1. a) Tehnica examenului nervului facial. Examenul static. 1. Se apreciaz simetria general a feei (se observ o eventual asimetrie a ei).

2. Se apreciaz expresia pliurilor hemifrunii drepte i stngi. 3. Se apreciaz simetria i dimensiunile fantelor palpebrale. 4. Se apreciaz expresia i dimensiunile anului nazogenian stng i drept. 5. Se apreciaz poziia comisurii gurii stngi i drepte. 6. Se observ clipitul pentru ambii ochi. Examenul dinamic. 1. Pacientul este invitat s ncreeasc fruntea. 2. Pacientul este invitat s nchid ochii. 3. !n cazurile de deficit motor incomplet examinatorul se opune micrilor de ncreire a frunii sau nchidere a ochilor bolnavului" constatnd astfel fora muscular din partea sntoas i cea eventual bolnav. 4. Pacientul este invitat s arate dinii. 5. Pacientul este invitat s sufle drept n faa lui" s sting un chibrit inut de ctre examinator ntr#un punct fix" naintea pacientului. 6. Pacientul este invitat s pronune corect labialele (b" p" m). 7. Se examineaz poziia buzelor n procesul de masticaie. 8. Pacientul este invitat s realizeze rsfrngerea n afar (eversiunea) buzei inferioare i se observ n ce msur pielosul gtului ( platysma) particip la micare" aprnd pliurile caracteristice ale pielii din regiunea submandibular. Explorarea reflexelor: 1. $eflexul nazopalpebral% percuia rdcinii nasului" ntre ochi" determin n mod normal un clipit bilateral. 2. $eflexul opticopalpebral% proiecia brusc spre ochi a unui excitant luminos sau apropierea brusc de ochi a unui obiect sau a degetelor examinatorului produce nchiderea simultan a ambilor ochi. 3. $eflexul cohleopalpebral% nchiderea ochiului la producerea unui sunet puternic. 4. $eflexul cornean% la atingerea corneei cu vat se produce clipitul. Explorarea gustului: aplicarea pe mucoasa hemilimbii n &'( anterioare a unor tampoane mbibate cu substane avnd gusturile dulce" srat acru pune n eviden expresia senzaiilor gustative. 2. Noiuni anatomice i fiziologice despre trunchiul cerebral. )runchiul cerebral este un segment encefalic care se afl n fosa cranian posterioar mpreun cu cerebelul. !n componena trunchiului cerebral intr (Fig.1)% *. +ulbul cerebral (myelencephalon) &. Puntea lui ,arolio (mentencephalon) (. -ezenceafalul (mesencephalon). Puntea i bulbul sunt desemnate mpreun ca encefalul posterior ( rhombencephalon)" mezencefalul ventral este compus din pedunculii cerebrali" partea dorsal a lui fiind compus din lama .uadrigeminal. !n direcie caudal trunchiul cerebral se mrginete cu mduva spinrii (decussatio piramidum" nivelul de desprindere a rdcinilor medulare / *) " n direcie cranian 0 cu diencefalul. Partea dorsal a trunchiului cerebral poate fi examinat doar la nlturarea cerebelului" care este un derivat al punii. /erebelul se unete cu puntea prin intermediul a trei perechi de pedunculi cerebeloi% pedunculi cerebellares superiores" medii et inferiores.

Trunchiul cerebral reprezint: 1. 1paratul segmentar al extremitii cefalice (analog al aparatului segmentar medular)" constituit din nucleii senzitivi i motori ai nervilor cranieni (Fig. 2). 2. Structuri funcionale proprii doar trunchiului cerebral" cum ar fi% # nucleii 2oll i +urdach (corpii neuronilor & ai sensibilitii profunde pentru extremiti i trunchiul corpului) (Fig. 3)3 # oliva bulbar inferioar (prin legturi importante cu sistemul extrapiramidal i cerebelul are rol n micrile oculo#cefalogire" controlnd i activitatea nucleilor motori care inerveaz muchii faringelui" laringelui i vlul palatin) (Fig.4)3 # formaia reticulat (Fig. )3 # nucleii senzitivi ai perechii ,444 de nervi cranieni% n. cohlearis cu derivatele lor sub form de corpus trape!oides" oli"a superiior et al. (Fig.#)3 n. "estibularis cu nucleii 5eiters" +echerev et al. (Fig.$)3 # substantia nigra (are importan n funcionarea sistemului extrapiramidal i celui vegetativ) (Fig.4.)3 # nucleii rubri (au atribuie la funcionarea sistemului cerebelos i extrapiramidal) (Fig.4)3 # ngrmdiri celulare din vecintatea eminenei .uadrigeminale superioare i inferioare cu funcii reflectorii vizuale i auditive3 # nucleii protuberanei (Fig.%)3 # nucleii bandeletei longitudinale posterioare (Fig.&)3 # nuclei i formaiuni cu funcii vegetative prin care se ndeplinete o serie de acte reflexe importante pentru sistemul cardiovascular" respirator (Fig. 1')" reflexe pentru reproducerea vomei" secreiei salivare" deglutiiei" tusei" strnutului" sughiului (Fig. 11)" fotomotor i de acomodare a privirii la distan (Fig. 12). 3. /ile de trecere ascendente i descendente (conductorii)% a) cile ascendente% # fasciculul spino#talamic (tractus spino(thalamicus)" care trece din mduva spinrii prin bulbul rahidian" punte" pedunculi cerebrali i se oprete n tuberculul optic (Fig. 3). 6asciculele menionate sunt compuse din axonii corpilor neuronali nr. & ai sensibilitii superficiale (simul algic" termic i parial cel tactil) # fasciculul bulbo#talamic (tractus bulbo(thalamicus)" care trece de la nucleii 2oll i +urdach spre tuberculul optic" fiind de fapt axonii corpilor neuronali nr. & ai sensibilitii profunde (Fig. 3). 6asciculul bulbo#talamic ader la cel spino#talamic ncepnd de la nivelul spaiului interolivar" aceast confluen finisndu#se n punte. 6asciculul bulbo#talamic 7 fasciculul spino# talamic 8 lemniscus medialis (laul sau panglica medial). # lemniscus trigemini (laul sau panglica trigeminal)" care vehiculeaz impulsurile nervoase de la nucleii nervului trigemen spre tuberculul optic (Fig. 3). # lemniscus lateralis (laul sau panglica lateral) prin care se asigur vehicularea impulsurilor de la nervul acustic spre corpus geniculatum mediale i eminena .uadrigemin posterioar (centre acustice primare) (Fig. #). # tractus spino(cerebellares dorsalis et "entralis (fasciculele 6lechsig i 2o9ers)" care se termin n vermisul cerebelos (Fig. %). # fasciculele ascendente de la nucleul rou spre tuberculul optic i scoara cerebral (Fig. 4). b) cile descendente% !n micrile voluntare intervin fasciculele descendente% # tractus cortico(spinalis (calea cortico#spinal sau piramidal)" care sufer o

ncruciare incomplet la hotarul dintre mduva spinrii i bulbul rahidian ( decussatio pyramidum) i care vehiculeaz impulsurile cii motilitii (Fig. 13)3 # tractus cortico(nuclearis (direcionat spre nucleii motorii ai nervilor cranieni i care se epuizeaz pe msur ce se apropie de bulbul rahidian) (Fig. 13). !n micrile automate i involuntare intervin urmtoarele fascicule descendente ale trunchiului cerebral% # tractus rubro(spinalis (fasciculul rubrospinal) (Fig 4)3 # tractus "estibulo(spinalis (fasciculul vestibulospinal) ncepe de la nucleul vestibular 5eiters" coboar n fasciculul antero#lateral al mduvei spinrii" terminndu#se prin conexiuni cu neuronii motori din coarnele medulare anterioare (Fig. $)3 # tractus reticulo(spinalis (fasciculul reticulospinal) se direcioneaz spre coarnele medulare anterioare (Fig. 4)3 # tractus tecto(spinalis (fasciculul central al calotei) cu destinaie spre coarnele medulare anterioare ale mduvei cervicale (determin legtura dintre sistemul extrapiramidal" centrilor subcorticali (reflectori) vizuali i auditivi cu muchii cervicali) (Fig. 14). /a fascicule de asociaie cu orientare preponderent eferent n componena trunchiului cerebral se descriu% # fasciculus longitudinalis posterior (bandeleta longitudinal posterioar)" care asigur con:ugarea activitii muchilor oculari n vederea efecturii micrilor de lateralitate" verticalitate i convergen a globilor oculari (Fig. &)3 # tractus cortico(pontinus (fasciculul corticopontin) sau calea fronto i occipito#temporo#pontin" care pune n legtur scoara cerebral cu cerebelul prin calea denumit (Fig. 14)3 # tractus ponto(cerebellaris (fasciculul ponto#cerebelos)" care ncepe de la celulele nucleilor pontini" sufer ncruciare i se termin n scoara cerebelului (Fig. %)3 # cile de conexiune ale sistemului extrapiramidal cu substana neagr" nucleii roii etc (Fig. 4). Patologia fiecruia din cele trei segmente ale trunchiului cerebral poate fi realizat prin leziuni de origine inflamatorie" vascular" traumatic" tumoral etc. !n general n patologia trunchiului cerebral leziunile determin% # suferine piramidale din partea opus focarului de alteraie3 # suferine ale nucleilor motorii" senzitivi i vegetativi ai nervilor cranieni nsoite de manifestri clinice de aceiai parte cu focarul de alteraie3 # sindroame alterne3 # tulburri cerebeloase3 # pareze ' paralizii bulbare3 # pareze ' paralizii pseudobulbare3 # tulburri ale micrilor con:ugate ale globilor oculari. 3. Nervii cranieni: clasificarea anatomic, anatomic-topografic i funcional. ;ervii cranieni asigur legtura sistemului nervos central cu organele receptoare i efectoare de la nivelul extremitii cefalice (capului i gtului). Clasificare. I. 1natomic ( n ordinea apariiei la baza encefalului n direcie fronto#occpipital) (Fig. 1 )% perechea 4 n. olfactiv perechea ,44 n. facial perechea 44 n. optic perechea ,444 n. vestibulocohlear perechea 444 n. oculomotor comun perechea 4< n. glosofaringian perechea 4, n. trohlear perechea < n. vag perechea , n. trigemen perechea <4 n. accesor perechea ,4 n. abducens perechea <44 n. hipoglos II. 1natomic#topografic%

