Acneea - cosurile

Introducere
Fiziopatologie
Tratament acnee - generalitati
Tratamentul local in acneea usoara
Tratamentul in acneea severa
Tratamentul cazurilor particulare de acnee
De retinut
Acnea este o boala comuna, partial determinata genetic, observata mai ales in perioada pubertara, dar si la
adult.Este o afectiune polimorfa in care coexista leziuni retentionale si inflamatorii adeseori pe fond de piele
seboreica.
Tratamentul acneei trebuie sa tina seama de tipul acneei: retentionala, inflamatorie sau mixta, de intensitatea si
gravitatea sa, de eventualii factori declansatori sau de asocierea cu alte afectiuni.La debutul bolii leziunile
retentionale sunt reduse, tabloul clinic poate fi nesemnificativ dar tratamentul este uneori dificil.

Este indispensabil ca pacientul sa fie indrumat spre dermatolog, sa discutam cu pacientul, sa-i explicam evolutia
bolii si sa eradicam ideile preconcepute.
Dermatologul defineste potentialul gravitatii si stabileste in functie de acesta strategia terapeutica.Leziunile de
acnee induc o crestere a reactivitati emotionale cu instabilitate, stress, si chiar dismorfofobie.Medicul dermatolog
trebuie sa fie pregatit sa trateze boala dar si sa deceleze modificarile comportamentale pentru a lua asupra lui
sustinerea psihologica a pacientului sau sa apeleze la ajutorul psihiatrului sau psihologului.

Acnea este o boala comuna, partial determinata genetic, observata mai ales in perioada pubertara, dar si la
adult.Este o afectiune polimorfa in care coexista leziuni retentionale si inflamatorii adeseori pe fond de piele
seboreica.
Tratament acnee - generalitati
Tratamentul acneei trebuie sa tina seama de tipul acneei: retentionala, inflamatorie sau mixta, de intensitatea si
gravitatea sa, de eventualii factori declansatori sau de asocierea cu alte afectiuni.La debutul bolii leziunile
retentionale sunt reduse, tabloul clinic poate fi nesemnificativ dar tratamentul este uneori dificil.Este
indispensabil sa discutam cu pacientul, sa-i explicam evolutia bolii si sa eradicam ideile preconcepute din
tratamentul acneei.

In timp ce tratamentul acneei usoare/debutante este local, in acneea severa acesta este foarte complex:
reducerea seboreei, introducerea isotretinoinei sau antibioticelor per os, tratamente microchirurgicale,tratamente
dermato-cosmetice, sustinere psihologica.

Ce nu trebuie facut in acnee:
nu trebuie utilizate substante degresante
nu trebuie utilizate preperate cu sulf cunoscut ca fiind comedogen
nu trebuie utilizate sapunuri antibacteriene
nu trebuiesc folosite preparate antibiotice locale altele decit cele cu eritromicina sau clindamicina
nu trebuie prescrise regimuri , studii clare aratnd inutilitatea lor
nu trebuie facuta vaccinoterapie , studii clare aratnd inutilitatea lor in acnee si riscurile tardive
nu trebuie utilizata radioterapia din cauza riscurilor tardive
nu trebuie utilizate in exces farduri , fonduri de ten si pudre
Tratamentul in acneea severa
Acneea grava (acee retentionala intensa, acnee inflamatorie superficiala,acnee conglobata,acnee
fulminans,piodermita faciala,acneea rezistenta la isotretinoina per os sau recidivanta la oprirea isotretinoinei per
os)
Acneea poate fi considerata grava in urmatoarele conditii:
Leziuni de intensitate mare
Leziuni extinse
Leziuni cu evolutie defavorabila sub tratament
Aparitie rapida de cicatrici
Pasii de urmat in tratamentul acneei grave depind de tipul ei .Tratamentul este complex, reducerea seboreei,
introducerea isotretinoinei sau antibioticelor per os, tratamente microchirurgicale,tratamente dermato-cosmetice,
sustinere psihologica, etc.

