TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII

Cap. 5
TESTE DE EFORT CARDIO- RESPIRATORII
A. Principii teoretice
B. Metodologia testelor de efort
C. Protocoale de testare cardio- respiratorie
A. Principii teoretice
Testele de efort realizeaz investigarea funcional a complexului
cardio- respirator n conditii de provocare/ solicitare standardizat i
controlat. Aceste studii permit extinderea investigaiilor uzuale n
vederea clarificrii unor situaii de diagnostic incert sau a completrii
informaiilor diagnostice cu date utile pentru msurarea rezervei
funcionale (restantului) cardio- respirator sau a disponiilului de efort n
termeni de performan. !tudiile se efectueaz n condiii de monitorizare
atent a parametrilor vitali" prin supunerea suiectului la o serie de
provocri controlate de ordin fizic" electric (stimulare electrica sau
pacing cardiac)" farmacologic sau cominaii ale acestora. #ivelul de
efort fizic va fi adaptat particularitilor cazului" n general se accept
terminarea sa n momentul n care se atinge $%- &'( din frecvena
cardiac maximal. )aloarea acesteia depinde de vrsta i de o serie de
alte caracteristici" cum ar fi gradul de antrenament al persoanei
respective. *ei nu reprezint un mi+loc de diagnostic asolut" testele de
efort cardio- respirator sunt considerate o modalitate convenail de
descoperire a unei afeciuni coronariene latente" n care leziunea
,-.
TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII
ostructiv intereseaz minim %'( din suprafaa de seciune a arterei
respective. !tudiile experimentale sugereaz c fluxul sanguin treuie s
fie redus cu /%( pentru a produce modificri oservaile pe 012.
3tilizate pe scar larg n cardiologie" medicina sportiv sau
recuperarea capacitii de munc" aceste proe de efort prezint o serie de
indicaii clinice precise4
- evaluarea strii pacienilor cu dureri precordiale5
- determinarea stadiului i prognosticului afeciunilor
coronariene5
- aprecierea capacitii funcionale a olnavului cardiac5
- evaluarea efectelor tratamentului medical sau c6irurgical la
olnavii cardiaci5
- identificarea candidailor pentru programele de recuperare-
reailitare cardiopulmonar5
- stimularea modificrilor stilului de via5
- evaluarea performanei fizice (condiia fizic sau gradul de
antrenament).
7e durata susinerii efortului dozat" suiectul va trece prin 8 faze
funcionale succesive de rspuns la efort4
- faza de adaptare (8 9 : min) a funciilor respiratorie" circulatorie
i metaolic. ;n aceasta faz ncepe s se acumuleze o <datorie de
oxigen< care va fi recuperat n fazele terminale5
- faza de echilibru funcional ( steady state)" care poate dura un
timp variail" n funcie de gradul de solicitare a organismului. ;n aceasta
perioad" consumul de =
.
i generarea de 1=
.
sunt proporionale cu
consumul metaolic" ventilaia corespunde necesitilor sc6imurilor
gazoase" iar deitul cardiac rmne constant5
,-8
TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII
- faza de revenire (- 9 $ min) reprezint perioada de timp de dup
ntreruperea efortului fizic n care parametrii funcionali revin la valorile
de repaos. *urata fazei de revenire depinde de intensitatea efortului fizic.
*e menionat i existena unor factori care pot limita capacitatea de
efort a suiectului i desfurarea proei" cum ar fi4
- greutatea corporal excesiv5
- vrsta sau sexul pacientului5
- frecvena pasului care treuie realizat pe covorul rulant5
- nlimea treptei ( pentru testul scriei).
>iecare dintre aceti factori pot determina modificarea rezultatului
final al testului de efort. 1alculul contriuiei individuale este laorios i
se prefer cercetarea corespondenei individuale cu cea din taele sau
nomograme.
B. Metodologia testelor de efort
I. Desfurarea probelor de efort
0xist mai multe variante de realizare a efortului fizic" n funcie de
modalitatea de cretere a sarcinii impuse suiectului4
- efort continuu (rectangular) 5
- efort n trepte (cu sau fr repaus ntre treptele de efort-fig. %.,).