II.1. )er"ii oculomotori: nervii oculomotori comuni (perechea a 444#a) nervii trohleari sau patetici (perechea a 4,#a) nervii oculomotori externi sau abducens (perechea a ,4#a) II.2. )er"ii unghiului ponto(cerebelos: nervii faciali (perechea a ,44#a) nervii acustici din componena nervilor vestibulo#acustici (perechea a ,444#a) nervii oculomotori externi sau abducens (perechea a ,4#a) nervii trigemeni (perechea a ,#a) II.3. )er"ii bulbari sau caudali: nervii glosofaringieni (perechea a 4<#a) nervii pneumogastrici sau vagi (perechea a <#a) nervii spinali sau accesori (perechea a <4#a) nervii hipogloi (perechea a <44#a) III. 6uncional III.1. )er"ii sen!oriali: nervii olfactivi (perechea 4#a) nervii optici (perechea a 44#a) nervii acusticovestibulari (perechea a ,444#a) III.2. )er"ii motorii (asigur* motilitatea musculaturii striate a extremit*+ii cefalice): nervii oculomotori comuni (perechea a 444#a) nervii trohleari sau patetici (perechea a 4,#a) nervii oculomotori externi sau abducens (perechea a ,4#a) nervii faciali (perechea a ,44#a) nervii spinali sau accesori (perechea a <4#a) nervii hipogloi (perechea a <44#a) III.3. )er"ii mic,ti: nervii trigemeni (perechea a ,#a) nervii glosofaringieni (perechea a 4<#a) nervii pneumogastrici sau vagi (perechea a <#a) N.B. 1. /oninutul de fibre vegetative nu influeneaz denumirea funcional a nervului (de exemplu% n. oculomotor este nerv cranian motor cu coninut de fibre vegetative). 2. ;ervi cranieni pur motori n sensul strict al acestei noiuni nu exist" deoarece n fiecare nerv motor exist un numr anumit de fibre senzitive somatice (pentru sensibilitatea profund). m . Nervii cranieni: generaliti de constituire i funcionare. 4.1. ;ervii cranieni senzoriali i poriunile senzitive ale nervilor cranieni micti respect regulile morfo#funcionale de constituire ale nervilor senzitivi rahidieni" adic orice nerv din acest grup cuprinde% # o por+iune periferic* (receptorii)" unde are loc recepia stimulilor specifici i transformarea lor n impuls bioelectric3 # o por+iune intermediar* prin care are loc transmiterea excitaiilor de la receptori pn la structurile subcorticale cu urmtoarele caractere% este un lan neuronal compus din trei neuroni3 protoneuronii senzitivi sau corpii primului neuron sunt dispui n ganglioni analogi ganglionilor spinali ai nervilor rahidieni3 deutoneuronii senzitivi sau corpii neuronului al &#lea sunt dispui n substana cenuie a truchiului cerebral" formnd nucleii senzitivi ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral (Fig. 2)"

excepie fcnd nervul olfactiv i cel optic" care din punct de vedere funcional sunt nervi senzoriali" dar din punct de vedere morfologic constituie de fapt veritabile expansiuni cerebrale" ntruct sunt formate din axonii deutoneuronilor cilor respective" fiind astfel analoagele cerebrale ale fasciculelor senzitive din mduva spinrii3 dup corpul neuronului al &#lea are loc ncruciarea . # o por+iune central*" cortical" unde au loc procesele superioare de analiz i sintez graie crora excitaiile sosite de la receptori se transform n senzaii i percepii . =eziunile nervului cranian senzitiv determin instalarea tulburrilor de sensibilitate de tip periferic cu variantele mono sau multinevritic" leziunile deutoneuronilor senzitivi se vor manifesta prin tulburri de sensibilitate de tip segmentar. 4.2. ;ervii cranieni motorii i poriunile motorii ale nervilor cranieni micti respect regulile morfo#funcionale de constituire ale nervilor motorii rahidieni" adic% # neuronii motori periferici analogi neuronilor motori periferici din coarnele medulare anterioare sunt grupai n nuclei motori de origine ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral3 # impulsurile supranucleare vin spre neuronii motori periferici de la analizatorul cortical al motilitii voluntare prezentate prin celule +ez din stratul > al scoarei motorii (treimea inferioar a circumvoluiei precentrale3 cmpul ? +rodmann) (Fig. 13) prin intermediul cii cortico# nucleare" precum i de la structurile extrapiramidale care realizeaz micrile involuntare automate3 N.B. Spre deosebire de calea cortico#spinal unde ncruciarea ( n volum de @AB) are loc ntr#un singur loc # decussatio piramidum 0 ncruciarea cii cortico#nucleare este separat (autonom" independent) nemi:locit de asupra nucleului nervului cranian respectiv. 1cest lucru este important pentru nelegerea ulterioar a noiunii de sindrom altern. # suferina nucleului i'sau nervului cranian i'sau :onciunii neuro#musculare determin tulburri Cde tip perifericD ale funciilor efectorii ale nervului cranian respectiv" tulburri localizate de aceeai parte cu focarul de alteraie3 # suferina cii cortico#nucleare (pn la nucleul nervului cranian motoriu) determin tulburri Cde tip centralD ale funciilor efectorii ale nervului cranian respectiv" tulburri localizate din partea opus focarului de alteraie. N.B. Eltima afirmaie este valabil doar pentru poriunea inferioar a nucleului motor al nervului facial (perechea a ,44#a) i a nucleului motor al nervului hipoglos (perechea a <44#a)" deoarece numai ei au legtur cortical unilateral (din partea opus). /eilali nuclei motori ai nervilor cranieni profit de o legtur cortical dubl (att din partea sa ct i din partea opus)" leziunile Cde tip centralD manifestndu#se doar n cazul unei leziuni supranucleare bilaterale. 4.3. Enora dintre nervii cranieni (perechile a 444#a" a ,#a" a ,44#a" a 4<#a" a <#a) le sunt ataai i ganglioni vegetativi" ale cror fibre le nsoesc pe cele ale nervului propriu#zis. ;euronii acestor ganglioni vegetativi" prin aferenele" eferenele i legturile lor sinaptice" asigur desfurarea fiziologic a funciilor pupilare" lacrimale" salivare" cardiocirculatorii" bronhopulmonare i gastrointestinale. !. Nervul trigemen: date anatomice, funcia senzitiv, motorie i vegetativ. "atologia nervului trigemen. 6.1. ate anat!mice (Fig. 22 )rigemenul este un nerv motor cu coninut de fibre vegetative. -rigemenul sen!iti" Pentru partea senzitiv somatic" protoneuronul (corpul primului neuron) senzitiv este localizat n ganglionul 2asser" care i are sediul n foseta -ecFel de pe faa antero#superioar a stncii temporalului" n imediata vecintate a arterei carotide interne" care trece medial de ganglion. Prelungirile dendritice ale protoneuronilor senzitivi din ganglionul 2asser se grupeaz n cele trei ramuri ale ganglionului care constituie nervi de sine#stttori" i anume% nervul oftalmic" nervul maxilar i nervul mandibular.

