutin +n reali#area bilan,ului )ia n!stic al unui cancer !r!*arin ian% permi,.n) reali#area sta)iali#rii TNM c!respun#t!are &i !rient.n) asupra )eci#iei terapeutice' Scinti ra*ia este util +n )ia n!sticul unei tir!i)e aberante l!cali#at la ni$elul ba#ei limbii' Ec! ra*ia cer$ical p!ate *i une!ri superi!ar t!m! ra*iei +n )escrierea a)en!patiei pr!)us )e ! in*lama,ie sau tum!r la ni$elul !r!*ari elui' 9' Examenul (ist!pat!l! ic este a)esea in)ispensabil% bi!psia )e la ni$elul )i$ersel!r *!rma,iuni tum!rale )e la ni$elul *arin elui )etermin.n) )ia n!sticul p!#iti$ &i terapia a)ec$at'

LARIN1OLO1IA
24

-)- ANA?OMIA Larin ele este un !r an tubular cu lumen re labil% situat la extremitatea superi!ar a tra(eei &i )esc(is +n (ip!*arin e' Este c!mpus )in cartila8e% membrane &i li amente% mu&c(i &i muc!as' <artila8ele larin elui sunt (ialine @tir!i)% cric!i) &i ariten!i#iiA &i *ibr!ase @epi l!taA' Membranele &i li amentele interne &i externe lea cartila8ele +ntre ele &i la elementele +n$ecinate' Membrana tir!-(i!i)ian are imp!rtan, +n sta)iali#area cancerel!r )e eta8 supra l!tic% in$a#ia acesteia trec.n) un ne!plasm )in T1-T2 )irect +n T3% cu m!)i*icarea )eci#iei terapeutice' Membrana cric!-tir!i)ian este l!cul +n care se e*ectuea# tra(e!st!mia )e extrem ur en, @c!ni!t!miaA' Musculatura larin elui se +mparte +n mu&c(i extrinseci @lea larin ele )e !r anele +n$ecinate% asi ur *ixarea larin elui% mi&crile sale )e ri)icare &i )e c!b!r.reA &i intrinseci @reali#ea# ! unitate *unc,i!nal% se$in) *unc,iei s*incteriene )ar si celei *!nat!riiA' Muc!asa larin ian este +n cea mai mare parte )e tip respirat!r% cilin)ric ciliat% cu excep,ia un!r structuri @c!r#ile $!cale% plicile ariten!-epi l!tice% mar inea liber a epi l!teiA un)e se +nt.lne&te epiteliu pa$iment!s strati*icat nec(eratini#ant' <!n*i ura,ia intern a larin elui Din ra,i!namente clinice en)!larin ele se +mparte +n 9 eta8e" 1' Gl!ta M spa,iul cuprins +ntre c!r#ile $!cale @mar inea liberA% c!misura anteri!r @l!cul un)e se unesc c!r#ile $!caleA &i c!misura p!steri!ar @)elimitat )e ariten!i#i &i plica interariten!i)ianA? 2' Supra l!ta M *!rmat )in c!r!ana larin ianO !ri*iciul superi!r al larin elui @epi l!ta% plicile ariten!-epi l!tice% ariten!i#iiA% ben#ile $entriculare &i $entriculii M!r a ni? 9' Sub l!ta M *!rmat )e *a,a in*eri!ar a c!r#il!r $!cale &i muc!asa p.n la mar inea in*eri!ar a cartila8ului cric!i)' Iri a,ia arterial a larin elui este asi urat )e arterele larin iene superi!ar &i in*eri!ar @ramuri ale tir!i)ienei superi!areA &i larin iana p!steri!ar @ram )in tir!i)iana in*eri!arA' Drena8ul $en!s este asi urat )e $ena 8u ular intern' Lim*aticele se +mpart )up cele 9 eta8e ale en)!larin elui' Gl!ta este cea mai srac +n lim*atice' Supra l!ta )renea# +n an li!nii 8u ulari superi!ri &i mi8l!cii% iar eta8ul in*ra l!tic +n an li!nii prelarin ieni% recuren,iali G!u en(eim% 8u ulari mi8l!cii &i in*eri!ri' Iner$a,ia sen#iti$ este asi urat )e ner$ul larin eu superi!r @ram al $a uluiA prin ramura sa intern' Ramura extern iner$ea# m!t!r mu&c(iul cric!-tir!i)ian' Iner$a,ia cel!rlal,i mu&c(i intrinseci este reali#at )e ner$ii recuren,i% )e asemenea ramuri $a ale'

21

-)2 E3AMENUL LARIN1ELUI A' EKAMEN/L 6/N<PIONAL 1' 6unc,ia respirat!rie' Este c!nsi)erat *unc,ia $ital a larin elui% reali#.n)u-se prin )esc(i)erea spa,iului l!tic% capabil )e a re la cantitatea )e aer ce trece prin larin e' :erturbarea *unc,iei respirat!rii se mani*est prin insu*icien, respirat!rie )e tip !bstructi$ superi!r' 2' 6unc,ia *!nat!rie' Repre#int *unc,ia s!cial a larin elui% elementul )e ba# al $ie,ii )e rela,ie &i pr! resului s!cial' V!cea are urmt!arele caractere " intensitate% +nl,ime sau t!n% timbru' Alterarea sunetului )e *!n) al larin elui )uce la apari,ia is*!niil!r' 9' 6unc,ia s*incterian' Este )enumit &i *unc,ia supra$ital% repre#ent.n) pr!tec,ia arb!relui respirat!r +mp!tri$a ptrun)erii c!rpil!r strini' Se reali#ea# prin ac,iunea mu&c(il!r intrinseci cu e*ect a))uct!r% +nc(i#.n) l!ta &i $estibulul larin ian' :erturbarea acestei *unc,ii )etermin apari,ia sin)r!mului )e aspira,ie' 3' 6unc,ia +n tuse &i expect!ra,ie' Se reali#ea# prin +nc(i)erea l!tei% cre&terea presiunii intrat!racice si expul#area aerului +mpreun cu secre,iile tra(e!br!n&ice' 7' 6unc,ia )e *ixare t!tacic F' 6unc,ia larin elui +n circula,ia s.n elui' TulburTrile ce apar +n *unc,iile larin elui p!t *i )ecelate prin urmTt!arele examinTri? 1' Str!b!sc!pia este met!)a prin care se stu)ia#T mi&carea c!r#il!r $!cale% ba#.n)u-se pe principiul str!b!sc!pic )in *i#icT' Vibra,ia c!r#il!r $!cale este preluatT )e un micr!*!n extern *ixat la ni$elul larin elui &i transmisT pTr,ii electr!nice a aparatului' Lumina becului str!b!sc!pului se aprin)e cu ! *rec$en,T e alT cu a c!r#il!r $!cale% situa,ie +n care la ! lin)T c!r#ile $!cale se $T) im!bili#ate c(iar &i +n *!na,ie' De*a#area cel!r )!uT *rec$en,e *ace ca la *iecare aprin)ere a luminii c!r#ile sT *ie surprinse +n altT p!#i,ie% mi&cTrile l!r )e$enin) $i#ibile &i put.n) sT *ie +nre istrate - $i)e!str!b!sc!pia ' ;n acest m!) se $!r putea aprecia micile )e*ecte )e $ibra,ie @*!arte imp!rtant la pr!*esi!ni&tii $!caleA' 2' Electr!mi! ra*ia +nre istrea#T p!ten,ialele )e ac,iune neur!-musculare' Este utilT +n )ia n!sticul )i*eren,ial al parali#iil!r recuren,iale )e artritele cric!ariten!i)iene% ne!plasmele larin iene' 9' Electr! l!t! ra*ia &i s!n! ra*ia sunt met!)e )e +nre istrare a sunetel!r emise )e larin e sau +n $!rbirea articulatT' L' EKAMEN/L S/LIE<TIV :erturbarea *unc,iil!r larin elui c!n)uce la urmt!arele simpt!me" Dispneea larin ian M sen#a,ie subiecti$ )e lips )e aer' Este un simpt!m ra$ &i ma8!r c!nst.n) +n re)ucerea )ebitului )e aer ce trece prin larin e' Semnele clinice se +nca)rea# +n a&a-numitul sin)r!m )e insu*icien, respirat!rie !bstructi$ superi!ar% ce apare +n mal*!rma,ii larin iene% c!rpii strini larin ieni% traumatisme%

