EF LUCRRI DR.

REZU ELENA

Boala Lyme (borelioza) este o boal infecioas cu manifestri multisistemice (cutanate, articulare, neurologice, cardiace) determinat de spirocheta aparinnd genului Borrelia.

boala a fost descris pentru prima dat ca entitate distinct n 1975 la un grup de copii din Lyme, Connecticut, considerai iniial ca avnd artrit reumatoid juvenil distribuia bolii pe zone geografice urmeaz distribuia vectorului infectant (cpua), riscul transmiterii infeciei de la cpu la om depinznd de:

- densitatea cpuelor ntr-o anumit zon

- obiceiurile de hrnire a acestora - animalul gazd

incidena anual a bolii n SUA este de 8/100 000, iar n Europa central i Scandinavia variaz ntre 0,3 i 155/100 000 n Europa boala apare sub form de endemii n rile centrale (cea mai mare inciden se citeaz n Slovenia i Austria) i Suedia, pe cnd n Anglia i rile mediteraneene sunt descrise foarte puine cazuri

asistm la o cretere marcat a numrului de cazuri de boal pe fondul dezvoltrii economice i creterii consecutive a populaiei cu ocuparea progresiv a zonelor suburbane, n vecintatea pdurilor (spre ex. n SUA numrul de cazuri s-a dublat din 1991 pn n 2002, numai din 2001 pn n 2002 crescnd cu 40%) predilecie pentru rasa alb (neexplicat la acest moment): rata incidenei bolii la rasa alb este de 7,8, n timp ce pentru rasa neagr este doar de 0,7 (creterea riscului de expunere a populaiei albe?/non raportarea cazurilor la pacienii negri?) pacienii negri par a fi predispui s fac manifestri articulare mai frecvent dect cei albi (date furnizate de un studiu din Maryland, SUA) sezonalitate: infecia survine mai frecvent n intervalul mai-noiembrie, cu o inciden de vrf n lunile iunie i iulie

Heller@Shadick Rheumatology 4th Edition

Distribuia geografic a bolii Lyme. Punctele albastre reprezint zonele afectate din America de Nord, Europa i Asia

Agent etiologic: spirocheta (bacterie gramnegativ) din genul Borrelia

Mod de transmitere: prin neptura unei cpue din genul Ixodes

Agentul etiologic
Speciile de Borrelia implicate n transmiterea bolii Lyme fac parte dintr-un grup cunoscut sub numele de Borrelia burgdorferi sensu lato i sunt reprezentate de: B. burgdorferi sensu stricto (predomin n America de Nord, fiind prezent ns i n Europa) determin n particular manifestri articulare

B. afzelii (predomin n Europa)- este cel mai frecvent microorganism care determin acrodermatitis chronica atrophicans

B. garinii (predomin n Europa)- se caracterizeaz prin:

- neurotropism, fiind rspunztoare de majoritatea cazurilor de meningoradiculit limfocitar (sindromul Bannwarth) i encefalit - tropism cutanat, putnd determina oricare din multiplele manifestri cutanate asociate bolii Lyme

Mod de transmitere vectorul infectant (I)

Dei mai multe specii de cpue din grupul Ixodes sunt purttoare de boal, doar urmtoarele transmit n mod cert boala Lyme la oameni:
1.

Ixodes scapularis (cpua cprioarei) predomin n nord-estul SUA, fiind prezent i n Europa Ixodes pacificus predomin n vestul SUA, dar se gsete i n Europa Ixodes ricinus predomin n Europa Ixodes persulcatus rspunztoare de cazurile de boal din Asia

2.

3. 4.