)er"ul oftalmic prin ramurile sale frontal" nazal i lacrimal asigur sensibilitate frunii pn n vertex" a pleoapei superioare" a rdcinii nasului" a con:uctivei i corneei" a bolii foselor nazale" a meningelor frontale" a sinusului sfenoidal" a sinusului frontal i a celulelor etmoidale" precum i a prii anterioare a sinusului sagital i a sinusului cavernos. 6ormat din reuniunea acestor ramuri" nervul oftalmic intr n cavitatea craniului prin fanta sfenoidal" cltorete prin peretele extern al sinusului cavernos" fiind situat dedesubtul nervilor 444 i 4, i a:unge astfel la ganglionul 2asser. Pe traiectul nervului oftalmic n orbit" este ataat un ganglion vegetativ" ganglionul ciliar" despre care tim c d trecere fibrelor pupilare simpatice i parasimpatice3 cele simpatice trec prin ganglion fr a avea contacte sinaptice" emergnd spre pupil sub forma ner"ilor ciliari lungi" n timp ce fibrele parasimpatice au conexiuni sinaptice cu neuronii din ganglion" axonii acestora constituind ner"ii ciliari scur+i. )er"ul maxilar superior culege sensibilitatea pleoapei inferioare" a aripii nasului" a regiunii malare i temporale anterioare" a buzei superioare" a mucoasei gingiilor superioare i a palatului dur" a mucoasei foselor nazale i a sinusului maxilar Gighmore" precum i sensibilitatea dinilor superiori. ;ervul intr n craniu prin gaura rotund mare" terminndu#se n ganglionul 2asser. Pe traiectul su" n fosa pterigomaxilar i este ataat de asemenea un ganglion vegetativ" ganglionul sfenopalatin" care d trecere fibrelor parasimpatice destinate glandei lacrimale3 aceste fibre provin din nucleul larcimal" ataat nucleului nervului facial. )er"ul mandibular (sau maxilar inferior) culege sensibilitatea buzei inferioare" a brbiei" a prii inferioare i posterioare a obrazului (respectnd zona unghiului mandibulei" care este inervat de nervul rahidian /&)" tegumentele tmplei" a gingiilor inferioare" a planeului bucal i a dinilor inferiori" precum i sensibilitatea general a limbii n cele &'( anterioare ale sale. ;ervul mandibular intr n craniu prin gaura oval" a:ungnd astfel la ganglionul 2asser. Pe traiectul su i este ataat ganglionul otic" care d trecere fibrelor parasimpatice provenite din nucleul salivar inferior" ataat nucleului nervului glosofaringian i destinate glandei parotide. ;ervul mandibular este un nerv mixt" n constituia sa intrnd i fibre trigeminale motorii. 1xonii protoneuronilor senzitivi din ganglionul 2asser alctuiesc un singur trunchi comun" care este nervul trigemen propriu#zis i care strbate unghiul ponto#cerebelos" ptrunznd n protuberan pe faa antero#lateral a acesteia" ntr#un punct despre care este convenit c reprezint demarcaia dintre puntea ,arolio i pedunculul cerebelos mi:lociu. Ptrunse n calota pontin" fibrele se grupeaz n trei rdcini" i anume% a) r*d*cina ascendent* scurt" care se termin n nucleul trigeminal superior" aflat n zona nucleului locus coeruleus. b) r*d*cina ori!ontal* care se termin n nucleul senzitiv pontinal trigemenului i c) r*d*cina descendent*" care este lung" strbate puntea inferioar i bulbul" a:ungnd pn n mduva cervical3 fibrele rdcinii descendente se termin n nucleul descendent al trigemenului care este alungit de#a lungul acestei rdcini" din regiunea mi:locie a punii pn n mduva cervical. =a nivelul bulbului rahidian" pe faa sa lateral" rdcina descendent formeaz o proeminen numit Ctuberculul cenuiu $olandoD" punct de reper anatomic de mare importan n chirurgia durerilor trigeminale. Hxist o sistematizare somatotopic ntre fibrele celor trei rdcini ale nervului trigemen i cei trei nuclei de terminare ai si. 1xonii deutoneuronilor senzitivi (corpilor neuronilor &) formeaz fasciculul .uintotalamic care" dup o ncruciare parial" se adaug panglicii $eil" realizeaz conexiuni cu formaia reticulat i cu numeroas formaiuni din trunchiul cerebral" terminndu#se n nucleul ventral postero#medial (denumit i Cnucleul arcuat sau semilunar 6lechsigD) din talamus" unde se articuleaz cu neuronii senzitivi de ordinul 444. 1xonii neuronilor din nucleul arcuat se proiecteaz pe ariile corticale (" * i &" unde procesele superioare de analiz i sintez a cmpurilor de neuroni situai aici transform incitaiile trigeminale n senzaii tactile" dureroase" termice" etc. -rigemenul motor

Iriginea real a trigemenului motor const ntr#un grup mare de neuroni de tip motor periferic" care alctuiesc" n profunzimea punii i la nivelul nucleului senzitiv pontin" nucleul masticator. 1cest nucleu se gsete n :umtatea superioar a punii ,arolio" n imediata vecintate a pedunculului cerebral. 1xonii motoneuronilor din nucleul masticator au o direcie ventrolateral" ies din punte i" alturndu#se trigemenului senzitiv" a:ungnd la ganglionul 2asser. 6ibrele masticatorii nu ptrund n ganglionul 2asser" ci trec pe sub el i intr n constituia ramurii inferioare a ganglionului" formnd nervul mandibular" care este un nerv mixt" senzitivo#motor. 5in nervul mandibular pornesc apoi ramuri care diri:eaz activitatea muchilor masticatori" i anume% a muchilor temporal" maseter i pterigoidian intern" care ridic mandibula3 a milohiodianului i a pntecului anterior a digastricului" care coboar mandibula3 a pterigoidienilor externi" a cror contracie bilateral proiecteaz mandibula spre nainte i a cror contracie unilateral determin micarea de lateralitate (diducie) a mandibulei3 a peristafilinului extern" care dilat trompa Hustachio i a muchiului ciocanului. Proiectarea spre napoi a mandibulei este realizat de contracia simultan a fibrelor posterioare ale muchiului temporal i ale muchiului digastric. 6.2. "#amenul clinic al func$iei ner%ului tri&emen Func!ia sen"iti#$. Pacientul se afl n poziie eznd sau n decubit dorsal cu ochii nchii. Hxamenul se va ncepe de pe partea eventual afectat. Se respect urmtoarele reguli de aplicare a excitaiilor% # direcie cranial#caudal (hotarul superior 0 vertexul)3 # excitaii consecutive simetrice (hemifaa dreapt 0 hemifaa stng)3 # se compar reacia la excitaiile aplicate n zonele de inervaie ale ner"ului oftalmic (vertex 0 pleoapa superioar)" ner"ului maxilar superior (pleoapa inferioar 0 buza superioar) i ner"ului mandibular (buza inferioar 0 brbia)3 # se compar excitaiile de pe dermatomurile vecine ale hemifeei direcionnd excitaia de la linia median spre cea parauricular. N.B. Hxcitaiile din vecintatea mucoasei buzelor de regul sunt percepute mai acut de ctre pacient din cauza unei concentraii mari de receptori n aceast zon a tegumentelor. Simul algic% Pentru examenul sensibilitii algice se va folosi un ac cu vrful bine ascuit care va fi aplicat moderat pe tegumente pentru a provoca o senzaie dureroas" dar nu tactil. !n mod ideal se va face uz de acuorul steril de o singur folosin destinat acestei proceduri (de exemplu ;eurotips)-). Pacientul este invitat s aprecieze excitaia dureroas (CobinuitD" Cmai exprimat ca obinuitD" Cmai puin exprimat ca obinuitD). Sensibilitatea tactil% Se va examina cu a:utorul unei buci de vat cu care se vor atinge uor i cu aceeai intensitate tegumentele feei. Pacientul este invitat s rspund CdaD la fiecare atingere. Simul termic% Pentru explorarea acestei sensibiliti vor fi utilizate dou eprubete" una cu ap nclzit la ?A#?>A / i alta cu ap rece sub *> A /. Pacientul este invitat s aprecieze fiecare excitaie cu cuvintele CreceD sau CcaldD. Simul miocinetic% Hxaminatorul formeaz cu degetul su arttor o plic pe tegumentele pacientului" acesta din urm fiind invitat s aprecieze direcia plicii C n susD (spre vertex) i C n :osD (direcia caudal). Sensibilitatea vibratorie% Se va folosi un camerton cu timbru :os" piciorul vibrnd al cruia se va aplica consecutiv pe osul parietal" arcul zigomatic i unghiul mandibulei. Se apreciaz durata ct bolnavul percepe vibraiile (pn la ?A ani J @ s" dup ?A ani J K s) precum i intensitatea lor n locurile supuse comparrii. Simul bispaial (dermolexia) Func!ia motorie. 4niial se ntreab bolnavul dac are dificulti n legtur cu masticaia" dac nu obosete n timp ce mnnc" dac nu a observat apariia unor fenomene neobinuite n teritoriul musculaturii masticatorii (scdere n volum" micri involuntare etc.).