Te6nica proei presupune realizarea unor etape succesive4
a) Pretestarea" care include informarea pacientului asupra modului
de desfurare a proei" cu oinerea acordului scris al acestuia. !e
adaug4
- realizarea unui examen clinic complet al pacientului5
- nregistrarea unui traseu 021 de repaus pe ,. derivaii.
,-:
TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII
!i". 5.#. - $roba de efort cu cresterea in trepte a sarcinii (%or&load)
) Testarea este etapa de efectuare propriu- zis a proei de efort.
?a nceputul studiului se fixeaz electrozii pentru traseul 0@2 i maneta
de tensiometru pentru monitorizarea TA. Apoi" pacientul va executa o
acomodare (AnclzireB) prin efectuarea unui efort minimal (ex.4 pedalarea
pe cicloergometru cu creterea sarcinii cu ,' Catt timp de , minut)" dup
care proa va continua prin creterea treptat a sarcinii de efort pn la
valoarea maximal.
7e parcursul proei se vor monitoriza traseul 012 i TA" cu
nregistrarea grafic i stocarea computerizat a datelor la fiecare treapt
de efort. ;n cazul apariiei complicaiilor (dureri precordiale" dispnee"
cianoza" etc.) sau a unor modificri semnificative de puls" traseu 012 sau
valori tensionale se va ntrerupe proa.
c) Post- testarea' dup terminarea proei propriu- zise" efortul va
fi continuat la un nivel de aproximativ .% Catt" pentru evitarea colapsului
,-%
TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII
circulator. !e monitorizeaz TA i traseul 012 timp de % minute" dup
care pacientul va rmne n repaus n clinostatism timp de 8' de minute"
su strict supraveg6ere din partea personalului medical.
;n raport cu modalitatea practic de realizare a efortului" se descriu
mai multe variante de proe de efort4
a) Cicloergoetr!l (icicleta ergometric) prezint avanta+e legate
de stailitatea toracelui i a memrelor superioare n timpul testului" ceea
ce amelioreaz calitatea nregistrrilor 012 i de tensiune arterial. !e
adaug costul sczut al testului i necesitatea unui spaiu redus pentru
desfurarea proei. 0fortul desfurat de suiect se msoar n Catt sau
Dg/ m/ min.
") Co#or!l r!lant (treadmill):
7ermite efectuarea unui efort oinuit" fiziologic pentru persoane
neantrenate. 0fectuarea proei este mai costisitoare dect n cazul
cicloergometrului" dar permite adaptarea vitezei i a nclinaiei covorului
n funcie de performana pacientului (fig.%..). ;n plus" reprezint o
modalitate de explorare mai apropriat de caracteristicile fiziologice ale
efortului fizic uman. 0ste varianta de testare preferat de autorii
americani" n timp ce utilizarea cicloergometrului predomin n 0uropa.
7e parcursul proei se poate determina i consumul maximal de oxigen al
suiectului.
,--
TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII
!i". 5.(. - )iste* de testare cardio- respiratorie
bazat pe covor rulant
c) Pro"a de efort dinaic c! "ra$ele 4 se utilizeaz n caz de
6andicap motor sau arterit la nivelul memrele inferioare" sau n alte
contraindicaii ale variantelor clasice de efort fizic. 0fortul poate fi
realizat prin acionarea unei iciclete ergometrice adaptate pentru
memrele superioare" sau prin efectuarea unor contracii izometrice
standardizate cu a+utorul unui dinamometru (handgrip).
d) Pro"a sc%ri$ei &Masters): este proa de efort clasic" rareori
utilizat n prezent din cauza lipsei de standardizare a efortului.
e) Teste speciale4 stimularea cardiac cu solicitare coronarian
poate fi realizata i prin4
- administrare de catecolamine (,% mg izoproterenol)" in+ectare i.v. de
ergonovin ('" ',- '" . mg) sau 6istamin ('" % 9 , g/ @g corp n
perfuzie timp de 8 minute)
- stress emoional
- pacing atrial
,-/
TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII
- testul presor la rece sau vasodilataie coronarian prin administrare de
*ipiridamol '" - mg/ @g corp n perfuzie timp de ,' minute.
