Arta

Medica

Nr. 5 (32), 2008

37

EXPERIENA NOASTR N TRATAMENTUL

NEUROCHIRURGICAL I CONSERVATOR
AL PACIENILOR CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
HEMORAGIC
OUR EXPERIENCE IN CONSERVATIVE AND NEUROSURGICAL
TREATMENT OF HEMORRHAGIC STROKE
Rezumat

Viorel MAXIAN

Summary

Scopul studiului dat a fost constituit n

This work aims to report our experience
Institutul Neurologie i Neurochirurgie
baza analizei complexe a tratamentului
in treatment of patients with hemormultimodal a bolnavilor care au suporrhagic stroke. In National Institute of
tat accident vascular cerebral hemoragic. n studiu au fost inclui 181
Neurology and Neurosurgery from Republic of Moldova, in 2006 a study
pacieni cu hematom spontan intracerebral pe fundal de AVC, internai
was realized, concerning the treatment of hemorrhagic stroke. In the
n Institutul de Neurologie i Neurochirurgie din oraul Chiinu pe
Neurosurgical Department of our hospital were treated 181 patients:
parcursul anului 2006. Pacienii au fost cu diferit grad de cunotin la
150 patients were treated non-operatively and 31 were surgically
internare, deficit motor i de vorbire. Tratament conservator au urmat
treated. After neurosurgical treatment good results were obtained in
150 de pacieni, neurochirurgical 31. Rezultate bune n tratamentul
59% cases, and after conservative treatment in 47%. The proper perneurochirurgical a pacienilor cu hematom spontan intracerebral au fost
spective and priority, from medico-social and economic point of view,
obinute n 59%, iar n tratamentul conservator 47%. Mai perspectiv i
in hemorrhagic stroke prevention is the primary prophylaxy system.
prioritar din punct de vedere medico-social i economic n prevenirea
insultului cerebral este sistema de profilaxie primar.

Actualitatea
Anual, n Republica Moldova, de ictus cerebral se
mbolnvesc mai mul de 10 000 de oameni. De patologia
cerebrovascular n prima lun decedeaz aproximativ 25%,
iar de la debut pn la sfritul anului decedeaz nc 25%
[4, 16]. La munc se rentorc pn la 15%, n rest cei afectai
de aceast maladie rmn handicapi i pn la sfritul vieii
necesit susinere medico-social [9, 13].
Insultul ocup locul II printre cauzele mortalitii i locul I
printre cauzele invaliditii primare [7, 10, 14]. n consecin,
insultul scade calitatea vieii pacientului i a familiei sale, deoarece are necesitate de ajutor permanent din partea rudelor i
a celor din jur. Dar i statul suport cheltuieli economice majore fiind-c ictusul cerebral afecteaz, n special, vrsta tnr
capabil de munc [2, 15]. Volumul pierderilor economice n
Moldova nu este cunoscut.
Rata mbolnvirii populaiei n Republica Moldova n anul
2006 a constituit 25.94 de cazuri la 10 000 de populaie (ischemic 46.6, hemoragic 33.9 la 100 000 de populaie)(Tab.1).
Tabel 1
Rata mbolnvirii de ictus cerebral n Republica Moldova la
10 000 de populaie n anul 2004 i 2006
anul
2004
2006

Total
22.01
25.94

Ischemic
3.89
4.66

Hemoragic
2.80
3.39

n Europa indicele mbolnvirii anual de ictus cerebral variaz

ntre 0.8-0.18 la 1000 de populaie. n ultimii ani a crescut frecvena
ictusului hemoragic, preponderent la persoanele de vrsta medie.
Dup datele lui Arai i coaut., 1997, frecvena ictusului hemoragic
anual n mediu ajunge 24.4 la 100 000 de populaie. n Rusia rata
ictusului hemoragic la 100 000 de populaie sunt nregistrate 31
de cazuri [11, 12], iar pe glob, anual, revin 11-23 de cazuri de
hemoragie intracerebral la 100 000 de populaie.
Numrul total de pacieni care au suportat accident vascular
cerebral n Republica Moldova n anul 2006 a constituit 9 303
de pacieni. n anul 2006 numrul total de pacieni cu accident
vascular cerebral a crescut cu 1369 (ischemic cu 0.27%, hemoragic cu 0.33%) fa de anul 2004 (Tab. 2).
Tabel 2
Numrul de pacieni care au suportat accident vascular
cerebral n anul 2004 i 2006 din Republica Moldova
anul
2004
2006

Total
7934
9303

Ischemic
1404 (17.69 %)
1671 (17.96 %)

Hemoragic
1010 (12.73 %)
1215 (13.06 %)

n Europa indicele mortalitii constituie 0.37-0.47 la 1000

de populaie n an [1].
Indicele mortalitii (numrul de ictusuri ce sau terminat
cu deces n primele 28 zile, la 10 000 de populaie pe an) n
2004 2006 n Republica Moldova a fost (Tab. 3).