Mod de transmitere vectorul infectant (II)

habitatul cpuelor: zone mpdurite cu arbuti mici, stratul de frunze uscate, iarba nalt, n condiii de umezeal ciclul de via a cpuelor (ou larv nimf adult) are durat de doi ani, avnd ca gazde: oareci, psri, cprioare, oameni nimfele sunt responsabile de peste 90% din cazurile de boal Lyme, fiind foarte active n perioada mai iulie
Familia cpuei Ixodes scapularis
copyright 2012 American Academy of Pediatrics

dimensiunea unei nimfe este extrem de mic(1-2mm), fiind greu de vizualizat, ns pe msur ce se hrnete cu snge dimensiunile sale cresc considerabil

Nimf de cpu nainte de mas (A) i dup mas (B)

cu ct o cpu st mai mult ataat de piele i se hrnete mai mult (4872 de ore) cu att crete riscul transmiterii infeciei la om doar 1-3% din totalul mucturilor de cpu sunt urmate de apariia bolii Lyme

Mod de transmitere vectorul infectant (III)

www.cdc.gov

Ciclul de via de doi ani a cpuelor

CO-INFECIA CU ALTE MICROORGANISME

prin aceeai muctur o cpu poate transmite, pe lng Borrelia i ali ageni patogeni: Babesia microti (determin babesioza) i Anaplasma phagocytophila (agentul ehrlichiozei granulocitice umane) co-infecia apare n 10-15% din cazurile de boal Lyme

Stadializare: Stadiul 1 - boal localizat precoce Stadiul 2 - boal diseminat precoce Stadiul 3 - boal tardiv (persistent)

boal localizat precoce

Momentul apariiei simptomatologiei n raport cu muctura de cpu Manifestri clinice 1 zi-1 lun (n medie 7-10 zile)

boal diseminat precoce

cteva zile-10 luni

boal tardiv (persistent)

cteva luni-ani

Eritemul migrator Limfadenopatie regional/generalizat Mialgii Artralgii Cefalee Fatigabilitate

Cardiace (8-10% din pacienii

netratai) - cardiomiopatie - tulburri de conducere Neurologice (10-12% din pacienii netratai) - neuropatie cranian ( cel mai adesea facial)/periferic - meningit - encefalit - mielit Musculoscheletale (50% din pacienii netratai) - poliartralgii/ poliartrit migratorie

Musculoscheletice
- monoartrit cronic, n special de genunchi (la 10% din pacienii netratai)

Neurologice - encefalopatie cronic

- neuropatie periferic cronic - ataxie, demen, tulburri de somn

Cutanate
- acrodermatitis chronica atrophicans - leziuni localizate scleroderma-like

Oftalmologice
- conjunctivit - irit - coroidit

Cutanate
- rash malar, urticarie - limfocitom

Renale
- microhematurie - proteinurie

Hepatice Adenopatie

Manifestri cutanate Manifestri musculoscheletale Manifestri neurologice Manifestri cardiace Manifestri oftalmologice Alte manifestri: - hepatice - renale - sistemice

Eritemul migrator

este prezent la 70-90% din pacieni, fiind leziunea patognomonic pentru boala Lyme dei leziunea are mare valoare n diagnosticul bolii, doar 30% din pacieni i amintesc de muctura cpuei (cpua este extrem de mic, iar muctura nedureroas) apare la cteva zile (n medie 7-10 zile) de la muctur 80% din pacieni au un singur episod de eritem migrator, 20% avnd episoade recurente

Eritemul migrator

aspect clinic:

zon eritematoas (macul sau papul) care se extinde lent (zile sptmni) aprut la locul mucturii cpuei aspectul leziunii poate fi uniform sau poate apare o zon central decolorat aspectul de int sau bulls eye (zon central eritematoas nconjurat de o zon clar, iar n periferie eritem) apare la un numr redus de pacieni (37% conform unui studiu din America de Nord) leziunea este asimptomatic sau simptomatic (prurit, senzaie de arsur) leziunile pot fi: - unice, ajungnd uneori la mari dimensiuni (16-60 cm) - multiple, la 40% din pacieni, fr a fi ns rezultatul a mai multor mucturi localizare: axil, zona inghinal, spaiul popliteu pentru diagnostic leziunea trebuie sa aib cel puin 5 cm n diametru (conform recomandrilor CDC Centers for Disease Control and Prevention)

http://besthealth.bmj.com

Eritem migrator leziune unic

http://lymediseaseguide.org

Eritem migrator leziuni multiple. Se observ aspectul de int sau bulls eye

Leziunile secundare

apar prin diseminarea hematogen a infeciei, n stadiul 2 de boal sunt reprezentate de: - leziuni anulare secundare (n comparaie cu eritemul migrator au dimensiuni mai mici, sunt mai deschise la culoare i mai puin edematoase) - eritem difuz - urticarie - leziuni evanescente - limfocitom