Examenul static: *. 4nspecia regiunii masticatorii pune n eviden simetria i expresia dezvoltrii muchilor din fosele temporale i maseterine. &. Ibservaia eventualelor fasciculaii musculare n aceleai zone. (. Ibservarea eventualelor spasme n teritoriul muchilor masticatori ( trismusului). /ele mai obinuite spasme sunt acelea ale ridictorilor mandibulei" care determin nchiderea forat a gurii. Spasmele se nsoesc deseori cu scrniri din dini i constituie un impediment n deschiderea gurii i n masticaie Examenul dinamic: *. +olnavul este invitat s execute micri de coborre" ridicare" proiectare nainte# napoi i diducie a mandibulei. 5ac leziunea este unilateral se observ imposibilitatea acestor micri de partea leziunii i devierea mandibulei de aceeai parte la micarea de coborre a ei. &. Se palpeaz simetric muchii temporali sau maseteri" apoi se invit pacientul s imite cu gura nchis micri de masticaie. !n aa mod se apreciaz dimensiunea muchilor i fora lor. Examenul reflexelor. !n funcionalitatea nervului , exist trei reflexe% /eflexul cornean este un reflex trigeminofacialoculomotor% atingerea corneei (inervat de trigemen) determin nchiderea ochiului prin contracia orbicularului ochiului (inervat de facial)" apoi deschiderea lui prin contracia ridictorului pleoapei superioare (inervat de oculomotor comun). Se examineaz n felul urmtor% pacientul este invitat s priveasc n sus sau spre partea opus corneei pe care dorim s o stimulm3 corneea se atinge uor cu vat al nivelul limbului sclerocornean" examinatorul avnd gri: s se apropie de ochi n mod lent i din afara cmpului vizual" pentru a nu declana reflexul opticopalpebral. =a atingerea corneii" n mod normal" pacientul clipete. !n leziunile trunculare" trigeminale sau ale nervului oftalmic" reflexul cornean este diminuat sau abolit. /eflexul con0uncti"al este la fel un reflex trigeminofaciooculomotor. Se examineaz atingnd cu vat con:unctiva bulbar sau tarsal" ceea ce determin clipitul. -odificrile reflexului con:unctival apar paralel cu cele ale reflexului cornean. /eflexul maseterin este un reflex trigeminotrigeminal. Se examineaz n felul urmtor% pacientul este invitat s#i in gura ntredeschis i muchii ridictori relaxai3 examinatorul i aeaz un deget pe brbia pacientului i i percut degetul" orientnd ciocnaul de sus n :os. 1lt metod este de a aeza pe incisivii inferiori ai pacientului o spatul i a percuta apoi spatula" obinnd acelai efect. 6. 3. 'at!l!&ia ner%ului tri&emen. %ul&ur$rile de sensi&ilitate su&iecti#$ apar sub form de hipoeste!ie" aneste!ie (pentru toate felurile de sensibilitate examinate)" hipereste!ie ( n special pentru sensibilitatea superficial) i diseste!ie (senzaii inversate). 'ereglarea sensi&ilit$!ii pe fa!$ poate fi de tip periferic sau segmentar. )ulburrile de tip periferic sunt condiionate de suferina uneia sau mai multor ramuri ale nervului trigemen" ganglionului 2asser i rdcinii nervului pn la intrarea lui n unghiul pontocerebelos i se manifest prin suferina concomitent a sensibilitii superficiale" profunde i complexe (sintetice) ntr#un fel sau altul. 1arianta mononeural* presupune localizarea tulburrilor de sensibilitate n teritoriul unui singur nerv derivat al trigemenului" iar cea multineural desemneaz atingerea cel puin a dou ramuri ale lui. Suferina n. ophtalmici este nsoit de diminuarea sau abolirea reflexului cornean. )ulburrile de tip segmentar pe fa sunt condiionate de suferina nucleului descendent al trigemenului (nucleus tractus spinalis n. trigemini ) i se manifest prin tulburri disociate ale sensibilitii (sufer sensibilitatea algic i termic" n timp ce cea tactil este conservat) n dermatomurile feei cunoscute i sub denumirea de zone Lelder" care au forma unor paranteze (semiluni) (Fig. 23). Suferina poriunii orale a nucleului este nsoit de tulburri ale sensibilitii n vecintatea buzelor i rdcinii nasului" pe cnd alterarea poriunii caudale a lui provoac dereglri ale sensibilitii n vecintatea pavilionului urechii.

)ulburrile de sensibilitate subiectiv apar deseori sub form de dureri caracteristice" ce constituie o entitate clinic" particular i caracteristic" numit nevralgie trigeminal. ;evralgia trigeminal se poate manifesta sub dou forme etiologice% nevralgia trigeminal primitiv (denumit i MesenialD) i nevralgia trigeminal secundar (simptomatic). !n ne"ralgia trigeminal* primiti"*" durerile sunt de tip fulgurant" cu durat foarte scurt" dar succedndu#se foarte repede" n salve cu intensitate accentuat" uneori insuportabile. 5urerile sunt ntotdeauna unilaterale i cuprind rareori toat faa" de cele mai multe ori intereseaz teritoriul maxilar superior" mai rar cel mandibular sau cel fronto#orbitar. /rizele tegumentelor se nsoesc de roeaa tegumentelor. =a instalarea fenomenelor dureroase se asociaz spasme ale muchilor hemifeei" n special ale orbicularului ochiului" de unde i denumirea afeciunii" de Ctic dureros al feeiD. 5eseori declanarea durerilor este legat de anumite acte motorii ca masticaia" sau de atingerea anumitor puncte ale tegumentului feei sau mai ales ale mucoaselor" cu deosebire la nivelul gingiilor" al mucoasei obra:ilor sau al mucoasei palatului dur" atingere care declaneaz crize de fulguraii trigeminale" aa cum apsarea trgaciului declaneaz pornirea glonului" motiv pentru care poart denumirea de C trigger !oneD. !ntre crizele de nevralgie trigeminal primitiv bolnavii nu acuz dureri" sunt ns anxioi" ateptndu#se mereu s apar noi paroxisme dureroase" motiv pentru care evit situaiile care favorizeaz declanarea acestora" n special n cazurile cu Ctrigger !oneD" cnd nu se mai spal" nu mnnc" nu se expun la cureni de aer etc. /nd crizele dureroase sunt de lung durat" bolnavii nu pot dormi" nu se alimenteaz" scad n greutate" consum antinevralgice i recurg deseori la opiacee devenind n felul acesta toxicomani. !n cazurile foarte grave" pot a:unge s se sinucid. Hste important de precizat c la aceti bolnavi nu se constat tulburri de sensibilitate i nici tulburri ale reflexelor din teritoriul nervului trigemen. 5enumirea de ne"ralgie esen+ial* provine din faptul c factorii etiologici i mecanismele patogenice sunt nedecelabile nici cu metode moderne de investigaie. Se presupune localizarea procesului patologic n ganglionul 2asser i nucleul descendent al nervului trigemen" la fel ct i a unor iritaii trigeminale radiculare n zona de strbatere a arahnoidei" datorit unei inflamaii cronice a acesteia3 se mai presupune existena unor demielinizri locale prin factori compresivi osoi" vasculari" tumorali sau de alt natur" care ar favoriza stabilirea de sinapse electrice prin care s#ar scurtcircuita efaptic transmiterea stimulilor" explicndu#se astfel reaciile explozive ale paroxismelor dureroase fa de stimuli fiziologici de mic intensitate. Enii autori consider durerile ca fiind expresia unei infecii virotice cu herpes !oster3 alii" c evolueaz n cadrul unei scleroze n plci. !n aa mod nevralgia trigeminal CprimitivD sau CidiopaticD constituie o entitate patologic (sau mai bine#zis entiti patologice)" care dup 1rseni i Iprescu (*NON)" se refer la algiile trigeminale care ntrunesc cinci criterii% a) sunt paroxistice3 b) sunt provocabile3 c) sunt unilaterale3 d) sunt strict localizate n teritoriul trigeminal3 e) nu se nsoesc de semne de suferin organic (din partea trigemenului motor sau senzitiv" din partea altor nervi cranieni sau a altor structuri neurologice). !n aa mod n cazul unei nevralgii trigeminale de alur CprimitivD trebuie s se verifice dac mecanismul patogenic acioneaz la nivel central (intranevraxial) sau" ndeosebi" la nivel periferic (extranevraxial). Hste posibil n stadiul actual" cu mi:loace perfecionate de investigaie" s se evidenieze o serie de factori responsabili de producerea unor procese de dimelinizare" de sinapse anormale i de fenomene de scurt#circuitare interaxonal n diverse segmente ale primului neuron trigeminal (ganglionul 2asser" ramurile aferente" rdcina senzitiv). 1ceti factori au fost astfel sistematizai de 1rseni i Iprescu (*NON)% factori compresi"i (pe rdcina posterioar i" eventual" chiar pe ganglionul 2asser)% a compresiuni osoase (prin anomalii anatomice" ndeosebi prin angulaia anormal la nivelul apexului i a marginii piramidei osului pietros (Ilivecrona" *N?*3 2ardner i colab." *N>K3 -elis" *NKO # citai de 1rseni i Iprescu" *NON)3 & compresiuni "asculare (anevrisme ale arterei bazilare3 angioame3 anomalii ale arterelor cerebeloase superioare" respectiv inferioare3 malformaii arterio#venoase . a.)3 c compresiuni tumorale. se tie c de obicei compresiunile tumorale realizeaz nevralgii trigeminale de tip secundar" dar exist situaii n care unele tumori de fos cranian posterioar (tumori epidermoide" neurinoame acustice" meningioame) pot genera nevralgii de tip primitiv (+odechtel" *NK>3 1rseni i Iprescu" *NON)3 d ali factori% atero#