Nr. 5 (32), 2008 Arta

38
Tabel 3
Indicele mortalitii n Republica Moldova
n anii 2004 i 2006
anul
2004
2006

Ischemic
1345 (37.3)
1845 (51.5)

Hemoragic
2084 (57.8)
1902 (53.1)

HSA
59 (1.6)
55 (1.5)

Letalitatea (procentul de cazuri ce s-au terminat cu deces,

din numrul total de bolnavi cu ictus cerebral) maladiei cerebrovasculare constituie 40.37% (36.5% brbai i 43.4% femei).
n anii precedeni 37.8-28.1%. Letalitatea ictusului ischemic
este de 19%, n forma hemoragic 79%.
Anual, pe glob sunt consacrate peste 1200 de publicaii n
problema accidentului vascular cerebral, care reflect diferite
opinii, aspecte n diferite ntrebri a tratamentului ictusului cerebral. Problema luptei mpotriva accidentului vascular cerebral
este divers i multimodal, iar, uneori, chiar contradictorie.

Importana medico-social
Costul profilaxiei primare este cu mult mai mic, dect costul
tratamentului, asigurarea medico-social, reabilitarea.
n Noua Zeland la tratament, ngrijire i asigurarea cu
pensie anual se cheltue 21,3 mln de dolari, iar la profilaxie n
jur de 4,7 mln de dolari, timp de 10 ani letalitatea a sczut cu
25%. n Frana la tratamentul i asigurarea social a tuturor
pacienilor care au suportat insult cerebral sunt cheltuite 840
mln de euro, iar la tratamentul profilactic pe toat ara sunt
cheltuite aproape 259 mii de euro.
n SUA cheltuielile medico-sociale n susinerea pacienilor
care au suportat insult, anual este de la 7,5 pn la 11.2 mlrd
de dolari, iar datorit metodelor de profilaxie, care au fost cu
mult mai mici, mbolnvirea populaiei de insult a sczut timp
de 12 ani la 47% [5].
n Suedia cheltuielile de la debut pn la deces sunt de
aproximativ 579 mln de euro, indicele mortalitii anual fiind
(0,63 la 1000 de populaie) mai mic dect n altele ri a Europei de Vest.
n Rusia nu sunt date despre cheltuielile anuale n tratamentul ictusului cerebral, dar dup datele unor autori ar constitui
aproximativ de la 16,5 pn la 22 mlrd de dolar [6].
Pierderi economice mari sunt legate i de scderea
capacitii de lucru a pacienilor cu vrsta apt de munc ce
au suportat insult cerebral. De exemplu numai n SUA pierderi
economice legate de incapacitate de munc a 29 mln de zile
lucrtoare, anual atinge cifra de 2 mlrd de dolari [8].
Scopul prezentei lucrri const n analiza tratamentului
multimodal al pacienilor ce au suportat insult cerebral forma
hemoragic, n funcie de gravitatea leziunii, timpului de la
debut, clinica neurologic.

Material i metode
n realizarea scopului n actualul studiu a fost analizat
experiena de tratament multimodal a pacienilor internai n
Institutul de Neurologie i Neurochirurgie cu diagnoza hematom spontan intracerebral.
Au fost studiate fiele de observaie a 181 de pacieni
internai n seciile de neurologie i neurochirurgie a INN pe
parcursul anului 2006. Datele fiecrui pacient au fost nregistrate n cadrul unei fie standarde. Din fiele de observaie
au fost extrai urmtorii indici: date din anamnez, istoricul
medical, date clinice la internare, factorii provocatori, examenul

Medica

neurologic, examenele paraclinice efectuate, tratamentul. n

perioada dat de timp n clinic s-a practicat tratamentul multimodal a pacienilor cu hematom intracerebral conservator
au urmat 150 de pacieni i chirurgical 31. Abordrile metodei
chirurgicale au fost: deschise 22 de cazuri, drenarea sistemului ventricular 4 cazuri, frez de trepan lrgit 5. n perioada
postoperatorie au fost 5 complicaii. n aprecierea rezultatelor
s-a folosit criteriile examenului neurologic unde s-a determinat
contiina, deficitul motor i de vorbire la momentul internrii
i externrii din staionar.