Limfocitomul determinat de Borrelia

A

apare la mai puin de 1% din

pacieni localizare: mai frecvent la nivelul lobului urechii sau areolei mamare, ocazional la nivelul nasului, extremitilor sau scrotului tinde s apar n zonele de eritem migrator (anterior sau concomitent) aspect clinic: tumefacie nodular/plac roie-albstruie, de civa centimetri n diametru poate fi nsoit de adenopatie regional
www.huidinfo.nl

B
www.bada-uk.org

www.thesciencesage.com

se poate remite spontan

alte denumiri: lymphadenosis benigna cutis, lymphocytoma cutis, hiperplazie cutanat limfoid

Limfocitomul determinat de Borrelia cu diferite localizri: ureche (A), obraz (B), areol mamar (C)

A. Acrodermatitis chronica atrophicans

manifestare relativ rar apare, de regul, dup 12 luni de la momentul infeciei localizare acral, predominnd la nivelul feei de extensie a minilor, picioarelor, dar poate apare i la nivelul coatelor, genunchilor sau feselor Acrodermatitis chronica tendin la simetrie atrophicans se remarc aspectul de foaie de igar al aspect clinic: tegumentului - faza inflamatorie edem i eritem, ulterior cu o nuan albstruie - faza de atrofie (tegument cu aspect de foaie de igar) faz tardiv cu tegumente subiri, uscate, cu pierderea esutului celular subcutanat i vene proeminente. posibile complicaii (rare): - carcinomul cu celule scuamoase - limfomul cu celule B

B.Leziuni localizate scleroderma-like

apar la 10% din pacieni (mai frecvent la europeni)

http://emedicine.medscape.com

Apar n orice moment al bolii, fiind reprezentate de:

artralgii artrite

pot apare nc din primele zile ale infeciei n stadiile iniiale: distribuie poliarticular, cu evoluie n cteva zile spre oligoartrit asimetric/monoartrit cu interesarea articulaiilor mari: genunchi, glezne, pumni caracter migrator evoluie ondulant cu perioade de remisiune i recdere remisiune spontan n aproximativ o sptmn
http://images.rheumatology.org

n stadiul tardiv al bolii: episoade de artrit cu durat mai lung (sptmni-luni)/artrit cronic artrita este adesea monoarticular, interesnd cel mai fecvent genunchiul

dactilita, bursita - rare mialgii cel mai frecvent n stadiile iniiale

Monoartrit de genunchi la un copil cu boal Lyme

Predomin n stadiul 2 i 3 de boal

Cu ct boala progreseaz crete riscul interesrii structurilor nervoase Manifestri neurologice n stadiul 2 (neuroborelioza precoce)

neuropatie cranian

pn la 60% din pacienii cu neuroborelioz precoce dezvolt nevrit cranian cea mai frecvent este paralizia de facial, bilateral la 35% din pacieni

meningit radiculonevrit acut

raportat la 50-85% din cazuri apare frecvent dup 2 4 sptmni de la momentul infeciei debut acut al deficitului motor, durere intens cu distribuie radicular, pierderea sensibilitii

sindromul Bannwarth reprezint asocierea meningitei limfocitare cu

neuropatie cranian i neuropatie periferic

mielit encefalopatie

stare confuzional uoar, tulburri de memorie, concentrare, somn, vorbire, alterarea personalitii

Manifestri neurologice n stadiul 3 (neuroborelioza teriar/cronic) encefalomielita

este rar, dar sever i lent progresiv se manifest prin hemiparez, ataxie, convulsii, disfuncie vezical, tulburri cognitive apare la jumtate din pacienii cu neuroborelioz cronic tetra/paraparez spastic progresiv

mielita

encefalita neuropatie periferic vasculit cerebral

Simptome neuropsihiatrice (controversate) sdr. post boal Lyme depresie tulburare bipolar psihoz similar schizofreniei demen

blocul atrioventricular (gradul I, II sau III) reprezint cea mai frecvent manifestare cardiac n boala Lyme
8% din pacienii netratai au debut acut al tulburrilor de conducere miopericardita, disfuncia ventricular stng sau cardiomegalia pot apare, ns cu o frecven redus cardita este adesea o manifestare tardiv a bolii, remisiunea putnd apare chiar n absena tratamentului studii recente evideniaz prezena frecvent i persistent a unei forme uoare de cardit la indivizii infectai cu spirochete, histologic identificndu-se un infiltrat inflamator cu limfocite T, plasmocite i macrofage la nivelul esutului cardiac