22

in*lama,ii acute sau cr!nice% e)eme% tum!ri beni ne sau mali ne% tulburri neur!m!t!rii' Dis*!nia M este pr!)us )e m!)i*icri anat!mice larin iene sau tulburri *unc,i!nale ale musculaturii' Tusea- p!ate a$ea eti!l! ie larin ian c.n) este uscat &i +ns!,it )e )is*!nie% )ispnee' :!ate *i ume) @larin !-tra(e!br!n&iteA sau ltrat!are @larin ita sub l!tic% crupul )i*tericA' Durerea larin ian - este exacerbat )e *!na,ie sau )e )e luti,ie' 1ipereste#ia se !bser$ +n larin itele acute' 1ip!este#iaOaneste#ia caracteri#ea# a*ec,iunile neur!l! ice' :areste#iile apar +n cenest!patii% in*lama,ii sau tum!ri' <' EKAMEN/L OLIE<TIV I) INS:E<PIA se a)resea# re iunii cer$icale anteri!are% )elimitat )e un (iul )intre re iunea subman)ibular &i cer$ical% stern &i mu&c(ii stern!clei)!mast!i)ieni' Larin ele este situat +n mi8l!cul acestei re iuni% la brba,i pr!eminen,a cartila8ului tir!i) *iin) $i#ibil sub )enumirea )e Cmrul lui A)amD' Detaliile anat!m!-clinice sesi#abile +n acest sta)iu sunt" Larin ele )eplasat lateral )e ctre ! tum!r sau c!lec,ie purulent% sau excesi$ )e pr!eminent @tum!r% peric!n)ritA? 6istule me)iane @)e tract tire! l!sA sau laterale @bran(ialeA? Tume*ac,ii +n re iunea lan)ei tir!i)e @ u&% n!)uli sau tum!ri tir!i)ieneA Tume*ac,ii laterale pr!)use )e )aen!patie% *le m!ane later!-cer$icale% c(iste c!n enitale% ane$risme car!ti)iene' T!t +n ca)rul inspec,iei se p!t e$i)en,ia 2 )intre semnele ma8!re ale sin)r!mului )e insu*icien, respirat!rie !bstructi$ superi!ar" - c!b!r.rea larin elui +n inspir - tira8ul suprasternal &i supracla$icular @)epresiuni +n aceste re iuni +n timpul inspiruluiA' II) :AL:AREA c!mpletea# in*!rma,iile !b,inute la inspec,ie &i se reali#ea# ast*el" palparea reperel!r axului me)ian $isceral" +ncepe cu palparea un (iului cartila8ului tir!i)M pr!eminen, $ertical me)ian &i ap!i aripile cartila8ului +ntre p!lice &i me)ius' Deasupra cartila8ului se palpea# ! )epresiune- membrana tir!(i!i)ian- % la mar inea ei superi!ar palp.n)u-se (i!i)ul% +n p!tc!a$' Sub tir!i) se palpea# ! mic )epresiune- membrana cric!-tir!i)ian-% l!cul un)e se e*ectuea# tra(e!st!mia )e extrem ur en,% mr init in*eri!r )e cartila8ul cric!i)' Sub cartila8ul cric!i) se p!t palpa primele inele tra(eale% capul *iin) +n (iperextensie' De!parte &i )e alta a tra(eei se palpea# l!bii lan)ei tir!i)e' m!bili#area lateral a larin elui " pr!)uce ! sen#a,ie caracteristic numit cracment larin ian% prin *recarea acestuia pe c!l!ana $ertebral' m!bilitatea acti$ a larin elui" se !b,ine in$it.n) b!lna$ul s execute ! )e luti,ie +n !l% c.n) +ntre axul $isceral ascens!inea# prin c!ntrac,ia musculaturii sub(i!i)iene' palparea ariil!r an li!nare cer$icale" se execut )in spatele b!lna$ului% acesta ,in.n) capul +n u&!ar *lexie' <u ! m.n se im!bili#ea# larin ele% iar cealalt palpea# )i*eritele subre iuni prin u&!are mi&cri )e r!ta,ie' Ariile an li!nare )e palpat sunt" pre- &i retr!auriculari% submaxilari% subment!nieri% lan,ul 8u ul!-

29

car!ti)ian @superi!ri% mi8l!cii% in*eri!riA%lan,ul an li!nar spinal% ariile supracla$iculare' Se )escriu urmt!arele elemente" sensibilitate% m!bilitate% numr% c!nsisten,% *!rm% )imensiune @+n cmA' ;n c!n)i,ii pat!l! ice putem c!nstata" - larin e )urer!s - peric!n)rit - larin e )e*!rmat - traumatisme% tum!ri - )ispari,ia cracmentului larin ian - tum!ri larin iene sau *arin iene - im!bili#area larin elui - tum!ri% cicatrici - em*i#em subcutanat - pl i larin !-tra(eale% *racturi larin iene% per*!ra,ii es!*a iene - (emat!ame - p!sttraumatice% (em!*ilici - a)en!patie G in*lamat!rie @acut sau cr!nicA% tum!ral @carcin!ame% tum!ri lim*! an li!nareA'

+i%)B 1rupele %an%li#nare cer8icale III) EKAMEN/L ENDO<AVITAR ' Larin%#"c#pia indirect este examenul )e rutin al larin elui :entru a ! e*ectua a$em ne$!ie )e" ! lin)a )e larin !sc!pie in)irectT @UM 2-2%7 cm% +nclinatT la 37V)e m.nerA% spirtierT% c!mpresT% !c(elar &i mascT )e pr!tec,ie' ;nainte )e utili#are% ! lin)a se +ncTl#e&te la *lacTra spirtierei cu supra*a,a re*lectantT +n *lacTrT @nu cu m!ntura metalicTA% temperatura ei $eri*ic.n)u-se pe m.na examinat!rului% la ni$elul tabac(erei anat!mice' In$itTm b!lna$ul sT )esc(i)T ura la maximum% sT-&i pr!iecte#e limba a*arT &i sT respire pe urT' Examinat!rul $a prin)e limba prin interme)iul c!mpresei )e ti*!n +ntre p!licele m.inii st.n i @pe *a,a )!rsalT a limbiiA &i me)ius @pe *a,a $entralTA% trac,i!n.n)-! cu bl.n)e,e +n a*arT @trac,iunea puternicT p!ate pr!)uce le#iuni )at!ritT incisi$il!r in*eri!riA' O lin)a )e larin !sc!pie in)irectT este prinsT +n m.na )reaptT ca

23

&i cum am ,ine un crei!n &i se intr!)uce +n ca$itatea bucalT' ;n m!mentul aplicTrii ! lin#ii pe luetT in$itTm b!lna$ul sT pr!nun,e $!cala WeD? aplicarea ! lin#ii pe luetT se $a *ace cu supra*a,a re*lectantT +n 8!s' DupT terminarea aerului expirat!r% b!lna$ul $a executa ! inspira,ie pr!*un)T'Trebuie stabilit )e la +nceput cT ceea ce se $e)e +n partea superi!arT a ! lin#ii este )e *apt anteri!r% iar ceea ce se $e)e +n X in*eri!arT este )e *apt p!steri!r'

+i%)C Larin%#"c#pia indirecta Ate,nica 'an#perei :i i'a%inea #7$inut> Ima inea n!rmalT )e larin !sc!pie in)irectT cuprin)e ! parte a (ip!*arin elui &i larin ele' Dinspre anteri!r @superi!r +n ! lin)TA spre p!steri!r @in*eri!r +n ! lin)TA se p!t !bser$a urmTt!arele )etalii anat!m!-clinice" - ba#a limbii cu WVD-ul lin ual &i ,esutul lim*atic numit ami )ala lin ualT% - epi l!ta +n *!rma literei Y? - $aleculele M )!uT )epresiuni +ntre ba#a limbii &i epi l!tT @)enumite &i *!setele l!s!-epi l!ticeA% separate +ntre ele )e plica l!s!-epi l!ticT me)ianT &i *a,T )e peretele lateral al (ip!*arin elui )e cele 2 plici l!s!-epi l!tice laterale? - cartila8ele ariten!i)e M )!uT pr!eminen,e mai luci!ase situate +n partea p!steri!arT a ima inii? - plicile ariten!-epi l!tice unesc epi l!ta cu cei 2 ariten!i#i? - plica inter-ariten!i)ianT une&te cei 2 ariten!i#i% particip.n) la *!rmarea c!misurii p!steri!are' Epi l!ta% plicile ariten!-epi l!tice% ariten!i#ii &i plica interariten!i)ianT *!rmea#T c!r!ana larin ianT G !ri*iciul superi!r al larin elui' <eea ce se !b,ine +n ima inea )e larin !sc!pie +n interi!rul c!r!anei larin iene este larin ele% iar +n a*ara ei este (ip!*arin ele' - plicile *arin !-epi l!tice unesc epi l!ta cu pere,ii laterali ai (ip!*arin elui?

27

c!r#ile $!cale M 2 ben#i albe-si)e*ii +n interi!rul c!r!anei larin iene%unite anteri!r +n c!misura anteri!arT% inserate p!steri!r pe ariten!i#i? ben#ile $entriculare M )!uT pr!eminen,e r!# )easupra c!r#il!r $!cale @numite &i *alsele c!r#i $!caleA? $entriculii M!r a ni M )epresiuni +ntre c!r#ile $!cale &i ben#ile $entriculare% care +nsT nu se $i#uale#ea#T la larin !sc!pia in)irectT? spa,iul *arin elui M spa,iu $irtual )e *!rmT semilunarT +ntre pere,ii laterali ai *arin elui% peretele p!steri!r *arin ian &i larin e% care )e$ine real !)atT cu trecerea b!lului alimentar' Intre peretele lateral al larin elui &i peretele lateral al (ip!*arin elui% )e ! parte &i )e alta% se $i#uali#ea#T &an,urile *arin !-larin iene G sinusurile piri*!rme -% la ni$elul cTr!rT se p!t !bser$a repliurile *!rmate )e trecerea ner$ului larin eu superi!r pe sub muc!asT% repliurile lui 1irtle'

+i%)D Larin%ele E ele'ente anat#'ice Alar#n%#"c#pie indirect> ;n m!) n!rmal +n ! lin)T $!m putea in)i$i)uali#a 9 ima ini ale larin elui +n *unc,ie )e etapa respirat!rie" l!ta respirat!rie G +n respira,ia *!r,atT% c!r#ile $!cale se +n)epTrtea#T +n extremitatea p!steri!arT% prin ab)uc,ia ariten!i#il!r% reali#.n) un triun (i ec(ilateral? l!ta *!nat!rie G +n timpul *!na,iei @pacientul pr!nun,T $!cala WeD sau WiD A% c!r#ile $!cale se lipesc pe linia me)ianT% spa,iul l!tic )e$enin) ! *antT prin a))uc,ia ariten!i#il!r? l!ta +n p!#i,ie interme)iarT G +n cursul respira,iei !bi&nuite% spa,iul l!tic are *!rma unui triun (i is!scel