*e remarcat c i reactivitatea specific a cilor respiratorii poate fi
testat independent de testul de efort n condiii de provocare controlat/
dozat prin utilizarea unor ageni farmacologici cu aciune
ron6oconstrictoare sau ron6odilatatoare.
II. Monitori'area pro"elor de efort
7e tot parcursul desfurrii testelor de efort cardio- respirator"
pacienii sunt supraveg6eai prin monitorizarea complex a parametrilor
vitali. !copul monitorizrii este evaluarea complet a rspunsului la
solicitare sau identificarea unor stri de risc pentru pacient.
a) Paraetri "ioelectrici &EC()
3tilizarea unui set complet de parametri 012 pentru analiza
traseelor de efort" corelarea lor prin analiza multivarian i interpretarea
prin software dedicat au ameliorat valoarea diagnostic a nregistrrilor
012 de efort. Analiza parametrilor 012 este un test fundamental n
evaluarea pacienilor cu afeciuni coronariene (fig. %.8).
!e descriu 8 tipuri fundamentale de modificri 012 n cadrul
testului de efort4
- la indivizii normali se oserv reducerea important a amplitudinii
undei E5
- n caz de afeciuni coronariene moderate cu pstrarea funciei
ventricolului stng
()!)" reducerea amplitudinii undei E se asociaz cu sudenivelarea
segmentului !T5
- la pacienii cu afectare coronarian sever (distriuite eventual la
nivelul tuturor celor 8 artere coronare) i isc6emie gloal" se oserv o
cretere marcat a amplitudinii undei E cu sudenivelarea !T.
,-$
TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII
;n ceea ce privete sudenivelarea segmentului !T" se consider n
general c acesta devine ascendent i uor convex revenind la linia de
az" exprimat prin +onciunea 7F" la '" ':- '" '- sec dup punctul G
(panta H '" /' )/ sec). 7entru clarificarea semnificaiei sudenivelrii
!T" se vor lua n considerare forma" panta segmentului i relaia n timp
cu unda T.
!udenivelarea punctului G dup efortul fizic poate constitui un
aspect normal" dar i primul semn al unei serii de anomalii care pot
aprea n isc6emia miocardic. = pant de peste 8'
o
a punctului G
deasupra orizontalei nu este proail un semn de isc6emie" dar su
aceast valoare cazul este considerat a fi la limit. =rizontalizarea sau
prezena unei pante asendente sunt considerate aspecte anormale.
1reterea pantei de ascensiune dupa efortul fizic este interpretat ca o
ameliorare a situaiei.
!i". 5.+. Inre"istrarea traseului ,C- in diverse etape ale testului de
efort.
,-&
TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII
= pant ascendent a segmentului !T este considerat un indice al
isc6emiei dac la '" '-- '" '$ sec dupa punctul G segmentul se menine la
minim ,- ," % mm su nivelul de referin (izoelectric) al +onciunii 7F.
Acceptarea unei limite inferioare valorii de , mm va crete numrul de
rezultate fals- pozitive" dei scade numrul celor fals- negative.
7relungirea efortului fizic i deci creterea necesitilor metaolice poate
fi folosit pentru precizarea cazurilor- limit.
!udenivelarea segmentului !T care dispare rapid dup testul de
efort nu se datoreaz proail isc6emiei" n timp ce accentuarea
sudenivelrii este patologic. 3tilizarea" alturi de panta segmentului !T
msurat n m)/ sec" a integralei !T" definit prin aria suprafeei
acoperite ntre linia izoelectric i panta !T" crete posiilitile de
analiz a modificrilor segmentului !T. 1oorrea nivelului !T la '"'$
sec dup punctul G cu mai mult de , 9 ," % m) este considerat patologic
(gradul sudenivelrii apreciaz gravitatea isc6emiei).