i arterioscleroz cerebral3 arahnoidite cerebrale3 tulburri metabolice (diabet" alcoolism)3 unele boli infecioase (grip" malarie" diverse viroze) (+odechtel" *NK>)3 unele boli infecioase (grip" malarie" diverse viroze) (+odechtel" *NK>)3 scleroza multipl" encefalite (+odechtel" *NK>3 1rseni i Iprescu" *NON). !n acest context este nevoie a meniona c Pannetta n *N@* a desemnat drept cauz a nevralgiei trigeminale eseniale aciunea vasului care se ncolcete n :urul poriunii radiculare proximale a nervului lipsit de nveli mielinic. 5e cele mai multe ori acest vas este artera cerebeloas superioar" n unele cazuri aceiai aciune o pot exercita venele adiacente. $ezolvarea microchirurgical a problemei n cauz contribuie la dispariia ticului dureros al fe+ei. )ehnica operaional respectiv este folosit cu succes n ntreaga lume" mai ales din momentul introducerii rezonanei magnetice nucleare (*N@*)" metodei neuroimagistice de elecie n vizualizarea structurilor neuroanatomice. )e"ralgia trigeminal* secundar* (simptomatic*) apare n cazurile de lezare traumatic" tumoral" toxic sau infecioas a nervului trigemen. 5urerile nu constau n accese care s survin pe un fond nedureros" ci sunt continue" ns de mic intensitate" localizndu#se deseori pe ntreag hemifa. 5e multe ori" pe acest fond dureros continuu survin paroxisme cu durat mai mult sau mai puin lung. Hste important s precizm c n nevralgia trigeminal secundar se constat tulburri obiective de sensibilitate" hipoestezie i uneori chiar anestezie n teritoriul ramurii sau ramurilor interesate" durere la presiunea punctelor de emergen a acestor ramuri la nivelul feei (punctele supraorbitar" suborbitar i mentonier) precum i diminuarea sau abolirea reflexelor din teritoriul trigeminal. ;evralgiile trigeminale secundare sunt determinate de procese inflamatorii" traumatice" parazitare" vasculare i mai ales tumorale (primitive sau metastatice) localizate n fosa cranian mi:locie sau posterioar" care impleteaz asupra morfofuncionalitii ganglionului 2asser i'sau asupra rdcinii nervului trigemen. !n aceste cazuri" alturi de semnele de lezare a nervului , senzitiv" mai apar simptome din partea nervului , motor" precum i a altor nervi cranieni din unghiul pontocerebelos i din vecintatea acestuia (nervii ,4" ,44" ,444" nervii bulbari). ;evralgia trigeminal idiopatic" precum i cea secundar se vor diferenia de cefaleea n ciorchine (cluster)" nevralgia dentar" sindromul dureros din artrita temporo#mandibular (sindromul Qosten) i nevralgiile faciale atipice. %ul&ur$ri trofice. =eziunile trigeminale mai determin i o serie de tulburri trofice. Ena dintre cele mai redutabile manifestri de acest tip este 2eratita neuroparalitic*. 1ceast tulburare grav este consecina lezrii ramurii otfalmice a nervului trigemen i apare sub form de ulceraii corneene" care pot duce la pierderea vederii. Qeratita neuroparalitic poate aprea n urma unei !one !oster oftalmice" dup neurotomie retogasserian etc. !n leziunile trigeminale se pot ntlni rareori i hemiatrofii progresi"e ale fe+ei (sindromul ParrR#$omberg) cnd" pe lng atrofia musculaturii masticatorii" se constat i o scdere de volum a formaiunilor osoase ale hemifeei respective. (europatia trigeminal$ motorie unilateral este foarte rar. ,olumul muchilor temporal i maseter scade apreciabil" fosele temporal i zigomatic se adncesc" ceea ce face ca arcada zigomatic s fie proeminent i s apar puternic reliefat pe figur. 1trofia izolat a musculaturii masticatorii se constat n scleroza lateral amiotrofic" n polioencefalitele trunchiului cerebral" n tumorile de unghi pontocerebelos etc. =ezarea trigemenului motor se asociaz mai des unor nevralgii trigeminale simptomatice. Hxamenul electromiografic cu ac# electrod va detecta modificri de denervare ai muchilor respectivi. )n#estiga!iile complementare n vizualizarea i aprecierea funcional a nervului trigemen sunt% # rezonana magnetic nuclear (metoda neuroimagistic de elecie)3 # examenul electromiografic3 # studiul electrofiziologic al reflexului de clipire3 # poteniale evocate la stimularea trigemenului (nu se face de rutin)3 # poteniale evocate motorii (de pe muchii maseteri). #. Nervul facial.

(.1. )tructura anat!mic*func$i!nal a ner%ului facial +Fig. 24 . ;ervul facial este un nerv motor cu coninut de fibre vegetative. /omenzile de motilitate mimic voluntar vin de la neuronii motori centrali dispui n treimea inferioar a circumvoluiei precentrale din lobul frontal. 1xonii acestor celule intr n componena cii corticonucleare" trec prin genunchiul capsulei interne i se ncrucieaz n partea superioar a protuberanei" a:ungnd la nucleul facial controlateral (compus din corpii neuronilor motori periferici)" situat n centrul calotei pontine" ventro#lateral de nucleul nervului abducens" care de fapt este originea real a fibrelor motorii somatice ale nervului facial. N. B. Partea superioar a nucleului facial primete fibre de la ambele emisfere" n timp ce poriunea lui inferioar primete fibre numai de la emisfera controlateral. 1xonii motoneuronilor din nucleul facial descriu o bucl mpre:urul nucleului nervului ,4" dup care emerg prin anul bulboprotuberanial" n zona lateral a acestuia. 5e aici" nervul strbate unghiul pontocerebelos i se anga:eaz n conductul auditiv intern i apoi n apeductul 6allope din stnca temporalului" pe care l strbate n ntregime" prsind craniul prin gaura stilomastoidian. ;ervul ptrunde apoi n lo:a parotidian" unde se divide n dou ramuri% ramura temporofacial i ramura cervicofacial. ;euronii din partea superioar a nucleului nervului facial asigur inervaia musculaturii din teritoriul ramurii temporofaciale" n timp ce neuronii din partea inferioar asigur inervaia musculaturii din teritoriul ramurii cervicofaciale a nervului ,44 (Fig. 2 ). N. B. -uchii inervai de ramura temporofacial au legtur dubl cu scoara% i din partea sa i din partea opus" pe cnd muchii inervai de ramura cervicofacial sunt legai cu scoara doar din partea opus. ;ervul facial inerveaz toi muchii mimicii expresive% frontalul sprncenosul" orbicularul pleoapelor" rdictorul comun al aripei nasului i buzei superioare" zigomaticul mare" rizorius" orbicularul buzelor" buccinatorul" mentonierul" pielosul gtului etc. Prin colaterale" facialul mai inerveaz glosostafilinul" stiloglosul" stilohioidianul" pntecele posterior al digastricului" muchiul scriei. !n conductul auditiv intern nervul facial i nervul senzitiv#senzorial intermediar Srisberg (perechea a ,44#a bis sau a <444#a a nervilor cranieni) cltoresc mpreun cu nervul ,444" de care se despart intrnd n apeductul Fallope din stnca temporalului. Prima ramur care se desprinde de la trunchiul comun al nervului facial este nervul mare superficial al stncii ( ner"us petrosus superficialis ma0or)" pornit din nucleul lacrimal" dispus napoia nucleului motor al facialului3 fibrele preganglionare prsesc nevraxul cltorind mpreun cu fibrele faciale somatice" trec n marele nervos pietros superficial i iau calea nervului vidian" prin care a:ung la ganglionul sfenopalatin" unde are loc sinapsa cu neuronii vegetativi periferici3 de la aceti neuroni pornesc fibrele postganglionare" care mprumut calea ramurii orbitare a nervului oftalmic (trigemen)" prin care a:ung la glanda lacrimal" a crei secreie o controleaz. Ermtoarea ramur care se desprinde de la nervul facial n apeductul 6allope poart denumirea de nerv al muchiului scriei (ner"us stapedii)" funcia cruia const n slbirea intensitii de ncordare a timpanului. ;ervul coarda timpanului (chorda tympani) se desprinde de la nervul Srisberg fiind format din prelungirile dendritice ale protoneuronilor senzitivi dispui n ganglionul geniculat aflat la prima angulaie a apeductului 6allope. Hle asigur sensibilitatea gustativ n &'( anterioare ale limbii. Hste nevoie de menionat" c prelungirile dendritice ale celulelor senzitive nervului intermediar Srisberg asigur i inervaia senzitiv n conca auricular" conductul auditiv extern" faa extern a timpanului" precum i o poriune a tegumentelor retroauriculare" aceste teritorii senzitive constituind zona $amsaR#Gunt. Prin nervul coarda timpanului trec i fibre parasimpatice secretorii venite din nucleul sali"ator superior" dispus n apropierea nucleului intermediarului Srisberg. 6ibrele preganglionare merg mpreun cu fibrele senzitivo# senzoriale ale acestui nerv" mprumut traiectul nervului facial" trec n nervul coarda timpanului i" prin nervul lingual (ramur din trigemen)" a:ung la ganglionii submaxilar i sublingual" unde