2F

+i%)/ Larin%#"c#pie indirect E %l#ta n ;#na$ie Muc!asa (ip!*arin elui &i a larin elui este )e cul!are r!#% cu )esen $ascular $i#ibil% +n c!ntrast cu c!r#ile $!cale albe-si)e*ii' Detaliile pat!l! ice ce se p!t $i#uali#a la larin !sc!pia in)irectT sunt" c!n estia muc!asei larin iene% inclusi$ a c!r#il!r $!cale +n larin ite? (emat!m al c!r#il!r $!cale? pal!area muc!asei larin iene +n anemie% tubercul!#T? c!rpii strTini (ip!*arin ieni sau larin ieni% !bstruan,i @c.n) apare sin)r!mul )e insu*icien,T respirat!rie !bstructi$T superi!arTA sau ne!bstruan,i? *alse mambrane +n )i*terie% mic!#e? e)emele larin iene @in*lamat!rii% aler ice sau tum!raleA? tum!ri beni ne @c(iste% p!lipi% papil!ame% mi!ame% etcA? tum!ri mali ne in*iltr!-$e etante sau in*iltr!-ulcerati$e? parali#ia unei c!r#i $!cale @parali#ie recuren,ialT unilateralTA sau a ambel!r c!r#i $!cale @parali#ie recuren,ialT bilateralT +n a))uc,ie- sin)r!m Ger(ar)t sau +n ab)uc,ie - sin)r!m ZiemmsenA' De!arece larin !sc!pia in)irectT presupune c!lab!rarea b!lna$ului pentru a se putea $i#uali#a t!ate )etaliile )escrise% une!ri reu )e !b,inut% se p!ate recur e la se)area b!lna$ului pentru suprimarea re*lexel!r $ii ce +mpie)icT examinarea% se p!ate e*ectua aneste#ia )e c!ntact cu xilinT 1I% 2I sau spraJ cu xJl!cainT 14I' Alte!ri epi l!ta p!#i,i!natT prea p!steri!r +mpie)icT $i#uali#area c!r!anei larin iene &i a l!tei' :entru )epT&irea acest!r inc!n$eniente% se p!t e*ectua &i alte mane$re instrumentare en)!larin iene% )ar care necesitT e*ectuarea preaneste#iei cu un !piaceu &i atr!pinT pentru cuparea re*lexel!r $a ale' End#"c#pia larin%ianF se p!ate e*ectua cu en)!sc!pul *lexibil sau ri i)' Te(nica en)!sc!piei cu tub ri i) este asemTnTt!are cu cea a larin !sc!piei in)irecte% *!l!sin)u-se un tub ri i) )e =4V sau )e >4V care se intr!)uce +n ca$itatea bucalT la *el ca ! lin)a larin ianT' ;n ca#ul utili#Trii en)!sc!pului *lexibil @asemTnTt!r

2=

astr!sc!pului *lexibilA% acesta se intr!)uce prin *!sa na#alT% )upT prealabila aneste#iere &i anemiere a muc!asei na#ale% se trece prin rin!*arin e &i !r!*arin e p.nT la ni$elul c!r!anei larin iene' ;n ambele situa,ii se executT aneste#ia *arin elui &i a larin elui prin pul$eri#a,ii cu xilinT' Larin%#"c#pia directF este ! met!)T )e $i#uali#are a )etaliil!r n!rmale &i pat!l! ice )e la ni$elul (ip!*arin elui &i a larin elui% precum &i )e e*ectuare a un!r mane$re terapeutice @bi!psii% extirparea un!r tum!ri beni neA' Se *!l!sesc tuburi ri i)e metalice% cu )iametre $ariabile% pre$T#ute cu sursT )e luminT' :rin aceastT met!)T se p!t $i#uali#a" $entriculii M!r a ni% eta8ul sub l!tic% $.r*ul sinusuril!r piri*!rme% aria retr!cric!i)ianT' L!lna$ul este +n )ecubit )!rsal% cu capul +n (iperextensie? se pTtrun)e cu larin !sc!pul p.nT la ni$elul ba#ei limbii% se $i#uali#ea#T epi l!ta care se +ncarcT pe tub pTtrun#.n)u-se la ni$elul c!r!anei larin iene' :entru e*ectuarea un!r mane$re terapeutice este ne$!ie )e instrumente )e c(irur ie larun ianT @pense speciale% aspirat!are% *!ar*eci )e en)!sc!pie larin ianTA' Micr#larin%#"c#pia "u"pendatF este )e *apt ! per*ec,i!nare a larin !sc!piei )irecte prin care larin !sc!pul este suspen)at printr-un sistem )e p.r (ii pe pieptul b!lna$ului intubat tra(eal% !*erin) ast*el a$anta8ul )e a a$ea ambele m.ini libere% +n plus *!l!sin)u-se micr!sc!pul !perat!r &i instrumente *ine )e micr!c(irur ie larin ianT% laserul'

+i%)-

Micr#larin%#"c#pia "u"pendat Adupa P#rt'ann>

:entru )ia n!sticul prec!ce al tum!ril!r mali ne larin iene se p!ate utili#a% )e asemenea +n aneste#ie eneralT% end#"c#pia de c#ntact @cu un en)!sc!p special se p!t $i#uali#a in $i$! m!)i*icTrile cit!l! ice )e la ni$elul epiteliului )e ac!perire al c!r#il!r $!cale% )upT prealabila c!l!rare a acest!ra cu albastru )e metilenA' D' EKAMEN/L :ARA<LINI<

2H

->) Examenul ima istic Ra)i! ra*iile simple )in pr!*il p!t )ecela re)ucerea lumenului larin ian% le#iuni ale cartila8el!r% +mpin erea !r anel!r $ecine' Ec! ra*ia cer$icalT este utilT +n preci#area caracterului in*lamat!r sau tum!ral al unei a)en!patii% )eterminarea existen,ei planului )e cli$a8 *a,T )e axul $ascular @)etaliu imp!rtant pentru inter$en,ia c(irur icalTA% (i)area punc,iei-bi!psie' T!m! ra*ia c!mputeri#atT a )e$enit ! expl!rare in)ispensabilT +n )ia n!sticul &i terapia unui pacient cu ne!plasm larin ianO(ip!*arin ian' ;mbunTtT,itT cu substan,T )e c!ntrast% p!ate !*eri ! sta)iali#are c!rectT a tum!ril!r mali ne% prin e$i)en,ierea in$a#iei preepi l!tice% a ,esuturil!r ex!larin iene @cartila8% mu&c(i% te umentA% a tir!i)ei% extensiei unui cancer )e sinus piri*!rm la ura es!*a ului' Re#!nan,a ma neticT nuclearT are a$anta8ul $i#uali#Trii mai bune a ,esuturil!r m!i' Sec,iunile sa itale sau axiale se p!t +mbunTtT,ii prin utili#area substan,ei )e c!ntrast @ a)!liniumA' 2>) Li!psia este ! examinare !bli at!rie !ri )e c.te !ri se ri)icT suspiciunea unei tum!ri mali ne'

O?OLO1IA
2>

I) E3AMENUL (U@IEC?I. - Ana'ne5a :acien,ii cu su*erin, auricular% se p!t pre#enta la me)ic cu unul sau mai multe sin)r!ame !t!l! ice6 -) Hip#acu5ia "au "urditatea M este )iminuarea acuit,ii au)iti$e' Aceasta p!ate aprea brusc sau pr! resi$% unilateral sau bilateral' :!ate *i permanent sau *luctuant' Ab!lirea t!tal a au#ului se nume&te c!*!#' ;n *unc,ie )e se)iul le#iunii )in urec(e% (ip!acu#ia p!ate *i )e mai multe *eluri"

Hip#acu5ie de tran"'i"ie
/rec(e extern /rec(e me)ie pacientul $!rbe&te +ncet +&i au)e pr!pria $!ce prea tare au)e mai bine +n me)iul cu # !m!t @ +ntruc.t lumea $!rbe&te mai tareA

Hip#acu5ie neur#"en5#rial
/rec(e intern Ner$ au)iti$ Sistem ner$!s central

pacientul $!rbe&te prea tare nu +&i au)e bine pr!pria $!ce nu se )escurc +n me)iu cu # !m!t pre#ent.n) tulburri )e inteli ibilitate ale $!rbirii @au)e% )ar nu +n,ele e bine cu$inteleA sc)erea )e au# interesea# +n special sc)erea )e au# interesea# +n special *rec$en,ele 8!ase *rec$en,ele +nalte

?a7el -) Caracteri"ticile c#'parati8e pentru ,ip#acu5ia de tran"'i"ie :i ,ip#acu5ia neur#"en5#rial 1ip!acu#ia )e tip mixt apare c.n) sunt pre#ente ambele tipuri )e m!)i*icri' 2) Acu;enele - # !m!tele auriculare - tinitus M sunt sunete pe care b!lna$ii le au) +n urec(e )ar care nu pr!$in )in me)iul exteri!r' Acu*enele p!t *i !biecti$e - sunt au#ite &i )e examinat!r @cu a8ut!rul unui stet!sc!p *r capsul a&e#at +n c!n)uctul au)iti$ extern al b!lna$uluiA% *iin) )at!rate un!r su*luri $asculare sau un!r mi!cl!nii' Acu*enele subiecti$e apar +n a*ec,iuni ale c!(leei% ale ner$ului c!(lear sau ale sistemului ner$!s central' 9) (indr#'ul "en5iti8 Durerea !tic numit &i #t#dinie sau #tal%ie este cau#at )e a*ec,iuni ale urec(ii externe sau me)ii' Otal%ia re;le& apare +n a*ec,iuni ale !r anel!r +n$ecinate" articula,ia temp!r!man)ibular% ultimii m!lari% *arin e% larin e'

Larin e% (ip!*arin e

<!l!ana cer$ical

94

Es!*a Or!*arin e

Articula,ia temp!r!man)ibular Nas% sinusuri :ar!ti)