7e msur ce frecvena cardiac crete n timpul efortului fizic" se
pot produce o serie de modificri 012 i la persoanele normale.
Intervalul 7F se scurteaz" undele 7 i Ta devin mai ample" ceea ce
determin deplasarea n +os a +onciunii 7F. ;n aceste condiii" linia de
referin (izolelectric) a traseului 012 va treui sa fie reconsiderat n
cursul analizei post- nregistrare. Amplitudinea complexului FE! scade"
nu ns i durata acestuia" ntruct forele electrice generate de )! scad pe
msur ce volumul- taie se reduce paralel cu creterea forelor electrice
ale ventricolului drept ()*). Amplitudinea undei E n derivaiile
precordiale stngi scade mai ales la suiecii normali i poate fi corelat
cu funcia )!. 7acienii cu afeciuni coronariene severe au unde E mai
ample n timpul efortului" pn la atingerea unei frecvene de ,.'- ,8'/
minut" dup care amplitudinea acestora scade.
,/'
TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII
!upui la un test de efort maximal" ,.- ,: ( dintre indivizii
normali n +urul vrstei de %' de ani prezint modificri ale segmentului
!T" fr dureri precordiale sau alte manifestri clinice. Acestea pot
corespunde unor modificri ale funciei cardiace" nu oligatoriu de natur
isc6emic. Aspectul este corelat cu o serie de rezultate de cateterism
cardiac" n cadrul crora au fost identificate disfuncii ale )! i modificri
ale segmentului !T" n ciuda asenei leziunilor coronare. =ricum"
indivizii la care apar anomalii !T la nivele crescute de efort prezint
leziuni mai uoare dect cei la care aceste modificri apar la niveluri
sczute sau sumaximale de efort.
*e remarcat c interpretarea corect a modificrilor de segment !T
necesit corelarea cu datele oferite de angiografia coronarian" ntruct
ma+oritatea datelor din literatur consider ca numai o ostrucie
coronarian de peste /'( este semnificativ. !ensiilitatea metodei nu
este doar o funcie a prevalenei la nivel populaional" ea putnd fi
crescut prin creterea nivelului de efort i a numrului de derivaii 012.
1orelarea dintre datele coronarografice i modificrile !T de pe 012
arat c pentru o sudenivelare de , mm" orizontal sau descendent" i
ngustri de %'- -%( din suprafaa de seciune coronarian" specificitatea
testului de efort este de $8- &%(" iar sensiilitatea ntre -.- $,(. 7rin
utilizarea derivaiilor ortogonale >rancD" aceste valori cresc la $%( pentru
sensiilitate i &,( pentru specificitate.
?a rai" s- a constatat c afectarea semnificativ a unei artere
coronare (peste /'( din suprafaa de seciune) ofer ansa oinerii unui
test de efort anormal n %'- -'( din cazuri. 7rocentul crete la -%( n
cazul afectrii a dou artere coronare sau /$( n afectarea a trei coronare.
7este vrsta de :% de ani" durerea precordial asociat cu o sudenivelare
!T de , mm are ansa de a nsoi o afeciune coronarian n &'( din
,/,
TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII
cazuri" iar dac sudenivelarea este de peste . mm" acest procent crete la
&$(.
") Paraetri ecanici)
- frecvena cardiac4 se vor efectua corelaii ntre frecvena
cardiac a pacientului (pm) i puterea dezvoltat de acesta (Catt).