Manifestri oftalmologice

survin la mai puin de 5% dintre pacieni pot apare: irita keratita vasculita retinian nevrita optic

A
Carta&Mora Int J Med Sci 2009

Manifestri hepatice

Fig. A Cpu la nivelul genelor (courtesy of Dr. N. Massaro; Agrigento - Italy ) Fig. B Papilit cu exudat macular iniial

n stadiul 1 de boal 10% din pacieni au simptomatologie similar hepatitei, iar 27% au hepatit subclinic n stadiul 2 poate apare o hepatit uoar, probabil rezultat al combinaiei: invazie hepatic a spirochetelor plus rspuns inflamator hepatic mediat imun rareori se poate instala o hepatit granulomatoas

Manifestri renale

rareori pot apare proteinurie, microhematurie febr, fatigabilitate

Manifestri sistemice

TESTE SEROLOGICE
ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) Imunofluorescena indirect (rar utilizat) Immunoblot (Western blot)

TESTE DE BIOLOGIE MOLECULAR

PCR (Polymerase chain reaction)

CULTUR EXPLORRI ORGAN SPECIFICE

Testele serologice nu trebuie utilizate ca unic criteriu pentru diagnostic, ci confirm diagnosticul n cadrul unei suspiciuni clinice ferme de boal Lyme
TESTE SEROLOGICE DATE GENERALE

pentru c speciile de Borrelia, respectiv tiparul de legare a anticorpilor difer ntre SUA i Europa, testele serologice nu pot fi interschimbabile ntre cele dou zone, testele europene necesitnd a fi utilizate numai pe pacieni europeni
datorit diversitii antigenice este dificil standardizarea testelor serologice (rezultatele difer ntre laboratoare) pozitivitatea unui test depinde de: o metoda de detecie utilizat de fiecare laborator local o momentul infeciei un rezultat serologic negativ (ELISA sau Western blot) nu exclude diagnosticul de boal Lyme. Muli pacieni cu infecie activ sau recent nu au Ac anti -B. burgdorferi detectabili ntr-o singur prob biologic

TESTE SEROLOGICE INTERPRETARE

n primele zile de la infecie serologie negativ rspunsul de tip IgM

apare dup 2-4 sptmni de la momentul infeciei, fiind maxim la 6-8 sptmni, cu scderea lent a titrului Ac la 4-6 luni util n evaluarea bolii n stadiile precoce titrul Ac de tip IgG ncepe s creasc la 6-8 sptmni de la infecie, devenind maxim la 4-6 luni i rmne crescut indefinit pacienii cu boal tardiv (monoartrit, acrodermatitis) sunt aproape ntotdeauna seropozitivi tip IgG

rspunsul de tip IgG

INTERPRETAREA TESTELOR SEROLOGICE N CONTEXTUL ANTIBIOTERAPIEI: iniierea terapiei cu antibiotic (chiar incorect efectuat) n primele zile de infecie poate bloca formarea anticorpilor, nct aceti pacieni rmn seronegativi n ciuda faptului c au infecie activ n schimb, testele serologice pot rmne pozitive ani de zile dup un tratament corect efectuat (iniiat dup apariia anticorpilor), situaie n care nu se mai poate diferenia forma activ de cea inactiv de boal un pacient care rspunde bine clinic la tratament nu necesit supraveghere serologic ulterioar Testele serologice nu reprezint criteriu de urmrire a eficacitii antibioterapiei

ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay)

reprezint primul test care se efectueaz n cazul unei suspiciuni clinice de boal Lyme a nu se efectua niciodat ca test screening la pacieni asimptomatici rezultate fals-negative pot apare cu o rat de 32% n boala precoce rezultate fals-pozitive apar:

n infecii cu alte spirochete (sifilis) sau cu Anaplasma phagocytophila n infecii virale: parvovirus B19, virusul Epstein Barr n lupusul eritematos sistemic la 5% din indivizii normali

Un test ELISA pozitiv sau echivoc trebuie s fie urmat ntotdeauna de testul Immunoblot

Immunoblot (Western blot)

apreciaz rspunsul imun de tip IgM i IgG fa de un numr mare de antigene Borrelia recombinate si purificate pacienii cu boal precoce au un rspuns imun restricionat doar la cteva proteine, n timp ce n stadiul tardiv au Ac IgG fa de un spectru larg de antigene
http://www.lyme.org

Test Western blot n un test Western blot IgM este considerat pozitiv dac boala Lyme cel puin 2 din 3 benzi (23, 39 sau 41 kDa) sunt prezente, iar unul de tip IgG este pozitiv dac cel puin 5 din 10 benzi (18, 23, 28, 30, 39, 41, 45, 58, 66 sau 93 kDa) sunt prezente (conform recomandrilor efectuate de CDC - Centers for Disease Control and Prevention)

un rezultat pozitiv la Immunoblot indic iniierea tratamentului specific la un pacient cu tablou clinic sugestiv de boal Lyme n prezena unei nalte suspiciuni clinice asociate cu ELISA pozitiv, ns cu test Western blot negativ se recomand repetarea celui de-al doilea test Western blot peste 2-4 sptmni (recomandare FDA)

http://www.cdc.gov

Abordarea testelor serologice n dou etape conform recomandrilor CDC (Centers for Disease Control and Prevention)

TESTE DE BIOLOGIE MOLECULAR Polymerase chain reaction (PCR)

permite detectarea ADN-ului spirochetei n probe biologice (snge, lichidul sinovial, LCR, urin, esut sinovial sau cutanat) are sensibilitate mai mare dect cultura i specificitate superioar testului ELISA, detectnd spirochetemia naintea apariiei anticorpilor anti-Borrelia persistena unei PCR pozitive dup antibioterapie indic persistena infeciei, necesitnd revizuirea terapiei rar utilizat n practic, fiind folosit mai frecvent n cercetare (procedur costisitoare)

CULTURA

poate fi efectuat din biopsia cutanat sau din plasm (din lichidul sinovial rareori este pozitiv)
nu se utilizeaz de rutin, necesitnd timp ndelungat pentru obinerea rezultatului

TESTE UTILIZATE PENTRU APRECIEREA AFECTRII DIFERITELOR ORGANE N BOALA LYME

Artrocenteza
lichidul sinovial are caracter inflamator, cu 10 000-25 000celule/mm3 cu predominana neutrofilelor capacitate rapid de reacumulare a revrsatului articular dup artrocentez

Radiografia articular

mai puin de 10% din pacienii cu artrit cronic dezvolt modificri de artrit eroziv
diferite grade de bloc atrio-ventricular/ modificri ischemice

Electrocardiograma

Studii electrofiziologice (teste de conducere nervoas motorie/senzitiv)

utile n evaluarea neuropatiilor

Examen RMN/CT cerebral

evideniaz modificri la 15-20% din pacienii cu manifestri neurologice modificrile sunt similare cu cele ntlnite n bolile demielinizante sau inflamatorii cel mai frecvent aspect: leziuni punctiforme periventriculare

CONTEXT EPIDEMIOLOGIC

zon endemic serviciu/vacan n zone mpdurite muctur de cpu (anamnestic) eritem migrator poliartrit/oligoartrit migratorie/monoartrit cronic nevrit cranian /radiculoneuropatie/ encefalomielit
teste serologice (ELISAWestern blot) PCR culturi