Din,i

+i%)-- Cau5ele #tal%iei re;le&e 1ip!este#ia c!n)uctului apare +n neurin!mul )e acustic &i +n parali#ia *acial :ruritul apare +n ec#eme' *) (indr#'ul "ecret#r Ot#reea - Scur erea auricular p!ate *i )e mai multe *eluri +n *unc,ie )e a*ec,iunea care ! pr!)uce" - ser!as% muc!as% muc!purulent +n !tite cr!nice - purulent *eti) +n c!lesteat!m - san (in!lent +n p!lipi auriculari &i tum!ri - s.n e *ranc +n traumatisme% tum!ri% tubercul!#' II) E3AMENUL O@IEC?I. -) In"pec$ia Se !bser$ pa$ili!nul auricular% *a,a sa extern cu aspect nere ulat care are +n p!r,iunea me)ie ! exca$a,ie pr!*un)" urec(e c!ntinuat +n pr!*un#ime cu c!n)uctul au)iti$ extern 1elixul este un repliu cartila in!s care circumscrie pa$ili!nul anteri!r% superi!r &i p!steri!r' - Ante(elixul - a )!ua pr!eminen, circum*eren,ial care se bi*urc +n partea superi!ar pentru a *!rma *!seta na$icular G )elimitat anteri!r )e tra us &i antitra us' In*eri!r se se&te l!bulul auricular care este lipsit )e sc(elet cartila in!s'

1elix 6!seta sca*!i) @ na$icularA

Anti(elix

91

R)cina (elixului <!nc Antitra us <!a)a (elixului L!bul Tra us

+i%)-2 Pa8ili#nul auricular

;n m!) pat!l! ic putem $e)ea" - pa$ili!n )ec!lat - urec(ea +n ans? - pa$ili!n prea mare - macr!tie? - mici pr!emine,e cartila in!ase - micr!tie - a*ec,iuni )ermat!l! ice% in*ec,ii% tum!ri - tume*ac,ii - peric!n)rit% !t(emat!m Se inspectea# re iunea preauricular un)e putem $e)ea" - *istule c!n enitale% - a)en!patie% - mu uri cartila in!&i @ p!li!tieA Re iunea retr!auricular p!ate pre#enta tume*ac,ie &i c!n estie @ mast!i)itA% *istule% cicatrici p!st!perat!rii' Re iunea subauricular sau par!ti)ian p!ate pre#enta tume*ac,ii an li!nare sau par!ti)iene% par!ti)ite% tum!ri' 2) Palparea - se palpea# re iunile )escrise la inspec,ie - +n a*ec,iunile 8umt,ii externe ale c!n)uctului au)iti$ extern @ ex' *uruncul% !tit externA apare )urere la m!bili#area pa$ili!nului sau la apsare pe tra us' - La su ari apsarea pe tra us p!ate pr!$!ca )urere &i reac,ie )e aprare +n ca# )e !tite me)ii @semnul lui Vac(er - nu are *i)elitate )ec.t 94IA ;n mast!i)ite apare )urere la palparea re iunii mast!i)iene' Se palpea# 9 puncte" 1' :unctul antral G care c!respun)e pr!iec,iei super*iciale a antrului mast!i)ian este situat pu,in +nap!ia &i )easupra c!n)uctului au)iti$ extern' 2' :unctul $.r*ului mast!i)ei 9' :unctul sinusal - care este situat pe mar inea p!steri!ar a mast!i)ei% sensibil +n tr!mb!*lebita )e sinus lateral' :!# cu punctele mast!i)iene - atlas D!nal)s!n 9) Ot#"c#pia Este met!)a )e examinare a c!n)uctului au)iti$ extern &i a membranei timpanice' <!n)uctul au)iti$ extern ac,i!nea# ca un re#!nat!r acustic m!)i*ic.n) presiunea cu care un)ele s!n!re a8un la ni$elul membranei timpanice' Din punct )e $e)ere anat!mic el este c!nstituit )intr-! p!r,iune extern cartila in!as &i ! p!r,iune intern !s!as @!sul timpanalA' La l!cul )e unire al acest!r p!r,iuni exist ! #!n mai +n ust - istmul c!n)uctului au)iti$ extern' Te umentul sub,ire care cptu&e&te

92

c!n)uctul au)iti$ extern c!n,ine *ire )e pr &i lan)e care secret cerumen +n 8umtatea extern% pe c.n) +n p!r,iunea intern este lipsit )e ,esut subcutanat *iin) aplicat )irect pe !s' Dimensiunile c!n)uctului $aria# +ntre 2%7- 9 cm lun ime &i F-14 mm lr ime% a$.n) *!rma literei S at.t +n sec,iune !ri#!ntal c.t &i *r!ntal' :rin trac,iunea pa$ili!nului +n sus &i +nap!i la !t!sc!pie se re)resea# curbura extern cartila in!as'

Nic!$ala <i!canul Scri,a

L!bul temp!ral

Ner$ul c!(le!$estibular <analele semicirculare

:a$ili!nul <!(leea Membrana timpanic <!n)uctul au)iti$ extern Ner$ul *acial

Tuba au)iti$ Artera car!ti)

/rec(ea extern

/rec(ea me)ie

/rec(ea intern

+i%)-9 Ele'entele c#n"tituti8e ale urec,ii Membrana timpanic !bstruea# c!n)uctul au)iti$ extern +n partea sa intern' Diametrul membranei timpanice este cu apr!xima,ie 14 mm' :!#i,ia este !blic )e sus +n 8!s &i )ina*ar +nuntru +ntr-un un (i )e 37 )e ra)e' La n!u-nscut p!#i,ia este apr!ape !ri#!ntal' Supra*a,a membranei timpanice este c!nic c!nca$' Gr!simea este )e apr!ximati$ 1O14 mm' <ul!area este cenu&ie% transluci)% strlucit!are' Structura este *ibr!as% cu *ibre ra)iare &i circulare ac!perite la exteri!r )e un te ument *!arte sub,ire% iar la interi!r )e epiteliul casei timpanului' Stratul c!n8uncti$ este slab repre#entat +n p!r,iunea superi!ar' :ri$in) membrana timpanic se !bser$ mai multe repere' ;n centrul membranei timpanice se !bser$ m.nerul ci!canului )e cul!are alb care c!b!ar )e sus +n 8!s &i )inainte +nap!i% termin.n)u-se +n mi8l!cul membranei timpanice un)e se $e)e ! p!r,iune )eprimat numit umb!' ;n p!r,iunea superi!ar se $e)e ! pr!emine, ascu,it - ap!*i#a extern a ci!canului' Membrana timpanic este inserat la ni$elul &an,ului !sului timpanal printr-un li ament $i#ibil - li amentul lui Gerlac(' Acest li ament se )esprin)e )e !sul timpanal +n partea superi!ar tra$ersea# membrana timpanic &i se inser la ni$elul ap!*i#ei externe a ci!canului *!rm.n)u-se ast*el )!u li amente timpan!maleare care +mparte membrana +n )!u #!ne" cea in*eri!ar care repre#int 3O7 )in supra*a,% )enumit par" ten"a &i cea superi!ar situat )easupra ap!*i#ei externe &i a cel!r )!u li amente% care repre#int 1O7 )in supra*a,% )enumit par" ;laccida sau 'e'7rana lui (c,rapnell' ;n partea anter!-in*eri!ar a pars tensei se !bser$ un re*lex lumin!s )e *!rm triun (iular G triun%,iul lu'in#" al lui P#lit5er' /ne!ri prin transparen,a membranei se p!ate !bser$a p!ster!-superi!r ! pat albici!as care este ap!*i#a )escen)ent a nic!$alei'

99

T!p! ra*ic pars tensa a membranei timpanice este +mpr,it +n patru ca)rane prin )!u axe" una care c!ntinu in*eri!r m.nerul ci!canului &i cealalt perpen)icular pe prima% trec.n) prin umb!' <a)ranele" - anter!-superi!r - anter!-in*eri!r - p!ster!- superi!r - p!ster!-in*eri!r
Li amentele timpan!-maleare anteri!r &i p!steri!r Lra,ul lun al nic!$alei :ars *lacci)a Scurta ap!*i# a ci!canului :OSTERIOR
Artera car!ti)

ANTERIOR
Artera car!ti)

M.nerul ci!canului :ars tensa

Triun (iul lumin!s :!lit#er

+i%)-* Me'7rana ti'panic Te(nica )e examinare a c!n)uctului au)iti$ extern &i a membranei timpanice este urmt!area" se pr!iectea# lumina la ni$elul !ri*iciului extern al c!n)uctului% se tra e )e pa$ili!n +n sus &i +nap!i @la su ar +n 8!sA &i cu m.na !m!nim urec(ii examinate% se intr!)uce speculul auricular +n c!n)uct @ ex" m.na )reapt% urec(ea )reaptA' Se ale e cel mai lar specul care ptrun)e cu u&urin, +n c!n)uct p.n )ep&im #!na extern care are *ire )e pr' Examinarea cu preci#ie a c!n)uctului au)iti$ extern &i a membranei timpanice necesit *!l!sirea un!r sisteme !ptice mrit!are? +n trecut se *!l!sea ! lup ata&at !blic +n apr!pierea speculului auricular% care mrea ima inea )e )!u !ri' Speculul Sie le este un specul care se aplic etan& +n c!n)uct% pre$#ut cu ! lup a$.n) aplicat ! par )e cauciuc'

:ara )e cauciuc

+i%)-! (peculul (ie%le

Ot!sc!pul este un instrument *!arte util *iin) *!rmat )intr-un specul aplicat pe un m.ner +n *!rm )e tub +n care se sesc bateriile )e alimentare pentru un bec minuscul care pr!iectea# lumina +n c!n)uct' Speculul este pre$#ut cu ! lup'