Reducerea seboreeei:
La femei si la fete reducerea seboreei se face prin:
Utilizarea de estrogeni pe cale generala, anti androgeni: acetatul de ciproteron , derivat estrogenic are efect anti
gonadotrp si actiune frenatoare periferica prin inhibitie competitiva a legaturii DHT cu receptorul
citosolic.Spironolactona are efect antiandrogen n special la nivel de receptor.Doza uzuala este de 100 pna la 200
mg pe zi.Dexametazona poate si ea fi folosita cu efect anti androgen la o doza de 0,50mg pe zi, doza mentinuta
timp de o luna ,apoi scazuta progresiv.Cnd trebuie sa obtinem un efect antiandrogen important recurgem la
asociere Diane si Androcur.E de preferat ca terapia hormonala sa fie prescrisa n colaborare cu medicul
endocrinolog.
Reducerea seboreei se obtine si printr-o igiena corecta si cosmetice adaptate.Trebuie evitata degresarea brutala a
pielii cu sapunuri si solutii alcoolice, trebuie evitata utilizarea lotiunilor dupa barbierit care contin alcool sau
parfumuri.Pacientilor cu acnee li se va recomanda intreruperea utilizarii fondurilor de ten, gelurilor si cremelor
emulsionate ulei in apa a caror faza continua apoasa poate declansa seboreee compensatorie.De asemnea se va
recomanda ntreruperea utilizarii pudrei compacte.
Pentru igiena pieli seboreice se va folosi sapun gras sau lotiuni de curatire si crme hidratante emulsie apa n ulei
pentru a reface filmul lipidic cutanat distrus de tratamentele keratoreductoare.

Izotretinoina a revolutionat tratamentul acneei .Ea are efect sebosupresor scazind att secretia sebacee ct si
volumul glandelor.n acelasi timp este scazuta retentia sebacee prin modificarea corneocitelor din canalul
folicular, scade numarul de bacterii la nivelul foliculului si reduce inflamatia prin modificarea chimiotactismului
polinuclearelor si monocitelor.
Dozele uzuale sunt de 0,5mg pe kg pe zi, dar ele se pot modula n functie de gravitatea si localizarea
acneei.Principalele indicatii ale isotretinoinei per os sunt acneele severe, acneea rezistenta la tratament, acneea
a carei evolutie este cicatriciala sau este responsabila de dismorfofobii. Durata medie a tratamentului este de 4,
sau 5 luni dar poate fi mai lunga in cazul acneei toracice.
Efectele secundare ale izotretinoinei sunt comune tuturor retinoizilor, teratogenitate, efecte cutaneo mucoase n
special legate de xeroza, efecte sistemice mai ales cefalee si modificari ale transaminazelor si
colesterolului.Pentru reducera timpului de tratament si ameliorarea aspectului estetic al pacientului este necesara
tratarea microchirurgicala a chistilor si comedoanelor.Aceasta se va face dupa nceperea tratamentului cu
izotretinoina.Evictia lor se face obligator de catre dermatolog si nu de catre cosmeticiana.Orificiul sacului folicular
se deschide cu un virf de bisturiu, comedoanele sunt scoase prin simpla presiune cu un tircomedon sau o chiureta
gaurita.(2,3,6,9)
Corticoterapia strict intralezionala poate avea si ea efecte benefice n cazul leziunilor kistice inflamatorii.Se
utilizeaza triamcinolon acetonid n concentratie de 0,25 mg pe ml.
Antibioterapia pe cale generala este reprezentata de cicline, in special doxiciclina si minociclina ( tetraciclina si
eritromicina nu mai fac parte din protocoalele de tratament oral in acnee).Aceste antibiotice actioneaza prin
scaderea populatiei de propionibacterium acnes, deci prin scaderea inflamatiei .Sunt bine tolerate.dozele sunt de
50-100mg pe zi pentru minociclina si 100 mg.pe zi pentru doxiciclina.Alte antibiotice mentionate de literatura nu-
si regasesc utilizarea pe scara larga n acnee deoarce rezistentele la cicline sunt rarisime .Din nefericire multi
medici, chiar si dermatologi confunda elementele din acnee cu foliculitele gram negativ.Doar n acest caz este
necesara cultura bacteriana si antibiograma .(3,9,10)
Tratamentul cicatricilor
In cazul in care se ajunge la cicatrici, desi, daca acneea este diagnosticata la timp si tratata corect medical si
microchirurgical acest lucru se intimpla rar, este absolut necesara tratarea lor fie prin ridicare , fie prin
pulverizare laser, fie prin peelinguri pentru a minimaliza efectele psihologice negative ale acestora.

