Nume i prenume

P.D.

Varsta

29

Sex

feminin

Data naterii

12.06.1981

Stare civila

necasatorita

Ocupaia

studenta

Religia

ortodoxa

Naionalitate

romana

Condiii de viaa

corespunzatoare

Data internarii

23.03.2010

Diagnostic la internare: chist ovarian drept

Motivele internarii: descoperirea la o ecografie de rutina a unui chist ovarian
drept
Antecedente - personale: menarha la 14 ani neregulata
- hetero-colaterale: fara importana
Istoricul bolii: pacienta in varsta de 29 de ani se prezinta la medic pentru un
examen ginecologic de rutina ocazie
cu care se pune in evidena un chist ovarian drept. Examinarea a fost efectuata cu 5 luni inainte de internare. Pacienta
se prezinta pentru diagnostic i tratament de specialitate.
Culegerea de date dupa cele 14 nevoi fundamentale
Nume, prenume: P.D., varsta: 29 ani, sex: feminin
Diagnostic: chist ovarian
1. Nevoia de a respira i de a avea o buna postura:
-pacienta prezinta o respiraie ritmica
- tipul repiraiei: costal superior, torace normal
1.

Nevoia de a bea i a manca:

- cavitate bucala libera, dantura completa
- stare de nutriie corespunzatoare

3. Nevoia de a elimina:
- miciuni spontane nedureroase.
4. Nevoia de a se mica i a avea o buna postura:

- se deplaseaza cu dificultate din cauza durerii

5. Nevoia de a dormi i a se odihni:
- somn dificil cu trezirii frecvente in timpul nopii
- ziua nu doarme
6. Nevoia de a se imbraca i a se dezbraca:
- pacienta nu necesita ajutor dupa interveni chirurgicala
- poarta inute curate i ingrijita
7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului in limite normale:
- temperatura se menine in limite normale 36,2 36,4 C .
8. Nevoia de a fi curat i ingrijit i de a-i proteja tegumentele:
- are tegumente normal colorate
- nu necesita ajutor in satisfacerea acestei nevoi
9.Nevoie de a evita pericolele:
- pacienta respecta medicaia prescrisa
10. Nevoia de a comunica:
- pacienta este comunicativa i ii exprima sentimentelei emoiile
- comunica bine cu personalul medical
11. Nevoia de a actiona conform propriilor cerine i valori, de a practica religia:
- pacinta este de religie ortodoxa
- merge regulat la biserica
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii:
- pacienta dorete sa-i reia activitatea i sa se intoarca acasa la familie
13. Nevoia de a se recrea:
-pacientei ii place sa citeasca, sa se plimbe i sa se uite la televizor
14. Nevoia de a invaa cum sa-i pastreze sanatatea:
- pacienta dorete sa afle cat mai multe lucruri despre boala sa i cum sa o previna.
1.4.

PROBLEMELE DE DEPENDENA ALE PACIENTEI

1.

Risc de deshidratare

2.

Risc de complicaii manifestata prin tromboflebita i infecia plagii

3.

Dificultatea in a se mica

4.

Incapacitatea sau dificultatea de a se odihni

5.

Anxietate din cauza necunoaterii pronosticului bolii, a tratamentului i a evoluiei ulterioare.

PLAN DE INGRIJIRE
ZIUA 1
PROBLEMA
PACIENTEI
1.risc
deshidratare

OBIECTIVE

INTERVENII
AUTONOME

INTERVENII
DELEGATE

EVALUARE

de -pacienta sa fie - s-a administrat ceai - la indicaia medical - pacienta prezinta tegumente
echilibrata
amar 300ml
s-a administrat o mucoase uscate
hidroelectrolitic
perfuzie cu glucoza
i nutriional in
10%tamponata
cu
36 ore
insulina 500ml/zi,ser
fiziologic 500ml, 40
pic/min