93

En)!sc!pul cu *ibr )e stic c!nectat printr-un cablu la ! surs )e lumin p!ate *i *!l!sit at.t pentru examinare% *!t! ra*iere c.t &i pentru e*ectuarea un!r mici inter$en,ii c(irur icale' <ea mai precis ima ine )e !t!sc!pie ne-! !*er micr!sc!pul care $e)e stere!sc!pic la ! mrire )e 1 p.n la 74 )e !ri' Micr!sc!pul *!l!sit +n cabinetul )e c!nsulta,ie este *ixat la perete' Sistemele !ptice mrit!are% ca &i lentilele 1!p2ins *!l!site +n !t!sc!apele m!)erne !*er ! alternati$ m!)ern *a, )e micr!sc!p +n examinarea membranei timpanice' Lumenul c!n)uctului au)iti$ extern este pr!p!r,i!nal cu mult mai mic )ec.t supra*a,a membranei timpanice &i +n mai multe ca#uri curbura meatului au)iti$ nu permite ! $e)ere )irect a +ntre ii membrane timpanice' Dia n!sticul en)!sc!pic este )e multe !ri superi!r micr!sc!pului permi,.n) examinarea +n *a,a un (iului timpan!meatal% put.n) ptrun)e cu u&urin, printr-un c!n)uct in*lamat sau c(iar printr-! per*!ra,ie mare a membranei timpanice' Este extrem )e util +n examinarea p!st!perat!rie a pacien,il!r% +n e*ectuarea )e )!cumente *!t! ra*ice &i )!cumente $i)e!% examinarea unei ca$it,i )e e$i)are care este alt*el reu )e examinat' M!bilitatea membranei timpanice p!ate *i cercetat *!l!sin) speculul pneumatic Sie le care are ata&at ! par )e cauciuc unui !t!sc!p' O alt met!) mai simpl este mane$ra Valsal$a pacientul *iin) ru at s expire cu ura +nc(is &i nrile pensate +n timp ce se !bser$ membrana timpanic cu !t!sc!pul' III) E3AMENUL +UNC0IONAL' Din punct )e $e)ere *unc,i!nal urec(ea are )!u mari r!luri" captea#% trans*!rm &i transmite in*!rma,iile s!n!re la centrii superi!ri% reali#.n) sen#a,ia au)iti$ &i% alturi )e $# &i sistemul pr!pri!cepti$ inter$ine +n reali#area ec(ilibrului static &i )inamic al in)i$i)ului' Au)i!l! ia se !cup )e in$esti area *unc,iei au)iti$e' Sunetul este ! un) mecanic )e presiune care se pr!pa +n me)iul ambiant &i este caracteri#at prin trei parametrii )e ba#" - ;rec8en$a A"au nl$i'eaA - )eterminat )e numrul )e cicli pe secun)% se exprim +n 1ert# @1#A' 6iecare ciclu este *!rmat )intr-! *a# )e presiune p!#iti$ urmat )e ! *a# )e presiune ne ati$ )up care urmea# repetarea ciclului' <.mpul au)iti$ al !mului se +ntin)e +ntre 1F 1# &i 24444 1#' V!cea uman )e c!n$ersa,ie se +ntin)e +ntre 274 1# - 2444 1#% *rec$en,a cea mai bine au#it *iin) cea )e 1444 1#' - inten"itatea "unetului este )eterminat )e ener ia *i#ic a un)ei )e presiune' Intensitatea sunetului se ms!ar +n )ecibeli% )ecibelul *iin) )e*init ca cea mai mic )i*eren, )e intensitate pe care ! p!ate )iscrimina urec(ea uman' <.mpul au)iti$ uman se +ntin)e +ntre 1)L-114)L-124)L% peste care sen#a,ia s!n!r )e$ine )urer!as' - ti'7rul - este )at )e arm!nicele supraa)u ate? este mai pu,in imp!rtant +n !t!l! ie' /n)a s!n!r% captat )e pa$ili!n este transmis prin c!n)uctul au)iti$ extern membranei timpanice% )e care este ata&at *erm m.nerul ci!canului% *iin) ast*el pus +n mi&care lan,ul !sicular% care transmite un)a s!n!r *erestrei !$ale &i lic(i)el!r urec(ii interne cu ! minim pier)ere )e ener ie' ;n m!) n!rmal trecerea un)ei s!n!re )in me)iul a#!s +n me)iul lic(i) +nt.mpin ! re#isten, cu ! pier)ere )e ener ie )e apr!ximati$ 74 )L'

97

Recuperarea acestei pier)eri )e ener ie se *ace prin trei mecanisme" - )i*eren, )e supra*a, +ntre membrana timpanic &i talpa scri,ei% - *unc,i!narea lan,ului )e !si&!are ca ! p.r (ie )e ra)ul I% - )eplasarea sistemului lic(i)ian al urec(ii interne @p!#A ar putea *i c!mparat cu un tub +ncurbat )esc(is la ambele capete +n urec(ea me)ie - prin *ereastra !$al% !bstruat )e talpa scri,ei &i prin *ereastra r!tun)% !bstruat )e ! membran elastic' /n)a s!n!r se transmite mai repe)e prin lan,ul !sicular la *ereastra !$al )ec.t prin aerul urec(ii me)ii la *ereastra r!tun)a &i prin urmare are l!c ! )e*a#are care *ace p!sibil mi&carea lic(i)el!r )in urec(ea intern' Dac ener ia s!n!r a8un e c!nc!mitent la cele )!u *erestre% lic(i)ele nu p!t intra +n $ibra,ie +n m!) c!respun#t!r' Aceasta este calea *i#i!l! ic )e transmitere a sunetului - +n !t!l! ie se nume&te c!n)ucere aerian &i se n!tea# cu <A' +i%) -B Lic,idele urec,ii interne

<i!canul Nic!$ala Scri,a Scala $estibular

1elic!trema

6ereastra r!tun)

Scala timpanic

Membrana ba#ilar

'

Membrana timpanic

Lic(i)ele urec(ii interne p!t *i puse +ns +n $ibra,ie &i )irect prin !asele craniului' /n )iapa#!n pus +n $ibra,ie% ata&at )irect pe craniu% este au#it )at!rit c!n)ucerii !s!ase% <O% mai slab )ec.t c!n)ucerea aerian' <elulele sen#!riale au)iti$e se sesc +n urec(ea intern% +n c!(lee' Ele trans*!rm ener ia mecanic +n impuls ner$!s'

9F

<!rtexul au)iti$ <!rpul eniculat me)ial Lemniscul lateral

Ra)ia,iile acustice ale capsulei interne <!liculul in*eri!r Nucleul lemniscului lateral Nucleul c!(lear p!steri!r :e)unculul cerebel!s in*eri!r Nucleul c!(lear anteri!r Ner$ul c!(lear Gan li!nul spiral al c!(leei

Nucleul p!steri!r al c!rpului trape#!i)

<!(leea

+i%) -C Cile de c#nducere auditi8 Impulsul ner$!s a8un e prin an li!nul spiral la nucleii acustici )!rsal &i $entral )in trunc(iul cerebral% !li$a bulbar% lemniscul lateral% tuberculii c$a)ri emeni p!steri!ri% c!rpii enicula,i% rsp.n)in)u-se prin striile acustice la ni$elul sc!ar,ei temp!rale% circum$!lu,iunea a 9-a' La ni$elul sistemului ner$!s central% sen#a,ia ner$!as este inte rat &i )e$ine c!n&tient' Au#ul se p!ate testa prin met!)e acumetrice care sunt simple sau prin met!)e au)i!metrice care necesit aparatur electr!nic special' A' ACUME?RIA 6!l!se&te ca surs )e sunet $!cea uman &i )iapa#!anele' Acu'etria ;#nic se ba#ea# pe *aptul c% +ntr-! camer !bi&nuit% $!cea &!ptit se au)e +n m!) n!rmal la F metri iar cea )e c!n$ersa,ie la 94 )e metri' Examinat!rul $a *!l!si )i$erse cu$inte cum ar *i ci*re% rupuri )e ci*re% care c!n,in sunete cu *rec$en,e +nalte @ex' 7% F% 14A&i cu$inte cu *rec$en,e ra$e @ex'1% >% 3% HA' Va &!pti )eci rupuri ca" 7>% >3% H7% 27% etc'% s!licit.n) ca examinatul s repete cu $!ce tare ce cu$inte a au#it' Examinatul este !rientat cu urec(ea testat spre examinat!r% iar cealalt urec(e +i este mascat )e ctre asistent prin intr!)ucerea )e etului +n c!n)uctul au)iti$ sau apsarea tra usului peste c!n)uctul au)iti$ extern &i executarea unei $ibra,ii' <u cealalt m.n asistenta ac!per !c(ii examinatului pentru a-l +mpie)ica s $a) ura examinat!rului @unii sur#i p!t citi cu$intele )up mi&carea bu#el!r% *ac labi!lecturA' Dac examinatul repet c!rect peste H4I )in cu$inte% atunci pr!babil c au#ul su este n!rmal' Dac nu suntem si uri )e re#ultat% putem m!)i*ica unele cu$inte" +n l!c )e unu s spunem tunu sau tutunu% sau +n l!c )e )!i% pr!nun,m n!i sau m!i' Dac examinatul nu au)e% ne $!m apr!pia la 9 metri%1 metru% la pa$ili!n% sau $!m utili#a $!cea )e c!n$ersa,ie' V!m trece ap!i la examinarea urec(ii !puse' 6!l!sit c!rect% acumetria *!nic este ! met!) )estul )e *i)el% u&!ar% care p!ate !rienta me)icul +n pri$in,a au#ului in$esti atului'