are loc sinapsa cu neuronii vegetativi periferici3 de aici pornesc fibrele postganglionare" care se termin n glandele salivare submaxilar i sublingual" a cror secreie o controleaz. ;ucleul pontin al nervului facial mai este legat i de centrii extrapiramidali" prin intermediul crora i parvin impulsurile mimicii automate. /onexiunile separate corticale i subcorticale (extrapiramidale) ale facialului creeaz posibilitatea apariiei modificrilor mimice disociate" mimica voluntar putnd rmne integr" n timp ce mimica automat este abolit" situaie pe care o ntlnim n boala ParFinson" cnd pacientul are spontan o Cfa de masc inexpresivD" alteori dimpotriv" mimica voluntar este afectat" n timp ce mimica automat involuntar apare intact sau chiar exagerat" situaie care se ntlnete n sindroamele pseudobulbare" cnd bolnavii prezint descrcri extrapiramidale traduse prin izbucniri involuntare de rs sau de plns spasmodic" automat" fr echivalent i determinism afectiv. (.2. "#amenul clinic al func$iil!r ner%ului facial , %ezi pa&ina 3. (.3. -anifestrile clinice .e suferin$ a ner%ului facial. 3n timpul examenului static se obser"* (Fig. 2# a): *. 1simetria feei. ,ectorul for al asimetriei va fi direcionat spre musculatura mimic sntoas. &. =agoftalmia% fanta palpebral apare alungit de partea bolnav. (. Semnul ;egro% din cauza lagoftalmiei ochiul de partea bolnav pare deplasat n sus. ?. Pliurile hemifrunii paralizate sunt terse comparativ cu cele ale hemifrunii sntoase" care sunt marcate. >. Tanul nazogenian de partea paralizat este ters. K. 2ura ntreag apare deviat spre partea sntoas. O. /omisura gurii de partea bolnav este situat mai :os fa de partea sntoas. @. 5e partea bolnav clipitul lipsete. N. =acrimile de partea bolnav se scurg pe obraz (epiphora" hiperlacrimaie). Examenul dinamic pune 4n e"iden+* (Fig. 2# b): *. Semnul /harles +ell% la invitaia de a nchide ochii" se observ c pleoapele din partea bolnav nu se nchid" ceea ce permite vizualizarea devierii fiziologice a globului ocular n sus i nuntru sau n sus i n afar. &. Semnul genelor descris de Sou.ues% n cazurile de deficit motor incomplet invitnd bolnavul s nchid strns ochii genele din partea bolnav se ascund mai puin printre pliurile pleoapelor strnse dect n partea indemn. (. Semnul 5upuR#5utemps i 2estan% bolnavul este invitat s se uite n :os" dup care i se cere s nchid strns ambii ochi3 n timp ce de partea sntoas cele dou pleoape se alipesc i genele dispar printre pliuri" de partea bolnav pleoapa superioar face o micare brusc n sus. (. Semnul $Uvillod% bolnavul nu poate nchide n mod izolat ochiul bolnav. ?. =a invitaia de a ncrei fruntea" se observ c n :umtatea bolnav nu apar pliurile frunii. >. !n cazurile de deficit motor incomplet examinatorul opunndu#se micrilor de ncreire a frunii sau nchidere a ochilor bolnavului constat c fora este mai redus de partea bolnav. K. Semnul paletei% la invitaia de a arta dinii se produce o deviere important a gurii spre partea sntoas" Cmnerul paleteiD indicnd partea bolnav. O. +olnavul nu poate sufla drept n faa lui" nereuind s sting un chibrit inut de ctre examinator ntr#un punct fix" naintea bolnavului. @. +olnavul nu poate pronuna corect labialele (b" p" m). N. !n timpul masticaiei alimentele scap printre buzele prii paralizate. *A. Semnul +abinsFi% la rsfrngerea n afar (eversiune) a buzei inferioare se observ c pielosul gtului (platRsma) din partea paralitic nu particip la micare" neaprnd pliurile caracteristice ale pielii din regiunea submandibular. Explorarea reflexelor poate constata: *. $eflexul nazopalpebral% clipitul lipsete de partea bolnav.

&. $eflexul opticopalpebral% nchiderea ochiului de partea bolnav nu se produce. (. $eflexul cohleopalpebral% nchiderea ochiului de partea bolnav este deficitar. ?. $eflexul cornean% n partea bolnav se reproduce semnul /harles +ell. Explorarea gustului: n &'( anterioare a hemilimbii din partea bolnav are loc pierderea ' diminuarea 'confundarea senzaiilor gustative (aguezie ' hipoaguezie ' disaguezie). (.4. 'aralizii/pareze faciale .e tip 0central1 2i 0periferic1. 1fectarea neuronului motor central (leziuni emisferice" capsulare" pedunculare)" nsoit de pierderea comenzilor de motilitatea asupra neuronilor motori periferici din nucleul nervului facial va determina instalarea paraliziei'parezei faciale de tip CcentralD" care se caracterizeaz prin% *. 4nteresarea mai ales a musculaturii adiacente ramurii cervicofaciale a nervului% # anul nazogenian de partea paralizat este ters3 # gura ntreag apare deviat spre partea sntoas3 # comisura gurii de partea bolnav este situat mai :os fa de partea sntoas3 # semnul paletei pozitiv3 # bolnavul nu poate sufla drept n faa lui" nereuind s sting un chibrit inut de ctre examinator ntr#un punct fix" naintea bolnavului3 # bolnavul nu poate pronuna corect labialele (b" p" m)3 # n timpul masticaiei alimentele scap printre buzele prii paralizate3 # semnul +abinsFi pozitiv. &. 1pariia n mod obinuit de aceeai parte cu o hemiplegie sau hemiparez" iar dac leziunea este n emisfera stng" asociindu#se i tulburri afazice. (. -anifestrile clinice sunt situate din partea opus focarului de alteraie. =ezarea neuronului motor periferic ( ncepnd cu nucleul nervului facial i terminnd cu :onciunea neuro#muscular) va fi nsoit de parez'paralizie facial de tip CperifericD" creia i sunt proprii% *. =ezarea global a musculaturii hemifeei cu toate manifestrile proprii acestei suferine% # asimetria feei3 # lagoftalmie. # semnul ;egro pozitiv3 # pliurile hemifrunii paralizate sunt terse comparativ cu cele ale hemifrunii sntoase" care sunt marcate3 # anul nazogenian de partea paralizat este ters" # gura ntreag apare deviat spre partea sntoas3 # comisura gurii de partea bolnav este situat mai :os fa de partea sntoas3 # de partea bolnav clipitul lipsete3 # semnul /harles +ell pozitiv3 # semnul Sou.ues pozitiv3 # semnul 5upuR#5utemps i 2estan pozitiv3 # semnul $Uvillod pozitiv3 # la invitaia de a ncrei fruntea" se observ c n :umtatea bolnav nu apar pliurile frunii3 # n cazurile de deficit motor incomplet examinatorul opunndu#se micrilor de ncreire a frunii sau nchidere a ochilor bolnavului constat c fora este mai redus de partea bolnav3 # semnul paletei pozitiv3 # bolnavul nu poate sufla drept n faa lui" nereuind s sting un chibrit inut de ctre examinator ntr#un punct fix" naintea bolnavului3 # bolnavul nu poate pronuna corect labialele (b" p" m)3 # n timpul masticaiei alimentele scap printre buzele prii paralizate3 # semnul +abinsFi pozitiv3 # la explorarea reflexului nazopalpebral se observ c clipitul lipsete de partea bolnav3 # la explorarea reflexului opticopalpebral nchiderea ochiului de partea bolnav nu se produce3