Rezultate
n baza investigaiilor efectuate s-a constatat c din 181 de
pacieni internai persoane de sex masculin au fost 88 (48.6%)
i feminin 93 (51.93%). Vrsta mai des afectat este de 40-60 ani
106 de cazuri (58.5%), tnr pn la 40 ani 2 cazuri (1.1%),
mai mare de 60 ani 73 de pacieni (40.3%).
Pacienii din mediul rural mai des sufer de insult hemoragic 137 (75.6%), dect cei din mediul urban 44 (24.3%). Locul
unde mai des a avut loc debutul maladiei este acas 78 (43.1%)
de pacieni, preponderent n jurul orelor 5.30-8.30 (31.25%).
Primul ajutor medical specializat au primit 136 de pacieni
(75.1%). Dup datele noastre, insultul cerebral mai des are
loc n luna noiembrie 32 (17.67%) de cazuri, iar din zilele
sptmnii duminica - 32. Hipertensiune arterial n anamnez
a fost stabilit la 135 de pacieni (74.58%), dintre ei tratament
antihiprtensiv au primit 58 de pacieni (32%), dintre care doar
numai unul primea tratament permanent.
Dintre maladiile asociate s-au stabilit infarct al miocardului
2 cazuri, stenocardii 17, vicii reumatice 2, diabet zaharat 17,
cardiomiopatii hipertensive 61, fibrilaii atriale 7, obezitate 5,
combinaii dintre maladiile asociate sus enumerate 19. Din
diferite motive la 155 de pacieni cu dificultate nu s-a stabilit la
internare date despre maladiile suportate n trecut - incontiena
pacientului la spitalizare, insuficiena de cunotin a rudelor
despre maladiile suportate n trecut de ctre pacient .a.
Factorii provocatori au fost: hipertensiunea arterial 188 de
cazuri (65%), efort fizic 11 (6%), emoional 5 (2.7%). Cifrele
maxime a tensiunii arteriale ce au favorizat debutul maladiei au
fost 180/110 mm/Hg i mai sus 96 de pacieni (53%).
n primele 24 de ore de la debut au fost spitalizai 84
de pacieni (46.4%) din 181, iar mai mult de 72 ore 60 de
pacieni (33%).
Pentru aprecierea strii pacientului la internare n INN s-a
utilizat scara Hunt-Hess i GCS. Dup scara Hunt- Hess din
grupa I a fost 1 pacient, din grupa II - 10, din grupa III 106
(58%), din grupa IV 40 (22%), grupa V 24 (13%). Dup
scara GCS n stare de obnubilare la internare au fost 75 de
pacieni (41%), sopor 44 (24%), com 25 (13%), n cunotin
37 (20%) de pacieni.
Debut brutal al maladiei s-a stabilit la 25 (13.8%) de pacieni,
debut acut la 125 (69%) de pacieni, subacut 24 (13.2%), pseudotumoral 7 (3.8%). Pierderea cunotinei n timpul debutului
maladiei a fost la 75 (41%) de pacieni, instalarea hemiplegiei a
fost la 68 (37%) de pacieni, hemiparez adnc la 62 (34%) de
pacieni, hemiparez uoar la 30 (16.7%) de pacieni, tulburri
de vorbire la 116 (64%) de pacieni.
Ictus hemoragic dup datele grupei sanguine au suferit cei
mai muli din grupa O (I) Rh + 32 (18%). Angiografia cerebral
a fost efectuat la 27 (15%) de pacieni, doar la 4 a fost depistat
patologie vascular (2 anevrisme, 2 alte patologii vasculare).

Arta

Medica

Nr. 5 (32), 2008

39

Prin examenul CT cerebral au trecut 91.7% (166 de pacieni),

CT angiografie s-a efectuat la 2 pacieni, RMN cerebral la 10
(5.5%) pacieni. Hemoragie primar a fost stabilit la 170 (94%)
de pacieni, hemoragie repetat la 11 (6%) pacieni. Hematom
intracerebral cu aezare supratentorial a fost la 173 (96%)
de pacieni, subtentorial 8 (4%); partea dreapta 91 (50.2%),
stnga 90 (49.7%). Cu localizare lateral au fost la 66 (36%) de
pacieni, median 22 (12%), subcorticale 34 (19%), cu erupere
n sistemul ventricular 52 (29%).
Dintre toi pacienii, tratament conservator au primit 150
(83%), operai au fost 31 (17%). Prin metoda deschis au fost
operai 22 de pacieni, frez de trepan lrgit a fost aplicat la 5
pacieni, drenare extern a sistemului ventricular a fost instalat
la 4 pacieni. Micorarea volumului hematomului dup tratament operator s-a obinut la 23 de pacieni (74%). Metoda de
anestezie la toi pacienii operai a fost general+RAD.
Starea general nainte de tratament efectuat (Tab. 4):
Tabel 4
Starea general nainte de tratament
Cunotin
Obnubilare
Sopor
Com