)aloarea frecvenei cardiace atinse de suiect n timpul proei de efort
reprezint i un parametru de identificare a nivelului maximal (..' 9
vrsta n ani) sau sumaximal (&'( din valoarea maximal) atins de
pacient n timpul desfurrii testului5
- tensiunea arterial: se vor determina valorile tensiunii arteriale
sistolice i diastolice" precum i tensiunea arterial diferenial (poate
fi convergent sau divergent).
c) Cons!!l de o*igen )
0valuarea acestui parametru permite evaluarea nivelului de efort i
a gradului de adaptare la solicitare a pacientului. ;n aceast categorie de
parametri se disting4
- consumul maxim de oxigen (V
O2 max
) " care depinde de modul
de efectuare a exerciiului i gradul de antrenament. 0valueaz starea
funcional cardio-pulmonar5
- indicele de antrenare (!itness inde. - !I ) " care se poate deduce
din relaia dintre frecvena cardiac (JE 9 heart rate) i consumul maxim
de oxigen ()=
.
max)4
+O
,
a* &l - .g - in)
FI / ---------------------------- ---------
0R &"%t%i - in )
)alorile indicelui de antrenare se interpreteaz astfel4
- foarte un H peste .'" %
- un H ,-" % - .'" %
,/.
TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII
- satisfctor H ,." % - ,-" %
- sla H $" % - ,." %
- foarte sla H su $" %
c. Protocoale de testare cardio- respiratorie
#. /este de efort cardio-respirator
;n cazul cicloergometrului se pot folosi un numr variail de
programe care difer prin parametrii de lucru. *intre acetia merit
menionai4 nivelul de sarcin (load) la nceperea efortului (Catt)5 nivelul
(gradul) de cretere a efortului la fiecare treapt (Catt)5 durata perioadei
de msurare a tensiunii arteriale (TA) n timpul testului i numrul de
determinri ale TA n perioada de ncrcare. Ali parametri de interes sunt
reprezentai de4 durata efectiv a fiecrei faze de lucru5 viteza de lucru a
covorului rulant sau a cicloergometrului5 panta de nclinare a covorului
rulant (() i durata fazei (perioadei) de recuperare.
7e parcursul desfurrii testului se vor preciza i semnaliza
momentul atingerii criteriilor de ntrerupere a testului de efort" care apare
la valori maxim admise ale frecvenei cardiace" sarcinii de efort sau TA
sistolice i diastolice. Aceti parametri vor fi stailii pentru fiecare
pacient nainte de nceperea testului de efort.
3tilizatorul poate regla naintea desfurrii testului de efort toi
parametrii de lucru4 amplitudinea i durata fazei de ncrcare (load)"
precum i nceputul acesteia5 creterea n trepte a sarcinii" de oicei cu %
Katt/ etap5 parametrii critici care comand ntreruperea testului de efort.
7rogramul include i faciliti de monitorizare 012 pe parcursul testului
i la sfritul acestuia. 7ot fi prevzute faciliti de nregistrare 012 pe --
,. canale" monitorizarea frecvenei cardiace" a tensiunii arteriale i a
segmentului !T. ?a sfritul testului de efort se realizeaz automat analiza
rezultatelor i calcularea performanei pacientului. !unt prezentate grafic
,/8
TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII
i osciloscopic evoluia frecvenei cardiace i a presiunii arteriale" variaia
n timp a sarcinii de efort" tendina de evoluie a segmentului !T (ST
trend) i a complexului mediu FE!.
Toate sistemele computerizate moderne sunt prevazute cu faciliti
pentru stocarea automat a datelor personale ale pacientului (nume"
vrst" sex" nlime i greutate)" su forma unui fiier personal (Apatient
cardB).
7e parcursul testului pot fi urmrite durata scurs de la nceputul
testului precum i durata fazei aflate n derulare. *ac s- a atins una din
valorile limit prestailite ca parametru de alarm" testul poate fi
continuat la dorina investigatorului" n caz contrar se intr automat n
faza de recuperare post- testare. 7e parcursul acesteia" sarcina va fi redus
la zero sau o valoare minim" dar se va continua monitorizarea
parametrilor vitali ai suiectului. )or fi prezentate grafic la intervale
prestailite (ex.4 la ,% secunde) diagramele parametrilor de interes"
simultan cu afiarea lor pe displa4
- frecvena cardiac i tensiunea arterial (fig. %.:)5
- valorile medii ale amplitudinii (denivelrii) segmentului !T (fig. %.%).