Acupunctura in acnee
Literatura citeaza acupunctura in tratamentul acneei, in special in cea papulo-pustuloasa, cu rezultate bune (Xia
Yuging si colab-1982 si cGezen si A Gunes 1981).
Esecul terapeutic in acnee este dat in majoritatea cazurilor de o proasta colaborare pacient-dermatolog, pornita
in special de la faptul ca dermatologul uita importanta aspectului psihologic al bolii, uita sa dea explicatii
detaliate asupra obiectivului tratamentului, a naturii acestuia si mai ales uita sa cheme pacientul la controale.(5)
Sustinerea psihologica
Leziunile de acnee induc o crestere a reactivitati emotionale cu instabilitate, stress, imagine negativa a eului si
chiar dismorfofobie.Medicul dermatolog trebuie sa fie pregatit sa deceleze aceste modificari comportamentale
pentru a lua asupra lui sustinerea psihologica a pacientului sau sa apeleze la ajutorul psihiatrului sau
psihologului.(2,8,)

Fiziopatologie
Hipersecretia sebacee si hiperkeratinizarea canalului folicular (datorata proliferarii si cresterii aderentei
corneocitelor) duc la formarea comedonului care evolueaza mai apoi spre microchist sau spre comedon deschis.

Microchistii sunt punctul de plecare al leziunilor inflamatorii, papulelor, pustulelor , a rupturii lor in derm cu
formarea de elemente retentionalemai mari, macrochistii.Mecanismele care explica comedogeneza nu sunt pe
deplin elucidate, se pare ca un rol major il au androgenii si propionibacterium acnes cu determinism in reactia
inflamatorie.

Hipersecretia sebacee este conditia esentiala formarii leziunilor de acnee .
Glandele sebacee sunt sub controlul stimulilor androgenici si se considera ca secretia de sebum este declansata si
intretinuta de testosteronul liber de origine testiculara si dehidriepiandrosteronul si delta 4 androstendionul de
origine suprarenala.

Deoarece dozarea testosteronului la pacienti cu acnee poate arata niveluri serice si urinare normale , se considera
ca exista o receptivitate diferita la androgeni (a glandelor sebacee) de la o persoana la alta.Acneicii
metabolizeaza mai mult androgenii in receptorii pilo-sebacei(de 2 pina la 20 de ori mai mult decit subiectii
sanatosi).

In celulele sebacee exista echipamente enzimatice capabile sa converteasca precursorii androgenici in metaboliti
activi pe biosinteza materialului lipidic sebaceu:17 beta hidroxi steroid dehidrogenaza, 3 beta hidroxi steroid
dehidrogenaza si 5 alfa reductaza.efectorul biologic endocelular elaborat de aceste enzime este
dihidrotestosteronul care constituie un stimul hormonal selectiv al secretiei de sebum.
Faptul ca acneea este reprezentata in egala masura la ambele sexe tine de aceea ca secretia sebaceea este sub
controlul androgenilor suprarenali si nu sub controlul testosteronului.