TABLOU CLINIC SUGESTIV

EXPLORRI PARACLINICE

BOALA LYME

Probleme de diagnostic diferenial

cpua poate determina la locul mucturii o reacie de hipersensibilitate (leziune eritematoas de mici dimensiuni care dispare n primele 2 zile) neptura de pianjen determin apariia rapid a unei leziuni dureroase, eritematoase, adesea cu necroz n cazul n care exist contextul epidemiologic pentru contactul cu cpua, ns clinic predomin manifestrile sistemice (febr nalt, stare toxic) se ia n considerare posibilitatea co-infeciei cu Babesia sau cu specii de Ehrlichia la pacienii la care manifestarea iniial este reprezentat de simptomatologia articular (absena real a eritemului migrator sau lipsa sesizrii de ctre pacient a leziunilor cutanate) diagnosticul diferenial se face cu spondilartropatiile seronegative, poliartrita reumatoid, artropatiile microcristaline asocierea manifestri musculoscheletale manifestri neurologice implic diferenierea de lupusul eritematos sistemic, sindromul antifosfolipidic, vasculitele sistemice alte boli:

scleroza multipl

infecii virale
fibromialgie

evoluie favorabil i prognostic bun sub tratament prompt i corect efectuat unele manifestri se pot remite spontan (eritemul migrator, artralgii/ artrite, mialgii) ntrziind diagnosticul precoce al bolii o treime din pacienii cu eritem migrator nu mai dezvolt alte manifestri de boal, n timp ce restul pacienilor contureaz un tablou clinic mai complex

pe msur ce boala netratat progreseaz, crete probabilitatea afectrii sistemului nervos, nct 40% din pacienii aflai n stadiul tardiv de boal au manifestri neurologice

Reinfecia: poate surveni la persoanele care locuiesc sau muncesc n zone unde exist un risc crescut de expunere la muctura de cpu (zone mpdurite/cu tufiuri) serotipul Borreliei poate fi diferit fa de infecia anterioar manifestrile clinice pot fi similare infeciei anterioare, dei, se pare c exist o tendin mai redus de diseminare hematogen a bolii n cazul reinfeciei

Reducerea interaciunii cpu - om

este esenial n prevenirea extinderii bolii muncitorii/turitii din zonele unde habiteaz cpuele trebuie s poarte mbrcminte adecvat (haine de culoare deschis pentru vizualizarea cpuelor, pantalon lung, bluze cu mneci lungi, nclminte tip pantof)

Reducerea populaiei cpuelor prin:

utilizarea soluiilor chimice toxice pentru cpue modificarea mediului n care acestea triesc: tunderea frecvent a ierbii, ndeprtarea regulat a frunzelor uscate de pe sol

Indeprtarea cpuei
imediat dup ieirea din habitatul cpuelor trebuie examinat minuios tegumentul dac se gsete o cpu, aceasta trebuie ndeprtat rapid cu ajutorul unei pense subiri

Vaccinul anti-Borrelia
a fost retras de pe pia datorit raportului nefavorabil cost-eficien (cost crescut)
pentru protecia optim sunt necesare multiple administrri

Antibioterapia profilactic
o doz unic de 200 mg doxiciclin administrat n primele 72 de ore de la muctura cpuei are o eficacitate de 87% n prevenirea bolii (studiu randomizat, dublu orb, placebo controlat) necesit alte studii, inclusiv n zonele non-endemice

se adreseaz agentului etiologic spirocheta Borrelia indicaia de tratament se stabilete pe baza diagnosticului clinic susinut de testele serologice

un pacient asimptomatic cu serologie pozitiv nu are indicaie de antibioterapie

aproximativ 10% din pacieni experimenteaz o nrutire a simptomelor n primele zile de administrare a antibioterapiei (reacie Jarisch-Herxheimer) reacia este autolimitat i de scurt durat durata tratamentului i modul de administrare a antibioticului trebuie s fie individualizate, depinznd de tipul manifestrilor clinice

INFECIA PRECOCE (LOCALIZAT SAU DISEMINAT)

Doxiciclin 100 mg x 2/zi, per os, 14 21 zile Amoxicilin 500 mg x 3/zi, per os, 14 21 zile n cazul alergiei la doxiciclin sau amoxicilin se pot utiliza: Cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi, per os, 14 21 zile Eritromicin 250 mg x4/zi, per os, 14 21 zile

MANIFESTRI NEUROLOGICE (PRECOCE SAU TARDIVE)