2.risc
de
complicaii
manifestate prin
tromboflebita i
infecia plagii

- pacienta sa nu - se efectueaza toalta

prezinte
plagii cu instrumente
complicaii
sterile
postoperatorii

3.dificultate in a - pacientei sa i
se mica din se
diminueze
cauza durerii
durerea
in
urmatoarele 24h
i sa-i exprime
starea de bine
fizica i psihica

- am linitit pacienta
i iam explicat ca
durerea ii va ceda in
urma
ingrijirilor
acordate

la
indicaia -evoluia plagii este aceaii
medicului
se
administreaza
antibiotic
AGUMENTIN 1,2gr
i.v./12h
-la
indicaia - se deplaseaza cu ajutor
medicului
se
administreaza
MIALGIN 1F i.m.

- am aezat pacienta
intr-o
poziie
comoda

4.incapacitate sau - pacienta sa - salonul este aerisit

dificultate de a se prezinte
un pentru un somn bun,
odihni
somn
corespunzator,
calitativ
i
cantitativ
in
termen de 3 zile

-la
indicaia - pacienta are un somn fa
medicului
se somnifere
administreaza Amital
1tb/zi-seara

fara somnifere

5.anxietate
din - pacienta sa fie - i-am explicat cu
cauza
echilibrata
calm complicaiile
necunoaterii
psihic i sa ce pot aparea
pronosticului
cunoasca
bolii, a bolii i a riscurile bolii in
evoluiei
termen de 2 zile
ulterioare

la
indicaia - pacienta s-a mai calmat.
medicului
se
administreaza
un
calmant uor

ZIUA 2
PROBLEMA
PACIENTEI
1.risc
deshidratare

OBIECTIVE

INTERVENII
AUTONOME

INTERVENII
DELEGATE

EVALUARE

de -pacienta sa fie - pacientei i sa - administrarea -tegumentele i mucoasele re

echilibrata
administrat ceai i medicamentelor normal
hidroelectrolitic
zeama de compot
este aceeai

2.risc
de
complicaii
manifestate prin
tromboflebita i
infecia plagii

- se curaa plaga cu
pansamente sterile
cu ser fiziologic i
iod, tamponez i
acopar plaga cu
pansament
cu
leucoplast

se - plaga nu prezinta complicaii

administreaza in
continuare
antibiotic
la
indicaia
medicului

3.dificultate in a - pacientei sa i se
se mica din diminueze durerea
cauza durerii
in urmatoarele 24h
i sa-i exprime
starea de bine
fizica i psihica

- am sfatuit pacienta
sa-i
comprime
plaga ori de cate ori
tuete sau stranuta

se - pacienta prezinta o stare fizic

administreaza in i pshihica
continuare
antibiotic
la
indicaia
medicului

4.incapacitate
pacienta
sa
sau dificultate de prezinte un somn
a se odihni
corespunzator,
calitativ
i
cantitativ
in
termen de 3 zile
fara somnifere

- salonul se aerisete
dimineaa si seara
pentru ca somnul
pacientei sa fie bun

- la indicaia - pacienta are un somn fara pro

medicului
se
administreaza
Amital 1tb/ziseara

5.anxietate
din
cauza
necunoaterii
pronosticului
bolii, a bolii i
a
evoluiei
ulterioare

- pacienta sa fie
echilibrata psihic
i sa cunoasca
riscurile bolii in
termen de 2 zile

se - pacienta sa mai familiarizat cu b

administreaza
calmante
la
indicaia
medicului

Pacienta POP DANIELA in varsta de 29 de ani a fost operata in data de 23.03.2010. Pacienta a
prezentat o evoluie postoperatorie buna, fara complicaii.

Plaga operata s-a cicatrizat fara probleme, astfel ca la 4 zile s-a efectuat ablaia firelor.

Starea generala a pacientei la externare este buna iar la indicaia medicului pacienta se va
prezenta la control peste 15 zile.