Hiperseboreeea este apreciata in functie de nivelul secretiei sebacee.Pe fruntea subiectilor acneici acest nivel
este crescut constant si proportional cu severitatea acneei.

Nu trebuie facute dozari hormonale decit in cazul formelor de acnee insotite de hirsutism sau a acneei rezistente
la tratament.(1,2,3,9,10)
Tratamentul local in acneea usoara
In fata acneei debutante este important sa definim potentialul gravitatii, caz in care se pot idividualiza doua
posibilitati: In majoritatea cazurilor leziunile apar dupa inceperea pubertatii, la 12 ani la fete si 14 ani la baieti,
mult mai rar la prepuberi (caz in care de obicei tratamentul trebuie sa fie mai agresiv).

Tratamentul local este cel mai adecvat in cazul acneei debutante:

Retinoizii topici sunt agenti anti acneici-keratolitici de referinta.Ei cresc mitozele keratinocitelor scazindu-le
coeziunea si previn formarea microcomedoanelor.
Tretinoina este disponibila in farmaciile noastre in creme cu concentratie de 0,05% (Smoothderm si Retin-A).
Isotretinoina este prezenta la noi in farmacii sub forma de gel, numai in amestec cu eritromicina
(Isotrexin).Molecula de isotretinoina are efect sebostatic numai daca este luata pe cale generala.isotretinoina in
aplicatii locale nu are efecte secundare sistemice,nu are efect teratogen , poate fi prescris fara obligativitatea
prescrierii de anticonceptionale si, deci, nu este contraindicata la femeia gravida!
Adapalenul topic nu este inregistrat la noi .(Acesta este un retinoid de generatia a3a, are efect antiinflamator si
keratolitic ).Efectul secundar iritant al acestor molecule poate fi combatut prin utilizarea de topice hidratante si
emoliente.
Acidul azelaic este un keratolitic usor, bine tolerat (Skinoren). Acidul azelaic are efect comparabil cu peroxidul
de benzoil sau cu antibioterapia pe cale generala , reducnd flora bacteriana.
Alfa-hidroxi acizii sunt prescrisi in aceea retentionala usoara Ei diminueaza coeziunea corneocitelor.Acizii lactic
si glicolic sunt prezenti in amestec (Sebium, Keracnyl).
Peroxidul de benzoil topic in geluri sau solutii, cu concentratii de 2,5 ;5 si 10 % are efect antibacterian si
keratolitic dar nu este inregistrat la noi. Utilizarea locala de peroxid de benzoil injumatateste numarul de
propionibaterii acnes si reduce stafilococii albi de la suprafata pielii.n plus substatta este si comedolitica. n tara
noastra lipsa produsului n farmacii, o face utilizabila numai in centrele unde galenistii stiu sa prepare in oficina de
acest tratament.Concentratia peroxidului de benzoil trebuie sa se ncadreze ntre 2,5 si 5 % pentru fata si 5 pna la
10 % pentru spate.
Antibiotice locale eritromicina si clindamicina (Eryfluid) sunt asociate uneori unor keratolitice sau unor
molecule cu caracter seboreductor (Zinneryt, Isotrexin). Utilizarea topica a oricarui alt antibiotic duce la crearea
de rezistenta !!.