# la explorarea reflexului cohleopalpebral% nchiderea ochiului de partea bolnav este deficitar. # la explorarea reflexului cornean n partea bolnav se reproduce semnul /harles +ell. )emi!l!&ia leziunil!r ner%ului facial3 4ns!$it .e parez/paralizie mimic .e tip 0periferic1 p!ate fi mai bine sistematizat 4n .irec$ie cau.al cranial: !n leziunile nervului facial dup ieirea din gaura stilomastoidian" deficitul motor este localizat adesea pe o singur ramur a nervului facial3 asemenea localizri periferice sunt determinate de obicei de afeciuni ale parotidei" infecii bacteriene sau virotice din vecintate" traumatisme obstetricale etc. !n lezarea ramurii temporofaciale la fenomenologia suferinei muchilor respectivi (tergerea pliurilor hemifrunii de partea bolnav" lagoftalmie" semnul ;egro pozitiv" lipsa clipitului" semnul /harles +ell pozitiv" semnul Sou.ues pozitiv" semnul 5upuR#5utemos i 2estan pozitiv" semnul $Uvillod pozitiv" diminuarea'abolirea reflexelor nazopalpebral" opticopalpebral" cohleopalpebral) se adaug fenomenul de epiphor* (hiperlacrima+ie)" condiionat de pareza orbicularului pleoapelor" care la rndul su provoac dereglarea configuraiei anului lacrimal i deteriorarea reflexului complex de controlare a secreiei lacrimale. !n mod normal acest reflex decurge n conformitate cu urmtoarea schem% nucleul lacrimal 0 glanda lacrimal* 0 ner"ul maxilar superioar 0 r*d*cina ascendent* scurt* a ner"ului trigemen 5 nucleul trigeminal superiior 5 nucleul lacrimal. !n cazul cnd lacrima nu a:unge pn la mucoasa foselor nazale" terminaiunile trigeminale Cbat alarmaD" provocnd fluxul sporit de influene parasimpatice asupra glandei lacrimale i respectiv hiperlacrimaia. !n leziunile situate la nivelul ieirii nervului facial prin gaura stilomastoidian se instaleaz suferina de tip CperifericD a ntregii musculaturi mimice a hemifeei omolaterale n asociere cu fenomenul de epiphor. !n leziunile situate ntre emergena nervului muchiului scriei i cea a nervului coarda timpanului exist tulburri de tip CperifericD a musculaturii mimice n asociere cu hiperlacrimai i tulburri gustative n &'( anterioare ale hemilimbii. =ocalizarea procesului patologic ntre ganglionul geniculat i emergena nervului muchiului scriei genereaz paralizii'pareze faciale de tip CperifericD" hiperlacrimaie" tulburri gustative n &'( anterioare ale hemilimbii" precum i hiperacuzie. 1fectarea nervului facial n locul desprinderii nervului mare pietros superficial se manifest prin pareza'paralizia facial de tip CperifericD" nsoit de tulburri gustative" hiperacuzie i xeroftalmie. !n apeductul 6allope" diagnosticul topic al leziunii se face pe baza simptomatologiei clinice determinate de localizarea procesului patologic. # dac leziunea este localizat pe primul segment al apeductului" simptomatologia este foarte localizrii din conductul auditiv intern3 # localizarea n ganglionul geniculat determin nevralgia nervului intermediar (sindromul $amsaR#Gunt)" afeciune infecioas" care este de cele mai multe ori zonatoas. Sindromul $amsaR#Gunt poate avea% a) o form otalgic exprimat prin dureri conductul auditiv extern" n ureche i periauricular" precum i prin erupie veziculoas caracteristic n conductul auditiv extern3 b) o form algoparalitic" n care la simptomele de mai sus se mai adaug i paralizia facial" probabil prin fenomene de sch9anit a fibrelor motorii i demielinizri consecutive3 se poate afirma c orice paralizie facial nsoit de dureri mari auriculare este suspect a fi de origine zonatoas" chiar dac nu se pune n eviden erupia caracteristic3 !n conductul auditiv intern" leziunile dau o simptomatologie asociat a nervilor ,444 i ,44" acesta din urm cu semne globale" la care se adaug modificri osoase caracteristice" evideniabile radiografic. !n unghiul pontocerebelos" nervul facial este afectat de obicei unilateral i ntr#un context simptomatic caracteristic" n care coexist i semne din partea nervilor ,444" ," ,4" semne cerebeloase i piramidale" determinate frecvent de tumori" mai ales neurinoame acustice" meningioame sau tumori chistice" arahnoidite adezive sau chistice ale unghiului pontocerebelos etc.

=eziunile intracerebrale ale nervului facial sunt de obicei vasculare" infecioase sau tumorale. =eziunile infecioase pot genera mbolnviri ale nucleului nervului" n cadrul unor polioencefalite" dar de obicei modificrile patologice intereseaz att calota ct i piciorul pontin" determinnd afectarea traiectului intrapontin al nervului facial" de cele mai multe ori n cadrul unor sindroame mai extinse" pontobulbare sau pontopedunculare uni# sau bilaterale. -anifestri asemntoare apar i n afeciunile vasculare" mai ales n hemoragiile secundare i'sau primitive din trunchiul cerebral precum i n glioamele infiltrative pontine" pontopedunculare sau pontobulbare. Paraliziile faciale periferice sunt determinate de cele mai multe ori de procese patologice localizate n ultima treime a apeductului 6allope. 5eterminismul lor este cel mai des infecios" fie bacterian" fie virotic" virusurile determinate fiind foarte variate% gripale" Hcho" /oxsacFie" herpetice" adenovirusuri etc. Ena din cauzele recent identificate s#a dovedit a fi 6orrelia 6urgdorferi" microorganism din clasa richetsiilor" care provoac la om neuroborelioza" inclusiv afectarea nervului facial. !n multe cazuri originea paraliziei faciale este etichetat Ca frigoreD" determinarea leziunii fiind pe de o parte urmarea procesului infecios necunoscut i" pe de alt parte" urmarea edemului i a autocomprimrii nervului edemaiat de pereii inextensibili ai apeductului" proces denumit ne"rodocit* de ctre Sicard. 1feciunile cardiovasculare" bolile dismetabolice" mai ales diabetul i uremia" strile careniale i de malabsorbie etc." favorizeaz instalarea procesului. =ocalizarea fiind adeseori n partea inferioar a apeductului" paraliziile faciale zise Ca frigoreD nu prezint tulburri de sensibilitate" tulburri gustative" de lcrimare" de salivaie i nici hiperacuzie" constnd deci numai din deficit motor i ncadrndu#se astfel n forma cunoscut sub numele de parali!ia 6ell" creia i se mai d i denumirea de CidiopaticD. ;oi susinem prerea c nu exist paralizii idiopatice3 toate paraliziile faciale au un determinism organic" de cele mai multe ori infecios. ;ervul facial este singurul nerv periferic a crui paralizie se poate complica cu apariia unei hipertonii a musculaturii feei" stare denumit contractur* facial*. 1ceast hipertonie a musculaturii deficitare determin o retracie a hemifeei respective" micornd fanta palpebral" deviind comisura bucal nspre partea bolnav i adncind deseori pliurile frunii i anul nazogenian" ceea ce face ca la prima vedere examinatorul s aib impresia c hemifaa s*n*toas* este cea deficitar. 5ac invitm ns bolnavul nchid ochii" apar micri sincinetice ale comisurii bucale" i invers" la invitaia de a#i arta dinii" se observ ngustarea sincinetic a fantei palpebrale omolaterale. 1lteori" pe teritoriul paralitic apar contracii clonice chiar spasme ale musculaturii ntregii hemifee" manifestare disFinetic ce constituie hemispasmul facial postparalitic. 1ceste hemispasme faciale se pot instala ns i n mod primitiv" fr a fi existat n prealabil o paralizie facial periferic. !n determinismul hemispasmelor primitive" se incrimineaz infecii gripale" Feratite i con:unctivite" plgi ale feei i pleoapelor" glaucom" afeciuni dentare i granuloame cronice" fracturi ale bazei craniului" sinuzite frontomaxilare" bronite cronice sau astm bronic" rinite" stri alergice etc. 1ceste afeciuni ar genera spasmul facial prin inducerea unei stri parabiotice a nervului ,44 i creterea reflex a tonusului musculaturii mimice ca expresie a excitabilitii crescute orto# i antidromice" determinat de procesul parabiotic. Se consider c determinarea acestora este legat de regenerarea prematur i excesiv a unor ramuri ale nervului ,44 lezat" care se extind dincolo de teritoriile lor proprii de inervare" pe cmpuri nervoase controlate de alte ramuri faciale" situate mai distal sau cu regenerare mai tardiv. !n timpul regenerrii nervului nu rareori se ntmpl ca fibrele motorii neoformate s se direcioneze greit. 1ceast orientare greit explic apariia sincineziilor oculolabiale i labiooculare. I asemenea direcionare greit a fibrelor efectorii" ns n teritoriu vegetativ" explic apariia unei manifestri ciudate" cunoscute sub numele de Csindromul lacrimilor de crocodilD" care const n faptul c bolnavul cu paralizie facial prezint o lcrimare foarte abundent cu ochiul bolnav" n timp ce mnnc. Irientarea greit a fibrelor parasimpatice destinat glandelor salivare" pe calea marelui nerv pietros superficial 0 nervul vidian 0 ganglionul sfenopalatin 0 nervul oftalmic 0 nervul lacrimal 0 glanda lacrimal face ca n timpul alimentaiei" impulsurile parasimpatice destinate salivaiei s produc lcrimare.