Eaportul final este prezentat su forma unor diagrame care includ
durata i sarcina specific fiecrei faze a testului de efort" precum i
parametrii monitorizai pe parcursul testului. Aspecte particulare se refer
la calcularea i afiarea unor parametri calculai pentru segmentul !T4
!T0" !TL i !TG" G$'/ G-'" G:'/ G8'. !e adaug afiarea i analiza
parametrilor te6nici de lucru (nclinarea i viteza covorului rulant" etc.).
)or fi afiati i calculai4 frecvena cardiac maximal" frecvena cardiac
prezis (..'- vrsta n ani)" valorile maximale ale TA. )aloarea prezis a
performanei suiectului poate fi determinat n raport cu greutatea i
suprafaa corporal a acestuia" conform relaiei !u"ois.
,/:
TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII
;n cazul unui test de efort efectuat cu a+utorul covorului rulant" pe
displa va fi afiat consumul de oxigen al suiectului" produsul calculat
prin nmulirea frecvenei cardiace i a presiunii sistolice" precum i
numrul de ec6ivaleni metaolici (L0T) consumai de ctre suiect. Ali
parametri monitorizai i afiai4 frecvena cardiac" presiunea arterial"
frecvena cardiac prezis i cea real.
!i". 5.0. - 1onitorizarea frecvenei cardiace i a /2 3n ti*pul
probei de efort
(. /este ventilatorii 4 probe far*acodina*ice
;n cele . faze ale ventilaiei" cile respiratorii i modific n mod
ritmic diametrul i calirul" ceea ce duce inevitail la o diferen a
volumelor moilizate n inspir fa de expir. ;n condiii de solicitare (efort
fizic dozat" iritani" sustane toxice" etc) sau diverse stri patologice
(inflamaii" infecii" alergii)" reactivitatea muc6ilor ronici crete
,/%
TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII
anormal n sensul instalrii unei 6iperreactiviti (spasticitate)" care va
diminua volumele de aer moilizate.
Testele ventilatorii au ca scop evaluarea acestei 6iperreactiviti i
pot fi realizate n dou variante4 teste ron6oconstrictoare i teste
ron6odilatatoare.
,. Testele "ron1oconstrictoare se realizeaz la pacieni cu
disfuncii ventilatorii ostructive latente sau la care" n momentul
examinrii" valorile msurate sunt apropiate de normal. 1a agent
ron6oconstrictor se utilizeaz acetilcolina ,( n aerosoli" n cantitate de
.''' 9 8''' gamma" administrat pe o durat de 8 minute" n doz unic
sau n doze multiple. ;naintea administrrii se determin 1) i )0L!" iar
dup in6alare se vor efectua aceleai determinri la %" ,' i ,% minute.
Testul este considerat pozitiv atunci cnd )0L! scade cu cel puin ,% (
fa de valoarea iniial" ceea ce pune n eviden ron6ospasmul.
3tiliznd sustane specifice se poate identifica alergenul care
declaneaz ron6ospasmul din astmul ronic.
Testul este contraindicat la pacienii la care )0L! este mai mic de
,.'' ml n repaus.
,. Testele "ron1odilatatoare se recomand n sindroamele
ostructive diagnosticate anterior sau pentru examinarea pacientului cu
astm ronic aflat n criz astmatic. !e utilizeaz un eta- mimetic
(A?370#T" )0#T=?I#" M0E=T01" etc.)"
,/-
TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII
!i". 5.5. - 1onitorizarea ,C- a a*plitudinii se"*entului )/ 3n proba
de efort
care are ca efect relaxarea musculaturii ronice cu creterea performanei
ventilatorii cu minim ,' ( fa de valorile iniiale (caz n care testul este
considerat pozitiv). Testul este mai puin concludent dect cel
ron6oconstrictor i are indicaii n special la pacienii cu )0L! mai mic
de ,.'' ml n repaus (fig. %.-).

,//
TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII
!i". 5.5 - 1odel de raport spiro*etric utilizat 3n cazul testului cu
bronhodilatator
,/$