Toate tratamentele locale keratolitice si antibiotice trebuie aplicate seara , ziua existind pericolul de
fotosensibilizare!(4,7,9,10,)
Tratamentul cazurilor particulare de acnee
Acneea fulminans
Desi rara aceasta forma de ancnee poate fi ntilnita in practica dermatologica in general la sexul masculin cu o
frecventa crescuta intre 13 si 18 ani. Debutul este brutal la nivel presternal,spate si umeri, cu leziuni ulcero-
hemoragice, necrotice, febra, pol;ialtralgii si alterarea starii generale,Biologic se constata proteinurie, complexe
imune circulante, polinucleoza.Uneori evolutia spre acnee fulminans poate fi declansata de tratamentul cu
isotretinoina, caz in care tratamentul trebuie intrerupt.Este necesara inceperea corticoterapiei in doza de 0,5-1mg
pe kg corp pe zi.Unii autori indica asocierea antiinflamatoriilor nesteroidiene sau paracetamolului.Reintroducerea
isotretinoinei se face treptat, cu doze de 5-10 mg/kg corp pe zi.Daca nu este posibila reintroducerea isotretinoinei
se poate apela la disulona sau spironolactona.Foarte importante in tratament sunt masurile locale de vidare a
chistilor si leziunilor necrotice, si, mai ales sustinerea psihologica.(2,3,6,)
Foliculitele cu Gram negativ
Sunt singurele cazuri care necesita prelevari pentru cultura si antibiograma conform careia sa se prescrie
antibioticul.

Piodermitele faciale
Apar in special la femeie , cu debut inflamator brutal, mai ales in zona nasului si obrajilor.Poate necesita
corticoterapie generala (0,5-1mg /kg), urmata de antiinflamatorii nesteroidiene, dupa care se prefera
isotretinoina , cu efect antiinflamator superior ciclinelor.

Acneea conglobata
Acnea conglobata reprezinta 0,5-1% din cazurile de acnee si apare in special la barbati cu seboree importanta.
Deoarece n acest tip de acnee predomina chistii si tunelurile din care iese puroi, si cicatricile sunt importante,
trebuie ca prima intentie terapeutica sa fie izotretinoina (0,5-1mg/kg). Asociata uneori corticoterapiei (0,5mg/kg)
si tratamentului dermatochirurgical.Tratamentul n aceasta forma de acnee trebuie facut n echipa cu medicul
plastician.Pacientul poate avea nevoie de sustinere psihologica !(2,3,6)

Acneea escoriata
Mai frecventa la femeia cu tendinta nevrotica sau alta dezordine psihiatrica, acest tip de acneee este bine tratat
in colaborare cu psihiatrul.(Pot fi prescrise anxiolitice cu conditia ca pacientul sa accepte colaborarea cu psihiatrul
sau psihologul).
Cicatricile atrofice sau hipertrofice de acnee pot beneficia de peelinguri care amelioreaza aspectul estetic al
pielii.Alegerea substantelor si efectuarea peelingurilor se face numai de catre dermatologii si plasticienii cu
experienta. (2,3,8)

Acneea rezistenta sau recidivanta la isotretinoina
Este datorata in general:
1)terenului ereditar hiperseboreic, cu parinti acneici ,(demonstrata de existenta unei mutatii m2 -adenina in loc
de guanina-a genei citocromului P450 la subiectii acneici,care duce la transformarea in situ a vitaminei A intr-un
metabolit inactiv care induce o anomalie a diferentierei sebochistilor cu hiperkeratinizarea canalului folicular).In
acest caz se apeleaza mai ales la tratamentul dermato-cosmetic si microchirurgical de vidare a chistilor.
2)context de anomalie hormonala cu hiperandrogenie.(2,3,6)
De retinut
Acneea este o boala cu o mare diversitate clinica, a carei gravitate este uneori greu de diagnosticat chiar si de unii
dermatologi.
Acneea are o implicare psihologica importanta .
Pacientul trebuie adresat dermatologului imediat , la cele mai mici semne de boala.

In nici un caz nu se vor adresa acesti pacienti laboratoarelor care "fabrica autovaccinuri". Autovaccinurile nu
trateaza ci pot agrava acneea si modifica sistemul imunitar!!!!!
In nici un caz nu se vor adresa pacientii "cosmeticienelor "

Aneea trebuie tratata de catre medicul dermatolog in echipa uneori cu endocrinologul, ginecologul, plasticianul si
psihiatrul.
Dermatologul trebuie sa aiba usurinta si experienta manipularii retinoizilor si sa-i utilizeze in general in prima
intentie fie ca este vorba de utilizarea lor locala sau per os.