Gemispasmele faciale trebuie difereniate de crizele :acFsoniene motorii" mai ales dac se localizeaz exclusiv la nivelul feei. 1cestea sunt determinate de leziuni n *'( inferioar a circumvoluiunii frontale ascendente controlaterale" ceea ce genereaz modificri paraclinice caacteristice (HH2" /)" $-;). /linic" se deosebesc prin frecvena mai mare a hemispasmelor" pe limitarea acestora exclusiv la teritoriul nervului facial" pe existena fondului paretic i pe interesarea concomitent a tuturor muchilor inervai de nervul ,44. !n unele cazuri" paralizia facial periferic" uni# sau bilateral" se nsoete de macropareit" macrocheilit i limb plicaturat" constituind sindromul -elFersson # $osenthal. -acropareita i macrocheilita (edemul obrazului i buzei) pot fi i ele uni# sau bilaterale" indiferent de localizarea paraliziei faciale" au uneori intensitatea unui elefantiazis" fiind ns indolore i ne nsoite de adenopatie. /uloarea tegumentelor este normal. (.5. "#pl!rri c!mplementare ale ner%ului facial. (.5.1. "#pl!rri electr!fizi!l!&ice. Stabilirea gardului de interesare patologic a nervului facial se poate face prin urmtoarele metode% # Examenul electromiografic cu ac(electrod" care apreciaz activitatea H-2 a muchilor mimici n stare de repaus i la tentativa de micare voluntar. !nregistrarea activitii spontane patologice (poteniale de fibrilaie" poteniale de fasciculaii" unde pozitive ascuite" descrcri pseudomiotonice) (Fig. 2$ a) reflect prezena unui proces de denervare acut. Prezena activitii H-2 la tentativa de micare voluntar este de bun pronostic" lipsa acesteia" iar n fazele avansate nregistrarea potenialelor gigante ale unitilor motorii prevestete o reinervare tardiv i incomplet. Examenul electromiografic de stimulodetec+ie (Fig. 2$ b) are o importan deosebit" deoarece chiar dup ( sptmni de la debutul paraliziei faciale poate stabili excitabilitatea nervului" apreciind astfel pronosticul. 5ac n cazul examenului repetat la ( i K zile de la debutul bolii potenialul evocat scade cu mai mult de ((B (sau dac dispare dup ?#K zile) prognosticul este rezervat" degenerescena 9alerian fiind total. !n muchii paralizai se produce o cretere a latenei distale" i aceasta semnificativ mai accentuat n teritoriul facialului inferior" ceea ce :ustific i explic ameliorrile ce se produc n teritoriul facialului superior" dei toate fibrele sunt lezate n trunchiul nervos de acelai proces patologic. # Examenul prin poten+ial e"ocat motor (Fig. 2$ c) permite a documenta afeciunile intracraniene ale facialului" atunci cnd poriunea lui mai :os de gaura stilomastoidian este intact. En indice important este timpul central de conducere motorie" obinut prin diferena dintre timpul de laten la stimularea cortical i cea radicular ( n vecintatea gurii stilomastoidiene). (.5.2. "#pl!rri neur!ima&istice. # /e!onan+a magnetic* nuclear* va permite n context clinic s confirme diagnosticul ntr#o serie de afeciuni cu interesarea facialului aa ca scleroza multipl" tumori cerebrale" malformaii i accidente vasculare etc. Se pot face aprecieri n legtur cu procese de demielinizare congenital (dismielinizare n contextul unor boli metabolice) sau n cele dobndite (anoxie neonatatl sau infecii fetale). # 7omputer tomografia va pune n eviden procese patologice nsoite de paralizie facial mai ales n cazurile de leziuni emisferice i capsulare. )in.r!mul bulbar 2i sin.r!mul pseu.!bulbar. Se numete sindrom bulbar complexul de manifestri clinice motorii cauzat de lezarea grupei bulbare sau caudale de nervi cranieni (perechile 4<" <" <44). Sindromul bulbar este condiionat de lezarea uni'bilateral a nucleilor motorii sau nemi:locit a nervilor sus#amintii pe traiectul lor intra i extracranian. Procesul patologic evalueaz de regul n direcie cervico#bulbar" acuzele pacientului reducndu#se la trei simptome principale% disartrie8 disfonie ,i disfagie. Sindromul bulbar comport ca esen manifestrile clinice obiective ale unei pareze de tip periferic i se traduce prin tulburri de motilitate a limbii" semn bilateral al perdelei" paralizie velopalatin"

hipotrofie a limbii cu abunden de fasciculaii" abolirea reflexelor velopalatin i farningian" tulburri de deglutiie pentru solide i lichide" vorbire nazonat. 1cest sindrom se ntlnete n afectrile bulbului n cadrul paraliziei bulbare progresive" cunoscut i sub denumirile de polioencefalit de tip inferior" paralizie labioglosolaringian" boala de neuron motor periferic" precum i n siringobulbie. 9indromul pseudobulbar poate aprea n leziunile de trunchi cerebral i de emisfere" care lezeaz simetric fasciculele geniculate (cile cortico#nucleare)" purtnd ca esen manifestrile unei pareze centrale. !n aceste cazuri" simptomatologia clinic este foarte asemntoare celei din sindromul bulbar descris anterior" bolnavul adresndu#se medicului tot pentru dificultile ce le ntmpin la deglutiie pentru solide i lichide (disfagie)" la vorbire (disartrie) i la fonaie (disfonie). =a examenul obiectiv palatul moale apare czut pe baza limbii" reflexele velopalatine i faringiene se declaneaz n mod normal sau chiar exagerat" sunt pozitive semnele automatismului oral (palmo#mentonier al lui -arinescu#$adovici" labial" al sugarului" nazo# labial" distans#oral" rs i plns sardonic). ;u se constat atrofii ale limbii i nici fasciculaii musculare3 exist foarte frecvent pareze faciale de tip central3 se constat ntotdeauna semne piramidale bilaterale mai mult sau mai puin accentuate" un sindrom extrapiramidal hiperton# hipoFinetic mai mult sau mai puin exprimat" mers cu pai mici. )oate aceste simptome de regul se constat la o persoan mai n vrst care prezint i semne de deficit intelectual. 5eterminismul acestui tablou clinic este cel mai des vascular" atero# sau arteriosclerotic. 5e cele mai multe ori" diferenierea sindroamelor pseudobulbare de cele bulbare se poate face cu uurin" de la primul contact cu bolnavul. Eneori ns aceast procedur este dificil3 n aceste cazuri examenul H-2 traneaz diagnosticul i constat de obicei semne de leziuni concomitente. )in.r!amele bulbare alterne. !n leziunile bulbare cu sediul retroolivar pot fi generate sindroamele alterne :"ellis" 9chmidt i ;ac2son. 9indromul :"ellis const din paralizia unui hemivl i a corzii vocale homolaterale determinat de suferina nucleului ambiguu al nervilor 4< i < i hemiparez central controlateral. Simptomatologia clinic constituie urmarea acestor paralizii% voce nazonat" refluarea lichidelor pe nas" asimetria vlului" semnul perdelei" abolirea reflexului velopalatin" voce bitonal" asimetria corzilor vocale la laringoscopie. 1feciunea se instaleaz de obicei insidios i se datoreaz lezrii de etiologie de multe ori infecioas. 9indromul 9chmidt prezint un tablou clinic asemntor celui precedent" la simptomele clinice ale acestuia adugndu#se paralizia de tip periferic a muchilor sternocleidomastoidian i trapez3 afeciunea este determinat de un proces patologic care afecteaz cele &'( inferioare ale nucleului ambiguu (4< 7 <) i nucleul poriunii medulare a nervului spinal (<4). 9indromul ;ac2son este constituit din simptomele sindromului Schmidt la care se adaug paralizia i atrofia hemilimbii omolaterale3 sindromul PacFson este determinat de lezarea celor &'( inferioare ale nucleului ambiguu" a nucleului medular al nervului spinal i a nucleului nervului hipoglos" ceea ce adaug la simptomatologia existent" dificulti de masticaie" deglutiie i articulare a cuvintelor. /ele trei sindroame descrise pot fi determinate i de lezarea nervilor <" <4 i <44 pe traiectul lor extracerebral3 de aceea constatarea lor pune uneori probleme dificile de diagnostic diferenial. 4nteresarea nuclear nu este ns foarte tranant localizat pe nucleii <" <4 i <44" ci afecteaz cel mai des i alte structuri bulbare (piramidale" extrapiramidale" ci senzitive" oliva" formaia reticulat)" simptomatologia lor clinic permind diagnosticul topic. !n afectrile bulbului mai pot aprea i sindroame laterale. 5intre acestea" cele mai frecvente sunt diferitele forme clinice ale sindromului <allenberg. 1cest sindrom are de obicei determinism vascular#ischemic n teritoriul arterei cerebeloase postero#inferioare 0 interesnd nucleul senzitiv al nervului ," corpul restiform" traiectul intrabulbar al nervilor < i <4" nucleii vestibulari" cile simpatice pupilodilatatorii hipotalamomedulare" precum i fasciculul eterogen" alctuit din gruparea din aceast zon a fibrelor spinotalamice laterale" spinocerebeloase

ncruciate i rubrospinale. Sindromul Sallenberg complet const din% anestezia complet a feei omolaterale cu hemianestezie controlateral disociat siringomielic i hemisindrom cerebelos" sindrom vestibular" sindrom /laude +ernard#Gorner i sindrom 1vellis" toate omolaterale leziunii. !n literatur" mai sunt descrise o serie de sindroame laterale ale bulbului cum ar fi% sindromul /estan#/henais" sindromul +abinsFi#;ageotte" sindromul 2ellU" sindromul +onier etc." dar acestea constituie de fapt forme clinice variate ale sindromului Sallenberg. 9indromul 6abins2i()ageotte sau sindromul hemibulbului superior n mod clasic se caracterizeaz semiologic prin hemiparez sau hemiplegie controlateral" prin hemianestezie termo#algezic pe hemicorpul controlateral" i pe hemifaa ipsilateral" prin dismetrie" asinergie" lateropulsie (ipsilaterale)" prin semne pupilare i uneori prin hemiparalizie velopalatin" tulburri de deglutiie i de vorbire i prin paralizia ipsilateral a corzii vocale. 9indromul 7=stan(7henais este asemntor cu sindromul +abinsFi#;ageotte" n tabloul clinic asociind totdeauna (pe lng elementele acestui sindrom) i semne datorite unei leziuni a nucleului ambiguu" respectiv cu o paralizie ipsilateral a vlului palatului i a corzii vocale. 9indromul nucleului >eiters se caracterizeaz prin crize vertiginoase" lateropulsii (de obicei din partea leziunii)" nistagmus orizontal (uneori i vertical i'sau rotator)" precum i prin devierea braelor spre partea leziunii.