9=

Acu'etria in"tru'ental *!l!se&te )iapa#!anele' Acestea sunt instrumente metalice *!rmate )intr-un m.ner &i )!u bra,e' Mrimile l!r sunt )i*erite" cele ra$e au bra,ele mai lun i% cele acute au bra,ele mai scurte' Se utili#ea# +n m!) !bi&nuit )iapa#!anele )e F3% 12H% 27F% 712% 1423 &i 243H 1#' Ele se pun +n $ibra,ie prin l!$irea l!r )e un c!rp c!nt!n)ent% a)esea r!tula examinat!rului @cele sub 7441#A sau ciupirea bra,el!r cu un (iile )e etel!r p!lice &i me)ius @cele peste 7441#A' Diapa#!anele emit sunete calibrate ca *rec$en,% cu arm!nice care )urea# pu,in' Intensitatea sunetului )iapa#!nului sca)e )estul )e repe)e @se am!rti#ea#A' <u )iapa#!nul se e*ectuea# urmt!arele pr!be" 1A CG'pul auditi8 - se !*er la *iecare urec(e% *iecare )iapa#!n +n $ibra,ie% ,inut )e m.ner% cu bra,ele la ! )istan, )e 1-2 cm )e pa$ili!n &i +ntreb.n) b!lna$ul )ac au)e' Se n!tea# cu plus sau minus% +n )reptul *rec$en,ei )iapa#!nului' De exemplu" F3 12H 27F 27= 712 1423 243H 34>F /D R R R R R R R R /S R R -

2A Pr#7a He7er c!mpar c!n)ucerea !s!as a cel!r )!u urec(i @ <OA' Diapa#!nul )e 27F 1#% +n $ibra,ie% este a&e#at pe linia sa ital a craniului @pe $ertex% pe *runte sau pe !asele pr!prii na#aleA &i se s!licit b!lna$ului s spun +n care urec(e au)e sunetul' Sunt trei p!sibilit,i )e rspuns @+n a*ara rspunsului c nu au)e nimicA" A' Au)e )iapa#!nul +n ambele urec(i sau +n craniu sau nu p!ate preci#a +n care urec(e au)e - Weber indiferent% care semni*ic un au# n!rmal sau sc#ut i)entic bilateral'

+i%)-D He7er indi;erent A dup P#rt'ann> L' Vibra,iile )iapa#!nului plasat pe linia me)ian sunt transmise pe cale !s!as% cranian% +n m!) e al la cele )!u c!(lei &i se exteri!ri#ea# prin urec(ea me)ie &i extern% )e ambele pr,i' <' Au)e )iapa#!nul +n urec(ea sur) sau mai sur) - Weber lateralizat la urechea surd sau mai surd - semni*ic ! (ip!acu#ie )e tip transmisie'

9H

+i%) -/ He7er laterali5at la urec,ea ,ip#acu5ic Adup P#rt'annA Diapa#!nul +n $ibra,ie% plasat pe linia me)ian% impresi!nea# +n m!) e al cele )!u c!(lei% )ar $ibra,iile s!n!re nu se p!t exteri!ri#a prin urec(ea cu (ip!acu#ie )e transmisie &i are l!c ! cre&tere a re#!nan,ei s!n!re &i laterali#area sunetului la urec(ea b!lna$' L' Au)e )iapa#!nul +n urec(ea bun sau mai bun - Weber lateralizat la urechea bun sau mai bun - semni*ic ! (ip!acu#ie )e tip neur!sen#!rial' <'

+i%)2 He7er laterali5at la urec,ea "anat#a" Adup P#rt'ann> Vibra,iile )iapa#!nului plasat pe linia me)ian nu sunt percepute )e ctre c!(leea b!lna$% prin urmare t!ate $ibra,iile $!r impresi!na c!(leea snt!as% cu laterali#area sunetului la urec(ea snt!as' 9A' Pr#7a Rinne c!mpar +ntre ele c!n)ucerea !s!as @ <OA &i c!n)ucere aerian @<AA la aceea&i urec(e' Diapa#!nul )e 27F 1# sau 712 1#% +n $ibra,ie% este a&e#at pe ap!*i#a mast!i) a urec(ii testate% s!licit.n) b!lna$ul s ne spun c.n) nu mai au)e sunetul @ +n m!) n!rmal au)e 24 )e secun)e A' ;n acest m!ment mutm )iapa#!nul cu bra,ele +n apr!pierea c!n)uctului &i +ntrebm b!lna$ul )ac mai au)e sunetul &i cr!n!metrm c.t mai au)e sunetul @ +n m!) n!rmal mai au)e +nc 24 )e secun)e A' Sunt trei p!sibilit,i )e rspuns"

9>

A) Rinne pozitiv% c.n) )iapa#!nul care nu se mai au)e pe ap!*i#a mast!i)% este au#it +n c!ntinuare la c!n)uct% )e !bicei t!t at.t timp c.t a *!st au#it pe ap!*i#a mast!i)% rap!rtul cel!r )!u c!n)uceri *iin) <AO<O M 2O1' Rinne p!#iti$ arat un au# n!rmal'

' +i%)2- Rinne p#5iti8 @) Rinne negativ% c.n) )iapa#!nul care nu se mai au)e pe ap!*i#a mast!i) nu mai este au#it nici la c!n)uct% semni*ic.n) ! (ip!acu#ie )e tip transmisie'

+i%)22 Rinne ne%ati8 C) Rinne pozitiv prescurtat patologic% c.n) )iapa#!nul aplicat pe mast!i) a *!st au#it un timp mai scurt )ec.t n!rmal @)e exemplu 7 secun)eA% )ar a mai *!st au#it la c!n)uct un timp e al' Acest m!) )e rspuns este caracteristic pentru ! (ip!acu#ie )e tip neur!sen#!rial' :r!bele )e acumetrie instrumental a)uc in*!rma,ii calitati$e asupra (ip!acu#iei @tipul eiA &i mai pu,in cantitati$e @ni$elul (ip!acu#ieiA' ;n ca#ul (ip!acu#iei )e tip mixt% pr!bele )e acumetrie p!t )a rspunsuri c!ntra)ict!rii'

@) AU2IOME?RIA c!nstituie m!)alitatea u#ual )e examinare cantitati$ a au#ului' Audi#'etria t#nal *!l!se&te un aparat electr!nic care emite t!nuri pure cu *rec$en,a +ntre F3 &i H444 1#% la intensitatea )!rit )e examinat!r% re#ultatul *iin) sub *!rma unui ra*ic pe care se n!tea# pra ul sensibilit,ii au)iti$e pe *iecare *rec$en, testat' Sunetele sunt emise +n casc pentru )eterminarea pra ului au)iti$ pe c!n)ucerea aerian% @<AA sau +ntr-un $ibrat!r care se a&ea# pe mast!i) sau pe $ertex @5eber au)i!metricA% pentru c!n)ucerea !s!as @<OA' <el mai !bi&nuit examen au)i!metric este audi#%ra'a t#nal li'inar% care caut pra ul au)iti$% at.t pe <A c.t &i pe <O' L!lna$ul este s!licitat s semnale#e m!mentul c.n) au)e cel mai slab sunet +n casc' Examinarea +ncepe cu *rec$en,a )e 1444 1# )up care se caut pra ul pe *rec$en,ele superi!are% 2444% 3444 &i H444 1#% ap!i pe *rec$en,ele in*eri!are% 744% 274 &i 127 1#'

34

<urba !b,inut% )enumit curb aerian @<AA% se +nscrie +n ra*ic cu puncte unite prin linii' Se repet cutarea pra ului *!l!sin) $ibrat!rul a&e#at pe mast!i)% !b,in.n)u-se curba !s!as @<OA% care se n!tea# cu parante#e )esc(ise )up urec(ea testat% )reapt sau st.n ' Men,i!nm c prin c!n)ucerea !s!as este testat )irect urec(ea intern% a&a c aceast curb repre#int starea urec(ii interne &i a se mentului central al anali#at!rului au)iti$' Aparatele sunt ast*el calibrate +nc.t +n m!) n!rmal curbele aerian &i !s!as sunt suprapuse &i sunt situate +ntre 7 &i 14 )L' Au# n!rmal - pra ul au)iti$ este +ntre 4 &i 24 )L

+i%)29 Audi#%ra'a E au5 n#r'al 7ilateral ;n (ip!acu#ia )e transmisie% curba !s!as rm.ne n!rmal% )ar cea aerian c!b!ar @p.n la maxim F4 )LA'

+i%)2* Audi#%ra'EHip#acu5ie de tran"'i"ie ;n (ip!acu#ia neur!sen#!rial at.t curba !s!as c.t &i cea aerian sunt )eplasate *a, )e n!rmal &i se suprapun'

+i%)2! Audi#%ra' E Hip#acu5ie neura"en5#rial

31

1ip!acu#ia mixt pre#int ! c)ere at.t a curbei !s!ase c.t &i a celei aeriene% c!n)ucerea aerian *iin) mai c#ut )ec.t cea !s!as'