Ceftriaxon 2g doz unic zilnic, intravenos, 14 -28 zile Cefotaxim 2g la 8 ore, , intravenos, 14 -28 zile Penicilin G 3,3 mil la 4 ore, intravenos, 14 -28 zile n cazul alergiei la ceftriaxon sau penicilin se pot utiliza: Doxiciclin 100 mg x3/zi, per os, 30 zile (aceast schem poate fi ineficient pentru neuroborelioza tardiv) PARALIZIA DE FACIAL IZOLAT regimurile cu administrare per os sunt eficiente

ARTRITA (INTERMITENT SAU CRONIC)

Regimurile cu administrare per os cu o durat de 30 - 60 zile sau Regimurile terapeutice cu administrare intravenoas cu durata de 14 28 zile

MANIFESTRI CARDIACE
BAV de gradul I regimuri cu administrare per os ca n infecia precoce BAV de grad mare regimuri cu administrare intravenoas i monitorizare cardiac Dup stabilizarea pacientului se poate completa schema terapeutic prin administrarea per os a medicaiei

PACIENTE GRAVIDE
Se recomand terapia standard a bolii, evitnd doxiciclina

MODALITI DE RSPUNS LA ANTIBIOTERAPIE

marea majoritate a pacienilor se vindec sub regimurile terapeutice corect administrate pacienii cu manifestri tardive pot avea un rspuns mai lent la terapie, necesitnd pentru recuperarea complet sptmni luni unii pacieni la care s-au produs modificri ireversibile pot rmne cu sechele (de exemplu paralizia de facial) un procent din pacienii cu boal Lyme au artrit refractar la antibioterapie (n SUA 10%, n Europa procentul este mai mic)

se pare c sunt predispui la lipsa rspunsului terapeutic articular pacienii cu alela HLA DRB1 0401 prezent sau cu Ac IgG anti-OspA (Outer surface protein A)

mecanismul probabil este unul autoimun: mimetismul molecular ntre un epitop al OspA i un epitop al LFA-1 (Lymphocyte-function associated antigen-1)

Antalgice i anti-inflamatoare nesteroidiene pentru simptomatologia musculoscheletal Corticosteroizii intraarticulari indicaie controversat (corticosteroizii pot altera eradicarea spirochetelor) DMARDs (Hidroxiclorochin, Sulfasalazin, Metotrexat) reprezint o opiune n cazurile rezistente, cu inflamaie articular activ persistent Sinovectomia n cazul artritei persistente, non-responsive la tratamentul medicamentos

un mic procent din pacienii tratai pentru boala Lyme descriu, dup tratamentul corect cu antibiotic, persistena unor simptome nespecifice, uneori cu durat de peste 6 luni n absena altei afeciuni care ar putea explica aceste simptome pacienii sunt catalogai ca avnd sindromul post-boal Lyme posibile explicaii ale apariiei acestui sindrom sunt:

evoluie natural a rspunsului la antibioterapie mecanism autoimun

simptomatologia const n: fatigabilitate, artralgii, mialgii, cefalee, parestezii, insomnii, iritabilitate, tulburri de memorie i de concentrare (tablou clinic similar fibromialgiei) apariia acestui sindrom

pare s se coreleze cu: boala diseminat severitate mai mare a bolii n momentul prezentrii la medic ntrzierea antibioterapiei

nu se coreleaz cu durata antibioterapiei

acest sindrom nu este determinat de persistena infeciei cu Borrelia, studiile evideniind c pacienii care au primit antibioterapie prelungit nu au avut beneficii suplimentare fa de cei care au primit placebo n acest context prelungirea antibioterapiei la un pacient cu sindrom post-boal Lyme este inutil, fiind grevat de apariia efectelor secundare