Operator
6
9
12
4

19.35%
29.03%
38.70%
12.9%

Conservator
31
66
32
21

44%
21.33%
14%
20.66%

Dup tratament conservator au decedat 35 (23.3%) de

pacieni i 13 (42%) pacieni dup tratament neurochirurgical.
Ameliorarea strii generale dup tratament operator i
conservator (Tab. 5):
Tabel 5
Starea general dup tratament
Nu s-a ameliorat
Ameliorat
Agravat
Stabil

Operai
5
18
2
6

16.12%
58.06%
6.45%
19.35%

Conservator
20
71
16
46

13.3%
47.3%
10.66%
30.66%

La externare dup tratament conservator i operator

tulburrile motorii s-au ameliorat la 66 (49.6%) de pacieni,
nivel de internare a fost la 65 (48.8%) de pacieni, restabilit
la 1 pacient postoperator, adncire 1. Vorbirea restabilit la
4 (3%) pacieni, ameliorat la 41 (31%), nivel de internare 88
(66%) de pacieni. Contiina neschimbat la externare a fost
la 7 (5.3%) dintre pacieni, n cunotin 109 (82%), obnubilare
15 (11%), com 2 (1.5%).
Dup indexul Karnovschi au fost externai (Tab. 6):
Tabel 6
Indexul Karnovschi la externare
100
90
80
70
60
50
40
30
20

Practic sntos, acuze nu prezint

Simptome minime
Activitate normal, sunt prezente
simptome clinice
Autodeservire, nu poate lucra
Necesit ajutor permanent
Necesit ajutor i ngrijire permanent
Handicap, necesit ajutor i ngrijire
special
Handicap, regim staionar
Muribund

0
1

0.75 %

1.5%

39
62
22

29.5%
46.6%
16.5%

3%

3
0

2.25%

Concluzii
1. Accidentul vascular cerebral hemoragic reprezint o
urgen neurochirurgical.
2. Valoarea imaginii tomografiei computerizate i angiografiei
cerebrale (ori CT angiografie) n perioada acut a hemoragiei cerebrale este metoda de elecie n diagnosticarea diferitor localizri
a hematomului spontan intracerebral (unde diagnosticul clinic
precoce practic este imposibil), volumul, gradul edemului perifocal, dereglrile licvorodinamice, aciunea de volum a hematomului
asupra structurilor cerebrale, hemoragiile primare intraventriculare, multiple hemoragii cerebrale mici .a.
3. Determinarea tacticii de tratament (conservator ori neurochirurgical) necesit a fi realizat numai n baza indicaiilor
clinice i imagistice.
4. Metodele de tratament neurochirurgical al hematomului
spontan permit de a obine rezultate bune (ameliorarea strii generale)
n 59% de cazuri, n comparaie cu cel terapeutic 47%. ns, n unele
situaii, aceste metode de tratament nu pot asigura stabilitatea pacientului n timpul tratamentului conservator ori postoperator.
5. Tratamentul conservator, care const n corijarea indicilor hemodinamici, reologiei sanguine, administrarea preparatelor hemostatice, vazoprotectoare .a., sunt efective n hematoamele de volum mic i mediu, pacientul fiind n cunotin
ori obnubilat, fr semne de dislocare i angajare trunculare.
6. Operaia este indicat n hematoamele de volum mediu i
mare, pacientul fiind obnubilat ori n sopor, cu apariia ori prezena
sindromului de dislocare i angajare truncular. Hematomul de
volum mediu i mare, tratat conservator timp de 2-3 sptmni,
tot are indicaie ctre tratament neurochirurgical.

Bibliografie
1. Neurologie Compact. Leitlinien fur Klinik und Praxis. 3-te Ausgabe.
Hrsgb. A. Hufschmidt, C. Lucking. Thieme. 2003.-588 s.
2. , , //
2002; 42-50.
3. . : . : , 2002. 126 .
4. . : ,
. 2- ., . : , 2002.
397 .
5. , . // . . . ( ,,,,) 2001; 1: 41-45.
6. , . // Consillium Medicum 2003; 5-7.
7. , , , , . //
Consilium medicum,
, .
. - 2003. . 5-7.
8. , . // . . .
( ,,,,) 2001; 1: 7-20.
9. . , .
/ . .. ,
.. .. . . 2002. 208 .
10. , . : .
. ., 2000 .564.
11. , . : .
. ., 2000 .564.
12. , . . . 2002,. 62.
13. . // . . . (
,,,,) 2003; 9.
14. C .// . . . ( ,,,,)
2003; 10.
15. . .
. 2- ., . . ., 2002. 301 .
16. . // . . . ( ,,,,)
2003; 9.