+i%)2B Audi#%ra' E Hip#acu5ie 'i&t Au)i!metria p!ate )epista une!ri se)iul le#iunii' Ast*el% +n ca#ul +n care (ip!acu#ia neur!sen#!rial este peri*eric &i )e*ec,iunea este +n c!(lee% se !bser$ )ist!rsiuni )e intensitate &i *rec$en,? )ist!rsiunile )e intensitate sunt mai u&!r )e testat &i se numesc CrecruitmentD% +n principiu c!nstau +n +n ustarea c.mpului au)iti$ prin sc)erea pra ului au)iti$ care se apr!pie )e pra ul )e )isc!n*!rt% ast*el +nc.t c.mpul au)iti$ este +n (esuit pe ! )istan, )e numai 34-74 )L' <linic% b!lna$ul relatea# c +l )eran8ea# # !m!tele mai puternice @tr.ntitul unei u&i% clax!anele aut!m!bilel!rA )e&i urec(ea sa este sur)" au)i!metric% el p!ate )iscrimina intensit,i mai mici )ec.t 1 )L @4%2-4%3 )LA' <.n) (ip!acu#ia neur!sen#!rial recun!a&te ! su*erin, a ner$ului au)iti$% apare *en!menul )e !b!seal% a)ic b!lna$ul nu reu&e&te s men,in timp )e 1 minut percep,ia t!nului care i se pre#int' Audi#%ra'a 8#cal Este ! c!mp!nent imp!rtant +n bateria )e teste au)i!metrice% !*erin) in*!rma,ii )espre au#ul s!cial al pacientului' Se !*er pacientului +n l!c )e t!nuri pure cu$inte% *ra mente )e cu$inte sau pr!p!#i,ii +nre istrate &i se n!tea# pr!centul )e cu$inte pe care pacientul le p!ate repr!)uce c!rect' Au)i! rama $!cal este imp!rtant pentru c ne !rientea# asupra impactului s!cial al (ip!acu#iei% p!ate *i *!l!sit +mpreun cu alte teste +n )ia n!sticul )i*eren,ial al sur)it,ii% a8ut pr!te#area au)iti$% *urni#ea# in*!rma,ii cu pri$ire la re#ultatele unui tratament c(irur ical precum &i cu pri$ire la *unc,ia sistemului ner$!s central' Ot!emisiunile acustice Sunt ! )esc!perire relati$ recent% )e c.n) s-a c!nstatat c celulele ciliate externe sunt capabile s emit sp!ntan sau pr!$!cat @la a)ministrarea unui sunetA semnale electrice care p!t *i +nre istrate electr!nic' Este ! met!) !biecti$ )e testare a *unc,i!nalit,ii urec(ii interne% util +n )ia n!sticul sur)it,ii la n!u-nscut &i la c!piii mici% +n )ia n!sticul )i*eren,ial al sur)it,ii' Electr!c!(le! ra*ia Ms!ar e$enimente neur!electrice enerate )e c!(lee &i ner$ul au)iti$ ca rspuns la ! stimulare acustic' Este ! met!) )estul )e in$a#i$ )e!arece are electr!)ul plasat la ni$elul membranei *erestrei r!tun)e' Se *!l!se&te ca met!) )e )ia n!stic +n (i)r!psul en)!lim*atic @L!ala MeniereA'

32

:!ten,iale e$!cate au)iti$e <!nstau +n +nre istrarea un!r p!ten,iale electrice !b,inute ca urmare a stimulrii s!n!re% prin plasarea un!r electr!#i la ni$elul scalpului' Testea# acti$itatea cii au)iti$e )e la ner$ul c!(lear p.n la primele 2-9 sinapse ale cii au)iti$e a*erente% re#ultatul *iin) sub *!rma un!r un)e cu amplitu)ine &i inter$al )e apari,ie caracteristice' In$esti a,ia se e*ectuea# +n aneste#ie eneral la c!piii mici &i este cea mai si ur met!) )e )ia n!stic' :acien,ii a)ul,i nu necesit aneste#ie eneral *iin) su*icient ! camer i#!lat *!nic% lini&tit &i prin aceast met!) se p!t )ia n!stica (ip!acu#iile retr!c!(leare% cum ar *i neurin!mul )e acustic'

+i%) 2C Undele p#ten$ialel#r e8#cate auditi8e Imitan,a acustic Testul c!nst +n plasarea unei !li$e etan& +n c!n)uctul au)iti$ extern% prin care se intr!)uce ! ener ie s!n!r cun!scut &i se ms!ar cantitatea )e ener ie care se re*lect )in membrana timpanic% )i*eren,a *iin) impe)an,a @ reactan,a sau re#isten,aA sau re#isten,a membranei timpanice% a lan,ului )e !si&!are &i ale *erestrel!r labirintice la mi&care' Ms!ar sunetul re*lectat' ?i'pan#%ra'a Este repre#entarea ra*ic a rela,iei )intre presiunea )in c!n)uctul au)iti$ extern &i impe)an, @curba A n!rmalA' M!)i*icarea presiunii )in c!n)uctul au)iti$ extern )etermin m!)i*icarea c!mplian,ei urec(ii me)ii' <urbele !b,inute sunt tipice pentru )i$erse a*ec,iuni ale urec(ii me)ii )eci este ! met!) util +n )ia n!sticul )i*eren,ial al sur)it,ii )e transmisie'

+i%)2D ?i'pan#%ra'a

39

Ast*el% ! +n r!&are a membranei timpanice% ! im!bili#are a !si&!arel!r @curba AsA sau ! e*u#iune lic(i)ian @curba LA la ni$elul urec(ii me)ii $a cre&te impe)an,a% +n timp ce ! +ntrerupere a !si&!arel!r @curba A)A ! $a sc)ea' :r!asta *unc,i!nare a tr!mpei lui Eustac(i! )uce la sc)erea presiunii aerului +n urec(ea me)ie iar impe)an,a minim se $a !b,ine la presiuni ne ati$e@curba <A' Re;le&ul acu"tic Re*lexul acustic este repre#entat )e re*lexul stape)ian &i c!nst +n m!)i*icarea msurabil a c!mplian,ei sistemului urec(ii me)ii ca urmare a c!ntrac,iei mu&c(iului scri,ei @iner$at )e ner$ul *acialA la stimulare cu sunete puternice' Este absent sau nu se p!ate )ecela +n )i$erse a*ec,iuni ale sistemului urec(ii me)ii @!t!scler!#a% !tit cataral cr!nicA% +n (ip!acu#ia neur!sen#!rial se$er sau +n unele le#iuni ale ner$ului *acial'

33

E3AMINAREA APARA?ULUI .E(?I@ULAR Men,inerea ec(ilibrului &i !rientarea spa,ial sunt asi urate )e ctre aparatul $estibular% +mpreun cu $#ul &i cu sensibilitatea pr!*un) pr!pri!cepti$' Aparatul $estibular este *!rmat )intr-! parte peri*eric &i ! parte central' :!r,iunea peri*eric este alctuit )in se mentul $estibular al labirintului &i ner$ul $estibular' Aceasta !*er in*!rma,ii cu pri$ire la p!#i,ia &i mi&crile capului +n spa,iu' :!r,iunea central% *!rmat )in nucleii $estibulari ai trunc(iului cerebral &i c!nexiunile l!r ner$!ase @cerebel% nucleii !cul!m!t!ri% nucleii pneum! astricului% c!arnele anteri!are ale m)u$ei spinriiA a)uce in*!rma,iile )e la peri*erie +n sistemul )e c!!r)!nare &i p!stur pre tin) t!nic acti$itatea m!t!rie'
<erebel 6asciculul l!n itu)inal me)ial @*ibre pt nucleii n$' III% IV% VIA

:e)unculul cerebel!s in*eri!r Nucleii $estibulari

Ner$ul $estibular Ner$ul c!(lear Gan li!nul $estibular Tractul $estibul!spinal @*ibre ctre m!t!neur!nii spinaliA

+i%)2/ Cile de c#nducere 8e"ti7ular ;n m!) !bi&nuit% sen#a,ia )e p!stur &i mi&care nu sunt c!n&tiente' Simpt!mat!l! ia apare c.n) exist un )e#ec(ilibru +ntre cele )!u aparate $estibulare &i p!art numele )e sin)r!m $estibular' ;n m!) sc(ematic% aparatul $estibular *unc,i!nea# +n *elul urmt!r" S presupunem c ! pers!an se r!te&te +n plan !ri#!ntal )e la )reapta la st.n a &i se !pre&te brusc' Lic(i)ul en)!lim*atic )in canalele semicirculare !ri#!ntale se )eplasea# +n $irtutea iner,iei spre +nainte +n canalul semicircular lateral )rept @curent ampulipetA ampula *iin) situat anteri!r &i spre +nap!i +n cel st.n @curent ampuli*u A' <urentul ampulipet *iin) un excitant mai puternic )ec.t cel ampuli*u se pr!)uce un )e#ec(ilibru +ntre cele )!u $estibule% cel )rept )e$ine (iper$alent% iar cel st.n (ip!$alent% cu apari,ia mani*estril!r clinice' Ast*el% pacientul are ! sen#a,ie )e *als mi&care &i caut un punct )e spri8in' T!nusul musculaturii )e partea $estibului (ip!$alent $a *i crescut% )etermin.n) )e$ia,ia c!rpului )e aceea&i parte'

37

Oc(ii +ncearc s pstre#e p!#i,ia mi&crii% )ar se )eplasea# +n sens in$ers +n sc!p c!mpensat!r' Se na&te ast*el ! mi&care c!n8u at a l!bil!r !culari% )enumit nista mus' Nista musul este *!rmat )in 2 secuse% una lent% mai reu )e !bser$at )in cau#a in*!rma,iei $estibulare care a )e#ec(ilibrat t!nusul !cul!m!t!ril!r &i cealalt rapi)% )e re$enire% care se !bser$ u&!r' ;n m!) c!n$en,i!nal% )irec,ia )e btaie a nista musului a *!st )enumit )up secusa rapi)' Deci nista musul bate spre $estibului (iper$alent' ;n plus apar semne $e etati$e% )at!rit c!nexiunil!r $a ale" rea,% $rstur% ta(icar)ie% pal!are &i ! stare )e ru% )isc!n*!rt )enumit male#' -) (u7iecti86 A) .ertiIul - este ! *als sen#a,ie )e mi&care a !biectel!r +n 8urul pacientului% sau a pacientului +n 8urul !biectel!r% acesta )escriin)u-ne ! stare )e ame,eal' Verti8ul este ac!mpaniat cel mai a)esea )e mani*estri $e etati$e% &i trebuie )e!sebit )e ame,ela care apare +n alte mani*estri pat!l! ice @(ipertensiunea arterial% (ip!tensiunea arterial% c!lica biliar% a*ec,iuni neur!l! ice% !*talm!l! ice etc'A @) ?ul7urrile de ec,ili7ru - )escrise )e pacien,i ca imp!sibilitatea )e a-&i pstra p!#i,ia +n pici!are sau la mers' C) (tarea de di"c#n;#rt% )e ru sau male#' 2) O7iecti8 se e*ectuea# trei pr!be $estibulare sp!ntane" Cercetarea ni"ta%'u"ului "p#ntan" se *ace s!licit.n) b!lna$ului s urmreasc numai cu !c(ii )e etul examinat!rului sau un !biect% purtat la apr!ximati$ 94 cm' )e !c(i' Se $a )eplasa )e etul +n plan !ri#!ntal% )ar *r a )ep&i 37[ *a, )e linia sa ital% pentru a nu a8un e +n p!#i,ia lateral extrem un)e apare nista musul +n m!) *i#i!l! ic' Dup c.te$a secun)e se $a )eplasa )e etul +n partea !pus% ap!i +n sus% +n 8!s% !blic sus )reapta% !blic sus st.n a% !blic 8!s )reapta% !blic 8!s st.n a' /ne!ri nista musul se !bser$ numai )ac a&e#m +n *a,a !c(il!r pacientului !c(elari cu 24 )e )i!ptrii @care se numesc !c(elarii 6re#elA'