boala Lyme (borelioza) este o boal infecioas cu manifestri multisistemice (cutanate, articulare, neurologice, cardiace) determinat de o bacterie Gram negativ (spirochet) aparinnd genului Borrelia sunt trei specii de Borrelia care determin infecia la oameni: B. burgdorferi sensu stricto (America de Nord i Europa), B.afzelii i B. Garinii (ambele n Europa) fiecare specie de mai sus se asociaz cu anumite particulariti clinice datorit variaiei genomice transmiterea infeciei se face prin muctura unei cpue din grupul Ixodes pentru a transmite boala, cpua trebuie s rmn ataat de piele i s se hrneasc timp de 24-72 de ore; chiar i n aceste condiii riscul de transmitere a bolii Lyme este doar de 1-3% prin aceeai muctur o cpu poate transmite i alte microorganisme (Babesia microti, Anaplasma phagocytophila) stadiile bolii sunt n numr de trei (precoce localizat, precoce diseminat i tardiv), fr a fi o delimitare net temporal ntre stadii manifestrile clinice sunt multiple, predominnd manifestrile cutanate n stadiul 1, cele musculoscheletale i neurologice n stadiile 2 i 3

orice test ELISA pozitiv sau echivoc trebuie urmat de Immunoblot n cazul unei suspiciuni clinice ferme de boal Lyme cu serologie negativ sau n cazul unei reinfecii efectuarea PCR sau culturii este util pentru confirmarea diagnosticului diagnosticul pozitiv se bazeaz pe tablou clinic sugestiv n context epidemiologic specific alturi de pozitivitatea testelor serologice tratamentul profilactic vizeaz reducerea contactului cpu - om antibioterapia este individualizat (ca durat i mod de administrare) n funcie de tipul manifestrilor clinice pentru c dup antibioterapie pacienii pot rmne seropozitivi, testele serologice nu reprezint un criteriu de evaluare a eficacitii terapiei boala Lyme este o afeciune tratabil i curabil cu un prognostic bun 10% din pacieni pot dezvolta artrit refractar la antibioterapie (mecanism imun) sindromul post-boal Lyme manifestat prin simptome nespecifice (similare fibromialgiei) nu se datoreaz persistenei infeciei cu Borrelia, n acest context prelungirea antibioterapiei fiind inutil i cu risc crescut de reacii adverse

1. Heller

JE, Shadick NA Lyme disease in Rheumatology e-dition, 4th Edition Elsevier By Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman
2. Kamradt

T Lyme disease and current aspects of immunization Arthritis Res 2002, 4:20-29 doi:10.1186/ar379
3. Leirisalo-Repo 4. Marques

M, Dijkmans B A, Eklund KK Infection and Arthritis in On-line EULAR Compendium on Rheumatic Disease A Chronic Lyme disease: a review Infect Dis Clin North Am 2008; 22:341-60 JO, Cunha BA Lyme Disease http://emedicine.medscape.com
5. Meyerhoff 6. Mora

P, Carta A Ocular manifestations of Lyme borreliosis in Europe Int J Med Sci 2009; 6(3):124-125. doi:10.7150/ijms.6.124
7. Nadelman

B, Nowakowski J, Fish D, et al: Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite N Engl J Med 2001; 345(2):79-84.
8. Sigal

LH Lyme Disease in In: Harris ED, et al, eds. Kelley's Textbook of Rheumatology. 7th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2005:1635-44
9. Steere 10. Zaidi

AC: Lyme Disease N Engl J Med 2001, 345:115-125. PubMed Abstract

SA, Singer C: Gastrointestinal and hepatic manifestations of tickborne diseases in the United States. Clin Infect Dis 2002; 34(9):1206-1212.
11. Centers

for Disease Control: Recommendations for test performance and interpretation from the Second National Conference on Serologic Diagnosis of Lyme Disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995, 44:590-591.

12. Centers

for Disease Control : Case definitions for public health surveillance. MMWR 1990; 39:19-21.
13. European 14. FDA

Union Concerted Action on Lyme Borreliosis. http://meduni09.edis.at/eucalb/index.htm

Public Health Advisory: Assays for Antibodies to Borrelia burgdorferi: Limitations, Use, and Interpretation for Supporting a Clinical Diagnosis of Lyme Disease. U.S. Government Printing Office: 1997 - 520-050. July 7, 1997.
15. Notice

to Readers Recommendations for Test Performance and Interpretation from the Second National Conference on Serologic Diagnosis of Lyme Disease august 11, 1995/44(31); 590-91www.cdc.gov