+i%) 9 Ni"ta%'u"ul Adup P#rt'ann> Cercetarea de8ia$iil#r "e%'entare" Pr#7a 7ra$el#r ntin"e se execut cu b!lna$ul &e#.n)% nespri8init )e sptar% cu bra,ele +ntinse +nainte% cu in)exul +ntins &i restul )e etel!r *lectate' Me)icul +&i ,ine pr!priile )e ete +n )reptul )e etel!r b!lna$ului% ca reper% )up care s!licitm b!lna$ului s +nc(i) !c(ii% urmrin) timp )e 2 min' e$entualele )eplasri ale m.inil!r b!lna$ului'

3F

+i%)9- Pr#7a 7ra$el#r ntin"e Pr#7a indica$iei se *ace ca &i prece)enta p!rnin) )e la reper +n 8!s% 37 [% *r ca pacientul s atin ce$a cu m.na )up care re$ine la reper' Dup ce execut )e 2-9 !ri cu !c(ii )esc(i&i% pacientul c!ntinu mi&carea cu !c(ii +nc(i&i' +i%)92 Pr#7a indica$iei Adup M#ntand#n>

Pr#7e de ec,ili7ru Pr#7a R#'7er% " b!lna$ul este ri)icat +n pici!are% )e pre*erin, )escul,% pe ! (.rtie curat% cu pici!arele alipite at.t la $.r*uri c.t &i la clc.ie% cu m.inile pe l.n c!rp' :acientul este ru at s +nc(i) !c(ii% me)icul ,in.n) m.inile sale +n apr!pierea umeril!r b!lna$ului% pre tit *iin) s-l sus,in la ne$!ie' Se urmre&te )eplasarea lateral% +nainte sau +nap!i a pacientului' Se repet pr!ba cu capul +nt!rs spre )reapta sau spre st.n a &i se urmre&te )ac ten)in,a )e c)ere urmea# $estibulul (ip!$alent' Se p!ate e*ectua &i pr!ba sensibili#at% prin a&e#area pici!arel!r unul +naintea celuilalt% sau sta,iune +ntrun sin ur pici!r' Pr#7a Heill-@a7in"Ji "au 'er"ul n "tea " cu !c(ii +nc(i&i pacientul *ace 7 pa&i +nainte% &i ap!i *r s se +nt!arc *ace 7 pa&i +nap!i% +ncerc.n) s re*ac acela&i traseu cu spatele' ;n ca# )e sin)r!m $estibular peri*eric pacientul nu $a re$eni la aceea&i p!#i,ie% ci se $a r!ta cu *iecare )eplasare spre $estibulul (ip!$alent% )esen.n) cu mersul su ! stea'

+i%) 99 Pr#7a Heill-@a7in"Ji Adup P#rt'ann>

3=

(indr#'ul 8e"ti7ular peri;eric este arm!ni!s% )e$ia,iile se mentare sunt !rientate +ntr-! sin ur )irec,ie% spre $estibulul (ip!$alent% )e partea !pus )irec,iei )e btaie a nista musului% care bate spre $estibulul (iper$alent% +nc(i)erea !c(il!r accentu.n) )e#ec(ilibrul' Nista musul este !ri#!ntal-r!tat!r% unilateral% bate spre $estibulul (iper$alent in)i*erent )e sensul pri$irii &i se epui#ea#' (indr#'ul 8e"ti7ular central are un aspect )i#arm!nic% una sau mai multe )in )e$ia,iile se mentare sunt )e aceea&i parte cu btaia nista musului% nista musul p!ate *i !ri#!ntal% $ertical% +nc(i)era !c(il!r nu accentuea# )e#ec(ilibrul' 9) Pr#7ele pr#8#cate - sunt *!l!site pentru in$esti area *unc,iei $estibulare' La !ra actual exist lab!rat!are sau clinici cu aparatur m!)ern% speciali#ate pentru )ia n!sticul a*ec,iunil!r $estibulare' Pr#7a cal#ric este ! pr!b simpl prin care se iri c!n)uctul au)iti$ cu ap rece sau cal)% pr!$!c.n)u-se un sin)r!m $estibular peri*eric' ;n m!) !bi&nuit se *!l!se&te apa rece% )etermin.n) un curent ampuli*u +n $estibulul cercetat &i nista mus spre urec(ea c!ntr!lateral' Se urmre&te )urata nista musului &i asemnarea )intre cri#a )e $ert8 pr!$!cat &i cri#a a$ut )e pacient' :r!ba se execut &i la urec(ea !pus )up un inter$al )e 14 minute% *c.n)u-se c!mpara,ia )intre cele )!u urec(i' Rspunsurile p!t *i $estibul n!rm!excitabil% (iperexcitabil sau (ip!excitabil' :entru a putea !bser$a mai bine nista musul se p!t *!l!si !c(elari speciali% cu lupe G!c(elarii 6ren#el' Pr#7a r#tat#rie Msurarea cantitati$ a nista musului se p!ate *ace prin electr#ni"ta%'#%ra;ie sau 8ide#ni"ta%'#%ra;ie) Cercetarea ni"ta%'u"ului de p#5i$ie - se *ace pentru c!n*irmarea )ia n!sticului )e $erti8 p!#i,i!nal par!xistic beni n% prin mane$ra Dix-1allpi2e' Aceast mane$r se execut +n *elul urmt!r" pacientul st culcat pe masa )e examinat% cu *a,a +n sus% capul pacientului *iin) extins peste mar inea mesei' :entru testarea urec(ii )repte capul pacientului este +nt!rs 37 )e ra)e spre umrul )rept% +n p!#i,ie )ecli$ 94\ sub planul mesei% *iin) ,inut +n aceast p!#i,ie 94 sec' Se urmresc cu aten,ie !c(ii pacientului pentru e$entuala apari,ie a nista musului *!l!sin) !c(elarii 6ren#el'

+i%)9* Mane8ra 2i&-HallpiJe :acientul este ri)icat +n p!#i,ie &e#.n) &i mane$ra se repetat spre partea st.n ' Sunt urmrite cu aten,ie simpt!mele acu#ate )e pacient' ;n ca# )e $erti8 p!#i,i!nal beni n apare nista mus !ri#!ntal-r!tat!r% spre urec(ea )ecli$% e!tr!p% )up ! peri!a) )e laten, )e 2-14 sec'% &i )urea# mai pu,in )e un min'% ac!mpaniat )e re ul )e $erti8' Verti8ul p!#i,i!nal beni n este )e !bicei )at!rat cupul!litia#ei canalului semicircular p!steri!r'

3H

*) Alte e&a'inri E&a'enul "ecre$iei auriculare G se *ace examenul bacteri!l! ic &i mic!l! ic +n ca#ul !titel!r supurate E&a'enul i'a%i"tic Radi#%ra;ia cla"ic - expl!rea# !sul temp!ral +n mai multe inci)en,e% cele mai *!l!site *iin)" inci)en,a Sc(Nller @temp!r!-timpanicA &i inci)en,a <(auss] III @!ccipit!-#i !maticA ?#'#%ra;ia c#'uteri5at prin care se p!t examina t!ate )etaliile anat!mice ale urec(ii me)ii &i interne% este *!l!sit pentru )ia n!sticul reci)i$ei c!lesteat!mului +n ca#ul inter$en,iil!r c(irur icale +n te(nic +nc(is% c!mplica,iil!r en)!craniene ale !titel!r% precum &i a tum!ril!r )e un (i p!nt!cerebel!s' Re5#nan$a 'a%netic nuclear este *!l!sit in$esti area ima istic a tum!ril!r )e un (i p!nt!cerebel!s% precum &i pentru expl!rarea ner$ului *acial' Libli! ra*ie" 1' <inc D'% Stamat!iu I'% Sben (e Pe,u Liliana - Ot!neur!l! ie <linic% E)' Di)actic &i :e)a ! ic G Lucure&ti% 1>=>' 2' :ascu Al'- Au)i!metrie% E)' /ni$ersitar C<ar!l Da$ilaD% Lucure&ti% 2444' 9' T!upet M G Examen )u patient $erti ineux% E)iti!ns Tec(ni^ues-EncJcl' Me)' <(ir' @ :aris-6ranceA% Ot!-r(in!-larJn !l! ie% 24-244-A-47% 1>>9' 3' Albu S'- ;n)reptar )e lucrri practice O'R'L'% E)itura <asa <r,ii )e &tiin,% 2442' 7' T!mescu E'% <!s area M' G <aiet )e lucrari prctice in ORL% Lit! ra*ia /M6 <lu8% 1>>2' F' T!mescu E'% <!s area M'% Nic!ara T' G /r en,e &i mane$re +n practica ORL )e cabinet% E)' Dacia 1>>F' =' :racJ R'% Sie ler 0'% Stell :' M' G Ear% N!ase an) T(r!at G A s(!rt Textb!!2% E)' 1!))er an) St!u (t!n 1>HH

3>